Contoh Form Monitoring dan Evaluasi hasil Pengurangan Resiko Jatuh.doc

Formulir Pengkajian Resiko Jatuh RSUD Mokoyurli Jl. DR. Wahidinsudirohusodo No. 12 a!u"aten #uol

 No R7  Nama J%nis K%lamin 8sia Tanggal La"ir

# # # # #

$anggal masuk ruang ra%at & ................... Pukul & .............. Ruang Ra%at & ....................

P'M(N$(U(N R'S)* J($U+ P(S)'N (N( -P'D)($R) #'RD(S(R(N P'N),()(N Skala Risiko Jatuh Humpty Dumpty

Parameter

riteria

9 3 ta"un 3 : ; ta"un 8sia ; : 13 ta"un  13 ta"un Laki : laki J%nis K%lamin P%r%m$uan ,iagnosis n%urologi P%ru'a"an oksig%nasi 4&iagnosis r%s$iratorik< &%"i&rasi< an%mia< anor%ksia< sinko$< $using< &an s%'againa5. ,iagnosis Gangguan $%rilaku  $sikiatri ,iagnosis lainna Ti&ak m%na&ari k%t%r'atasan &irina Gangguan Kogniti  Lu$a akan a&ana k%t%r'atasan Ori%ntasi 'aik t%r"a&a$ &iri s%n&iri Riwaat !atu"  'ai &i%takkan &i t%m$at ti&ur &%wasa Pasi%n m%nggunakan alat 'antu  'ai &il%takkan &i t%m$at =aktor Lingkungan ti&ur 'ai  $%ra'ot ruma" Pasi%n &il%takkan &i t%m$at ti&ur Ar%a &i luar ruma" sakit ,alam 20 !am P%m'%&a"an S%&asi ,alam 0> !am An%st%si 50> !am atau ti&ak m%n!alani $%m'%&a"ans%&asian%stasi P%nggunakan multi$%l # s%&ati< o'at "i$nosis< 'ar'iturat< %notia?in< anti&%$r%san< $%na"ar< &iur%tik< narkos% P%nggunaan m%&ikam%ntosa P%nggunaan sala" satu o'at &iatas P%nggunaan m%&ikasi lainna  ti&ak a&a m%&ikasi Jumla" Skor @um$t ,um$t

eterangan & Skor asesmen risiko jatuh -skor minimum 6 dan skor maksimum 27. Skor ; : 11  12

Risiko R%n&a" Tinggi

Nilai 0 3 2 1 2 1 0

3 2 1 3 2 1 0 3 2 1 3 2 1 3 2 1

Skor