Form Pelaporan Kipi

LAPORAN KEJADIAN I KUTAN PASCA PASCA IMUNISASI (KIPI) Form KIPI Non Serius TEMPAT PELAKSANAAN *):

: PUSKESMAS MADE

KABUPATEN  KOTA

: SURABA!A

PRO"INSI

: JA#A TIMUR

BULAN  TA$UN

: MARET  %&'

IDENTITAS

/EJALA !AN/ DIALAMI

JK

NO

T/L LA$IR

NAMA ANAK  #US

UMUR

NAMA ORTU

ALAMAT

JENIS "AKSIN

No B+,

E-. De

PEMBERI IMUNISASI

TEMPAT PELA!ANAN IMUNISASI

TAN//AL IMUNISASI

DEMAM

LP 1

2

3

BEN/KAK

MERA$

MU MUNTA$

Mu0i im1u0 2e30 4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

'

%

4

5

6

NIHIL

7



8

9

'&

Jika ditemukan gejala: 1. Tidak mau menetek/minum !. "ejang $. Puat/#iru -. Sesak naas

*) Te Tempat Pelaksanaan: RS, Puskesmas, Posyandu, UPS **) Peraatan/tindakan: tindakan darurat, raat jalan, raat inap ***) Pem#eri imunisasi : dokter, #idan, peraat, juru imunisasi ****) "ondisi ak+ir: Sem#u+, iraat, &eninggal

Sura#aya, $% &'R(T !%1 &engeta+ui, "epala Puskesmas,

. &unta+ &unta+ #erle#i+an 0. emam tinggi 2$3) le#i+ 1 +ari . &enangis terus menerus menerus le#i+ dari $ jam 4. "esadaran menurun 3. 'nailaktik 1%. '#ses

40

55555555555555555)

.er  LAIN= nin;< LAIN n (SEBUT KAN) 18

19

Kon;isi A<,ir 

20

6anjutkan ke 7ormulir Pelaporan "8P8 Serius

Isi dengan Ballpoin (tembus a!bon"

#$%&'LI% )L*$%*N +),*-I*N I+'.*N */* I&'NI/*/I  ( +II " 2017

Identas pasien 

40

+olom ini ana diisi ole +omnas  +II +ode sumbe! data



.gl te!ima



.anggal lai! 

Nama Nama $!ang .ua

 

*lamat



%.;%<



enanggung aab (dote!" ,enis +elamin  1 Lai  lai

;

+el;-esa 

2 e!empuan

*lamat (%/: usesmas: +lini"

Bagi
2 .ida Hamil

%.;%<



+e=



+e=



+ab;+ota 

+ab;+ota



!op



!op



.elp



.elp



+ode os



+eadaan 'mum 

;

+el;-es

+ode os 

embe!i Imunisasi  -ote! ; Bidan ; e!aat ; ,u!im >asin  ?asin ang dibe!ian dalam 4 minggu te!ai! No

,enis >asin

ab!i

NoBat=

embe!ian .anggal

,am

$!al ; int!autan ; subutan ; im

Loasi enunan

,umla dosis

1 2 3 4

NIHIL

.empat pembe!ian imunisasi 

1%/ 2%B 3usesmas -ote! !ate 5Bidan !ate 6B 7osandu 8/eola 9Balai Imunisasi 10Bidan -esa (olindes" 11%uma 12ustu 13os IN

&ani@estasi eadian iutan (eluan: geala linis"


+eluan A eala +linis

.anggal

,am

&nt

&nt

Lama geala ,am

e!aat ; ndaan Ha!i

Benga pada loasi penunan

.indaan da!u!at %aat inap

enda!aan pada loasi penunan

%aat alan

enda!aan lain atal

+ondisi ai! pasien

Benga pada bibi! ; elopa mata ; emaluan Bentol dise!tai gatal

/embu .ida sembu

&unta

eala sisa

-ia!e

&eninggal

+eang /esa na@as

.ida ada ete!angan

-emam nggi (C39" lebi da!i satu a!i embesa!an elena! asila +elemaan;elumpuan otot lengan;tungai +esada!an menu!un &enangis mene!it te!us mene!us C 3 am Lain  lain

1 2

-iagnosis )nse@alis )nse@alopa

&eningis *bses

Neu!is b!anialis /o *naDlasis

u!pu!a t!ombositopenia +eang demam

Lim@adenis B HemoDlia

/ind!om uillain Ba!!e

*bses dingin

'!a!ia

/epsis

*-

Hipotoni ipo!esponsi@ Lain  lain E

/elulis

oliomielis pa!ali

Bis

)!itema mul@o!m

engobatan +II *d!enalin In@us

.indaan penanganan +II +o!oste!oid

*npi!e

EEEE

*nistamin

*nbio

EEEE

$bat  obat ang sadang dibe!ian 

EEEEEEEE

-ata labo!ato!ium penunang +II 



EEEEEEEE



-iagnosis lain  ale!gi: elainan sea lai!: pengobatan usus

Be!ita +II dipe!ole da!i

 ade!: elua!ga: masa!aat

Nama



Hubungan dengan asien



.anggal



%iaat e@e samping obat ; ?asin ang pe!na dialami

/u!abaa

tang

3;30;2017

.anda tangan petugas

N*NIN