Form Checklist Pengawasan Penyimpanan Obat

CHECKLIST PENGAWASAN PENYIMPANAN OBAT INSTALASI FARMASI RSU PINDAD

BULAN/TAHUN :

NO.

KETENTUAN

1

O#at L%&% disim'an ter'isah(diselingi dengan )#at lain $dak disim'an #erdekatan"

2

O#at L%&% di#eri s$ker L%&% dengan tulisan nama )#at *ang +elas 'ada se$a' k)tak 'en*im'anan )#at

3

O#at L%&% ditulis dengan menggunakan sistem TallMan Leter 

4

O#at High Aler  di#eri  di#eri s$ker *ang #ertuliskan , HIGH ALERT DOUBLE CHECK" di se$a' kemasan )#at

5

O#at High Aler di'isahkan dari )#at lain dengan ditem'atkan di dalam lemari(-adah *ang di#eri garis #er-arna merah

6

.aksin dan )#at lain *ang $dak sta#il 'ada suhu ruangan disim'an di dalam lemari 'endingin dengan suhu sesuai

7

Lemari khusus OKT harus selalu dalam keadaan terkunci

8

Kunci lemari OKT di'egang )leh %')teker /enanggung+a-a# atau dua 'etugas #er#eda *ang dikuasakan

9

/engisian )rm checklist tem'erature dan kelem#a#an ru$n dilakukan 'ada 'agi dan s)re hari

10 Tem'at 'en*im'anan )#at dilarang digunakan untuk men*im'an #arang lain selain )#at

PARAF PARAF TGL DAN NAMA PENGAWAS PEN GAWAS

K!"!#$%&$%: Isi dengan tanda checklist  " #ila sesuai dengan ketentuan ketentuan Isi dengan tanda silang !" #ila $dak sesuai dengan ketentuan

MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 DEP1 DEP2 GDG DEP1 DEP2 GDG DEP1 DEP2 GDG DEP1 DEP2 GDG DEP1 DEP2 GDG

CHECKLIST PENGAWASAN PENYIMPANAN OBAT EMERGENSI INSTALASI FARMASI RSU PINDAD

BULAN/TAHUN :

NO.

KETENTUAN

1

Ketersediaan kartu st)k

2

%da 'enggunaan )#at dan( alat kesehatan kesehatan

3

Kartu st)k diisi se$a' ada 'enggunaan

4

Kesesuaian st)k sik dengan kartu st)k

5

Tr)li dalam keadaan terkunci han*a untuk tr)li emergensi I"

6

MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 T IGD EB CB EB HD EB A T IGD EB CB EB HD EB A T IGD EB CB EB HD EB A T IGD EB CB EB HD EB A T IGD EB CB EB HD EB A

) &eri Kunci han*a untuk tr)li emergensi I"

PARAF PARAF TGL DAN NAMA PENGAWAS

K!"!#$%&$%: T I  Tr)li mergensi I  :  Emergency Bag Coe Bl!e  ;  Emergency Bag Hemoialia  %  Emergency Bag Am#!lance Isi dengan tanda checklist " #ila sesuai dengan ketentuan Isi dengan tanda silang !" #ila $dak sesuai dengan ketentuan

CHECKLIST PENGAWASAN PENYIMPANAN OBAT '2/2( INSTALASI FARMASI RSU PINDAD BULAN/TAHUN : K!"!#$%&$%:

 " #ila sesuai dengan ketentuan< ketentuan< !" #ila $dak sesuai dengan ketentuan

M%&& 0!-1

KETENTUAN )

*

+

.aksin dan )#at lain *ang $dak sta#il 'ada suhu ruangan disim'an di dalam lemari 'endingin dengan suhu sesuai

Lemari OKT dalam keadaan terkunci

,

1

Kunci lemari OKT di'egang )leh %')teker /engisian )rm checklist tem'erature dan Tem'at em'at 'en 'en*im *im'a 'anan nan )# )# /enanggung+a-a# atau dua 'etugas kelem#a#an ru$n dilakukan 'ada 'agi dan digunak digunakan an untuk untuk men*im'a men*im'a #er#eda *ang dikuasakan s)re hari selain )#at

D! 1

D! 2

G$%&

D! 1

D! 2

G$%&

D! 1

D! 2

G$%&

D! 1

D! 2

G$%&

D! 1

D! 2

D! 1

D! 2

G$%&

D! 1

D! 2

G$%&

D! 1

D! 2

G$%&

D! 1

D! 2

G$%&

D! 1

D! 2

D! 1

D! 2

G$%&

D! 1

D! 2

G$%&

D! 1

D! 2

G$%&

D! 1

D! 2

G$%&

D! 1

D! 2

D! 1

D! 2

G$%&

D! 1

D! 2

G$%&

D! 1

D! 2

G$%&

D! 1

D! 2

G$%&

D! 1

D! 2

D! 1

D! 2

G$%&

D! 1

D! 2

G$%&

D! 1

D! 2

G$%&

D! 1

D! 2

G$%&

D! 1

D! 2

:atatan

M%&& 0!-2

:atatan

M%&& 0!-3

:atatan

M%&& 0!-4

:atatan

M%&& 0!-5

:atatan

CHECKLIST PENGAWASAN OBAT EMERGENSI '2/2( INSTALASI FARMASI RSU PINDAD BULAN/TAHUN : K!"!#$%&$%:

KETENTUAN 3

 " #ila sesuai dengan ketentuan< !" #ila $dak sesuai dengan ketentuan

ADA PENGONTROLAN SETIAP HARI DARI PETUGAS FARMASI T# E!#&!%6 IGD

M%&& 0!-1

:atatan

M%&& 0!-2

:atatan

M%&& 0!-3

:atatan

M%&& 0!-4

:atatan

M%&& 0!-5

:atatan

4

E!#&!%78 B$& C! B!

E!#&!%78 B$& A$%7!

E!#&!%78 B$& HD

5

TROLI IGD DALAM NO SERI KUNCI TROLI KEADAAN IGD TERKUNCI

TGL PARAF 9 NAMA APT