Form Analisis Kuantitatif

LEMBAR ANALISIS KUANTITATIF REKAM MEDIS (AKLPRM) NOMOR REKAM MEDIS No

JENIS FORMULIR  Ada IDENTITAS PASIEN PD SETIAP FORM

1

No. Rekam Medis Nama Pasien LAPORAN PENTING Diagnosis Mask ! D! Ke"#a

2

In$o"med %onsen& Ringkasan Ri'a(a& Pasien La)o"an O)e"asi La)o"an Anes&esi La)o"an Pe"sa*inan La)o"an +a(i +a" La,i"   AUTENTIKASI DOKTER /G MERA0A MERA0AT T Tanda Tangan

-

Nama Je*as Tangga*

PEN3ATATAN /G +AIK  Ada %o"e&an ! &i) e4   Ada "ang a&a 5a"is 5a"is (g kosong Pe"5aikan di %o"e& dan di)a"a$  &angga* dan 'ak& )en%a&a&an

Tdk

Ada

Tdk

Ada

Tdk

Ada

Tdk

Ada

Tdk

Ada

Tdk

Ada

JML Tdk

Ada

Tdk

Ada

Tdk

Pe&gas6

Nama Je*as 