Form Kp4 Form Model c Form KeluargaDeskripsi lengkap
asdaFull description
komunikasi efektif dengan metode SBARDeskripsi lengkap
ggghhjkkk hvhjvjFull description
formulir sbarDeskripsi lengkap
soal soal disc profile testDeskripsi lengkap
gfgfhDeskripsi lengkap
Full description
RCAFull description
Full description
EARLY WARNING SCORE
A Bid Form is a document submitted by a Contractor to an owner of a construction project stating that the Contractor has reviewed the project documents and would like to submit a bid.
Descripción completa
Form Skrining MNAFull description
Form Jumantik dan Laporan Pemeriksaan JumantikFull description
PIOFull description
Full description
JSA
Nama : ……………………………………….. Umur : ………………. ( L / P ) No. Reg/RM : ……………… / ………………….. REKAM MEDIS ANESTESI / SEDASI Alamat : ……………………………………….. Ruangan : ……………………………………….. Diagnosis Pra Operasi / Tindakan : ……………………………………………………………………………… Rencana Operasi / Tindakan : ……………………………………………………………………………… Operator : ……………………………………………………………………………… ASSESMENT PRASEDASI / ANESTESI Anamnesa dari : □ Pasien □ Keluarga □ Evaluasi Jalan Nafas : Lainnya ………... Bebas : □ Ya □ Tidak Riwayat Anestesi : □ Ada □ Tidak Protusi Mandibula : □ Ya □ Tidak (Sebutkan jika ada) …………………………………... Buka Mulut : □ Normal □ Tidak (……Cm) Obat – obatan yang sedang dikonsumsi : Jarak Mentohyoid : □ Normal □ Tidak (……Cm) ………………… Jarak Hyothyroid : □ Normal □ Tidak …………………………………………………………….. (……Cm) Riwayat Alergi : □ Ada □ Tidak Leher : □ Pendek □ Tidak (Sebutkan jika ada) ………………………………….. Gerak Leher : □ Bebas □ Tidak BB* : Kg TB* : Cm Mallampathy :□I □ II □ III □ IV TD : Nadi : Obesitas : □ Ya □ Tidak mmHg x/mnt Massa : □ Ya □ Tidak Tanda – RR : Suhu : Gigi Palsu : □ Ya □ Tidak tanda Vital : x/mnt °C Sulit Ventilasi : □ Ya □ Tidak Skor Nyeri : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Fungsi Sistem Organ Pemeriksaan Laboratorium Pernafasan Hematologi □ Asma □ Batuk Hb : ….….. Leukosit : ............... PPT : ○ Produktif …… / ….. ∆ □ Bronchitis □ ISPA HcT : ……… Trombosit : ………... aPTT : …… / …... ○ Serum Elektrolit ○ □ Dyspneu □ PPOK Na : ………. K : ……… Ca : …….. Cl : …….. ∆ □ Orthopneu □ Tuberkulosis Fungsi Hati □ Pneumonia □ Efusi Pleura SGOT : …….. Bil. Direc : ……… HBs Ag : ……. ○ Kardiovaskuler □ Angina □ HT SGPT : ……... Bil. Indirec : ……… Anti HCV : …….. ∆ □ Pacemaker □ PJK Alb : ……... Bil. Tot : ……… ○ Fungsi Ginjal ○ □ Disritmia □ PJR BUN : …………… S. Creatinin : ……….. ∆ □ Limitasi aktivitas □ CHD Endokrin □ Peny. Jantung Katup □ Murmur GDA : …………. T3 : …………….. ○ Neuro / Muskuloskeletal □ Kelemahan Otot □ Stroke GDP : …………. T4 : …………….. ∆ □ Keluhan Punggung □ Kejang GD 2 Jam PP : …………. TSHS : …………….. BGA □ Nyeri Kepala □ ○ Ph : …. pCO₂ : …. pO₂ : …… BE : …… SaO₂ : …. ○ Epilepsi % ∆ □ Penurunan Kesadaran □ SOP Renal / Endokrin Pemeriksaan Penunjang □ DM □ Peny. Tiroid EKG : ………………………………………… ○ ○ ……………………………………………………………. ∆ □ Peny. Ginjal □ Peny. Lain Hepato / Gastrointestinal X – RAY : ………………………………………… ○ □ Obstruksi Usus □ Sirosis …………………………………………………………….. ∆ Echocardiography : ……………………………….. □ Hepatitis/Ikterus □ Tukak Peptik ○ …………………………………………………………….. ○ □ Hiatal Hernia/Repluks □ ∆ Mual/Muntah Lain – lain CT – Scan : ………………………………………… ○ □ Hemofilia □ Anemia …………………………………………………………….. ∆ □ Bleeding Tendencies □ ○ Faal Paru : ………………………………………… ○ Hamil …………………………………………………………….. ∆
FORM ANESTESI
Lain – lain : ………………………………………… □ Antikoagulan □ ○ Kanker …………………………………………………………….. ∆ Keterangan : ○ = dalam batas normal ∆ = Tidak □ Riwayat Transfusi □ Geriatri diperiksakan □ Imunosupresan □ Dehidrasi □ Neonatus / Pediatri KESIMPULAN ASSESMENT PRASEDASI / ANESTESI Diperiksa Oleh : ……………………. PS ASA: 1 2 3 4 5 D Tanggal/Jam : ……………………. Penyulit : ……………………………………………………………... ………………………………………………………………………………… (……………………)
General Anestesi General Anestesi □ Masker □ SAB □ LMA □ Epidural □Intubasi □ CSE □ Tracheostomi □ Caudal Rencana Tambahan : □ PNB □ ICU / NICU □ IVR Catatan : Penyusun …………………………………………………………. …………………………………………………………………………….. (…………………..) …………………………………………………………………………….. ASESSMENT PRA INDUKSI Makan terakhir : WIB Minum Terakhir : WIB Vital Sign TD mmHg RR x/mnt Skor Nyeri HR x/mnt t °C SpO₂ % Masalah Saat Evaluasi Pra Induksi : □ Ada □ Tidak Ada Sebutkan Jika Ada ……………………………………………………………………………………………… Perubahan Rencana Anestesi : □ Ada □ Tidak Ada Sebutkan Jika Ada ……………………………………………………………………………………………… Persiapan Darah : □ Ada □ Tidak Ada Sebutkan Jika Ada ……………………………………………………………………………………………… Obat Premedikasi Dosis Jam Pelaksana
INDUKSI Keadaan Saat Tiba Di Kamar Operasi : □ Tidur □ Sadar TD : mmHg □ Menangis □ Tidak Sadar HR : x/mnt t Intubasi : Jalan Nafas : □ Awake □ LMA No : …… Cuff ……. Cm H2O □ Non Apneu □ ETT Kink/Nonkink Oral/Nasal No ……. Cuff ……… cm H2O □ Apneu □ Endobronchial Tube Kanan/Kiri □ Masker □ Tampon □ NGT
MONITORING DURANTE SEDASI/ANESTESI Induksi ( Jam : Obat – obatan 1 2 3 4 5 6 7 8 Cairan Intravena
WIB)
Ekspander Darah Ventilasi 220 □ Spontan □ Assisted 200 □ CMV TV : ……… □ PCV Pc : ……… 180 Rt : ….. PEEP : ….. Gas Flow 160 □ N2O …….. lpm □ O2 ………lpm 140 □ Air ……..lpm Obat Inhalasi 120 □ Halothane □ Enflurane 100 □ Isoflurane □ Sevoflurane 80 □ Desflurane Obat TIVA 60
□ Propofol □ Ketamin 40 Epidural Catheter □ Lignocain …% sp….cc/j 20 □ Ropivacain….% sp….cc/j □ …………..% sp…….cc/j 0 EKG CVP MAP ABP SpO2 EtCO2 BIS Suhu Perdarahan Urine Torniquet On/Off Skor Sedasi Masalah Penyulit : …………………………………………………………........ ……………………………………………………………… Bayi Lahir Jam: WIB Jenis Kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan IDT : AS Menit 1 : BB : g AS Menit 5 : PB : cm
Cairan Pre-Operatif Cairan Masuk Cairan Keluar Kristaloid : ……… Urin : …………cc cc S & I : …………cc : ……… Darah : …………cc cc MS : …………cc Koloid : ……... Total : …………cc cc EBV : …………cc Darah : ……… cc Lain-lain : ……… cc Total : ……… cc
Cairan Durante Operatif Cairan Masuk Cairan Keluar Kristaloid : ……… Urin : ………cc cc S & I : ………cc : ……… Darah : ………cc cc MS : ………cc Koloid : ……... Total : ………cc cc Darah : ……… cc Lain-lain : ……… cc Total : ……… cc
Keterangan Nadi Suhu Sistolik Diastolik Mulai Anestesi
