Form pelaporan KIPI Serius 2017.doc

Data diisi dengan benar dan valid

Isi dengan Ballpoin (tembus karbon)

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(KIPI) Tan$$al lahi " #####&#####&%%% Nama " ######################################### Nama Oan$ Tua " ######################################### Alama! " ########################################################## ########################################################## RT&R RT&R3 3 " ###### ######&## &##### ##### Kel#&D Kel#&Desa esa ###### ######### ###### ###### ###### ###### ###### ###### #####

Jenis Kelamin /# La-i0la 0la-i1 '# Peem)uan 4a$i 4a$i 3ani! 3ani!aa Usia Usia Subu Subu ,3US. ,3US. /# 6amil

Ke5# Ke5# " ###### ######### ###### ###### ###### ###### ###### ###### ###### ###### ###### ###### ###### ###### ###### ###### ###### ###### ##### Kab&Ko!a " ########################################################## Po) Po)##

Penan$$un$ *a+ab ,do-!e. ######################################################################### Alama! ,RS2 Pus-esmas2 Klini-. ########################################################################### RT&R RT&R3 3 " ###### ######&## &##### ##### Kel#&D Kel#&Desa esa ###### ######### ###### ###### ###### ###### ###### ###### #####

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" Do-!e & 4idan 4idan & Pea+a! Pea+a! & Juim& Juim& #################### #################### Vaksin vaksin yang diberikan dalam dalam 4 minggu terakhir  Pemberian

/ ' 9 : "

/# RS1 '# R41 9# Pus-esmas1 Pus-esmas1 :# Do-!e Pa-!e-1 ;# 4idan Pa-!e-1 <# 4P1 =# Posyandu1 ># Se-olah1 ?# 4alai Imunisasi1 /(# 4idan Desa ,Polindes.1 ,Polindes. 1 //# Rumah1 /'# Pus!u 1 /9# Pos PIN

Manifestasi kejadian ikutan (keluhan, gejala klinis) aktu gejala timbul Keluhan & Gejala Klinis

!ama gejala Tinda-an daua!

4en$-a- )ada lo-asi )enyun!i-an Pedaahan )ada lo-asi )enyun!i-an Pedaahan lain ############################################### ################################################## ### @a!al 4en$-a- )ada bibi & -elo)a- ma!a & -emaluan 4en!ol dise!ai $a!al Mun!ah Diae Pin$san ,sin-o). Ke*an$ Sesa- naas Demam !in$$i ,B9? ( C. lebih dai sa!u hai Pembesaan -elen*a a-sila Kelemahan&-elum)uhan Kelemahan&-elum)uhan o!o!" len$an&!un$-ai Kesadaan menuun Menan$is men*ei! men*ei! !eus meneus B 9 *am Lain0lain /# ############################################### ######################################################### ########## '# ############################################### ######################################################### ##########

Ra+a! ina) Ra+a! *alan

Sembuh Tida- sembuh @e*ala sisa Menin$$al , !$l# ###########################. Tida- ada -e!ean$an

Enseali!is Ensealo)a!i Sindom @uillain 4ae

Neui!is ban-hialis Abses Abses din$in

Syo- anaila-sis U!i-aia 4C@i!is

Menin$i!is Ke*an$ demam Se)sis

Pu)ua !ombosi!o)enia 6emoilia APCD

Poliomieli!is )aali!i-

Seluli!is

Limadeni!is 4C@

6i)o!oni- hi)oes)onsi

Ei!ema mul!iom

 Adenalin Inus

Ko!i-os!eoid An!ihis!amin

########################## ##########################

########################## ##########################

An!i)ie!iAn!ibio!i-

########################## ########################## ##########################

########################## ##########################

 ale$i2 -elainan se*a- lahi2 )en$oba!an -husus

4ei!a 4e i!a KIP KIPII di)e di)eole olehh dai dai Nama 8 No Tl) 6ubun$an 6ubun$an den$an den$an )asien )asien Tan$$al

" ,-ade ,-ade2 2 --elu elua$ a$a2 a2 masy masyaa aa-a! -a!22 ###### ######### ###### ###### ###### ###### ###### ###### ###### ### . " " " #####&#####&##########

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Untuk diserahkan kepada : Komite Daerah PP-KIPI Provinsi ……………………… …………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… didi ……………………………………..

   

PENGIRIM : Nama Keahlian  lamat Nomor !elepon "a# E-mail

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