Form Laporan POR

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERES Puskesmas : Kabupaten : Provinsi :

Tgl

No

Nama

Umur

Jumlah Item Obat

1

2

3

4

5

1

2

3

4

dst

N=

Total item obat

A=

Rerata item obat/Lembar resep

A/N =

Persentase AB

NDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Bulan : Tahun :

Antibiotik Ya/Tidak 6

B=

B/N x 100% =

a. b. c. a. b. c. a. b. c. a. b. c. a. b. c.

Nama Obat

Dosis Obat

Lama Pemakaian

7

8

9

Sesuai pedoman Ya/Tidak 10

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERE Puskesmas : Kabupaten : Provinsi :

Tgl

No

Nama

Umur

Jumlah Item Obat

1

2

3

4

5

1

2

3

4

dst

N=

Total item obat

A=

Rerata item obat/Lembar resep

A/N =

Persentase AB

NDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Bulan : Tahun :

Antibiotik Ya/Tidak 6

B=

B/N x 100% =

a. b. c. a. b. c. a. b. c. a. b. c. a. b. c.

Nama Obat

Dosis Obat

Lama Pemakaian

7

8

9

Sesuai pedoman Ya/Tidak 10

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR Puskesmas : Kabupaten : Provinsi :

Tgl

No

Nama

Umur

Jumlah Item Obat

1

2

3

4

5

1

2

3

4

dst

N=

Total item obat

A=

Rerata item obat/Lembar resep

A/N =

Persentase AB

RAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Bulan : Tahun :

Injeksi Ya/Tidak 6

B=

B/N x 100% =

a. b. c. a. b. c. a. b. c. a. b. c. a. b. c.

Nama Obat

Dosis Obat

Lama Pemakaian

7

8

9

Sesuai pedoman Ya/Tidak 10