Tempat /enempel ,tiker 7dentitas Pasien
ASESMEN AWAL MEDIS - RAWAT INAP BEDAH Berilah tanda ( √ ) pada pada kolom yang anda anggap anggap sesuai Tanggal masuk ruang perawatan
:
Jam :
ANAMNESA ( Autoanamnesa / Alloanamnesa )
Keluhan Utama
:
: Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat Penyakit dalam keluarga Riwayat Pengobatan ( Termasuk obat yang sedang dikonsumsi ) No Nama bat
Dosis
" # $ % & Riwayat 'lergi
Tidak ada Ada, sebutkan :
PEMERIKSAAN FISIK Status Geneal!s Keadaan Umum Keadaan i*i +, Tekanan Darah ,uhu 4erat 4adan Status Lo"al!s
4agian
" # $
Baik
Sedang
Buruk
Baik
Kurang
Buruk
- ..... / ..... 0 ..... ......mm1g Nadi ......2 3 menit ......+ Pernapasan ....2 3 menit ......kg Tinggi 4adan .....5m Normal
(beri 5entang)
Kepala
!eher
Thora2
'bdomen
Urogenitalia
-2tremitas
Tandai !okasi ambar ini
Jika tidak normal6 Jelaskan
!ama Penggunaan
PEMERIKSAAN PEN#N$ANG Laboratorium Radiologi EKG Lainnya
: : :
DIAGN%SA KER$A & DIAGN%SA BANDING
REN'ANA PELAANAN ( Termasuk penatalaksanaan6 pengobatan6 ren5ana tindakan6 konsultasi 8 peren5anaan pulang)
Tanggal Jam
: :
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan6
( ................)
BAGIAN II PENGKA$IAN KEPERAWATAN ( !asien
7n9ormasi dari
Keluarga
Nama Nama
Normal
Jalan Tan%a Bantuan Abnormal, Jelaskan ...
: .... : .... Jalan #gn Bantuan
Normal
Tem%at Abnormal, Tidur #orong Jelaskan ...
Lain $ lain, ..
Normal Normal
Non Abnormal, ru"ukan
Jelaskan ...
Ru"ukan, dari .
Abnormal, Non Trauma Abnormal,
Jelaskan ...
Normal Normal
Abnormal,
Jelaskan ...
Abnormal,
Jelaskan ...
Normal
Abnormal,
Jelaskan ...
Normal STAT#S S%SIAL EK%N%MI Normal
Abnormal,
Jelaskan ...
Abnormal, rang Tua Abnormal,
Jelaskan ... Jelaskan ...
Keluarga ) Suami0 i
Sendiri Abnormal,
Jelaskan ...
!anti asu-an 0 Jom
Jelaskan ...
Normal
Baik Abnormal, !NS Abnormal,
Jelaskan ...
Tidak Baik !ega1ai S1asta
Normal
!ribadi Abnormal,
Jelaskan ...
!erusa-aan
rang Lain
+ara /asuk 'sal /asuk R, Penyebab datang
Tinggal 4ersama 1ubungan dengan Keluarga Pekeraan +ara Pembayaran Pasien SPIRIT#AL 'gama Kebiasaan beribadah teratur RIWAAT KESEHATAN Keluhan Utama Riwayat Keluhan
Normal
Normal Normal Normal
Diagnosa : Trauma, "enis :
Jelaskan ...
Katolik
!rotestan
Bud-a
2slam
(a
Tidak
: :
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat 'lergi
Tidak
obat, .. makanan, .. lainnya,.. ..
(a,
Reaksi yang timbul : ....... Keluhan Nyeri
Tidak ada
Ada )lan"ut %engka"
!okasi : S"ala N*e!
/etode &AS ,kor Nyeri : ............. Kategori nyeri Ringan ;rekuensi Nyeri Jarang Durasi Nyeri : ............. Tidak /enalar Kualitas Tum%ul Nyeri 4erkurang dengan Teknik Relaksasi Nyeri 4ertambah dengan akti+itas +isik Pen+"a,!an Fun+s! 'kti9itas ,ehari
NRS Sedang 'ilang Timbul (a, ke .. Ta"am bat, sebutkan . Batuk Bantuan !arsial Skala 'um%ty #um Sedang (a ) lan"ut !engka"i Gii /uku%
Pemasalaan G!! De0asa 'dakah Perubahan 4erat 4adan signi9ikan dalam = bulan terakhir
Tidak
Jika >'6 berapa penurunan berat badan
9.6 8$
$ 6 kg )5* 59 kg )*
55 $ 56 kg )7* ; 56 kg )<*
7ntake makanan kurang karena tidak ada na9su makan ,kor ..... Perlu konsultasi dengan ahli gi*i Status Keam!lan
Tidak
'amil
'amil
:
Ke.utuan Pen1!1!"an 1an Komun!"as! Pasien3 keluarga bersedia menerima in9ormasi 1ambatan 4elaar Tidak
(a
)
(a
)s
ra?ida : ..... Pa
Tidak (a, bisa di%ili- lebi- dari satu :
Pendidikan 4ahasa ,ehariang Disukai
!endengaran
!engli-atan
Budaya
Emosi
S# !erguruan Tinggi 2ndonesia
S! 0 SLT! #aera-, sebutkan ..
2nggris
Lainnya, sebutkan ..
Tidak
(a, sebutkan .
enulis
#iskusi
#emonstrasi
emba3a
Lainnya, ..
Pasien 3 keluarga menginginkan in9ormasi tentang #iagnosa
!enyakit
ana"emen
Nyeri
#iet
dan Nutrisi
!enggunaan
al
In2omas! 3em!n1aan uan+an / 3emulan+an 3as!en In2omas!
Pulang
K2E
bat
Pulang Paksa
K2E
Tanda
/asuk Rumah ,akit
Diruuk /eninggal
!ulang
4oto
Radiologi
Tangan %ersyaratan %ulang %aksa
Nama Ruang : Ke R, : Jam :
/','!'1 K-P-R'@'T'N Ketidak efektifan bersihan jalan napas b.d. obstruksi trakeobronkial, adanya benda asing pada jalan napas, secret tertahan di saluran napas
#akukan p
Risiko aspirasi b.d trauma wajah, mulut atau leher, penurunan tingkat kesadaran, peningkatan tekanan intragastrik
Pasang $ )erikan b
Ketidakefektifan pola napas b.d nyeri, cedera pada spinal, kelelahan otot pernapasan , kerusakan otot rangka Gangguan pertukaran gas b.d perubahan kapasitas darah membawa oksigen, ketidak s eimbangan membrane pertukaran kapiler dan alveolus
Keluarkan
)erikan $ +onitor +onitor ta +onitor tin
Penurunan Curah antung b.d perubahan k ekuatan jantung dalam melawan kontraksi otot jantung, menurunnya keluaran jantung, penurunan isi sekuncup yg disebabkan oleh masalah elektrofisiologis ketidakefektifan perfusi jaringan !cerebral, cardiopulmonary, renal, gastrointestinal, peripheral" b.d penurunan pertukaran sel, hipovolemia, penurunan aliran darah arteri.
+onitor ' Pasang in /entikan )erikan p Pasang d )erikan c
kekurangan volume cairan b.d kehilangan volume cairan aktif, kerusakan mekanisme regulasi Kaji turgo Kelebihan volume cairan b.d mekanisme regulasi yang terganggu
%wasi tete
Resiko kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan yang berlebihan melalui rute fisiologis, retensi berlebihan
Pasang & %tasi nyer
iare b.d penyalahgunaan la1ative, proses infeksi, malabsorpsi Retensi urin b.d obstruksi traktus urinarius, gangguan novaskuler, trauma, hipertrofi blader prostat.
#akukan p )erikan k
&yeri akut, kronis b.d spasme otot dan jaringan trauma jaringan, ketidakmampuan fisik kronik
)erikan p elegatif
/ipertermia b.d dehidrasi, peningkatan kecepatan metabolism, trauma, proses perjalanan penyakit
+onitor in Pasang p
Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan muskuloskletall dan neuromuscular, kehilangan integritas struktiur tulang, penurunan kekuatan dan ketahanan tubuh
Kaji tanda +engkaji
Risiko infeksi b.d prosedure invasive, kerusakan kulit dan jaringan, trauma, imuno supresi. Konstipasi b.d diet, asupan cairan, tingkat aktivitas, kebiasaan defekasi
Penerima
Nama Perawat
Tanda Tangan
+engobse mobilitas,
DIISI %LEH PERAWAT )
. .
1ubungan 1ubungan Kursi Roda
:....... :.......
KLL Ke3elakaan Ker"a Ke3elakaan Ruma- Tangga !enganiayaan 2ntoksikasi tri0 Anak *
Lain $ lain
o =iras1asta
Lainnya .
Asuransi
Lainnya . 'indu Lainnya .
... ian Nyeri*
=ong Baker
4LA//S Berat Terus enerus
!anas !eruba-an !osisi TubuKetergantungan Total ty Tinggi an #ekubitus* Gii Lebi-
Sangat Berat
Tidak
ta-u 0 tidak yakin
*
Tidak
kor ; *
Tidak
(A
)dalam 7 -ari terak-ir* )9*
a6 .....'bortus6 ......
(a /ogniti+
4isik
Ba-asa
Lainnya, ...
SA
Akademi
endengar Audio i
Tera%i t medis
&isual 0 Gambar dan bat
Lainnya
Ketean+an Laboratorium
EKG
R-N+'N' K-P-R'@'T'N rosedur jaw trust, head thilt dan chin lift benda asing, lakukan suction, needle cricothyroidectomy P%, &P%, '((, stabilitas cervical !collar brace" ntuan napas buatan, ventilasi mekanik, vertilisasi dengan ventilator sesuai kebutuhan melalui nasal canula, sungkup $* nda-tanda vital secara periodik gkat kesadaran secara periodik G us, sampel darah, cek %G endarahan, K0' banyak minum sisi semifowler wer kateter untuk monitor cairan keluar iran intravena cairan koloid darah atau roduk darah eks ander lasma
,
,
,
kulit dan membrane mukosa mulut san cairan, berikan cairan sesuai kebutuhan G( i, delegatif pemberian analgetika, teknik distraksi, rekalsasi erawatan luka dengan teknik septic aseptic mpres hangat sisi semifowler bila tidak ada kontradiksi emberian antipretik ake dan output cairan ngaman, spalk, lakukan immobilisasi -tanda kompartemen pada daerah distal dari fraktur ekuatan nadi perifer rvasi tanda-tanda adanya kompartemen syndrom ! nyeri lokal daerah cedera, pucat, penurunan penurunan tekanan nadi, nyeri bertambah saat digerakkan, perubahan sensori 2 baal dan kesemutan"
Tanggal :
Jam :