No RM Nama Jenis Kelamin Usia Tanggal Lahir
Formulir Pengkajian Resiko Jatuh RSU Puri Asih Jl. Jenderal Soedirman 169 Salatiga
: : : : :
Tanggal masuk ruang rawat : ................... Pukul : ............... Ruang Rawat : .......................... PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN DEWASA BERDASARKAN PENILAIAN Skala Jatuh Morse / Morse Falls Scale (MFS)
NO
PENGKAJIAN
SKALA
1.
Riwayat jatuh : Apakah pasien pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir ?
Tidak Ya
0 25
2.
Diagnosa sekunder : Apakah pasien memiliki lebih dari satu penyakit ?
Tidak Ya
0 15
3.
Alat Bantu jalan : - Bed rest / dibantu perawat - Kruk / tongkat / walker - Berpegangan pada benda-benda di sekitar Terapi Intravena : apakah saat ini pasien terpasang infus ?
4. 5.
6.
Gaya berjalan / cara berpindah : - Normal / bed rest / immobile (tidak dapat bergerak sendiri) - Lemah (tidak bertenaga) - Gangguan / tidak normal (pincang / diseret) Status Mental - Pasien menyadari kondisi dirinya - Pasien mengalami keterbatasan daya ingat
Skoring 1 Saat masuk
Skoring 2 Tanggal
Skoring 3 Tanggal
0 15 30 Tidak
0
Ya
20 0 10 20 0 15
Total Nilai Paraf dan nama petugas yang menilai
Keterangan : Tingkatan Risiko Tidak Berisiko Risiko Rendah Risiko Tinggi
Nilai MFS 0 – 24 25 – 50 51
Tindakan Perawatan dasar Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi (memakai gelang berwarna orange)
Formulir Pengkajian Resiko Jatuh RSU Puri Asih Jl. Jenderal Soedirman 169 Salatiga
No RM Nama Jenis Kelamin Usia Tanggal Lahir
: : : : :
Tanggal masuk ruang rawat : ................... Pukul : .............. Ruang Rawat : .................... PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN ANAK (PEDIATRI) BERDASARKAN PENILAIAN Skala Risiko Jatuh Humpty Dumpty Parameter Usia
Jenis Kelamin
Diagnosis
Gangguan Kognitif
Faktor Lingkungan
Pembedahan/ Sedasi/ Anestesi Penggunaan medikamentosa
Kriteria < 3 tahun 3 – 7 tahun 7 – 13 tahun 13 tahun Laki – laki Perempuan Diagnosis neurologi Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop, pusing, dan sebagainya). Gangguan perilaku / psikiatri Diagnosis lainnya Tidak menyadari keterbatasan dirinya Lupa akan adanya keterbatasan Orientasi baik terhadap diri sendiri Riwayat jatuh / bayi dietakkan di tempat tidur dewasa Pasien menggunakan alat bantu / bayi diletakkan di tempat tidur bayi / perabot rumah Pasien diletakkan di tempat tidur Area di luar rumah sakit Dalam 24 jam Dalam 48 jam >48 jam atau tidak menjalani pembedahan/sedasi/anestasi Penggunakan multipel : sedatif, obat hipnosis, barbiturat, fenotiazin, antidepresan, pencahar, diuretik, narkose Penggunaan salah satu obat diatas Penggunaan medikasi lainnya / tidak ada medikasi Jumlah Skor Humpty Dumpty
Keterangan : Skor asesmen risiko jatuh (skor minimum 7 dan skor maksimum 23). Skor 7 – 11 12
Risiko Rendah Tinggi
Nilai 4 3 2 1 2 1 4 3 2 1 3 2 1 4 3 2 1 3 2 1 3 2 1
Skor
Formulir Pengkajian Resiko Jatuh RSU Puri Asih Jl. Jenderal Soedirman 169 Salatiga
No RM Nama Jenis Kelamin Usia Tanggal Lahir
: : : : :
Tanggal masuk ruang rawat : ...................... Pukul : ................. Ruang Rawat : ........................... PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN LANSIA (GERIATRI) BERDASARKAN PENILAIAN Skala Risiko Jatuh Ontario Modified Sratify – Sydney Scoring Parameter
Skrining
Apakah pasien datang ke rumah sakit karena jatuh? Riwayat Jatuh Jika tidak, apakah pasien mengalami jatuh dalam 2 bulan terakhir ini? Apakah pasien delirium? (tidak dapat membuat keputusan, pola pikir tidak terorganisir, gangguan daya ingat) Status Apakah pasien disorientasi? (salah Mental menyebutkan waktu, tempat atau orang) Apakah pasien mengalami agitasi? (ketakutan, gelisah dan cemas) Apakah pasien memakai kacamata? Apakah pasien mengeluh ada penglihatan Penglihatan buram? Apakah pasien mempunyai glaukoma, katarak atau degenerasi makula? Apakah terdapat perubahan perilaku Kebiasaan berkemih? (frekuensi, urgensi, berkemih inkontinensia, nokturia) Transfer Mandiri (boleh menggunakan alat bantu (dari jalan) tempat Memerlukan sedikit bantuan (1 orang) atau tidur ke dalam pengawasan kursi dan Memerlukan bantuan yang nyata (2 orang) kembali ke Tidak dapat duduk dengan seimbang, perlu tempat bantuan total tidur) Mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan) Berjalan dengan bantuan 1 orang (verbal / Mobilitas fisik) Menggunakan kursi roda Immobilisasi Total Skor Keterangan : Skor 0–5 6 – 16 17 – 30
Risiko Rendah Sedang Tinggi
Jawaban Ya / Tidak Ya / Tidak
Keterangan Nilai Salah satu jawaban ya = 6
Ya / Tidak Ya / Tidak
Salah satu jawaban ya = 14
Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak
Salah satu jawaban ya = 1
Ya / Tidak Ya = 2 0 1 2 3 0 1 2 3
Jumlahkan nilai transfer dan mobilitas. Jika nilai total 0 – 3, maka skor = 0. Jika nilai total 4 – 6, maka skor = 7.
Skor
ASESMEN RISIKO JATUH HARIAN Bulan : Faktor risiko (berikan tanda cek () pada keluhan yang dimiliki pasien) Usia > 70 tahun Lingkungan asing (tidak familiar) Gangguan penilaian dalam ambulasi / ransfer Mengalami kejadian jatuh dalam 2 minggu terakhir Delirium / disorientasi Gaya berjalan tidak stabil / keterbatasan gerak Inkontinensia urine Adanya pingsan atan hipotensi ortostatik Riwayat gangguan pola tidur Gangguan penglihatan / pendengaran Berjalan dibantu orang lain Keterbatasan aktivitas Tidak memakai alas kaki saat turun dari tempat tidur Mengkonsumsi obat-obatan dibawah ini: TOTAL SKOR Beri tanda cek () mengenai obat yang dikonsumsi : Psikotropika Diuretic Antihipertensi Anti-Parkinson Opioid Hipnotik Kardiovaskuler Anti-ansietas Laksatif Kebutuhan alat : (beri tanda cek () pada alat yang dibutuhkan) *Walker / wheeled walker (R, S, T) *Tongkat / quad cane (R, S, T) Wedge / pommel cushion (bantalan) (R, S, T) Dudukan toilet yang ditinggikan (R, S, T) Karpet / Tikar anti-licin (R, S, T) Lap buddy (S, T) Alarm tempat tidur (S, T) Gait belt (S, T) Kategori Risiko Jatuh (R, S, T) Inisial Petugas
Skor
Tanggal
Tanggal
Tanggal
NAMA:............................................................. KAMAR:.......................................... Kategori risiko jatuh : Skor Risiko 0–4 Rendah (R) 5–8 Sedang (S) Tinggi (T) 9
Tanggal
RUMAH SAKIT UMUM PURI ASIH Jl. Jenderal Sudirman No. 169 Salatiga Telp. (0298) 323209
FORMAT SCORING RESIKO PASIEN JATUH KETERANGAN Usia
KRITERIA 60 – 70 >70 Status Mental* Bingung terus-menerus Kadang-kadang bingung Penurunan tingkat kooperatif Riwayat jatuh dalam 1 1 – 2 kali (satu) bulan terakhir Berulang Eliminasi Pakai kateter / Ostomi Kebutuhan eliminasi dibantu Incontinensia / Urgency Gangguan penglihatan* Mobilisasi Tidur berbaring di tempat tidur / duduk dikursi Gaya berjalan , melangkah lebar Kehilangan keseimbangan berdiri / berjalan* Penurunan koordinasi otot Kesukaran berjalan, sempoyongan Menggunakan alat bantu : Kruk, Walker Obat beresiko Menggunakan 1 obat (lihat daftar dibawah) Menggunakan 2 atau lebih Hospitalisasi 3 hari dirawat sejak masuk / dirujuk 2 hari pembedahan atau melahirkan Menggunakan alat IV line Therapy anti embiolitik Total Score Daftar Obat : o Alkohol o Psycotropica o Benzodiazeplines o Antihypertensi
o o o
Anti Kejang Antihistamin Naracotic
o o o
SCORE 2 1 2 4 2 2 3 1 3 5 1 3 1 1 1 1 1 1 2 2 2 1 1 43
Diaretic Sedative Hypodlicemic Agent
Keterangan : Pasien diobservasi selama 24 jam jika hasil score >10 atau yang diberi tanda (*) pasien tersebut beresiko jatuh. Lakukan tindakan pencegahan (patient safety).
