FORM IKP.doc

Formulir Laporan Insiden ke Tim Keselamatan Pasien Puskesmas................... Puskesmas....... ....................... .............. ... RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 2 4 JAM

LAPORAN INSIDEN (INTERNAL) I. DATA PASIEN Nama : .............................................................................................. No MR : ......................................... Ruangan!agian : ............................................. Um! " :  #$% &'  * % &' + % -  * % - +  -  *  - + % -  * % - + /# -  * /# - + 0 -  * 0 -  J13 1'm :  L$'  P1!1m5 P1666 &7 531 :  P!&8  A3!3 S93  ASKES P1m1!-  P1!3-"   JAMKESMAS  JAMKESDA T66' M3 P313m3............................................... Jm ..................................... II. RIN"IAN KE#ADIAN %. T66' 8  I381 T66' : ...............................................  Jm :...................................................... 2. I381 : .............................................................................................................................. /. K!;;';63 I381 ...................................................................................................................................................... . ...................................................................................................................................................... . 4. J13 I381" :  K1<8 N7!3 C181! = KNC (Near miss) K1<8 T8 >181! = KTC (N; H!m) K1<8 P;13' C181! = KPC  K1<8 T8 8-!5 = KTD (Adverse Event) = K1<8 S11'  (Sentinel Event)

. O!6 P1!m Y6 M1'5;! I381"  K!79 : D;1! = P1!9 = P163 '7  P31  K1'!6 = P18m56 531  P16<6

 L$' ...................................$se%utkan& 0. I381 1!<8 58" : P31  L$' 8! ......................................................................$se%utkan& M3 : !79 = P16<6 = P18m56 = K1'!6 531, '5;! 1 K/ RS. 

?. I381 m176 531 :  P31 !9 5  P31 !9 <'  L$' .............................................................................................................$se%utkan& '. Tempat Insiden L;3 1<8 ...................................................................................................$se%utkan& (T1m5 531 &1!8) (. Aki%at Insiden Ter)adap Pasien* +  K1m  C181! I!!1@1!3&1' = C181! B1!  C181! R1@1!3&1' = C181! S186  C181! R6  T8 8 >181! ,-. Tindakan ang dilakukan segera setela) ke/adian0 dan )asilna + ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ,1. Tindakan dilakukan ole)* +  Tm : 1!8! 8! : ..................................................................................................................  D;1!  P1!9  P163 '7 ..................................................................................................................... ,2. Apaka) ke/adian ang sama perna) ter/adi di 3nit Ker/a lain4*  Y  T8 A5&' 7, 3 &6 8&9- . Kapan 4 dan Langka)  tindakan apa ang tela) diam%il pada 3nit ker/a terse%ut untuk men5ega) terulangna ke/adian ang sama4 .

P1m& L5;! P! T6' L5;!

: .................................. : ................................... :.................................

P11!m L5;! P! T6' 1!m

6rading Risiko Ke/adian* (D3 ;'1- 3 51'5;!) :

: ................................... : ................................... : ...................................

 !IR3 7I#A3 NB. "  P'- 3 <9&

 K3NIN6

 MERA7

LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA untuk  Bands Risiko BIRU / HIJAU Penyebab langsung insiden :

Penyebab yang melatar belakangi / akar masalah insiden :

Rekomendasi :

Tindakan yang akan dilakukan :

Penanggung jawab

Penanggung jawab :

Tanggal :

Tanggal :

Manager / Kepala Puskesmas  Nama

: ,

Tanda tangan :

Manajemen Rsk! "

___________

________________________

Tanggal mulai Investigasi

: ____________________ 

Tanggal selesai Investigasi : ____________________ 

Investigasi Lengkap :_________ YA/TIDAK

Tanggal :________________ 

Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA  TIDA! Investigasi setelah Grading  ulang : "iru #ijau!uning$erah

Penyebab Insiden

% &'nt'h (

1. Penyebab Langsung :

Individu : $enggunakan alat tanpa wewenang :

$erubah panduan pemakaian alat Perilaku tidak benar 

Alat : Tidak ada panduan $enggunakan alat tidak sesuai tujuan Alat rusak  !'nstruksi Alat tidak kuat Tempat !erja :  

)alan keluar terhambat "ising Terpapar radiasi berlebihan Penyinaran buruk  *unggan buruk 

Pr'sedur:

$engabaikan tanda keselamatan $engabaikan pr'sedur % +P (

. Penyebab yang melatar belakangi:

Individu:

+e-ara .isik tidak mampu /angguan +ens'rik %Penglihatan, Pendengaran( !''rdinasi buruk  Dibawah tekanan "eban kerja berlebihan !urang Pengalaman atau Pelatihan +alah menggunakan alat

Tempat !erja :

!urang supervisi Penilaian risik' tidak adatidak adekuat Disain alat tidak adekuat 0asilitas penyimpanan tidak adekuat !urang pemeliharaanInspeksi Tidak ada Pelatihan

!'munikasi buruk, Instruksi tidak sampai !. "ontoh untuk Rekomendasi : )ika memungkinkan buat maksimum 1 rek'mendasi2 )uga buat rek'mendasi dalam jangka pendek, menengah, dan  panjang untuk menjaga pr'ses2

&'nt'h : )AN/!A P3ND3! : Pasang tanda keselamatan -'nt'h: )alan keluar saat kebakaran, pindahkan alat2 )AN/!A $3N3N/A# : Persiapkan 4 gunakan penilaian risik', pr'sedur, rujuk ke !51 )AN/!A PAN)AN/ : Implementasi pr'gram pelatihan, mengembangkan kebijakan, menggunakan alat alternative2