MAKALAH ANALISIS KUANTITATIF REKAM MEDIS RAWAT INAP DI LABORATURIUM RMIK POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
Makalah ini disusun untuk memenuhi tugas MMIK 3 dengan dosen pengampu Ibu Adhani Windari,SKM, M.Kes
Oleh : Hesti Pratiwi P1337437115059
PROGRAM STUDI D III REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG TAHUN AJARAN 2017
KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang karena anugerah dari-Nya kami dapat menyelesaikan makalah tentang "Analisis Kuantitatif Rekam Medis Rawat Inap di Laboraturium RMIK" ini. Makalah ini hanya pebatas pengetahuan penulis. Penulis sangat bersyukur karena telah menyelesaikan makalah yang menjadi tugas MMIK 3 dengan judul " Analisis Kuantitatif Rekam Medis Rawat Inap di Laboraturium RMIK ". Disamping itu, kami mengucapkan banyak terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu khususnya dosen pengampu mata kuliah MMIK 3, kami selama pembuatan makalah ini berlangsung sehingga terealisasikanlah makalah ini. Demikian yang dapat kami sampaikan, semoga makalah ini bisa bermanfaat untuk di masa yang akan datang, banyak kekurangan dalam makalah ini maka penulis juga memerlukan kritik dan saran terhadap makalah ini agar kedepannya bisa diperbaiki.
Semarang, September 2017
Penyusun
ii
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL........................................................................................................................i KATA PENGANTAR ................................................................................... ................................. ii DAFTAR ISI.................................................................................................................................. iii BAB I PENDAHULUAN ............................................................................................................... 1 A. LATAR BELAKANG ......................................................................................................... 1 B. RUMUSAN MASALAH .................................................. ................................................... 2 C. TUJUAN ................................................ .............................................................................. 2 D. MANFAAT .......................................................................................................................... 2 BAB II LANDASAN TEORI ......................................................................................................... 3 A. Pengertian Analisis Kuantitatif .................................................. .......................................... 3 B. Waktu Pelaksanaan Analisis Kuantitatif .............................................................................. 4 C. Komponen dari Analisis Kuantitatif ................................................... ................................. 5 D. Pelaksanaan Analisis Kuantitatif ............................................... .......................................... 6 E.
Hasil Analisis Kuantitatif.................................................. ................................................... 6
F.
Kegiatan Analisis Kuantitatif............................................................................................... 7
BAB III HASIL DAN PEMBAHASAN ........................................................................ .............. 10 A. HASIL ................................................................................................................................ 10 B. PEMBAHASAN ............................................. ................................................................... 14 BAB IV PENUTUP ...................................................................................................................... 17 A. Kesimpulan ........................................................................................................................ 17 B. Saran .................................................................................................................................. 18 LAMPIRAN...................................................................................................................................18
iii
BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Rumah sakit adalah suatu organisasi yang melalui tenaga medis profesional yang terorganisir serta sarana kedokteran yang permanen menyelenggarakan pelayanan kesehatan, asuhan keperawatan yang berkesinambungan, diagnosa serta pengobatan penyakit yang diderita oleh pasien ( American Hospital Association : 1974). Dalam perkembangan yang terjadi pada pelayanan kesehatan saat ini mengharuskan setiap pemberi pelayanan kesehatan segera dapat memenuhi keinginan pelanggannya. Untuk mendukung pelayanan kesehatan tersebut tergabung dalam data kesehatan yang disebut Rekam Medis. Rekam medis terdiri dari catatan-catatan data pasien yang dilakukan dalam pelayanan kesehatan. Catatan-catatan tersebut sangat penting untuk pelayanan bagi pasien karena dengan data yang lengkap dapat memberikan informasi dalam menentukan keputusan baik pengobatan, penengananan, tindakan medis dan lainnya. Rekam medis diisi dan dilengkapi sesuai dengan ketentuan – ketentuan yang ada pada Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 269/MENKES/PER/III/2008. Sebuah rekam medis meliputi data – data rumah sakit yang akan diolah menjadi sebuah data yang lebih spesifik dengan fakta yang sebenarnya terjadi. Setelah seseorang memperoleh dan mengumpulkan suatu data yang dikehendaki maka selanjutnya data-data tersebut harus dianalisis agar diperoleh suatu gambaran atau maksud dari semua data yang telah diperoleh. Analisis data adalah proses penghimpunan atau pengumpulan, pemodelan dan transformasi data dengan tujuan untuk menyoroti dan memperoleh informasi yang bermanfaat, memberikan saran, kesimpulan dan mendukung pembuatan keputusan. Analisis data mempunyai banyak variasi pendekatan, teknik yang digunakan dan nama atau sebutan bergantung pada tujuan dan bidang ilmu yang terkait. Analisis data dari hasil pengumpulan data merupakan tahapan yang penting dalam penyelesaian suatu kegiatan penelitian ilmiah. Data yang telah terkumpul tanpa dianalisis 1
menjadi tidak bermakna, tidak berarti, menjadi data yang mati dan tidak berbunyi. Oleh karena itu, analisis data ini untuk memberi arti, makna, dan nilai yang terkandung dalam data. Dalam penelitian kuantitatif, analisis data merupakan kegiatan setelah data dari seluruh responded atau sumber data lain terkumpul. Kegiatan dalam analisis data adalah: mengelompokkan data berdasarkan variabel dan jenis responden, mentabulasi data berdasarkan variabel dari seluruh responden, menyajikan data tiap variabel yang diteliti, melakukan perhitungan untuk menjawab rumusan masalah, dan melakukan perhitungan untuk menguji hipotesis yang telah diajukan. Untuk penelitian yang tidak merumuskan hipotesis, langkah terakhir tidak dilakukan. Setelah penulis mengetahui tentang analisis kuantitatif maka penulis akan menarik kesimpulan dengan hasil data kuantitatif kelengkapan rekam medis. B. RUMUSAN MASALAH
1. Bagaimana pengertian dari analisis kuantitatif ? 2. Bagaimana waktu pelaksanaan dari analisis kuantitatif ? 3. Bagaimana komponen dari analisis kuantitatif ? 4. Bagaimana pelaksanaan dari analisis kuantitatif ? 5. Bagaimana hasil dari analisis kuantitatif ? 6. Bagaimana kegiatan dari analisis kuantitatif ? C. TUJUAN
1. Mengetahui pengertian dari analisis kuantitatif. 2. Mengetahui waktu pelaksanaan dari analisis kuantitatif. 3. Mengetahui komponen dari analisis kuantitatif. 4. Mengetahui pelaksanaan dari analisis kuantitatif. 5. Mengetahui hasil dari analisis kuantitatif. 6. Mengetahui kegiatan dari analisis kuantitatif. D. MANFAAT
Agar mahasiswa dapat mengetahui pengertian, waktu pelaksanaan, komponen, pelaksananan, hasil, dan kegiatan dari analisis kuantitatif.
2
BAB II LANDASAN TEORI
A. Pengertian Analisis Kuantitatif
Penilaian mutu berkas rekam medik salah satunya dapat dilakukan melalui analisis kuantitatif. Ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medik sering terjadi pada pengisian nama dan nomor rekam medik. Dengan tidak adanya nama dan nomor rekam medik akan menyulitkan petugas rekam medik dalam menggabungkan berkas rekam medik dengan berkas rekam medis yang lain jika tercecer atau terlepas dari mapnya. Mutu dalam pengisian berkas rekam medis memang menjadi tanggung jawab para tenaga kesehatan. Hal ini dijelaskan dalam UU Praktik Kedokteran No. 29 tahun 2004 pasal 46 ayat (1) :’Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktek wajib membuat rekam medis.”. Selanjutnya dalam ayat (2) disebutkan bahwa “Rekam medis sebagaimana dimaksud ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan. Dalam ayat (3) disebutkan bahwa,” Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan”. Analisis kuantitatif adalah telaah atau review bagian tertentu dari isi rekam medis dengan maksud menemukan kekurangan khusus dari isi rekam medis dengan maksud menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan pendokumentasian (pencatatan) rekam medis. Dalam melakukan analisis kuantitatif harus dilakukan oleh tenaga rekam medik yang “tahu” tentang : 1. Jenis formulir yang digunakan 2. Jenis formulir yang harus ada 3. Orang yang berhak mengisi formulir 4. Orang yang harus melegalisasi penulisan. Yang dimaksud dengan “tahu”
adalah dapat mengidentifikasi ( mengenal,
menemukan) bagian yang tidak lengkap ataupun belum tepat pengisiannya.
3
B. Waktu Pelaksanaan Analisis Kuantitatif
1. Concurrent Analisys yaitu analisis dilakukan bersamaan dengan saat pelayanan pasien terkait sedang berjalan. Cara ini memudahkan koreksi dan akan mengurangi salah tafsir dikemudian hari. Keuntungan yang lain yaitu terjaganya kualitas kelengkapan data/informasi klinis dan pengesahannya (adanya nama lengkap, tanda tangan petugas/pasien/wali, waktu pemberian pelayanan dan lainya) dalam rekam medis. 2. Retrospective Analisys yaitu analisis dilakukan pada saat perawatan selesai dilaksanakan yang memungkinkan telaah secara menyeluruh walaupun hal ini memperlambat proses melengkapi yang kurang. Telaahan rekam medis secara kuantitatif dilaksanakan dengan mengevaluasi kelengkapan berbagai jenis formulir dan data/informasi (manual kertas maupun elektronis) seperti pada: 1. Semua laporan yang dianggap penting, bentuk entry data atau tampilan layar (pada RKE. 2. Semua laporan dan bentuk entry data atau tampilan layar, termasuk keakuratan informasi identitas pasien (nama, nomor pasien, jenis kelamin, dokter yang merawat dan lainnya) 3. Semua jenis perijinan yang diperlukan pasien, ragam otoritas atau pengesahan yang telah ditandatangani pasien atau wali pasien yang berwenang 4. Semua jenis tes diagnostik yang diinstruksikan oleh dokter dan laporan konsultasi 5. Pelaksanaan semua konsultasi medis yang diinstruksikan oleh dokter dan laporan konsultasi 6. Semua masukan dan laporan harus diberi tanggal sesuai dengan kebijakan sarana pelayanan kesehatan 7. Riwayat dan laporan pemeriksaan fisik terisi dengan lengkap, termasuk pendokumentasian diagnosis saat mendaftar 8. Ringkasan riwayat pulang (resume)tercatat lengkap 9. Dokumentasi dokter termasuk semua diagnosis utama dan sekunder serta prosedur utama dan tambahan 4
10. Untuk pasien bedah, selain kelengkapan data di atas juga ditelaah kelengkapan: Semua anestesi saat pra dan sertapasca operasib. Semua laporan operasi, laporan patologi dan catatan perkembangan pasca operasic. Semua laporan ruang pemulihan (recovery room) 11. Untuk pasien yang meninggal saat dirawat dan diautopsi harus memiliki laporan awal dan akhir autopsy. C. Komponen dari Analisis Kuantitatif
1. Review identifikasi pasien Pemilihan terhadap tiap-tiap halaman atau lembar dokumen rekam medis dalam hal identifikasi pasien, minimal harus memuat nomor rekam medis dan nama pasien. Bila terdapat lembaran tanpa identitas maka harus dilakukan review untuk menentukan kepemilikan formulir rekam medis tersebut. Dalam hal ini secara concurrent analysis akan lebih baik dari pada retrospectif analysis. 2. Review pelaporan yang penting Dalam analisis kuantitatif, bukti rekaman yang dapat dipertanggungjawabkan secara lengkap yaitu adanya data/info kunjungan yang memuat alasan, keluhan pasien(kalau ada), riwayat pemeriksaan, data tambahan (lab), USG, EKG, EMG, diagnosis atau kondisi, rujukan(kalau ada). Lembaran tertentu kadang ada tergantung kasus. Contoh laporan operasi, anestesi, hasil PA. Penting ada tanggal dan jam pencatatan, sebab ada kaitannya dengan peraturan pengisian.
3. Review Otentikasi Rekam kesehatan dikatakan memiliki keabsahan bilamana tenaga kesehatan yang memeriksa pasien atau surat persetujuan yang diberikan pasien/wali dalam rekam kesehatan diakhiri dengan membubuhkan tanda tangan. Otentikasi dapat berupa tanda tangan, stempel milik pribadi, initial akses komputer, pasword dan sebagainya. Sehingga dapat memudahkan identifikasi dalam rekam medis. Tidak boleh ditanda tangani oleh orang lain selain penulis, kecuali bila ditulis oleh Dokter jaga atau mahasiswa maka akan ada tanda tangan sipenulis ditambah 5
countersign oleh supervisor dan ditulis “telah direview dan dilaksanakan atas instruksi dari…………………..atau telah diperiksa oleh……………………..
4. Review pencatatan Analisa kuantitatif tidak bisa memecahkan masalah tentang isi rekam medis yang tidak terbaca atau tidak lengkap, tetapi bisa mengingatkan atau menandai entry yang tidak tertanggal, dimana kesalahan tidak diperbaiki secara semestinya terdapat daerah lompatan yang seharusnya diberi garis untuk mencegah penambahan, kemudian pada catatan kemajuan dan perintah dokter, perbaikan kesalahan merupakan aspek yang sangat penting dalam pendokumentasian. Singkatan tidak diperbolehkan. Bila ada salah pencatatan maka bagian yang salah digaris dan catatan tersebut masih terbaca, kemudian diberi keterangan disampingnya bahwa catatan tersebut salah/salah menulis rekam medis pasien lain. D. Pelaksanaan Analisis Kuantitatif
1. Tentukan bagian lembaran rekam medis yang akan dianalisis 2. Tentukan jadwal analisis (per hari, per minggu,per bu lan) 3. Tentukan rekam medis yang akan dianalisis (obsgin, bedah, anak atau semua rekam medis) 4. Siapkan tenaga yang akan melakukan analisis 5. Siapkan peraturan/SOP/petunjuk teknis/standar akreditasi/peraturan staf medis sebagai acuan analisis. E. Hasil Analisis Kuantitatif
1. Identifikasi kekurangan pencatatan yang harus dilengkapi oleh pemberi pelayanan kesehatan dengan segera 2. Kelengkapan rekam medis sesuai dengan peraturan yang sitetapkan jangka waktunya, perizinan, akreditasi dan keperluan sertifikasinya 3. Mengetahui hal-hal yang berpotensi untuk membayar ganti rugi.
6
F. Kegiatan Analisis Kuantitatif
Kegiatan analisis kuantitatif dimaksudkan untuk menilai kelengkapan dan keakuratan rekam kesehatan (RK) rawat inap dan rawat jalan yang dimiliki oleh sarana pelayanan kesehatan. Untuk melakukannya dibutuhkan standar waktu analisis, misalnya yang ditetapkan oleh organisasi profesi ataupun rumah sakit. Analisis kuantitatif Rekam Kesehatan (RK) rawat inap dapat dilaksanakan disaat pasien masih berada di sarana pelayanan kesehatan RS (concurent review) ataupun sesudah pasien pulang (retrospective review). Keuntungan dari penelaahan Rekam Kesehatan saat pasien masih di RS yaitu terjaganya kualitas kelengkapan data/informasi klinis dari pengesahannya (adanya nama lengkap,tanda tangan tenaga kesehatan/pasien/wali,waktu pemberian pelayanan, identitas pasien dan lainnya) dalam Rekam Kesehatan. Dalam perkembangann ya, kegiatan analisis kuantitatif rekaman sesudah pasien pulang dianggap kurang efektif dan kurang bermanfaat dibandingkan bila dilakukan disaat pasien masihg dirawat inap. Analisis kuantitatif rawat jalan juga dilakukan sesudah pasien menyelesaikan kunjungannya ke unit rawat jalan. Telaahan rekam kesehatan secara kuantitatif dilaksanakan
dengan
mengevaluasi
kelengkapan
berbagai
jenis
formulir
dan
data/informasi (manual kertas maupun elektronik) seperti pada : (Johns, 2002; Clark, 2002).
Semua laporan yang dianggap penting, bentuk entry data atau tampilan layar (pada Rekam Kesehatan Elektronik).
Semua laporan dan bentuk entry data atau tampilan layar, termasuk keakuratan informasi identitas pasien (nama lengkap, nomor rekam medis pasien, jenis kelamin, dokter yang merawat dan lainnya).
Semua jenis perizinan yang diperlukan pasien, ragam otorisasi atau pengesahan yang telah ditandatangani pasien atau wali pasien yang berwenang.
Semua jenis tes diagnostik yang diinstruksikan oleh dokter serta hasilnya.
Pelaksanaan semua konsultasi medis yang diinstruksikan oleh dokter dan laporan konsultan.
Semua masukan dan laporan yang harus diberi pengesahan telah ditandatangani serta diberi tanggal sesuai dengan peraturan kebijakan sarana pelayanan kesehatan. 7
Riwayat
dan
laporan
pemeriksaan
fisik
telah
lengkap,
termasuk
pendokumentasian diagnosis saat mendaftar.
Ringkasan riwayat pulang (resume) lengkap.
Dokumentasi dokter termasuk semua diagnosis utama dan sekunder serta prosedur utama dan tambahan.
Untuk pasien bedah, selain kelengkapan data diatas, juga ditelaah kelengkapan, (i)
Semua laporan anastesi saat pra dan intra serta pasca operasi,
(ii)
Semua laporan operasi, laporan patologi dan catatan perkembangan pascaoperasi,
(iii)
Semua laporan ruang pemulihan (recovery room) dan catatan perkembangan.
Untuk pasien yang meninggal saat dirawat dan diautopsi memiliki laporan awal dan akhir proses autopsi. Informasi yang hilang atau belum lengkap harus dilaporkan secara manual dengan
mengisi lembar kekurangan (deficiency note) atau melalui komputerisasi (bagi yang telah melaksanakan Manajemen Informasi Kesehatan secara elektronik). Selanjutnya praktisi Manajemen Informasi Kesehatan segera memberitahu pihak yang memberikan pelayanan agar segera melengkapinya. Secara berkala unit kerja Manajemen Informasi Kesehatan memberikan laporan tentang tingkat kekurangan yang ada dari waktu ke waktu kepada manajemen Rumah Sakit sebagai umpan balik. Selain menganalisis lembaran tersebut, ada metode lain dalam mengembangkan analisis kuantitatif secara lebih terfokus dan berdaya guna seperti contoh dibawah ini. 1. Analisis Kuantitatif yang Terintegrasi: Cara Baru Untuk tingkatan analisis kuantitatif yang lebih mahir, Hatta, (2002) berpendapat agar praktisi jangan hanya terfokus pada penganalisisan kelengkapan data sosial pasien (demografi) dan kelengkapan beragam lembaran medis belaka (seperti
yang
biasa
dilakukan).
Namun,
analisis
kuantitatif
juga
harus
mengintegrasikan kegiatannya dengan kegiatan yang berdampak pada unsur hukum dan administratif yang kemudian diintegrasikan dengan standar pelayanan kesehatan. Dengan demikian analisis kuantitatif format rekaman kertas (manual)
8
maupun elektronik harus betul-betul menyeluruh. Dalam metode ini analisis kuantitatif dititikberatkan pada 4 kriteria yaitu : a) Menelaah kelengkapan data sosial pasien (demografi): meliputi tentang identitas pasien : 1. nama lengkap yang terdiri dari nama sendiri dan nama ayah/suami/marga 2. nomor rekam medis pasien 3. alamat lengkap 4. usia 5. orang yang dapat dihubungi dan 6. tanda tangan persetujuan. b) Menelaah kelengkapan bukti rekaman yang ada. c) Menelaah tanda bukti keabsahan rekaman dari tenaga kesehatan maupun tenaga lain yang terlibat dalam pelayanan kepada pasien sehingga informasi dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. d) Menelaah tata cara mencatat (Administratif) yang meliputi adanya tanggal, keterangan waktu, menulis pada baris yang tetap serta menerapkan cara koreksi yang benar. Keempat unsur ini merupakan hal yang sering disepelekan dalam pencatatan sehingga pelaksanaannya diidentikkan dengan tingkat kedisiplinan pengisian berkas rekam medis. TABEL 1.1 Kriteria Analisis Kuantitatif yang Terintegrasi Analisis kuantitatif rekam kesehatan terfokus pada 4kriteria yaitu : 1. Informasiidentitas pasien terdiri dari (a) nama lengkap, (b) nomor pasien, (c)alamat lengkap, (d) usia (e) orang yang dapat dihubungi, (f) tanda tanganpersetujuan 2. Buktirekaman 3. Keabsahanrekaman 4. Tatacara mencatat terdiri dari (a) Tanggal (b) waktu (c) baris tetap (d) carakoreksi.
9
BAB III HASIL DAN PEMBAHASAN A. HASIL
Tabel 1 Review Identifikasi Rekam Medis di Laboraturium RMIK Prosentase Kelengkapan No
Komponen Review
Lengkap
%
Tidak Lengkap
%
1
Nama Lengkap
5
100%
0
0%
2
Nomor Pasien
5
100%
0
0%
3
Alamat Lengkap
0
0%
5
100%
4
Usia
5
100%
0
0%
5
Orang yang dapat dihubungi
0
0%
0
0%
0
0%
5
100%
0
0%
0
0%
6 7
Data Tindakan Intervensi (operasi/persalinan) TTD Persetujuan (Pasien/Wali)
Review Identifikasi Lengkap
: (100% + 100% + 0% + 100% + 0% + 0% + 0%) / 7 : 42,86% Review Identifikasi Tidak Lengkap: (0% + 0% + 100% + 0% + 0% + 100% + 0%) / 7 : 28,57%
Review Identifikasi 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0%
p a k g n e L a m a N 1
n e i s a P r o m o N 2
p a k g n e L t a m a l A 3
Komponen Review Lengkap
a i s U
4
…
g i n a n g a i s a t n k s r y a u a n e p d e / g p i a b v u n n d s i r a a i T e r h r t d a e O t n I p a o D ( 5
) i n l a a u j W / D u T t n T e e s r i s e a P P (
6
7
Komponen Review Tidak Lengkap
10
Tabel 2 Review Laporan Penting Rekam Medis di Laboraturium RMIK Prosentase Kelengkapan No
Komponen Review
Lengkap
%
Tidak Lengkap
%
1
Ringkasan Masuk Keluar
1
20%
4
80%
2
Resume
2
40%
3
60%
3
Perjalanan Penyakit
0
0%
5
100%
4
Anamnesa
1
20%
3
60%
5
Hasil Pemeriksaan Lab/Rad
5
100%
0
0%
6
Analisa Keperawatan
4
80%
1
20%
7
Resume Keperawatan
0
0%
4
80%
8
Pembayaran
3
60%
1
20%
9
Laporan Operasi
2
40%
2
40%
10
I nformed Consent
2
40%
1
20%
Review laporan penting lengkap : (20%+40%+0%+20%+100%+80%+0%+60%+40%+40%) / 10 : 42% Review laporan penting tidak lengkap : (80%+60%+100%+60%+0%+20%+80%+20%+40%+20%) / 10 : 48%
Review Laporan Penting 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0%
k u s a M r a n l u a s e a K k g n i R
1
e m u s e R
2
t i k a y n e P n a n a l a j r e P 3
a s e n m a n A
n a a s k i r d e a R / m e b P a L l i s a H
4
Komponen Review Lengkap
5
n a t a w a r e p e K a s i l a n A 6
n a e t a m w u s a e r e R p e K
7
n a r a y a b m e P
8
i s a r e p O n a r o p a L
t n e s n o C d e m r o f n I
9
10
Komponen Review Tidak Lengkap
11
Tabel 3 Review Autentifikasi Rekam Medis di Laboraturium RMIK Prosentase Kelengkapan No
Komponen Review
Ada
%
Tidak Ada
%
1
Nama Jelas Dokter
0
0%
5
100%
2
Tanda Tangan Dokter
3
60%
2
40%
3
Jam Pengisian
3
60%
2
40%
Review Autentifikasi Ada
: (0% + 60% + 60%) / 3 : 40%
Review Autentifikasi Tidak Ada
: (100% + 40% + 40%) / 3 : 60%
Review Autentifikasi 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% Nama Jelas Dokter
Tanda Tangan Dokter
Jam Pengisian
1
2
3
Komponen Review Lengkap
Komponen Review Tidak Lengkap
12
Tabel 4 Review Pencatatan Rekam Medis di Laboraturium RMIK Prosentase Kelengkapan No
Komponen Review
Ada
%
Tidak Ada
%
1
Coretan
0
0%
5
100%
2
Tipe-X
4
80%
1
20%
3
Bagian Kosong
4
80%
1
20%
Review Autentifikasi Ada
: (0% + 80% + 80%) / 3 : 53,33%
Review Autentifikasi Tidak Ada
: (100% + 20% + 20%) / 3 : 46,67%
Review Pencatatan 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% Coretan
Tipe-X
Bagian Kosong
1
2
3
Komponen Review Lengkap
Komponen Review Tidak Lengkap
13
B. PEMBAHASAN 1. Review Identifikasi
Terdapat komponen analisis pada identifikasi yang tidak lengkap pada bagian alamat lengkap, dan data tindakan intervensi ( operasi, persalinan ). Data tindakan intervensi hanya terdapat pada kasus bedah. a. Alamat lengkap Tidak terisi dengan lengkap pada alamat pasien, dari hasil analisa 5 dari 5 dokumen tidak diisi lengkap. Sehingga prosentasenya 100% alamat tidak diisi dengan lengkap b. Data tindakan intervensi Tidak diisi dengan lengkap pada data tindakan intervensi, dari hasil analisa 5 dari 5 dokumen tidak diisi dengan lengkap yaitu 2 dokumen tidak ditulis diagnosanya tapi pasien tersebut melakukan tindakan operasi dan 3 dokumen tidak ditulis kode diagnosa tapi sudah ditulis diagnosa tersebut. Sehingga review identifikasi lengkap 42,86 % dan tidak lengkap 28, 57 % 2. Review Laporan Penting
Terdapat komponen analisis laporan penting yaitu 10 komponen. 9 dari 10 komponen tersebut tidak diisi dengan lengkap, 1 komponen yang lengkap yaitu hasil pemeriksaan laboraturim / radiologi : a. Ringkasan Masuk Keluar Tidak terisi dengan lengkap , dari hasil analisa 4 dari 5 dokumen tidak lengkap. Sehingga 80% dokumen tidak lengkap pada ringkasan masuk keluar yaitu 1 dokumen tidak diisi lengkap pada data sosial dan 3 dokumen tidak diisi lengkap pada kode diagnosa. b. Resume Tidak terisi dengan lengkap , dari hasil analisa 3 dari 5 dokumen tidak lengkap. Sehingga 60% dokumen tidak lengkap pada resume yaitu 2 dokumen tidak diisi lengkap pada riwayat pemeriksaan dan 1 dokumen tidak diisi lengkap pada tanda tangan dan nama dokter
14
c. Perjalanan Penyakit Tidak terisi dengan lengkap , dari hasil analisa 5 dari 5 dokumen tidak lengkap. Sehingga 100% dokumen tidak lengkap pada perjalanan penyakit yaitu 5 dokumen tersebut tidak diisi lengkap pada bagian paraf dan nama dokter d. Anamnesa Tidak terisi dengan lengkap , dari hasil analisa 3 dari 5 dokumen tidak lengkap dan 1 dokumen tidak ada lembar anamnesa . Sehingga 60% dokumen tidak lengkap pada anamnesa yaitu 3 dokumen tidak diisi dengan lengkap pada nama dokter dan tanda tangan dokter e. Analisis Keperawatan Tidak terisi dengan lengkap , dari hasil analisa 1 dari 5 dokumen tidak lengkap. Sehingga 20% dokumen tidak lengkap pada analisa keperawatan yaitu tidak lengkap pada pengisian pemeriksaan fisik f.
Resume Keperawatan Tidak terisi dengan lengkap , dari hasil analisa 4 dari 5 dokumen tidak lengkap dan 1 dokumen tidak ada lembar resume keperawatan. Sehingga 80% dokumen tidak lengkap pada resume keperawatan yaitu tidak lengkap pada tanda tangan dan nama perawat yang mengisi resume tersebut.
g. Pembayaran Tidak terisi dengan lengkap , dari hasil analisa 1 dari 5 dokumen tidak lengkap dan 1 dokumen tidak ada lembar pembayaran. Sehingga 20% dokumen tidak lengkap pada pembayaran yaitu tidak lengkap nama penjamin yang menjamin pembayaran pasien. h. Laporan Operasi Tidak terisi dengan lengkap , dari hasil analisa 2 dari 5 dokumen tidak lengkap dan 1 dokumen tidak ada lembar laporan operasi . Sehingga 40% dokumen tidak lengkap pada ringkasan masuk keluar yaitu pada nama dokter yang melakukan operasi
15
i. Informed Consent Tidak terisi dengan lengkap , dari hasil analisa 1 dari 5 dokumen tidak lengkap dan 2 dokumen tidak ada lembar informed consent . Sehingga 40% dokumen tidak lengkap pada informed consent yaitu tidak diisi pada identitas persetujuan tindakan. Sehingga laporan penting lengkap 42 % dan tidak lengkap 48 % 3. Review Autentifikasi ( lembar instruksi dokter )
Terdapat 3 komponen pada review autentifikasi yaitu : a. Nama dokter , dari hasil analisa 5 dari 5 dokumen tidak ada nama dokter pada lembar instruksi dokter. Prosentasenya 100% tidak ada nama dokter b. Tanda tangan dokter , dari hasil analisa 2 dari 5 dokumen tidak ada tanda tangan dokteryang menangani pada saat itu pada lembar instruksi dokter. Prosentasenya 40% tidak ada tanda tangan dokter. c. Jam pengisian , dari hasil analisa 2 dari 5 dokumen tidak ada jam pengisian yaitu jam berapa pasien tersebut diinstruksi dokter pada lembar instruksi dokter. Prosentasenya 40% tidak ada jam pengisian. Sehingga review autentifikasi ada 40 % dan tidak ada 60 % 4. Review Pencatatan
Terdapat 3 komponen pada review pencatatan yaitu : a. Coretan, dari hasil analisa 5 dari 5 dokumen tidak ada coretan sama sekali pada lembar – lembar rekam medis. Prosentasenya 100% tidak ada coretan. b. Tipe-X, dari hasil analisa 4 dari 5 dokumen ada tipe-x pada bagian kode diagnosa pasien. Prosentasenya 80% ada tipe-x. c. Bagian kosong, dari hasil analisa 4 dari 5 dokumen ada bagian kosong pada lembar instruksi dokter dan resume keperawatan. Prosentasenya 80% ada bagian kosong. Sehingga review pencatatan ada 53,33 % dan tidak ada 46,67 %
16
BAB IV PENUTUP A. Kesimpulan
1. Analisis data adalah proses penghimpunan atau pengumpulan, pemodelan dan transformasi data dengan tujuan untuk menyoroti dan memperoleh informasi yang bermanfaat, memberikan saran, kesimpulan dan mendukung pembuatan keputusan. Analisis data mempunyai banyak variasi pendekatan, teknik yang digunakan dan nama atau sebutan bergantung pada tujuan dan bidang ilmu yang terkait. 2. Waktu pelaksanaan analisis kuantitatif : a. Concurrent Analisys yaitu analisis dilakukan bersamaan dengan saat pelayanan pasien terkait sedang berjalan. b. Retrospective Analisys yaitu analisis dilakukan pada saat perawatan selesai dilaksanakan yang memungkinkan telaah secara menyeluruh walaupun hal ini memperlambat proses melengkapi yang kurang. 3. Komponen dari analisis kuantitatif adalah review identifikasi pasien, review laporan penting, review autentifikasi, dan review pencatatan. 4. Pelaksanaan dari analisis kuantitatif terdiri dari waktu pelaksanaan, tenaga serta SOP tentang analisis kuantitatif. 5. Hasil dari analisis kuantitatif yaitu identifikasi kekurangan dari pencatatan dan kelengkapan dari rekam medis itu sendiri. a. Review Identifikasi
: Lengkap 42,86 % dan Tidak Lengkap 28,67%
b. Review Laporan Penting
: Lengkap 42% dan Tidak Lengkap 48%
c. Review Autentifikasi
: Ada 40% dan tidak ada 60%
d. Review Pencatatan
: Ada 53,33% dan tidak ada 46,67%
6. Kegiatan analisis kuantitatif dimaksudkan untuk menilai kelengkapan dan keakuratan rekam kesehatan (RK) rawat inap dan rawat jalan yang dimiliki oleh sarana pelayanan kesehatan.
17
B. Saran
Hasil analisa kuantitatif dari dokumen yang telah dianalisa dapat memperbaiki kekurangan pencatatan dari rekam medis itu sendiri. Sehingga pihak – pihak ( rekam medis, dokter, perawat ) yang terkait didalam rekam medis dapat melengkapi kompenen analisa yang terdapat pada peraturan yang sudah ada. Sehingga Rumah Sakit dapat mencapai mutu pelayanan kesehatan yang baik.
18
LAMPIRAN
19
