RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN KABUPATEN SUMEDANG
ANALISIS MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAK DAMPAK (AMKD /FMEA) RESIKO TERPAPAR B3 (RENALIN) PADA PETUGAS REUSE DI UNIT HEMODIALISIS TIM MUTU, AUDITOR DAN INSTALASI HEMODIALISIS RSUD SUMEDANG 2015
ANALISIS MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAK (AMKD/FMEA) RESIKO TERPAPAR B3 (RENALIN) PADA PETUGAS REUSE DI UNIT HEMODIALISIS
1. Topik proses AMKD: resiko terpapar B3 (renalin) pada petugas reuse di unit hemodialisis 2. Tim: Anggota: 1. dr. Hilman Tauik !".# M.Kes.# Direktur $umah "akit %mum "umedang se&agai pihak
a
'ang &erenang pengam&il keputusan 2. &u da kepala unit mutu se&agai asilitator dan ahli FMEA 3. &u Meti se&agai pihak netral 'ang tidak ter&iasa dengan proses 'ang diperiksa 4. dr. Andri Mul'a T.# "p.*D.# Kepala nstalasi *ela'anan +in,al Terpadu se&agai ahli reuse 5. &u -ani ".# ".Kep.# ers# Kepala $uangan Hemodialisis se&agai ahli reuse 3. Alur proses reuse a REUSE 4. ALUR PROSES a a a
$ 2
5. b
c
*ra proses pada /. an +in,al &aru
0. .
Pembuatan Informed
b
*em&ilasan dialiser *asa treatment
# b
c c
dilakukan dalam 2 jam setelah tindakan hd kecuali dializer disimpan
leaning dan *eromane
b
"terilisasi (desineksi)
Isi dializer dengan
"
!
b
Labelling
*en'impanan
c
Terdapat dua label; label pabrik dan label
SUB-PROSES
Bilas dialiser dengan renalin d untuk membersihkan
c
a
Simpan dializer di lemari khusus dengan suhu kamar
%apatkan data total cell
Bilas dengan air +, pada kompartemen darah sampai tinggal sedikit darah tersisa di
%apatkan data klirens Bilas dengan air +, pada kompartemen dialisat Pengeluaran germisida
Bila perlu bolus heparin ---iu selama 2# menit
/kur total cell *olume
%esinfektan harus berada dalam dializer minimal ! jam setelah
tes kebocoran Informasikan tentang penggunaan B# dan
Inspeksi adanya %ializer yang T134-56 bocor6 rusak6 berubah 7arna atau melebihi kebijakan +S8
&unakan 'P%
9abel pabrik sudah berisi data jenis dan 9abel identitas berisi barkode6 nama tanggal lahir6 alamat6 medrec
b
c
%ialiser disimpan terpisah tanpa kontak antara satu ginjal Bahan lemari terbuat dari materi tahan
Pada bagian kosong label pabrik cantumkan ulang nama6 medrec
4. SUB PROSES STERILISASI (DESINFEKSI) $ a
$ b %esinfektan harus berada dalam dializer minimal ! jam setelah pengisian
Isi dializer dengan desinfektan
$ d
$ c Informasikan tentang penggunaan B# dan penatalaksaannya
&unakan 'P%
(ailure mode
a
)umlah desinfektan kurang Persentase desinfektan
a
%ializer digunakan kurang dari ! jam setelah diisi %ializer digunakan lebih
a
Tidak mengetahui tentang B#
a
Tidak terdapat 'P% Petugas tidak
FAILURE MODE EFFECTS ANALYSIS RESIKO TERPAPAR B3 (RENALIN) PADA PETUGAS REUSE DI UNIT HEMODIALISIS
2
$
#
"
(ailure ode
Potensial <=ect of (ailure
Se* erit y
Potensial 1ause of (ailure
,ccu rr ence
%esinfektan tumpah ke petugas
iritasi pada permukaan kulit
iritasi pada saluran pernapasan
menyebabkan
$ tidak patuh menggunakan 'P%8 sarung tangan6 apron6 boot6 masker 'P% tidak lengkap tidak mengetahui penanganan B# ! 'P% tidak lengkap8 masker blo7er tidak berfungsi tidak mengetahui penanganan B# tidak patuh menggunakan 'P% ? tidak patuh menggunakan 'P%
! %et ecta bilit y
:
4
+P>
+an k
!
"4#
4
4 3 3 3 4 "
3 4 % % 4 ! !
4$ 4$ 3& 3& '& %"# 4!
"4 "! %# %# ! % "&
cancer petugas tidak petugas tertusuk menggunakan jarum 'P% petugas terpapar B#8 renalin
petugas terpapar darah pasien
'P% tidak lengkap tidak mengetahui penanganan B# ! petugas tidak tahu penggunaan 'P% petugas tidak tahu penanganan benda tajam tidak terdapat safety bo@ petugas tidak hatihatiAceroboh : petugas tidak tahu penggunaan 'P% tidak mengetahui penanganan B# petugas tidak patuh menggunakan 'P% 'P% tidak lengkap " 'P% tidak lengkap petugas tidak patuh menggunakan 'P% tidak terdapat tempat sampah medis tidak mengetahui penanganan darah
