Form Lb1,Lb2,Lb3,Lb4

Kode Puskesmas Nama Puskesmas

: …………………………………………………….

Kecamatan

: …………………………………………………….

Puskesmas Pembantu yang ada Kabupaten/ Kota Provinsi

NO

Yang lapor

: …………………………………………………….

LAPOAN !"LANAN #A$A #A$A

: ………………………………

)"*LA+ P%N#%'$A

)%N'& P%NYAK'$

0

, ( - +r



,0

Kolera

0102 0102

Diare Diare (Tmsk (Tmsk Tersang ersangka ka Kolera Kolera))

0103

Disentri

0104 0104

Thy Thyus us !"# !"#om omin inal alis is

010$ 010$

%n&e %n&eks ksii Peny Penyak akit it 'su 'sus s g Lai Lain n TB Paru

0202 0202

TB Selain Selain Paru Paru (*t (*tra ra Pulnom Pulnomone oner) r)

0203

Sus Suse e+t TB Par Paru

L AK AKI -L -L AK AK I PE RE RE MP MP UA UA N LA KI KI -L -LA KI KI

4 ( 5 $2

PE ER R EM EM PU PUAN

0,(03 $2

L AK AK II- LA LAK I P E ER R EM EM PU PUA N LA KI KI -L -L AK AKI

04(0

LA KI KI -L -L AK AKI


L AK AK II- LA LAKI


PE RE RE MP MP UA UA N LA KI KI -L -L AK AKI

6

3

4

7

-



5

0,

00 00

0 0

06 06

03 03

04 04

6

3

4

7

-



5

0,

00 00

0 0

06 06

03 03

04 04

P%NY P%NYAK AK'$ '$ !AK$ !AK$% %''

0301

Kust Kusta a %/ %/T (,B) (,B)

0302

Kust Kusta a B/L B/L (PB) (PB)

0303

Di&teria

0304

Batuk -e -e.an

030$

Tetanus

030

PS

,3

0 ( 3 $2

P%NY P%NYAK AK'$ '$ $"!% $"!%K K"L "LO& O&A A

0201

,6

0 !l10 $2

P%NY P%NYAK'$ AK'$ 'N8%K& 'N8%K&'' PA# PA#A A "&"& "&"&

0101

,

 (  +r

P%NY P%NYA AK'$ 9'" 9'"& &

0401 0401

Poli Poliom omye yeli liti tis s !+ut !+ut

0402

amak

0403 0403

-a#an -a#ang g ati ati ,enul ,enular ar (ea (eatit titis) is)

0404

-a"ie "ies / Lyssa yssa

040$

D  (D (DBD BD)

040

a+ar !ir

040

ommon o ol#

0405

eres LB1/ Kesakitan/Kasus Baru /PKS

0406

i ku kungunya

0410 0410

!7ia !7ian n lu lu / lu lu Bur Burun ung g

0411

S!-S

LB1/ Kesakitan/Kasus Baru /PKS

Kode Puskesmas 0



0412 0412

Peny Penyak akit it 8iru 8irus s Lain Lainny nya a

0413

Demam De Dengue

0414 0414

Sus Susek ek !7ia !7ian n lu/ lu/ lu lu Bur Burun ung g

,4

'K%$&'A&'& #AN P%NYAK'$ KA%NA A$+OPO#A LA'N

0$01 0$01

,alar ,alaria ia Dengan Dengan Pemeri Pemeriksa ksaan an La"

0$02 0$02

,alar ,alaria ia Troi Troika ka (Pa (Palsi& lsi&aru arum) m)

0$03 0$03

,alar ,alaria ia Klinis Klinis (Tan (Tana a Pem Pemrk rk La") La")

0$04

!nthra*

,7 001 001

P%NY P%NYAK AK'$ '$ K%LA K%LA*' *'N N %n&ek n&eksi si 9on 9onok oko ok

002

:on 9onokok

003

Si&ilis

004

%8 Posi titi &

00$

!%DS

00 00

Peny Penyak akit it Kela Kelami min n Lai Lainn nnya ya

,001

P%NYAK'$ 'N8%K&' KA%NA PAA&'$ AK'!A$ K%*"#'AN ram"usia

002

i la lariasis

003 003

Peny Penyak akit it Ke+ Ke+a+ a+in inga gan n

004

S+a"ies

, 0501 0501

AN AN"A "AN N *%N *%N$ $AL 9ang 9anggu guan an ment mental al orga organi nik k

#AN

0406

i ku kungunya

0410 0410


0411

S!-S


Kode Puskesmas 0



0412 0412 0413

Demam De Dengue

0414 0414


,4


0$01 0$01


0$02 0$02


0$03 0$03


0$04

!nthra*

,7 001 001


002

:on 9onokok

003

Si&ilis

004

%8 Posi titi &

00$

!%DS

00 00


,001

P%NYAK'$ 'N8%K&' KA%NA PAA&'$ AK'!A$ K%*"#'AN i la lariasis

003 003


004

S+a"ies

0501 0501

#AN

ram"usia

002

,

6



0502 0502

9ang 9anggu guan an en engg ggun unaa aan n :!P; :!P;! !

0503 0503

Ski
0504 0504

9ang 9anggu guan an siko sikoti tik k akut akut

050$ 050$

9ang 9anggu guan an Bio Biola lar r

050 050

9ang 9anggu guan an Der Deres esi& i&

050 050

9ang 9anggu guan an :eor :eorot otik ik

0505 0505

-eta -etar# r#as asii ,ent ,ental al

0506

9anguan Kesh=i>a Bermula P# Bayi? !nak #an -ema.a #an Perkem"angan

0510

ilesi

051 0511

Peny Penyak akit it =i>a =i>a Lain Lainny nya a LB1/ Kesakitan/Kasus Baru /PKS

3

4

7

-



5

0,

00 00

0 0

06 06

03 03

04 04

0406

i ku kungunya

0410 0410


0411

S!-S


Kode Puskesmas 0



0412 0412 0413

Demam De Dengue

0414 0414


,4


0$01 0$01


0$02 0$02


0$03 0$03


0$04

!nthra*

,7 001 001


002

:on 9onokok

003

Si&ilis

004

%8 Posi titi &

00$

!%DS

00 00


,001

P%NYAK'$ 'N8%K&' KA%NA PAA&'$ AK'!A$ K%*"#'AN i la lariasis

003 003


004

S+a"ies

0501 0501

#AN

ram"usia

002

,

6



0502 0502


0503 0503

Ski
0504 0504


050$ 050$


050 050


050 050


0505 0505


0506


0510

ilesi

051 0511


3

4

7

-



5

0,

00 00

0 0

06 06

03 03

04 04

Kode Puskesmas 0



0412 0412 0413

Demam De Dengue

0414 0414


,4


0$02 0$02


0$03 0$03


0$04

!nthra*

001 001

:on 9onokok Si&ilis

004

%8 Posi titi &

00$

!%DS

00 00

Peny Penyak akit it Kela Kelami min n Lai Lainn nnya ya P%NYAK'$ 'N8%K&' KA%NA PAA&'$ AK'!A$ K%*"#'AN i la lariasis

003 003


004

S+a"ies

0501 0501

-



5

0,

00 00

0 0

06 06

03 03

04 04

6

3

4

7

-



5

0,

00

0

06

03

04

#AN

ram"usia

002

,

7

P%NY P%NYAK AK'$ '$ K%LA K%LA*' *'N N

003

001

4

%n&ek n&eksi si 9on 9onok oko ok

002

,-

3


0$01 0$01

,7

6



0502 0502


0503 0503

Ski
0504 0504


050$ 050$


050 050


050 050


0505 0505


0506


0510

ilesi

051 0511



Kode Puskesmas 0



,5

P%NYAK'$ &"&"NAN &AA8

0601

Penyakit @ KelSusunan Syara& Lain

0602

8ertigo

0603

Stroke

0604

Parkinson

060$

Ke.ang Demam

060

e&algia

060

,igran

0,

P%NYAK'$ *A$A #AN A#N%K&A

1001

9laukoma

1002

Katarak

1003

Kelainan -e&raksi

1004

Kelainan Kornea

100$

Penyakit ,ata Lainnya

100

%n&eksi Pa#a ,ata

100

Korus !lienum

1005

Pterigium

1006

Kon.ungti7itis

00

P%NYAK'$ PA#A $%L'NA #AN *A&$O'#

1101

%n&eksi Telinga Tengah

1102

%n&eksi ,astoi# (,astoi#itis)

1103

%n&eksi Telinga Luar

1104

Amsk (Atitis ,e#ia Suurati& Kroni

110$

erumen


Kode Puskesmas 0



,5 0601


0602

8ertigo

0603

Stroke

0604

Parkinson

060$

Ke.ang Demam

060

e&algia

060

,igran

0,

9laukoma

1002

Katarak

1003

Kelainan -e&raksi

1004

Kelainan Kornea

100$


100

%n&eksi Pa#a ,ata

100

Korus !lienum

1005

Pterigium

1006

Kon.ungti7itis %n&eksi Telinga Tengah

1102


1103


1104


110$

erumen

110

orusalienum

7

-



5

0,

00

0

06

03

04

6

3

4

7

-



5

0,

00

0

06

03

04

P%NYAK'$ $%KANAN #AA+

1201

yertensi

1202

yotensi

1203

!nemia

06

4


1101

0

3


1001

00

6


P%NYAK'$ &AL"AN P%NA8A&AN !A'AN A$A&

1301

Tons ili tis

1302

%n&eksi !kut Lain Perna&asan !tas

1303

PenyLain P# SalPerna&asan !tas LB1/ Kesakitan/Kasus Baru /PKS

Kode Puskesmas 0



1304

Poli :asi

130$

-hinitis !lergika

130

Laringitis

130

ari ngitis

03

P%NYAK'$ LA'N PA#A &AL"AN P%NA8A&AN !A;A+

1401

Pneumonia

1402

Bronkhitis

1403

!S ,!

1404

PenyLain Dr SalPerna&asan Ba>ah

140$

Bron+honeumonia

140

!"ser7asi

04

P%NYAK'$ PA#A ONA *"L"$

1$01

Karies 9i gi

1$02

PenyPula @ =arPeriaikal

1$03

PenyPerio#ental

1$04

Peny -ongga ,ulut

1$0$

Peny Kelen.arLu#ah

1$0

Peny -ahang

1$0

9ingi 7itis

1$05

!"ses

1$06

al+ulus

1$10

A7er kul itis

Kode Puskesmas 0



,5 0601


0602

8ertigo

0603

Stroke

0604

Parkinson

060$

Ke.ang Demam

060

e&algia

060

,igran

0,

9laukoma

1002

Katarak

1003

Kelainan -e&raksi

1004

Kelainan Kornea

100$


100

%n&eksi Pa#a ,ata

100

Korus !lienum

1005

Pterigium

1006


1102


1103


1104


110$

erumen

110

orusalienum

7

-



5

0,

00

0

06

03

04

6

3

4

7

-



5

0,

00

0

06

03

04

6

3

4

7

-



5

0,

00

0

06

03

04


1201

yertensi

1202

yotensi

1203

!nemia

06

4


1101

0

3


1001

00

6



1301

Tons ili tis

1302


1303


Kode Puskesmas 0



1304

Poli :asi

130$

-hinitis !lergika

130

Laringitis

130

ari ngitis

03


1401

Pneumonia

1402

Bronkhitis

1403

!S ,!

1404


140$

Bron+honeumonia

140

!"ser7asi

04


1$01

Karies 9i gi

1$02


1$03

PenyPerio#ental

1$04


1$0$


1$0

Peny -ahang

1$0

9ingi 7itis

1$05

!"ses

1$06

al+ulus

1$10

A7er kul itis

1$11

Persistensi

1$12

Pulitis

1$13

Stomatitis

1$14

,o"ility

1$1$

-a#i*

1$1

,al Aklusi

1$1

Pulitis !kut

1$15

Pulitis Kronik

1$16 9angren Pula 1$20

oo# %maksi

1$21

longasi LB1/ Kesakitan/Kasus Baru /PKS

Kode Puskesmas 0



1$22 raktur ,ahkota 1$23 Traumati+ 'l+er 1$24 9igi %ma+te# 1$2$ !trisi 1$2 Dry So+ket 1$2 Peny 9usi @ =ar Perio#ontal 1$25 Struma 1$26 9oyang A/K -eso"si isiologis 1$66 Penyakit LainLain Pa#a -ongga ,ulut 07

P%NYAK'$ P# &AL"AN K%N<'N

101

% S K (%n&eksi Saluran Ken+ing)

102

Batu Saluran Ken+ing

103

B P  (Benigna Prostat yerthoi)

0-

&%!A! K%LA'NAN K%!'#ANAN LAN&"N

101

Keguguran

102

Pen#arahan P# Kehamilan?Persalinan

103

Kera+unan Kehamilan (klamsia)

104

P artus Lama

10$

%n&eksi P# Kehamilan?Persalian

10

yeremes is

10

Pen#arahan Diluar Kehamilan

105

Kelaianan Letak =anin

0

K%A#AAN $%$%N$" PA#A *A&A P%'NA$AL

Kode Puskesmas 0



1304

Poli :asi

130$

-hinitis !lergika

130

Laringitis

130

ari ngitis

03

3

4

7

-



5

0,

00

0

06

03

04

6

3

4

7

-



5

0,

00

0

06

03

04

6

3

4

7

-



5

0,

00

0

06

03

04


1401

Pneumonia

1402

Bronkhitis

1403

!S ,!

1404


140$

Bron+honeumonia

140

!"ser7asi

04

6


1$01

Karies 9i gi

1$02


1$03

PenyPerio#ental

1$04


1$0$


1$0

Peny -ahang

1$0

9ingi 7itis

1$05

!"ses

1$06

al+ulus

1$10

A7er kul itis

1$11

Persistensi

1$12

Pulitis

1$13

Stomatitis

1$14

,o"ility

1$1$

-a#i*

1$1

,al Aklusi

1$1

Pulitis !kut

1$15

Pulitis Kronik


oo# %maksi

1$21


Kode Puskesmas 0





101


102


103


0-


101

Keguguran

102


103


104

P artus Lama

10$


10

yeremes is

10


105


0


1501

Trauma Lahir

1502

!s&iksia

1503

Tetanus :eonatorum

1504

Sesis

05

K%<%LAKANAAN #AN K%A<"NAN

1601

Ke+elakaan Dan -u#a Paksa

1602

Kera+unan Bahan Kimia

1603

Kera+unan ,akanan

1604

Luka Bakar

,

P%NYAK'$ K"L'$ #AN )A'NAN &"! K"$AN LB1/ Kesakitan/Kasus Baru /PKS

2001

Penyakit Kulit %n&eksi

2002

Penyakit Kulit !lergi

Kode Puskesmas 0



2003 21 2101 

Penyakit Kulit Karena =amur P:PD S%ST, ATAT @ =!-P:9%K!T Penyakit a#a sistim .aringan otot @ .aringan engikat (enytulang "elulang? ra#ang sen#i termasuk reumatik) P%NYAK'$ LA'NNYA

2201

Penyakit Kelainan Pa#a Lam"ung

2202

Tukak Lam"ung

2203

emoroi#

2204

!en#isitis

220$

ernia

220

Dia"etes ,ellitus

220

,astitis

2205

Kelainan %rama =antung

2206

Penyakit lain Pa#a =antung

2210

Struma

2211

Talaseni a

2212

Pemeriksaan Kehamilan

2213 2214

P el ayanan KB Pelayanan !:

Kode Puskesmas 0



6

3

4

7

-



5

0,

00

0

06

03

04

6

3

4

7

-



5

0,

00

0

06

03

04



101


102


103


0-


101

Keguguran

102


103


104

P artus Lama

10$


10

yeremes is

10


105


0


1501

Trauma Lahir

1502

!s&iksia

1503

Tetanus :eonatorum

1504

Sesis

05


1601


1602


1603

Kera+unan ,akanan

1604

Luka Bakar

,


2001


2002


Kode Puskesmas 0



2003 21 2101 


2201


2202

Tukak Lam"ung

2203

emoroi#

2204

!en#isitis

220$

ernia

220

Dia"etes ,ellitus

220

,astitis

2205


2206


2210

Struma

2211

Talaseni a

2212


2213 2214


,engetahui / Piminan Puskesmas

CCCCCCCCCCCCCCC


L!0 =Kasus !aru> alaman 1 !ulan $a2un

K%&AK'$AN ( KA&"& !A"

$2

,(33 $2

PE RE MP UA N LA KI -LA KI 07

0-

34(43 $2

P ER EM PUA N L AKI -LA KI 0

05

44(45 $2

7,(75 $2

? -, $2

P ER EM PUAN

L AK I- LA KI

P ER EM PUAN

L AK I- LAKI

P ER EM PUAN

L AK I- LA KI

,

0



6

3

4

$O$AL

PE RE MP UA N L AK I- LAKI 7

-

P ER EM PUAN 

2001


2002


Kode Puskesmas 0



2003 21 2101 

6

3

4

7

-



5


2201


2202

Tukak Lam"ung

2203

emoroi#

2204

!en#isitis

220$

ernia

220

Dia"etes ,ellitus

220

,astitis

2205


2206


2210

Struma

2211

Talaseni a

2212


2213 2214






K%&AK'$AN ( KA&"& !A"

$2

,(33 $2


0-

34(43 $2


44(45 $2

7,(75 $2

? -, $2

P ER EM PUAN

L AK I- LA KI

P ER EM PUAN

L AK I- LAKI

P ER EM PUAN

L AK I- LA KI

,

0



6

3

4

05


$O$AL


-

P ER EM PUAN 

0,

00

0

06

03

04


K%&AK'$AN ( KA&"& !A"

$2

,(33 $2


0-

34(43 $2


44(45 $2

7,(75 $2

? -, $2

P ER EM PUAN

L AK I- LA KI

P ER EM PUAN

L AK I- LAKI

P ER EM PUAN

L AK I- LA KI

,

0



6

3

4

05

$O$AL


-

P ER EM PUAN 



L!0 =Kasus !aru> alaman 2 !ulan $a2un 07

0-

0

05

,

0



6

3

4

7

-





0-

0

05


,

0



6

3

4

7

-




0-

0

05

,

0



6

3

4

7

-



-






0-

0

05

,

0



6

3

4

7



0-

0

05

,

0



6

3

4

7

-



4

7

-





0-

0

05

,

0



6

3


0-

0

05

,

0



6

3

4

7

-



4

7

-



4

7

-





0-

0

05

,

0



6

3


L!0 =Kasus !aru> alaman $ !ulan $a2un 07

0-

0

05

,

0



6

3


0-

0

05

,

0



6

3

4

7

-



4

7

-



4

7

-





0-

0

05

,

0



6

3


L!0 =Kasus !aru> alaman  !ulan $a2un 07

0-

0

05

,

0



6

3


0-

0

05

,

0



6

3

4

7

-



4

7

-





0-

0

05

,

0



6

3

Pelaor

( :%P

)


L!0 =Kasus Lama> alaman 1 Kode Puskesmas

!ulan

Nama Puskesmas

: …………………………………………………….

Kecamatan

: …………………………………………………….

Puskesmas Pembantu yang ada Kabupaten/ Kota

Yang lapor

: …………………………………………………….

Provinsi

NO

LAPOAN !"LANAN #A$A K%&AK'$AN ( KA&"& LA*A

: ……………………………

)"*LA+ P%N#%'$A

)%N'& P%NYAK'$

, ( - +r LA KI -LA KI

0



,0

P%NYAK'$ 'N8%K&' PA#A "&"&

0101

Kolera

0102

Diare (Tmsk Tersangka Kolera)

0103

Disentri

0104

Thyus !"#ominalis

010$

%n&eksi Penyakit 'sus g Lain

,

P%NYAK'$ $"!%K"LO&A

0201

TB Paru

0202

TB Selain Paru (*tra Pulnomoner)

0203

Suse+t TB Paru

,6

P%NYAK'$ !AK$%'

0301

Kusta %/T (,B)

0302

Kusta B/L (PB)

0303

Di&teria

0304

Batuk -e. an

030$

Tetanus

030

PS

$a2un

6

 (  +r

PE RE MP UA N L AKI -L AKI 3

4

0 !l10 $2

PE RE MP UA N L AK I- LAKI 7

-

0 ( 3 $2

P ER EM PUA N LA KI -LA KI 

5

4 ( 5 $2

P ER EM PUAN 0,

0,(03 $2

L AKI -L AK I PE RE MP UA N L AK I- LA KI 00

0

06

04(0

P ER EM PUA N

L AKI -L AK I

03

04


0-

0

05

,

0



6

3

4

7

-



Pelaor

( :%P

)



!ulan

Nama Puskesmas

: …………………………………………………….

Kecamatan

: …………………………………………………….


Yang lapor

: …………………………………………………….

Provinsi

NO


: ……………………………

)"*LA+ P%N#%'$A

)%N'& P%NYAK'$


0



,0

P%NYAK'$ 'N8%K&' PA#A "&"&

0101

Kolera

0102


0103

Disentri

0104


010$

%n&eksi Penyakit 'sus g Lain

,


0201

TB Paru

0202


0203

Suse+t TB Paru

,6

P%NYAK'$ !AK$%'

0301

Kusta %/T (,B)

0302

Kusta B/L (PB)

0303

Di&teria

0304

Batuk -e. an

030$

Tetanus

030

PS

,3

$a2un

P%NYAK'$ 9'"&

0401

Poliomyelitis !+ut

0402

amak

0403

-a#ang ati ,enular (eatitis)

0404

-a"ies / Lyssa

040$

D (DBD)

040

a+ar !ir

040

ommon ol #

0405

eres

0406

i kungunya LB1/ Kesakitan/Kasus Baru /PKS

0410

!7ian lu / lu Burung

0411

S!-S

6

 (  +r

PE RE MP UA N L AKI -L AKI 3

4

0 !l10 $2


-

0 ( 3 $2


5

4 ( 5 $2

P ER EM PUAN 0,

0,(03 $2


0

06

04(0

P ER EM PUA N

L AKI -L AK I

03

04


!ulan

Nama Puskesmas

: …………………………………………………….

Kecamatan

: …………………………………………………….


Yang lapor

: …………………………………………………….

Provinsi

NO


: ……………………………

)"*LA+ P%N#%'$A

)%N'& P%NYAK'$


0



,0

Kolera

0102


0103

Disentri

0104


010$

%n&eksi Penyakit 'sus g Lain TB Paru

0202


0203

Suse+t TB Paru

3

4


-

0 ( 3 $2


5

4 ( 5 $2

P ER EM PUAN 0,

0,(03 $2


0

06

04(0

P ER EM PUA N

L AKI -L AK I

03

04

P%NYAK'$ !AK$%'

0301

Kusta %/T (,B)

0302

Kusta B/L (PB)

0303

Di&teria

0304

Batuk -e. an

030$

Tetanus

030

PS

,3

PE RE MP UA N L AKI -L AKI

0 !l10 $2


0201

,6

6

 (  +r

P%NYAK'$ 'N8%K&' PA#A "&"&

0101

,

$a2un

P%NYAK'$ 9'"&

0401

Poliomyelitis !+ut

0402

amak

0403

-a#ang ati ,enular (eatitis)

0404

-a"ies / Lyssa

040$

D (DBD)

040

a+ar !ir

040

ommon ol #

0405

eres

0406

i kungunya LB1/ Kesakitan/Kasus Baru /PKS

0410


0411

S!-S


L!0 =Kasus Lama> alaman 2 !ulan Kode Puskesmas 0

$a2un 

0412

Penyakit 8irus Lainnya

0413

Demam Dengue

0414

Susek !7ian lu/ lu Burung

,4


0$01

,alaria Dengan Pemeriksaan La"

0$02

,alaria Troika (Palsi&arum)

0$03

,alaria Klinis (Tana Pemrk La")

0$04

!nthra*

,7

P%NYAK'$ K%LA*'N

001

%n&eksi 9onokok

002

:on 9onokok

003

Si&ilis

004

%8 Positi&

00$

!%DS

00

Penyakit Kelamin Lainnya

,-

P%NYAK'$ 'N8%K&' KA%NA PAA&'$ AK'!A$ K%*"#'AN

001

ram"usia

002

ilariasi s

003

Penyakit Ke+a+ingan

004

S+a"ies

, 0501

6

AN"AN *%N$AL 9angguan mental organik

#AN

3

4

7

-



5

0,

00

0

06

03

04

0410


0411

S!-S



$a2un 

0412


0413

Demam Dengue

0414


,4


0$01


0$02


0$03


0$04

!nthra*

,7

P%NYAK'$ K%LA*'N

001

%n&eksi 9onokok

002

:on 9onokok

003

Si&ilis

004

%8 Positi&

00$

!%DS

00

Penyakit Kelamin Lainnya

,-

P%NYAK'$ 'N8%K&' KA%NA PAA&'$ AK'!A$ K%*"#'AN

001

ram"usia

002

ilariasi s

003

Penyakit Ke+a+ingan

004

S+a"ies

,

6

#AN

AN"AN *%N$AL

0501

9angguan mental organik

0502

9angguan enggunaan :!P;!

0503

Ski
0504

9angguan sikotik akut

050$

9angguan Biolar

050

9angguan Deresi&

050

9angguan :eorotik

0505

-etar#asi ,ental

0506


0510

ilesi

0511

Penyakit =i>a Lainnya LB1/ Kesakitan/Kasus Baru /PKS

3

4

7

-



5

0,

00

0

06

03

04


$a2un 

0412


0413

Demam Dengue

0414


,4


0$02


0$03


0$04

!nthra* %n&eksi 9onokok

002

:on 9onokok

003

Si&ilis

004

%8 Positi&

00$

!%DS

00

Penyakit Kelamin Lainnya P%NYAK'$ 'N8%K&' KA%NA PAA&'$ AK'!A$ K%*"#'AN

001

ram"usia

002

ilariasi s

003

Penyakit Ke+a+ingan

004

S+a"ies

,

4

7

-



5

0,

00

0

06

03

04

P%NYAK'$ K%LA*'N

001

,-

3


0$01

,7

6

#AN

AN"AN *%N$AL

0501

9angguan mental organik

0502

9angguan enggunaan :!P;!

0503

Ski
0504

9angguan sikotik akut

050$

9angguan Biolar

050

9angguan Deresi&

050

9angguan :eorotik

0505

-etar#asi ,ental

0506


0510

ilesi

0511

Penyakit =i>a Lainnya LB1/ Kesakitan/Kasus Baru /PKS



$a2un 

,5


0601


0602

8ertigo

0603

Stroke

0604

Parkinson

060$

Ke.ang Demam

060

e&algia

060

,igran

0,


1001

9laukoma

1002

Katarak

1003

Kelainan -e&raksi

1004

Kelainan Kornea

100$


100

%n&eksi Pa#a ,ata

100

Korus !lienum

1005

Pterigium

1006

Kon.ungti7itis

00


1101

%n&eksi Telinga Tengah

1102


1103


1104


110$

erumen

6

3

4

7

-



5

0,

00

0

06

03

04



$a2un 

,5 0601


0602

8ertigo

0603

Stroke

0604

Parkinson

060$

Ke.ang Demam

060

e&algia

060

,igran

0,

9laukoma

1002

Katarak

1003

Kelainan -e&raksi

1004

Kelainan Kornea

100$


100

%n&eksi Pa#a ,ata

100

Korus !lienum

1005

Pterigium

1006


1102


1103


1104


110$

erumen

110

orusalienum

7

-



5

0,

00

0

06

03

04


1201

yertensi

1202

yotensi

1203

!nemia

06

4


1101

0

3


1001

00

6



1301

Tonsil iti s

1302


1303



$a2un 

1304

Poli :asi

130$

-hinitis !lergika

130

Laringitis

130

aringitis

03


1401

Pneumonia

1402

Bronkhi tis

1403

!S ,!

1404


140$

Bron+honeumonia

140

!"ser7asi

04


1$01

Kari es 9i gi

1$02


1$03

PenyPerio#ental

1$04


1$0$


1$0

Peny -ahang

1$0

9ingi7itis

1$05

!"ses

1$06

al+ulus

1$10

A7erkul itis

6

3

4

7

-



5

0,

00

0

06

03

04


$a2un 

,5 0601


0602

8ertigo

0603

Stroke

0604

Parkinson

060$

Ke.ang Demam

060

e&algia

060

,igran

0,

9laukoma

1002

Katarak

1003

Kelainan -e&raksi

1004

Kelainan Kornea

100$


100

%n&eksi Pa#a ,ata

100

Korus !lienum

1005

Pterigium

1006


1102


1103


1104


110$

erumen

110

orusalienum

7

-



5

0,

00

0

06

03

04


1201

yertensi

1202

yotensi

1203

!nemia

06

4


1101

0

3


1001

00

6



1301

Tonsil iti s

1302


1303



$a2un 

1304

Poli :asi

130$

-hinitis !lergika

130

Laringitis

130

aringitis

03

3

4

7

-



5

0,

00

0

06

03

04


1401

Pneumonia

1402

Bronkhi tis

1403

!S ,!

1404


140$

Bron+honeumonia

140

!"ser7asi

04

6


1$01

Kari es 9i gi

1$02


1$03

PenyPerio#ental

1$04


1$0$


1$0

Peny -ahang

1$0

9ingi7itis

1$05

!"ses

1$06

al+ulus

1$10

A7erkul itis

1$11

Persistensi

1$12

Pulitis

1$13

Stomatitis

1$14

,o"ility

1$1$

-a#i*

1$1

,al Aklusi

1$1

Pulitis !kut

1$15

Pulitis Kronik


oo# %maksi

1$21


L!0 =Kasus Lama> alaman $ !ulan Kode Puskesmas 0

$a2un 



101


102


103


0-


101

Keguguran

102


103


104

Partus Lama

10$


10

yeremesis

10


105


0


6

3

4

7

-



5

0,

00

0

06

03

04


$a2un 

1304

Poli :asi

130$

-hinitis !lergika

130

Laringitis

130

aringitis

03

3

4

7

-



5

0,

00

0

06

03

04


1401

Pneumonia

1402

Bronkhi tis

1403

!S ,!

1404


140$

Bron+honeumonia

140

!"ser7asi

04

6


1$01

Kari es 9i gi

1$02


1$03

PenyPerio#ental

1$04


1$0$


1$0

Peny -ahang

1$0

9ingi7itis

1$05

!"ses

1$06

al+ulus

1$10

A7erkul itis

1$11

Persistensi

1$12

Pulitis

1$13

Stomatitis

1$14

,o"ility

1$1$

-a#i*

1$1

,al Aklusi

1$1

Pulitis !kut

1$15

Pulitis Kronik


oo# %maksi

1$21


L!0 =Kasus Lama> alaman $ !ulan Kode Puskesmas 0

$a2un 

6

3

4

7

-



5

0,

00

0

06

03

04



101


102


103


0-


101

Keguguran

102


103


104

Partus Lama

10$


10

yeremesis

10


105


0


1501

Trauma Lahir

1502

!s&iksia

1503

Tetanus :eonatorum

1504

Sesis

05


1601


1602


1603

Kera+unan ,akanan

1604

Luka Bakar

,


2001 2001

Peny Penyak akit it Kulit Kulit %n&e %n&eks ksii

2002 2002

Peny Penyak akit it Kuli Kulitt !ler !lergi gi L!0 =Kasus Lama> alaman  !ulan Kode Puskesmas

0

$a2un 

2003 2003 21 2101  2201 2201

Peny Penyak akit it Kul Kulit it Kar Karen ena a =amu =amur r P: P:PD S%ST, S%ST, ATAT ATAT @ =!-P =!-P:9 :9%K! %K!T T Penyakit a#a sistim .aringan otot @ .aringan engikat (enytulang (enytulang "elulang? ra#ang sen#i termasuk reumatik) P%NY P%NYAK AK'$ '$ LA'N LA'NNY NYA A Penyak Penyakit it Kelain Kelainan an Pa#a Pa#a Lam"un Lam"ung g

2202 202

Tuka ukak La Lam"un "ung

2203

emoroi#

2204 204

!e !en# n#is isit itis is

220$

ernia

220 220

Dia" Dia"et etes es ,ell ,ellit itus us

220

,astitis

2205 2205

Kela Kelain inan an %ram %rama a =an =antu tung ng

2206 2206

Peny Penyak akit it lai lain n Pa#a Pa#a =ant =antun ung g

2210

Struma

2211

Talasenia

2212 2212

Peme Pemeri riks ksaa aan n Keha Kehami mila lan n

2213 2214

Pel ay ayanan KB KB Pelayanan !:

6

3

4

7

-



5

0,

00

0

06

03

04

L!0 =Kasus Lama> alaman $ !ulan Kode Puskesmas

$a2un

0



6

3

4

7

-



5

0,

00

0

06

03

04



101


102


103


0-


101

Keguguran

102


103


104

Partus Lama

10$


10

yeremesis

10


105


0


1501

Trauma Lahir

1502

!s&iksia

1503

Tetanus :eonatorum

1504

Sesis

05


1601


1602


1603

Kera+unan ,akanan

1604

Luka Bakar

,


2001 2001


2002 2002


$a2un

0



2003 2003 21 2101  2201 2201

6

3

4

7

-



5

0,

00

0

06

03

04


2202 202


2203

emoroi#

2204 204


220$

ernia

220 220


220

,astitis

2205 2205


2206 2206


2210

Struma

2211

Talasenia

2212 2212


2213 2214



Pelaor


( :%P


$2

,(33 $2

PEREMPUAN

LAKI-LAKI

07

0-

34(43 $2

PEREMPUAN LAKI-LAKI 0

05

44(45 $2

PEREMPUAN LAKI-LAKI ,

0

7,(75 $2

? -, $2

$O$AL

PEREMPUAN LAKI-LAKI PEREMPUAN LAKI-LAKI PEREMPUAN 

6

3

4

7

LAKI-LAKI -

PEREMPUAN 

)

2001 2001


2002 2002


$a2un

0



2003 2003 21 2101  2201 2201

6

3

4

7

-



5

0,

00

0

06

03

04


2202 202


2203

emoroi#

2204 204


220$

ernia

220 220


220

,astitis

2205 2205


2206 2206


2210

Struma

2211

Talasenia

2212 2212


2213 2214



Pelaor


( :%P


$2

,(33 $2

PEREMPUAN

LAKI-LAKI

07

0-

34(43 $2


44(45 $2

PEREMPUAN LAKI-LAKI

05


,

0

7,(75 $2

? -, $2

$O$AL

PEREMPUAN LAKI-LAKI PEREMPUAN LAKI-LAKI PEREMPUAN 

6

3

4

7

LAKI-LAKI -

PEREMPUAN 

)

$2

,(33 $2

PEREMPUAN

LAKI-LAKI

07

0-

34(43 $2


44(45 $2

PEREMPUAN LAKI-LAKI

05

7,(75 $2

? -, $2

$O$AL

PEREMPUAN LAKI-LAKI PEREMPUAN LAKI-LAKI PEREMPUAN

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

,

0



6

3

4

7

-



,

0



6

3

4

7

-





07

0-

0

05


07

0-

0

05

,

0



6

3

4

7

-



,

0



6

3

4

7

-




07

0-

0

05

07

0-

0

05

,

0



6

3

4

7

-



,

0



6

3

4

7

-



,

0



6

3

4

7

-




07

0-

0

05


07

0-

0

05

07

0-

0

05

,

0



6

3

4

7

-



,

0



6

3

4

7

-



,

0



6

3

4

7

-




07

0-

0

05


07

0-

0

05

07

0-

0

05

,

0



6

3

4

7

-



,

0



6

3

4

7

-



,

0



6

3

4

7

-




07

0-

0

05


07

0-

0

05

07

0-

0

05

,

0



6

3

4

7

-



,

0



6

3

4

7

-




07

0-

0

05


LAPOAN P%*AKA'AN #AN L%*!AAN P%*'N$AAN O!A$

LB2

=LPLPO> Kode Puskesmas Puskesmas Kecamatan Puskesmas Pembantu yang ada Kabupaten/ Kota

No

)%N'& O!A$

0

alaman 1 !ulan $a2un

Yang lapor

P%*!%'AN

&A$"(

&$OK

P%N%'(

P%&%(

P%*A(

&'&A

&$OK

P%*'N

AN

A;AL

*AAN

#'AAN

KA'AN

&$OK

OP$

$AAN

AP!N

A&K%&

AP!#

LA'N

)L+

6

3

4

7

-



5

0,

00

0

06

03

04



0101

!+t (!rtesunate Ta" $0mg!mo#iaEuine anhy#rate Ta" 200 mg)

Ta"

0102

!ir raksa #ental use

Btl

0103

!lat Kesehatan (a"isPakai)

Bh

0104

!lat suntik sekali akai 1 ml

Set

010$

!lat suntik sekali akai 2?$ ml

Set

010

!lat suntik sekali akai $ ml

Set

010


Set

0105

!l"en#a

Ta"

0106

!lourinol ta"let 100 mg

Ta"

0110


Ta"

0111

!lra
Ta"

0112

!lra
Ta"

0113

!lra
Ta"

0114

!m"ro*ol syru 1$ mg/ml  0 ml

Btl

K%$ 07

07

0-

0

05

,

0



6

3

4

7

-





LB2


No

)%N'& O!A$

0


Yang lapor

P%*!%'AN

&A$"(

&$OK

P%N%'(

P%&%(

P%*A(

&'&A

&$OK

P%*'N

AN

A;AL

*AAN

#'AAN

KA'AN

&$OK

OP$

$AAN

AP!N

A&K%&

AP!#

LA'N

)L+

6

3

4

7

-



5

0,

00

0

06

03

04



0101


Ta"

0102


Btl

0103


Bh

0104


Set

010$


Set

010


Set

010


Set

0105

!l"en#a

Ta"

0106


Ta"

0110


Ta"

0111

!lra
Ta"

0112

!lra
Ta"

0113

!lra
Ta"

0114


Btl

011$

!m"ro*ol ta"let 30 mg

Ta"

011

!milori#a ta"let $ mg (L)

Ta"

011

!mino&ilin in.eksi 24 mg/ml  10 ml

!m

0115

!mino&ilin ta"let 1$0 mg

Ta"

0116

!mino&ilin ta"let 200 mg

Ta"

0120

!mino&ilina in.eksi 24 mg/ml  10 ml

!m

0121

!mitritilin l ta"let salut 2$ mg

Ta"

0122

!mlo#iin ta"let $ mg

Ta"

0123

!moksisilin kalet $00 mg

Ka

0124

!moksisilin Kas 2$0 mg

Ka

012$

!moksisilin siru kering 12$ mg/$ ml

Btl

012

!misilin kalet 2$0 mg

Ka

K%$ 07

LB 2 / AB!T / PKS

LB2 alaman 2 Kode Puskesmas

!ulan $a2un

0



6

012

!misilin kalet $00 mg

Kal

0125

!misilin siru kering 12$ mg/$ ml

Btl

0126

!misillin ser"uk in.eksi im/i7 1000 mg/ml

8ial

0130

!misillin ser"uk in.eksi im/i7 $00 mg/7ial

8ial

0131

!ntalgin (metamiron) ta"let $00 mg

Ta"

0132

!ntalgin in.eksi 2$0 mg/ml  2ml

!m

0133

!ntasi#a DA: Susensi? kom"inasi  0 ml F,gi#roksi#a 200mg/$ ml!l i#roksi#a 20

Btl

3

4

7

-



5

0,

00

0

06

03

04

07


LB2


No

)%N'& O!A$

0


Yang lapor

P%*!%'AN

&A$"(

&$OK

P%N%'(

P%&%(

P%*A(

&'&A

&$OK

P%*'N

AN

A;AL

*AAN

#'AAN

KA'AN

&$OK

OP$

$AAN

AP!N

A&K%&

AP!#

LA'N

)L+

6

3

4

7

-



5

0,

00

0

06

03

04



0101


Ta"

0102


Btl

0103


Bh

0104


Set

010$


Set

010


Set

010


Set

0105

!l"en#a

Ta"

0106


Ta"

0110


Ta"

0111

!lra
Ta"

0112

!lra
Ta"

0113

!lra
Ta"

0114


Btl

011$

!m"ro*ol ta"let 30 mg

Ta"

011

!milori#a ta"let $ mg (L)

Ta"

011

!mino&ilin in.eksi 24 mg/ml  10 ml

!m

0115

!mino&ilin ta"let 1$0 mg

Ta"

0116

!mino&ilin ta"let 200 mg

Ta"

0120

!mino&ilina in.eksi 24 mg/ml  10 ml

!m

0121

!mitritilin l ta"let salut 2$ mg

Ta"

0122

!mlo#iin ta"let $ mg

Ta"

0123

!moksisilin kalet $00 mg

Ka

0124

!moksisilin Kas 2$0 mg

Ka

012$

!moksisilin siru kering 12$ mg/$ ml

Btl

012

!misilin kalet 2$0 mg

Ka

K%$ 07

LB 2 / AB!T / PKS


!ulan $a2un

0



6

012


Kal

0125


Btl

0126


8ial

0130


8ial

0131


Ta"

0132


!m

0133


Btl

0134

!ntasi#a DA: ta"?kom"inasiF ,gi#roksi#a 200mg!l i#roksi#a 200 mg

Ta"

013$

!ntasi#a #oen ta"let?kom"inasiF

Ta"

013

!nti Bakteri DA: sale kom"inasiF Basitrasin $00 %'/g  Polimiksin 10000 %'/g  $ gra

tu"e

013

!nti emoroi# DA: Kom"inasi F Bismuth su"galat 1$0 mg  eksakloro&en 2?$ mg

Su

0136

!nti malaria DA: kom"inasi G Pirimetamin 2$ mg  Sul&a#oksin $00 mg Ta" !nti&ungi DA: Kom"inasiF !sam Ben
0140

!ntihemoroi# #oen kom"inasi

Su

0141

!ntimigrenF rgotamin Tartrat 1 mg  Ko&ein $0 mg

Ta"

0142 0143

!ntiarkinson DA: ta"let kom"inasiF Kar"i#oa 2$ mg  Le7o#oa 2$0 mg !ntiarkonson #oen ta"let kom"inasi

Ta" Ta"

0144

!Eua ro %n.eksi steril? "e"as irogen  20 ml

8ial

014$

!Eua#est steril

Btl

014

!rtemether in.eksi 1 ml F 50 mg

!m

014

!rtesunate in.eksi? 7ial 0 mg

8ial

0145

!sam !setilsalisilat ta"let 100 mg ( !setosal)

Ta"

0146

!sam !setilsalisilat ta"let $00 mg ( !setosal)

Ta"

01$0

!sam !skor"at (8it ) ta"let 100 mg

Ta"

01$1

!sam !skor"at (8it ) ta"let 2$0 mg

Ta"

01$2

!sam !skor"at (8it ) ta"let $0 mg

Ta"

01$3

!sam olat ta"let 1 mg

Ta"

0135

3

4

7

-



5

0,

00

0

06

03

04

07

LB 2 / AB!T / PKS


!ulan


!ulan $a2un

0



6

012


Kal

0125


Btl

0126


8ial

0130


8ial

0131


Ta"

0132


!m

0133


Btl

0134

!ntasi#a DA: ta"?kom"inasiF ,gi#roksi#a 200mg!l i#roksi#a 200 mg

Ta"

013$

!ntasi#a #oen ta"let?kom"inasiF

Ta"

013

!nti Bakteri DA: sale kom"inasiF Basitrasin $00 %'/g  Polimiksin 10000 %'/g  $ gra

tu"e

013

!nti emoroi# DA: Kom"inasi F Bismuth su"galat 1$0 mg  eksakloro&en 2?$ mg

Su

0136

!nti malaria DA: kom"inasi G Pirimetamin 2$ mg  Sul&a#oksin $00 mg Ta" !nti&ungi DA: Kom"inasiF !sam Ben
0140

!ntihemoroi# #oen kom"inasi

Su

0141

!ntimigrenF rgotamin Tartrat 1 mg  Ko&ein $0 mg

Ta"

0142 0143

!ntiarkinson DA: ta"let kom"inasiF Kar"i#oa 2$ mg  Le7o#oa 2$0 mg !ntiarkonson #oen ta"let kom"inasi

Ta" Ta"

0144

!Eua ro %n.eksi steril? "e"as irogen  20 ml

8ial

014$

!Eua#est steril

Btl

014

!rtemether in.eksi 1 ml F 50 mg

!m

014

!rtesunate in.eksi? 7ial 0 mg

8ial

0145

!sam !setilsalisilat ta"let 100 mg ( !setosal)

Ta"

0146

!sam !setilsalisilat ta"let $00 mg ( !setosal)

Ta"

01$0

!sam !skor"at (8it ) ta"let 100 mg

Ta"

01$1

!sam !skor"at (8it ) ta"let 2$0 mg

Ta"

01$2

!sam !skor"at (8it ) ta"let $0 mg

Ta"

01$3

!sam olat ta"let 1 mg

Ta"

0135

3

4

7

-



5

0,

00

0

06

03

04

07

LB 2 / AB!T / PKS


!ulan $a2un

0



6

01$4

!sam olat ta"let $ mg

01$$

!sam klori#a 0?1 n

Btl

01$

!sam ,e&enamat kalet $00 mg

Ta"

01$

!sam ,e&enamat Kas 2$0 mg

Ka

01$5

!sam sul&asalisilat 20 H

Btl

01$6

!seta
Ta"

010

!siklo7ir krim $ H  $ gram

tu"e

011

!siklo7ir ta"let 200 mg

Ta"

012


Ta"

013

!tenolol ta"let 100 mg

Ta"

014

!tenolol ta"let $0 mg

Ta"

01$

!troin in.eksi im/i7/sk 0?2$ mg/ml (sul&at)  1 ml

!m

01

!troin Sul&at ta"let 0?$ mg

Ta"

01

!troin Sul&at tetes mata 0?$H  $ ml

Btl

015

!troin sul&at in.eksi 0?2$ mg/ml  1ml

!m

016

!
Ta"

010

!""o+ath :o 15

Set

011

!""o+ath :o 22

Set

012

!""o+ath :o 24

Set

013

!+y+lo7ir 200 mg

Ta"

014

!+y+lo7ir kream

Tu"e

01$

!lmon# A"at Batuk Putih

Btl

01

!ntasi#a Syru

Btl

01

!Eua Pro %n.eksi Steril? Be"as Pirogen 20 ml

8ial

0201

Bahan Kimia

Set

0202

Ben
8ial

0203 0204

Ben
020$

Besi (%%) Sul&at  2A Ta"let salut 300 mg

020

Besi siru

Btl

020

Betahistin ,esilat ta"let  mg

Ta"

3

4

7

-



5

0,

00

0

06

03

04

07

Ta"

Ta"

LB 2 / AB!T / PKS


!ulan


!ulan $a2un

0



6

01$4

!sam olat ta"let $ mg

01$$

!sam klori#a 0?1 n

Btl

01$

!sam ,e&enamat kalet $00 mg

Ta"

01$

!sam ,e&enamat Kas 2$0 mg

Ka

01$5

!sam sul&asalisilat 20 H

Btl

01$6

!seta
Ta"

010

!siklo7ir krim $ H  $ gram

tu"e

011


Ta"

012


Ta"

013

!tenolol ta"let 100 mg

Ta"

014

!tenolol ta"let $0 mg

Ta"

01$

!troin in.eksi im/i7/sk 0?2$ mg/ml (sul&at)  1 ml

!m

01

!troin Sul&at ta"let 0?$ mg

Ta"

01

!troin Sul&at tetes mata 0?$H  $ ml

Btl

015

!troin sul&at in.eksi 0?2$ mg/ml  1ml

!m

016

!
Ta"

010

!""o+ath :o 15

Set

011

!""o+ath :o 22

Set

012

!""o+ath :o 24

Set

013

!+y+lo7ir 200 mg

Ta"

014

!+y+lo7ir kream

Tu"e

01$

!lmon# A"at Batuk Putih

Btl

01

!ntasi#a Syru

Btl

01

!Eua Pro %n.eksi Steril? Be"as Pirogen 20 ml

8ial

0201

Bahan Kimia

Set

0202

Ben
8ial

0203 0204

Ben
020$

Besi (%%) Sul&at  2A Ta"let salut 300 mg

020

Besi siru

Btl

020

Betahistin ,esilat ta"let  mg

Ta"

3

4

7

-



5

0,

00

0

06

03

04

07

Ta"

Ta"

LB 2 / AB!T / PKS


!ulan $a2un

0



6

0205

Betametason krim 01H  $ gram (se"agai 7alerat)

tu"e

0206

Betametason ta"let 0? $ mg

Ta"

0210

Bisorolol ta"let $ mg

Ta"

0211

Bromhe*in ta"let 5 mg

Ta"

0212

Be+ar"on

Ta"

0213

Betason

Tu"e

0301

atroril ta"let 12?$ mg

Ta"

0302

atgut / Benang Be#ah :o 2/0  3/0 #engan .arum "e#ah

Kot

0303

etri
Ta"

0304

imeti#ine

Ta"

030$

iro&lo*a+ine $00 mg

Ta"

030

isari#e ta"let 10 mg

Ta"

030

isari#e ta"let $ mg

Ta"

0305

lo"a
Ta"

0306

lo"etasol krim 0?0$H  10 gram

tu"e

0310

o#iront +um eksektoran

Ka

0311

o#iront +um eksektoran siru

Btl

0312

o#iront Kas 10 mg

Ka

0313

at 9ut /"enang "e#ah

P+s

0314

atgut/Benang "e#ah 1$0 +m

P+s

031$

atgut/Benang "e#ah $ +m

P+s

031

otton Iool

P+s

031

alsi#ol

Btl

0401

Dason ta"let 100 mg

Ta"

0402

Deksametason in. $ mg/ml  1 ml

!m

0403

Deksametason ta"let 0?$ mg

Ta"

0404

Dekstran 0  larutan in&us H steril  $00 ml

Btl

040$

Dekstrometor&an siru 10 mg/$ ml  0 ml

Btl

040

Dekstrometor&an h"r ta"let 1$ mg

Ta"

040

De7italisasi Pasta (:on !rsen)

Btl

0405

Dia
!m

0406

Dia
Ta"

3

4

7

-



5

0,

00

0

06

03

04

07

LB 2 / AB!T / PKS

LB2 alaman $ Kode Puskesmas

!ulan


!ulan $a2un

0



6

0205

Betametason krim 01H  $ gram (se"agai 7alerat)

tu"e

0206

Betametason ta"let 0? $ mg

Ta"

0210

Bisorolol ta"let $ mg

Ta"

0211

Bromhe*in ta"let 5 mg

Ta"

0212

Be+ar"on

Ta"

0213

Betason

Tu"e

0301

atroril ta"let 12?$ mg

Ta"

0302

atgut / Benang Be#ah :o 2/0  3/0 #engan .arum "e#ah

Kot

0303

etri
Ta"

0304

imeti#ine

Ta"

030$

iro&lo*a+ine $00 mg

Ta"

030

isari#e ta"let 10 mg

Ta"

030

isari#e ta"let $ mg

Ta"

0305

lo"a
Ta"

0306

lo"etasol krim 0?0$H  10 gram

tu"e

0310

o#iront +um eksektoran

Ka

0311

o#iront +um eksektoran siru

Btl

0312

o#iront Kas 10 mg

Ka

0313

at 9ut /"enang "e#ah

P+s

0314

atgut/Benang "e#ah 1$0 +m

P+s

031$

atgut/Benang "e#ah $ +m

P+s

031

otton Iool

P+s

031

alsi#ol

Btl

0401

Dason ta"let 100 mg

Ta"

0402

Deksametason in. $ mg/ml  1 ml

!m

0403

Deksametason ta"let 0?$ mg

Ta"

0404

Dekstran 0  larutan in&us H steril  $00 ml

Btl

040$

Dekstrometor&an siru 10 mg/$ ml  0 ml

Btl

040

Dekstrometor&an h"r ta"let 1$ mg

Ta"

040

De7italisasi Pasta (:on !rsen)

Btl

0405

Dia
!m

0406

Dia
Ta"

3

4

7

-



5

0,

00

0

06

03

04

07

LB 2 / AB!T / PKS


!ulan $a2un

0



6

0410

Dia
0411

Dietilkar"ama
Ta"

0412

Di&enhi#ramin l in. 10 mg/ml1 ml

!m

0413

Digoksin ta"let 0?02$ mg

Ta"

0414

Digoksin ta"let 0?2$ mg

Ta"

041$

Dikloksasilin Kas 12$ mg

Kas

041

Dikloksasilin Kas 2$0 mg

Kas

041

Dikloksasilin Kas $00 mg

Kas

0415

Diltia
Ta"

0416

Dimenhi#rinat ta"let $0 mg

Ta"

0420

Disoirami# Kas 100 mg

Kas

0421

Doksisiklin Kas 100 mg

Kas

0422

Domeri#on susensi $ mg/$ ml  0 ml

Btl

0423

Domeri#on ta"let 10 mg

Ta"

0424

Dia&orm

Ta"

042$

Dul+ola*

Ta"

0$01

&e#rin l ta"let 2$ mg

Ta"

0$02

kstrak Bella#on ta"let 10 mg

Ta"

0$03

ine&rina l/Bitartrat (ine&rina/!#renalina ) %n.eksi 0?1H1ml

!m

0$04

rytromy+in Kas 2$0 mg

Kas

0$0$

rytromy+in Kas $00 mg

Kas

0$0

rytromy+in siru 200 mg/$ ml  0 ml

Btl

0$0

takri#in ( -i7anol ) larutan 0?1H  300 ml

Btl

0$05

tam"utol ta"let 2$0 mg (l)

Ta"

0$06

tam"utol ta"let $00 mg (l)

Ta"

0$10

tanol 0H 1000 ml

Btl

0$11

teranestetik

Btl

0$12

til klori#a semrot

Btl

0$13

til Klori#a sray 100 ml

8ial

0$14

toosi# Kas 100 mg

Kas

0$1$

ugenol +airan  10 ml

Btl

0$1

ritromi+in $00 mg

Ta"

3

4

7

-



5

0,

00

0

06

03

04

07

Ta"

LB 2 / AB!T / PKS

LB2 alaman  Kode Puskesmas

!ulan


!ulan $a2un

0



6

0410

Dia
0411

Dietilkar"ama
Ta"

0412

Di&enhi#ramin l in. 10 mg/ml1 ml

!m

0413

Digoksin ta"let 0?02$ mg

Ta"

0414

Digoksin ta"let 0?2$ mg

Ta"

041$

Dikloksasilin Kas 12$ mg

Kas

041

Dikloksasilin Kas 2$0 mg

Kas

041

Dikloksasilin Kas $00 mg

Kas

0415

Diltia
Ta"

0416

Dimenhi#rinat ta"let $0 mg

Ta"

0420

Disoirami# Kas 100 mg

Kas

0421

Doksisiklin Kas 100 mg

Kas

0422

Domeri#on susensi $ mg/$ ml  0 ml

Btl

0423

Domeri#on ta"let 10 mg

Ta"

0424

Dia&orm

Ta"

042$

Dul+ola*

Ta"

0$01

&e#rin l ta"let 2$ mg

Ta"

0$02

kstrak Bella#on ta"let 10 mg

Ta"

0$03

ine&rina l/Bitartrat (ine&rina/!#renalina ) %n.eksi 0?1H1ml

!m

0$04

rytromy+in Kas 2$0 mg

Kas

0$0$

rytromy+in Kas $00 mg

Kas

0$0

rytromy+in siru 200 mg/$ ml  0 ml

Btl

0$0

takri#in ( -i7anol ) larutan 0?1H  300 ml

Btl

0$05

tam"utol ta"let 2$0 mg (l)

Ta"

0$06

tam"utol ta"let $00 mg (l)

Ta"

0$10

tanol 0H 1000 ml

Btl

0$11

teranestetik

Btl

0$12

til klori#a semrot

Btl

0$13

til Klori#a sray 100 ml

8ial

0$14

toosi# Kas 100 mg

Kas

0$1$

ugenol +airan  10 ml

Btl

0$1

ritromi+in $00 mg

Ta"

3

4

7

-



5

0,

00

0

06

03

04

07

Ta"

LB 2 / AB!T / PKS


!ulan $a2un

0



6

0$1

ritromi+in Siru

0$15

ritromi+in Ta"let

Ta"

001

amoti#in ta"let 20 mg

Ta"

002

amoti#ine ta"let 40 mg

Ta"

003

enil"uta
Ta"

004

enitoin :atrium in.eksi $0 mg/ml  2 ml

!m

00$

enitoin :atrium Kas 100 mg

Kas

00


Kas

00

eno"ar"ital in.eksi $0 mg/ml  2 ml

!m

005

eno"ar"ital in.eksiim/i7 $0 mg/ml  1 ml

!m

006

eno"ar"ital ta"let 100 mg

Ta"

010


Ta"

011

enoksimetil Penisilina ta"let 2$0 mg

Ta"

012

enoksimetil Penisilina ta"let $00 mg

Ta"

013

enol 9liserol tetes telinga 10H  $ ml

Btl

014

entoin natrium in.eksi $0 mg/ml

!m

01$

itomena#ion (8itK1) in.eksi 10 mg/ml  1 ml

!m

01

itomena#ion (8itK1) ta"let salut gula 10 mg

Ta"

01

lour ta"let 0?$ mg

Ta"

015

lukona

Kas

016

luori#e ta"let 0?$ mg

Ta"

020

luori#e ta"let 1 mg

Ta"

021

urosemi# in.eksi i7/i7 10 mg/ml  2 ml

!m

022

urosemi# ta"let 40 mg

Ta"

023

ito#iar

Ta"

024

ormakresol

Btl

001

9ameksan lotion 1 H  30 ml

Btl

002

9aram oralit untuk 1000ml air

Sak

003

9aram Aralit untuk 200 ml air

Sa+he

004

9em&i"ro
Kas

00$

9em&i"ro
Ta"

00

9entamisin in.eksi 50 mg/ml (sul&at)  2 ml

8ial

3

4

7

-



5

0,

00

0

06

03

04

07

Btl

LB 2 / AB!T / PKS

LB2 alaman  Kode Puskesmas

!ulan


!ulan $a2un

0



6

0$1

ritromi+in Siru

0$15

ritromi+in Ta"let

Ta"

001

amoti#in ta"let 20 mg

Ta"

002

amoti#ine ta"let 40 mg

Ta"

003

enil"uta
Ta"

004

enitoin :atrium in.eksi $0 mg/ml  2 ml

!m

00$


Kas

00


Kas

00

eno"ar"ital in.eksi $0 mg/ml  2 ml

!m

005

eno"ar"ital in.eksiim/i7 $0 mg/ml  1 ml

!m

006


Ta"

010


Ta"

011

enoksimetil Penisilina ta"let 2$0 mg

Ta"

012

enoksimetil Penisilina ta"let $00 mg

Ta"

013

enol 9liserol tetes telinga 10H  $ ml

Btl

014

entoin natrium in.eksi $0 mg/ml

!m

01$

itomena#ion (8itK1) in.eksi 10 mg/ml  1 ml

!m

01

itomena#ion (8itK1) ta"let salut gula 10 mg

Ta"

01

lour ta"let 0?$ mg

Ta"

015

lukona

Kas

016

luori#e ta"let 0?$ mg

Ta"

020

luori#e ta"let 1 mg

Ta"

021

urosemi# in.eksi i7/i7 10 mg/ml  2 ml

!m

022

urosemi# ta"let 40 mg

Ta"

023

ito#iar

Ta"

024

ormakresol

Btl

001

9ameksan lotion 1 H  30 ml

Btl

002

9aram oralit untuk 1000ml air

Sak

003

9aram Aralit untuk 200 ml air

Sa+he

004

9em&i"ro
Kas

00$

9em&i"ro
Ta"

00

9entamisin in.eksi 50 mg/ml (sul&at)  2 ml

8ial

3

4

7

-



5

0,

00

0

06

03

04

07

Btl

LB 2 / AB!T / PKS


!ulan $a2un

0



6

00

9entamisin sale kulit  $ gram

tu"e

005

9entamisin sul&at tetes mata 0?3 H  $ ml

Btl

006

9entian 8iolet larutan 1 H 10 ml

Btl

010

9lass %onomer ement !-T

Set

011

9lass lonomer +ement (g+ i*)

Set

012

9li"enklami# ta"let $ mg

Ta"

013

9limeiri#e ta"let 1 mg

Ta"

014


Ta"

01$


Ta"

01


Ta"

01

9lii
Ta"

015

9liEui#on ta"let 30 mg

Ta"

016

9liseril 9uayakolat ta"let 100 mg

Ta"

020

9liserin  100 ml

Btl

021

9lukosa larutan in&us 10 H steril

Btl

022

9lukosa larutan in&us 10 H steril (Pro#uk lokal) $00 ml

Btl

023

9lukosa larutan in&us 40 H steril (Pro#uk lokal)  2$ ml

!m

024

9lukosa larutan in&us $ H steril (Pro#uk lokal)  $00 ml

Btl

02$

9riseo&ul7in ta"let 12$ mg? mi+roni
Ta"

02

9riseo&ul7in ta"let 2$0 mg? mi+oni
Ta"

02

9unastri

Ta"

025

9utta Per+a

Btl

0501

aloeri#ol ta"let 2 mg

Ta"

0502

aloeri#ol ta"let 0$ mg

Ta"

0503

aloeri#ol ta"let 1?$ mg

Ta"

0504

aloeri#ol ta"let $ mg

Ta"

050$

i#roklorotia
Ta"

050

i#rokortison krim 1H (!setat)  $ gram

tu"e

050


tu"e

0505

i#rokortison krim 2?$H (!setat)  $ gram

tu"e

0506

yos+ine:Butil"romi#e ta"let 10 mg

Ta"

0510

an#shoen

Set

3

4

7

-



5

0,

00

0

06

03

04

07

LB 2 / AB!T / PKS


!ulan


!ulan $a2un

0



6

00

9entamisin sale kulit  $ gram

tu"e

005

9entamisin sul&at tetes mata 0?3 H  $ ml

Btl

006

9entian 8iolet larutan 1 H 10 ml

Btl

010

9lass %onomer ement !-T

Set

011

9lass lonomer +ement (g+ i*)

Set

012

9li"enklami# ta"let $ mg

Ta"

013


Ta"

014


Ta"

01$


Ta"

01


Ta"

01

9lii
Ta"

015

9liEui#on ta"let 30 mg

Ta"

016

9liseril 9uayakolat ta"let 100 mg

Ta"

020

9liserin  100 ml

Btl

021

9lukosa larutan in&us 10 H steril

Btl

022

9lukosa larutan in&us 10 H steril (Pro#uk lokal) $00 ml

Btl

023

9lukosa larutan in&us 40 H steril (Pro#uk lokal)  2$ ml

!m

024

9lukosa larutan in&us $ H steril (Pro#uk lokal)  $00 ml

Btl

02$

9riseo&ul7in ta"let 12$ mg? mi+roni
Ta"

02

9riseo&ul7in ta"let 2$0 mg? mi+oni
Ta"

02

9unastri

Ta"

025

9utta Per+a

Btl

0501

aloeri#ol ta"let 2 mg

Ta"

0502

aloeri#ol ta"let 0$ mg

Ta"

0503

aloeri#ol ta"let 1?$ mg

Ta"

0504

aloeri#ol ta"let $ mg

Ta"

050$

i#roklorotia
Ta"

050


tu"e

050


tu"e

0505

i#rokortison krim 2?$H (!setat)  $ gram

tu"e

0506

yos+ine:Butil"romi#e ta"let 10 mg

Ta"

0510

an#shoen

Set

3

4

7

-



5

0,

00

0

06

03

04

07

LB 2 / AB!T / PKS


!ulan $a2un

0



6

0601

%"uro&en ta"let 200 mg

Ta"

0602


Ta"

0603

%n#ometasin Kas 2$ mg

Kas

0604

%n&usion set anak

Set

060$

%n&usion set #e>asa

Set

060

%nsulin regular in. 40 iu/ml  10 ml (human)

8ial

060

%o#ial Kas lunak

Ka

0605

%eka siru 0?14 H

Btl

0606

%sonia
Ta"

0610

%sosor"i# Dinitrat ta"let su"lingual $ mg

Ta"

0611

%trakona

Ta"

1001

=arum .ahit ("e#ah) no6 s/# 14

Bi.i

1101

Kalium Diklo&enak ta"let 2$ mg

Ta"

1102

Kalium Diklo&enak ta"let $0 mg

Ta"

1103

Kalium Klori#a ta"let 300 mg

Ta"

1104

Kalium ermanganat ser"uk

Btl

110$

Kalsium &olinat (Leuko7orin a) ta"let 1$ mg

Ta"

110

Kalsium i#roksi#a Pasta

Tu"e

110

Kalsium Kar"onat ta"let $00 mg

Ta"

1105

Kalsium Laktat (Kalk) ta"let $00 mg

Ta"

1106

Kaas Berlemak $00 gram

Bung

1110

Kaas Pem"alut / !"sor"en 2$0 gram

Bung

1111

Katoril ta"let 2$ mg

Ta"

1112

Katoril ta"let $0 mg

Ta"

1113

Kar"ama
Ta"

1114

Kasa Komres 40/40 steril

Bung

111$

Kasa Pem"alut 2 m * 50 +m

-ol

111

Kasa Pem"alut i#ro&il 4 m * 1$ +m elasti+

-ol

111

Kasa Pem"alut i#ro&il 4 m * 3 +m elasti+

-ol

1115

Ketamin in.eksi 10 mg/ml 20 ml

8ial

1116

Ketokona

tu"e

1120

Ketokona

Ta"

3

4

7

-



5

0,

00

0

06

03

04

07

LB 2 / AB!T / PKS


!ulan


!ulan $a2un

0



6

0601


Ta"

0602


Ta"

0603

%n#ometasin Kas 2$ mg

Kas

0604

%n&usion set anak

Set

060$

%n&usion set #e>asa

Set

060

%nsulin regular in. 40 iu/ml  10 ml (human)

8ial

060

%o#ial Kas lunak

Ka

0605

%eka siru 0?14 H

Btl

0606

%sonia
Ta"

0610

%sosor"i# Dinitrat ta"let su"lingual $ mg

Ta"

0611

%trakona

Ta"

1001

=arum .ahit ("e#ah) no6 s/# 14

Bi.i

1101

Kalium Diklo&enak ta"let 2$ mg

Ta"

1102

Kalium Diklo&enak ta"let $0 mg

Ta"

1103

Kalium Klori#a ta"let 300 mg

Ta"

1104

Kalium ermanganat ser"uk

Btl

110$

Kalsium &olinat (Leuko7orin a) ta"let 1$ mg

Ta"

110

Kalsium i#roksi#a Pasta

Tu"e

110

Kalsium Kar"onat ta"let $00 mg

Ta"

1105

Kalsium Laktat (Kalk) ta"let $00 mg

Ta"

1106

Kaas Berlemak $00 gram

Bung

1110

Kaas Pem"alut / !"sor"en 2$0 gram

Bung

1111

Katoril ta"let 2$ mg

Ta"

1112

Katoril ta"let $0 mg

Ta"

1113

Kar"ama
Ta"

1114

Kasa Komres 40/40 steril

Bung

111$

Kasa Pem"alut 2 m * 50 +m

-ol

111

Kasa Pem"alut i#ro&il 4 m * 1$ +m elasti+

-ol

111

Kasa Pem"alut i#ro&il 4 m * 3 +m elasti+

-ol

1115

Ketamin in.eksi 10 mg/ml 20 ml

8ial

1116

Ketokona

tu"e

1120

Ketokona

Ta"

3

4

7

-



5

0,

00

0

06

03

04

07

LB 2 / AB!T / PKS


!ulan $a2un

0



6

1121

Ketoro&en in.eksi 100 mg  1 ml

!m

1122

Ketoro&en ta"let 100 mg

Ta"

1123

Ketorola+ im.eksi 10 mg  1 ml

!m

1124


!m

112$

Klin#amisin Kas 1$0 mg

Kas

112

Klin#amisin Kas 300 mg

Kas

112

Klo&a
Ka

1125

Klomi&en ta"let $0 mg

Ta"

1126

Kloni#in ta"let 0?1$ mg

Ta"

1130

Kloroma
!m

1131

Kloram&enikol Kas 2$0 mg

Ka

1132

Kloram&enikol sale mata 1 H

Tu"e

1133

Kloram&enikol tetes telinga 3 H  $ ml

Btl

1134

Kloramheni+ol susensi 12$ mg/$ ml  0 ml

Btl

113$

Kloramhenikol sala mata 1H  $ gr

tu"e

113

Kloramhenikol tetes mata 0?$ H  $ ml

Btl

113

Klor&eniramin ,aleat (T,) ta"let 4 mg

Ta"

1135

Klor&enol kam&er ,enthol ( K, )  10 ml

Btl

1136

Klorokuin &os&at ta"let 2$0 mg

Ta"

1140

Klorokuin ta"let 1$0 mg

Ta"

1141


Ta"

1142

Klorroma
!m

1143

Klorroma
!m

1144

Klorroma
Ta"

114$

Klorroma
Ta"

114

Klorroami# ta"let 100 mg

Ta"

114

Ko#ein L ta"let 10 mg

Ta"

1145

Ko#ein ta"let 20 mg

Ta"

1146

Ko#ein ta"let 30 mg (&os&at)

Ta"

11$0

Ko#ein ta"let 1$ mg

Ta"

3

4

7

-



5

0,

00

0

06

03

04

07

LB 2 / AB!T / PKS


!ulan


!ulan $a2un

0



6

1121

Ketoro&en in.eksi 100 mg  1 ml

!m

1122

Ketoro&en ta"let 100 mg

Ta"

1123


!m

1124


!m

112$

Klin#amisin Kas 1$0 mg

Kas

112

Klin#amisin Kas 300 mg

Kas

112

Klo&a
Ka

1125

Klomi&en ta"let $0 mg

Ta"

1126

Kloni#in ta"let 0?1$ mg

Ta"

1130

Kloroma
!m

1131

Kloram&enikol Kas 2$0 mg

Ka

1132

Kloram&enikol sale mata 1 H

Tu"e

1133

Kloram&enikol tetes telinga 3 H  $ ml

Btl

1134

Kloramheni+ol susensi 12$ mg/$ ml  0 ml

Btl

113$

Kloramhenikol sala mata 1H  $ gr

tu"e

113

Kloramhenikol tetes mata 0?$ H  $ ml

Btl

113

Klor&eniramin ,aleat (T,) ta"let 4 mg

Ta"

1135

Klor&enol kam&er ,enthol ( K, )  10 ml

Btl

1136

Klorokuin &os&at ta"let 2$0 mg

Ta"

1140


Ta"

1141


Ta"

1142

Klorroma
!m

1143

Klorroma
!m

1144

Klorroma
Ta"

114$

Klorroma
Ta"

114

Klorroami# ta"let 100 mg

Ta"

114

Ko#ein L ta"let 10 mg

Ta"

1145

Ko#ein ta"let 20 mg

Ta"

1146

Ko#ein ta"let 30 mg (&os&at)

Ta"

11$0

Ko#ein ta"let 1$ mg

Ta"

3

4

7

-



5

0,

00

0

06

03

04

07

LB 2 / AB!T / PKS


!ulan $a2un

0



6

11$1

Kolkisin ta"let $00 m+g

Ta"

11$2

Kom"inasi Pirimetamin 2$ mg  Sul&a#o*in $00 mg

Ta"

11$3

Kotrimoksa
asa) ta"let kom"inasiF Sul&ametoksa

Ta"

11$4

Kotrimoksa

Ta"

11$$

Kotrimoksa

Btl

11$

Kuini#in ta"let 100 mg

Ta"

11$


Ta"

11$5

Kuinin (Kina) ta"let 200 mg

Ta"

11$6

Kuinin Dihi#roklori#a in.eksi 2$H  2 ml

!m

110

Kuinin in.eksi i7 2$H ( se"agai 2 l)  2 ml

!m

111

Kuinin ta"let 222 mg (2SA42A)

Ta"

112

Kiniset

Btl

1201

Lami7u#ine 1$0 mg

Ta"

1202

Lansora

Kas

1203

Larutan Bene#i+t  100 ml

Btl

1204

Larutan osin 2H  100 ml

Btl

120$

Larutan tanol !sam 100 ml

Btl

120

Larutan 9iemsa Stain 100 ml

Btl

120

Larutan Kar"ol uksin 100 ml

Btl

1205

Larutan ,etilen Biru 100 ml

Btl

1206

Larutan Turk 100 ml

Btl

1210

Le7amisol ta"let $0 mg

Ta"

1211

Le7o&loksasin ta"let $00 mg

Ta"

1212

!m

1213

Li#okain in.eksi 2H  2 ml Li#okain kom in.eksi? Kom"inasiFLi#okain l 2H  ine&rin 1F50000  2 ml

1214

Li#okain komositum in.eksi

!m

121$

Linkomisin Kas 2$0 mg

Kas

121

Linkomisin Kas $00 mg

Kas

121

Lisinoril ta"let 10 mg

Ta"

1215


Ta"

1216

Lisinoril ta"let $ mg

Ta"

3

4

7

-



5

0,

00

0

06

03

04

07

8ial

LB 2 / AB!T / PKS


!ulan


!ulan $a2un

0



6

11$1

Kolkisin ta"let $00 m+g

Ta"

11$2

Kom"inasi Pirimetamin 2$ mg  Sul&a#o*in $00 mg

Ta"

11$3

Kotrimoksa
asa) ta"let kom"inasiF Sul&ametoksa

Ta"

11$4

Kotrimoksa

Ta"

11$$

Kotrimoksa

Btl

11$


Ta"

11$


Ta"

11$5

Kuinin (Kina) ta"let 200 mg

Ta"

11$6

Kuinin Dihi#roklori#a in.eksi 2$H  2 ml

!m

110

Kuinin in.eksi i7 2$H ( se"agai 2 l)  2 ml

!m

111

Kuinin ta"let 222 mg (2SA42A)

Ta"

112

Kiniset

Btl

1201

Lami7u#ine 1$0 mg

Ta"

1202

Lansora

Kas

1203

Larutan Bene#i+t  100 ml

Btl

1204

Larutan osin 2H  100 ml

Btl

120$

Larutan tanol !sam 100 ml

Btl

120

Larutan 9iemsa Stain 100 ml

Btl

120

Larutan Kar"ol uksin 100 ml

Btl

1205

Larutan ,etilen Biru 100 ml

Btl

1206

Larutan Turk 100 ml

Btl

1210

Le7amisol ta"let $0 mg

Ta"

1211

Le7o&loksasin ta"let $00 mg

Ta"

1212

!m

1213

Li#okain in.eksi 2H  2 ml Li#okain kom in.eksi? Kom"inasiFLi#okain l 2H  ine&rin 1F50000  2 ml

1214

Li#okain komositum in.eksi

!m

121$

Linkomisin Kas 2$0 mg

Kas

121

Linkomisin Kas $00 mg

Kas

121


Ta"

1215


Ta"

1216

Lisinoril ta"let $ mg

Ta"

3

4

7

-



5

0,

00

0

06

03

04

07

8ial

LB 2 / AB!T / PKS


!ulan $a2un

0



6

1220

Lisol? mengan#ung Kresol tersa"un $0H  $00 ml

Btl

1221

Loerami# ta"let 2 mg

Ta"

1222

Lorata#in ta"let 10 mg

Ta"

1223

La+"on

Ta"

1224

Larutan 9a""et

Btl

122$

Larutan Kinyon

Btl

122

Le7etran ;al& Kult

Tu"e

122

Li7ron B Ple*

Ta"

1301

,agnesium Sul&at in. (%8) 20H  2$ ml

8ial

1302


8ial

1303

,agnesium Sul&at ser"uk  30 gram

Kant

1304

,e"en#a

Btl

130$

,e"en#a

Ta"

130

,e"en#a

Ta"

130

,eloksikam suositoria

Su

1305

,eloksikam ta"let 1$ mg

Ta"

1306

,eloksikam ta"let ?$ mg

Ta"

1310

,erkatourin ta"let $0 mg

Ta"

1311

,etanol  100 ml

Btl

1312

,et&ormin l ta"let $00 mg

Ta"

1313

,et&ormin ta"let 5$0 mg

Ta"

1314

,etil#oa ta"let 2$0 mg

Ta"

131$

,etilergometrin ,aleat (,etilergometrin) ta"let salut 0?12$ mg

Ta"

131

,etilergometrin ,aleat in. 0?200 mg  1 ml

!m

131

,etilergometrin maleat ta"let salut 0?12$ mg

Ta"

1315

,etilre#nisolon ta"let 1 mg

Ta"

1316

,etilre#nisolon ta"let 4 mg

Ta"

1320


Ta"

1321

,etoklorami#e in.eksi $ mg/ml

!m

1322

,etoklorami#e ta"let 10 mg

Ta"

1323

,etokloroami#e Siru $ mg/ml  0 ml

Btl

1324

,etokloroami#e ta"let $ mg

Ta"

3

4

7

-



5

0,

00

0

06

03

04

07

LB 2 / AB!T / PKS


!ulan


!ulan $a2un

0



6

1220

Lisol? mengan#ung Kresol tersa"un $0H  $00 ml

Btl

1221

Loerami# ta"let 2 mg

Ta"

1222

Lorata#in ta"let 10 mg

Ta"

1223

La+"on

Ta"

1224

Larutan 9a""et

Btl

122$

Larutan Kinyon

Btl

122

Le7etran ;al& Kult

Tu"e

122

Li7ron B Ple*

Ta"

1301


8ial

1302


8ial

1303

,agnesium Sul&at ser"uk  30 gram

Kant

1304

,e"en#a

Btl

130$

,e"en#a

Ta"

130

,e"en#a

Ta"

130

,eloksikam suositoria

Su

1305

,eloksikam ta"let 1$ mg

Ta"

1306

,eloksikam ta"let ?$ mg

Ta"

1310

,erkatourin ta"let $0 mg

Ta"

1311

,etanol  100 ml

Btl

1312

,et&ormin l ta"let $00 mg

Ta"

1313

,et&ormin ta"let 5$0 mg

Ta"

1314

,etil#oa ta"let 2$0 mg

Ta"

131$

,etilergometrin ,aleat (,etilergometrin) ta"let salut 0?12$ mg

Ta"

131

,etilergometrin ,aleat in. 0?200 mg  1 ml

!m

131

,etilergometrin maleat ta"let salut 0?12$ mg

Ta"

1315

,etilre#nisolon ta"let 1 mg

Ta"

1316


Ta"

1320


Ta"

1321

,etoklorami#e in.eksi $ mg/ml

!m

1322

,etoklorami#e ta"let 10 mg

Ta"

1323

,etokloroami#e Siru $ mg/ml  0 ml

Btl

1324

,etokloroami#e ta"let $ mg

Ta"

3

4

7

-



5

0,

00

0

06

03

04

07

LB 2 / AB!T / PKS


!ulan $a2un

0



6

132$

,etroni#a

Btl

132

,etroni#a

Ta"

132

,etroni#a

Ta"

1325

,ikona
tu"e

1326

,omethason krim 0?1 H  10 gram

tu"e

1330

,omethason krim 0?1 H  $ gram

tu"e

1331

,onoklorkam&er mentol +airan

Btl

1332

,or&in in.eksi 10mg/ml  1 ml

!m

1333

,or&in ta"let 10 mg

Ta"

1334

,ummi&ying Pasta

Btl

133$

,etakresol Sul&

Btl

133

,etroni#a
Btl

133

,etroni#a
Ta"

1335

,ulia7it

Ta"

1336

,ulti7aitamin Syru

Btl

1340

,ulti7aitamin Ta"

Ta"

1401

:atrium Bikar"onat ta"let $00 mg

Ta"

1402

:atrium Diklo&enak ta"let 2$ mg

Ta"

1403

:atrium Diklo&enak ta"let $0 mg

Ta"

1404

:atrium luoresein tetes mata 2H  $ ml

Btl

140$

:atrium Klori#a larutan in&us 0?6 H steril (Pro#uk lokal)  $00 ml

Btl

140

:atrium Tiosul&at in.eksi i7 2$H  10 ml

!m

140

:eomisin Kas $00 mg

Kas

1405

:e7irain ta"let 200 mg

Ta"

1406

:i&e#iin ta"let 10 mg

Ta"

1410

:istatin ta"let 7aginal 100000 %'/g

Ta"

1411

:istatin ta"let salut $00000 %'/g

Ta"

1412

:itro&urantoin ta"let 100 mg

Ta"

1413

:al# 23

Ta"

1414

:attrium #i+lo&enat 2$ mg

Ta"

1$01

A"at !ntitu"erkulosis Kategori 1 #e>asa

Pkt

3

4

7

-



5

0,

00

0

06

03

04

07

LB 2 / AB!T / PKS


!ulan


!ulan $a2un

0



6

132$

,etroni#a

Btl

132

,etroni#a

Ta"

132

,etroni#a

Ta"

1325

,ikona
tu"e

1326

,omethason krim 0?1 H  10 gram

tu"e

1330

,omethason krim 0?1 H  $ gram

tu"e

1331

,onoklorkam&er mentol +airan

Btl

1332

,or&in in.eksi 10mg/ml  1 ml

!m

1333

,or&in ta"let 10 mg

Ta"

1334

,ummi&ying Pasta

Btl

133$

,etakresol Sul&

Btl

133

,etroni#a
Btl

133

,etroni#a
Ta"

1335

,ulia7it

Ta"

1336

,ulti7aitamin Syru

Btl

1340

,ulti7aitamin Ta"

Ta"

1401

:atrium Bikar"onat ta"let $00 mg

Ta"

1402

:atrium Diklo&enak ta"let 2$ mg

Ta"

1403

:atrium Diklo&enak ta"let $0 mg

Ta"

1404

:atrium luoresein tetes mata 2H  $ ml

Btl

140$

:atrium Klori#a larutan in&us 0?6 H steril (Pro#uk lokal)  $00 ml

Btl

140

:atrium Tiosul&at in.eksi i7 2$H  10 ml

!m

140

:eomisin Kas $00 mg

Kas

1405

:e7irain ta"let 200 mg

Ta"

1406

:i&e#iin ta"let 10 mg

Ta"

1410

:istatin ta"let 7aginal 100000 %'/g

Ta"

1411

:istatin ta"let salut $00000 %'/g

Ta"

1412

:itro&urantoin ta"let 100 mg

Ta"

1413

:al# 23

Ta"

1414

:attrium #i+lo&enat 2$ mg

Ta"

1$01


Pkt

3

4

7

-



5

0,

00

0

06

03

04

07

LB 2 / AB!T / PKS


!ulan $a2un

0



6

1$02


Pkt

1$03


Pkt

1$04

A"at !ntitu"erkulosis Kategori anak

Pkt

1$0$

A"at !ntitu"erkulosis Sisian #e>asa

Pkt

1$0

A"at Batuk itam ( AB ) +airan  100 ml

Pkt

1$0


Pkt

1$05 1$06

A"at Sunti k KB % F ,e#ro*y rogesteron !+ etat 1$0 mg  3 ml Btl A"at Suntik KB %% F ,e#ro*yrogesteron !+etat 2$ mg  stra#iol y Btl

1$10

A&lo*a+in ta"let 200 mg

1$11


8ial

1$12

Aksigen gas #alam ta"ung

8ial

1$13

Aksitetrasiklin l sale mata 1 H  3?$ gram

tu"e

1$14

Aksitetrasiklin l in.eksi im $0 mg/ml  10 ml

8ial

1$1$

Aksitetrasiklin sale kulit 3H (l)  $ gr

Tu"e

1$1

Aksitosin in.eksi 10 %'/ml  1 ml

!m

1$1

Amera

Kas

101

Paa7erin in.eksi 40 mg/ml  1 ml

!m

102

Paa7erin ta"let 40 mg

Ta"

103

Para&ormal#ehi# ta"let 1 gram

Ta"

104

Parasetamol siru 120 mg/$ ml  0 ml

Btl

10$

Parasetamol ta"let 100 mg

Ta"

10

Parasetamol ta"let $00 mg

Ta"

10

Pem"alut 9is

-ol

105

Pentoksi&ilin in.eksi 300 mg/1$ ml

8ial

106

Pentoksi&ilin ta"let 400 mg

Ta"

110

Per&ena
Ta"

111

Per&ena
Ta"

112

Per&ena
Ta"

113

Per&ena
Ta"

114

Peti#in L in.eksi $0 mg/ml  2 ml

!m

11$

Pil KB % F thinylestra#iol 0?03 mg  le7onorgestrel 0?1$ mg

Ta"

3

4

7

-



5

0,

00

0

06

03

04

07

Btl

LB 2 / AB!T / PKS


!ulan


!ulan $a2un

0



6

1$02


Pkt

1$03


Pkt

1$04

A"at !ntitu"erkulosis Kategori anak

Pkt

1$0$

A"at !ntitu"erkulosis Sisian #e>asa

Pkt

1$0


Pkt

1$0


Pkt

1$05 1$06

A"at Sunti k KB % F ,e#ro*y rogesteron !+ etat 1$0 mg  3 ml Btl A"at Suntik KB %% F ,e#ro*yrogesteron !+etat 2$ mg  stra#iol y Btl

1$10


1$11


8ial

1$12

Aksigen gas #alam ta"ung

8ial

1$13

Aksitetrasiklin l sale mata 1 H  3?$ gram

tu"e

1$14

Aksitetrasiklin l in.eksi im $0 mg/ml  10 ml

8ial

1$1$

Aksitetrasiklin sale kulit 3H (l)  $ gr

Tu"e

1$1

Aksitosin in.eksi 10 %'/ml  1 ml

!m

1$1

Amera

Kas

101

Paa7erin in.eksi 40 mg/ml  1 ml

!m

102

Paa7erin ta"let 40 mg

Ta"

103

Para&ormal#ehi# ta"let 1 gram

Ta"

104

Parasetamol siru 120 mg/$ ml  0 ml

Btl

10$

Parasetamol ta"let 100 mg

Ta"

10

Parasetamol ta"let $00 mg

Ta"

10

Pem"alut 9is

-ol

105

Pentoksi&ilin in.eksi 300 mg/1$ ml

8ial

106

Pentoksi&ilin ta"let 400 mg

Ta"

110

Per&ena
Ta"

111

Per&ena
Ta"

112

Per&ena
Ta"

113

Per&ena
Ta"

114

Peti#in L in.eksi $0 mg/ml  2 ml

!m

11$

Pil KB % F thinylestra#iol 0?03 mg  le7onorgestrel 0?1$ mg

Ta"

3

4

7

-



5

0,

00

0

06

03

04

07

Btl

LB 2 / AB!T / PKS


!ulan $a2un

0



6

11

Pil KB %% F Lynstrenol 0?$ mg

Ta"

11

Pil KB %%% F Desogestrel 0?1$ mg  thnylestra#iol 0?03 mg

Ta"

115

Pilokarin l / :itrat tetes mata 2H  $ ml

Btl

116

Pira+etam in.eksi 1 gr/$ ml

!m

120

Pira+etam in.eksi 1$ gr/1$ ml

!m

121

Pira+etam ta"let 1200 mg

Ta"

122


Ta"

123


Ta"

124

Pirantel amoat ta"let 3$ mg

Ta"

12$

Pirantel siru 12$ mg/$ ml  0 ml

Btl

12

Pirantel ta" s+ore ("ase) 12$ mg

Ta"

12

Pira
Ta"

125

Piri#oksin (8itamin B) ta"let 10 mg

Ta"

126

Piri#oksin (8itamin B) ta"let 2$ mg

Ta"

130

Piroksikam ta"let 10 mg

Ta"

131


Ta"

132

Plester $ yar# * 2 in+h

-ol

133

Polikresulen (Kon#ensasi ,etakresol Sul&onat #an ,etanal) 30 mg/g 10 ml

Btl

134

Polieti#a kom"inasi #oen? larutan in&us

Btl

13$

Po7i#on %o#i#a larutan 10 H  30 ml

Btl

13


Btl

13

Po7i#on %o#i#a larutan 10H  1000 ml

Btl

135

Po7i#on %o#i#a larutan 10H  0 ml

Btl

136

Pra7astatin ta"let 10 mg

Ta"

140


Ta"

141

Pra
Ta"

142

Pra
Ta"

143

Pre#nison ta"let $ mg

Ta"

144

Primakuin ta"let 1$ mg

Ta"

14$

Prokain Ben
8ial

14

Prometa
Ta"

3

4

7

-



5

0,

00

0

06

03

04

07

LB 2 / AB!T / PKS

LB2 alaman 1$


!ulan $a2un

0



6

11

Pil KB %% F Lynstrenol 0?$ mg

Ta"

11

Pil KB %%% F Desogestrel 0?1$ mg  thnylestra#iol 0?03 mg

Ta"

115

Pilokarin l / :itrat tetes mata 2H  $ ml

Btl

116

Pira+etam in.eksi 1 gr/$ ml

!m

120

Pira+etam in.eksi 1$ gr/1$ ml

!m

121


Ta"

122


Ta"

123


Ta"

124

Pirantel amoat ta"let 3$ mg

Ta"

12$

Pirantel siru 12$ mg/$ ml  0 ml

Btl

12

Pirantel ta" s+ore ("ase) 12$ mg

Ta"

12

Pira
Ta"

125

Piri#oksin (8itamin B) ta"let 10 mg

Ta"

126

Piri#oksin (8itamin B) ta"let 2$ mg

Ta"

130


Ta"

131


Ta"

132

Plester $ yar# * 2 in+h

-ol

133

Polikresulen (Kon#ensasi ,etakresol Sul&onat #an ,etanal) 30 mg/g 10 ml

Btl

134

Polieti#a kom"inasi #oen? larutan in&us

Btl

13$


Btl

13


Btl

13

Po7i#on %o#i#a larutan 10H  1000 ml

Btl

135

Po7i#on %o#i#a larutan 10H  0 ml

Btl

136


Ta"

140


Ta"

141

Pra
Ta"

142

Pra
Ta"

143

Pre#nison ta"let $ mg

Ta"

144

Primakuin ta"let 1$ mg

Ta"

14$

Prokain Ben
8ial

14

Prometa
Ta"

3

4

7

-



5

0,

00

0

06

03

04

07

LB 2 / AB!T / PKS

LB2 alaman 1$ Kode Puskesmas

!ulan $a2un

0



6

14

Proanolol ta"let 10 mg (l)

Ta"

145

Proiltiourasil ta"let 100 mg

Ta"

146

Proiltiourasil ta"let $0 mg

Ta"

1$0

Proranolol ta"let 40 mg (l)

Ta"

1$1

Paha+ain in.eksi

!m

101

-a"ies immune glo"ulin (human) 1$0 iu/ml

8al

102

-amiiril ta"let 2?$ mg

Ta"

103

-amiiril ta"let $ mg

Ta"

104

-aniti#in in.eksi 2$ mg/2 ml

!m

10$

-aniti#in ta"let 1$0 mg

Ta"

10

-eserin ta"let 0?10 mg

Ta"

10

-eserin ta"let 0?2$ mg

Ta"

105

-eseri#on ta"let 1 mg

Ta"

106


Ta"

110


Ta"

111

-etinol (8itamin !) Kas 100000%'

Kas

112


Kas

113

-etinol (8itamin !) ta"let $0000%'

Ta"

114

-i&amisin kalet 00 mg

Ka

11$

-i&amisin Kas 300 mg

Kas

11

-i&amisin Kas 4$0 mg

Ka

11

-i&amisin ta"let salut 4$0 mg

Ta"

115

-inger Laktat larutan in&us steril (Pro#uk lokal)  $00 ml

Btl

1501

Sal"utamol ta"let 2mg

Ta"

1502

Ta"

1503

Sal"utamol ta"let 4 mg Sale 24 ? Kom"inasiF !sam Salisilat 2H  Belerang n#a 4H  30 gram

1504

Salisil Be#ak 2 H $0 gr

Ktk

150$

Salisil siritus 10 H

Btl

150

Se&a#roksil Kas 2$0 mg

Kas

150

Se&a#roksil Kas $00 mg

Kas

3

4

7

-



5

0,

00

0

06

03

04

07

Pot

LB 2 / AB!T / PKS

LB2 alaman 1

LB2 alaman 1$ Kode Puskesmas

!ulan $a2un

0



6

14

Proanolol ta"let 10 mg (l)

Ta"

145

Proiltiourasil ta"let 100 mg

Ta"

146

Proiltiourasil ta"let $0 mg

Ta"

1$0

Proranolol ta"let 40 mg (l)

Ta"

1$1

Paha+ain in.eksi

!m

101

-a"ies immune glo"ulin (human) 1$0 iu/ml

8al

102

-amiiril ta"let 2?$ mg

Ta"

103

-amiiril ta"let $ mg

Ta"

104

-aniti#in in.eksi 2$ mg/2 ml

!m

10$

-aniti#in ta"let 1$0 mg

Ta"

10

-eserin ta"let 0?10 mg

Ta"

10

-eserin ta"let 0?2$ mg

Ta"

105


Ta"

106


Ta"

110


Ta"

111


Kas

112


Kas

113

-etinol (8itamin !) ta"let $0000%'

Ta"

114

-i&amisin kalet 00 mg

Ka

11$

-i&amisin Kas 300 mg

Kas

11

-i&amisin Kas 4$0 mg

Ka

11

-i&amisin ta"let salut 4$0 mg

Ta"

115

-inger Laktat larutan in&us steril (Pro#uk lokal)  $00 ml

Btl

1501

Sal"utamol ta"let 2mg

Ta"

1502

Ta"

1503

Sal"utamol ta"let 4 mg Sale 24 ? Kom"inasiF !sam Salisilat 2H  Belerang n#a 4H  30 gram

1504

Salisil Be#ak 2 H $0 gr

Ktk

150$

Salisil siritus 10 H

Btl

150

Se&a#roksil Kas 2$0 mg

Kas

150

Se&a#roksil Kas $00 mg

Kas

3

4

7

-



5

0,

00

0

06

03

04

07

Pot

LB 2 / AB!T / PKS

LB2 alaman 1 Kode Puskesmas

!ulan $a2un

0



6

1505

Se&a#roksil siru kering 12$mg/$ml  0 ml

Btl

1506

Se&aklor Kas 2$0 mg

Kas

1510

Se&aklor Kas $00 mg

Kas

1511

Se&aleksin Kas 2$0 mg

Kas

1512

Se&aleksin Kas $00 mg

Kas

1513

Se&a
8ial

1514

Se&iksim Kas 100 mg

Kas

151$

Se&iksim siru kering 100mg/$ml  30 ml

Btl

151

Se&otaksim in.eksi 1000 mg/7ial

8ial

151

Se&otaksim in.eksi $00 mg/7ial

8ial

1515

Se&otaksim ser"uk in.eksi 1000 mg/7ial

8ial

1516

Se&riakson ser"uk in.eksi 1000 mg / 7ial  10 ml

8ial

1520

Se&ta
8ial

1521

Se&uroksim ser"uk in.eksi $0 mg/7ial  10 ml

8ial

1522

Semen Seng os&at ser"uk #an +airan  30 gram

Set

1523

Serum !nti Bisa 'lar Poli7alen in.eksi $ ml (!B' %)

8ial

1524

Serum !nti Bisa 'lar Poli7alen in.eksi $0 ml (!B' %%)

8ial

152$

Serum !nti Di&teri %n.eksi 20000 %'/7ial (!DS)

8ial

152

Serum !nti Tetanus %n.eksi 1$00 %'/amul (!TS)

!m

152

Serum !nti Tetanus %n.eksi 20000 %'/7ial (!TS)

8ial

1525

Sianoko"alamin (8itB12) in.eksi $00 m+gml

!m

1526

Sianoko"alamin (8itB12) ta"let $0 m+g

Ta"

1530

Siklo&os&ami# ta"let $0 mg

Ta"

1531

Siklosorin Kas lunak 2$ mg

Kas

1532

Silk (Benang Be#ah Sutera) :o 3/0 #engan .arum "e#ah

Ktk

1533

Sil7er !malgam ser"uk $  $ H

Btl

1534

Simeti#ine ta"let 200 mg

Ta"

153$

Sim7astatin ta"let 10 mg

Ta"

153


Ta"

153

Sim7astatin ta"let $ mg

Ta"

1535

Siro&loksasin in&us 2 H  100 ml

Btl

3

4

7

-



5

0,

00

0

06

03

04

07

LB 2 / AB!T / PKS

LB2 alaman 1 Kode Puskesmas

!ulan

LB2 alaman 1 Kode Puskesmas

!ulan $a2un

0



6

1505

Se&a#roksil siru kering 12$mg/$ml  0 ml

Btl

1506

Se&aklor Kas 2$0 mg

Kas

1510

Se&aklor Kas $00 mg

Kas

1511

Se&aleksin Kas 2$0 mg

Kas

1512

Se&aleksin Kas $00 mg

Kas

1513

Se&a
8ial

1514

Se&iksim Kas 100 mg

Kas

151$

Se&iksim siru kering 100mg/$ml  30 ml

Btl

151

Se&otaksim in.eksi 1000 mg/7ial

8ial

151

Se&otaksim in.eksi $00 mg/7ial

8ial

1515

Se&otaksim ser"uk in.eksi 1000 mg/7ial

8ial

1516

Se&riakson ser"uk in.eksi 1000 mg / 7ial  10 ml

8ial

1520

Se&ta
8ial

1521

Se&uroksim ser"uk in.eksi $0 mg/7ial  10 ml

8ial

1522

Semen Seng os&at ser"uk #an +airan  30 gram

Set

1523

Serum !nti Bisa 'lar Poli7alen in.eksi $ ml (!B' %)

8ial

1524

Serum !nti Bisa 'lar Poli7alen in.eksi $0 ml (!B' %%)

8ial

152$

Serum !nti Di&teri %n.eksi 20000 %'/7ial (!DS)

8ial

152

Serum !nti Tetanus %n.eksi 1$00 %'/amul (!TS)

!m

152

Serum !nti Tetanus %n.eksi 20000 %'/7ial (!TS)

8ial

1525

Sianoko"alamin (8itB12) in.eksi $00 m+gml

!m

1526

Sianoko"alamin (8itB12) ta"let $0 m+g

Ta"

1530

Siklo&os&ami# ta"let $0 mg

Ta"

1531

Siklosorin Kas lunak 2$ mg

Kas

1532

Silk (Benang Be#ah Sutera) :o 3/0 #engan .arum "e#ah

Ktk

1533

Sil7er !malgam ser"uk $  $ H

Btl

1534

Simeti#ine ta"let 200 mg

Ta"

153$


Ta"

153


Ta"

153

Sim7astatin ta"let $ mg

Ta"

1535

Siro&loksasin in&us 2 H  100 ml

Btl

3

4

7

-



5

0,

00

0

06

03

04

07

LB 2 / AB!T / PKS


!ulan $a2un

0



6

1536

Siro&loksasin ta"let 2$0 mg

1540

Siro&loksasin ta"let $00 mg (se"agai l)

Ta"

1541

Siro&loksasin tetes mata 0?3 H 10 ml

Btl

1542

Si7er amalgam ser"uk $$ H

Btl

1543

Siramisin ta"let 2$0 mg

Ta"

1544

Siramisin ta"let $00 mg

Ta"

154$

Sironolakton ta"let 100 mg

Ta"

154

Sironolakton ta"let 2$ mg

Ta"

154

Sons gelatin +u"i+le +u"i+les 1*1*1 +m

T"g

1545

Stretomisin ser"uk in.eksi i7 1$00 mg/ml  1$ ml

8ial

1546

Stretomisin sul&at ser"uk in. 1000 mg/7ial

8ial

15$0

Stretomisin sul&at ser"uk in.1$00 mg/7ial

8ial

15$1

Sul&a#ia
Ta"

15$2

Sul&a#imi#in ta"let $00 mg

Ta"

15$3

Sul&ametoksa

Ta"

15$4

Sul&asala
Ta"

15$$

Sul&asetami#a :atrium tetes mata 1$ H  $ ml

Btl

15$

Susensi seng insulin in.40 iu/ml 10 ml(human)

8ial

15$

Susuk KB % F tonogestrel 5 mg

%mt

15$5

Susuk KB %% F Le7onogestrel $ mg

%mt

15$6

Susuk KB %%% F Le7onogestrel 3 mg

%mt

150

S+a"i+i#

Tu"e

151

Silk Benang Be#ah $00 +m

P+s

152

Silk Benang Be#ah $ +m

P+s

1601

Tamoksi&en ta"let 20 mg

Ta"

1602

Temorary Stoing let+her (let+her) ser"uk #an +airan  100 gram

Set

1603

Teo&ilin ta"let 1$0 mg

Ta"

1604

Ter"utalin ta"let 2?$ mg

Ta"

160$ 160

Tetrakain l tetes mata 0?$H  $ ml Tetrasiklin l Kas 2$0 mg

Btl Kas

3

4

7

-



5

0,

00

0

06

03

04

07

Ta"

LB 2 / AB!T / PKS


!ulan


!ulan $a2un

0



6

3

1536

Siro&loksasin ta"let 2$0 mg

1540

Siro&loksasin ta"let $00 mg (se"agai l)

Ta"

1541

Siro&loksasin tetes mata 0?3 H 10 ml

Btl

1542

Si7er amalgam ser"uk $$ H

Btl

1543

Siramisin ta"let 2$0 mg

Ta"

1544

Siramisin ta"let $00 mg

Ta"

154$

Sironolakton ta"let 100 mg

Ta"

154

Sironolakton ta"let 2$ mg

Ta"

154

Sons gelatin +u"i+le +u"i+les 1*1*1 +m

T"g

1545

Stretomisin ser"uk in.eksi i7 1$00 mg/ml  1$ ml

8ial

1546

Stretomisin sul&at ser"uk in. 1000 mg/7ial

8ial

15$0

Stretomisin sul&at ser"uk in.1$00 mg/7ial

8ial

15$1

Sul&a#ia
Ta"

15$2

Sul&a#imi#in ta"let $00 mg

Ta"

15$3

Sul&ametoksa

Ta"

15$4

Sul&asala
Ta"

15$$

Sul&asetami#a :atrium tetes mata 1$ H  $ ml

Btl

15$

Susensi seng insulin in.40 iu/ml 10 ml(human)

8ial

15$

Susuk KB % F tonogestrel 5 mg

%mt

15$5

Susuk KB %% F Le7onogestrel $ mg

%mt

15$6

Susuk KB %%% F Le7onogestrel 3 mg

%mt

150

S+a"i+i#

Tu"e

151

Silk Benang Be#ah $00 +m

P+s

152

Silk Benang Be#ah $ +m

P+s

1601

Tamoksi&en ta"let 20 mg

Ta"

1602

Temorary Stoing let+her (let+her) ser"uk #an +airan  100 gram

Set

1603

Teo&ilin ta"let 1$0 mg

Ta"

1604

Ter"utalin ta"let 2?$ mg

Ta"

160$ 160

Tetrakain l tetes mata 0?$H  $ ml Tetrasiklin l Kas 2$0 mg

Btl Kas

4

7

-



5

0,

00

0

06

03

04

07

Ta"

LB 2 / AB!T / PKS


!ulan $a2un

0



6

3

160

Tetrasiklin l Kas $00 mg

Kas

1605

Tiam&eni+ol Kas 2$0 mg

Kas

1606

Tiam&eni+ol Kas $00 mg

Kas

1610

Tiamin l (8itB1) in.eksi 100 mg/ml1 ml

!m

1611

Tiamin l / ,ononitrat (8itB1) ta"let $0 mg

Ta"

1612

Tioental :atrium ser"uk in.eksi 1000 mg/am 10 ml

!m

1613

Trama#ol in.eksi $0 mg/ml

!m

1614

Trama#ol Kas $0 mg

Kas

161$

Tri&luoera
Ta"

161

Tri&luoera
Ta"

161

Triheksi&eni#il i#roklori#a ta"let 2 mg

Ta"

1615

Trikresol &ormalin (TK) +airan

Btl

1616

Trimetorim ta"let s+ore# 200 mg

Ta"

1620

Transamin 2$0 mg

Ta"

2001

8alroat ta"let 1$0 mg

Ta"

2002


Ta"

2003

8eraamil ta"let 50 mg (l)

Ta"

2004

8itamin B Komleks ta"let

Ta"

2101

'ni7it Syru

Btl

2201

Iing :al# 23 9 * 3/4

Set

2202

Iing :al# 2$ 9 * 3/4

Set

2203

Iing :al# 2 9 * 3/4

Set

2204

Iing :ee#le

Set

2301

;i#o7u#in  lami7u#in ta"let

Ta"

2302

;i#o7u#in ta"let

Ta"

)"*LA+ K"N)"NAN %&%P

4

7

"*"*

)KA/)A*K%&*A&

!AYA

$'#AK !AYA

-



A&K%&

5

0,

00

0

06

03

04

07

) " * LA+

,engetahui / ,enyetu.ui Keala Dinas Kesehatan Ka"uaten / Kota

ang menyerahkan Petugas 9K

ang meminta Piminan Puskesmas

ang menerima Petugas Puskesmas

( CCCCCCCCCCC )




LB 2 / AB!T / PKS

LAPOAN P%*AKA'AN #AN L%*!AAN P%*'N$AAN 9AK&'N

LB2 8aksin

=LPLP9> Kode Puskesmas Puskesmas



!ulan $a2un

0



6

3

160

Tetrasiklin l Kas $00 mg

Kas

1605

Tiam&eni+ol Kas 2$0 mg

Kas

1606

Tiam&eni+ol Kas $00 mg

Kas

1610

Tiamin l (8itB1) in.eksi 100 mg/ml1 ml

!m

1611

Tiamin l / ,ononitrat (8itB1) ta"let $0 mg

Ta"

1612

Tioental :atrium ser"uk in.eksi 1000 mg/am 10 ml

!m

1613

Trama#ol in.eksi $0 mg/ml

!m

1614

Trama#ol Kas $0 mg

Kas

161$

Tri&luoera
Ta"

161

Tri&luoera
Ta"

161

Triheksi&eni#il i#roklori#a ta"let 2 mg

Ta"

1615

Trikresol &ormalin (TK) +airan

Btl

1616

Trimetorim ta"let s+ore# 200 mg

Ta"

1620

Transamin 2$0 mg

Ta"

2001


Ta"

2002


Ta"

2003

8eraamil ta"let 50 mg (l)

Ta"

2004

8itamin B Komleks ta"let

Ta"

2101

'ni7it Syru

Btl

2201

Iing :al# 23 9 * 3/4

Set

2202

Iing :al# 2$ 9 * 3/4

Set

2203

Iing :al# 2 9 * 3/4

Set

2204

Iing :ee#le

Set

2301

;i#o7u#in  lami7u#in ta"let

Ta"

2302

;i#o7u#in ta"let

Ta"

)"*LA+ K"N)"NAN %&%P

4

7

-

"*"*

)KA/)A*K%&*A&

!AYA

$'#AK !AYA



5

A&K%&

0,

00

0

06

03

04

07

) " * LA+









LB 2 / AB!T / PKS


LB2 8aksin

=LPLP9> Kode Puskesmas Puskesmas Kecamatan Puskesmas Pembantu yang ada Kabupaten/ Kota

No

Yang lapor

)%N'& 9AK&'N

0




P%*!%'AN

&A$"(

&$OK

P%N%'(

P%&%(

P%*A(

&'&A

&$OK

AN

A;AL

*AAN

#'AAN

KA'AN

&$OK

OP$

AP!N

A&K%&

AP!#

LA'N

)L+

6

3

4

7

-



5

0,

00

0

06

03

0101

8aksin B9

0102

8aksin DPT

8ial

0103

8aksin PAL%A

8ial

0104

8aksin !,P!K

010$

8aksin P ':%=T

010

8aksin DT

010

8aksin TT

8ial

0105

8aksin DPT B

8ial

0106

8aksin -a"ies 8ero

Set

K%$

!m

8ial Dosis 8ial









LB 2 / 8aksin / PKS

LB 3 alaman 1 Ko#e Puskesmas

:

Puskesmas

:

Ke+amatan

:

Puskesmas Pem"antu yang a#a

:

Ka"uaten/Kota

:

Pro7insi

:

=umlah T T

ang Laor

:

:

Bulan

:

Tahun

:

04


LB2 8aksin

=LPLP9> Kode Puskesmas Puskesmas Kecamatan Puskesmas Pembantu yang ada Kabupaten/ Kota

No

Yang lapor

)%N'& 9AK&'N

0




P%*!%'AN

&A$"(

&$OK

P%N%'(

P%&%(

P%*A(

&'&A

&$OK

AN

A;AL

*AAN

#'AAN

KA'AN

&$OK

OP$

AP!N

A&K%&

AP!#

LA'N

)L+

6

3

4

7

-



5

0,

00

0

06

03

0101

8aksin B9

0102

8aksin DPT

8ial

0103

8aksin PAL%A

8ial

0104

8aksin !,P!K

010$

8aksin P ':%=T

010

8aksin DT

010

8aksin TT

8ial

0105

8aksin DPT B

8ial

0106

8aksin -a"ies 8ero

Set

K%$

!m

8ial Dosis 8ial









LB 2 / 8aksin / PKS


:

Puskesmas

:

Ke+amatan

:


:

Ka"uaten/Kota

:

Pro7insi

:

NO

=umlah T T

ang Laor

:

Bulan

:

Tahun

:

:

)"*LA+

LAPO AN ! " LANAN K%'A$AN '@'

'

'@'

1

=umlah "ayi (  11) Bulan #aat 8it ! #osis tinggi (100000 %')

L:

P:

……………….

2

=umlah anak "alita #aat 8it ! #osis tinggi (200000 %')

L:

P:

……………….

3

=umlah %"u ni&as #aat 8it ! #osis tinggi

……………….

4

=umlah %"u hamil #aat ta"let tam"ahan #arah (e) 30 ta"let (e 1)

……………….

$


……………….



=umlah Bumil !nemia

……………….



=umlah "alita #aat siru tam"ahan #arah (e) "otol % 1$0 ++ (eBa/1)

L:

P:

……………….

5

=umlah "alita #aat siru tam"ahan #arah (e) "otol %% 300 ++ (eBa/2)

L:

P:

……………….

6

=umlah "ayi (1 thn) #itim"ang

L:

P:

……………….

10

= umlah "ayi yang naik Berat Ba#an

L:

P:

……………….

11

=umlah "ayi "aru #engan "erat "a#an #i Ba>ah 9aris ,erah (B9,)

L:

P:

……………….

12

=umlah "ayi 9akin "aru #engan "erat "a#an #i Ba>ah 9aris ,erah (B9,)

L:

P:

……………….

13

=umlah "ayi 9akin #engan B9, men#aatkan ,P!S%

L:

P:

……………….

14

=umlah anak "alita (1$ thn) #itim"ang

L:

P:

……………….

1$

=umlah Balita yang Berat Ba#an :aik

L:

P:

……………….

1

=umlah anak "alita "aru #engan "erat "a#an #i Ba>ah 9aris ,erah (B9,)

L:

P:

……………….

1

=umlah anak "alita a Katagori Buruk/Kurang

L:

P:

……………….

" Katagori Se#ang / Baik

L:

P:

……………….

+ Katagori Le"ih

L:

P:

……………….

15

=umlah kasus giatan (&asilitas kesehatan)

L:

P:

……………….

16

=umlah kasus gi
L:

P:

……………….

20

= umlah gi
L:

P:

……………….

21

= umlah gi
L:

P:

……………….

22

=umlah gi
L:

P:

……………….

23

=umlah kasus "aru ,arasmus

L:

P:

……………….

04


:

Puskesmas

:

Ke+amatan

:


:

Ka"uaten/Kota

:

Pro7insi

:

NO

=umlah T T

ang Laor

:

Bulan

:

Tahun

:

:

)"*LA+

LAPO AN ! " LANAN K%'A$AN '@'

'

'@'

1

=umlah "ayi (  11) Bulan #aat 8it ! #osis tinggi (100000 %')

L:

P:

……………….

2

=umlah anak "alita #aat 8it ! #osis tinggi (200000 %')

L:

P:

……………….

3

=umlah %"u ni&as #aat 8it ! #osis tinggi

……………….

4


……………….

$


……………….



=umlah Bumil !nemia

……………….



=umlah "alita #aat siru tam"ahan #arah (e) "otol % 1$0 ++ (eBa/1)

L:

P:

……………….

5

=umlah "alita #aat siru tam"ahan #arah (e) "otol %% 300 ++ (eBa/2)

L:

P:

……………….

6

=umlah "ayi (1 thn) #itim"ang

L:

P:

……………….

10

= umlah "ayi yang naik Berat Ba#an

L:

P:

……………….

11

=umlah "ayi "aru #engan "erat "a#an #i Ba>ah 9aris ,erah (B9,)

L:

P:

……………….

12

=umlah "ayi 9akin "aru #engan "erat "a#an #i Ba>ah 9aris ,erah (B9,)

L:

P:

……………….

13

=umlah "ayi 9akin #engan B9, men#aatkan ,P!S%

L:

P:

……………….

14

=umlah anak "alita (1$ thn) #itim"ang

L:

P:

……………….

1$

=umlah Balita yang Berat Ba#an :aik

L:

P:

……………….

1

=umlah anak "alita "aru #engan "erat "a#an #i Ba>ah 9aris ,erah (B9,)

L:

P:

……………….

1

=umlah anak "alita a Katagori Buruk/Kurang

L:

P:

……………….

" Katagori Se#ang / Baik

L:

P:

……………….

+ Katagori Le"ih

L:

P:

……………….

15

=umlah kasus giatan (&asilitas kesehatan)

L:

P:

……………….

16

=umlah kasus gi
L:

P:

……………….

20

= umlah gi
L:

P:

……………….

21

= umlah gi
L:

P:

……………….

22

=umlah gi
L:

P:

……………….

23

=umlah kasus "aru ,arasmus

L:

P:

……………….

24

= umlah kas us "aru K>ashiork or

L:

P:

……………….

2$

=umlah kasus "aru ,arasmusK>ashiorkor

L:

P:

……………….

2

=umlah I'S ,en#aatkan Kasul o#ium

……………….

2

=umlah i"u hamil men#aat kasul o#ium

……………….

25

=umlah en#u#uk lainnya men#aat kasul o#ium

26

=umlah I'S (Ianita 'sia Su"ur) "aru (1$4$ thn) yang #iukur L%L! (Lingkaran Lengan !tas)

……………….

30

=umlah I'S "aru #engan L%L!  23?$ +m

……………….

31

=umlah %"u menetekin yang mem"erikan !S% ksklusi&F (Data $)

……………….

32

=umlah "ayi men#aat !S% ksklusi& (Data $)

L:

P:

33

=umlah Balita yang men#aatkan Buku K%!

L:

P:

L:

P:

Ket: Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada ulan er!alan

,engetahui

elola La

( CCCCCCCCCCCCCCCCCCCC) :%P LB3/9%;%/PKS

CCCC :%P

……………….

" L: Laki-Laki dan P : Perempuan#

CCCC

Piminan Puskesmas

……………….


Bulan

:

Tahun

NO

: :

)"*LA+

LAPO AN ! " LANAN K'A

''

K'A

1

=umlah Kun.ungan K1 i"u hamil

……………….

2

= umlah K un. ungan K1 i"u hami l miski n

……………….

3

=umlah Kun.ungan K4 i"u hamil

……………….

4

= umlah K un. ungan K4 i"u hami l miski n

……………….

$

= umlah K un. ungan i"u ni&as misk in

……………….



=umlah kun.ungan i"u hamil #engan &aktor resiko F



a 'mur  20 Thn

……………….

" 'mur  3$ Thn

……………….

+ Paritas  4

……………….

=arak kehamilanF

5

a  2 Thn

……………….

" Lila 23?$ +m

……………….

+ Tinggi Ba#an 14$+m

……………….

=umlah Bumil risiko tinggi yang #itanganiF a Pen#arahan

……………….

" %n&eksi

……………….

+ !"ortus

……………….

# Kera+unan Kehamilan

……………….

e Partus Lama

……………….

6

=umlah Bumil ter#eteksi resiko tinggi/komlikasi oleh tenaga kesehatan

……………….

10

=umlah Bumil ter#eteksi resiko tinggi/komlikasi oleh masyarakat

……………….

11

=umlah Bumil risiko tinggi/komlikasi yang Diru.uk ke -S

……………….

12

=umlah Bumil risiko tinggi/komlikasi yang #iru.uk #an #itangani

……………….

13

=umlah ersalinan yang #itangani oleh tenaga kesehatan? termasuk #i#amingi tenaga kesehatan

……………….

14

=umlah ersalinan yang #iru.uk oleh #ukun ke :akes

……………….

1$

=umlah ersalinan yang #itangani oleh Dukun

……………….

1

=umlah Buteki  40 hari

……………….

1

= umlah B uteki 40 hari s/# 1 tahun

……………….

15

=umlah "ayi lahir hi#u

16

=umlah "ayi lahir hi#u #engan BBL- (Berat Ba#an Bayi Lahir -en#ah)2$00 gram

L:

20

=umlah "ayi lahir hi#u #engan BBL- yang #itangani

L:

P:

……………….

21

=umlah "ayi lahir mati

L:

P:

……………….

22

=umlah "ayi mati (0  1 Thn t#k termasuk lahir mati)

L:

P:

……………….

23

= umlah Kun. ungan :eonatus (K : 1)

L:

P:

……………….

24

=umlah Kun.ungan :eonatus (K: 2)  (K:3 Lengka)

L:

P:

……………….

2$

= umlah %"u amil yang #i ru.uk ke -S

……………….

2

=umlah i"u "ersalin yang #iru.uk ke -S

……………….

2

= umlah i"u ni &as yang #i ru.uk ke -S

……………….

25

=umlah :eonatus Baru

L:

P:

……………….

26

=umlah :eonatus "aru -esiko Tinggi/Komlikasi

L:

P:

……………….

30

=umlah :eonatus "aru -esiko Tinggi/Komlikasi Diru.uk

L:

P:

……………….

31

=umlah :eonatus "aru -esiko Tinggi/Komlikasi Diru.uk #an #itangani

L:

P:

……………….

32

=umlah "alita yang meninggal (0  $ Thn)

L:

P:

……………….

33

=umlah "alita #i#eteksi/stimulasi tum"uh kem"ang (kontak ertama)

L:

P:

……………….

34

=umlah anak ra sekolah #i#eteksi/stimulasi tum"uh kem"ang (kontak ertama)

L:

P:

CCCC :%P

……………….

……………….


elola La

( CCCCCCCCCCCCCCCCCCCC)

LB3/K%!/PKS

P:

CCCC


:%P

P:

L:


,engetahui

……………….


Bulan

:

Tahun

NO

: :

)"*LA+

LAPOAN !" LANAN K ' A dan K! &A*!"NAN K%'A$AN K'A

3$

=umlah :eonatus -esti #iru.uk ke -S F a !s&iksia

L:

P:

……………….

" Trauma Lahir

L:

P:

……………….

+Tetanus :eonatorum

L:

P:

……………….

a !s&iksia

L:

P:

……………….

" Trauma Lahir

L:

P:

……………….

+Tetanus :eonatorum

L:

P:

……………….

3

=umlah Kematian :eonatus #ilaorkan ("ayi usia #i"a>ah 1 minggu)

L:

P:

……………….

35

=umlah Kematian :eonatus #ilaorkan ("ayi usia 1 minggu s/# #i"a>ah 25 hari)

36

Penye"a" Kasus Kematian :eonatus F

3

40

=umlah :eonatus -esti #iru.uk ke -S yang meninggal karena F

L:

P:

a BBL-

L:

P:

……………….

" !s&iksia

L:

P:

……………….

+ Tetanus

L:

P:

……………….

# %n&eksi

L:

P:

……………….

e ,asalah laktasi

L:

P:

……………….

& Lainlain

L:

P:

……………….

=umlah kematian maternal #ilaorkan F a %"u amil

………………. M'mur 20 Thn CC ArgN

M 'mur 2034 Thn CCC ArgN

M'mur 34Thn CC ArgN



" %"u Bersalin M'mur 20 Thn CC ArgN

……………….

+ %"u :i&as

………………. M'mur 20 Thn CC ArgN

41

42


a Pen#arahan

……………….

" %n&eksi .alan lahir

……………….

+ klamsi @ Pre klamsi

……………….

# Aleh se"a" lain

……………….

e iertensi #alam kehamilan

……………….

& !"ortus

……………….

g Partus lama

……………….

=uml ah Diteksi Tum"uh Kem"ang F a !nak Balita #an Pra Sekolah

L:

P:

……………….

" Sis>a SD / ,%

L:

P:

……………….

+ -ema.a

L:

P:

……………….

K%L"AA !%%N
1

=umlah !ksetor KB "aru

3


Penye"a" Kasus kematian ,aternal F

'''

2

……………….

a %'D

……………….

" ,AP/IAI

……………….

+ %mlant

……………….

# Suntik

……………….

e Pil

……………….

& Kon#om

……………….

g A"at 8agina

……………….

h Lainnya

……………….

=umlah !ksetor KB !kti& a %'D

……………….

" ,AP/IAI

……………….

+ %mlant

……………….

# Suntik

……………….

e Pil

……………….

& Kon#om

……………….

g A"at 8agina

……………….

h Lainnya

……………….

=uml ah Kasus Komli kasi yang #iru. uk

……………….

Ket: Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada ulan er!alan ,engetahui Piminan Puskesmas

" L: Laki-Laki dan P : Perempuan# CCCC elola La

( CCCCCCCCCCCCCCCCCCCC) :%P LB3/K%!KB/PKS

CCCC :%P


Bulan

:

Tahun

NO

: :

)"*LA+

LAPOAN !"LANAN K%&%+A$AN )';A dan '*"N'&A&'

'9

K%&%+A$AN )';A

1

=umlah asien .i>a "aru #i >ilayah ker.a uskesmas

L:

P:

……………….

2

=umlah asien .i>a yang #ira>at oleh era>at kesehatan .i>a masyarakat (PK=,)

L:

P:

……………….

3

=umlah asien .i>a yang "erkun.ung ke uskesmas

L:

P:

……………….

4

=umlah asien .i>a yang #iru.uk ke -S =i>a

L:

P:

……………….

$

=umlah asien .i>a yang #iru.uk #ari -S =i>a (#ikem"alikan)

L:

P:

……………….



=umlah asien .i>a yang #ikem"alikan #ari -S' Daerah

L:

P:

……………….



=umlah asien .i>a yang men#aatkan o"at sikotroika

L:

P:

……………….

5

=umlah kun.ungan rumah/keluarga oleh era>at kesehatan .i>a masyarakat

L:

P:

……………….

6

=umlah elaksanaan enyuluhan kesehatan .i>a oleh PK=,

L:

P:

……………….

10

=umlah elaksanaan kegiatan reha"ilitasi untuk asien gangguan .i>a oleh PK=,

L:

P:

……………….

11

=umlah kun.ungan rumah/keluarga oleh ka#er kesehatan .i>a (KK=)

L:

P:

……………….

12

=umlah asien gangguan .i>a yang yang #ira>at oleh PK=,

L:

P:

……………….

13

=umlah asien gangguan .i>a "aru yang #iasung

L:

P:

……………….

14

=umlah asien gangguan .i>a yang telah #ileas #ari asunggan

L:

P:

……………….

9

'*"N'&A&'

L:

P:

……………….

1

=umlah Bayi #i7aksinasiF a B9 " DPT 1

 (DPT 1  B 1)

L:

P:

……………….

+ DPT 2

 (DPT 2  B 2)

L:

P:

……………….

# DPT 3

 (DPT 3  B 3)

L:

P:

……………….

e PAL%A 1

L:

P:

……………….

& PAL%A 2

L:

P:

……………….

g PAL%A 3

L:

P:

……………….

h PAL%A 4

L:

P:

……………….

i amak

L:

P:

……………….

. B1  0  ari

L:

P:

……………….

k B1    14 ari

L:

P:

……………….

2

=umlah %"u hamil #i7aksinasi TT %

……………….

3

=umlah %"u hamil #i7aksinasi TT %%

……………….

4

=umlah %"u hamil #i7aksinasi TT "oster  (TT2 )

……………….

$

=umlah Ianita usia su"ur/+alon engantin (I'S) #i7aksinasi TT %

……………….



=umlah ,uri# SD kelas %? #i7aksinasi DT %

L:

P:

……………….



=umlah ,uri# SD kelas %? #i7aksinasi DT %%

L:

P:

……………….

5

=umlah ,uri# >anita SD kelas 8%? #i7aksinasi TT %

L:

P:

……………….

6

=umlah ,uri# >anita SD kelas 8%? #i7aksinasi TT %%

L:

P:

……………….

Ket: Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada ulan er!alan ,engetahui

" L: Laki-Laki dan P : Perempuan# CCCC


elola La


CCCC

:%P

LB3/K=%,'/PKS

:%P

LB 3 alaman $ Ko#e Puskesmas

Bulan

:

Tahun

NO

: :

)"*LA+

LAPO AN ! " LANAN P%NYAK'$ *%N"LA

9'

P%NA*A$AN P%NYAK'$ *%N"LA

A

A<"$% 8LA<<'# PAALY&'& =A8P>

1

=umlah kasus !P "aru (01$ thn) #itemukan

L:

P:

……………….

2

=umlah kasus !P "aru (01$ thn) #ila+ak

L:

P:

……………….

3

=umlah sesimen yg #ikirim

L:

P:

……………….

4

=umlah kasus !P #iru. uk

L:

P:

……………….

L:

P:

!

$% $AN"& N%ONA$O"*

1

=umlah kasus tetanus neonatorum #itemukan

L:

P:

……………….

2

=umlah kasus tetanus neonatorum #ila+ak

L:

P:

……………….

3

=umlah kasus tetanus neonatorum meninggal

L:

P:

……………….

<

*ALA'A

1

=umlah en#erita malaria klinis

L:

P:

……………….

2

=umlah se#iaan #arah #ieriksa

3

a

Pemeriksaan #gn -DT

L:

P:

……………….

"

Pemeriksaan #gn sli#e

L:

P:

……………….

=umlah emariksaan #arah Positi& a

Pemeriksaan #gn -DT P&

L:

P:

……………….

"

Pemeriksaan #gn -DT P7

L:

P:

……………….

+

Pemeriksaan #gn -DT Pmi*

L:

P:

……………….

#

Pemeriksaan #gn -DT Pmal

L:

P:

……………….

e

Pemeriksaan #gn sli#e P&

L:

P:

……………….

&

Pemeri ksaan #gn sl i#e P7

L:

P:

……………….

g

Pemeriksaan #gn sli#e Pmi*

L:

P:

……………….

h

Pemeriksaan #gn sli#e Pmal

L:

P:

……………….

L:

P:

……………….

4

=umlah en#erita malaria ositi& yang #io"ati

$

=umlah en#erita malaria ositi& menurut kelomok umur a

'mur 0  11 "ulan

L:

P:

……………….

"

'mur 1  6 tahun

L:

P:

……………….

+

'mur 10  14 tahun

L:

P:

……………….

#

'mur  1$ tahun

L:

P:

……………….



=umlah en#erita malaria #io"ati #engan !LT

L:

P:

……………….



=umlah en#erita malaria "erat #an komlikasi

L:

P:

……………….

5

=umlah en#erita malaria "erat #an komlikasi yang #i ru.uk

L:

P:

……………….

6

=umlah en#erita malaria Bumil

……………….

10

=umlah rumah #isemrot

……………….

11

=umlah inse+tisi#a #iakai

……………….

12

=umlah rumah memeroleh kelam"u

……………….

13

=umlah kelam"u yang #i"agi

……………….

14

=umlah temat erin#ukan nyamuk

……………….

1$

Temat erin#ukan nyamuk yg #ilakukan lar7a+i#ing

……………….

1

=umlah inse+tisi#a #iakai utk lar7a+i#ing

……………….

1

=umlah en#erita malaria yang meninggal a

'mur 0 1 Tahun

L:

P:

……………….

"

'mur 2 4 Tahun

L:

P:

……………….

+

'mur $ 14 Tahun

L:

P:

……………….

#

'mur  1$  44 Tahun

L:

P:

……………….

e

'mur   44 Tahun

L:

P:

……………….




elola La


CCCC

:%P LB3/,enular/PKS

:%P

LB 3 alaman  Ko#e Puskesmas

Bulan

:

Tahun

NO

: :

)"*LA+

LAPO AN !" LANAN P%NYAK'$ *%N"LA

#

# ! # =#eman !erdara2 #engue>

1

=umlah kasus DBD

L:

P:

……………….

2

=umlah kasus #io"ati / #itangani

L:

P:

……………….

3

=umlah ela+akan en#erita DBD

L:

P:

……………….

4

=umlah oging okus

……………….

$

=umlah #esa/kelurahan #ia"atasasi selekti&

……………….



=umlah #esa/kelurahan #ilakukan Pem"erantasan Sarang :yamuk (PS:)

……………….



=umlah rumah yang #ilakukan emeriksaan .entik

……………….

5

=umlah rumah yang a#a .entik

……………….

6

=umlah rumah "e"as .entik

……………….

10

=umlah en#erita Kaus DBD "er#asarkan kelomok umur

11

a

'mur 0 1 Tahun

L:

P:

……………….

"


L:

P:

……………….

+

'mur $ 14 Tahun

L:

P:

……………….

#

'mur  1$  44 Tahun

L:

P:

……………….

e

'mur   44 Tahun

L:

P:

……………….

=umlah kasus DBD meninggal a

'mur 0 1 Tahun

L:

P:

……………….

"


L:

P:

……………….

+

'mur 14 Tahun

L:

P:

……………….

%

A!'%&

1

=umlah en#erita yang #igigit he>an enular ra"ies

2

a

!n.ing

L:

P:

……………….

"

Kera

L:

P:

……………….

+

Ku+ing

L:

P:

……………….

#

Lainlain

L:

=umlah en#erita yang #i 8aksin !nti -a"ies (8!-) atau 8!- Serum !nti -a"ies (S!-)

P: L:

………………. P:

……………….

8

8'LA'A&'&

1

=umlah en#erita &ilariasis

L:

P:

……………….

2

=umlah en#erita &ilariasis #io"ati / #itangani

L:

P:

……………….



P %NYAK'$ @ONO&'& LA'N AN$AK&

1

=umlah en#erita antraks

L:

P:

……………….

2

=umlah yang #io"ati / #itangani

L:

P:

……………….

+

8A*!"&'A

1

=umlah en#u#uk 014 tahun yang #ieriksa untuk ram"usia

L:

P:

……………….

2

=umlah en#erita &ram"osias yang #itemukan

L:

P:

……………….

3

=umlah en#erita/kontak en#erita yang #io"ati

L:

P:

……………….

'

#'A%

1

=umlah Pen#erita #iare (termasuk tersangka kolera @ Desentri) #aat oralit

2

3

a

Balita

L:

P:

……………….

"

De>asa

L:

P:

……………….

=umlah Pen#erita #iare (termasuk tersangka kolera @ Desentri) #aat in&us a

Balita

L:

P:

……………….

"

De>asa

L:

P:

……………….

=umlah Pen#erita #iare (termasuk tersangka kolera @ Desentri) #aat anti"iotik a

Balita

L:

P:

……………….

"

De>asa

L:

P:

……………….

4

=umlah en#erita #iare yg #ilakukan re+tal s>a"

L:

P:

……………….

$

=umlah en#erita #iare meninggal

L:

P:

……………….

Ket: Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada ulan er!alan ,engetahui Piminan Puskesmas

" L: Laki-Laki dan P : Perempuan# CCCC elola La

( CCCCCCCCCCCCCCCCCCCC) :%P LB3/,enular/PKS

CCCC :%P

LB 3 alaman  Ko#e Puskesmas

Bulan

:

Tahun

NO

: :

)"*LA+

LAPO AN ! " LANAN P%NYAK'$ *%N"LA

)

'& PA

1

=umlah en#erita neumonia

L:

P:

……………….

2

=umlah en#erita neumoni "alita

L:

P:

……………….

3

=umlah en#erita neumoni "alita yang tangani sesuai tatalaksana stan#ar#

L:

P:

……………….

4

=umlah en#erita neumoni "alita yang sem"uh setelah #i"erikan tatalaksana stan#ar#

……………….

L:

P:

$

=umlah en#erita neumoni "alita #iru.uk ka#er

L:

P:

……………….



=umlah en#erita neumoni yang meninggal

L:

P:

……………….



=umlah en#erita neumoni "alita yang meninggal

L:

P:

……………….

K

$! PA"

1

=umlah susek TB Paru

L:

P:

……………….

2

=umlah en#erita TB Paru BT! ()

L:

P:

……………….

3

=umlah en#erita TB Paru BT! () kasus "aru

L:

P:

……………….

4

=umlah en#erita TB Paru BT! () rontgen ()

L:

P:

……………….

$

=umlah en#erita TB ekstra aru

L:

P:

……………….



=umlah en#eri ta TB anak

L:

P:

……………….



=umlah en#erita TB Paru BT! () kam"uh

L:

P:

……………….

5

=umlah en#erita TB Paru BT! () kasus "aru yang sem"uh

L:

P:

……………….

6

=umlah en#erita TB Paru BT! () kasus "aru engo"atan lengka

L:

P:

……………….

10

=umlah en#erita TB Paru BT! () kam"uh yang sem"uh

L:

P:

……………….

11

=umlah en#erita TB Paru BT! () kam"uh engo"atan lengka

L:

P:

……………….

12

=umlah en#erita TB Paru BT! () rontgen () engo"atan lengka

L:

P:

……………….

13

=umlah en#erita TB Paru BT! () kasus "aru yang kon7ersi

L:

P:

……………….

14

=umlah en#erita TB Paru BT! () kam"uh yang kon7ersi

L:

P:

……………….

1$

=umlah se#iaan #ahak ositi&

L:

P:

……………….

1

=umlah se#iaan #ahak negati&

L:

P:

……………….

1

=umlah se#iaan #ahak #i +ross +he+k

L:

P:

……………….

15

=umlah se#iaan ositi& alsu

L:

P:

……………….

16

=umlah se#iaan negati& alsu

L:

P:

……………….

L:

P:

L

K"& $A

1

=umlah en#erita ter#a&tar (PB/P!'S%B!S%L- ,B/,'LT%B!S%L-)

L:

P:

……………….

2

=umlah en#erita "aru yang #itemukan (PB,B)

L:

P:

……………….

3

=umlah en#erita ,B #iantara kasus "aru

L:

P:

……………….

4

=umlah en#erita "aru yang mengalami +a+at tingkat 2

L:

P:

……………….

$

=umlah en#erita ,B anak 1$ Thn #iantara en#erita kasus "aru

L:

P:

……………….



=umlah en#erita PB anak 1$ Thn #iantara en#erita kasus "aru

L:

P:

……………….



=umlah en#erita ,B yang men#aat engo"atan ,DT #i"ulan yang sama 2 thn yang lalu

L:

P:

……………….

5

=umlah en#erita PB yang men#aat engo"atan ,DT#i"ulan yang sama 1 thn yang lalu

L:

P:

……………….

6

=umlah en#erita ,B yang men#aat engo"atan ,DT komlit

L:

P:

(-T/-L!S -A, T-!T,:T)

L:

P:

10

=umlah en#erita PB yang men#aat engo"atan ,DT komlit (-T)

L:

P:

……………….

*

+'9 ( A'#&

1

=umlah k asus %8 osi ti&

L:

P:

……………….

2

=umlah kasus %8 ositi& yang #itangani

L:

P:

……………….

3

=umlah kasus !%DS

L:

P:

……………….

4

=umlah kasus !%DS yang #itangani

L:

P:

……………….




elola La


CCCC

:%P

:%P

……………….

LB3/,enular/PKS


Bulan Tahun

:

NO

: :

)"*LA+

LAPO AN ! "LANAN P%NYAK'$ *%N"LA KL! dan K%<%LAKAAN LAL" L'N$A&

N

'*&

1

=umlah kasus menurut .enis in&eksi gonokok

L:

P:

……………….

2

=umlah kasus menurut .enis in&eksi non gonokok

L:

P:

……………….

3

=umlah kasus menurut .enis in&eksi siilis

L:

P:

……………….

9''

KL! =0>#iare =>A8P =3>*alaria =4>#!# =7>Pneumonia =-> Keracunan *akanan

1

=uml ah #esa terserang

2

=umlah en#u#uk teran+am

L:

P:

……………….

3

=umlah en#erita

L:

P:

……………….

4

=umlah kematian

L:

P:

……………….

9'''

……………….

K%<%LAKAAN LAL" L'N$A&

1

=umlah ke+elakaan

2

=umlah kor"an

……………….

a

,eninggal

L:

P:

……………….

"

Luka "erat

L:

P:

……………….

+

Luka ringan

L:

P:

……………….

'B

P%NYAK'$ YAN #APA$ #'<%A+ #%NAN '*"N'&A&'

1

amak a

=umlah Kasus Baru amak

L:

P:

……………….

"

=umlah en#erita +amak yang meninggal

L:

P:

……………….

2

=uml ah Kasus Baru P oli o

L:

P:

……………….

3

=umlah Kasus Baru eatitis B

L:

P:

……………….

4

De&teri a

=umlah Kasus Baru De&teri

L:

P:

……………….

"

=umlah en#erita De&teri yang meninggal

L:

P:

……………….

L:

P:

……………….

$

=umlah Kasus Baru Pertusis



Tetanus (:on :eonatorum) a

=umlah Kasus Baru Tetanus (:on :eonatorum)

L:

P:

……………….

"

=umlah en#erita Tetanus (:on :eo :atorum) yang meninggal

L:

P:

……………….


,engetahui

CCCC


( CCCCCCCCCCCCCCCCCCCC) :%P

LB3/,enularKLBKLL/PKS


elola La

CCCC :%P


:

Puskesmas

:

Ke+amatan

:


:

Ka"uaten/Kota

:

Pro7insi

:

=umlah T T

ang Laor

:

Bulan

:

Tahun

:

:

LAPOAN !"LANAN K%'A$AN P"&K%&*A& '.

K"N)"NAN P"&K%&*A& *%N"NAKAN KA$"

'9. P%LAYANAN ")"KAN K% &

1

Kartu 'mum

1

a LakiLaki

a LakiLaki

" Peremuan 2

" Peremuan

Kartu !skes

2

a LakiLaki

4

" Peremuan

Kartu =amkesmas

3

a LakiLaki

" Peremuan

" Peremuan

Kartu =PK,/=K!

4

Kartu =PK, a LakiLaki

" Peremuan

" Peremuan

Kartu !suransi Kesehatan Lainnya

$

Kartu !suransi Kesehatan Lainnya

a LakiLaki

a LakiLaki

" Peremuan

" Peremuan

''.

)"*LA+ K"N)"NAN !%#A&AKAN

1

Kun.ungan golongan umur  0 thn a LakiLaki

9. K%'A$AN P%A;A$AN K%&%+A$AN *A&YAAKA$ 1

" Peremuan 2

Kartu !skeskin/=amkesmas

a LakiLaki

a LakiLaki $

Kartu !skes a LakiLaki

" Peremuan 3

Kartu 'mum

=umlah keluarga #engan en#erita TB Paru yang #i"ina

Kun.ungan golongan umur 4$  $6 thn a LakiLaki

2

=umlah keluarga #engan en#erita kusta yang #i"ina

" Peremuan 3

Kun.ungan ra>at .alan gigi

3

a LakiLaki

=umlah keluarga #engan i"u hami? melahirkan? ni&as risti yang #i"ina

" Peremuan 4

Kun.ungan lain lain

4

a LakiLaki

=umlah keluarga #engan "ayi risti (Pneumonia "erat? BBL-) yang #i"ina

" Peremuan $

'''. A;A$ $'NAL 1

=umlah en#erita yang #ira>at a LakiLaki



" Peremuan 2

=umlah keluarga #engan Tetanus :eonatorum yang #i"ina =umlah keluarga #engan anak "alita -isti yang #i"ina

=umlah en#erita yang keluar a LakiLaki



=umlah keluarga #engan usia -isti yang #i"ina

5

=umlah keluarga #engan resiko laiinya yang #i"ina

6

=umlah keluarga yang memunyai kartu sehat

" Peremuan 3 4

=umlah hari era>atan =umlah %"u hamil? melahirkan? ni&as #engan

yang #i"ina

kelainan yang #ira>at $

=umlah "ayi (sakit? #engan kelainan) yang #ira>at

10 =umlah Panti % Kelomok khusus yang #i"ina

a LakiLaki " Peremuan 

=umlah "alita (sakit? #engan kelainan) yang ra>at a LakiLaki " Peremuan



=umlah kasus +e#era/ ke+elakaan yang #ira>at a LakiLaki " Peremuan

5

=umlah en#erita #gn kasus lainnya yang #ira>at

,engetahui

CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC


Pengelola Laoran



:%P

:%P

Ket: &eluru2 variabel diisi sesuai dengan kegiatan puskesmas pada bulan berCalan LB4/-a>atan  -u.ukan/PKS


F

Bulan

F

Tahun

F

LAPOAN !"LANAN K%'A$AN P"&K%&*A& 9'. P%LAYANAN *%#'K #A&A K%&%+A$AN '' 1

=umlah enam"alan/tumatan gigi teta (Data oli gigi uskesmas)

2

&A*!"NAN K%'A$AN 9'' =K%&%+A$AN &%KOLA+>

6 =umlah muri# yang #i"ina 'KS a SD/,% " S,P/,Ts + S,'/,!

=umlah en+a"utan gigi teta (Data oli gigi uskesmas)

3

=umlah muri# SD/,% yang erlu era>atan kesehatan gigi (Data rogram 'K9S)

4

=umlah muri# SD/,% yang men#aatkan era>atan kesehatan gigi (Data rogram 'K9S)

$

=umlah muri# SD/,% yang #ieriksa kesehatan gigi

9''. K%&%+A$AN &%KOLA+

1 =umlah sekolah kelas % #engan kegiatan en.aringan kesehatan a SD/,% " S,P/,Ts + S,'/,!

10 Kegiatan emeriksaan "erkala a SD/,% " S,P/,Ts + S,'/,! 11 =umlah muri# yang sakit a SD/,% " S,P/,Ts + S,'/,! 14 =umlah muri# yang #iru.uk ke uskesmas a SD/,% " S,P/,Ts + S,'/,! 9'''. K%&%+A$AN OLA+ AA

1 =umlah Kelomak/klu" olah raga yang #i"ina 2

3

=umlah sekolah yang #ieriksa sarana kes lingkungan (sarana air "ersih? em"uangan samah? .am"an #an air lim"ah) a SD/,% " S,P/,Ts + S,'/,! =umlah sekolah yang memenuhi syarat kes lingkungan (sarana air "ersih? em"uangan samah? .am"an #an air lim"ah) a SD/,%

2

=umlah yang men#aatkan elayanan kesehatan olah raga

'B. K%'A$AN P%NY"L"+AN K%&%+A$AN *A&YAAKA$

1 Penyuluhan #alam >ilayah Puskesmas untuk kelomok otensial yang telah #ilakukan 2

rekuensi enyuluhan kelomok #alam uskesmas

" S,P/,Ts + S,'/,! 4

=umlah kun.ungan em"inaan 'KS kesekolah

$

=umlah SLTP?SLT! memeroleh konseling kesehatan -ema.a



=umlah TK melaksanakan kesehatan !nak ra sekolah



=umlah sekolah yang mem"ina kantin sekolah

a SD/,% " S,P/,Ts + S,'/,! 5

=umlah sekolah yang #i"ina 'KS a SD/,% " S,P/,Ts + S,'/,!

Ket: &eluru2 variabel diisi sesuai dengan kegiatan puskesmas pada bulan berCalan

,engetahui



Pengelola Laoran



:%P

:%P

LB4/'KS  PK,/PKS

LB 4 alaman 3 Ko#e Puskesmas Bulan

F F

Tahun

F

LAPOAN !"LANAN K%'A$AN P"&K%&*A& B. K%&%+A$AN L'NK"NAN

1

=umlah Sarana air "ersih yang #i inseksi sanitasi

&A*!"NAN K%'A$AN B =K%&%+A$AN L'NK"NAN> 1$ =umlah rumah yang memenuhi syarat sanitasi #asar a Perse#iaan !ir Bersih

2

=umlah Sarana air "ersih yang memunyai resiko

" =am"an

en+emaran !mat Tinggi #an Tinggi ( !T? T )

+ Temat Samah # Pengelolaan !ir Lim"ah

3

=umlah Sarana air "ersih yang memunyai resiko en+emaran Se#ang #an -en#ah ( S? - )

1 =umlah rumah tangga "ererilaku hi#u "ersih sehat

4

=umlah samle air "ersih yang #ieriksa

1 =umlah Temat Pengelolaan Pestisi#a ( TP 2 ) yang

$

=umlah samle air "ersih yang memenuhi syarat



=umlah samle air minum yang #ieriksa



=umlah samle air minum yang memenuhi syarat

5

=umlah Temat Pengelolaan ,akanan ( TP, )

#ieriksa 15 =umlah TP 2 yang memenuhi syarat 16 =umlah Temattemat 'mum ( TT' ) yang #ieriksa 20 =umlah TT' yang memenuhi syarat

6

yang #i eriksa

21 =umlah TPS sementara yang #ieriksa

=umlah TP, yang memenuhi syarat

22 =umlah TPS sementara yang memenuhi syarat

10 =umlah Temat 'mum #an Pengelolaan ,akanan

B'. L A ! O  A $ O  ' " *

(T'P,) yang #ieriksa a -estoran/-umah ,akan

1

=umlah sesimen #arah yang #ieriksa

2

=umlah sesimen air seni yang #ieriksa

3

=umlah sesimen Tin.a yang #ieriksa

4

=umlah emeriksaan BT!/TB (sutum)

$

=umlah emeriksaan BT!/TB (sutum) ositi&



=umlah emeriksaan #arah untuk malaria



=umlah emeriksaan #arah untuk malaria ositi&

5

=umlah emeriksaan #arah untuk malaria

" Pasar + TP', Lainnya 11 =umlah T'P, yang memenuhi syarat a -estoran/-umah ,akan " Pasar + TP', Lainnya 12 =umlah Keluarga yang #ieriksa ,emiliki !kses !ir Bersih a Le#eng " Sumur Poma Tangan + Sumur 9ali # Penamungan !ir u.an

ositi& P al+i&arum

e Kemasan & Lainlain 6

=umlah emeriksaan BT!/Kusta (-eit< Serum)

13 =umlah rumah yang #ieriksa kesehatan lingkungannya (gunakan kartu rumah)

10 =umlah emeriksaan BT!/Kusta (-eit< Serum) ositi& 11 =umlah emeriksaan la"oratorium lainnya

14 =umlah rumah sehat Ket: &eluru2 variabel diisi sesuai dengan kegiatan puskesmas pada bulan berCalan

,engetahui


Form Lb1,Lb2,Lb3,Lb4

Recommend Documents