FORM CPMB

LAPORAN PEMERIKSAAN CPMB SARANA PRODUKSI PANGAN NO. URUT/TAHUN ………………………………………. NO. DOKUMEN ………………………………………….. Dasar Pemeriksaan ……………………………………………….. No. Sra! …………………………………….  T"an  T"an Pemeriksaan Pemeriksaan # R!in Re%is!rasi 'ain)'ain Ser!i*kasi Ser!i*ka si

Pers$ara!an Pers$ara! an HACCP La&e'isasi (a'a' Tin+ak 'an"!

Beri !an+a ,- $an% +imaks+.

A. DA DAT TA UMU UMUM M



1

2

6

8

9 : ;

a &

Nama 0ersa(aan Nama Pemi'ik/Pim0inan A'ama! a. Kan!o an!orr 0 0sa sa!! &. Uni! Uni! Pen%o en%o'a 'a(a (an n a I"in 0ersa(aan & 3enis 0ersa(aan 4 Go'on%an 0a&rik + 3m'a( kar$a5an e Nama 0an%an/makanan a Nomor)nomor re%is!rasi & Ter+a7!ar ,MD 4 No. SP a Ta(n ni! 0en%o'a(an +i+irikan & M'ai o0erasi Ka0asi!as ni! 0en%o'a(an Pro+ksi ra!a)ra!a 0er (ari 3enis Pro+k Pan%an

a

a & a & 4 + e a & 4 a

& Ton/(ari Ton/(ari a & 4 +

Kass Dan

e <

Pemasaran (asi' ke a Lar Ne%eri

3enis Pro+k

>

& Da'am Ne%eri Merk Pro+k

3enis Pro+k &



3m'a( Kar$a5an a Tena%a Te!a0 & Tena%a Harian 4 Tena%a Boron%an

1

2

6

Penan%%n%"a5a& a Uni! Pen%o'a(an /0a&rik & Pro+ksi 4 M! + Sani!asi +an ($%iene Asa' Ba(an Bak

Es &erasa' +ari ,"ika 0roses 0ro+ksi men%%nakan es

a

Laki)'aki Pen%o'a(a A+m n

,a+a/!i+ak? ,a+a/!i+ak? ,a+a/!i+ak? ,a+a/!i+ak?

a

a & 4

8

9

Ke&!(an es ra!a)ra!a 0er (ari ,kalau ada S0'ai air &erasa' +ari

a

Ne%ara

=

= 4

+

Perem0an Pen%o'a(a A+m n

Nama# Nama# Nama# Nama#

Hasi' 0emanenan +ari 0ersa(aan sen+iri/anak 0ersa(aan Nama anak 0ersa(aan# ………………. 1……………….  3enis/s0e4ies &a(an &ak# ………………. 1………………. A'ama! ……………………………………………………… ………………… Pro+ksi sen+iri +en%an ka0asi!as ………….. !on/(ari Pem&e'ian +ari # ………………………………………………………. Ben!k es # ,balok, curia, tube, dan lain  ……………………………………………………… ………… !on/(ari Air !ana( $an% +i0ro+ksi/+i&or sen+iri Ka0asi!as # ………………………………………………….. M2/(ari Per'akan # Pen%en+a0an 

Pen$arin%an %ra+a'/mikro Pen$arin%an makro K('orin S!eri'isasi U@ Oon Air 'e+en% ,+ari 0ersa(aan air minm Ka0asi!as …………………………………………………… M2/(ari Per'akan # Pen%en+a0an Pen$arin%an %ra+a'/mikro Pen$arin%an makro K('orin S!eri'isasi U@ oon      

&

      

:

Ba(an !am&a(an $an% +i%nakan

a & 4 + e ; Sis!em Pen%a5e!an a & 4 + e Keterangan : *) Coret yang tidak perlu

Pem&ekan ,a/Ti+ak? Pen+in%inan ,a/Ti+ak? Pen%a'en%an ,a/Ti+ak? Pen%erin%an ,a/Ti+ak? Pen%o'a(an Lain ,a/Ti+ak?