Prologar un libro a parur de la segunda cdiclhn rsjugar con venraja, todavez que el exrto edironal de una obra es en general un indice de su cahdad o, al menos, de la calidad percib~dapor sus lectores. La deferencia qur ha tenido conmigo Rosa Sera Gabriel invitindome a ral tarea es una sai~sidccidnpersonal, pues de alguna manera supone una ocasion para un rcconocimiento puhlico de su valia como proiesional y especialmenre, como ~nagnilrca docente de la Unwemtar Intemacional de Cadunya. FalorrnArl.4 F l TP.~lJh4ATOl~Oi~li,OKIOPEUL\ Y RELMATOIOG~A es una obra a la medida d r sus auroras. profcsionales con ampha expenencia, que hablan de lo qur conocen. Si algo hay que exigir a un libro como &re es que d6 cnrerio y conmbuya a clue el lector adqu~rracomperencias bis~casy cspecificas, y esro 5610 se logra transmit~endoexpenencia de u n modo didktico.
Analizando el indice de la obra vemos que se rratan con preclsiiin la mayorfa de parologias que preocupan en iisioreiapia. Su estilo, muy + m d o en rl texto y con una excelente iconograrh, es alramenre d~dictico,ficd de leery eficaz. En un tiempo donde la publicacion electron~cae Internet parecen querer rrduc~ra la hrstoria alas puhlicac~onescienrificas en fbnnato papel, se agradecc la apancihn d r volumenrs como Cste de ran agradable lectum y rlip~darespuesta a las dudas clue pucdan surgir ante una hisrona clinica. No es extrafio que se haya agorado la pnmcra e d i c i h y auguro un nuevo exito para esta segunda.
Josir i\n~mfiR ~ N O M CatedrAtico de Pediauia Rector de la Universitat Iniemacional de Caralunya
Capítulo 1
Introducción a la fisioterapia M aR. Serra Gabriel
Como su nombre indica, la fisioterapia es la terapia por medios físicos.El fisioterapeuta ti-abaja con prescripción médica; diagnóstico y sugerencia de objetivos a conseguir.
Tabla 1-1. Clasificación básica de la fisioterapia
Preventiva
Laboral Escolar Recidivas Geriatria
Al iniciar un tratamiento, el f~sioterapeutaexplora el estado físico actual del paciente tomando buena nota y detalle del aspecto analítico articular, muscu1a1-, textura de la piel, presencia de cicatrices y caracteristicas de las mismas; también observa la tipologia del i n d i ~ d u ola , postura global y segmentaria, además de tener en cuenta el tipo de psiquismo y d ánimo que presenta el paciente de forma natural, y particularmente frente a su problema actual y al tratamiento de fisioterapia que va a iniciar En deíinitiva, debe realirar una anamnesis complera en beneficio de la posterior instauración del tratamiento, que será tanto m& eficaz cuantos más datos se aporten sobre el paciente y su patologia actual.
Curativa
Atención a los enfermos crónicos
Postinmovilización Poscirugia Objetivos simples primarios Enfermedades Revisión, valoración y tra~ tamiento de los brotes reumáticas agudos y seguimiento de los mismos Tratamiento y adaptación Amputados protésicos Tratamientos ArtrOSiS periódicos, control y seguimiento Osteoporosis
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Tendrá dos aspectos: el anaiitico de IaJuncióii articular, que nos permitirá una sucesión periódica en su vertiente de movlidad y fuerza, y elfuncioiiul, cuyo objetivo de recuperación total o parcial se basará en la exploración inicial, complemento de la anamnesis y el diagnóstico médico nunca obviable, y cuyos hallazgos y modismos ai~atomofisiológicosoriginarios de lesión o patologia marcarán la progresión, coexistiendo a la vez que el traramiento iicioterápico. La prudencia evitará una precensión funcional completa al inicio del tratamiento, así como una analítica articular pura. Una vez explorado y valorado cl paciente se programará el tratamiento fisioterápico de acuerdo con lo observado y la valoración efectuada, marcando programación, fases y objetivos de las mismas que se seguirán con rigor y fidelidad, condicionantes del buen éxito en la resolución del cuadro. La fisioterapia se define en la actualidad por los aspectos básicos que se detallan en la tabla 1-1. El fisioterapeuta debe conocer en profundidad la anaiornia y lafiiioiogía del cueipo humano, asi como la anatomía /uiicional y la gimnasia anaiiiica
Prevención de accidentes laborales Detección de patologias incipientes Aprendizaje en el manejo de recursos Mantenimiento de la calidad de vida
Tratamiento, control y seguimiento Control, evolución yaparelaje
del aparato locomotor elementos básicos sin los cuales seria imposible su trabalo profesional. Es asimismo imprescindible el conocimiento de IafÍsica y sus leyes: la propia fisiología tiene implicita una parte mecánica que está ligada a la anaromía ): como afirman Merle D'Aubignk y Kapandji, «es necesario gustar de la precisión y tener visión del espacio tridimensional~. En la mecánica del mo>lmiento intervienen también otros factores (tabla 1-21: rapidez, velocidad, trabajo, eriergia, potencia, aceleración, impulso, inercia y fricción. La conunuidad de la contracción muscular contribuye a la producciór del monmiento, sin obviar los condicionanres que se imponen a tal movimiento por la configuración articular propiamente dicha. La fuerza de la gravedad y la contracción y acción musculares pueden regula& reciprocamente, de tal manera que en bipe-
4
Generalidades Tabla 1-2. Princiaios biomecánicos Dirección itensidad Sagital Frontal Veriical Horizontal Inclinado Vertical Primer género Segundo género Tercer genero
Planos Palancas
Tabla 1.3. Gravedad
Centro Linea Base
Equilibrio
Estable inestable Neutro
Tensión
Estabilidad Potencia Velocidad
Biomecánica de la estática Segunda vértebra sacra (aproximadamente) Del vértice de la cabeza a un punto situado entre los pies Superficie entre los dos bordes externos de los pies Máximo al bajar el centro de gravedad y sobre una base amplia Con el centro de gravedad alto y una base pequeña invariabie al modificar el centro de gravedad
desiación el equilibrio sólo se consigue por la coiirr;icción de los niúsculos anrignniraiorios, que sc opoiicii U la fucrza de la gra'dad (rablü 1-3). E1 conocimiento de la Ksica es imprescindible para manejar recursos físicos que el Iisiorerapcuta urilizdri pard la corisecución de un buen y completo traiamicnto. Los medios lísicos más utilizados cn fisioicrapia son los siguientes. caioi;\ií~~, riertiiridad.y el u p u e11 todas sus inodalidades y tipos de ap1ic:ición; dispositwos y aparatos mecánicos en todas sus rwtientes producioras y facilitadoras de moviiiiicnto, y rambiCn los ctmipos iiiapitin~i 1.0s principios bioniccáiiic«s del mo~~inicnto y de la estAiica e s t h siempre presentes en las técnicas de trabajo que desarroLla el fisioterapi-uta y que forman pdrie dc los nieciios tcrapéulicos del misino.
Fundaineiitalnicntc ciiaremoí la mordiracióii articular, el refuerzo muscular la coordinación. cl equilibiio, 13 relajación y el masa]e.
Capitulo 2
Valoraciones M.".
Serra Gabriel
La iilosufia que guia este libro podnamos rcsu~nirlaen i.0; Ice< cxplor~~i; uh; volvri u IW; vulorui; p r ~ ~ r nyi trulur, r lilosofia cpc scgún nwstra opinión dchena ser la guía de actitud del fisiorcraprura frenie a un paciente, ademis del enhque para el iraiamienro. t\naliiicamentc, todos los puiitos que cubre esta serie de procedimientos llenen giaii valor para el iisioierapeuta, y es nuestra p r m n s ~ ó ndif~i~idirlos e imhuirlos a travts dc ciras páginiis.
VER Simboliza la iiiirada. que dará una visión global del paciente y que 110s pcriuiiira darnos cucrita di. la iipnlogíu/ízi<¿l, el liúbitn posttirul. la ruloiziciií~ide lupicl, la cdiid y el rstadu uníniiro Siguiendo la clasiticación de Krestchmei; los individuos se agrupan en astil-nicos. picnicos, leptosómicos y ail6ticos. con caracterísricas muy clifereociadas y que relacioiian los puntos anteriores entre sí. Aprender a ver cs uii arte CLLK se puede drsan-ollar día a dia Observar con iiiirad'~critica ayuda a entender mejor al paciente y- su parologia, eii su propio conrexto; y así i-clacionarlos Ihallazgus como parre de un iodo. Si ohscrvamoi c~iidadosameritea un individuo que liemos clasibcado tipoli,gicamente corno ast6iiici~(iig 2-11, I-iallarcrnos una posrurapobre (o asti.riica propiamente dicha), una piel más hieii pálida o macilri~ta,y i i i i estado animico posihlemeiiie dec;iido. El picnico (Iig. 2-2) s e 6 un sujcro de ralla pequeña. con una imporrance tendencia a la ohcsidad 11 obcso, con ulia piel llh& 5 hien rolira ypletórico. El leptosdmico (fig 2-31 i c caiacreriza por su alla eltarura; '0 dclgadez y miembros largos. y puede asociarse a veces con cl 2 asréiiico El arlético (Iig 2-41 es de talla regular. tornido, estrucni~afuerte y piel Iiien coloi-cada.
Fig. 2-1. Individuo astenico.
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LEER
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Cuanto más documentados estemos sobre un paciente mejor y más ~licainientele traiaremos Y « adoptaremos ninguna
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Fig. 2-2.
Individuo picnico
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Generalidades cimiento, siendo el primordial
Fig. 2-3.
Individuo leptosómico
nia en nuestra menie la descripción exacia de la patología que nos ocupa, se diría que más perlilada aún que con la observación mnal. S o cabe la dispersión El fisiotcrapeuta ideal debe ser a t r e inadamente sensiriiSoy perceptivo, desarrollando al máximo sus dotes de observador en todos !os aspectos (y el de la palpación con los ojos cenados seria uno de los mis importanres). Las manos del fisioterapeuta deben ser suaves pcro firmes, acruando como una masa pero capaces de desgranai-la percepción: como un teclado que sólo espera nuesri-a orden para poner en marcha todo lo que nuestras aferencias sensirivas nos ti-ansmiterl. Siempre que podamos exploraremos al paciente con luz natural, para poder apreciar mqor los posibles carnhios de coloración tisular.
Debemos escuchar al paciente y dqarlo que se exprese. ya que de ser un alivio psicológico para él, a buen seguro corisntuirin uria orientación para nosotros, aumentando el grado de conocimiento que tengamos del mismo.
SUS explicaciones, además
VOLVER A VER
Fig. 2-4.
Individuo atlético
medida terapéutica con un paciente sin haber leido su historial clínico dc iorma detallada, de cal manei-a que conozcamos bien su patología actual. así como los antecedentes c h i c o s relacionados con su dolencia. Esto nos pcmirirá objetivar una planiiicación fisioterápica de acuerdo con las posibilidades iísicas del paciente y sin riesgosaciicionales por lalta de conocimientos prcc1sos.
EXPLORAR
Al lisiotcrapeuta le corresponde explorar al paciente para poder calibrar la magnitud del proceso que le ocupa y pcrfiiar y precisar la extensión del temiorio y órganos alectados. Para ellc sc servirá de todos los medios fisicos a su alcance v de su cono^
Volver a ver significri irmisión, ya que ahora tcncrnos un conocimiento bastaute profundo del paciente Oo liemos visto. henios oído sus explicaciones, Iciclo su liistonal y explorado). En este momento dehemos volwiu i'cr, es decii-,rc~isaitodos los puntos expuestos para emperar a extraer conclusiones quc nos peimitan llegar al siguiente punto.
VALORAR Se reliere a todos los aspems pcrrinenrcs a cada caso de lorma objetiva. La valoración abarca desde u n trsl musrtilur o urticulai, un test dc extcrisibilidud o una curvu 1T. a un test dr r-upuridudfuncioiiul, además de un sinrir de explicacioiies dcrallada': y de cxplorurionrr funcio~ialr
Una vez realizados exhaustivarriente todos los puntos anteriormente apuestos, deberá llevarse a cabo una acción productiva.
TRATAR Tratamiento El tratamiento puede ser pievcntii~oo cui.uiivo La iisioterapia preventiva se ocupará de estudiar acritudes Idhorales, mobiliarios de trabajo, y la relación f~incionalidad-patologia; asi como del estudio preventivo de las recidivas dc patologias ya tratadas. 1.a iisioterapia curativa se enfocará según la dolencia, pre\'io paso por todos los aspectos anreilormeiitc expuestos, y de roma evolutiva según vaya progresando el paciente en su acercamiento a la normalización de su proceso. De rodo lo expuesto en esta rilosofia se deduce la importancia capital e ineludible de no iniciar un traiamiento si11 que se hayan realizado eii el paciente las delidas historia, exploración y valoracióii. Yo es una perdida de iiempo sino un aprovechamiento máximo del mismo. de tal manera que aconsejamos y preconizamos la dedicaaón de una a dos sesiones a ral nienrsrer. De esrc modo se clarilicaráii los sintornas, veremos claros los objetivos, y el pacientc depositai-i plenamente su conf@iiza en nosotros. por todo lo cual la eficacia y el éxito del tratamiento contarán con un potencial de srgurirbad 1-calmeiiteesriinable.
Fig. 2-5.
Goniómetro
Noimal, para medir ángulos de brazos de palanca largos. Digital, para medir ángulos de las falanges de los dedos (fig 2-6). - De gravedad (fig. 2-71, para medir la movilidad de la coluiiina, y que resulra de gran utilidad en la espoiidiliris anquilopoyitica. -
-
La penodicidad aconsejable de repetición del test articular es de cada 15 dias (más o menos) en un caso normal, y tantas
Método
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Debido a que la fiiosoíia y el inétodo se imlhcan y coordinan íiitimamenie, es necesario adoptar un hacer sistemático y periódico que nos permita tencr constancia ghfica y escrita de la evolución del tratamiento. De iodos modos, la periodicidad de la valoración será flmble ).se establecerá segúii nuesiros propios criterios de necesidad. Somos conscientes de ia dificultad qur esto representa para el fisioterapeura que se enfrenta dia a dia con una masificación crecienre dr pacientes, pero ramhiin creemos que lo que en un principio puede suponer un esruerro, será u posterion una clara ventaja, dcmosrrativa de la evolución del paciente y de la rricacia del propio profesional.
Fig. 2-6.
Goniómetro para medir las articulaciones de los dedos.
2
.o: Técnicas
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Las técnicas hásicas de doración que se pod~íaiiaplic~rsistemáticamente a los pacicntcs que se describen en esie libro (nos refeninos a los enfermos de las irea de traumatologia, ortopedia y reumatología) son el test articular, el test inuscular, el electromiograma, la curva 1 1 kis técnicas de medición del edema y las técnicas de medición de curvatura vertebrales.
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Test articular. Se liará mediantegriniómrtuo (tig 2-5)en sus diversas versiones:
Fig. 2-7.
Goniómetro de gravedad
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Generalidades
veces como sea iiecesano en 10s casos agudos, en los clue conocer dia a dia la evoluciiin articular es mtal (p. ej.. en un caso de arirnmiólisis o dc manipulación arriculai-bqo anestesia). E1 aumerito de la I'recueiicia en la aplicación del iest ariiculai; si no es estictainciire necesario. puede generar desconfianra en el paciente que iio vc un progreso en la incdición de los grados, iio porque éste no exista sino porque la 131-oximidadcon la antcrior medición hace imposihlc c»nsiai:ir un avance. Test muscular. Se aplica uecesananienre a estos pacientes. no sólo como test cognosciiivo iino como parte del análisis dc la luncionalidad no perfecta dcl sqero en iratamieiito. y sei-i una magriíficri herramienta en cl niomciito de estructui-:ir y rcentienar una marcha o rn un equilihno de cintura escapular por qeinplo. E1 equilibrio y la coordinación de 1% cadenas musculoscjucli-ricas paian inexorahlcinentc por el análisis de la potencia muscular. La frecuencia repeutiva dc la técnica será similar a la del resi articular, es d e c i ~cada 15 días aproximadamenie Anihos tests guardan una íiiriii~arelación, de tal manera que es difícil mantener y ganar un arco dc movimiento si uo ??a acompañado de un buen halance musculai-.Tauro el rcsr ariicular (fig 2-81 como el muscular deben ser realizados rigurosamente, y el fisiorerapeiiradebe ser uri hncn conocedor dc la anaromia para poder analiiar movimienros puros. es decir eliminando suplencias y coi1 una estabilización ariicular perkcm Así, con la constancia de un proceso evolutivo representado grificamente, se idcilira el seguimiento del caso con los cambios de tratamiento iiecesaiios y puntualmeiiic exactos en el momento en que son rcclueridos evolutnv.mente. Electromiogpama. E1 principio de la clcctromiopifia se hasa e11 el i-egistroe interpretación del potencial eléctrico (3 los polencialei de accióii que se producen en el iniei+x de un músculo, pudihdose conocer, de esre modo, diversos iactores en relación con la acritud neuromuscular como son la denervación muscular, la velocidad de conducción nerviosa o el porencial de reiiiervación (iigs. 2-9 y 2-10). No lo realiza directamente el fisio-
Fig. 2-9.
Denervación muscular, observada electromiográfica mente
Fig. 2-10.
Potenciales de reinervación observados electromiográficamente.
rerapeura siuo el mi-dico; sin embargo. co~isti~~iye un elemento consultivo e iniormaiiio. Lo que si puede hacer el iisioiel-apeuiapara el seguimiento de un ~prowso~ L I Cafcctc a un nenio periierico es hallar la curva 1T (inreiisidad/tieinpo), cuya evolución ofreceri iiifotmación sobre la 1-egeneracióii nerviosa En la aciualidad hay aparatos de clectroterapia clue, preno suministro de daros pertinerites, lacilitan la curva IT lo cual pio\-ce al fisiorerapcuia de un juicio siempre actualizado de la evolución regenerativa nerviosa perifiiica.
Fig. 2-8.
Gráfico control del test articular.
Técnicas de medición del edema. Iodos sabemos lo imporrante que es reducir el edcina para recuperar la funcionalidad d r un miembro, pero ianil~iiiies iiiiporiante dcjar consrancia gráfica de tal rcducc16ii. La sistcmática aplicada variará según dónde estf localizado el edema, y la medición siempre se realizará ioinando como referencia la de la esri-ciiiidadsaiia. Los &mas puedcn ser segmrnrarios eii una extremidad; así, podremos ohservai-:
Edemas articulares, p x a cuya niedición tornaremos nota dc los ceiirírnetros de perÍineiro sieinpre a la misma il0l.a y en las mismas circunstancias. es decii; anres del tratamiento Iisioterál>ico. - Edemas de roda la cxtrernidad; r n los que la medición se efectuar6 tarnhiCn en centímetros pelo toinancio puntos de referencia óseos. por ejemplo a 10 cm de la rótula. a 10 cm del maliolo externo; a 10 cm del epicóndilo, etc. - Edernas que alecian a la mano; en los que la mejor manera de efectuar la rnedicióii es mediante u n contorno gráfico, dibujando direcramente la mano del paciente encima del papel (h.2-11), -
Cada medicih se hará en un color diferente y anotando la fecha en el mismo color En todos los sistemas se aconseja realizar la medición una vez por semana. Fig. 2-11.
Fotognafia. Fs muy úril icncr una constancia iorogi-afica de la cvoluciiin de los pacientes. sobl-c todo en aquellos casos que presentan alteracioiies posturales y que son susceptibles de modificación clínica a ti-aves del tretaiuienro iisioterápico o de la imhncacih de Cste con 13 ortopedia ( p ej.. en el tratamiento dc una escoliosis aconsejariamos Iorografiar al pacicnte con la misina regularidad con que se lc liacen radiografías, tanto con corsi como sin él) El uso de espejos cuadnculados y fondos oscuros lacilita cl scyimienro y la apreciación objetiva del proceso. Filmación. Cada dia m& en uso; nos permite constatar y comparar la evoiución del pdcieiite en 1% clikrentes etapas de su rraiamiento. Pcimite calibrar de forma más concreta su funcionalidad, a la vez que permite el estudio comparaiivo de senes dc pacientes con igual traramienro, protocolo de actuación, y parámetros de acmación clínica y fisioteripica.iil mismo tiempo. pcrmire ioimar un archivo documental siempre úril para las consultas.
Contornos gráficos de control evolutivo del edema en a mano.
Podriamos definirla corno la manera de cerrar el caso Si hemos esrudiado cuidadosamente al paciente y a su llegada le heinos adorado de lorma adecnada, es el momento de valoi-ar la aplicación del tratamienio pava comprobar si el resultado dcl mismo es funcionalmente útil. Para ello poden~osusar dos sistemas: -
Simplemente volver a realizar las valoraciones iiiiciales y consiarar diki-eiicias entre los tests por cronologia Hacer una valoración puramente funcional, de modo quc la apreciación de los resultados no sea tan analítica pero sí ian importante como cn el sistema anierior
Capitulo 3
Técnicas especiales M.".
Serra Gabriel
SUSPENSOTERAPIA
polea, cinchas d e diferentes medidas, mosquerones y muelles de diferente tensión según la zona a soporrar (figuras 3-2
Guthne Smith fue una de las pioneras en sentar los principios de utilidad de la suspensorcrapia. y su apararo universal de suspensión es mundialmente conocido (fig 3-11La finalidad de la suspensión es supnmir el electo de la gravedad. de tal inanera que con una miniina contracción muscular sca posible conseguir movilizar u n inieinhro o un seginento de éste. Los ejercicios realizados en suspensión son scmejanres a los realirados en el agua, ya que hay una verdadera flotacióil. con la ventaja de que pueden llevarse a cabo con unas instalaciones relativamente sencillas (no todos los centros de recuperación funcional cljsponen de piscina, y de esre modo se puede indicar al paciente cómo hacerlos en su domicilio). La suspensoterapia está indicada en los pacientes que presentan atroiia o parálisis de los grupos musculares proxnnales, de tal manera que mediante la suspensión el paciente puede usar funcionalmente sus extremidades sin la acción de la musculatura fijadoi-a proximril. Tiene especial intcrés en la exticmidad superior y son beneficiarios de tal sistema los pacientes afectados de lesiones periiéilcas de plexos nerviosos, de miopatias. de lesiones dcl sistema nervioso central ( S N C ) , de hcmiplejias y de retraplelías. Pava poder llevar a cabo ejercicios en suspensión es necesario el siguiente inateriril: punto o barra flja supenor cuerda,
y 3-31, Cuando a la terapia por suspensión le akadinios muelles, el pacienre se siente más coiiforcablemente suspendido, 10 quc hacc posible que esté más relajado, o incluso favorece que consiga una reldjación total. Teniendo en cuenta que el pnmer ohjeiivo es facilitar el movimiento, consideraremos el cuerpo humano como un conlunto de palancas, en las cuales las ai-ticulacioiies actúan de fulcro (fig 3-41,
Fig. 3-1.
Aparato universal de Guthrie Smith
Fig. 3-2.
Fig. 3-3.
Muelies, mosquetones y cuerda, útiles generales en sus pensoterapia.
Cinchas, poleas, etc., útiles generalés en poleoterapia.
12
Generadades
Fig. 3-4.
Tipos de palancas.
Suspensión axial
remos actuar sobre la alrura del enganche y su drsplazamiento longtudiiial. En el caso de articul;icioiies doloi-osas o con alrcración de Ilis siipedicies ar~iciilaresen las clue intereic un sistema dc srispensoterapia con adición dc tuerzas dc rracci6n que aunxnrc la rclajación al-ticular separando las carillas articularcs. lpodremos lograrlo colocalido el enganche imis allá dc la perpendicular de la exiremidad disial del iniembro.
E1 punto de enginche esiájusto cn la verrical y es peqmidicular al eje de la aniculación que se va n movilizar (fig. 3-6) No hay res~ncc161i del arco de rnoviiiiicnto, quc se rcilliza cn el pln11o I1orizoutal. En el caso quc se dcsce modificar las presiones que sufrc uiia articulación mcdiante el moniale dc suspensoterapia. debe-
Corno su iiomhie indica. es el uso de polca? para la facilitac i h del mo\~micntoarticular A conrinuaci6ii se rclacioiian los sistemas de uso básicos.
suspensión pendular F1 punto de enganche está situado cn vertical sobre el centro de gravedad de la parie del cucil,o susprndido (fig 3-51 Cada oscilación es de aproximadaiiienie unos 20", a cada lado de laverrical.
Polea más cuerda. Con ella puedc obtenerse una buena cooperac16ndel p~cienteen su propio rl-a~~miciiro, ya que mom
Fig. 3-5.
Suspens~ónpendular
Fig. 3-6. suspensión axial.
Técnicas especiales lira su ext~emidadakciai-la sirnfiidose de la sma, cfecriiando a rraais de 1a misma cl coiirrol del inonmiento; 1a rcsisrencia y los cstii-amientos (lig 3-71 Sc recomendará suavidad en la realización del ejercicio, y se ~ i r i a r áel iiigulo poslcional polea-paciente según el grado dc dificuliad que coiisidcrenios vencible por el pacienie. A niedida ilue ésie a\mira en el tratamieinro. In confianza en si mismo aumenta y el mi& al dolor dismiiiu)ic: así ie aticve a forrar ligcrauiciite para de este modo. i r jianaiido arco dc ino~iinieiito. Al mismo tiempo, el ritmo de actuación recíproca y actim de la nioiilid~ddc los dos miemhros a)-& a ohreiicr una iiicjoi- mord i n a c i h del parriin de iiio~iiiiiciito,uii;i mejor situación del mienibru en cl csl?aci«. y iiiia acci6ii iiiusc~ilarbien coinrrola
Con la aplicacióii de pcs«s y mucllcs dc resistencia conocida puede ii-abaprse coiirrarrcsiircncia en todo e1 cucrpo y en todos los sciitidos cn que dcscemos ejerciiar y ronificar la mo\?lidad y la musciilatura. La aplicación de estos siitein'is de polcotempia es posible y de Fácil adapiaciiiii a la cama dcl pacieiitc De este modo. lacilitaremua que Cstc pueda iealirar qercicios por si mismo en su tiempo libre fuera del servicio de lisioierapi.i, y es de cspccial aplicación a pacicinrcs que deban pcriiianccct encamados ciumii-
Fig. 3-7.
Poleoterapia recíproca
Fig. 3-8.
13
Poleoterapia con adición de peso.
un período de riempo rclativaiiierite largo, o bien que deban aprender a valerse únicainente de la parte supcnor del tronco y cle las exti-cuiidacic~superiorcs. Reiumieiido lo aritenoimcnre expuesto, son susccptiblcs dc recibir suslicnsoterapia y poleoter,ipia todos a~lucllospacientes con ñieccones cii las que se dcsec movilizar desgravando la articulacióri; con lo cual se hciliia el iiioviiiiienio, se clisiiiin~iyc el esiuei-zo y se obtiene una mejor y más duradera colaboraciiin del pacienre; en cl caso cle quc sea necesaria la ,iplicación de resistencia. liuede afiadirse carga al sistema liabirual. ti
Entendemos por prol>iocepción el proccsc dc rcequilihi-ación articular a tnivés de los esrimiilos posiuralcs rcndinosos y iicuromusculares, que cn sus aferencias fa~iliiaiiel cquiliimo y el control ariicular Por tanto, cs misión del fisiotcra~~euia hallar el sistema de esiímulo articular p a n potenciar) desarrollar csra percepciiin. Se rccorniencki durante el eiiirenarnicuto no usar nendqcs ;iriiculares, aunque s a n clbticos, ya que su utilización intcrrierc 211 la percepción de cstirnulos 6 por tanto, en la propiocepción Todas las arriculacioiies son siiscepiibles de se1 tratada': con csra técnica, al igual que la cstáric~general del ~nciimduo:el SNC utiliza la iiil«rmación pr»pioceptiv;i en la continua regulaciiiii y inodiilación de los iiio\iiniieritos voluntanos y de la estática. El mttodo úiil por cxcclencia eii el uso de la propioccpción es el desarrollado por Hcrnian Kabar en 1946 Evoluci«nado y consiaiado, ha coiitinuado usiiidose Iiasia nuesrros días y es de una urilidad indiscutible (fig. 3-91, Las técnicas de facilirúción neuromuscular propioceptiia (FNP)constituyen procedimicritos muy c«iicrctos en los que. a tiavés de una demanda especitica. se olineiie la resliuesra dcscad,i Es iodo 10 conrrario a la inhibición )~, especihcamente. ei el efecto di1 paso del impulso en el tejido nervioso; es decii; cpc Ioi iinpulsos q u e estimulan la rcspuesra propioceptiia procedeii dc los iierv~osy de los músculoi Al trabajar con F N P el fisioterapcuia LIS3 j m ~ i hmanual como mecanismo de facilitacióii, sicmprc sin provocar dolor.
14
Generadades
una seiisibilidad muy desarrollada en la punta de los dedos para conocer y detecrar los cambios ti su la^-es. Es por ello que el conocimiento de la terapia manual requicre de un lai-go aprendizaje Esta tGcnica se ocupa de las lesiones de aquellos tejidos que pueden ser tratados con 1a modización articular general o especifica, es decir. la piel y el tejido conectivo, el músculo, los tendones y las insci-cioiies,y las ariiculaciones óseas y cartilaginosas. La terapia manual ranihién tiene sus raíces en las técnicas de diagiióstico y biomecánica de Cyriax y Mennell. Para iniciar u n traramiento con esta terapia es necesario explorar muy cuidadosamente al paciente, para lo cual se aconsejan los siguienres pasos: Inspección general: hábitos, posiura. piel y ayudas (corsés, bastones. erc.). - Observar las alteraciones en el aico del mot~miento articular en activo y en pasivo, en cjué dirección está alterado, y si esta dirección es relativa y en el mismo senrido del traumatismo. - Dolor y debilidad: esta asociación es altamente demostrativa de la lesión, de manera que: a) dolor pero no debilidad equivale a lesión ligera en tendón o músculo; b) dolor y debilidad equivalen a lesión ya importante en rendóii o inúsculo. y c) no dolor y debilidad equivalen a aiectación neurológica o rotura. - Explorar la elasticidad articular en tracción, compresión y trdslac~ón - Palpación. - Exyloracióii iicurológica. - Piuebas especiales a solicitar por el médico. -
Fig. 3-9.
Patrón de Kabat.
Cna vez efectuada la exploración del paciente se programará el ti-atamiento de acucrdo con el resultado de la misma y según las necesidadc.;. Las demandas más frecuenies son dolor y ingidez ulmculul~.
TRATAMIENTO DEL DOLOR Para situar una acción o para dar seyiidad al paciente utiliza la propiocepción en músculos, tendones y articulaciones. La Lvucción consiste en separar laí superiicies articulares, disminuyendo el dolor y también estimulando la propiocepcióii. La uproxiinuci6n es utilizada paca estimular los propioceprores esrabiliiadores. Iamhién contribuyen a la propiocepción la cápsula articular y los ligamentos. Como medios auxiliares podríanios mencionar los platos de Fnedman, las tablas basculanres y las camas elásricas. así como todos los ejercicios clue requieran una respuesta al estímulo, ya sea desarrollando potencia o esrdbilidad, siempre en la búsqueda del ecluilibiio articular.
TERAPIA MANUAL Es un método integrado por u n coiipnto de ~écnicasdesarrolladas por Kalteiibom, con fuertes raíces en la ana~omiay en la biomecinica. Requicre una huena base científica y también
La tracción, cuya ejecución pone en marcha una relajación de las estructuras periarticulares al separar las superlicies de la articulación, puede ser continua o inrermitente. Kalterbon y Brodin preconizan la intermitente, de unos 10 segundos de duración cn cada movimiento, y realizada de loima suave, enérgica y lenta.
TRATAMIENTO DE LA LIMITACI~NARTICUW.~: MOVILIZACIÓN ESPEC~FICAARTICULAR Es niuy importante que tanto el pacienre como el lisioura peura estén cn la postura adecuada, por lo que recomendamos el uso de camillas hjdriulicas, las cuales facilitarán la altura adecuada a cada necesidad del traramienro según la articulación a tratar La moviliración no debe proiocar dolor y siempre se liará en ligera iracción.
Técnicas especiales Es fundamental también coiisidcrar Id dirección du la mmliza-
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Contraindicaciones
cióli, para lo cual es necesario conocer cómo son las supcríicies
articulares que mmos a m0~.111ia~ Así, S: el extremo d:sta! de u n hueso seniueve en una direccicjn, la accióii deslizante del otro hueso ilue coniorma la articulaci6n será en la dirección opuesa si la superficie arriculai-es convexa, y en la misma dii-eccióii si es cóiicava. Eii terapia manual, las presas articulares deben ser siempre las mis proximales posibles; teniendo en cuenta esto, el terapeuta ricnc a su disposición un surtido de cinchas y baiidas para hacer más Iácil y efecrim el tratamiento.
Las conrraindicaciones más lrecuentrs son la infeccióii, la artritis rraumárica del codo, las calcificaciones,la hursit'ic, la aruiris 1-eumatoidey los atrapamicntos n e n osos. s.
MASAJE PROFUNDO TRANSVERSO DE CYRIAX
Iniciar el rraramieiito en la zona proximal para dejar pasar el liquido procedenre de la zona distal. - Maniolxas de presión suave. - La piel no dclx enrojecerse. Movimienios en círculo y repetiiivos. - Mo~lmientos diiigidos a los vasos Iin/aticos aferenres. - No debe provocar dolor
I.a/iicciiii~pri>/iiridues una de l a ticnicas de masqe m& precisas, ya que acrúa cii zonas muy pequeñas. y los resultados son inejores. Este tipo de masaje tiene como objetivo la inodizacióii de los tejidos. y siempre dehe pracricarse en senrido transverso sohi-e las fibras lesionadas. Por tanto, es necesario que el fisioterapeuia renga un buen conocimicnto aiiar6mico y sepa la dirección de las libras a tratar El dedo del fisioterapcuta y la piel del pacieiirc deben desplazai-seconjunramente y al mismo tiempo (iig 3-10) La fricci6n dchc ser siempre con dcslizainient u ; ya que de lo conrano se convertina únicamenre en presión. El masaje profundo irann-eixo puede pracncarse sobre niúsculos. liganienros y tendonei. Puede resultar doloroso, ya que se incide en profundidad y sobre la lesión, por lo que se recomienda no tratar al paciente dianamente. Se pi-ocurari que éste tenga una posición adecuada. puesto que hay- tendones (p. ej., en el Iiomhro) quc quedan íuera dcl alcance de las inaiios del tisiorerapeura si el pacicntc no esiá colocado en la lorma corrccra. i\simismo, sr procurará que dui-anre el rraramienro cl p aciente .' lnanrenga el músculo relajado; si los rendones a tratar tienen valna, la fiiccióil rcsrahlecerá el deslizamiento entre ambas parres y se elecruaii con los tendones en rcnsión. Los modos más usuales de pi-acricar csra técnica de fricción pi-ofunda s o n u) el dcdo índice criiiado sobre el dedo medio, urilizando las yemas de los dedos. y b) el dedo medio cmzado sohre cl dcdo indice y con aproximación del pulgar a los dcmis dedos.
c'
2 o
Fig. 3-10.
Masaje transverso profundo de Ciriax. Posición de o s dedos del fisioterapeuta.
DRENAJE LINFÁTICO El drenaje linf'iricomanual h e presentado co~iiomitodo de tratamiento en 1936 por Vodder Esta trcnica siguc los siguieiites principios: --
El drenaje Iiniiitico se practica en aquellos pi'cesos en los cuaIcs. debich d alecciones concretas, el paciente ha sufrido una obstrucción de algunos vasos o ganglios Iinfiticos: o bien la cxrirpación quirúrgica de los mismos (en el caso de querer evitar la diseminación de una iieoplasia). Fn csros casos la manifestación clinica es de «edema>%; ésrc presenta unas cdracierkncas especiales como pueden ser 1a no remisión en el descanso iiocrurno y la progresim oiganización,de manera que el miembro aiecrado cadavez es más duro y más pesado. Este proceso es de dificil resolución, sohre todo en pacientes que hayan sido rrdiados con radioierapia, pero lo cierto es que cl drenaje linfitico imanual consigue alimar y disminui~-el edema, procurando la inejoria del pacientc. El sistema inmunoiógico guarda srrecha relación con el sistema linidt~co,por lo que insistireinos en eviiai- cualquier tipo de acción agresiva sobre !a región afecrada que pueda Ilc~ara una inf'eccjón sobreañadida: por tanto, se evirarin inyecciones, vacunlis, sueros e iricluso Iiaccrse la inanicura, ya que cualquier heiida podria ser peligrosa; en caso de braquiedema estad aconselado realizar las aciividadcs peligrovas con guantes, as1 como evivar las prendas con gomas clue actuarian a modo de toiniquete. Igualmente se evitarán el calor directo (sol incluido), las esrenllas. las esrufasy la inmovilidad excesiva, estando rtcomendados ejercicios suaves que ayuden a manreiier en hueri estado las al-ticulxioiies. i\deinji de la pricrica de un ejercicio suave, taiihién apdará al traraiiiienro el uso de medias elásricz compresivas, la aplicación de compresas frias con vendajes mojados en mezclas menioladas que mantengan duranre más riempo la vasoconsrncción, y más recientemente se ha introducido el empleo de aparatos neumáticoi compre?ores alternos que aplicarido divsrcas presiones actúan a modo de comple~iienrodel drenaje liniatico manual (D1.M). Hay diversos tipos de compresores de prcsióii intermiteiire, con una o varias cámaras de acción gradual (lig. 3-11) I:na vez teirninado o mis o menos esrabilirado el rratainiento. son aconsejables los controles periódicos y un prograiiia de mantenirnientu rcmsado. Si e1 liacicrire r s t á cn hucnas condicioncs ikicas, se lc puedc recomendar que practique la naración
clue se conviclte en una tei;ipia ciectiva e11cicrios p;lcicnies orropidicos, en postopcratorios y cn cierras disluriciunes iicrviosas. Lada uno de eitos casos iieiie un iraiamienio cspccifico. pero lo cseiicial es que el j l s i o t c r a p ~ ~ conozca ~ia Iicn la iicnica y. sobre todo, que sea capaz ric explorar a1 pacienic. y recoiiocer los ilcrmatomas y las zonas c~itánt.escorl-csporidientcs a cada piologia (Iigs 3-11y 3-13). Fs ptiinorcii,il t:waininar al pacicnic con muy buena iluniiiiación.
Fig. 3-11.
Compresor para drenaje Infatico, aplicado a las extre~ midades inferiores.
Contraindicaciones
Las co~~traindicacion~s más rrcc~ientesson Id hiporcnsiún artcrial (en caso de que .ic practique en iodo ci cuci-po), el liipcrtiroidismo (se c\ir,iri i a zona del tirodes). los cdcnias de origeii cardíaco, dzspuis de una rroinhosis en las extrcmiciades, el asma (se pueclc provoc~runa crisis por esciracióii del sistema parasimpáiico). si el pacieiire siente sensaciones desagradables, 121s infecciones. la tubcrciilo.;is, y los procesos oncológicos cori peligro de diseminacih
MASAJE BINDEGEWEBS (MASAJE REFLEJO DEL TEJIDO CONJUNTIVO) El masaje rcncjo del tejido c«nluntiv« sc lhasa hnclamciitñlmcnre en el efecto es~niuladorde las neuronas periifncas. que gcrierari iin rcflqu c urár-ico-iiiúsc~~1o~~~~iscerdl La invcsiigaciái~y el ciiudio ierapiutico de la relación ncrl~ioso-reflejaentre el tejido suhcuiáneo y los órganos iiiiernos. los vasos y los ncrrios se debe a Flisabeih Uickc. E1 estudio del masaje t3iridcgcw:ehs cs un curso completo de posgrado; por lo que cii este apartado nos ocuparemos únicamente dc sus caracrcristic;~~ básicas.
Fig. 3-12. Dermatomas del masaje Blndegewebs en la cara ante-
rior del tronco.
Efectos terapéuticos
Los elccms ~ei-apéuiicosdel iiisiajc i-eflcjodel rqido conliinrivo son los siguienres: Fl reequilihric rieurovegt~ativoy la normaliraciiin de la ¡unc i h vasoinotnr. - La relajación gciieral. - La supresión de tensiones )~ contracrura. - La regulaci6n de 10s centros vegetaUvos, rzsj,iiaiorios. cardiacos y del sueño - La acción Iavorahlc sobre el rneraholismo al provocar una estimulación iuiive en los problemas hormonales. - La hipcrcinia consecutnra a su aplicación. muy útil en problemas de disri-ofia (incluso Ilcga a suprimir el doloi-),por lo -
Fig. 3-13.
Dermatomas del masaje Bindegewebs en a cara posterior del tronco
18
Generaldades
Ventajas
l
l
Con esta técnica se consigue evitar la instauración de la rigidez articular, reducir el edema y también el dolos una movilidad precoz postoperatoria. un sincronismo de movimientos de pronosupinación con la flexoexcensión (en el caso del codo), y un sincronismo de rotación-extensión del hombro durante la abducción.
Necesidades Esta tknica requiere de una programación y supervisión por parte del fisiotei-apeuta, que además tratará individualiiienie al
paciente y controlará su fuerza musc~ilary el tiempo de mecanorei-apta.
Desventajas Son desventalas de est~tt k n i c a la hlra del estimulo que supone una acti~ldadvoluntaria, la acción muy localizada y segmcnrana, y la monotoriiii y pasimdad clue pueden generar desánimo en el paciente. De todo ello se demil la conclusión de que el paciente debe recibir el tratamiento que en su momento requiera en un centro de h o t e r a p a pero, en el caso de la mecanoterapia, se acoriseja solamente coino ayuda programada y no como base de tratamiento sin supervisión.
Fisioterapia y dolor M.aR. Serra Gabriel
El dolor es una sinsuriiii? pii~iptwuystd~~t~fiiu. de eiiologia vanada. que crea impotencia h~icioin~~l, miedo, afecración psicológica, que incide en la disminuci6ii de la calidad dc x~idadel eufermo. y LIUC scnsibili~ay aiecta tambiin a sus familiares. La intensidad del dolor sera distirita en ca&a sujcio, modificada incluso por la pcrsoiialidacl del iudi\~duo.La duracióii, localizaciir y irecuencia del dolor son IZaliiientc idcntificabil,les,pero no así sri intensiciad y sus características. Los estados de ansiedad potencian el doloi: aiitncnian su pcrccpción y dismiiiuycn su tnlerancia generando tensión musciilar ~ x o d ~ i c 6 n d i >eli ccirculo (según Koiiica) «dolor rcnsión, doloro. Esto nos couducc el pensarnient~~ de que, de fonna ajena a una causa orginica, es cierto que varios elemenios iiicidcn sohrc el dolor. Nuestra misión como Iisioiei-apcui~ses, además de recuperar la fuiicióri, tr'irar el dolor.
Uc la exacta valoración del caso dcrivar:iii la prccisióu y ralidei del iraiamieiiro (tabla 4-11, Los ~ ~ ~ ~~ nU padecen Ct e s un dolor ruóniw suelen cstar afecrados de enfeunedades cróuicas. Lomo seria el caso de las enferme dades i-euináricasen las que, aunque muchas de ellas wolucionan con hroies, el paciente suele mariteiiersc consraniemcnte en tratamiento dehido a que el dolor ra1nbii.n es constante, aunque sea
c
Tabla 4-1. c 0
U
N L
2
a
S m O
0
L o
2 2
83 O
Datos clave en la valoración del dolor
T~DO de dolor
Crónico Agudo Esporádico Intensidad Duración en minutos Calidad del descanso nocturno Asociado a una patologia concreta NO asociado a una oatolovía concreta Tratamientos recibidos Opinión del paciente respecto a su dolor Carácter del individuo u
de intensidad vaiiahle. .Así, el pacientc suclc csiar bien iiilormado de su propio caso, y liuede incluso manejar algún recurso pala iiiejorar algo su situación. Suelen ser buenos col~~bonidores. aunque sc dchc icnci- cuidado de no crear dependencia. El dolor ugtido es el que mejor responde al tratamiento: 11x1 vcz icleutificaclo.siiele ser objeto de un diagnóstico puntual y un ii-~ia~iiieiito corto, lo que le diferencia en gi-an manera del dolor crónico. Debe emtarse cpic u11 doloiagudo se cronifiqiie. E1 dolor rrporúdiro csiá relacionado con alguna activickici o mo\diciad concreta, a veces dilícil de identificar y tmtar. La sensibilidad y 1;i percepció~idel dolor son subjeiiv»s, y para identiiicar de alguna niancra la iiitensidad dcl ~iolor,usamos habitrialmente la csruiu de Horg, la cual pennitc al paciente cuantificar el grado de su dolor en una valoración del O (ausencia de dolor) al I O (dolor insoportable) -pasando por los di~criosgi-ados ~ L I C pucden marcar la tolei-aricia, la persistencia y la iniensiciad del dolor-. y nos lieniiire hacemos una idea objetiva del mismo La persistencia del dolor crea prohlcims por sí misma, llegan<¡oa irivahdar al paciente, y muchas leces diiiculta o incluso imposibilira el descanso nocturno, lo ciial higa al enfermo y aumeuta el grado de ansicrlacl, que actúa como amplilicador del dolor. Cuando el dolor se awc?a a uiiapatologi~concieia permite el u-aiaiiiiento eriológico y n<>s abre un abanico de posibilidades I'isic~sy educacionales. en la doble vcriiente de tratamiento y prevención. Cuando no se asocia a paiologías concreras, se incidirá en una buena explor;ición y valoración del caso para poder tratarlo Deben valorarse estrictamente los tratamientos recibidos y cl tiempo que hace que se realizaron para tomar buena ilota y 110 adoptar una medida terapfutica que ya no solucionó el caso en otra ocasiOn c incidir en las medidas clue lograron la mejoría del pacicnte Que el pacienre crea que su dolor es vcncihle y se vea con capacidad para mejorar es un punto ciave para e1 traram~enio «Los síniomas subje~ivosson de gnau imporraucia en la medicina clinicaa (Noakes, 1987).
TRATAMIENTO
El fisioicrqxuta disponc de diversos medios iísicos para cl traiamicnto del dolor y seleccionari el mis adecuado de acuerdo al dolor que pi-csctiie el lnciciirc.
Termoterapia por conducción 1-5 la aplicacii>i?directa di. calor solirc la piel del pcic~iii., dc csfiisa penctiaciiin (1 c i d pero que puede teiiei-iiicl~isoclcct«s de scdaci6n gcricral. al poder aharcar gi-andes siipcrficics y ciiii'Ttll~sc C I l 1111 SU
iu [crinal. los U U I , a if 4-11 ~ y el I i ~ l o l mque ~ x r c l c n rcncr t;iml~iCii.una ocasiond aplicación aiiiciilni: Este tipo clc icrinoia-qm coiisiiruy~-,l p r iii seiicillcz de uplic;iciiiri, uiio de los tr[:c~lrs«sil11ee1 IJIICICLI~Cp u ~ d c~~tiliziii con facilidad cin su propio doinicilio. si bien clcl>cscguii- ticliiicintc las indcacioncs del fisiotcrapeuta para cmiar qucmaduias acciclci-itales. Taiinl>it;n drhc icncrsc cn cuciii,i el l ~ u c ncirado de lii piel, sin lictidas i i i r~iicccion~spues cxistc cl riesgo cli- que sc liiodurca iiificcióri o dc que si. exticnda.
ticrsc ilcxihlc a pcsnr dc la ienipcrarura, de 131iiiaiicra que sc pueda adaptar bien a las siipcrficics anar6riiic;is del pacit:iiic. Hielo picado. \c ;iplica clirccr~inriiie,ciivuelto cii un;! i(>aika.y rii;iiitciiiciiclo I;i ;iplicaci6ir ilc 1 i 21 20 rninuriis. Masaje con hielo. Sc apica clc 5 a 7 miiiuros aproxitii;id;iIneiliii si~htciupcrhcies icciucidas y dc il>riiinriianiiai por pait[: clcl /15il~lrcra~Jc~lr'1. Aire kío (lig 4-2). Si.nplic~c1iri.i iaimcritz en choiro sobrr al-iicular io~iesu zonas doluroias, piod~icicridorApidanicntc L I I ~ ckcto nncsti.sico y una rclajar i i i i en pocos ininuros: l,i irmpcrntui-ii pucdii alcanr~r10s -32 "C.
Crioterapia
Termoterapia por conversión
Compresas frías (cold yuck). Ivla~iteiiidascn ~ i coiigrl~. ~ i dora 1 7 "(1, cítiii conipricstas de 11na masa qric dcbc I ~ I I I < +
Microondas
Fig. 4-1.
Baño de parafina.
Fig. 4-2.
Crioterapia por aire
Fisioterapia y dolor
23
Fig.4-3. Aparato de microondas.
La aldicaciiiii de la closji eiiará rclmionada coi1 10 agudo del proceso y la inllamación: en este caso la iritciisid;id aplicada scri más bqiñ Iii carnhio. cuaiido nos hallcmoi anrc uii proccso de tipo ya crónico. la iurciisidad d c la dosis scrA alia kl diseño de los clec~rodosde aplicación monopolar permite el trat;imiciito exclusivo dcl punto 0 la zona a rmrar sin aharcar zoiiasvccina.s. con lo cual su aplicación ). manejo i-csulran ciiriiodos para el pacienie. Hiológicameiite tiene efectos vasodilaraclores, aiitiálgicoi y estirnulaurcs de las $mdulas cle secreción inienia No sc debe aplcai a pacientes portadores de osteosintesis inet:ilicas, p que la ac~irii~ilacióii dc calor que prodiicen las rnicrooriclas podna causar c~uciriadurascii las mismas par^ subsanar csrc problema se iitilm cl inir i~uui~iiuspiil~~itii. en cuya apliación la resp~icstacalónca de los rcliclos no rieiic lugar ya que la eiiergi~l>roduciclapor las vibr;icioncs clc los iiiipulsos aciúa por choq~~cscdm e1 [ejido adipo30 ysc transmire el wido niuscu1,,ii.c,i i fuiina de riiici-oriiaialc.
Fig.4-4. Aparato de ultrasonidos
c ~ lo; de media ircciienciii. lo que pcriiiirc poreiiciai los cfccros ~iiiodiiaracl«resy la analgesia. Asiiiiisiiio, la aplicaci
Ultrasonido
+ -
,
$ .
i
gm
o
,
La ciiei-gia ulrrasiinic~es de iipo ~ibraiorio.y csiá generada por oiidai sonoras c o Irzciienciai ~ siiperiores a les cluc el «ido h~iinano pucdc pcrcibir Las fi~ecueiiciasusadas e11 ulrras~notcr~ipia son de 7'50kHz a 3 MHz; cuanto iiiás alia ci la ti-ccucnciamás superhcial S& su aci~racióny al C O I I ~ I - ~ I ~las O , hqas kccucii~i~is perinirrán actuar en cslriicliiins ims proluiid~is(Iig 4-41 E1 ultrasonido puede ser emitido cn/oi-iti~~ r-oiitiiitia « bien a i~i~pul.sos. t n la aciualiclad. la forina coiitinua ha c~~itdaclo Iiniilada a ;iplicacioiic> iniiy conci-eias dcl>ido a su gcnci-,iciíin caióncn: a nicilid;~que atrmiesd lo? tejidos la cnci-gia u h a h nica sc va coii\irriend« cii calor. clcpcndicrido del coiiicniclo 1mxc1co y dc coligcno dc los mismos. En 13 foruid pulsitil cl calor se disipa dur,iiiti. las paiis;is y sólo se pri~clucciiefccros incciriicoi. tl u11ms0111doacaba ~~r«d~icicnclo cambios en la rictiviclrid celular aumento de la ewiensibil~daddzl tcndriii. dis~iiiiiiiciúii de la coi~tractilid~~d muscular, insodilataciiin ): iainl>i?n,~ 1 1 1 710s "1 lavclocidad de c«iiducción ner\iosa. TLa aplic~cihiidel ulir~ionicl«se puctlc Ihaccr intercuncciadn con ori-as ~inidac1i.sdi. i.lccii<~teiapia dindinimica. iiircrfci~eii-
.Al igual que los oiios qxrartis clc nlia ti-ccucncia, producc calor sohrc i.1 01-giiiisino,iiiciciieiido la tcrripci-aiiii-aimjxiiiia en el rcjido adiposo Su aplicaci6ii por medio di. d11s elcciiodos I;i hace electiva en las cxrreniicladcs. cluc produce uria terniorer q 1 3perilihca coinlili:i:i q ~ i cconirihuyc a la analgesia arricular Fsi;i coniraiiidicacla el1 I X I C I C ~ I C con marcapas»s 1. mateiiul dc <~sic«siiiicsii
Corrientes interferenciales llainadai iaidiiCii coii-iciiies dr Nr~,mi.to de ti~rdiu/i.cruciiria; su nctuacirin esiá sujcia al empleo de dos circuiros cle foinia ciu-
rada La iei-apia se produce cn c1 ceiiii-o de las elas diagoinalci iniagiiiarias del cuadro clue Ioriiian los cuatro i.lcctrodos colocados sobre el pacicrits. 1.a intcrfcrciicia clc ~ i i ? > ocircuii«s s lieimirc la aplicación dc dosis y irccricncias clcidus sin que el pacicliic aciist' moleiiias por el paso de la col-riente:es decir i~c;rlmcritese aplica una ici-api de O a 100 Ilz en el punto de inrcrsrccióri y se cubren los objctivos. i s c ~ s ascusacih clc corric~iic,gran cloiilicaci
Temas especificos
24
De O a 100 Hz podemos establecer rres tipos de terapias. -
O a 10 Mz,ierapia excitomotora. 90 a 100 Hz, terapia sedativa o analgtsica 0 a 100 Hr, dinámica combinada.
En el 11-atamientodel dolor es útil combinar la aplicación de comentes inrerierenciales con ultrasonidos o microondas.
Estim~~laciÓn eléctr~catranscutánea newiosa (TNSI Se utiliza para aliwar los síntomas y rrarar el dolor, tanto en su aspecto agudo, posti~umáricoo posquiiúr@o, como en fase de cronicidad. No se considera curativo, sino un tratamiento sinromático que suprime la sensación de dolor Noriiialmente tiene una amplitud de pulsación ajustable de 2 a 1 10 Hr, y una inociulación variante en un patrón cíclico sobre un intervalo de 5 scgundos. La corriente utilizada en TNS no debe ser tan elevada que produzca contracciones musculares Contraindicaciones de la TNS. Puede afectar al funcionade marcapasos; no está descrito ni establecido su efecto en el embarazo; se aconseia no estimular cerca de las arrerias caróiidas ui en los ojos. La experiencia clinica en cl uso de esra terapia ha demostrado la tranca utilidad dc los imp~ilsosinociulados. Así, los aparatos que constan de varios electrodos peniiiren seguir todo un trayecto nervioso (p. ej., en b ciaralgia). En el caso de que se trate de u11 ~ L I I I L O doloroso, los clecmdos no deben distar entre si injs de 10 cm. La TNS es de uso corriente y continuo en la clinica del dolor (en los servicios de anestesia), a la vez que se aplica en inclicaciones precisas cn el servicio de fisioterapia. Se ha compi-ohado que el efecto se incrementa si prevramentc se ha aplicado temoterapia en la zona a ti-atar.
cepcióii doiorosü. Por tanto. y por deducción lógica. si se consigue eliminar el factor ansiedad de un cuadro álgico c o n todo lo que comporra en sí misma ). de forma i n t r i n s e c a se habri logrado una perccpción concreta del dolor, lo que hará no s6Io q ~ i eCste sea más tolerable. sino que ramhién aumentará las posibilidades de obtener respuesta positnra al rrarainieiito. El fisioterapeuta puede tratar estos procesos ensefiando al paciente a relajarse, asi como a objetivar y concreiar ius propias sensaciones. En el camino para obtener la relajación se pueden emplear diversos métodos y técnicas. ILas más usadas por cl íisioterapeura son el mitodo de Jacohsoii ?~ia soirologia.
Método de lacobson En csia 6cnica el pacicnte iiprende a conoccr sus exrrcinidades, cuerpo y musculatura c a n t o dobalincnre como de loima localizada- a través del mantenimiento de luertes contracciones musculares clue permiten la reiajaciún consccuuva al cansancio ~~roducido.
miento
l
1
Relajación La ansiedad genera teiisión y Pacilita la contractura de los niúículos, dificulta el proceso de recuperación fisica y aumenta la per-
ti la ciencia que estudia el conocimiento de la mente. Eumológicaniente significa «tratado de la scrcnidad de la inentcs. En el tratamiento por sofrologia se emplean diversos ejercicios gimnásticos y conti-acciones musculares a la vez que el pacicnre vive conscientemente iodas las seniaciones aferentes a travts de la relqación. de foma endógena, gracias a lo cual será posible desencadenar un mecanismo de hio/cidback mediante el cual ser2 capaz de reproducir revixv y utilizar la relajación siempre que le sea necesana La sr~jalogíud~tiiinmi:~de iuiredo es de USII irecuente en fisioterapia en sus 1V g-acios; tainhiin lo es la apl~caciónde técnicas como la sofrosiiitituci6i1 syna~riul,en la que el pacienie puede crear sensaciriri de anestesia eii zorras deteirninadas. Finalmenre. hay que seiialar que el uso de la relajación permite entar recidivas, ya que se provee al paciente de un i-ecursc q ~ i le c impediri caer en un proceso cíclico, c le ayudar&a rcsolverlo en sus inicios
Capítulo 5
Edema
Las cClu1as cstán rodeadas de uii líquido seroso denominado «liquido risulariiitcrsticial c> Imla de los tejidos». Fsic liquido ticne dos imporranrcs iuiiciones, una iiurnriva y otra de eliminaci6n dc róx?cos. En siruación de normalidad, hay uii equilibrio entre la lurniación )~ la reabsorción del liquido inicrsticial. pero en situaciones patológ~casy rraumariimos, este erluilibno se rompe dando lugar a cloi simacioiies errremas: si aumenta la to~maciónde liquido esrareinos anre uii edema, si auniciita la reahsorcióii esvarenios ante uiia cieshidraiación Por edema, asi pucs, entendemos un estado parológco dc los tej~dosdehido al auincnro anormal y noral~lcdel liquido iiitersticial que normalmeiitc rellena 10s espacios iiiicrcciu~ari.sEs un sigilo ciíriico. u« uu,i rrifei-irliddd e11si misma.
Fig.5-1.
tdema postraumático importante.
Signo dc IaJúveu: ddrciiiios que csti presente cuando al opnmir coi1 un dedo la zona edcmarosa 1ü depresión digiial se manticiie dui-ame iiiios scguiidos (fig 5-2) - I'uedc producir inolestias. pero e11 gcncral es indoloro. -
Podemos distinguir tres tipos dc edema rmumático, iiifiamatoiio yaascular Fn la ralda 5-1 veremos más amplianicnrc dcsai~olladoeste aoarrado.
EDEMA E INCAPACIDAD FUNCIONAL Cuando exploramos a u n pacienw quc prcscnia edema enconiramos linos sigrios y sintoiiias clisicos: -
-
-
In e1 esqucina dt, la tabla 5-2 liodeinos vcr diferenm descncadenanics d i una irritación di. los rejidos blandos (y el ron-
Hiiichüzón dc la zona alccrada (hg. 5-1) Piel pálida, lisa y hiillante en la zona quii rccul~rcel cdeina. Hon-aniieiiro de los pequciios plicgucs dc la picl.
n 3 c
3 c :o
; 8
Tabla 5.1.
Tipo
Clasificación de los edemas Etloogia
m 3
5 Traumático S O
8
0
L
< m
i
p, Inflamatorio
Inmediato Reactivo al traumatismo Posterior a una inmovilización Por alteración vascuiar Por atrofia miisciilar Alteración física, química, microbios. parásitos
m
o
vascular
nlteraciones venosas y linfáticas
Signo de la fovea. Tras presionar con un [tedo la zona del edema, durante unos segundos permanece la impresión digital.
Fig. 5-2.
25
Por atrofia muscular Cuando el edema está producido por atrofid inuscular cl ohjetivo pnonrano será resiuhlccri-rl roiio iri~~sculuviiorniul Rira el trarainienic ci>locaremosun rcnclalc elásiico liast;! que logremos uii ion« muscular acepiable. rainhicn ;iplicarcrn«s ciioicrapi;~para ayudar a la red;sorción, y masaje profuricio 1 a nirno ripido de la musculalura cjuc \mnos a trahajar -aiiics d i los c j w x ~ o ps x a ~ r ~ w o m una r hipcxmia 1 así olxener mqorcs c o i i r r a c c i o n e ~Utiliiarciiios . colmo refuerzo los aparatos de elccirogiiuiiasin duranre las pririicias fases. Se realizarán zjercicios isom~tiicosacrivos. que en las etapas finales serin soiiietidos a rcsisrciicia nlaniiai o rnedial~rcpeso5
De la inflamación Lsrc ripo dc edema es un proceio delcnsivo puesto en marcha por el o r p i s m o irenie a la iigresióir de clivci-sosagentes íísi c o s químicos, microhianos y paiasiranos. Las fases por las que pasa ini proceso ~nfliitiiatoricihasta su rcsolucióii son irritación, niorlilriaciones circulato161s, exudación. knómciios 1-cgrcsi\~s,re~ciieracióny. reparación Los siii. iomas y signos clásicos
ia\.orccer la cii-culaci6ii. cvitar In formxión de tejido fibroso. ?cíinwinr el i o n ~ y la masa muscular l a s rncdi
Por alteración vascular En los edimas producidos por una altiración vascular e1 objetivo prioritario sci-á /urori:c;i- e1 i?toi 110 Y C I ~ U S O . Pnra ello, en cl ii-aiamiento prucui-areinus cluc la i'xtrcinidad permanezca cn climción cl mayor tiempo posihlc. Sc colocará comllrcsivo ensefiaremos al p,rcienii. las Ll,l \.elidale i,osriiras ;iltemas de L~~ K .~,~ ~ i l n l s~ l l l ocir; ,~ ~ liacir~ i j e r c ~ i o ys rnjsalc~dcderiv;ición circularorili. utilizar apaiiiros dc prcsióii iiircimireiire. y aplicar liañoi altcriios; lhañini c;irl~oó,iscoy ecilvri~ruras faligo pava estimuhr la circulación,
Edema linfático F1 edema liiifático se cxpiiso cn el cal?írul« 3,por lo que nos ianitlrnos a éLpa'-asu
SECUELAS La siruxión de edema o i~iflaniaciiiiidui-anir u n pciioclo clc tiempo proloiigado idvorcccrá la aparición de osreoporosis y adlierencias.
~
,
Capítulo 6
La iigidez arriculai- cs una de las complicacioncs que con más Irecuenciu nos enconiramos los fisiotei-apeuras. Su prevención y tratamiento scrin objetivos pnoniarios en rodas 1% fases del proceso de rec~ipcracióiide las distinras pmlogias que tratemos.
Puede iener vaiTas causas. Unas son 1-cactivasa un riaumarisiuo o a la solución aplicada al mismo; otras son dc origen mecáiiico o inflamatono;y otras se piocl~icencon10 consecuencia de complicacioiies o secuelas de estas patologias (tabla 6-11,
PROFILAXIS Al igual que en el resio de complicacioncs con clue nos podeinos encontrar 10s [isioierapeuras, la prevención es de capital importancia. En el u-aramienlo de inuchas patologías es imprcsciiidiblc el reposo de un seginenro concreto o de toda la cxtremidad. Fn estos casos. dcbcremos hacer comparible esra medida terapéutica con la pi-ofilaxis de la rigidez arriculai: A coniiiiuación vei-eiiios las medidas que dcbeinos adoptar para evita! la iiisiauracióii de esia rigidez. Durante el tiempo que el pacienre esté iiimomhiado si. intentará aue sea con afectación del menor número de articulaciones 0 ..-
! Tabla 6-1. m c
:o N S
2 k
b L
U,
2
posible. es decir, el imprescindible para garantizar cl resulrado que se espera obtener con la ininomlización eii la posición más funcioiial y además, se procurará que esra medida sc ;ipliquc el menor tiempo posible Como tmramiento indicaremos la elevación de la cxtrernidad aiecrada para prevenir o disininuir el edema articular; la rno\iliiación precoz y frecuente de todas las articulaciones lii>rcs,y las conrracciones isoinCrricas de los grupos tniusciilarcs inmo\ilizados. IJna vez retirada la inrnonlización, las pautas generales de prevención dc la rigidez ariicular son las siguienies
Preparar las estructuras periarticulares para la movilización Si la aruculación presenta un edema importante. podemos utiIiiai- la cnotcrapia c«m» antiintlainatoiio y aiialgisico inincdiato. Si el edema es moderado c leve podemos utilizar medidas para favoi-ecerla hiperemia, como la onda roria, las imici-ooiidas.y las disrinras formas de calor supcdiciel. Tdnihiin podemos hacer ~ i i i masaje pci~articularpai-a consegur este iuismo dqetivo.
Movilización Para gamr roda la amplitud ariiculai-posiblc disponemos dc divcisas ticnicas especificas para cste fin: -
Causas más frecuentes de aparición de rigidez articular -
Edema-hemartrosis Cuerpos libres intraarticulares Adherencias entre u n foco de fractura y los músculos o tendones. y entre los tendones y sus vainas Contracturas musculares Lesión de un nervio periférico Consolidación de una fractura en posición incorrecta Cicatrices retractiles lsquemia muscular por lesión arteria1 Artrosis secundaria Incongruencia articular por necrosis avascular Miositis osificante
-
M«\-ilizacionespasnm y auropasivas inediantc poleoterapia y ariromorores (iig. 6.1). Ticnicas especiales, como la terapia manual, el hold i c l u x . las cstabilizacioiies rirmicas y mo~ilizacionessecuenciales ríi iiiicas. Tratamiento postura1 dc la ariiculación, ligcramenie lomada.
Mantenimiento Es freciiciiie que tras el ti-atainiciito se consigan unos grados dc amplitud articular y que en la siguicnre sesión estos hayan disminuido co~isidevahleineiite.Pava paliar esra situación pue-
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Temas específicos
la ariiculación del hloqiieo al clue estásomerida (fig. 6-21 1 as más Iiecuentes son la Iibei-aciiin de adherencias mediante mo\diiación pasiva bajo anestesia y la ;irtróhsis.
Movilización pasiva bajo anestesia
Las articulaciones sometidas con más irecuencia a esta técrlica son la rodilla y el hoiril~ro. Se i-caliza bajo anestesia epidural si ia rigidez se encucntra en las exrremidades infcnores. y a través dcl ncrvio subclablo si la articulación aleciada es el liombro. El cirujario fuerza la arric~ilaciónen dirección a todos sus r n o ~ ~ i i i i e ~ ihasra t o s lograr la roiura de las adhcrenoas, pcrimiueiido de csra forma una m d p movilidacl, aunqnc a veces m3 se logra que quede libre todo cl recorrido ariiculac Tratamiento Exisren diferentes protocolos dc actuacióri de los lisiotcrapeuras ~rsíla aplicacióii de esta técnica. De todas formas, hay un criterio bisico que b deiioiniriador común dc todos ellos, y es la necesidad de iiiovilizuciont:sji~ec~~e~~tei y suavcs. iras la manipulación aparece uii edema reacrivo a la agi-esii~nque supone esta maiiiobra. y si damos tiempo a que este edema se organice; aparecerán nuevas adliercncias. Dado cpe la articulación de la rodilla cs la que irararnos m& a menudo. la toiuarcmos como ejemplo para describir una forma de tratninieiito. Fig. 6-1.
Movilización autopasiva mediante poleas
den ser de gran utilidad las fCrulas estiiricas seriadas o diiximica5, que facilitan la Iuiición permitiendo al paciente mantener 10 que ha ganado. 1-a r«nific;ición niuscular resulta indispensable para mantener de fornr~activa los grados que se van consiguiendo.
Primer día. 1 1 paciente sale del qiiil-ólano con un catéter epiduial o bien con una bomba de ieclación conhnua Se coloca un tubular elástico que permita la mod?iización,pero que prevenga la foriuacióii del edema. Posrerioimenre, se lleva a cal70 moviliiaci
TRATAMIENTO En la tabla 6-1 hemos inencioriado las cliusas más irccuentcs di.iigidei articular F ~ c t i c a r n e n todas t ~ ellas son tmtadas en los disriiitos capitulas de este libro; para evitar repehciones sugerimos que se consulre el índice para S U Iocalizaciim No obstante, a continuación vercmos tres de estas causas que 110 se dcscribcn en otros capirulos: las adlien~ncias,la miosiiis osficuntr y la n~crosisavasc~~lur.
ADHERENCIAS 4 pesar clc toda la wg,lancia y profihis para cwar csra complicacióii. y tambiin debido a que alg~masde sus causas se escapar a nuestros medios de prevención. nos podemos encontrar ante este prohleina. Dependicndo del origen sc harin iiecesarias récnicas especiales rcalizadji por el cimjaiio. con el objetivo de liberar a
Fig. 6-2.
Rigidez articular por adherencias entre un foco de fractw ra y las partes blandas adyacentes.
Rigidez articular ciclo dc mo\~iliracióiiiiiás cvioicrdprn se rcpciirá aproxirriad:iiiicintc cada 2 horas. Segundo día. A trmcs del cattter cpiclural iluc llcaa el paciriirc se admiiiistra nuevamente aiicsiesia, o ;i trüvis dt: la boinha un analgésico, li) que permiic (inhibido el dolnr y por tanio con la ni~iscularuratotalmciiic rcLjada) rcpeiir el nilsmo u-atamiento que el día aiitcnor.
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Exploración Fn la cxploracih se cvidciicia una disminuciiín de los nio~
Profilaxis Esra pauta se prolonga ;rprowiiiiacIaiiietiteunos iclias; al c ~ h o :le los cuales íc 1niciar.í el traiamienro de ioriiia amhuiatorio y ;iguicndo las directnccs gcnimlcs de rccupcraciim iiniculaiaiirc-ionnenic iiirncioriadas. Hemos de rcíaliar que a ficil conseguir toda la anipliiud articuar que se logrh con la manipulación en las primeras horas dc icción anesii.sica, pero cuando esta ultima va rIismi~i~iycnd«, los p d o í iiendeii a rei-luc~rseplicsro iliie se \,a11 iiisrmrantIo cotitraciuras inusc~ilarcsde defens~o antiálgicaí. tsia siiuación i r :lebe ;i la agresi6n qric supone la técnica de iii;inipul,ición y cs !eversihlt: pasados uiios dias Es iniprianrc anticipar al pacicii:e esia iiiiormaci
nrtrólisis
F1 objetivo de esrn inter\n~<ónquirjrgca es lihcrar dc adlie~ reiicias y rctraccioiics los icli
1.0 inás iniportante es la profilaxis de csia ~oin~licacióri en liis casos cn los que sea previsible su apariciiin Para d i o se dibeii cviiai- moilmientoí briiscos en los traurnatisiiios recicntcs, los niasa]csy el calor local cii las primeras kiies del ii-atamiciito
Tratamiento TI-anscurriiloi i r i afio de la apancióii de la iniosiiis sc puede procecler a su cxrracci6ii rncdioiirc ciriigia. Si sc iiiicnta la iiiierrención antes de cstc período existen bairaiii;~posibilidades dc recirli\ri. Tratamiento antes de la intervención. Crii~tcrapiapara ayiidar a la rc~ibsorcióridel hzrnatonia y nioviliiacióii acriva ~xm manrciicr I;i amplirud articular que iiris pcrinita esic ohstáculo mcc;iiiico. Tratamiento postextracción. (:iii.rci-api;i para disiniiiuir el edema posquinirgico anrcs y ilespuii de las inowlizaciones. y rnoailir~ci6n;icriva iiiientaiido ganar los grados que se han perdido eii estc periodo ian proloiigado desile 13 aparición de la iniositis hasta su crimccióri. La potcnciacih clc la musculaiura pcr~iruculxsc iiiiiiiiiá a 10s 2 o 3 I ~ C S C Sd~ la intcnwición pira eviiar las rcciilic~í.
Tratamiento NECROSIS AVASCULAR Timí la inten~encióii,el iratainiento de fisioierapia scgiiiri las pauras de recuperacibn aiticular ya ciiaclas. Es fi-ecueiirc la uiilir;ición de anesicsia {pira1;s~ i i o ~ ~ I ~ ~ a cposraririílisis. innes Se s11~leaplicar mediante un caiCicr epidural y se sigiicn lo5 prot«col«s y;i citados en la ii.criica de motdizaci6n pasiva bajc aiiesicsia. E! tratm~ientockbc pprolongarsc hasva ronscguiii~coino n h i ~ mo. la amplitud articular que s i obtuvo cn cl acio c~iiirúigico.
MlOSlTlS OSIFICANTE
Es 1:i muerte de iejiilo iisco, gcricral~mci-iredebida a iin trauiiiatiímo cluc ;ilerta a su sistema cii-ciilatoiio
Etiología En la niayni- pan<,de los msos, csra cc~mplicaciiiiiic pur un tiaiiniaiismo cri cl misnio riiomciiio de la lesión q ~ i c iiitciiumpc el ricgc sangiiíiieo r n el b c i ~de fr;ictlii-a.lainbién p~iedcpi-evocarla el uso de disps~ri\'os
Sc define como una masa calcificacla que ~ I J L I I ~ Cen C los ~ Ú S C L I ~ los ~xiisinios3 las ariiciilacioncs coino coiisecucnci¿ de la fbrinación de u11 lieiiiaioma que se co~iiporiacomo u11 Profilaxis heinaroina fractui-aiio,es decir, que paya por Lis fases de calciii~ cación y osificación La lprorilaxis consistc en reducir precoz y co!rcct;imciite las La localizació!i más ficcucnie sucle scr el coclo (imúsculc iiacturas óscas que por su vasculanzaciiin sc coiisidci-eii clc alto braquial aiircrior). seguido del lioinhro, la cadei-a y la rudilla. ni:sg« para esta complicación
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Temas específicos
Localización más frecuente 1.a necrosis avascular se produce iiiás habirualmcnic en la cabeza del fémul; así como en los huesos cscafoides, seiu~lunar y astrágalo: La cabeza del fémur se decra en la luxación de cadera y en ias lracturas iniracal3suiares -E1 escafoides en las fracturas ilue se han producido en la miiad proxiinal. - El seiiiilunar en la luxación e iiicluso en ii-arimaiisiiios leves. - El asr~igalo en iracrur,i o luxaciiiii. -
Si el trarainiento médico Iia sido conservador, los o b p v o s que nos plaiiteareilios antes de la soluci6n quirúi-gica seráti paliar el dolor, prevciiir los xorramicnros. reuasar la ciiugia, y mantener el arco ariicular y la funcionalidad. Para ello utilizaremos elccirorerapia coiiio aiitiálgico. movilización articular en toda la amplitud posihle, estiramientos de ia musculaiura acortada, tonificación de la musculaiura aniagonista, y descarga de la articulación afectada s i es lircciso- iiiediantc lérulas y hasiones Los ohjetiws después de la cirugia dependerán del iipo de solución por la que se haya optado: -
Exploración Lo más llamativo de la txploración es el dolor que aumenta a la rno\6lización y una claudicación progi-csi\,a. Observamos tümhién arroiia de la inusculñtura penarricular; iigdez ai-ticulardehida a la disminución de la movilidad y a la iiicongi-uenciaariicular: adopciiin de posiuras anti:ilgicas pr»li~ng;idas,lo que coiiduce al acortnmiento de partes blandas penarticulares (11. ej., el t i e x de la cadera), y disminuciiiii de la capacidad funcional por todo 10 an~cnor.
Tratamiento Citaremos los tratamientos más comunes en cl capítulo correspondienre a sus I»calizaciones mis fi-ecueiites, aunque podeiiios avanzar alg~~nas pauias gene!-ales.
-
En caso de clegirsc el /oraje. al coiisidei-arse una medida paliarim puede acogerse a los ohjeiivos y ii-aramieiiio descnros en la fase precluiiirgica. En caso dc scr neccsanas prótesis, nos reniitiinos a los pro~ocolosesiablccidos para m accptacióii, integración y conservacidn (Y capítulos 56 y 57).
SECUELAS arA la hora de d o r a r la importaiicia clc una limit,diion .'' ticular pcrmaiienre se Iian de considerar e1 iipo y los grados de movimiento perdidos Así. una gran restricción del arcc articular tendrá repercusionrs sobre la fuiición, y la disminución o ausencia de esta tcn~lrü,ri su vez, COIIIO consecuencias inrnediaras. la airoiia musculas la osteoporosis y las dcforiiiidadcs.
1 Capítulo 8 Patología ósea M." R. Serra Gabriel y M.".
de Sande
E1 hueso eí un tqido conjuntiva que presenra un ariuazón de colágcno iuincralizado, lo ilue le especializa en cl soporte esquelitico del cuerpo. Lejos de ser un tcliclo estirico, en cl rranscur so de la d a se reabsorhe y reforma consianternente. desaiioIlándose y conservando así su estnictur;i y tamaño, a la ver que proporciona un mecanismo para cl mantcnirnicnio cle la horneostasia tónica del calcio en los líquidos orgánicos.
COMPONENTES BIOLÓGICOS DELTEJIDO ÓSEO 11 tejido óseo está constituido por uria rnatnz orginica y diferentes mirierales. 1.a marrv orgánica se coinpone cic células especializadas (osteohlastos, «sicocir«s y osteociasros) y de una sustancia osteoide q ~ i eelaboran los osteoblastos. Fsia íustaricia es16 formada básicamente por fibrss de co1;igcno. Los minerales niayuntanos son el calcio y el fósforo. así como iones Iiidroxilo; iambiúi encontramos fosíarasaí alcaliiias, fosiurilava alcaliria y XrP Ademis, en la 1-cg~ilacióii del equilihno del calcio parricpan niia scnc de hormoii3s como la paratliormona (PTH) y la calcironiria. A partir de lo expuesro, y conocedores de la m«rlologia ósea y de los Factores bioliigicos que la condicionan, dividiremos los proccsm patológicos óseos eriológicamente e11dos gnipos: -
-
o
Gm
La seudoarrrosis, relacionada con el 1-erras[>de 13 ronsolidación. Kclacionacios con la patologia propia del hueso corno la osreoporoíjs, la osteoiiialacia, la enki-midad de Pagct, la osiconecrosis aséprica y avascular, y la osreocondntis disccarite. adcrnis cic la atrofia ósca de Surleck.
viliración incorrecta que permite mo\irnicntos de roración o dcslizaiuienio, las iiifccciones y las enierinedades metahólicas. Pueden presentarie trastornos rdili0 de la velocidad como de la calidad cn el proceso dc reparacióii de la tractura.
Tratamiento F1 iratamicnto debe clirigirse a cumplir el ohjctivo primordial, es dccii-,procurar la l'ormación del callo óseo. Desde e1 punto d e n s t a méd~co,el tacultativo prolongari la inmoailizacidn del miernbro afectado y le proporcionará al paciente la medicación nccesana para clur biológicainentc sca posible la ionnación del tejido óseo. I Iel~ áinbiro~.siotrrúpico,teiiiendo cn cuenra que el Iiueso es u n tejido conjunrivo especialirado (un armazón de coligeno mineralizado) y rccordanclo que cl ioligeno contiene sustancias piezoel~crncasy fonoelPciricaí,cl ti-atarnicnto más adccuado s e d la aplicaciiin de campos magnéiicos pulsitilcs 0 Inu,ynctotcizipiu istd actúa en la repolariración de los polimeros. m la (tig 8-1). aceleración del moviniicnro dc iones y en el restühlec~ii~ieiii« del potencial ti-ansmemhranoso normal. En definitiva, restablece la cinética eniiinárica ccluiar gracia5 a la repoljrnzación de la esrniciura proteica y al restahlcciinicnto del potencial elécinco de la mcnihi-,inacelular De todo ello resulta la reducción del edema, la activación dc la sinicsis cnzimática y la aceleración del proceso del tejido ósco;
m
c
8g RETARDO DE CONSOLIDACI~N 0 2
m
La consolidación ósea iienc lugar en un penodo m& p~mlongado de lo lijhiiual, pero se trata de un proceso biológ~camcnieactivo.
2 L 0
2
Etiología
i
2
Puede dclxrse a vaiias cauvas. como son la rracción excesiva o y prolongada. la isquernia de u110 o ambos fragnientos; ia inino-
Fig. 8-1.
Aparato de magnetoterapia. 39
l
40
Patología general
además, al actuar de mancm refleja ranihiCn sobre el sistema ncrvioso vcgerativo. regulaiiza la lunción endocrina. activa el sistema iiiiiiunirario, normaliza el sueño y da lugai- a una acción sedante.
SEUDOARTROSIS Fii este caso no es necesaria la iiiiervenciiin del fisioterapcuta. al menos e11 el tratamienro propiaineiire dicho de la lesión que nos ocupa, ya quc la resolución del ciiadro es competencia del cirujano oriopédic«. Sin embargo. la iisiorerapia puede y debe tener cuidado de iuantcncr en buenas coiidjciones rónico-tróficas las articulaciones Iilxes y toda la cxri-emidad afeciada en general, a la espera de poder llevar a cabo un iratamiento especílico, cuando se solucinne de Ioriiia dehnitiva e1 procesu.
ATROFIA ÓSEA DE SUDECK O SIMPATICORREFLEJA Suele inanifestarse despi16s de una iiimovilización más o nicnos pi-olongada,y en relación muchas veces coi1 la psicología ansiosa de algunos sujetoí. Pucde aparecer ranto cn la exrreiiiidad íupcrior como en la iniciioi-, observindose edema y lrialdad de la piel (que suele ser lisa y brillante, aíi c m i o sudorosa). En el proceso se iiisuuran iápidaiiieiiie ngidcces estructui-alesy hay dolor, sobre todo a la moviliiaciiin. Radioli~gicamenreaparece uiia osteoporosis iinportante (tig 8-11
Profilaxis Desde el mismo servicio dc urgcnciJs. donde se le innin\,ilira, se deben dar I& instmcciones oporniiias al pxientc para clue no se produzca el cuadro Estas instrucciones serán sencillas. pero concretas, iiisisiicndo en la necesidad de c~implirlasBásicamente consiírirán en monlizaciones dc todas las articulaciones libres de la exrremidad y canibios postuniles del niieinbro alecrado que varien e1 declive. Iodo ello y de fonna sisiemática varias veces al día.
Tratamiento En caso de akcci6n de la extremidad inferior el paciente suele presenrar dolo1 a ia carga.Se le indicai-á el uso de zapatos con suela de goma, y se le recomendarán cjci-cicios de marcha sobre colchonetas que no exceda11los 3 cm de possor y andar sdxe cama elásrica, así como ni«viliraci«iies suaves y maniobras antiedcmas. El iraiamiento de una atrofia ósea de Sudeck puede durar Iácilinente unos 4 o 5 meses, por lo qui- se aconseja instniir al p ~ ~ c nergomi.riicanieiiie te «, mejor aún, tratarlo de lorma cmijuma con el ierapeuta ocupacional. El pacienre afecrado de atrofia siinpaticn~retlejao de Sudeck se benelkiará tain1xi.n del rraiamicnro con maqierorci-apia. con la que sc han eiidenciado grandes cambios, sobre ~ o d oen la mtreinidaci inicrior (iig 8-31, Aíimisnio, serd muy cfcctnro el tratamiento inedianrc masajc Diiidegeiveb~por su acción siiiipaiicorrci1t:ja (en anihas exti-einidades).
Fig. 8-3.
Fig. 8-2.
Atrofa Ósea de Sudeck.
Atrofia ósea de Sudeck evolucionando en un tratamiento de magnetoterapia.
41
Patología general
Gonalgias Sc prescntaráii cn iiidividuos con vida scdeiitaria. a veces ;icornpaiiadas de nitross y debilidad inuscular El trataniiciiro adzruado es intcniar reactivir la ~iiiiiniica arricular de estos sujztos col1 eiercicios que f,i',rczfiln la tcnslón imuscular de los grupos morores de la rodilla (cuidriccps c isqui«ril~iaics):estos qel-cicios se realizaran con una caga progresiva hasta los 2 kg. y a p~riitrdceste moiueiito seri prefcni>le aiimeniar el iiúiiiero de qcrcicios anics cluc el l>eso. Sc programad y controlará el perímetro de rnñrclia. desacoiiselándose la práctica clel ciclismo y cl suhii y hajar escaleras, pues estas bicrimdades aumenten la prestbiri eiiire las supcrlicies de fiiccióii. con lo cual cl dcsgasre arricular puede aceniuarsc.
El paciente p r c s e ~ ~algias ~ a geiieraliiadas y alte]-ación miopárica. y en la radiojiratia se olxcrva desmincralizaciiiii 6sca. Aparte de poder oTrccei- al paciente un rratainicnto sintoriiárico paliativo ~ l Lx c alteraciones metahóliias y siricas quc prescnra, no SP ha comproliado la clicacia dc la fisioterapia eii la resolucióii del cuadro.
ENFERMEDAD DE PAGET Sc c;iracrrrriia por el engrosaiiiienin y la debriiiidad de los huesos, así como por cornplicacioiies y dcgenemci~mcsmalignas. que aJccrm a indimduos en 13 icgunda mitad de la d a . Curia cn dos hscs: -
Son el resulrado de uria progrcsiw ~cenriiaciíinde 13 cifosis del pac~eiiie.cluc picseiira dolor y una altermión posrural significari\,a. En la explcl?lonicióiiradiológica, podcmos eiiconrrar una ii-;icturavc.crtehralo iiii apl;istamientn del cueqx \:crtehral en Ior11ra dc cuIia. El traramiznto se Ikxaia1.á cii ejercicios rcsliii-atrios poi.cnciados por la accióri de 1% earemidncles supeiiores, iiicicliendo cn la rccupcración dc la exreiisióri de Id columna. clue esrá aiectnda (iodo proceso de coluiiiii;~comporta una alccción rcspiratoiia, y ésta in\~a~i.ahleiiientc reduce el mlunien de oxígeno útil para el p;icicntc; de alii la gran irnporiancva di los cjci-a«os ac~<íhicoi y clc los esiiramientos. sin olvidar la aplicaciúii de masales s~iavesdc aniasamiento, de campos magrii.ticos pulsAtilcs y de h;iiios de sol)
Fracturas La fi-aciurairás frecuente es la de cadera, y el tratamiento rciidrá \miaiitcs en función de la opción quir(irgica. Es aconsqablc siempre mirar los movimientos de elevación de la extremidad en estensióii, ya que gravaii direcramentc la cahera del femur de forma excesiva. Así pues, los movimienros se iniciaidn ..' prudentemente y cn deslizamiento, con la ayuda y mgilaiicia del fisiotcrapeuta que dispondrá siempre presas proxmales. Paulatinamente se increniciitarái~la toiirficación muscuiar y los ejercicios a u n q u e nunca se incidirá sobre el foco de fractura con inummientos que lo sometan a fuerzas dc cizallaii~icnro- hasta devolver la fuiicionalidad al indklduo; no obsianie, ésre será dado de alta con todas las normas de profil,ms, mantenimiento y mejoria que le conespoiicien por su afección.
<:orresponde al facultativo el diagnóstico diferencial con la osreoporosis. y lo lundamcnran las pniebas analíticas.
Osrcolítica. que podríamos ciiinparar con una osrcoporosis. Osicoblásticq en la quc lirctisaiiienie intcreia la cliininación de calcio.
Ei paacnte p " m u m 1~osrumtípica. cabera con aumento de cliimetro. cihsis csagcmda. incurnacióii de los huesos lai-gos y niarcha leiira.
Tratamiento Mi-climmcnre, según la fase sci~iiieccsaiio e1 aporte vitaminic o y Iiol-moiial adecuado. así como una dicta cspecinl. Fisioter:ipicamenre, rl dyctivo rs munieiit~i-Iu actiuidud del su]
NECROSIS AVASCULAR
OSTEOCONDRITIS Esia afección se define por la foniiacióii de un pequefio segmento de hueso suhcondral necrúrico en una arriculación; su etiologia es poco concrcra, y es caracierísiica su lmdilección por la articulación de la rodilla.
Tratamiento Se favorecerá la resorción ósea en la primera fase con la aplicación de magiietoterapia. Poste~orriicnresc aplicad toniiicación musculai- con resistencia, reniendo eii cuenta que iio haya cucqms libres nrticulares. en cuyo caso dehenan eliminarse. El tratamiento posquiriirgico i e elegirj según la inrervención elecruada.
Atrofia muscular M.".
Seria Gabriel
La atrofia eí la disminuciiin de ramaño de los rejidi,~.Fn cstc capiiuio tiataremos esta anomalía cuando afecta al músculo (iig. 7- 1).
Todos los tipos cle inriiovilirilció~icmiiribuyen a la airolia muscular: los veiiciaies, los yesos. la oriesis, erc. Eíros inrcriici-cn en la propioccpción musculaii debido a lo cual hay una ausencia de estímulos que deseinboca cn la atrofia muscular
ETIOLOG~A Alteración de las fibras simpáticas Disminución (o pérdida) de la función
se
con focuenciay casi LlespLl&s de una llilno. viliración inB o rnenos prolongaCiaque afecte a parte del cueq,o; la l,rimera es la airorla mLisciilar del temtoiio innioviliiado, lo que se denomina uiro/iupor di.ilüo.
Como ociirre, por qernplo. en los iraumatismos penarriculares, esta disfunción de las librai simpiticas ocasiona a su ver ulia alte1;iciiili en la nurrición de 10s tejidos, maniies~indoseuna airofia muscular muy acentuada. Son procesos que cursan con edema e inflainaciiin. y hasra la rcsoliiciiin del cuadro la riiusculatura no pucde tener uiia función normalizada y menos aúri si está inriiodizacla Problemas circulatorios En ellos se pone en evidencia la atrofia inusc~ilarque se va iiisiaurando de f»rmcigradual pero sisteiiiática a medida cluc se produce el d6iicit nutricional. Afectación de la neurona motora inferior I s un caso dc gi-awcdacl con una evolución rápiclamentc degcncratnra de 105 tej~dosy idieraciiiii perriiaiicnie de la funci6n. Lesión directa sobre un nervio Sucede en caso de cont~isiiiiio íecciiin. La mejora del imlismo ~iiuscularestará s u p a a la e\~olucióiiclcl cuadro de regencmci6ii nerllova y a la recoiiduccióii dzl esiíniiilo. Cuanto más tiempo tarde cn regenerarse, mayores ser:iii las posil~ilidaclcsde fihrosis rmiscular y menor la capxidad de recupcrx la aii-olla
En cl caso de que la airolia miiscular afccte a una cxrrem~clad~ Fig. 7-1.
Atrofia muscular en la extremidad inferior.
In naloraciiin sc c q x s x 5 en centímetros refenila a la cxtl-cniiclad
Atrofia muscular
Fig. 7-2.
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isocinetics. A: en extensión: E: en fiexión
!nos y sirnplrs y iio sc pasar5 a ejercicios mis coniple~oshasta dominar him loi aiiici-iorci: iiiiiyiio de illos ~rcqiici-iráun gran csfuci-zo iriuscril;ir. Ibclos los clcrcicios se progrmiariii según CI estado fiiico, p i i c~uicoy iii~isculardel paciciite, y se rc;iliral;in eii clccúbito, en sedesración y en bipzclesiación 1-0s paciciites qpc m& >e hcnclici;iii de la apliclición dc csie mitodo mil los diahi.ticos. los ~ ~ a r q u i n ~ o ~ ~yi los a n «arixicos. s 111 el imiiodo cfc l
PROFILAXIS Si se 1 1 ~ vunmnmovilización i prolong;ida. se ;ic«nscja la aperrura de ventanas en el yeso par:i poder estiinular eléctricanicnie los grupos ni~isculaicsy la circulaci6n sanguíiica.
Cuaiiclo el sistcriia irnmoailiraclor sea mis ligero (ortesis). >~ siernprcquc sca ljodhlc. las conti-xcionci serán isotónicas r iioiiiitricas, sin
FATIGA MUSCULAR Durante la (,be d c coiirraccióri muscular la circulaciún sanguíiica clisininuye, p o lo ~ que la elinii~~acióii dc detritos es iniiiima, de Iicclio. ista se rca11r;iprincipalmenic en la lasi de r c p so De ello sc deduce cliie para evitar la fatiga muscular dehcn intercdaric períodos dc rcposo cntrc las coiirraccioncs. y procurar que 6~13sno sea11 de una dui-aciiiii excesiva. T~imhiétidebe iencrsc en cuenta que a mayor resistencia y cslucrro, más r;ipidamcrirc apa~ccela iariga, y al coiirrario. con iin eiiirenamicnro hien pausado y iin reposo previo se rcii-asai-a 1a ,npmc. o11 ' de la misma. Por otra parte. es imporraiitísimo rl buen citado circulatono para icncr hien nuindo el músculo, yli que en circunstancias normales ia permeabilidad capilar pcimire iácilineiirc el paso de las sustancias riurrienrcs Iias~ala iihra muicular misma.
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Capítulo 9
Patologías vasculares M.". Serla Gabriel y M.* L. de Sande
PATOLOG~ASVASCULARES ARTERIALES ISQUÉMICAS Entre las patologias adsciiias a los pariciJres ~ l u procecleii c dc cii-ugia ori~qkhcay tmmiaiolcí@a. las akccioncs al-renales isquCmicas con-cqondei-iana los indiduos con un tmiiriaiismo arterial.
Etiología Fig. 9-1. Garra cubital en la parálisis de volkmann.
La causa mis hlibitual de espasmo aricrial trau~niticoagudo es una fracrura quc tieiie lugar en localizacioiizs en las que 1;i arteria esta en intima rekición con el hueso. Una de las fixiiiras que mis frccueriteiiientc ocasiona lesión artenal es la supracondilea de húmero; @sra.en c ~ í clc o ~icsplar;imieiiro, lesioi~ala arteria bmquial pudiendo I l c p a causar iicpemia del micinhro que. si persiste, p u ~ akSI v c r proclucir necrosis pai-cnqu~matosay ~ustitucióiidel músculo por tejiclo ci~itricial (en pairiciilar eii el antebrazo, consiitiiy~e~id« la coiituuriuia i.squi' micu dc Volkinaiin, auiique rainhitn puede darse e11 la extrcniidad iiifcrior afeciaiido al tenirnrio del nema ci5tico como coiisecuei~cia de una hicrura disral del ieinur o una 1ux:iciriri de iodilla).
Exploración
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Fl paciente puede picsrniar priilis~>, iincomplet~y trann?ii«ria o hicn total y establecida, c m afccraci6ii del ticivio niduno y del i ~ r r v i ocubiiai; a la ver que se manilicsta pi.rdida dc sensibilidad cn el ieriitorio del nervio radial Se observa atroiia de la n ~ u s c u l a r ~de1 ~ ~aiitebriizo ii y de la niano, qur decia dccti\amciire a los iiiusc~ilossig~iieiiies: cubital mayor, Ilcxor proruiiclo de los dedos. p l m a r menor musculatura de la eniiiiericia tiipotenai; luinbricalc?. iiiierúscos y adiictor ckl pulgai: Si la tihrosis es mo~irrada.los niúsculos resporiden a esrimiilos elCctricos dr larga ciuiiición. lo c p i r ponc CII e\
A pesar dc ser una afecración arierinl. cl pulso suele estar presente
Valoración
1 1 porcentaje de iecuperacih csporitinea cs muy reducido. Scgfiii Griffithí, los nifios son los que ieaccioiiarh más fmoi-ahlemciire, y anics o después los neriws isqui.inicos se recuperariii. Ko olxtante, para Scddon el porcciiiaje más lavorahlr de recuperxirin corresponde a los adultos. Lo cierro es q ~ i se c delx eiiablecer un sistema dc valoración c1uc permita constatar los p r o g ~ s o sdel pacieiiie. Por cllo. aunclue íntiniaiiienrc lifiidos. se dehi-n valorar tres aspecros: e1 proceso rriiirrudor el buen csrado articular y ti-dice del iniembm akctado y ia capacidad funcional. Proceso reinervador
Sc seguirá ;I travb de exploracioiics elcctrorniogriiicas q ~ i c iiidicarán i se puede cspeiar c no una 1-ccupeiaci
Se coiiiraiari periódicamenic efecruando rciis arriculnrcs y inusculxcs. El test muscular esti relaoanado crin el proccio >~el progreso que Iiabr;mos conrirniado a trav6s de la valor.ición clcctromiogliika.
Patoloeias vasculares tambiin la aparición dc la flebitis, como por ejemplo los partos distócicor y los abortos, y los postoperaronos de cimgia p e h a na. ósea o abdominal.
Exploración El fhoterapeura debe ser capaz de reconocer los signos inilamatorios que coniporra una patología venosa para así evitar manipulaciones y mriniobi-as que resulrxían perjudiciales para el paciente. En concreto. debeii detectar el aumento de la tempci-atura cutánea, el dolor a la palpación, el dolor y la trnsión a la modiracióii, y el edema malcolar, de modo que en presencia de estos sínto~masse abstendrá de mov~liraral paciente.
El pnn~ei-oljerivodel tratamiento ffiioterápico es e\?tar la constitución del ccuüd~ode patología infiamatona. Para ello se realiraiin:
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Masaje en ambas extremidades inferiores. Contracciones isom6tricas de toda la m~lsiulaturadel mudo y de la pierna. - Mowiliracionrs pasivas e11 toda la amplitud del movimiento articular, - Movilizaciones activas arriculacióri por articulación, con la extremidad algo elevada para favorecer el retorno venoso. - Ejercicios rcsp~ratunos tmácicos y diafragmáticos.
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En el caso de que se presente una ~romboflebitis,cesaremos toda maniobra y no se 1-eanudará hasta que sea aurorizada por el médico. Cuando el cuadro haya remitido, el objetivo será combatir el rciema con tecnicas de masaje y ronificación muscular contranesistencia, a la vez que se mantienen los ejercicios respiratonos diakagmáticos y toi-ácicos. El paciente estará pro\.isto de un vendaje elistico que colocaremos una vez terminado el tratamiento, y a medida que se evidencie la mejoria se iniciarán ejercicios más glohalei (p. ej., bicicleta).
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Traumatoio~ía. A. Partes óseas
1 s cl tratamiento quiiúrgico rnjs etiológico del dolor articular, por cuanto actúa sobre las causas del dolor ya iiiericionadas. En piiiiier lugar, sohi-e el estado rascular: mediante tccnicas manoiniriicas intraóseas se ha comprobado que tras la osteotomia la presión artenal en el liueso disminuye y, en m b i o . aumenta la presión venosa (el drenaje sanguíneo). En segundo lugar, sobre las fuerzas de presión: la osteotomía actúa mecánicamente al corregirse el eje de carga, consiguibidose así uiia disminuciiin del esii-és articular en zonas del carrflago sobrecargadas (fig. 14-2). esta técnica es imprescindible un enfoque rehabilitador no sólo p a n la recuperación articular, sino también para actuar sobre este drenaje venoso cn el que ya hemos insistjdo. Por cilo, la hnesiterapia es~anídirigida a la tonificación muscular, a la ganancia de elasticidad articular y rambién a la tonificaciónvsiiosa. La comprensióri e investigación de las estnicturas ariiculares, tanro anatómica como bioliigica y iuncionalinenie, va ligada a una c h i c a quirúrgica muy en boga actualmenre: la artroscopia.
ARTROSCOPIA Muchos han sido los esfuerzos del hombre para estudiar el cuerpo humano desde su interior y obrener irnigenes de las
estructuras dañadas por la enfermedad para de este modo poder actuar sobre ellas. Este plaiiteainiento llegó a las articulaciones en la década de los afios veinrc y treinta; muchos son los nombres ligados a esta iniestiga~ión(Rircher, Sominer o Waranabe) hasta llegar a la actualidad, e11 que se ha convertido en una técnica habitual para el diagnóstico y el tratamiento de la patologia articu1a1-. La observación del intenor de la cat4dad articular se lleva a caho mediante una cánula de 4 mm dotada de lenics especiales (Hopkins) que transmiten 1a imagen a una cámara de vídco, y para poder visualizar las estnicturas se recune a su iluminac16n a través de un cable de fibra óptica iiicluido igualmente en la cánula. Además. es preciso csiablccer una corriente de sucro fisiológico o gas, quc se hace mediante un sistema de conducción incorporado rambién a la cánula. 11 resulrado son unas imágenes del intenor de la arriculaciór o cavidad, en reposo y en plena función, con lo que el diagnóstico es entonces sencillo. 1.a siguiente etapa es el tratamiento con instmmental especial Mediante incisiones míniiuas (de 4 min) podemos acruar dentro de la articulación. siendo posible dcsde una biopsia de la membrana sinov~ala una meniscectoinía de la rodilla, o un ti-asplanre osteotendinoso. I.as ventajas de esra técnica son las propias de una ciiugia coi> mínima agresiór capsular: la posibilidad de movilización precoz sin dolor, lo que implica un postoperarorio incomparablemente inás sencilio, y sus indiclicioiies c ~ d vez a más extensas (tig. 14-11.
ARTRODESIS Una drástica actuación sobre una articulación dolorida o de función alterada es la fijación articular en posición lo más [uncional posible. De este modo, la articulación desaparece al unirse de uiia manera estable los extremos óseos que la lormaban. No obstante, esro implica alteraciones bioinecánicas en las articulaciones vecinas que dcberán suplir el déficit tras la pérdida de un eslabón en la cadena de articulaciones Pensemos en una arrrodesis de cadcra: la flexión de esta articulación será suplida en parre por la anreversióri péhlca. con la consiguienre hiperfunción del raquis lumbar y también la Iiiperextensión de la rodilla en el mo\
ARTROPLASTIA DE IMPLANTE ARTICULAR
Fig. 14-2. Osteotomia correctora de ungenu valgo realizada en la
metáfisis proximal de la tibia.
Otra posibilidad que está en auge en nuestra especialidad nace de la conjuiicióii de la biomecáiiica con la bioingenieria. 1.a imiracióu de la naruraleia, en el aspecto de la función m& que de la fonm, ha llegado a un norable n i d , contin~iamentesuperado. con la creación de implantes articulares. Así, aparecen consranreiiieiitc nuevas prótesis articulares. nuevos niatenales y diseños, que se rennevan cou val rapidez que es difícil acumular
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Técnicas quirúrgicas en cirugía oriopédica y traumatología
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i-]l Monitor
Fig. 14.3.
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Artroscopia de rodilla; en el monitor se esquematizan las imágenes del menisco, el ligamento cruzado anterior y e cóndilo femoral
una experiencia sobre un tipo determinado de prótesis cuando aparece en el mercado (Psra cs uiia palabra clave que no debería primar sobre otras valoracioiics de carácter deoiitológico) un muevo inoclelo~. No obstante, la artroplastia está ahí, como un rero Uno de los aspectos imporrantcs es el deilvado de la existencia de una frontem entre un hueso (elemenio vivo) y una prótesis (eleinento no vivo). La fijación de la prótesis con polirrietilmeracnlato (que actúa de «cemenro» de fijación a superlicies metálicas porosas o aelementos más hiol6gicos como lo es últimaniente la hidroxiapatita, son diversas soluciones dc u n capitulo todavia abierto. Las ventajas de la artroplastia son imporianres ya desde el postoperatono inmediato, empezando, en primer lugar, por la desaparición del dolor (fig 14-41. en realidad, para implantar una prótesis necesitamos una resección de las superficies ariicularcs, por lo que desaparecen el hueso esclerosado y el cartílago lisurado. Ello lleva a la anulación de los mecanismos de producción del dolor que comeniábamos antenomcnte. En segundo lugar los sistemas de fijación de la prótesis al hueso peimiteii la inovilización precoz, con lo que sc recuperan los movimientos en poco tiempo, lo que permite una roiiificación muscular acelerada y una viiclta a la actividad (social y lalmral) muy rápida. En realidad, podemos esrablecer la relación de ti.cnicas de artroplastia más sofisticadas con u n tiempo de rehabilitación más cono y en consecuencia, un menor coste (en molestias para el paciente y en coste social) 1-0s espectaculares esfuerzos para perfeccioiiar las tecnicas se ven recompeiisados a corto plazo por los beneficios en el paciente y en la sociedad. Aqui se impone una mcnralidad aiiiplia por parte de las autoridades sanitarias, ya clue jamás pueden considerarse un derroche las asignaciones para la investigación y puesra en niarcha de programas de prevención, diagi~ósticoy tratamiento cada vez más solisricados
OPERACIONES NO ARTICULARES Para conseguir un nraddrizaiiiento» (esta corrección, rccrilicacióii, enderezamiento) hemos de actuar muchas veces sobre estructuras no directamente relacionadas con la articulacióii Nos refenmos al aprovechamiento o corrección de estructuras pasivas (tendoiies, ligamenios) o activas (luerias musculares)
Fig. 14-4.
Artroplastia total de cadera
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Trautnatologia. A. Partes Óseas
Un ejemplo sencillo es la liberación de una eso-uctura retraida para conseguir u n arco de modidad en una articulación. Pero también hemos de pensar en la utilización de la capacidad estabilizadora de un trasplante tendinoso en un problema de inestabilidad, y en una transposición tendinomuscular en casos de dificit motores específicos (parálisis): el niúsculo útil viene a suplir al paralizado, y el trabalo que deja pendiente el trasplantado lo hace un agonisra.
LA COLUMNA VERTEBRAL Otro campo importante en la cirugía orropédica es el esqueleto axial. Si consideramos los dos principales elementos del nquis, la cstmctura ósea (vértebras, discos intewerrebrales) y los elementos ner\losos (médula espiual. nervios raquideos), tendreinos las dos grandes gnipos de patologías quinirgicas de la columna vei-rebial.Los principios generales de que habl'b CI amos antes son rainbikn aplicables aquí Las des\~acionesdel 1-aquis son tratadas con corrección dinámica (Fisioterapia. aparatos correctivos) i: en los casos que lo requieran, arrrodesis en posición conecta. De la relación de vecindad del disco incervertebral con los ner16os raquídeos nace otra patología, la hemia diical. Exacramente se define como la hemiación del núcleo pulposo de este disco intenrertebral que invade el espacio neural, ocasionando síntomas neurológcos: la ciática es su expresión m B conocida por ser la más frecuente; el dolor ciático está producido por una imtación de la raíz nenlosa debida a la presión de la hernia. Los traramient»s quinirgicos de esta afección van, por tanto, encanlinados a la eliminación de este coinpromiso del espacio, bien mediante la cxéresis de la hernia (técnicas de laminectomia) o la exnrpación instrumentada transcutánea (nucleotomía percutáuea), o bien por disolución de este tejido hemal por quimionucleosis (iujcción en el düco de sustancias que destmyen sus proteínas componentes, provocando su digestión y, por tanto, una düminución de volumen, con lo que cesa la causa de la irritación).
Otro amplio campo de actuación será el de los pacientes con u n aparato locomotor normal que se ha Listo alterado bruscamente por u n traumatismo Los iiesgos de la velocidad en el transporte de personas, los depones y la actividad laboral por un lado, y, por o r o , la mayor longevidad de la población que contribuye a aumentar el número de individuos en edad de riesgo de fracturas espontáneas hacen de la traumatologia una especialidad fundamental. La terapéutica traumatológica se mueve entonces entre dos aspectos: el reposo en posición correcta y la movlidad precoz. Se sabe que el reposo de un trauinatizado en posición conecta durante el tiempo apropiado conduce a la curación. El caso más sencillo es la inmovilización de una fractura con un vendaje rígido. También es cierto que la movilidad precoz resulta beneficiosa e imprescindible para la recuperación. Las técnicas de cimgia traumatológica deberán buscar ambas ventqas.
Vendajes rígidos En primer lugar, el diseiio de los miidajes iigidos (en yeso u otros materiales) olrece más libertad a las articulaciones adyacentes a una fractura. Un ejemplo lrecuente es la polaina (rodilla y tobillo libres) en fracturas de tibia, en la que incluso auronzamos la carga y en donde observamos una m& rápida consolidación fractural, hasta el punto de que en el momento de retirar la inmodización encontramos las articulaciones sin déficit de recoindo y un tono muscular aceptable (fig. 14-51,
Osteosíntesis En otros casos. la estabilización de las fracturas no puede hacerse con un tratamiento incnienro. Entonces se efectuará la osteosíntesk o fijación de fracturas mediante sistemas mecánicos. En esra situación entran en juego los múltiples y sofisticados sistemas cie placas, tomillos, clavos endomedulares óseos, sistemas de transfixión ósea (para conseguir una reducción y filación externas), hasta llcgar a prótesis para la suscirución d e articulaciones cuyos componentes óseos han sufrido un daiio vascular rrreparable y por ranro está11 condenados a la necrosis (p. q., las prótesis de cabeza femoral en fracturas subcapitales
Fig. 14-5.
Polaina de yeso
Técnicas qururgicas en cirugia ortopedca y traumatologia desplazadas, con la ventaja de una sustiiuci6n artic~ilarininediata y la posibilidad de reanudar la marcha rápidamente, ambos ractores ran iiri~iorcaiitesen la recuperación de persorias de edad avanzada). Podriamos seguir hablando de innun~erablestécnicac en cirugia ortopédica y traumatología porque en esre campo la innovación es constante: injertos óseos vasculariiados, trasplantes de tejidos hoin6logos, au~ólogosy heterólogos (para los que ya
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esrán funcionando bancos de relidos), e implantes de celulas cultivadas (sobre todo de cartilago). No ohsrante, en esencia estamos hablando de lo mismo que se planteaba en el siglo mii, el «arte de raddrizzamenton. Biologia, biotecnologia, biomecánica, e incluso ciencias sociales al servicio del «arte» más noble: el que se dirige al hombre que sufre, p o n i h i o l o en cl camino de la curación y de la inserción, nuevamente, como micmbro útil en la sociedad.
Capitulo 13
Generalidades de las fracturas
Por fractura se entiende la solucióii de continuidad que se produce en un hueso cuando la luerra aplicada sobre tl es superior a su clasriciclad. MECANISMO
Los mecanismos que puedeii dar lugar a una fractura son de dos tipos, directos o indirectos. En los primeros, el hueso es golpeado por un ohjeio o bien el hueso golpea sobre una superficie dura (p. ej., en una caída), produciéndose la iractura en el mismo lugar en e1 que se recibió el traumatismo. Fn el caso dc los mecanismos indirectos, el hueso es sometido a una fuerra de torsión 0 aiigulación, resultarido fracturado en el lugar dondc se acumularon m& tensiones o donde el hueso presentaba una mavor debilidad.
En la bibliografía consulidda p a n la rcaliración de los capítulos refcndos a las fracturas hemos ericontrado diversas ionnas de clasiiicación, según se atienda a la localizacióri, a la morblogia, a la estabilidad o a la disposición de los Iragmentos El criterio para escoger un tipo de clasiiicación u otro se ha realizado en función de los intereses dc los fisioterapeutas a la hora de planificar sus ohjeiivos.
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VALORACIÓN
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Debemos destacar la imporrancia de realizar una valoracióii detallada antes de iniciar cualquier traiamiento, ya que su elicacia está relacionada con la información que poseamos del pacienre. Nunca el orceso de trabajo puede justificar no realizar esra valoración. Es preferible que el primer día sólo citemos al l~acientepara la recogda de datos; con ello no perderemos uri día de traixjo efectivo sino que, al estar mgor informados, cl tratamieriro resultará más perlilado y provechoso. Los ti-atainieritos estandarizados y nitinanos, además de ofrecer pocos incentivos a los fisiotcrapeutas, resultan largos, costosos e insuficientes para los pacientes.
Los datos de interes se detallan a continuación Diagnóstico principal. Es el diagnóstico del tipo, localización y gravedad de la fractura, haciendo reicrencia rambién al tratamiento por el que se ha optado. Además, debemos toiiiar nora de on-as patologias que pudieran intedcnr en el proceso que nos ocupa. Medicación. Se referirá ranto a la que estt relacionada con la paroiogia trauinática como a otras que se pudieran tomar de forma habitual Estado clínico. Averiguar el estado clínico es importante ya que condicioriará la planificación de nuestro tratamiento Los datos de particular interés son la fiebre y el dolor (al conrimindicar la modizacióii del paciente), y la hemoglobina y el heinarócrito (debido a la perdida hemática que se produce en el mismo traumatismo o en la iiitei-vencióii el paciente podría marearse por falta de oxígeno, al ser la hemoglobina su rransportador en san& Balance de la musculatura. Se hará el balance de la inusculatura implicada cn cl traumatismo. Estudio de la amplitud articular. Se estudiarán todos los mo>lmientos de las articulaciones próximas al toco de fractura. ranto de forma activa como pasiva. Estudio articular. Se observará si la fractui-a presenta edema. inflamación, puntos dolorosos o ruidos llamativos. Comparar el lado afectado con el sano. Se comparari la ortremidad afectada con la sana, que será nuestra referencia Analizar las deformidades, los relieves arioimales y las posturas iiiconecras. Buscar puntos o zonas dolorosas. Se localizarán las zonas de dolor y su posible inadiación Detectar los movimientos y actitudes compensatonas. 67
68
Traumatologia. A.Partes óseas
Explorar las partes blandas de la zona. Se observarán el iipo de cicatriz, las coiitracturas aiirilílgicas. los hcmatomas, las jnJ'eccioncs y las fístulas. Consultar la radiología. Es de gran interés para nosotros seguir la evolució11 de la fractura, su p x m s o de consolidación. También importa mrnprc~l~ar la estabilidad y la localización de los medios de fijacibn. Balance funcional. Nos ofrecerá una idea de la capacidad del paciente para llevar a cabo las ~aciivjdadesdc la vi& diaria». Otros datos de interés. Como complemeiiro a la hola de valoración es importante recoger una sene de datos que nos sitímn en el entorno ciei paciente ynns ayudan a planificar los objetivos ijnales de n u m r o rraraniienro Algunos de esos datos son la edad. los anrecederites patológjcos y hmiliares, la prolesi6n, las aficiones, los deportcs quc practica, el tipo dc 7lvienda o la capacidad dc dcsplazaiiiiciito antcs del traumatismo; tambien cs iinportantc infoimamos de si prccisaiiia ayudas deanibulatorias antenomente, con q~iiCnvive y la capacidad de estos hmiliares para ayudar al pacwnte. No tendrá Ia misma demanda una persona sedentaria que otrü activa. La edad y el apoyo familiar tambien variarin las exyecracuvas cle recuperación del pacienre.
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA CONSOLIDACI~N ÓSEA Tipo de hueso. La consohdacióii en el hueso esponjoso es mucho más rápida que en el hueso cortical; igualmente, los huesos anchos se consoljdan antes que los largos. Edad. En los niños la consolidación es más rápida quc en los adulrris. Separación de los fragmentos. Si ésta es excesim no perniitc la organización del hematoma fracturario Interposición de partes blandas. En el foco de fi-actura p d c n jnterpoixi-se ditercncrs tejidiis: como el ~musculdt-&m, t.\iiientemeilte, supone un obstáculo mcchico.
Tabla 13-1.
Alteración circulatoria. Para la iunción osteoghica tic1 hc~natomafracturario sc precisa una h~ienairrigación. 5011 causas de alteración circulaioria la afeclación de los vasos en el propio i.raurnarisriio,la inllamación y la inacti\&d. En la inllamaion sc produce una hiperemia congesriva, lo que drficulta la 1i-npci6n normal en la zona; 1ü inactividad, por su parte, tieni: cnirio consecuencia un enlentecimiento de la circulación al iit'sapxeccr el efecto de bombeo que geriemn los movirnienms. Infección por cuerpos extrafios (placas, alambres, ioinillos, erc ). Aunquc scaii los causantes de la infección y rctraseii las Cases de concoli~laci6i1,no sc suclcn rctiriir hasta que Id maduración del callo iiseo ofr-ezca ciertas garantías de esiabilidad. Estabilidad del loco. La inovílidaci de la rracrrira (hcrza dc cizallainieiito) djflculta la irrigación del hematoma lracrurario y por tanto La coiisolidación (tabla 13-1).
Consolidación lenta. La fractura tarda mis iiempo de lo Iial-iitualen consolidarse. pcro pasa por todas las fases de reconstrucción ósea. Ausencia de consolidación. Se observan cambios radiológicos que indican la necesiciad de un cambio teraphtico, ya quc, de lo contrario, la fractura no se consolidaría. Podemos encontrar dos tipos de esiancamiento, hiperrrófca y arrófico. En la fractura hiperrr-ÓJca los cxtremos óseos cstrin ensanchados, preseiican esclcrnsis y se aprecia la línea de fractura que dcja ver la brecha rellena de iejido fibroso y cartilaginoso. E n la fractura atroficu n o se aprecian signos de activiciacl en la I'racttira, los extrem«s óseos son cstrcchos, redniideados, osteciporóticos y lrec iier-itemeii~cavascutcircs. La ciuración cic 13s rases de reconstrucc~ón6sea n o es igual para todos los huesos. Es importante conocer los plazos normales de cada uno de ellos antes de escablccer un criterio tic consolidacidn lenta o ausencia de la misma. Así, en la cxtremidacl supenoz la clavícula tarrh alrededor de un mes: en el húmero, si la fractura es del cucllo un mcs, y si es de 121 diáíisis entre mes y medio y 2 meses; el cúbii.ci y cl rciciio enrre 2 y 3 meses; la fractura de Colles entre u n mes y mes y medio; el escafoides enire
Factores locales que influyen en la osteogénesis Positiva
Fuerzas de compresión
Circulación disminuida i íInflamación Distrofia simpaticorrefleja Sobrecarga por tracción
Dentro de los límites fisioIógicos
Negativa
Sobrecarga excesiva Hiperemia conge~tiva Circulación I ~ l r Atonía muscular Disolución de las sales de calcio Degradación de a masa ósea Disminución de la corriente sanguínea
Generadades de a s fracturas 2 y 3 [mesesy, finalineiiie, los meracarpianos y las Ialanges alrzdedor de un mes. En la cxtremidad inierioi cl f i m u r entre 3 y 4 iincses; la róiula enrre un mes y mes ). mrdio, la tibia y el pcroné entrc 3 y 4 meses; el calcánen alrcdcdor de 2 ~iiescs;y los metararsianos y ias Falanges menos de u11 mes.
TRATAMIENTO Las fracturas pueden ser tratadas de lorina conservadora o qui~úrgica,y tanto una lornia come la otra prcseiitan veniajas e inconuenienles.
Consideraciones sobre el tratamiento conservador En líneas geiicralcs se pucde alirmar que este u-~tarnicntoestá indicado cn los siguieliies casos. Cuaiidc con estc in6todo scan prct~siblcsbucnos rcsulrados. Eu los pacienies que presenten mal estado gciieral, es decir, que probablemente n« soportarkan una intcrvencióri quinírgica. - En los niños. excepto eii algunas fi-acturas articulares c~ periarricularcs. - - Si emsteri dificultades para el empleo de auestesia.
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Complicaciones del tratamiento conservador Fsras coiiiplicaciones son consecuencia de la más o iiieiioi prolongada inmovilización que exigen los métndos conservado^ i-cs. Son de destacar la arrofia inuscular, la atrofia ósea. la retracción ligamentosa. la retracción capsulal: la iigidcr arUcular y 105 problemas de rct«rno circular«~io.
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Complicaciones del tratamiento quirúrgico L.1' s. ~omplicacioiies . que aparecen más frecuentemenlc son la infección ~eneralineiitelocalizada) y el rromboemholismo puliiloi~ax
ventajas de la intervención quirúrgica sobre los métodos conservadores La más importante es la inwprraciói jÍuiicional precoz, es decir, la posibilidad de hacer ejercicios activos en el postoperatoric inmediato. Esro facilita la pi-cvcnciiin de todas las complicaciones que cnuiiierábainos cii los in6rodos conscndol-es como consecuencia de la rnrnovilirlad. Los moviinic~itosactivos manrienen el tono muscular, Fdcilitan la ahsoi-cih del calcio, favorecen la reabsorción del edema, y estimulan la circulación local y general. Si se permite la carga, esra fuerza de compresióii favorece la consolidación y se convierre en un factor osteogiriico. Debemos recordar que la i~itervciicióiiquirúrgica «hece muchas vcces estabilidad para el ejei-ciclo,pero no para la carga. Se e\"tarán los rn«iiinientos de cuallaniienio y angulación, ya que pueden originar problenias de corisohdación. TambiCn se ha demostrado que síntesis demasiado rigidas, con una fuerza de compresicin excesiva. podnan generar csros lmhlcuias.
Desventajas de la intervención quirúrgica sobre los métodos conservadores F1 ucmpo de cx~osicióiianesrisica es inás prolongado que en el tratamicnio conservador. Por otro lado, el coste ecoiiómico es más elcvado, tanto por la especialiración dcl pei-sonal como por la posible iieccsidad de rsiancia en un cenu-o sanirano Este úlrimo factor riende a ser cada día mcnos importante debido al uso de aiiestésicos y iécnicas quinirgicas menos agresivas que disminuyen o hacen innecesaria la pcmriiicncia en los hospitales.
Consideraciones sobre el tratamiento quirúrgico iste suele estar indicado en los casos siguienics: Cuando se requiera una calidad de re
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OBJETIVOS Los oblerivos generales que nos planteamos ante un paciente con fractiii-aspueden resumirse en esras ri-es consignas: Lograr uua buena consolidación ósea, sin deformidades. Recuperar la tunci
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Capitulo 12
Infecciones M.=R. Serra Gabriel
Flabitualmente los pacientes aiectados de infecciones locales no acuden al fisioterapeura para ser tratados; no obstante, éste dehe ser capaz de reconocer los signos de infección para n o movilizar al enfermo y remitirlo al médico para que aplique el tratamiento oportuno. Por otra parte, se tendrá siempre en cuenra la patologia de base del paciente ya que. por ejemplo, en un diabético un foninculo puede ser recidivante ); a la inversa, la evolución de un h ú n c u lo a un ántrax puede agravar la diahetrs, llegando incluso a condicionar la aparición de coma. Por tanto, es necesario poder dereciar la infección en los primeros estadios. a ia vez que será una medida imprescindible de pnidencia no modizar al paciente y aplicar cijoterapia a la espera de actuación médica.
SEPTICEMIA O SEPSIS
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Es una inlección general producida por gérmenes piógenos. Éstos son lanzados al torrente circulatofio de Iorma coiitinua desde el foco de sepsis, y pueden localizarse en arteriolas o capilares (procluci6ndose Cmbolos de fibrina) o fluir con la comenre sanguínea &seminando el proceso. FI estado gcneral del paciente es malo: suele presentar escalofrios seguidos de fiebrc alta, por lo que rcquicre traramiento médico adecuado. tanro para el estado general como para mejorar y evitar los problemas locales en el foco séptico, o los producidos por las embolias y las alteraciones dc los procesos de coagulación de la sangre (se han dado casos de pacientes que han desarrollado necrosis distales de las cxtremidadcs). El papel del fisioterapeuta consistirá básicamente en oiientar los cambios posturales del sujeto y vigilar la bucna posicióii de las extremidades, ya que en la recuperación del estado general del paciente desempeñará un papel decisivo la iuncionalidad que pueda olrecer un cueiTo al que se ha mantenido cn una actitud conecta, entando retracciones y rigideces, con pies capaces de mantener una postura plantigrada y manos que han coiiservado su arco paliuar. Fn la actualidad el fisioterapeuia presta tanihién sus ser\?cios en las unidades de cuidados intensivos, quc es donde suelen pasar los pacientes las primeras fases de gravedad, revisando el control postural, mejorándolo si cabe, y ofreciendo
recursos como pueda ser la aplicación de férulas pasivas mantenedoras de posturas correctoras, sobre todo para las manos y los pies. Ei fisioterapeuta rambiin deberá evirar el uso indiscnminaclo y permanente de almohadas que favorezcan las rctracciones y rigideces, y movilirará pasivamente siempre que no exisran contraindicaciones. Todo esto hari que se conserve el bueii estado arricular de manera que cuando el paciente se recupere, pueda utilizar sus articulaciones sin restiicciones.
1.a osteomieliiis es un cuadro inieccioso resultante de la instalación de agentes patógenos e11 el hueso y en la médula ósea. Puede ser aguda o crónica. La osteomielitis aguda, en todas sus modalidades (Iiematógena del adolescen~e,supurante o crónica traumática), requiere de una actuación restringida por parte del fisioterapeuta; es decir, clue no será conveniente movilizar al paciente (1201otro lado bajo tratamiento médico para combatir la infección) con el objetivo de evivar la diseminación del cuadro. Coino medida fundameiital el iisioterapeura velará por la buena alineación articular y s r dedicará a momlizar acti\~ameiitelas articulaciones libres, además de las quc puedan ofrecer alguna suplencia. 1a. osteomieliiis crónica es un caso de evolución tórpida y recidimnte durante afios. Tanto es asi que muchos pacientes no se curan a pesar de pasar repetidas veces por el quirófano para la limpieza dcl foco séptico, y de que se les practiquen injertos y curas; incluso llegan a solicitar de manera voluntana la íimputb cióii cicl miembro. Cuando esre enfermo llega al iisioterapcura p u d e adoprar dos posturas características. por un lado, el paciente puede estar muy abatido peiisando en que no se ha podido solucionar el proceso y al final de muchas pen;ilidades ha lxrdido el miembro afectado; por otro lado, el pacienrc mve csra resolución del cuadro como una liberación, con una euioria clue tampoco es real. En ambos casos la labor del fisioicrapcuta (además de los aspectos técnicos inherentes al caso) s e d conseguir centl-ar al paciente en una realidad posiriva y con futuro. ya clue sólo de esta forma conseguirá una aceptación real del proceso por parte de1 mismo y una colaboración completa con el fisioierapeuia en el tratamiento.
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patología general
TUBERCULOSIS ÓSEA Esie tipo de iuberculosis se produce poi-el aseiiiamieiito del bacilo dc Koch cn los huesos. C u ~ n d oel proceso afecta a la columna vertebrel se deiiomina mal d i Pott y es donde remire mayor iniportancin por las lesimies cine ongina. El disco intuvenebral sc alma prccozniente. presentando una nnagen radiológica de desriucción con 121 parricipacióri de los discos veciiios; esta Iesióii es más manifiesta en la parte amei-ior dc ahila cifosis secundaria. Pucdc abdicar vanas localiziciones, y a inenudo se desarrollan abscesos que si se vaciaii en el músculo pueden fistulizarse (es el caso de la región lumhar en la que se afectan la fosa iliaca y el músculo ps»as). 0 incluso pueden co~iipiiniir la medula espina1 y desencadenar así una parapl+ (fig. 12- 1). Fl diagnóstico temprano cs muy iinporrante, raiiio como la iiisrauración inmcdiaia dcl t~.aramienrooportuno, ya sca coiiservador o qninirgico, y siemp1.e con una hase antihiótica adecuada. Uno de los objetivos dcl rrarainienro es minimizar la cleiorinidad de la columiia (con sus típicas imAgenes de ciiosis anguladas), ya clue isra a f m a siempre a la nindidad y a la dinámica de la caja torácica, coi1 10 cual, Iógicainenie, se alrei-a la capacidad vira1 del individuo Después de finaluar el periodo de inmo\dización cn cama, los pacientes siguen llevando un corsé duranre mucho tiempo para con-ep-o mantener la columna vertebral en buena posicióii. &tos coirés sc adapta11y varían según 1a región a iiiinovilirar y corregir El papel del fisiotei-apeuracon esros pacientes variará en función de las erapas por las que &tos \ q m i pasarido, quc en general serán las siguieiires.
Fig. 12.2.
Ortesis para pacientes afectados de mal de Pott
Período de inmovilización en cama. Se realizarán ejerci cios respiratorios; se iniciarán las inodizaciones de las extremidades superiores e inicriores pero dc una en una, para no inomiizai-la coi~lniiia.Se ejecutarán ejercicios isonléil-lcos de palavertebrales, abdominales y glúteos. Bipedestación y reentreno para l a marcha. E1 pacieiire estar5 pimlsio de 1a orresis adecuada, y se le enseiiará cómo ponerse y sacarse el corsé (k.12-21 Tonificación general y específica. Sc realzará en la inuscw larura del ti-onco y de las c.xrreinidades. Ejercicios respiratorios. Prograniación de rce~it~eno ui esJuriio. Pro@-alnaciónde mradu drl c m i . Control y prevencidn de dectíbiius Fn caso de inmovilización muy prolongada. Seguimiento durante u n tiempo prolongado. En el caso de que el paciente sea nilio se hará un seguimiento proloiigado, ya que al ser un indinduo en período de crecimiento la defoimidad puede \miar y agravarse.
Fig. 12-1. Absceso lumbar póttico.
Ortesis vertebrales. Suelen llevar almohadillas dispuestas puntualmente . para presionar la deformidad de manera especifica.
Capítulo 11
Úlceras, cicatrices y quemaduras M . R.~ Serra Gabriel
Se caiiibiai-á la postura cada 2 Iioras en ires deciil?itus Oaieral derecho, lareral izquierdo y supino) - Sc protegerin las zonas que más presión reciban. - Se inlsará la piel en cada cambio postural. - Ésra se Iriccionará con cremas hidraiantes, con lo que se favorecerá la circulaciói~.y se nutriri y elastilicara la picl. - Tamhi61i se limpiar6 escrupulosamente. - Se usarán rodos los almohadones necesarios para colocar, protegery Iilai. (iig. 11-1);riomalmenie serán una alinohada que mantiene el brezo algo ahducido, una almohada que maniiene acolchado cl contacto de las roclillas entre sí. una almohada entre los ii~aliolosy una almohada costal pa12 Llar la posición. -
El mejor tratamiento de cite tipo de alecciiiii es la yrofiluxis. Para llevar a cabo una buena prevención es preciso conocer qué pacientes pueden desarrollar las úlceras: - Pacienrcs con un largo peiiodo de eiicaniamiento
P~cienresingesados en la UCI. Pacientes de edad avanza~ia. - Pacientes con alcciaciiin ~ieurológicagrave. - Pacientes portadores de apararos ortopGdicos. - Pacienics con amputaciones - Pacientes hipei-tensos con cdcmas clistalcs. - Pacientes con vanccs
-
Unos y orros se agrupan entrc si y las patologias se suman, lo que favorece la alpanción de las úlcci-as. híi pues. serán los pacientes con una escasd o nula movilidacl volunmria y con largos períodos de encamamiento los susceptibles de rccihii-las medidas pi-ofilácticai.que se clescnbeii a coniinuacióii Profilaxis La prevención de las úlceras se rcalirará siguiendo las siguientes indic~ u.' o n e s :
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Fig. 11.1.
Cuando el paciente este en decúhiio supino se protegerán cspecialmentc los talones. Si todo esto no fucra suiiciente o cl periodo de encamamienro se prolongase, colocahnos un colchón ncurnirico o un colchón elCctnco que lucra cambiando por si mismo las presiones, o hicn un colchón de agua que al mis miiiimo iuovimicnto variará Vas áreas dc presidn. Todos cstos pacientes desarrollan la úlcera tras un periodo de presióii que desemboca en una isquemia; pues hicn. el mismo iactor dcsencadenante lo encontramos en pacientes portadores de aparatos ortopédicos, los cuales en sus diversas iacetas
Almohadas para el mantenimiento de posiciones correctas en el paciente encamado.
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Patología general
o principios de actuación como correctores o mantenedores ~irbenqrrcer unas fuerzas de presión y contrapresión para resulrar efectivos. No obstante, el aparato en cuestión jamás dehe provocar Una úlcera, por lo que se controlará periódicamente y se instiuirá al paciente en cómo usarlo, cómo proteger la piel y cómo adaptarse progresivamente al mismo. Tanto en el caso de la aplicación de ortesis como en el caso de la aplicación de prótesis, encontramos miembios riidiiu~iidosy con cierto grado de isquemia. Por tanto, hemos de actuar con cautela si queremos evitar úlceras, ya que adcmás de ser un problema por si mismas, obligan al paciente a prescindir de su ortesis o prótesis hasta su toral curación. Por tanto, se instaurará una pauta de adaptación y un uso progresivo, conrrolando cuidadosamente las reacciones de la piel. Tanto 10s pacientes hipertensos como los varicosos deben usar medias elásucas compresivas -si el edema es ligero- o vendajes eiásticos si precisan de mayor comprrsión. Sin einbargo, "ste la tendencia en estos pacientes a supnmir los vendajes y media': en id época estival, lo cual deberemos evitar siempre que sea posible, ya que durante el verano miste un alto nesgo vascular y, además, se producen edematizaciones con más [recuencia, lo que contubuye al riesgo de ulceración. Antes de que se produzca una úlcera debemos intentar que remita el edema; uno de los mitodos más usados es el masajedrenee evucuadou, que se realizará una o dos veces al dia, cuidándose la buena elasticidad e hidratación de la piel, por lo clue no es aconsqable el uso de polvos de talco, pero sí el de una crema hidratante que el Iisioterapeuta pondrá en sus manos.
Maniobras de un masaje-drenaje evacuador venoso El íisioterapeuta debe tener muy presente no qercer presión con la punta de los dedos sino con roda la inaiio, como si fuera una masa, utilizando principalmente ia palma y el ralón de la misma. El paciente esrará colocado en decúbito s u p o con la exrremidad akctada en posición elevada (fig 11-2). El masale se iniciará en la planta del ppie con los pases evacuadores. que serán de dos tipos: uno longitudinal, presionando con el talón de la mano, potro transverso en dirección a la cara interna del pie electuado con los dedos unidos y traccionados por la ilexión meracarpotalángica; la fuerza de presión y tracción debe ser tal que al retirar la mano suene en la misma un ligero chasquido.
El pase siguiente saldrá en posición transversa por la cara interna del pie para continuar por la cara interna de la pantomIla, siguiendo hasta la rodilla; sc utilizará roda la mano, la cual se procurará que esté perfectamente adaptada a la piel del pacien[e. Seguidamente se actuará con las 2 manos desde el pie por ambos lados, y posteriormente en pases evacuadores muy largos y completos hasta la rodilla. Se terminará con el efleuiage de la cara intema de toda la extremidad E1 tiempo mínimo del masaje será de 1 5 minutos, y cada uno de los pases deberá repetirse varias veces El resultado que se obtiene es bueno, pero a veccs difícil de mantener si el mecanismo de bombeo venoso no actúa de rorma conveniente. En consecuencia. será necesario instaurar una pauta de ejercicios de tonificación de la musculatura del pie y la pantorrilla, y de la pierna en general; algunos de ellos se harán en declive y sin gravedad. y otros en carga.
Tratamiento de la escara Si todas nuestras maniobras fracasan y se produce una escaru, o bien recibimos a un paciente que no ha sido traiado, pero que ya presenta una. procederemos a su reducción y curación Pai-a ello efecr~iamnosun masale alrededor de la henda con el fin de provocar una hiperemia que revitdice la zona. El tisiorerapeura usará guantes estériles para masajear direcrameiite la herida; otras veces aplicará el masaje en el borde de la misma con un cubito de hielo para conseguir una mayor hiperemia. También es útil la aplicación de rayos ultravioleta por su poder cicatizame y bactericida. Si el tratamiento surge efecto veremos que la escara se va reduciendo de tamaño, pei-o si no hay mejoiia deherá piantearse una intervención m& actiia y agresiva, acción que corresponde al cirujano.
Tratamiento de las úlceras varicosas Una vez más el primer objetivo debe ser la prevención, para la cual considei-aremos todos los mitodos anteriormente expuestos, incluyendo ia cimgía. Yo obstante, si se producen las úlceras, lógicamente se adoptarán las niedidas encaminadas a su reducciún.
Técnicas
Fig. 11-2.
Maniobras de masaje-drenaje evacuador venoso
Se realizará u n masaje centripcto prof~~iiclo y evacuador en posición declive, acompafiado de u n trabajo muscular sisieináiico (hg. 11.3). Se masajearári todos los tejidos circundantes a la úlcera mediante maniobras de vibración y presión; tarnbiiii se procederá al despegamiento curáneo de los bordes de la úlcera mediante movilizaciones punriformes, y se tenderá a disminuir las posibles induraciones. Después de cada sesión se limpiará la zona escrupulosamente y con cuidado, y una vez limpia se curará y vcndará de Forma compreswa.
Ulceras, ccatrces y quemaduras
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Cicatrices retráctiles, que pueden dar lugar a impotencia funcional - Cicatrices sineqnias, casi siempre debidas a quemaduras y a la no adopción de posturas conectas antibndas. - Ulceras, generalmente en hendas pl-ofundas. - Degeneración neoplásica, que suele aparecer en cicatrices debidas a quemaduras. - Queloides, ilue es necesario diferenciar de las cicarrices hipertróficas; el queloide es rosado, no retráctil, presenta un relieve de 0 , i a 1 cm, no se adhiere a la profundidad y es poco doloroso pero sí anriesrético. Si se cxtirpa puede aparecer otro de mayor tamaño - Cicatrices dolorosas, que se deben a la imtación de fihras nerviosas englobadas en la cicatriz. -
Podemos deducir, pues, que para el lisioterapeuta los problemas básicos que genera una cicat~izson la limitación del arco de movimiento, la imporencia funcional, la adherencia a los planos profundos subyacentes, el dolor y el relleve antiestérico.
Fig. 11-3.
Maniobras de masaje-drenajeevacuador venoso
Profilaxis La prevención se realizai-á mediante.
Masaje d e Bisgaard Se clasifica en dos cipos, local (que se aplica en los bordes y en la zona próxin-ia a ia úlcera) y generalizado (que se efectúa en toda la u
CICATRICES Cualquier agente externo que provoque una herida de la piel y que alcance, por lo menos, el cuerpo papilar de Malpighi deja .ti una cicatriz visible. Ésta está constituida siempre por tejido con: juntrvo con reparación epidéimica superficial. 8 c Hay dos clases de cicatrices: las lineales y las wciosas. Las E cicatiices lineales son estéticas, lisas y sumes; no están adheridas . ni son duras, y están discretamente pign~entadas.Las cicatnces viciosas pueden ser hiperrróticas (duras y retráctiles) o atróficas . Cadhendas a planos profundos).
- Posturas funcionales de los miembros afectados con heridas
o quemaduras que sabemos van a dar lugar a cicatrices al final del proceso de resolución. - Aplicación de ortesis adecuadas que faciliten cl inanrenimiento funcional articular, sobre todo en manos y pies, existen materiales plásticos en ortopedia que puedeii ser lavados (y estedizados incluso) en caso de ser nececario (fig 11-41
Tratamiento Se aplicarán vendajes y enfundados elásticos que con su presión contribuirán a que las cicatrices mantengan su buena forma y no aumenten de grosor. El hsioterapeuta efectuará también masaje propio de cicatrices cuando éstas e s t h bien coiistituidas. Esre masaje será de dos tipos: primero cn los alrededores y de forma centripeta, y después directamente en la cicatriz; para aplicarlo el fisioterapeuta usará 2 dedos, el anular y el medio, de tal forma que con la pre-
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Problemas cicatriciales
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Los problemas cicatnciales con que nos podemos encontrar son los siguientes:
Fig. 11-4. Ortesis de plástico lavable.
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Patología general
sión ejercida en círculos pueda momlizar la cicatriz y los planos subyacentes. Se facilitará el masaje con una sustancia grasa; las mis ac«nsejal>lespor su buena penetración y elactiiicación de la piel son el aceite de oliva, el aceite de coco y la lanoliiia. Otras medidas a adoptar son la aplicación de ultrasoiiidos y comentes inrerirreiicialesen caso de dolor modizaciones articulares suaves y terapia manual.
QUEMADURAS ILas quemaduras son lesiones producidas en los tejidos por la acción del calor, y su intensidad dependerá de la temperaiura, del tiempo de contacto y del estado de la piel. TambiCn serán factores a tener en cuenta su etiologia, su extensión, su profundidad y su topografía (fig 11.5). En los pacientes quemados, Ias acciones médicas irán encaminada a la reanimacióii, en pnmer lugar, a la escisión quirúrgca y prcparacióii al injerto, a la i-ealizacióndel mismo, al seguimiento en el peiíodo postinjerto y, iinalmente, al balance funcional y estérico, y a la wloración de las secuelas. Tratamiento
El rraramienio de fisiotei-apiairá variando sus objeiivos según la fase del proceso de recuperación en la que se encuentre el paciente. Fundamentaliiiente difcrenciai-einos si se trata de un gran qucmado. o bieii ias quemaduras son solamente locales y. por tanto, iiiterfiercn una funcionalidad concreta.
Primera fase
Corresponde a la fase de reanimaci6n médica en la que el objerivo principal es salvar lu vidu al purienie. Aquí el fisioterapeuia tendrá como única misión la vigilanriu zobi-e posiciuiirs cnrrctas y en cuanto sea posible, el inicio de las movilizaciones, que el paciente tenderá a emtar a causa del dolor, Hay diferencias esenciales según se trate de un adulto o de un niño; el niño no suele hacer rigideces articulares, mientras que el adulto si, por lo que nos vemos en la necesidad de variar el ángulo de posición articular rrecuentemente, aunque a veces es diiícil. de rodos inodos, prevenir las bndas cicatriciales. Segunda y tercera fases
La escisión quirúrgica y la preparación para el injerto son muchas veces simultáneas, aunque en otros casos se alternan En cualquier caso; se van solucionando zonas progresivamente hasta la recuperacióii de una superficie de piel sana. El fisiotei-apeuta también irá variando sus objerivos según la necesidad. En el período preinlerlo se movilizará la zona en lo posible, intentando mantener al mjxiino los recorridos articulares. Sin embargo, duraiite el período de iyeutu se paralizará el rratamiento modizador en aquella zona. cuarta fase
En el período postinjerto se 'gilarin las posturas viciosas, las cicatrices hipertróficas, las retracciones aponeuróticas y las retracciones musculares, prestándose una especial atencióii a
Fig.11-5. Topografía de extensión de las cluemaduras
úlceras. cicatrces v auemaduras las regicnes cjue mayor atención precisan como son el cuello, las axilas. Lis ingles, los codos y 1% rodillas. En estas primeras cuari-o rases del proceso, el traramiento de fisioterapia se hará dos veces al día. Finalmente, las últimas etapas de areiición al pacienre quemado correspondei-án al balance funcional 1- estélico y a la valoraciiin de las secuelas, que permitirdn ofiiccrle soluciones paliativa:, y coinsejos ~ Y ' s uvida futura. Las ortesis en los pacientes con quemaduras Las orresis resulran de gran ayuda en la recuperaci6ii funcional de estos pacientes. y su naturalera variará cle esrática a cii& mica según la progrzsión del tratamiento. Las ortesis se retirarán o se readaptarán er caso de mucho dolor. F i n detcnoro sensoiial o infección.
Indicaciones Las orresis est6n indicadas en la prevención de las defonnidades, en el mantenimiento de posiciones coi-rectas postinjerto. en la protección de esriuciuras superiiciales y en la prcvencióii de contracturas.
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Extremidades superiores: Axila, abducción de 120". Codo. si la quemadura afecra a la parte anterior, extensión máxima; si es la postura posterior, posición interniedia. - Mano, s e p r los mismos citenos que en la ai-titulación del codo. - Dedos., alrernar flexoextensinn, mantener L a separacibn interdigital, el arco palmar y la oposición del pulgar. -
-
Extremidades inferiores: - Caderas en ahducción máxima y en exiensióii.
Rodillas, recordar cjuc una buena extensión es necesaria para la hipeclestación y la marcha. - Pies, procurar mantener la posición a 9 0'. et"tando el equrnismo.
-
En todas estas posturas pueden usarse ortesis, que serán retiradas como mínimo dos veces al dia para el traiamienio de fisiorei-apia. A medida que el trarainiento avanza y cl paciente progresa, varían los ol>jetivos,que pasarán a scr la recuperación articular y el retorno a la funcioiialidad de los tejidos mediany in~isc~iiai; te el masaje. Éste se hará siempre con una sustancia grasa y usando técnicas especiales pam las cicatrices (v capitulo 5 )
Material Las ortesis están realiradas con material tcmoplástico, lo que peiiiiite que sea el propio fisiorerapeura el que las confeccione, realizando su ajuste y adaptación med~antcla comprobación y recriiicaiión (en caso necesaiio) diarias. Posturas para la prevención de bridas cicatriciales (paciente encamado) Cuello (fig. 11-6):la cabeza en ligera hiperextensión y el brazo a lo largo del cuerpo estirando los trapecios. Tórax una ligera liiperextensión del tórax mantenida por una almoliadilla central. Tronco: independientemente del decúlito. se intenta
Balance funcional Se valorarán las actlrudrs viciosas clue toda\
Balance estético Es iniportante que la apariencia estética del paciente sea la ya que de esra manera se facilitará su iiiiemás fzvorable gración a la vida iiornlal.
Secuelas Las secuelas n o se pueden considerar como deiinitivas hasta pasados 2 año.; después de las quemaduras. Se debe prever y orieiirar su rraramiento, por lo cjuc el paciente será cono-olado periódicamente cada 3 o 6 meses para evitar la insrauración de déficit vciicihles. Los ~iiñosdeben ser mgilados hasta el linal del crecimiento.
consejos
Fig. 11-6.
Postura preventiva de a región ceivical.
Se entará tomar el sol al menos en un año; se usarán ropas holgadas y suaves, así coino cremas que suavicen y nutran la piel, y phoiies suaves. Fn caso de insomnio o angustia sc recomienda acudir ripidamenre al inéclico, que indicará cl apoyo psicológico preciso.
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Patología general
Quemaduras de las manos Dado que Las manos son para nosotros u n elemento básico de relacih y precisión, hemos creído conveniente dedicarles una sección aparie con el fin de resaltar 1i necesidad de prestar una atención especial a su tratamiento después de una quemadura. Empezaremos distinguiendo entre las quemaduras por exposición y las quemaduras por contacto. Quemaduras por exposición. Normalmente son bilaterales. afectan al dorso y suelen formar parte de una quemadura mayor. Quemaduras por contacto. Suelen ser unilaterales y frccuentemente las encontramos en la palma de la mano. Si la extensión de la lesión abarca las articulaciones metacarpofalángicas e intertalángicas, el paciente presentará fácilmente deformidades y pérdidas significativas de la función. Por ello, son muy útiles las fCrulas posicionales y dinámicas, a las que se piiede asociar u n dispositivo de tracción fijado a v ~ c e as
la propia uña del paciente y que colabora en la realineación articular. E1 paciente llevará ortesis de mano y dedos hasta que sea capar de realizar de toma activa todos los movimientos.
Objetivos Los objetivos serán preservar la alineación articular correcta y recuperar funcionalmente la mano.
Tratamiento Se realizarán movilizaciones dos veces al día, especialmente con terapia manual. Se colocarán ortesis, se masajeará con sustancias grasas y se seguirá una terapia ocupacional.
Secuelas Siempre que quede interferida la funcionalidad de forma grave se sugerirá la visita mCdico-quinírgica para procurar solucionar o suplir este problema.
Lesiones de los nervios periféricos M.".
de Cande
1 ~ ; iiiaynria i de lesiones de los rni.ri4os peiilCricos se produto, o rracción. y resiilta pnco lrccen por c s ~ ~ ~ i m i c nInccraci61i cuente la sccción conil>lcia del nerw«. lo cpe se debe a quc sc rrara cle esrruciuras muy cláslicns.
coinpicsih: lcsioncs clc la coluirina cci-vic;il c lumbar como la cmicoarrrosis y la hci-iiia discal; de oiigen neoplisico (rumor de Paiicoast, carciinoiiias de mama). o por esriramiciiio en e1 momciito del parro (El-17-Duclicnnc)
TIPOS DE LESIÓN l a s lesioiies de los nervios periféricos puede iencr clilcrciiics ctiologias. aunque las más frecuentes son las traumi~icas. Disringuiremos elos ginipos: las quc sc produccn cii el mismo momcnio del iraunialisino y las que aparccen clespuCs corno coniplicaciones o sccuelas del mismo.
Lesiones inmediatas Tracción. q~llai.
Esta Icsih se olxerra sobre todo cii el plexo b r a ~
1:aceración o secriGn. Proclucidas por hcndas penetranrei (cristalcs. rnacluinxi~i,ariius) clui Icsioiiaii ciireci~in~eiire al nei-mo. Es fi-ecriciiteen los nerrios cubiral y mediano
Se di\iclcii en ires grupos clc menor a nia)or gravedad
Neurapraxia. Sc produce una alrcracióii de la imclina sin pi.rdida de la conrin~iidaddel ncnio en el que no exisrc degeneración. kl mccmisino suelc ser una coniusión o compresión. aI: alecración es motora, y se conscrmi la sensación las rraccioncs autóiioinas. Se pucdc rccupcrar la f ~ ~ n c i óenn 2 meses (hg 10-1). Axonotniesis. Es uria lcaión más grwc que la anterior. auiiclue iio se picidc la contiiiiiidad anatdmica del Iicnlo; éstc prescrita intermpciorics ramo en la m i c h a coiiio CII el a x i n Además de la alt~ciacióiimotora; 1;i seiisil~ilidady las reacciones auiónomas si.clicueiitran altcradas Puede rardarse en recupci-arla Iiinci6n imis de un año (fin 10-2). IXKSW quc,
Lesiones tardías (complicación o secuela) Compresión. Pucdc qxrccer por un ycso dcmasiado e p w tacto. un toiniquctc p r o l o n ~ d ouna , postura iiimn-ccia (p. cj .-u e11la posrura dii roiaci6ri exienia de la picina la ciihezi~~ c peroI 5 i i C presiona i i h r c i.1 c i i ~ i c o~poplíicoexierno; si se rn;inticnc 8 diimntc un tempo prolongado pucdc dar oi-ipi a csra Icsi611). . 8
Atrapamiento Lo? iici-\.ios que pasan cercanos a una l'iac~ rura pueden q~icdarcnglihados iii cl c ~ l l oósco.
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Estiramiiiito. Es frccucnte cn las luxaciones. dcloi-iiiicladcs articulares y fi-acrura desplazadas.
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Iirrihii'ii [pueden si.! i.1 reiiili;id» de akccloiics pat~>l6gicai corno el alcoholisnio y la diübctcs. que provncan clchiliclad y kao gilidad inerviosa, lo que iaaorecc la aparición dc parilisii lioi
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Fig. 10-1. Lesión tipo neurapraxia
48
Patologia general
1
1
haciendo que la picl se reseque. se haga mis delgada y sc i a x iezcaii las lesiones ~róticas).
AFECTACIONES l a s aleciaciones más imporrantes de las extremidacks supeiiorrs son la del plcxo braquial, la de los nerwos radial, cubitd y mediano ): en las extrcmidadcs iiiferiorcs, la del ciitico poplireo externo. En las ligurai 10-4 a 10-10 podemos ver la disrnhución iiiororii y sensitiva de estas lcsioncs.
Plexo braquial
Fig. 10-2. Lesión tipo axonotmesis.
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Fig. 10-3. Lesión tipo neurotmesis
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Neurotmesis. En esta lesión se pierde la continuidad armómica; generalniente producida por seccióii o araricamiento dcl iier\lo. Sc encuentran afectados lavaina y el axóii. Para que se produzca la recuperación es neceiana una reparación quirúrgica (sutura. injertos). De todas iomas, es posible que no se recupere totalmente la fuerza y que la sensibilidad pemianerca algo alterada Habitualmcnre el tratamiento de fisioterapia deberá manrenerse hasta un mámmo de 2 años después de la intervención (Tig 10-3) No es raro hallar en un iiiismo pvoceso los tres tipos de lesión, lo que explicaria la diferencia de recuperación muscular según la lesi6n pmducida.
Los nervios penféncos esrán fonnados por rrcs ripos de tihras: mororas, serisirivas y autónomas. Nuestra exploración irá c n b cada a esros apartados En las lesiones d~fibizismolorus se produce una disminución o pérdida de los reflejos osteotendiiiosos y del tono mus+r, lo que conducc a atrofia. En las lesiones dejbrus sensitivas apreciaremos una alteración o pérdida dc Lis sensaciones cutáneas y propioceptivas. Eii iusjbrns uuiónonzas, la lesión de las mismas produce alteraciones vasomotoras y de la piel (13. ej., disminuye la sudación
Si la lesión es completa Iiahrá u ~ i aparilisis de la exmemidad afectada. Debido a la atrofia de ioda la inusculatura periarticular del hombro, y por la tracoón que ejerce el peso de la extremidad, m s t e una tendencia a la subluxación de la cabeza hrimeral. 1La. posición que adopia entonces el paciente es la de brazo colgando a lo largo del cuerpo, la cahezi Ihuineid en anievei-sión y rotación interna. el codo extendido, el antebrazo en pronación y la mano caida. En cuanro a la sensihilidad; geiieralmcnte presenra anesresia total. excepto en la cara intertla del brazo, que esrA ineivada por la raíz D2 La avtesii es una Lérula ciue evita La subluxacirh del hombro, palia el edema y evita el estiramiento de las pai-res blandas penariiculares (tig 10-11).
Nervio radial En esta lesiiiii cl paciente iiene dificultad 0 incapacidad para reñlirar la extensión de los dedos y la muñeca EL aspecto que presenta es el de una mano caída. La ortcsis mantendrá la muñeca y los dedos en aciiiud luno o n d (hg. 10.12)
Nervio cubital La deforniidad típica dc csra lesión cs la muno e n gun-a», con predomin~odel cuarto y quinto dcdos. La pnmcm falange está en hipcrottensión y las otras en flexión. Hay una atmiia de la eminencia hipoteniir y de los intci-óseos. El paciente presenta una clara diricultad para hacer la pinra entre el pulgar y el índice. La sensibilidad está alterada. La ortesis se dispondrá de manera que niantenga la muñeca en ligera extensión, con flcxión de la mcracail,ofaMiigica y pulgar en oposicióii. Los dcdos estarán suspendidos en hamacas para enrar la Ilcxión incontrolada de las falanges (íig 10-13)
Nervio mediano En la lesión de esrc nerno aparece una atioiia de la cinincncia tenaq con diticultad para la tlmióii de la muñeca y los dedos. la
Lesiones de los nervios perifericos
49
Fig. 10-4. Anatomía del plexo braquial. 1. Nervio dorsal de la escápula. 2.Nervio supraescapuiar. 3. Nervio torácico lateral anterior. 4. Nervio musculocutáneo. 5.Nervio mediano. 6. Nervio axiar. 7 . Nervio radial. 8. Nervio cubital. 9. Nervio toracodorsai. 10. Nervios subescapuiares. 11. Nervio toracico rnedial anterior. 12. Nervio toracico largo. 13.Tronco superior. 14Tronco medio. 15. Tronco inferior. 16. Ramo medial. 17. Ramo uosterior. 18. Ramo lateral.
pronmón del aii~ebraro,y la oposición y la abduccióii del pulgar La scn.ihili&d esvi alrerada. La oricsis mmtcndri la abducción del pulgar (iig. 10-1 4).
Nervio ciático poplíteo externo
-
¡.a I c s i h de esre ncrmo se traduce cri trastornos del apoyo y dc la inarclia. El paciente presenta dificultad o imposibilidad para llevar a cabo la tlmón dorsal del pie, lo que consiituy una sena diiicultad para la niarclia. La ortesis debe mantener el pie en una postura aiitiequiiia que evitc las rerracciones que in~pedinanla con-ccta hpedesración y gravadan toda\& inás la marcha (fig 10-15)
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VALORACI~N
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Edema
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Son varios los tacioies clue fmrccen la aparición de edema: el
$ propio traumarismo, trastornos circularorios. o la disiiiinuciói~o taita de movilidad Para su valoraciiin ~poilemosmedir el penmcLro dc la extremidad. Si queremos valorar la inano podeiiios 2 dibujarla o bien hacerlo iueiliünre aros cic medicióii. I d m h i h i gY) podcmos utilizar el sistema de cmces. (Todas esras valoraciones las enconrrarimos en los capítulos 2 o y 5, dedicados al cdciiia.)
Dolor Depende del tipo de lcsión que se baya producido. En las lesiones completas, dui-ante las primeras etapas puede aparecer dolor que progresiv;~rncnteva disminuyendo. Sin embargo. en las lesioines parciales peinianece en mayor o menor grado durantc todo el proceso dc regeneración. Presenta diferenies caracteiísicas, puciiliendo ser en Iorma de quemazón, de laiido 0 un dolor sordo. Para medirlo podemos utilizar la esculu de Hovg (\T. capirulo 4).
Balance muscular 1 s importante realizar uii derallado balance rriiiscular ya que ademis de ofreceinos inlormación sobre las fibras que han sido lesionadai iambltn nos puede oiientar sohre el grado de la lesión. Fste examen debe ser meticuloso, puesro que ame la incapacidad para realiza u n trabajo se ponen en marcha rodas las suplencias pnsdhles. Para valorar la atrofia global de la extremidad inediremos cl perimerro dc Csra tornando como puntos de relerencia los salicriics óseos o los pliegues curineos. En la cxrreinidad supenor podemos medir la fueiza global de la mano con un diiiamómeiro.
Y
Test articular
En un principio la ainpliiud de los momnienros pasivos puede no estar afcciada. Si el paciente es sonmido a inmombzación
Fig. 10-5.
Distribución motora del nervio mediano.
y no vigikanlos aienralnen te que permanezca el1 posruras con-ccras. o si se ha piodiicido una suhluxacii>n, esta arnpliiucl piiccle verse compromericiñ.
Fig. 10-6.
Distribucion motora del neivo cubital
io de las rciirnas, iexiuras, raniaño de los «beros). ~en.;~hilicIacl t é r m i ~yi signo LI? Titiel. Recordcinos que no podcmos cspcrar iiria iiinci6ti moroi-a conecta si la sensación coiitiiiúa esianclo altemda.
Anotar deformidades Estado de la piel y del tejido subcutáneo Las deformidades pueden apareccr por clilci-entes cansas: A p r 1 ~ 6 1de 1 iejdo iibroso miiscuiar y articular clisminuycndo por iaii to la elasrici
Test de sensibilidad Las fibras sensitivas se regeneran mcjor que las motoras y el pacienie rehcrc ;ensaciones lmresrfsicas (fio. calor, horniigiicos y pmchaos) mies cle edenciarse la ni& iniíinma acnndad musculai Se wloran la propiocepcihn (conciencia de ia posición rspacid de la arreinidad afccrada), la estereognosin (rec
Obsen~arcrnosla coloi~acióir,la icxrura, el grado dc hidraracihn. la sudaciór y la airolia
Balance funcional Fn relación con cl iipc de lesión. se ha conieniado la posihilidad de secuelas. Scgunimcnie el paciciiie dcsarrollar;i supleiicias para compensar el délicii que éstas generen. liny cliic anotar esias suplencias y evaluar las capacidades f~incionalcsdel paciente cn su iinl>itopersonal. domi.stico. laboral y de ocio
EleCtrOmiOgt'ama y resonancia magnética Debemos pcdir información sobre el resiiliado de estas exploracioncs, no sol« a1 ii-iicio del progrmia para informar-
Lesones de los nervios perfercos
Fig. 10-7.
Distribución motora d e nervio radial.
nos de la localización y grado de la lesión, sino también durante todo el proceso, ya que nos ayuda a planliicar iiuestro tratainicnto al anticiparnos información sobrc la regeneración del inerxio
Estado psíquico del paciente lras este tipo de lesiones. adeinás de la pirdida dc lunciones dc una parte de su cuerpo, el pacienic r e alreiadas sus actividades habituales, ranm profesionales como d e ocio. Como consecuencia de csios cambios. es posible cjuc presente labilidad emocional, así como alteraciones del carácter y del sueño. Debemos detectar esros problemas y encauzar al paciente -ohacia su resolución antes de que pueda con su acutucl incidir de roma negativa en nuestro tratamicnto c
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3
TRATAMIENTO u m
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Objetivos
L o
Fig. 10.8.
Distribución motora en la extremidad inferior. A: anterior; B: posterior.
Tratamiento de fisioterapia según objetivos Disminuir el edema
Será lo ~iiásinmediato, ya que si permitimos que esta situación se alargue aparecerán depdsitos de Iibrina que disminuirán la capacidad elástica de las partes blandas penarriculares, lo que a la larga puede ser un factor de rigidez articular. pava ello colocaremos un vendqe eljsuco compresivo y ascendente. somcrcremos a ~levacióiiperiódica la extremidad afectada. y efrcruai-emosmasaje de derivación circulatoria y presiones manuales ascendentes. La mowliración activa, por su efecto de boinheo, ayudará al retorno venoso; si el paciente no puede realizarla, también se beneiiciari de la modiiación pasiva. Paliar el dolor
2
Tras la valoración, los objetivos se concretarán en disminuir el edema, paliar el dolor, ampliar el arco articulai; aumentar la herg 2Z ia musciilar prevenir y corregir deformidades, mejorar la funo ción y prevciir los .~icci d entes. i
dad de aumentar la producción de eiidorfinas. o hicn las comcntes inrcrlerenciales o los ultrasonidos.
Lesiones de os nervos pellféllCOS
Fig. 10-13.
53
Férula indicada en la lesión del nervio cubital
Fig. 10-11. Férula para tratamiento postura1 utilizada en la lesión del plexo braquial. A: anterior; B: posterior.
Fig. 10-14.
Férula para la lesión del nervio mediano.
Fig. 10-12. Férula utilizada en la lesión del nervio radial
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O
En cstimulación c l k r l i c a sc urilirari esencialmcnre dos t6cnicas, la farádica y la ex-poncricial. Lajuiiiriicu est2 indicada cn las Icsioncs del tipo neurapiaxia para conseguir la coiittaccióii dc los músculos alcciaclos hasta que sc resral>lezca la conducción
Férula para evitar la flexión plantar durante la marcha en ias lesiones del nervio ciático poplíteo externo.
Fig. 10.15.
54
Patologia general
nermosa normal, siendo entonces preferible utilizar ticnicas que iaciliten la contracción activa. La exponenrial se utiliza para provocar contracción en las rihras musculares denerwdas.
Prevenir y corregir deformidades Podremos mantener la amplitud arucular completa mediante la momlización de rodo el arco articular, con estiramientos suaves y sostenidos para emar retracciones. DC este modo se conservan la elasticidad propia de las partes blandas y el deslizamiento conecto de las aponeurosis. Se debe evitar la potenciación de los grupos anragonistas. Es necesario adoptar posturas lo más funcionales posible para prevenir las deformidades;para ello son útiles las firulas esráticas,que deben proporcionar comodidad al paciente; a ello contribuirá que sean fáciles de colocar, ligeras y estéticas. Si las defonnidades ya se han producido, utilizaremos rénilas seriadas de corrección pi-agresiva.
Mejorar la función Recordemos la diferencia esencial entre la función de la exiremidad inferior y !a superior. Las extremidades infei?ores ejercen como elemento básico de apoyo y traslación, mientras que las superiores actúan como instrumentos de precisión. ejecutando movimientos finos y precisos. Debemos detectar y aprovechar cualquier m o h i e n t o voluntano que se produzca en la zona paralizada, estimulándolo e incremenrándolo. ,.iplicaremos récnicas de reeducación motora y seiisorial mediante técnicas de facilitación nruromuscular (p. ej., la tkcnica de Kabat). Al inicio de la recuperación de la función pucde ser útil trabajar sobre la extremidad sana para conseguir una modidad inducida por irradiación de la afectada Xambiin está indicada Iü mecanoterapia. insistiendo en la modalidad más apropiada para su profesión y aficiones. Asiimismo, se enseñarán suplencias que puedan ayudar al paciente a compensar sus diiicit, por elemplo, mediante el uso de ortesis. Al realiiar la electroterapia pediremos al paciente que intente hacer el movimiento coincidiendo con el momento en que recibe ba estirnulación eléctrica. De esta l o m a se irá 1-estaurandosu esquema motiir. La récnica de biojredbach se uriliia en la fase de rcinervación y en los músculos tmplantados El aparato lleva incoq>oradoselectrodos que amplifican la contracción muscular, e indicadores (v%uales o sonoros) que iiiioiman al paciente sobre la calidad de esta contracción Uriluando esta iiilormación, éste podrá ir modificando sus reacciones hasta conseguir la respuesta deseada.
Prevenir acciden tes Dado que la sensibilidad está alterada. estos pacientes son muy vulnerables a los accidentes domésticos. Desde el primer momento debemos informarles de lo peligroso que puede rcsultar el manejo de objetos cortautes y de cosas muy frias o muy calien tes. Les aconsejamos que pongan mucha atención cuando usen esta extremidad, y que al principio se acompañen del sem tido de la visra para aumentar la inloi-maciónrespecro al entorno en que van a trabajar.
Consejos Es imporrante presenar la circulación sanguínea de la zona Los tmtomos vascularei y la disminución de la modidad son factores que dificultan esta circulación, de manera que la ex~remidadaiecrada permanece iiia Si el paciente 110scomenla que la parte mLs dista1 de la extremidad se le ponc cianótica y que tiene dificulrades para movilizarla, le indicaremos e! uso de calcetines o panies al salir a la calle con el objetivo de mantener esca wna tibia. La deshidratación y la desnutrición de la piel pueden dar lugar a lesiones que si se infectan llegan a ser graves. Podemos mejorar mucho este problema si cuando realizamos el masaje utiliiaii~os susranciai como lanolina. aceite de coco o aceite de oliva, cuyo uso también recomendaremos al pacienie en su domicilio. Al ser un proceso que puede resulrar muy largo, es coiivenicnte concienciar al paciente y a sus familiares de lo ventajosa que puede resultar su participación directa en el tratamiento Por un lada, sin estos auiocuidados s e h imposible llevar a cabo parte de nuestros objetivos (p ej., la pi-evención de ias defornidades). Además, si se siguen nuestras directrices en el domicilio, no es neccsana la asistencia diana al centro de recuperación, con lo cual la situación de dependencia y la sensaci6n de inutilidad se compensan mejor al poderse dedicar el paciente a otras actividades. Todo esto, e~ldentemente,una vez superados los pnmeros meses
Regeneración Es importante informar al paciente dc que nuestro tratamiento no incide sobre la regcneracidn de! ncrvio sino que esrá e n b cado hacia las complicacionrs que podtian derivarse de la lesión si no actuamos. En la rieurupiaxiu la regeneración se produce de manera esponránea y rápida. y la regenelacióii es completa. En la axonotmesii también puede producirse una regeneración espontánea. aunque es mucho más lenta y la 1-ecuperación de la lunción no siempre es compleia. En caso de neuvotmcsis la recuperación de la función se produce tras lii intervención quirúrgica; los uaramientos de urugia más frecuentes son la nrurorrajia (sutura de los fascículos que componen el tronco nervioso), la nrur~51isisOihei-ación del iiemo que puede ser inri-aneural [mediante liberación de sus fasciculos] o externa [adlierencias y atrapamientos que se producen en el trayecto del nervio]) y los mjritos (horno y autoiiijerros).
COMPLICACIONES Las complicaciones injs kecuentei con que nos vamos a encontrar son el dolor. las lesioiies asociadas y la arrolia ósea de Sudeck.
Dolor Ya comeniamos en la valoración la posibilidad de que aparezca dolor en este tipo de lesiones, así como su tendencia a dis-
Lesiones de los nervios ~erfercos 55 minuir en las lesiones completas y a mantenerse en las parciales. Sólo en algunos casos este dolor es tan intenso y persistente que puede constit~iiruna complicación en el proceso de recupei-ación. Los dos casos más frecuentes son la cuusulgiu y el neurorna, que precisa11a veces una inteiwcnción quinirgica para ali\lar los síntomas (concretamente una simparectomía en el primer caso y una resección del neuroma en el segundo)
de esta alteración. Vanos de ellos concurren en las lesiones de los nervios periléricos, que conllevan edema, dolor que favorece la inmomlidad, atrofia que disminuye la función, y el uso de ortesis. I-lemos de estar alerra para prevenir esta complicación, ya que su resolución una vez instaurada es lenta, dolorosa y dificulta enormemente el proceso de recuperación funcioual de la lesión nerviosa.
Lesiones asociadas
SECUELAS
Es frecuente que junto a las lesiones nenlosas peiiféncas nos encontremos lesiones artenales, secciones tendinosac, fractuizs y lesiones de la piel. Lógcamente. el enfoque de nuestro tratamienro uene que contemplar las disnnras demanda que estas enndades presentan y ia ionna de solucionarlas sin interierir unas en otras.
A pesar de todos los medios de que se dispone para paliar las consecuencias de estas lesiones, a veccs son tan graves que persiste una parálisis residual. En estos casos puede estar indicado el trasplante o transferencia muscular y tendinoso, e incluso una artrodesis. También pueden presentarse secuelas nerviosas de forma tardía, es decir, años después de haber suindo un traumatismo (p. q., en las fracturas de cabeza de radio &¡as que Csta se extrae, a la larga puede producirse una desviación del codo en valgo que obligue al nervio cubital a un esuramiento que puede llegar a lesionarlo).
Sudeck Aunque es u n síndrome de etiología desconocida, sabemos que exlsten una serie de factores que pueden favorecer la aparición
78
TraUmatOlOgía. A. Partes Óseas
Fig. 15-2.
Fractura del cuerpo de la escápula Fig. 15-4. Cabestrilio amplio. Abarca el borde cubita de la mano Dara evitar su caída. La mano debe estar más elevada oue el codo Dara disminuir el edema
Fig. 15-3.
Vendaje tipo velpeau.
contracturas antiálgicas de la musculatura de la cintura escapular. Igualmentc se utiliza la crioterapia con los mismos criterios que en la fase antenor Instruiremos al paciente en los ejercicios desgravados tipo Codinun de Oexión, extensión y rotaciones (fig 15-51. a la vez que continuamos los ejercicios isométncos de flmión y abducción del hombro; pero si el paciente ha pasado por la fase de inmovilización absoluta o han pasado unos días desde el traumatismo, no es necesaiio hacer estos ejei-ciclos oponiendo una resistencia manual. sino que puede utilizarse una pared como resistencia (fig 15-6).
Fig. 15-5. Ejercicios de Codman. 1: flexión; 2: abducción; 3: circunducción
Es posible que aparezcan conti-acturas. sohi-e codo en la zona .el del trapecio superior, escalenos, angular del omóplato, etc. i tratamiento ha sido conser~adorpodremos utilizar micrcmdas y seguidamente ~iltrasonidos.TainhiCn realizaremos i ~ irasaje ~ i profundo y pl-esiones sobre la zona conti-acturada, y se ensefiardn al paciente los ejercicios de corrección de la postuia fren~oal espejo, ya que existe una tendencia a elevar la cintura escapii,.. aiectada, lo que conduce a cüntracturas. Fase postinmovilización
En esta fase los objetivos son los mismos que en la anienür. añadiendo ahora el priinordial de aumentar el arco articular
Fracturas de a cintura escapuar
Fig. 15-7.
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Estlramlentos con los brazos apoyados y flexión de tronco.
Iniciaremos en esta lase la mecanoterapia (p. el., mediante la meda del hombro desgravada) Finalmente, realizaremos la rnodización manual de la articulación escapulotorácica (figs. 15-8 y 15-91,e iniciaremos la potenciación de la musculatura escapular, sobre todo del serrato, los trapecios y los romboides. Fig. 15-6. Ejercicios isometricos de hombro 1: extensión; 2: abducción; 3-4: rotaciones.
-4
Se supone que habrá disminuido el edema, pero podemos seguir utilizando la crioterapia como analg6sico. También se seguiián realizando los ejercicios de Codman y los isoinétricos del hombro. Antes de iniciar las movilizaciones pueden ser iiecesanos la temotcrapia por conversión (onda corta y mici-oondas para los pacienres rraiados de íomw consendora), o la remoterapia por conducciiin (el calor húmedo o los fangos para los tratados quinirgicamentc) Se realizai-án ejercicios activoasistidos del hombro La flemón y la abducción sólo se rcaliiarán hasra los 90" para evirai- desplazamientos de la escápula. i:as roraciones se llevarán a cabo con el brazo a lo largo del cuerpo y el codo en tloión. Sc iniciai-á la poleoterapia autopasiva hasta el liinire del dolor.
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Fase de recuperación funcional
-
= 8
Fase de resolución En esra fase final se potenciard la extremidad y se iniciará la prictica de deportes. Para potenciar la extremidad realizaremos un trabajo analitico, en especial de los grupos antenomenre mencionados, con ejercicios resistidos manualmente o mediante pesos progresivos. Si las fracturas son de la apófis~scoracoides o del acromion, al inicial- la porenciación de los músculos que se insertan en estas estructuras (bíceps. coracobraquial, pectoral menor y delroides)
.-m
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En esta fase el ol,jetivo primordial es ganar todo cl arco arricular e iniciar la porenciacióri. .y Antes de la iuoviliración urilizaremos termoterapia. con los criterios expucstos cn la fase anieiior 9 Se realizarán qercicios acrimasistidos de los rno\mnentos del Iiombro en roda su amplitud articular. En este caso puedeii ser 2 úriles las récnicas de nio~llizacióncomo la terapia manual. I a m ~ hién se Ilevnin a caho elercicios de ilexión «en escalerilla» o con o el brazo apoyado en clcvacidn y flexión del [ronco (fig 15-7).
8
Fig. 15-8.
Movilización pasiva transversa de la escápula
Fracturas de a cintura escapuar
81
Fase postinrnovi1;zación En esia iase el pacicnte llevará u n cabcsrnllo sólo durante algunas hoi-as al dia para prcvcnir la fatiga de la musculdtura pcriarricular A los ohjeti\ms de la primera iase añadiremos como porira110s aLlI1leIitar el arco articular y corregir ln posturU. Se aplicarán cri~~rerapia o Lermoterapia si ya ha dismi!luido el edeiiia aiiics de inicial-las riio\dizaciones. Para aurnenrar el arco articular estarán indicados los ejercicios desgravados penduiares (en un recol-iicio articular más amplio), la poleorerapia y la mccanorerapi~(p. ej.. la meda del hombro sin resisiencia) Es frecuente que al rerirar la inmo~ilizaciiinel paciente se encuentre dcsprotegido y como mecanismo de delenia adopte una posición incorrecta, con elevaciij~ide la cintura escaplar y el briizo en aclucci61i. En csre caso scrá conveniente relajar la tmusciiiatura periarriciilar del hoiiibro mcdiantc ejercicios silaves o masaje superiicial, presiones y aibracioncs
Fase de recuperación funcional En esta fasc el objetivo ~prioritatioes ganar todo el arco articular completo e iniciar la poteiiciación. Se p o d i n uiiiiiar indisrinra~nentela cnoterapia o la tcnnotcmpia aiires de iniciar la mn\,iliración. Sc rcalirarán mo~~ilizaciones de rracci6n-movilización para la ilesióii y abduccióri del hombro. Para rrahajar la exri-eniiclad cic forma global sc realizarán cjerc i c i i ~dc laciliracióii ncurnmuscular niedianrc las grandes diagorialcs de Kahnt. para la potenciación de la imusculaiui-U peiiarticular del Iiornbro, ejercicios isométricos y resisridos con pt-sos PI-og-~sivos y mecanotcrapia contrmesistencla. Fiz. 15-11,
Vendale en extensión también denominado cen ocho A: vista
ante&;
B: vista
posterior
Fase de resolución En esta iase sc procurará rncj<~rar la coordinación y se iniciará la p r i c r ~ ade dcportcs.
Para cllo se realinir&i cjercicios hilaicrales si~iifincosy asii n h c o s mediante bastones. toallas y bandas elAsiicas La naración se puede practicar cr todos los estilos; tanibién están indicados los juegos con pelotas, cintas y alos
Complicaciones
o
2
a
Desplazamiento del tercio interno de la clavicula por una fuerte contracción del músculo esternocleidomastoideo.
Fig. 15-12.
Fsias fi-acturas suelen provocar pocas complicaciones Las ni& Irccuciites son el callo hipei-rrólicoy la ngdez de la articulación El caiio hipci,ii?j/ico piicdc prcseiiiar tres tipos de problemas. el dolor por eiiglohaiiiiento de estructuras ncrnosas, 11' compresi611 vüscular y los prohletiias estéticos. 1.a ~.igi>l~lcz e11 la ai.ticulacii51-idel Iioinhro aparece eii 1x1-sonas de edad avivnniada.
Capítulo 18
Fracturas de antebrazo M.".
de Cande
FRACTURAS DIAFISARIAS DE CÚBITO Y RADIO Este tipo de iraciuras son muy frecuentes y se pr»ducen a i d a s las edades. Suelen ser muy iiiest~bles,ya que lo más liabitual es que akcreii a lo3 dos huesos. bien fracrurándose ambos o bien produciiiidose la fractura de uno y la luxación dcl otro
Mecanismo Directo. Es poco Irecueiite y suele afectar a un solo hueso (generalrnenic cl cúbiro). Si se fi-acturaii los dos. puedc 1-esultar uiia fractura conminuta o transversa. I
Es el mecanismo nxÍs irccuente, dccra nomalmenw a los dos hucsos, y se debe a una caída sohi-e la maino estando ésta en ilexión dorsal o p~lmar.Tambiin puede producirse por uiia rotación del radio sobre el cúbito Indirecto.
Fig. 18-1.
Fractura~luxaciónde Monteggia.
Clasificación Poi-su Iiicalización se pueden divicljr cn fracturas de tercio proximal, medio y disral. Es Iircuente la asociación de iracrura de uno cic los huesos del antebrazo con luxación dcl otro: esra lracrura-luxicióiipuede ser de dos tipos: clc Muizru,g@u (fig 18-11, cuando se produce la rotura del cúbito y la luxación en la cabera del radio, ya sea en sentido anterior, posrenor o Iaterd, o de Galeuzzi ((iig. 18-2), cuaiido es el radio cl hueso fi-acturadoy la luxación, dista1 del cúbiro. 3 c
8 c
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N
Tratamiento
3 ..
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Fractura~luxaciónde Galeazzi.
Fase de inmov~lizaciánabsoluta
En esta hse el pacieritc nos llcga con un yeso de brazo-antcbrazo para e'tar cualquier movimiento en el foco clc fract~ira (fig. 18-3). Serán pacientes tratados de forma conscrvadora, o i bien intervenidos cliiirúi-gicameiitc pci-o en los que e1 cirujano g haya indicado la in~inoviliracióiidurante las piimeras semanas (p. q., cuaiido los medios urilirados [clavos inrramrdularcs, f
~~
Fig. 18-2.
+
3gujass] iio impiden los mov-imicnros dc ir>taci<;iien cl foco de iiactura) (figs 18-1y 18-5). 1.0s objetivos seriii disminuir e1 edema y el dolor y prercnir las secuelas de la inmovilización. Lhda la proximidad de la mano, ia prevrncióri del edema sci-á el ol~pxivoprimordial de i d a s las fases de nuemo tratamiento.
94
Traumatología. A. Partes Óseas Asimismo, se realiiar:in ejercicios de rel+jación de la musculatura de la cintura cscapular encaminados a etitar contracturas, ya que a la postura aiiriálgica que adoptan los pacieiitcs con traumaiisinos de 13 extremidad s u p e i % ~se le a i d r el peso del ycso de brazo-antebrazo. Finalmente, para prevcnir la atrofia muscular se realizarán ejercicios isoini.tncos de los dcdos y del codo.
Fase de inmovilizacian relativa
Fig. 18-3.
Yeso de brazo~antebrazo.
Fig. 18-4.
Fractura de cúbto y radio
En esta fase se encuentran los pacientes tratados quirúrgic;ipcro a los quc se ha colocado mciite con placas (Tig 18-61, algún sistema de inmovilizaci6n (p. ej., unli férula posteiioi-1, los pacientes t r ~ t d o mediante s Iilador externo (fig 18-71y los tiarados de forma coiiservadora en irises avanzadas dc consolidación. 1.0s ohjetivcj sor 10s mismos de la fase anizrior ariadiendo el aumento del recorrido de las dos arrjculaciones cercanas al tra~lmatismo. F a r ~el tratamiento conira cl cdema se seguiráii los mismos cnrenos clue eii la fase anterioi; añadiendo la ciiorerapia. l ~ mowlizacióil a de las articulaciones dehe realirarse de fori i u activa, pero si se presentasen muchas diTicultade, para Ilemrla a cabo podemos uyudur al pacienie cor iina modizaci6n
Fig. 18-6.
Fig. 18-5.
Fractura de radio inmovilizada mediante una placa
Material de osleosíntesis (agujas)empleado en las frac^ turas de la figura 1 8 ~ 4 .
Rcctirdcrrios Ins complicaciones que se derivan de los edemas en la zona disial de la cxrremidlid supenor (v capírulo 5). Para e\
Fig. 18-7.
Fractura conminuta decúbito y radio, tratada mediante osteosintesis (aguja)y fijador externo.
Fracturas de antebrazo activoasistida, siempre iiin,fi~rzuv Así.se realizarin la ilexoextensión dcl codo, la pronosupinacióri. la Ilexión dorsal y palmar de la nruñcca. y las desnaciones radiales y cuhirales. Fase postinmovilización
95
Fase de recuperación funcional
En esta tase los objetivos son lograr iodo el recomdo articular e iniciar la potenciación. Se realiiarán para ello CJerclcioS lhilaicrales sirnérncos y asimitncos mediaiiie palos y bandas ~Iásticas Pai-a aumentar la potencia muscular aplicareinos mrcanotei-apia con resistencias progresivas y cjci-cicioscontnirresisrencia manu;il 0 iiiccliaiite pesos. Se trabajar6 la ljropioccpción (timica de Kalmt) con ejercicios cspccificos para la muñeca y el codo, y las grandes diagonalcs para inicgrar la parte afectada en los movirnicntos de ioda la extremidad.
Suele iniciarse cntrc la ociava y la dCcirna semana en el rraramienio conservador y mire la primera y la segunda e11 i.1 quirúrgico. Los ohjcrivos continúan siendo disminuir el edema y el dolor, y aumentar el arco articular h a vez lia sido retirada la iiimomliraci611se coloca u n venclqr compresivo desde la rair de los dedos Ihasta por encima del codo. Para ;iyudar al reionio venoso se realizará un rnaiajc o cjcrFase de resolución cicios de denvacióii ciiciilaioria, ex6tando el foco le frociuia. Coii la 1iii;ilidad de ganar arco arricular y de que las rnoxdizaEn esta Ijse e1 ohjctiao es que 1.1 pacicnie se rcincorporc a cioiies no resulicn muy dolorosas podernos utilizar criotcrapia rndas las actmdades de la d a coticliñii;i. p~-em'ia la moriliraci6n del codo, y rcrmorcrapia prir c o ~ ~ l ~ i c c i ó r i St: insistirá en ki conveniencia de q ~ i ecl pacicnre asiiilia todos (calor Iiu~nedo.parafina) previa a la movilización de la muñeca y sus cuidados liigihcos y tareas doni&iicas como parte de su la rnaiio Iluranic la aplicación de estas técriicas la mano debe prograrna de reciiljcraci
FRACTURAS DISTALES DE CÚBITO Y RADIO
i
2
3o
Fig. 18-8.
Mesa de instrumentos cotidianos donde el paciente se entrena para mejorar su capacidad funcional.
96
rraiimatoogia A. Parics óseas
Indirecto. Gcneraltiic~ireel mecanismo dc proiiucciiin es una caicla sobre la mano cuando ista está m flcxión rliirs;il o l~alrnar. Clasificación
Segun su inecaiiisiiic cie producci6n puci-len denominaric de Sinitil. iiiienl-as que por sii localización fraciui-asde Coilcs lr se puedcii clasificarcomo fracrui-us inti-a o exrni;irricula~-es.
Fractura de Colles Sr dcfine coino la fi-actura di.1 cxrremo clistal del radio. ilric puede ir acompanacla dc Ir;ictura poi- ;irni~~caniiciii« dc 1;i esriloides cubital y rotula d d Irbrocarrílago articular (lió. 18-9). Es l'rcciieritc el desph~ra~liieiit« del Iragrnenio distal cii seniiclo dorsal y radial. SI este desplzaiiiiento cs iiiiporrnrirc. cleicrii~ina~-;i la defonnidad «rn rioi-i,~di: fcriedoim,cai;icierÍstic,~de esias h c tuias. El inecunismii PC ii~dii%-cio, y sc ~ ~ O C I L I C Cpor una caída sobre 13 mano estando &ia en flemón dorsal
Fig. 18-10.
Fractura de Smith
Fractura de Smith Es una fractura que por ~ L mecaliis!nu I de pr«ducci6ii e? poco frecueiite. Suceclt, por iina caicla con la mano en flcx16n palmar El frag~iicniodistal se desphza en scntido palmar y rdial. dando lugar a 1'1 dciorniidacl m pudufia» (fig 18-10)
Fig. 18-11.
Yeso de colles
Tratamiento
Fase de inmoviiiración absoluta En esta fase vercirios los pacieiiics iluc Iian sido tratados c m un y a o d r C~llcs,es decir coi1 una in~ii«viliz;icióiique abarca dcsde las ariiculacioiies rn~r;icarpoialirigicaslhasia i.1 codo (fig 18-11). Este yeso debe pcirnirir Lina ficxión cid codo ~icmás clc 90". una flexi6n de las ~iici;ic;irpofaliii~~cas de unos 70" >~ los momniientos de oposiciiíii del pulgai: lamt1i6n podcmos uiiliiar esta paura de rrai:iiiiiciii« para los pacientes somcridos a cinigia (17 el., medianre un f@d«r exicl110) (Lg. 18-12),
Fig. 18-12.
Fig. 18-9.
Fractura de colles
Fractura de Colles tratada mediante fijador externo
l o s objetivos seriri disniiii~iirel edcma y el dolor Para disminuir el edema indicarenios al paciaite ilue pemianczca coi1 la mano elev;id;i varias hoi-as al dia, y t~calirarcin«scon mucha lrccuencia inowlizacio~icsactivas de los dedos en iodos sus iniiviinimtos y qercicios dc deiivacióii circulaiorin
FlilctUlaS de antebrazo
97
En las inovilizaciorics aciivoasisildas de las metacaiyofalán@cas se debe llegar hasra los PO", inientras que eti las del codo deheremos alcanzar la o;tensióii completa y la flexión al menos de 90". También se realuarán ejercicios glohales de toda la cxtrcmidad.
Fase postinrnovilización Fn esta fase los obletivos son disminuir el edema y el doloi-, así conlo auinenrar el arco articulai: Teniendo en cuenta que los objetivos más importantes son los mismos que en la primera fase, en esta segunda podemos utilizar las mismas medidas aniiedema que en la fase anterior, aiiadiendo vendaje coii~presivodesde la raíz de los dedos hasta el codo, masaje de derivación circulatoria, o hanos alternos de agua caliente (38-40 Y:) durante 2 minutos y liia (con hielo en el agua) durante un minuto. Antes de iniciar la rno\llización podemos utilizar la temorerapia por conducción (caloi- húmedo y parafiiia), pero con la mano elevada. Se comenzarün ias inoillmcioncs activas de la pr»nosupiiiación del codo y se seguirá aumenrando la amplitud articular para la flexoextensión; también sc movilizarán las metacarpofalángicas hasta conseguir los 90" de flemón. Finaln~entese iniciará la niorilización de la muñeca mediante trimppi munual e hidrorcrapia, que el paciente incluso podrá realizar en su domicilio.
Fig. 18-13. Deformidad
ras distales de radio.
globales dc ia extremidad, recomendai~doespecialmente la técnica de Kahat por su reeducación pi-opioceptwa. La ergorerapia se indicará con el objeto de reintroducir al paciente en su futuro laboi-al y de ocio.
Fase de resolución Fn esta fase 10s objetivos son inrcgrar la mano en todas las acrividades de la vida diana. .4sf pues, se potenciará que el paciente utilice la mano arectada en t o c h las acri\idades domésticas, laborales y de ocio. Si se practican deportes, se 1-ecomendarán losjuegos de pelota, tanto los que se juegan iudi\d.ualmente como los colectjvos.
COMPLICACIONES
Fase de recuperación funcional En esta fase los objetivos son ganar todo el arco ai-riculary la potenciacibn. Se iniciará la mecanoterapia de pronosupinacibn del codo y de flexoextensión del codo, todo ello en la meya de instrumeiltos de utilización cotidiana. Se podrán realizar ejercicios contrarresistencia progresiva, manual o mcdiante pesos Tambiéu sc llevar&i a cabo ejercicios
El Suderk es la más frecuente, y generalmente no se aprecia Ihasta clue se retira el yeso. Otra complicación que puede aparecer es la dcforniidud «en dorso de tenedor», que sc dehe a una dificultad para mantener los fraginentos correctamente reducidos (fig. 18-13).Aunque la esti-rica quede alterada, el resuliado funcional suele ser bueno. Finalmente, pueden apareccr dcsviur-ionrs que dificulten la realizacibn de la pronosupinac~ón
Capítulo 17
Fracturas de codo
Indirecto. La iraciura se produce por la caida sobi-i. la mano con el codo eii extensión. i o n fracturas lrecuenres en los niños, aunclue rambién se producen en los adultos Genel-almente reii.;teii gravedad. Por su proxiinidüd puede resultar lesionada la arrena humeral, con riesgo de desarrollar una c o n t m c c i ó i ~isqiién~icude L¿1Ilzniux (actualmente esra complicación se produce en pocas ocasiones) (&.17-11,
Directo. La fractura se pi-oduce por la caída sohre el oléci-anon, que presiona entrc los dos cóndilos y los separa.
Clasificación Por su localización y moifologia se pueden dividir cn Iraciuras supracondileas, intercondilea en «Y», cn «T» y en ~l:>> (lig 17-2). Según la disposición de los Fiagmenios. también pueden clasilicarse e11 fracturas con o sin desplazamienio.
Estas fraciuras son intraarUculares, lo que rcquiere una gran precisión en la reducción ya que, de io contrario, puede verse gravemente coinpiorneUda la funcionalidad del codo y posienoimente conducir a una artrosis secundaria (lig 17-31 Este tipo de lracruras suele asociarse a otras lesiones (p. ej.,en las Iracturas de tr6cli.a sc asocia la lesión del nenlo mediano).
Directo. Esta forma de producirse la ii-acrura afecta más al adulto que a los niños.
i
8
Fig. 17-1. Fractura supiacondilea del humero. LOS extremos del hueso pueden lesionar la arteria humeral y conducir a una ContraCo ción isauemica devolkman.
Fig. 17-2.
Fracturas supracondíleas e intercondíleas del húmero. 87
88
~raurr~atooeia.A Panes óseas
l Fig. 17-3.
Fracturas de cóndilo y tróclea.
l Fig. 17.4.
Fracturas de epicóndilo y epitróclea.
Indirecto. Es el rnecanisnm más frecuente, y se producc por una caída coi1 la inaiio y el codo en extciisióii.
Clasificación Por la disposición de los fraginenros pueden ser rracturas con desplazamiento y sin él.
Son fracturas nljs frccuenre en cl rnifio que en el adulto, y no suclen i-cvesiir gravedad (fin. 17-41 No obstante. en las rracrui-as de epitróclea puede haber riesgo de lealón del nervio cubital.
Mecanismo Se suelen prodiicir por un mecanismo iiidiri,rto, de caída sobre la mano
FRACTURA DE OLÉCRANON Es ni& 11-ccueiireen los adultos. y genel-almenie se asocia a otras Icsiones del codo. Como cn roda5 las fractui-asarticulares es imporrante una precisa reducción que garantice una buena congruencia arlicular (fipr2 17-51
Fig. 17-5.
Fracturas de olécranon.
Clasificación Pueden ser li~actuiassin dcsplazaniicnio, con desl~lazaiiiictiri> y conminutas.
Mecanismo Directo. La fractura se produce por caida wbre el codo esiaiido este cii tlexi6ii. Indirecto. del tríceps.
La 11-acrurase produce por contracción btmsca
FRACTURA DE CABEZA DE RADIO Es una 11-acturairecuente sohi-c iodo cn cl adulto. Tdmbiiii eii este caso reiicrarnos la irnporiancia de una hiicna coiigrueiicia articular (lig 17-6).
Fracturas de codo
89
Fase de inmovilización absoluta
Fig. 17-6.
Fracturas de cabeza de radio.
Consideramos en esta iase los pacientes que precisan un ).es« de bi-azo-antebrazo o un Gillclirisi para mantener la reducción de la iracrura. La duración de esta fase es muy variable de unas fracturas de codo a otras. Los ohjcriios son disminuir el edema y el dolor, prevenir los cfcctos de la iiimovilidad y concgir la postura. Para ayudar a la reabsorción del edema se recomienda una posici6n elevada cie la extremidad durante el i-eposo y frecucintes moviliracioncs de los dedos. En esta fase el ii-auniatisrno es muy recienle, y si a esto anadimos el peso del yeso ser5 fácil que cii la exploración dc la musculatura de la zona ceinical y d o r d alia se encuentren coniracruras. En este caso se i-ealizari un masaje superficial y vibraciones a1 comienzo del tratamieiiio para no provocar mis dolor Más adclame se pasai-A a maniobras más agi-csivas,como el amasamiciito pi-ofuiido. Es frecneiitc que el pacieiirc adopic ~?osrurasantiálgicas qrlc alteran la esiárica corporal y a la larga conduccn a dolor eii la cxrrcinidid afeciada y en roda la coluinna\icrtebidl. Par3 lircveiiiiestc dolor se le enseñarán ejercicios de relajación fi~cnteal espejo y de correcc~óiide la postura. También se reconieiidará r~ilirar rno~~liracioiies acrirai del hombro y dc la colunina certical.
Fase de inmovilización relativa Directo. Se produce por caída sobre la parie externa dcl codo.
Indirecto. Es e1 mecanismo m b Irecucrite. S? produce por ~ i n acaída con la mano y el codo cin cxtcnsióin, transniitiindose la fuerza a t~avésdel radio hasra que Csic golpea coi1 el cóndilo.
Er esia iase el paciente puede llevar un ueiidalc compresivo y cabestrillo o uiia fcmla posienor Consider;imos cii esta íase los casos tratados quinil-giamcrite (cerclqes, agujas; toriiillos ysustituciiin de la cabeza del radio [fig 17-11)en l«s cluc el ciimjario indica unas semamas de innio-
Clasificación La: clasiiicación mis simple relacionada con nuestro rraiamiento se di\,idc cii tres g~upos:iraciura ino desplazad;^, dcslilarada y conmin~~ta.
-
o ..-
TRATAMIENTO
72 m
h t c s de iliiciai- la ~ I C S C ~ ~ Xdel I ~ ri-ata~iiicnto II de fisiorcrapia querernos llamar la aiencióii sohrc ia coniplicacióii n ~ á stemida .. dz la articulación del codo: la iiiiositii osiliraiiie Si.cree quc su .. O origen es un hematoma postraumáiico o posqulrúl-gico que el1 lugar de irse re~lxorbicindoinicia un proceso de calcificación y 50 osificaciún . I~ami>iCripcnsainos que las iiioviliraciiincs Ihriiscas. las y + 2 maniobras o cl sobreesi~ierroen las pnmei-as lascs dc recuperación puedcn provocal-la ripaiición de esla complicacihn. i Por tainro, el objerivo lirim
g
Fig. 17-7.
Prótesis de ciiastic para la sustitución de la cabeza del radio.
90
Traumatología. A. Partes Óseas
vilizacióin, y los casos quc tras la inmovilización absoluta iambiéii rcquiei-eii un periodo de ininowl~dadrelativa. Los objetivos son los mismos que en la Fase anteiioi; aunque eii fsra afiadiremos la ganancia de arco articular pucsto que se puede solicirür un mínimo de acti~idad. Se usará la cnorerapia como analgésico y antiinflamatorio vanas veces al día, y se espemW a que comience a remitir el ede!ira p a n iniciar la moviliracióii del codo. La terinotei-apia por con\wsión o por conduccióii es?'~i~ o n traindicada en los tnuniai~smosrecientes, ya +le podiía F~vorecer la aparición de heinaromas, y ésros ).a hemos visio que pueden derivar en una miositis osificante. La niesoterapla cn la zona del traumatismo también está contraindicada por la misma razón. Se rcalizarAn momlizaciones de Ilcxocxiensión y pronosupinación de forma activa o autopasiva, es decir, sei-(iel propio pacieiite el que con su extremidad sana mmilice e1 codo ip el.,junrando las manos para realizar la flcxoextcnsión). lambi6n se puede iniciar la moviliración pasiva mediante artroniorores (fig. 17-81
Fig. 17-9. Ejercicios de codo en la tabla deslizante.
Fase de postinmovilización
A~inqueno precise ii~movilización,es conveniente para el pacienre llevar un vend?jc elástico para ayudar a la rcinisión del edema y darle mayor sensación de scguiidad. Los objetivos son prevenir la iniosiiis, ganar arco articular e iniciar la potenciación. Se uiilirará la criotei-apia antes y después de la modización, ya que todavía es prudente evitar la termoterapia en esra Fase. Se realizará masaje de derivación circulatoria desde los dedos hasta el hombro, pero evitando la zona del codo Los ejercicios activos s e r h de ilexoextensión y pronosupinación ). si aún m s t e edema, se realiiarán en decúbito supino. con el brazo en elevación para favorecerel i-etornovenoso. Paia iacilirar estos ejercicios se dispoiie de difcrenrcs técnicas: la ijhla deslizante (iig. 17-91:la poleorerapia (fig 17-10) o ejercicios bilaterales de flcxoextensión inediante la utilización de un bastó11 (fig 17-11)
Fig. 17-10. Poleoterapia para favorecer la movilidad del codo. Fase de recuperación funcional
Fig. 17-8. Artromotor para la movilización pasiva del codo.
En esta tase 10s objetivos son ganar todo el arco arricular y potenciar la musculatura. El edema habi-á remitido y I;) podremos utilizar la termorel-apia (calor húmedo. diadiiiámicas. onda corra) o los ultrasonidos si aparecen algias puntuales antes de las moviliracioines. No obstanre. la criotei-apia sigue esti~iicloindicada coino analgésico. Sc iniciarin los eiercicios activos de la c d e n a flexora (ilex~ón de dedos, flm16nde codo y supinación) y de la cadena extensora (exteiisióii de dedos, de codo y pi-onación). También se efectuaran qei-cicios pendulares del hombro con pesos en la mano, pai-a fiawoi-ccer la extensión (fig. 17-12) y ejercicios de pronosupiinación con pesos pai-a ganar los drirnos grados de estos mo\i-
Fracturas de codo
91
Fig. 17-11. Ejercicios de codo con la ayuda de bastones. prono su^
pinación.
Fig. 17-13. Mecanoterapia para mejorar la función del codo.
(biccps) y en posición intermedia (supinador largo). Se porciiciai-a tainbih el tríceps contra gravedad, colocando al paciente en decúbito prono con el homhi-o en abclucción de 90" y el codo al borde de la camilla. Finalmente, para la potenciación dobal de la cxrreinidad, se podri aplicar la rknica de Kdbat o PNI Si el paciente presenta una Iienda o inc~siónquinirgica adherida a los planos infcnores, estará indicado el masaje de dcspegamienro o la utilización de jeringa de vacío sobre la cicarriz (figs. 19-9y 19-10). Fase de resolución En esta h e recomendamos la prdcrica de la natación. y sobre ~oclode los dcpories de pelora en los que se realicen laniamientos y rebotes del balón sobre el suelo.
4
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EjerCiCiOS pendulares del hombro con pesas en la muneca o en la mano para favorecer la extensión del codo.
Fig. 17-12.
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mieiiros. Se podrd ~iiilizarla mecanorerapia para mqorar la lle< xoexrensión y la pionosupinación (fió. 17-13). m En esta fase ya se puede realizar un masaje para activar la ciri culación y preparar la musculatura para el trabajo de potenciacióii. Así se iniciard la poteiiciacidn analítica de la flexióii, con el o antebrazo en pronación (braquial anterior), en supinación
z l
COMPLICACIONES Las complicaciones que suelen apareccr son la iigdez arricular y el d&it de extensión. La rigidez articular se debe a adlicrencias o a la aparición de miositis osificaiire. El d@cii de atmiión aparece eii pacientes portadoi-cs dc marcnal de osreosinresis. aunque se recupera la normalidad una vez extraído éste.
Capitulo 16
Fracturas de húmero
FRACTURAS DE LA EPIF~SIS PROXIMAL b i a s rracturas pueden preseniarse en todas las cdades, a u n que suclen ser mis frecuentes en los iiiños y e11 las pcrsonas de edad ;ivarizada.
Mecanismo Directo. li«nihro.
La iractui-a se produce por una caída sohrc el
Indirecto. La causa es iiiia caída sobi-e el codo o sohrc la mano e11 exten.si
Clasificación Según su localización. pueden ser clasiiicadas en hcturas de cuello aiiatómico, de cuello quirúrgico, de trocpírer, de ti-oquin y de caheia de húmero (iig 16.1). Según la disposición de los iiagmcnios pueden scr fracturas ciigrmadas en abduccióii, en aducción, con desplazamiento y sin C.l.
e -
Tratamiento
n 2
c
-0
Fase de inmovilización absoluta
En esra fase el pcieiiie llevará probablemente un vendale tipo \t/clpcut~o tipo í;ilfrhnst. Los objetivos son disminuir el edema y el dolor, así comu pilliar las secuelas de la inacrividacl. Sc usa16 la crinterapia lrecucnte como analgésico y antiiiifla& Y marorio. Sc realizará una inovilización activa de los dedos y de la 2 muñeca varias veces al día. y niasaje dcsconrracturante de i la musculatura de la zona cei-mcal Tamhifi? se Ile\~arina cabo g 9 ' cjcrcicios de flexocxtensión, incliinacioiies laierales y roraciones 2 o de la musculatui-a de la zona cervcal.
o:3
Fase de inmovilización relativa
Fn esra h e el pacicnrc k v a un caI3esirillo amplio o un cabesrrillo en collar col3 miiñequcra (fig 16-21, 1-0s objetivos son los de la primera fase, a los que se añaden la correccióii de la postuim y el aumento del arco articular. Si ha disminuido el edema posrraumárico o poscluirúrgico se puede utilizar como analgésico y antiinflamatorio la tcrnioterapia 1301 cnnvwsión en las li-acturas ti-aradas dc forma conservadora, y por conducción en las tratadas c~~iinirgicameiire. Seguiremos realizando los ejercicios de las al-ticulacioiiesIihres mencionados cii la faie antcnor y el masajc descontiaciuranre dz la inuscula~ui-aperiarticuh especialmente del trapecio silpeior y del deltnidcs. Pard actuar sobre las coiitracturas podemos aplicar ranibien ulirasoiiidos. en su modalidad continua y a dosis alias para zonas amplias. y de forma pulsátil en los puiitos scleciivos de dolor Se iiiiciaián qercicins pciiciulares tipo Codman, a loi que añadiremos aralidelas con peso en la inuñeca paix favorcccr la distensión de 1% pai-iesblandaí pcriariiculares y aunicntai-así su elasticidad. 83
-. ~
l
84
TraumatOlogia. A. Partes óseas
Fig. 16-2.
Cabestrillo en collar empleado en algunas íracturas de húmero.
Fix. - 16-3.
Artromotor Dara reaizar la moviiizacion Dasiva del hombro.
Fiz. - 16-4.
Eiercicios de flexión del hombro mediante bandas elás ticas o toallas.
Fiiialmente, irentc al espelo ensefiai-emosal pacieiiie a relajar la musculatura implicada en cl traumatismo para corregir las ~'o"u'.""""rd#cas Fase postinmovilización Auiiquc ya no sea preciso u n mcdio de ininoiilizacióii, muchos pacientes seriren una gi-an coinodidad llevando un cabestrillo algunas horas al clia Dc csia forma tnriihi6n se prcvienen la higa y las contracturas de la rnusculat~~ra de la c i n w ra escapular ) vertchral, que en dctinitiva cs la quc iccihirá las iensioncs oiiginadas 1.11 roda la exricmidad supcrioi Los objetivos son ganar arco articular c iniciar el irabajo de potenciaci6n. Ames de inic1;ir la nio\ilizaciÚri. se Ilcvai-in a caho cjci-ciclosde relajación (3 se utilirar5 la rtm~nutcrapi~i para acribar la circiilacii5n y prepara1 la articulación pan cl irabajo cluc Ic vamos a soliciiar: Están indicados e11 esta fase ranil>ih los qcrc1cio.i desgwados mediante hidrorrrüpia, tablas deslizanrcs y iiiox?liz~cl»ii mediante arti-omorores (fig. 16-3). Para iawi-ecer las moxilizacioiies acrivas urilirnrcmos técnicas
I h h i 6 n se realizar& ejercicios a~~rmsistidos: para ello el pcicinte se cogeri ambas manos y las ding~ijh m a dclaiiic, por ciiciina dc 1'1 cabeza, hacia la mna dc la nuca. Si cncontranios dihciilrad par,i que aparezca movilidad activa se rcaliiar5n elcicicios de coiiiiarrcsistciicie en la m~remidadsana. para coriseg~~ir uiia ;ic~ióiireflcja cn la lesionada. Sc efectuará la in«rilización del lioinhro rnciiiante trrnpiri tnatiuui y cjcrcicios isoniériicos con t.1 codo cn flcxi6n pai-a disminuir cl brazo de palanca Firialmciite, en las fraciuias trarackis quirúgicamenre se aplicará masaje dc cizallaniiento sohrc la cicatiiz si ista se adhici-c a los p1:iiios inrino~es.
I
Fig. 16-5.
Ejercicios de hombro bilaterales, simétricos y asimé tricos.
Fracturas de hiimeio
85
Fase de I-ecuper-acfónfuncfonai
Mecanismo
Fii esta fase. los ol,jcti\,«s son conseguir iodo cl arco articular ). porenaar la musciilatura. para la r e c u p e r x i h funcional dcl Ironibro conti~iiiamosla rnoidiraci6n riiedianie rcrapia man~ial.T;~rnbiiii?siimiy inclicada !a t6ciiica de Kabar 0 PVT; ya que aderiiás de potciiciaiglol>alniciite la esti-criiidad iicnmitc trnlxajar la propioccpción, así como los cjercicios de poreiiciación progrcsiw con pcsos con\rncionales Se aplicará i~iecanotcrapiacon resistencia (iucda de lioriibrü) Nig. 16-6).
Directo. La Irmiura se producc por la caida solire u11 lado clel ciicrpo « u n golpt- cii cl brazo. tstc rnecanisnio suclc dar lugar a fraciurai tr,iiisversalcs o cvnminutas. Indirecto. 1.a caicla es sohre la mano coi1 la i~~uficc:iy el codo en exrcnsióii. Siieleii pi~oducinchcturas ohlicuas o espiroideas.
Fase de resoiución
Ya licmoi visto que se& 21 mecanismo dc producción pucdiii ser fractiiras trarisicrsales. coniiiinut:ii. oblicuas o espiroide~s. .%irmismo. segúri su loc;iliración hal~lriretiiosde fracturas dcl tercio supii-mi: del tercio niedio 11del tercio disial.
Clasificación
El objetivo S& el iiiicio dc las ;rctidadcs habitiialcs y dc los deportes La natación en mdos sus esi~loscs el C I C ~ O I ~ C II& ~ n d ~ r a d o Tratamiento para todas las edadci, sobre todo en los adulros. aunque tanib i h !o son 10s j ~ l t p sde pelota p a i ; ~ los jóvenes y niños Dada la localización dc estas Iracturas. es 111uy prohahle midico i c icaii implicad;is la articulaqiic pii i I t~-~itii~iri~nio ci6n dcl hombro y la del codo; por coiisiguiciite. tniicstros complicaciones «I>]eti\i>sy ~iicdidasrcrapCuucas si. ciicaininariti a las dos al-ticuacioiics. : Nos remitimos 3 los apa~tadosde rrataniicnro de los Las complicxioiics más Iiccucritcs son i.1 sínciiomc d g « d i s ~ 1 5 y 17 para eljitar repeticiotii-s. capítulos rrúiico rcflcjo. la capsulitis rciráctil (en las personas de edad 4iiaciiirt:nios de todos modos como objetim p~iriiordialla picav;itiracla), la necrosis avascular de un fingmeiito y la compreiciiriái~ (le lu S C U ~ O L I I -P tx~ mse110 realizarciiios iims puntiidizasión naswlar nxilar. ciones para e1 ri-aiaiuieiito conscn-adory oti.:is para c i c{~iiriirgicc.icii.
,
FRACTURAS DE DIÁFISIS HUMERAL tstc tipo de ii-acturas cs 11-ccuentecii los adultos de iiicdiaiia y amnzada cckrd.
Tratamiento conservador
Una ver rctii-ada la inmodizaci6n se piiedcii i-calirat roiacioncs del lioiiihro en activo. evirarido las resistencias liasra iciicr criiicricia racliológic~de consolidaci6n. 6sta se suele prod~icir cntrc las 6 y las 8 scnianas. Cuaiido la aruciilación del coi-lo cstC l i l m se podi-i rcalizir la p~nimuppinmiiri.con cl codo 3 YO' de llcxión pira cviiar iricidir eli el toco dc Irxtura con ~iio~iiiiieiiros roiaronos. Tratamiento quirúrgico
Gcncraliucntc sc puede inici;~!la niov~liració~i del hombro y ilcl iodo a pnrrit de 121s 154 horas si las molestias del paciente lo pcr"~Itcl1. Es Iieccsario eiitar las roracioncs pasivas dcl Iioiiibro. al igual
soiidac~óii. Xo «I>st;iiite,se puei-Ir rcalizar la proriosupiiiacióii coi- el codo a 9O- de flexióii
COMPLICACIONES
Fig. 16-6.
Rueda de hombro.
La complic;ició~imis Ireciiciiic es I;i Icsión del iicrno radial por su pi-oximidacl a la diifisis liuineral. 6sie puccic rcsult;ir Ics~«n:ldoen el iiiomaiio clcl tniiiiriatisino. 0 si sc priducc un ralln hiiicrtrúfico, qucdar eiigI«hado i.11él.
1 Fracturas del carpo y de la mano
FRACTURAS DE ESCAFOIDES
Tratamiento
Es 1;1 más habitual de las lracrui-as del cal-po, y suele afccrar a los adultos. Sus caracterísiicas anatiimicas favorecen la apar~ciónde las dos complicaciones mis fiecuentes en esras l'rac~iiras:la necrosis avaículai- y los problemas de consolidación.
Los principios rcrapi.uticos, desde el punto de visca de la fisioterapia.son los mismos que en las fracturas distales del anrebmro Por tanto, nos remilirnos al capírulc conespoiidienie, en el que se desciiben las distintas Fases del tratamienlo y sus ohjetivos. Como tratamienlo espccifico de las fracturas de escafoides rcsalrareinos el hecho de que la inmoviliraciiin suele ser más prolongada, por lo que la prerencióii de las secuelas de esra inmovilizaciiin rcquc~irámayor atención por nuestra parte. En cuanto al traramienio de fisioterapia, debc afiadirse que los ino\iiniciitos dc pronosupinación no tienc~ique iniciai-se hasva confirmar que la consolidación es compleia. ya que estos movimientos incidirian de foima negativa en el ioco de fractura; respecto al pulgar debe recordarse que si sc utilizó un yeso de escafoides éste iniuoviliiaha roda? sus arriculiicio"es, por lo que también necesitará mis atención que los otros dedos (fig 19-2). En los casos trara~losquirúrgicainciite. las rases de traramie~ito estarán i-elacionadas con la inmowiiiización indicada tras la intervención
Indirecto. Se producc por mida con la mano en cxteiisión y desmació~iradial, o bien por torsiiin de la m u ñ e c ~quedando , el escaioides cnrre la csriloides radial y el hucso granclc.
Clasificación Por su localización se pueden dividir cn fracturas de cuello, del tercio pi-oxiinaly del tercio dista1 (ruhii-culo) (fig 19-11, I'oi- su ri-azo pueden ser tiaiisversas, oblicuas y liorizonrales.
Fig. 19-1. Fracturas de escafoides. 1: de cuello; 2: de tercio proximal; 3: de tercio distal.
100 Traumaiolo~ía. A. Partes Óseas
Fig. 19-2. Yeso de escafoides
Complicaciones Necrosis avascular. 1.a irrigación del escaioides se realiza mediante los ligamentos que le rodean; si el polo proximal esrá menos inigado que el tercio medio y el tubérculo, y se produce una fractura en esta zona, queda intermmpido el aporte sanguineo, lo que da lugar a esva complicación. Si el proceso esrá en fases tempranas, p antes deque se desai-rolle una artrosis secundaria, el médico puede proponer una sustitución del hueso por una prócesis de silastic. Problemas de consolidación. Dadas las relaciones articulares del escaioides, es muy importante asegurar una huena innioviliiación mientras se lleva a cabo su proceso de consol?. dación, ya que de lo contrario los movimientos en el foco de fractura pueden conducir a una seudoarrrosis. La artrosis suele ser secundaria a los problemas de consolidación o a la necrosis avascular. Finalmente. el iudcck es una de las complicaciones que presentan las fracturas distales de la extremidad superior, al requerir un peiiodo de inniovilinición prolongado.
FRACTURAS DE LA MANO
I
Fig. 19-3. Fracturas del primer rnetacarpiano.
Clasificación Por su locahzación pueden ser fracturas de la base, de la diáfisis v del cuello.
Fracturas de las falanges Suelen producirse como consecuencia de un golpe o traumatismo directo, y en muchas ocasiones van acampanadas de lesiones de las partes blandas
Clasificación Atendiendo a su localización las clasificaremos en lracruras de la falange proximal, media y distal.
Fracturas del primer metacarpiano Valoración Son lracruras irecuentes, sobre todo las de la base, pero no suelen presentar problemas de consolidación. Se pro~iucen como consecuencia de una calda, de u11 golpe con el puiio o de una abchcc~ónforzada del pulgar.
Clasificación Las fracturas del pilmer metacarpiano se diwden en intiaarriculares y extraarticulares. Entre las mtraarticulares se incluyen IaJractura de Hrnnett (fractura-luxacióndel pnmer metacarpiaiio) y l a j m t u r a de Rolando (fractura con trazo en «Y») (fig 19-31, Las fracturas extraarticularez son las fracturas transversas de la base, de la diátisis, de la cabeza y del cuello.
Fracturas de los metacarpianos Se producen como consecuencia de trauniatismos directos sobre el dono de la mano o por golpes con el pufio cenado.
Fn el capítulo 13 dedicado a las generalidades de las fracturas, se expusieron los puntos más iiiiporranres a valorar por los fisiorerapeutas en los pacientes afectados por una o vanas fl-acturas Dado que por su i~inciónla mano tiene unas caracteristicas especiales, nos permitimos resaitar los siguientes puntos.
Vaioiucióti del edema, ya que éste es el ongen de las complicaciones más importantes de los traumatismos de la inano - Valorución articuluv en la que además de la medición de la modiciad activa y pasiva en grados (fig. 19-41,se mide la distancia (en cm) entre los dedos y el pliegue palmar, y entre los dedos y el pliegue digital (v fig. 55-2). - Vuloraci611 [uncional mediante la exploración de las pinzas terminal, subterminal y lared, del puño y de la gana (v. figs. 61-8 a 63-13), - Medición de la,íuerza global de la inano mediante un ~iinamórne~ro,o con un manómetro en milimetros de mercurio -
Fracturas d e carpo y de a rnuno
101
Se 1-calii~rinqcrcicios activos dc los dedos no aleciados para que ayudcii al reicinio ieiioso, así como masaje
Fig. 19-4.
valoración articular de la mano mediante un goniómetro esoecífco de dedos.
(estas dos úlrimas valoraciones pueden ohservaise cn el
\ a c i h dc la esrciisión d i las cicarriccs pai-a prevenir liniiiacioncs iuncionales que éstas pudieran originar.
Tratamiento Fase d e inmoviiización Esta Tase ;lbarca ranto a los pmicntcs tiatados de forina coiiscn~idom(mcdiaiiie yeso o fi.mlas) coino a los iraiados quinirgicanicntc (p. ej.; ~mcdianiea g u p de Kirchsncr) con indicación de u i i priíodo dc I I I I ~ C I V I ~ ~ Z I C I ~ I I . Estas iiirnoviliracioiics se lIc\.;iii a cabo cii posición f~~ncioinal, es decir, con las ariiculaciones mctacarpohliiigicns a unos 70" y las inrerialárigicas a unos 10-20' (fig 19-5). 1.0s objetivos son disininuir el cdeina y el dolor Se indicari a1 paciente C ~ L I Cdebc iriaiitenir la inaiio en posición elcvada rncdian[e alrriohndns o, si pcrmanrcc cn seclcsraci6n, elt:var la mano con un sistema de siispcnsión duraritc vaii;is horas al dia.
$ M
Fig. 19-5.
Férula de aluminio almohadilada para a inmoviiización de las fracturas de falange.
t i 1 cica fasc los ol~jcri\-osserán ilisrnir~uircl edcma pel dolo]; de rcti-acaiinicniar la inomlidnd articular y cviiar la i~isia~ii-ación cioiics tendinos~i. Al retir'ir la ininovilización es conv?iiicnre colocar un vciidaje comprcsi\-o, por eleiiiplo, 1nec1i:iiiit~ven
Fase d e recuperación funcional En esta fasc; a los ohjcrivos de las hscs anmnores sc añaden la potcnciación dc la fuerw muscular p ew tai las acl!~cieiii13s LIC la.5 cicarriccs. Pai-a facilirar ia momlizacioncs se pucdc iniciar tcnnoterapia por conducción (p. 21 , Imio c k pairaiiiia duraiirc LO iiiiiiuros), p u o con la extremidad clevada para a p d a r al rctorno venoso. ya epe el c;ilor puedc provocar un aumento del edema. Con la niis~ ma iiiialidad, en los pacienici [rarados de tomi~conscr-vaslorase p~iecleutiliza la tcrmoteraliia por convcrsióii (microoiidas y onda corrd duranie 10 o 15 iminutos
Fig. 19-6.
Vendaje adherente para ayudar a la reabsorción de los edemas de la mano.
102 Traumatologia. A Partes óseas
Se inaiarjn los cjercrcios contrarresistcncia inaliual o mediiinre bandas eláslicas para los músculos exrensoi-es (fig 19-71, mientras que para la potenciación de la musculatura intniiseca de la mano se utilizará el amasamiento de plastilina (iig. 1%8). Para el trabajo de las distintas pinzas y la coordinación de la morncidad h a existen diversos juegos en el rnercado. Para evirar las adlierencias se rcalizai-a un masaje sobre las c i ~ i trices con lanolina o aceite de oliva, ciui-ante unos 7 o 10 minutos según su extensión. Con esta misma Iiniilidad se utilirarin ultrasonidos, preki-cnteineure de iorma suhaciiárica debido a la megulaiidad de las superficies a tratar, aplicándose durante uiios 6 minutos y enrre 10 y 12 sesiones. Tamb1C.n estará indicado el uso de jeiiiigas de vacío (figs. 1'1-9 y 19-10).
Fig. 19-9.
Jeringa de vacío muy eficaz para movilizar cicatrices
adheridas. Fa% de resolución
Los u~jetivosy rraiamlentos de esta fase son prácric;imente los mismos que en las l'racruriis del caiyo y del exlremo d ~ t adel l
Fig. 19-10.
ción Fig. 19-7.
E]ercicios mediante bandas elásticas para la tonificación de o s extensores de los dedos v la muñeca.
Tratamiento indicado en fases avanzadas de cicatriza-
radio, poi- li>que nos rcmiiim«s a csios apartados parii cxitaircpericiones.
COMPLICACIONES 1-2 irigidez (le k x LICLIOS cs la co~nplicació~~ mis incapaciiante; su causa son 13s adlierencias ariicirlares, 13 iil>r«sisde la vaina tendiiioiri dcl flesor cori-cspoiidiente y c i ,icortamienro de los l i p mi-ntos colatci-alcscii las tracturai. al~ieitasque se complican con uiiñ iiifccción El edeniu riiinirc aparccc cuando la t~iineiacciónposrrauniálica o posquirúrgica continúa i-luraiirr un largo pei-iodo dc iiempo. lo que diiiculta la reciiperacióii funcional de In mano Findmcntc, pucdc ~príiclucirseuna coiisihdcirióri t i 7 117uluposici611, lo cpe oiuginai-:i problemas luncionales.
Capitulo 29
Luxaciones de hombro y codo
Es una l e s i h rekativaiiicnle trccucnte que generdlmcnre aficta a losjóvenes.
Se suelen producir por un g«lt>cdirccto en el liumbi-o que lo desplaza liacia delanie.
Clasificación Subluxación. Se produce cn caso de r«rura de los ligamenros acroini»ciri~icularcs(fin 29-11, Luxación. Se produce por una rotura de 10s ligaincnros acroinioclmiciilai-es y comcoclamculares.
Tratamiento Pava el tratamiento de iiiiotcrapia nos remitimos al apai-rado referido a la luxación iscapulohumeral (17. posrcnormeiilcj Fig. 29-1. Luxación acromioclavicular. 1: subluxación:2: luxación.
LUXACIÓN ESTERNOCLAVICULAR ..o
Es uiia lesión muy poco irccueiitc, ) los probleiiias que comporra son más esr6ticos quc Iuiicionales.
te Indirecto. Un golpe s o b i ~el ii«iiibru que lo p r ~ i y i ~Ihacia delante d a 6 lugai- a la luxación an~enor.
Clasificación
Tratamiento
Se puede producir una luxación antcrior (la mis frecuenrc). o bien posierior (fig 29-2).
(V
2
n
c
-0
-2
Sus rcmirimos al iraramiento de las fracturas de clavícula
capítulu I 5)
8
t Q
L
Mecanismo
O
3
Directo. Uii &e directo sobre el rcrcio interno de la clao vícula dará lugar a la luxación posterior.
Fs tina lesiúii rreciiente quc se pi-ocl~ice en los ailulros$wenes de forma csponthca o por accidentes de tráfico o dcportwos, y
142 Traumatología
6 Partes blandas
Tratamiento Se llevará a cabo un traramicnto de fisioterapia común para los pacientes trarados de iorma coiiservadora mediante cabesriillo y vendajes tipo Velpem o tipo Gillchnsi (esre último proporciona mayor comodidad al paciente) y los intervenidos qui1-úi-gicamente,ya que en ambos casos se habrá pasado por un periodo de inmodiración semejanre
Fase de inmovilización absoluta
Fig. 29-2. Luxación esternoclavicular. 1: luxación anterior; 2: luxación posterior.
en los adultos de edad avanzada corno consecuencia de la degeneración de los rcjidos blandos penarticulares.
Clasificación Se agmpan en luxacioncs antenores, infenores y posteriores (figura 29-31,
Mecanismo Luxación anterior. El mecanismo dc producción más fi-ecuente es la rotación externa forzada del hombro, pero tanibién puede producirse como resulrado de un golpe directo en la parte postenor del mismo. Luxación inferior. Se produce por un golpe direcro en la parte supenor de la articulación, y muchas veces se asocia con fracturas del cuello quiiúrgico del húmero. Luxación posterior. Generalmente se dehe a un golpe directo en la parte antenor del hoinbro o a una caída con el brazo en extensión y roración interna. (Estos dos últimos tipos de luxación son muy poco frecuentes)
Los objetivos en esra primcra fase serin la disminución del edema, fawoi-ecei-el 1-etomovenoso y equilibrar el tronco. El i,acienre tiene iniiio\ilizados el hombro v el codo con un vendaje de k l p e a u o Gillchnsi (lig 29-41 Sin embargo. en la mayoría de casos de pacientes de edad avanzada no es necesaria una medida inmovil~zadoratan importante, ya que el riesgo de luxación recidivanre es mínimo, por lo que es suficieute un cabestrillo durante el tiempo quc duren 1% molestias. Se utilizará la cnoterapia como anestésico y antiinnainatorio vanas \wes al dia hasra que disminuya el edema. Indicaremos al paciente que 1-ealiceii-ecuentesniomlizaciones de los dedos: ejercicios de ~exoextensión.de abducción-aducción y de pinzas. En la uiufieca estarán indicados los ejercicios ~ i extensión e y las inclinaciones radial y cubital, y se recomendará la movilización del cuello para evitar las rensiones musculares que tienden a oiiginarse en esta zona. Finalmenre, debido a la tendeucia a adoptar posturas antiálgicas, ser$ convenienie instruir al pacienre íohre la necesidad de mantener una postura correcta del niquis.
Fase de inmoviiización relativa Una vez ha sido retirado el vendale (aproximadameute a las 3 semanas) se suele colocar un cabestrillo para paliai- las molestias que todavia presenta el paciente y orrecerle sensación de segundad. los objetivos serán el aumento del arco articular el inicio de la tonificación y la relajación de la musculauira penariicular. Se iniciarán ejercicios pendulares: si el paciente es reticente a molilizar el hombro, podrán 1-calizai-sesin retirar el calxstrillo; la amplitud del movimienro será la mdxima pero evirando brusquedades, ya que la cápsula no debe someterse a un estr6s eucesiw Se realizarin modiraciones activoasistidas en la dirección clc la kxión y la abducción (recordemos que la reparación de la cápsula no habrá concluido aúii, por lo que estas moviliraciones se harán de lorma suave y con una amplitud articular moder;.2a). Se podrá iniciar la tonificación con ejercicios isorritricos realizados con el codo en flcxióii, aplicando resiswncia en dirección a todos los m«vimienr«s del hombro, incluidas las rotaciones. Tambih en esta fase está iiidicado iniciar ejercicic., de tonificación mcdiailre bandas elásricas, que permiten un buen trabajo de la musculatura de la extremidad sin someter a tensiones la cápsula y el münguito de los rotadores (fig. 29-51, Es muy posible que la musculatura de la zona cervical presen te contracturas antiiálgicas: pai-a paliar esra situación se harán masajes suaves de relajación
Luxaclones de hombro v codo
Fig. 29-3.
143
Luxaclón escapulohumeral. 1: luxación anterior; 2: luxación inferior; 3: luxación posterior.
Fase de recuperación funcional
En esra lase los objetivos serán la ganancia de iodo el arco articular y el aumento de la potenciación. Se continuarán realizando ejercicios desgravados, pero ~uiiiciiiandosu an~plitud.También se iiicrcinentari la amplitud de las moviliraciones aciivoasistidas, pero atendiendo a las siguientes consideraciones previas:
En cuanto al reentrenamiento m~iscuiai;iniciaremos ejercicios en cadena c e r d a (tig 29-61, y posteriormente bilaterales resistidos mediante pesas; asimismo, la inecaiiotcrapia se llevará a cabo contrarresistencia progresiva. Para mejorar la coordina-
Fn pimcr lugai-,sc evirarán las maniolxas de tracción sobre la articulación no debercirios someter a csrir:imientos a los tqidos blandos penarriculares Iiasra que haya concluido su 121-ocesode curación. - En segundo lugal-, tei~dremos en cuenia que algunos m o w mientos pueden ser considerados corn(1 dc ricsgo para la aparición dc nuevos episodios de luxación, por 10 que los iniciaremos en fases posteriores; as;. en la luxación anrenor, se eviiariii los moxlmientos de exrensicjn y rotación externa, ya cluc Csios prqccran hacia dckinte la cabeza Iiumeral; si la luxación es infcrior se realizará con mucho cuidado la abducción emtando sobrepasar los 60" finalmente, cn la luxación postenor se enrarin los moviinieiiros dc roración inicrna
-
Pala c»nsepuir el primer objetivo de csra fase se podrán iniciar los -jcrcicios dc escalcidla, o con basrones, es decir, utilirancio los medios a nuestro alcance. Si apareciei-an algas estará indicada la elccrrotcrapia (oiida corra o ultrasonidos)
Fig. 29-4.
Vendaje tipo Gillchrist
144 Traumatología
B
Partes blandas
Fig. 29-5. Ejercicios contrarresistencia mediante bandas elásticas.
Fig. 29-6.
cihn de ioda la extremidad se ~iiiliraiiiilas grandes diagomiles de Kahat, que ~jerciradasaplicando resistencia': ramhiéii mmeiitarán e1 tono muscular.
farorecerian las rccidiiiüs scrian el aplanamiento de la cabeza Iiumi.ra1, la deloriiiidad del reborde d?ii«ideo, uiia gran lasitud de la ~Ípsiilay la lesión del manguito de los roiadores L.,i i,.I ~ I ( I P C~irtzililui.se producc con mayor Sreciiencia en pacienrcs d; edad avanzada que. coino mecanismo de dcfcnsa anrc cl dolor y por icmor a nuevos episodios de luxación. soiiieien a la articulaci6ii a una i~irn~milización clue lavorecerá la instauración de la rigidez, que por otro lado no se hace esperar Las lesioiics iirrviosa,.~vuv-ulurcs pueden presentarse cii d iierwo circunllcjo debido a un cstiraniicnto) y en la a r m a axilür.
Fase de resolución
Fii esta fase ya se pucden reülizar cjcrcicios de m;¡ina airiplirud articular y si11 limite cn cuailto a la dircccióii dcl inovimieii[o. Uc todos modos, cs convcnicnic consulrar con d cirujano la c»nveniencia de miar los úli~mosgrados de las rotacioiics como medidü profilActica. E1 deporte recomendado será la natación, etitaiido la niollalidad de espalda.
Ejercicios del hombro mediante el sistema de cadena cerrada.
LUXACIONES DEL CODO
complicaciones Pueden sobrevenir luxucionii- n-cidiwi~irs(17násde tres o cuatro episodios). sobre todo en pacientes jóvenes. 1-0s factorcs que
En el capitulo dedic~doa las kacturas de antebrazo ya se mericionaron las luxaciones del codo más frecuentes, asi como los riiecanismos que las produccn: para los objetivos y el traramient» dc lisioiclapia se consultariii estos apariados del capitulo 18.
Lesiones de partes blandas. Generalidades
En este capítulo mencionaremos las lesiones de partes blandas de origen traumático tratadas con mayor irecuencia en los servicios de fisioterapia.
Estas lesiones pueden tener su origen en accidentes deportivos o de trdlico, o bien ser consecuencia de procesos inflamatonos crónicos o degenerativos que. con un mínimo traumatismo, dan lugar a lesiones imporrantes.
En la tabla 28-1 seexponen las lesiones m& frecuentes de los músculos, tendones y ligamentos.
PROFILAXIS La profilaxis de las lesiones de las partes blandas es imprcscindible para toda persona que pretenda conseguir un estado de salud óptimo mediante el ejercicio físico.Asi pues, esws medidas deberán procurdr, en primer lugar evitar los accidentes depomvos. No obstante, si ya se han producido, tendrá más importancia aún el cumplimiento de h normas básicas que se mencionan a connnuación.
Se indicará a los deportistas la conveniencia de realizar moviiizuciones o masuje, para aumenrai- la imgación de la zona cuyo esiuerzo se va a solicitar. - También estardn indicados los ejercicios de umplitud articular, de estiimniento suavesy progresivos y de cnordinaci6n ames de los entrenamientos. - Se miturún ejercicios para los cuales no se tenga la suficienre preparación fisica, por falta de entrenamiento, edad inadecuada o precalenramiento insuficiente. - Se utilizará siempre el calzado adecuudo )r si existe alguna lesión previa. se realizarán los ejercicios con los vendajes o f h i a s indicados para prevenir lesiones más graves. -
LESIONES MUSCULARES El mecanismo de producción suele ser una contmcción brusca o violenta en un momento en el que el músculo solicitado no estaba en las condiciones físicas que el esfueizo irquería o cn la posición adecuada para desarrollar ese tmb?jo. Es poco frecuente la lesión muscular por mecanismo directo, es decir, por compresión o aplastamiento del músculo; en todo caso se produciria por derrumbamientos o accidentes deportivos.
Tipos de lesión Tabla 28-1.
Lesiones de partes blandas
Lesiones musculares Contractura Elongación Rotura fibrilar Rotura parcial Rotura total 3
..c
-
Y, i
Y: 2 O
Lesiones tendinosas Tendinitis Desinserciones o roturas parciales Desinserciones o roturas totales Lesiones ligamentosas Distensión Desinserciones o roturas parciales Desinserciones o roturas totales
De menor a mayor gravedad las podemos clasificar como sigue.
contractura A la palpación del músculo encontramos zonas endurecidas y bastante dolorosas. La lesión suele producirse por sobresolicitación y falta de preparación para el trabajo realizado. También podemos observar contracturas como síntoma acompañante de rotura musculares.
Elongación Las fibras están intactas y la sintomatologia es mínima, encontrando tan sólo dolor a la palpación del músculo. 137
Lesiones de oartes blandas Generalidades 139
Tratamiento
Si en nuestrd exploración detectáramos desequilibrios de la esrática o musculares, s e d imprescindible actuar sobre ellos, ya que podiian ser uno de los desencadenantes de las lesioncs tendinosas. As!, se instruirá al paciente sobre los nioviinientos que posiblemente iniluyeron en la aparición de la tendinitis (estudiando conjuntamente la posibilidad de evitarlos o bien de paliar sus erectos), así como en otros factores de riesgo.
Tendinitis
Desinserciones o roturas parciales
Generalnienre se indican al paciente unos días de reposo deportivo o de la acti\dad laboral desencadenante de la Icsión. Es importaiite coiicienciarle de la imporiaiicia de cste reposo. ya que el inicio prematuro del ejercicio podría conducir a la croniiicación del cuadro o a lesiones de mayor gravedad. Para respetar esia inmovilización puede ser útil la colocación de iéiulas o ycsos. En los primeros dias, si la forma de presentación ha sido aguda. se recomienda la criorerapia frecuente y el láser como antiinilamatorios. Seguidamente se iniciará la elcctroterapia con microondas (durante aprommadamente 6 niinutos) para acrivar la iingación de la zona afectada y, postenormente. con ultrasonidos. Debido a que en general el área a tratar es reducida, la aplicación deberá ser piilsáril y de unos 6 mminuros de durxión; 12 dosis estará relacionada con la profundidad a la que pretendamos actuar. Una vez hayan disniinuido las molestias, se iniciarán ejercicios sumes de estiraniicnto de la inusculatura afectada (fig 28-1)y masqe de L@ax sobre el tendón iiifiamado (v capítulos 3 y 46)
Generalinenie estas les~onesrequieren inmovilización mediante vendajes o yesos, y es necesario que el periodo de reposo se prolongue hasra la curación de la lesión ya que, de lo contraiio, podna asentarse una inflamación crónica que dara lugar a nuevas y más gi-aves lesiones. 1-as pauras del tratamiento de fisioterapia (una vez retirada la inmoviliiación) son similares a las descnras para las tendinitis.
Se llevará a cabo el estudio de la movilidad pasiva, activa y resistida de todos los grados de la articulación akctada, así como la exploración y valoración de la estática de la columna vertebi-al y las extremidades relacionadas con la zona. (Es reconiendahle cousultar las pruebas complemcnrai+as.)
Fig. 28-1.
DeSiflSerCiOnes o roturas totales El paciente que ha sufrido una rotura toral generalmente llega al servicio de tisioterapia tras una intervención quirúrgica (ascenso tendinoso, reparación mediante sutura, injerto renclinoso en un tiempo e injerto tendinoso en dos tiempos) seguida de un periodo de inmoviliración Una vez retirada la inmodización se iniciará el ti-atamiento de fisioterapia descnro para las tendinit'i (v. capítulo 46)
E]ercicios de estiramiento suaves tras una tendinitis de los aductores de la cadera
140 Traumatoloeia. B. Partes blandas
LESIONES LIGAMENTOSAS Son muy frecuentes en la práctica dcporriva y como consrcueiicia de accidentes de trálico; hahitualmente se ven afectadas las articulaciones de ia rodilla y el tobillo
Clasificación
En esta lesión el ligaiiiento ha sido soinetido a un estinimiciit« excesivo, pci-o sus fibras están intactas. de modo que aunque aparezcan edcnia y dolor la articulación es esrahlc.
Férula que protege a la aiiiculacion de la rodilla cuando a estabilidad está comprometida por lesión de sus ligamentos.
Fig. 28-2.
Desinsercioneso roturas parciales
Si cl ligamento no está iiitcgro la esiahilidacl arucular estará comprometida: al rcalizar las pruebas esprcílicas para el ligamento quc suponemos aiecrado se e\ldenciará dicha inestahilidad. También se presentan edeina y dolor y prohahlemeiire, equimosis Desinsercones o roturas totales
Fii estos casos la exploi-aciiin del ligamenro lesionado tendrá una inestabilidad m& iinporiante. Fii los casos de Irsión de dificil diagnóstico se suelc observar mediante artroscopia exploradora.
E1 paciente presenta edema y dolor importantes, por lo que uriliraremos las medidas antiedema y analgésicas de quc dispongamos (\widajes elásticos, elevación de la extremidad, criotempia, láser). Pasada esra fase aguda, se iniciará ya e1 tratamiento encaminado a ganar arco arriculai-.a potenciar adecuadainenre y a mejoi-ar la coordiiiación. (Todo esto se especifica en los capitulos dedicados a las lesiones 1igarneiicos;is ll& frecuentes.) Al iniciar los ejercicios o los cnrrenamicntos (en lisioterapia o en el deporte Iiabitiial) serán muy útiles las fémlas y los vendqes funcionales pal-a pioteger la articulaciiiii de nuevas lesiones. Si la iiiestabilidad es iinportüntc podrá ser necesaria la inrervención quiiúrgica medianre sutui-a o sustiruciiin del ligamento, hicn sea de procedencia auróloga o bicn de banco.
Tratamiento En la fasc aguda estará indicado el reposo articular medianre vendajes funcionales o. si cs preciso, inediaiirc yeso. aunque rambién podrán utilizarse férulas para 131-orcgerla artic~ilaciiin, evitando así inrnoviliiaciones inás importantes (fig 28-21,
Secuelas 1-35 lesiones crónicas o mal cura~iaspresentarh una inesra~ hilidad articular permancnrc.
Capítulo 27
Fracturas del pie
FRACTURAS DE CALCÁNEO
dcsis del iohillo (fusióri de las articulaciones sulxisrra~alina. asti-agalocacahica y calcaneocuboidea) (fig 17-11
tsic iilio de iiacturas son freciienlcs el1 personas cuya profesión se desarrolla cn planos clevados respecio dcl suelo (escaleras, repisas), así como en los irircritos dc siiiciclio por precipirac i h en ocasioiics se asocian a una fractura vci-ichral cii la ci>lumiiadorsoluiiihar.
FRACTURAS DE LOS METATARSIANOS
Directo. he proclucc por una caida desde u11plano elevado sohrc los talones. Ls el mecanismo mis ~reciicrirc'~ dará lugar a una Irmura por C O I ~ Y I C S I U I I Indii-ccto. SC dehe a la a c c i h bmsta y Ioimda de tendones y ligai~ienrosquc produce el arrancainicinto de un lragrneiito del
Estas fi-acturas cn niuclias ocasiones van iicoinpafiadas de una Icsión de partes blandas, especialinenic dc la picl. y cs trecucntc la aparioiin de un cderna postmum Atico muy iirnporranii~. Los mccanisiinos de producción so11 el ñpl,istamienro (e1 tiiás Irecueiire), la farigi (qur aii'ctagcnei-almcnrca la cl~áfisisy al cueIlo del s q u n d c inctatarsimo), y ki invci'ióin y la cvcrsión biuscas Podemos claiilicailas en h c t u r a dcspl;iiadris y ino deslilaradas.
FRACTURAS DE LA BASE DEL QUINTO METATARSIANO
I~L~~so Clasificación
La clasificación im6s inici-csaintc desde el punto de iisra de la estas [ractiii-as en dos grupos: siu compromi flsIoterapia so m-ticulai-y con c«~nproinisoarticular.
tíras sor1 las fracturas mis l'recucinics del anrepii, y su meranismo de produccióu es uri arrancamicrito a ciiiisecuencia de una m\-ersión ri~rzadadel pie que gcucmlmenrc da lugar a una fractura de trazo horizonial iio desplazada. Piicden afectara la articulacióii del uicratai-siano coi1 el cuhoides, y si se produce la f~igmcntacióiide roda la hase taniliiin alcciarin a la articulacióri cou el cuarto meiaiarsia~io.
Dado clue las ariiculacioncs y la inusciilaiui-:i implicada en csra fractura y cl tipo de inmo\iliracióii dcl paciente 5011 muy similares a los quc se claii cn las friictui;is de iol>illo(cnpitiilc L6),para cvtar rcpciiciimcs nos I-cinirircmosal apariado dc tratamiento rlc fisiorci~apiade dicho capitulo, adecu~ndoLis disriiiias fases a los períodos clc inmomliracióu propios de la fractura que nos ocupa.
secuelas 1 a ui-11-051sscc~iizdunupuedc provocar iiuniemsas inolcsiias y durante un tiempo prolongado, hasta d piinio dc que cii algw nas ocasiones el cin~lanupropondri al pacieiitc la r~iplcartro-
Fig. 27-1.
Artrodesis del tobillo
134 TraumatoloRia
A. Partes óseas
FRACTURAS DE FALANGES E1 mecaiiisrno de producción más frecuenic es el aplastamiento por caída de un objeto pesado, sicndo la ialaiiy dista1 del dedo p r d o la más habituaimenie aieciada. Puede haber Icsióii de partes blandas y al i p a l que en todas las ti-actums del antepie. el edema posrraumático será impoinaiiic
Tratamiento Generalmenre el paciente coi? alguno
Fn est;i Fase los ob~etivosscrin la disininuci6n del edema, paliar las molestias e impedir la ati-ofia inusculai: En los primeros días tras el iraumatismo se rcconiendari al l?"enic la perimiicincia con la mrcrnidad elevada para ayudala la remisión dcl edema. En esta posición, se rcalir.ara' un niasajc ascendente suavc combinado con prcsioncs biinaiiiiales, sobre rodo en el dorso del pie y en la zona retromaleolar que es en la que se concentra la mayor parte del edema. Si aparecen algias, cii los tratamienros conservaclorcs se utilirar:iii ultrasonidos (en su modalidad subacuhtica) conio analgisico. Ya liemos mencionado que generalniente esias rracturas no pasan por una fase clc inmovilización ahsoluia, por lo que una ver que haya clisminuido el dolor se iiiiciará la movilizacióri activoaiis~idade las al-ticuIac~on~s del tobillo, subastragalina, mediotarsiana, mctatai-soialángiw e inrerfalángicas. r\ilinisiiio, es importante iniciai- los inovimiciit»s acrivos lo aintcs posiblc p a n evinr una atrofra de la ~ n u s c u l a t ~ intrinseca ~ ~ r ~ del pie, que conduciría a una desestabilización de la bóveda plaiitar La inarcha se s u d e iniciar de forma iiiinedia~a,crnpezando con una carga parcial en los casos cn los que aparezca un dolor iinportanrc, pero procurando pasar 10 antes posible a la carga total.
Fig. 27-2.
Ejercicios en la tabla oscilante para mejorar la rnovili~ dad y la propiocepción del pie.
de un escalón y se IiarA una ilcxih dorsal scgiiida dc una flcxión plantar (fig 27-31, Fiiialmeiite, se realizarin marchas liacia delnntc apoyiiido los talones y las puiiras, y hacia atnís con lo.; raloiies l>icnapoyados en el suelo; sc liará caminar 31 pacienle apoyando los bordes extcmo c iiiieinn del 131%y ~.iaiiibiéiipur u n plano inclinado tanto en subida corno cii hijada. Fase de resolución
En csta fase el o1,jetn.o es que el pacienic rcinicic su vida laboral y de ocio. Para ello, conio en todas las lesiones dc la ortreiiiidnd iiifcrior, rccomciidaremos la marcha y la carrera; que podriri realizarse por ierrznos irregulares siemprc que tras la c~iracióiitic la h c iuia el nacienic rreseiiic una buena coneriieiicia articulai; sieiido especjalnientc henericioios los paseos por la playa
Fase de recuperación funcional
Los objetivos a coiiseguir seriii la poienciaci6n de la inuscuIatura de la pierna y el pie, as! como lograr una marcha correcta Para ello se reahzai-án ejercicios con cl paciente seii~acioo dc pie cn la tabla oscilante (fig 77-21: en esra posición se porlráii llcvar a cabo movimientos de flonóii planiai. y dorsal, y de inversióii-evcrsióii.idnlbrén con elpacienle sentado y una roallñ en el suelo, le indicaremos que la vaya desplazanclo por debajo cle su bóveda plantar. Se iniciari la subida y bajada de escaleras, donde ranihiCii rcalizai-cmos el siguiente ejercicio. se colocarán los dedos al borde
Fig. 27-3.
Ejercicios defexion dorsal y plantar del pie utilizando un escaión o bordillo.
Capitulo 26
Fracturas de tobillo
El tobillo es una articulación de carga (es el punto donde se transmite el peso desde el cuerpo al pie) por lo que, cuando ocurra una fractura, será imprescindible una reducción que garantice la congmeucia articular coirecra necesaria para asegurar un buen resultado funcional, congniencja, iior otro lado, todavía más importante que en otras fracturas articulares por ser el tobillo una articulación con tendencia a la inestabilidad. En muchas ocasiones esras fracturas se asociarán a lesiones ligamentosas.
FRACTURAS DE EXTREMO DISTAL DE TIBIA Y PERONÉ Mecanismo Fig. 26-1. Fracturas de tobillo
Generalmente el mecanismo de producción indirecto se debe a una supinación y rotación externa, a una abducción, a una pronación y rotación externa, o a una aducción; no obstante, también puede ser provocado por una fuerza de compresión. Indirecto.
Clasificación Por su localiración se puede dividir en fracmras de u n solo maléolo (interno o externo), de los dos maléolos (bimaleolares), y de los dos maléolos más la zona posteroinferior de la tibia (trimaleolares) (fig 26-1) O
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5 8
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FRACTURAS DE ASTRÁGALO
Fig. 26-2. Zonas de irrigación del astragalo
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",lo, .
8 4 i
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El astragalo presenra tres superficies articulares: la del tobila subasuagalina y la astragaloescafoidea. De ello se deriva la necesidad de una reducción de la fractura y un mantenimiento de esta reducción muy cuidadosos. ya que sus relaciones han de estar en perfecto equilibrio para n o desencadenar problemas secundarios a la fractura. Debido a que el astrágalo no presenta inserciones musculares y q u e gran parte de su superficie es cartilaginosa (alrededor del 60 93, las zonas por donde recibe inigación de este hueso son escasas (fig. 26-21,
Las causas de fracruras suelen ser los accidentes de tráfico, las caídas casuales y las precipitaciones.
Mecanismo El iiiecanisrno d e pi-oducciún más frecuente es una dorsiflexión extrema en la que el astrágalo choca contra la tibia.
130 Tra~rllatol~~ia. A Partes óseas
Clasificación Por su lciializición se pucdcn d~vicliren iiactr~i-aspei-iléncas y ccntraliis; laspci(fricas (en las que se afecraii l;i c;ibcza, la apófisis externa o la alióf~sisl>«stciioi)no suzlcii prcscilrar proIilcii-ias de iiccrosis. mimiras que cn las i e i i l i o l n (conniiiiut;is. del cuello o del cuerpo) es fi-ccuriiic ki aparición clc lprciblcmas v;1sculares. Las fracturas del cuello del astrágalo pueden si.[ claiilicadas según el grado de clcsplaramienrii Así, tciidrcinos Iraci~irassiin clcsplazaiiiii~ni~i, ciin suhluxación de la articulación subastragali113, con luxación del tobillo y dc 1;i articulacióii si111astra::;ilina y. fiiialmcnte, con csta úlriiiia lesión acomp;iiiada del dcslilaiamiento dc la arriculación ;isrrag~linescafoidca.
Tratamiento Tamo si el imiamicnto mkiico 1x1sido conscrvxlor como si ha siclo qiiirúigico el pacienie suele pasar unas scrnanas inniovilirado mcdiantc una hoiina cic yeso o una icriila.
Fase de inmoviiizaciónabsoluta
zación, pmo la iii«viliiaci6n de la ariiculación rihiopt.rc~ncoastragaliiia sólo se Il~\w.;i;I calx dc for~iiaactivoasistida. asimismo, nos reservaremos cl comienzo de las inodizacioiies de la ariiciilaci6n suhastragalima y niecli«tarsiana por la posibilidad de que 1unio d a fracrui-a se hubiera producirlo una lcsión de los l i p mentos. Cuando csra posible lesiiin di. los lig;iinciitos ya I i a p sido diagnosticada. y cn el supuesto dc que haya sido rraiada mediante sutura Iiganieiit«sa, nos reinirim«s al capíiiilu 35 para consuliar el iraramiento de Lsioiei-apia. Si aprcccn algias y el ti;itñmiciito ha sido consendor se aplicará elccu-otcrapia (onda corta, ult~~asoiiido, iiitericreiicialcs) Fii Iris casos rrarados con maicrial rlc «srcinsíiii?sis (Iig 26-31si. utilizará la moierqiia curno ariesiisico Podremos iniciar la dcamhul;ición con carga parcial y a y da de haitoncs, indica~idoal paciente la c»iivcnieiicia de re;!lizar maiclhas corras y frecuenies e11 pi-evisión de la posililc aparición de algi" Se vigilara que. a ~ i n q w e apoyo l si.a parcial, se Iiaga de forma correctn, ya cluc es frccucntc quc el doloi- provocado por cste apoyo empuje al pacienre a wiiarlo o 3 clisrrihuir la carg:i q i o ~ ~ ~ sólo n d oalguna zona del pie. con los coiisiguicnlcs p!oblemas d e cstárica qiic cato conlleva. además cle la apxición de algiñs tanto cii las dos extrciniclaclcs inferiores como cn la col~irnriarcrtehral y, s«l>re codo eii la zona liinilxar
Ciimdo se ha oliiaclii por una soliiciún conservadoru esta
t,i>c .. . se .. prolongará diitantc unas 6 LI 8 scmanas, niieiiiias que
en las ir~ciiii-astraradns de ioiin;~cliiirúi-gica poclrá rliirar unas 4 semamis. Los objetkos s e r i i ~la
Fase postinmoviiizac~ón alredtdor cle las 4 scinanas e11los trata,rst. . ,i f ahe - si -.inicia . iinieritos quirúr~icos.y a las 6 u 8 seman;is en los ionserradorcs L«s oblcrivos a conseguir scriii paliar el edema p«sriiim«~~ilización. gñiiar arco arricular c iniciar la poieiici~cióii Tnmrdiarammie dcspiits clc rcimi- la innio\~ilii;ici;iny duraiite los pnnieros dias se colocari iin vcnd?le elisrico desde la raíz de loi dedos hasra por cincim.i de la rodilla; cuaiidc el cdelua 1-eriiit;i.sc podrá colo~arun tuliular elisiico Iiaira la iodilia. Si el paciiiitc no ha llevado ulia iiimodinición funciori~l,cs dccii; que no ha pasado por uii periodo dc iiiniomliz2rciiin rcla~iva, cl iraramiento a seguir será i y a l al de la fase aii1t:iior Pero si 1x1pasado por este periodo. i-iuestro trataiiiienro se ccntrn12 mas cii la aplicación de técnicas (liidroterapia; poleotei-apia Ifig 26-41
Fase de inmovilización relativa En csta fase cl pdcienie puede lleva! u n yeso o fCimla luiicional, ycii algutios casns es posihlc cjiie se le pcnnita la carga. Tcridrcirios como objetivos la disn~inucióndel ci-lema. el aumenio del x c o aiticula~y el inicio del apoyo Eii el supucsio cluc cl paciente lleve una f h l a funcional. retir;indola se podrá ;iplicar ci-ioterayia como medida anticcicrna; aiiniismo; para acrivar la circulacún dc 13 zona e s h i~id~cadus los baños aliernos de agria Ma y calicnic. y ~ii;isdiey cjcrcicios de dcri~iciiincircrilñtori,~para 3) udar al retorno venos«. Al I . ~, L I L Uque ~. cn la piiinera fase, se rmlizarin qercicios isoinCiricos y moviiiraciones activas de todas las ariicu1;iciones de la ~ ewiremidad afectada c~ueno Iiahion sido iometidas ,I ininovili-
tratada mediante la colocación de i26.3~. . ~~~~t~~~ material de osteosíntesis (tornillos).
Fracturas de toblllo
Fig. 26-4.
131
Poleoterapia para aumentar el arco articular del tobillo.
o niccanotempi,i) desciiiadas a la conszcucióii de roda 13 momlidad de las al-ticuiacioiics tibiopci-oiicoasrragaliiia,suhasriagaliiia y rnediorarsiana. Se iriici:iri~ilos elci-cicios de poteiiciacióii del tibia1 aiitciior~ del ril>ialposterioi: del iríceps y de los peroncos En este caso, la inarcha ya se suele rcalizai-con cargl. siempi-c siguiendo el criieik niidico pero, sohrc t o d o consulrariclo el tipo de carga auioiirada en pacientes con fi-actums 11-aradasquirúrgcamcritc y cluc lian precisado injcrros ~ i a r asu repar~ción (13. 4 , alguiias kacturns de asuigalo). iimalinenre, se iniciará la subida y halada de escalei-as;no obstante. duraiite los kiiimcros días y cri pi-mención de la apaiición de algias por solmxarga dc la articulacióii, este ejercicio se liará con caiga parcial, cs dccir, subiendo primero la extremidad sana y b;ijando prima-o la afectada.
Fig. 26-5.
Ejercicios de cama elástica para mejorar la propiocepción del pie y la rodilla.
fomentar 13 adaptaciiin del pie a iodas las dem;irickis, auiiquc esto sólo scrá posible cuaiido el resuliado hiicioiial del tobillo sca Ihueiio; en caso conrrano, la inarcha sobre supcrficics irrcgulai-cs lxdrá provocar cdema y dolor Si los pacientes son de edad avanzada. es mejor indicar la coiiveriiencia de rcalizar largos paseos, a ser posible en zonas que alternen subidas y hajadas con terrenos planos. IariihiCn es iiiuy rccoiiieiidablc para esras edades 1;i prictica de bailes de salón
Complicaciones
Fase de recuperación funcional En esta fase los ohjerivoi scriii la gaiiancia de rodo cl arco arricular la potcnciacióii dc la extremidad, la mejora de la coordinaci6n y la indepcndcncia de la maiclia. Se continuarán las riciiicas empleadas en las tases anteriores hasta coiiscguir rodo el arco articular y aumentar la poicnciación. Se iniciará la deambiilacióii de talones y de puiitas, apoyando el borde interno y cxtcmo del pir; para cluc el paciente se s i m a más seguro. los pnmeros dias esta parre del tiaiamiciiro se puede Ilcvai-a c:il~oden~rode las parñlcias o e Para mejorar la coordinaci6n se rrahajará la propioccpción g 5 mediante camas elásticas y platos de Frecimari (tig 26-51;tani: Iiiéii se rcaliiarin epcicios de facili~acihneiiroiriuscular, como '0 los quchi-ados de Kñbet y, lin:ilment~.la deamhulac16iisohrc uiia rampa (ianro cn subida como eii balada). y el ciitrciio a la . marclia rápida y la can-el-asobrc un iapiz de mai-clia.
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Fase de resolución Como deportesse recome11dar:iii la inarclia y posicnormeiiLe la can-cra, preicrenremeilic sobre superticles irreguiares para
Trastornos de la estática. Cmio scfiálabamos al principio del capírulo. el iohillo ticric la p;iiticularidacl de ser uiia articulación de carga, por lo que cn caso de hcrura cliiicilmcnte podiá compensar las desvkicioiies 0 las iiicongnicncias dei-ivadas de uiia consolidación con problemas dc :iliiicación. Esra .;iiuacióii conduce a una alieracióii biomccáiiica que comportd esta comlplicación. La iiicr~ubiliduili-esidtiul cs otra complicación, en esle caso producto de la existencia de lesiones Iigameiirosas acompañaiiles de las fi-acrurasde la zona del ~obillo. 1.a neciosis ai~usiului.pucde aparecer en las lesiones cenrrales del asrrAgalo por la escasa vasculaiiración del hueso en esta zona. Finalmente, cl Sudrck no es muy trecuenre. aunque suele producirse en los pacientes que han permanecido un largo periodo de ~iempoen inimoiilizació~ialxoluta.
Secuelas lbdas las complicaciones anrenoimeiite citadas pueden coiiducir a una urtrosis serrii~dariu.
Capítulo 25
Fracturas de tibia y peroné M.aL. de Cande
FRACTURAS DE MESETATIBIA1
Clasificación
Las fracturas de la mescta tibial son más fi-ecueiitesen las personas cuya edad oscila enti-c los 50 y los 60 años. En los aiicianos pueden producirse por irauinatismos mínimos debido a la Irecueiite presencia dc osteoporosis; en cambio, en los jóvenes s mis resistentes) es nccesano un traumatismo (cuyos h u e s ~ son de gran intensidad (accidentes de rriiico, caídx desde alruras elemdas) para quc se produzcan. Tainbiin cn los jóvenes, las fracturas de meseta tibial van acoinpafiadas con frecuencia de lesiones ligamentosas; asi, el ligaineiito m& aicctado es el latcml interno. aunque tanibién pueden lesionarse los Iigaiiieiitos cruzados
Según su moriologia pueden ser lraciui-as poi- separación, por hunciimieiito y por separación más hundimienro (fig 25-11, Segúii su localización se tratará dc fracturas del cóndilo latem . del cóndilo medial o bicondilcas. Tambicn podrcmos enconriar Iracturas por arraiicamicnio de las cspinas tibialcs Cabe decir que las fracturas m& frecuentes son las que afccraii al cóndilo lateral, debido a que está más expuesto a los trauiiiarismos y tanibiiii por el valgo fisiológico quc prcsciira la cxrremidad inkrior en esta zona
Tratamiento Mecanismo
El mecanismo indiiwdo es d i n k fi-ccucnrey se produce cuando una fuerza intensa en valgo induce al cóiiclilo femoral externo a chocar contra el platillo tibial.
2
O
Fig. 25-1.
Estas fracturas, al igual que las iraciuras siipi-acondíleas del femur, afcctan a la articulación de la rodilla y a sus estructuras peilarticulares (fig 25-21; por ser las fases de recupcracióii similai-es y para caitar repericioncs innecesarias, nos remitimos a los apartados de tratamiento dc iisiorerapia del
Fracturas de meseta t b a l
124 TraUmatolOgía. A. Partes óseas
Rigidez articular. Los pacientes de edad avanzada, que no han podido iniciar una recuperación precoz, suelen ser los afectados por este tipo de limiración funcional.
FRACTURAS DE TIBIA Y PERONÉ La tibia es un hueso especialmente apuesto a los traumatismos, entre otras razones porque gran parte de su cara anterointema es sul-icuránea,por lo que le faltan la prorección y el almohadillado que ofrecen los músculos. Estas fracturas pueden alcanzar un tiempo medio de consolidación prolongado, que oscila alrededor de Im 14 o 16 semanas.
Mecanismo Directo. Se produce por golpes directos sobre la tibia, bien sea en accidentes de tr&fico,o por despi-endimiento de objetos pesados desde una altura elevada. La trdctura resultante suele ser estable. Fig. 25-2.
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capitulo dedicado a las mencionadas fracturas lemorales (v. capítulo 23). Exceptuaremos los casos tratados de forma consewadora con calza de yeso durante el periodo de inmovilización, en los que sólo se podrán realizar ejercicios activos de las articulaciones libres e isométricos de las inmovilizadas. Generalmente estará permitida la carga (excepto en las fracturas por hundimiento), si bien será el médico quien haga la indicación de la misma y 1a forma de llevarla a cabo. Si, como se ha mencionado al principio del capítulo, el paciente presenta además de la fractura de meseta tibia1 una lesión ligamentosa (ligamento lateral interno o ligamentos cmzados), se consultarán los capitulas 33 y 34, en los que se tratan específicamente estos temas
Secuelas Problemas de alineación. Afectan particularmente a ias fracturas de la zona media1 que tienen tendencia a la deformidad en varo; éste, por pequeño que sea, provoca dolor y dificultades en la marcha. Si fuese necesario practicar una osteotomía valguizantc para paliar estos problemas, nos remitiremos al capitulo 57, en el que se aborda el tratamiento de fisioterapia tras esta intervención. Artrosis secundaria. Está relacionada con la complicación anterior. La incongruencia articular puede dar lugar a una artrosis secundaria que, dependiendo de la sintomatologia que provoque y de la capacidad funcional que permita, puede convertir al paciente en un futuro candidato a artroplastia de rodilla (v. capítulo 57).
Indirecto. Este mecanismo es muy frecuente, se produce por una fuerza de torsión y afecta normalmente a los dos huesos. Son fracturas más inestables que las antellores.
Clasificación Según su morfologid pueden ser aisladas, transversa, oblicuas, con tercer fragmento, espiroideas, bifocales o conminutas. Atendiendo a su localización, la clasificación más sencilla las divide en diafisarias proimales, medias y distales.
complicaciones Mencionaremos las complicaciones antes de exponer los tratamientos porque su prevención tendrá un lugar preferente a la hora de planificar nuestros objetivos. Fracturas abiertas. Al inicio del tema ya comentábamos que la tibia es en gran parte subcutánea, lo que hace que los extremos de la fractura puedan lesionar la piel. Por la misma razón los traumatismos directos, al no encontrar la protección de los músculos, pueden dar lugar a esre tipo de fractura. Lesión de paries blandas. Puede estar relacionada con el foco de fractura (por los mecanismos que acabamos de comentar) o alejada de él, por abrasión, aplastamiento o arrancamiento. Infección. Si existe comunicación entre el exterior y el foco de fractura aumentan las posibilidades de contaminación. Problemas de consolidación. La zona del tercio inferior de la tibia no posee una imgación muy abundante, lo que puede conducir a retrasos en la consolidación.
Fracturas de tibia y perone 125 lsquemia de Volkmann. Por la cara posterior del tercio superior dc la iibia pasa la arteria popliiea iiriiy cercana a la crcsta de la misma Si se pi-oduce una fractura en esta zoiia. cs posible que resulte lesion~clala arteria, con lo iluc se desarrollaria esta compiicacióu Sudeck. Aprccc sobre todo en los pacientes que lian sido inm«i.iliiados siri que sc ad«pc~ir,irimedidas prdilicricas. Tratamiento
yeso. y los ejercicios de poreiiciación del cuádi~cepsy los iscluiotihialcs. Los cjcrcicios dc cadera ya se p o d h walizar de forma ;ictiva y progresivarnenie resisiida En i.1 supuesto de cpc el paciente lleve una fimla (fig L W ) , seguramente nos esrará permitido retirarla para llcrar a cabo nucsri-c tratamiento de fonna más completa; además de todas las medidas aiiteriormenre descnras, podernos aiia - d ir ' iumo , rratamiento anticdcma la crioterapia, ?.si el segrneiico clc la tihia donde se loialira la iiactura estÁ convenieniemente estabilizado. sc podi-án realizar los movimientos del tobillo y de la rodilla en u11 recorrido mricular más amplio de lo C[LK pumitirian el ycso de samiicnto 0 el yeso fiinciond
Tratamiento conservador Eii los pacienies que llenn como medio de iiimoriliracióii uuyrso cniiopldir-o (p. ej.. cii las riacruras aisladas, en las iiu desplazadas o en las que prcscnrau un desplazamiento miiiiino. es decir. que son estables), los «bjeti\i>s y el rratamiciito de fisioterapia se encaminarán a disminuir el edcrna postraumAtico. paliar los efectos de la inm«c~lizaciÓuy disminuir el dolor
Tratamiento quirúrgico
Fase de inmovilización
Material d e osteosintesis
Ilui-ante los primeros días rras el rraumatismo se i n d i c d al pacienre la iiecesidad de pennauecer con la extremidad atectada en aiion . ' durante varias hoi-as al dia. y de inu\.iliiar iiiuy hecuentemente los dedos del pie. Se liará la mo\~l'icióiiactivoasistida de todos los niomnicntos de la cadera hasta que el paciente pueda realizarlos de Ioinia activa. Los ejercicios isomi.rnc«s del cuádriceps dcberin repcrirse apr"madamenre cada 2 horas. t i i general, cstaiá peimiricla la dcainbulación con carga, jalvo AS raciui-as distales. Es posible que rras la inm»~ilizacióncon ycso cniropédico al paciente le sea colocado u i i p dc ~ iaii~iii~?ilo (fig 25-31 o una f6iula. En cste caso se añadirán a las nieclidas aiii.ciioi-es el inicio dc la moviliración de ki rodilla hasta los limites que peimita i.1
Si sc ha «prado por el maierinl de ostcosíntcsis ian1hii.n se realirarin dos disrincioues: por u11lado. las fracturas que se localizan en la diáiiiis y, por otro, las fi-actums disralcs.
Fig. 25-3.
yeso de sarmiento
En los pacienres que lian sido ti-alados de forma qiiirúrgica el rraramiento de tisioterapia iariará según el niC.rodo escogido pai-a mantener ki reducción de la fractura (inaieinal de ostcosíntesis. clavos endomedulares o i?jadores oircriios).
Fase d e postoperatorio inmediato en las fracturas diafisarias Iniciai-emosel traiainiciito eii las primera Iioias con el ohjetivo de disminuir el edema y el dolor, y auimcntar la ainplitud articular.
Fig. 25-4.
Férula articulada
126
Traumatologia. A. Partes óseas
Como en todas las fracruras, uno de nuestros objetivos esenciales será la disminución del edema, sobre todo en las fractuias dc las zonas más distales de las extremidades. por la repercusióii que aquél tiene en la circulauón d e retoruo venoso y la consiguiente dificultad en su reabsorción Se indicará al pacieiire que permanezca con la extremidad elevada incluso durante las lioras en las que esté acostado, pard lo que se utilizarán uiia o dos almohadas 0 siniplemente se elevarán los pies de la cama Se aplicaiá cnoterapia vallas veces al dia, sobre todo antes y después& nuestras movilir~ciones.También se colocará un rendaje compresivo que durante los pninei-os dias el paciente deberá llevar continuamente: m& adelanre, cuando empiece n reinirir el edema y el paciente tenga mis capacidad de inovimiento, valoraremos la posibilidad de que lleve el veiid~jesólo ciiando la cxtremidad estf en declive. Se liai-á la movilizació~iactivoasistida de la rodilla y el robillo clcsde el primer día del postoperatono La mo\diiacióii elel tobillo es conveniente realiiarla en elevaciiin (cmpleanclo alinoliacias, cufias o la elevación de los pies de la cama) para aprovecliar el inovirniento y la posición como factores iavorccedores del retonio venoso. La carga parcial se suele aurorirar a partir del quinto dia, dependiendo de la estabilidad de la fractura y de la tolemiicia del pacienre al dolor que la carga provoca.
Clavo intrarnedular Las I'ractuias tratadas con clavo intramcdular (figs. 25-5 y 25-61 suelen ser estables para la carga, pero no para los !no'inientos rorarorios. por lo que liabitualmenic sc coloca un inedio de inmo\diración (p. ej.. una boiina de yeso) durante unas 4 o 6 semanas. Veaimos a coiiriniiacidn las diferentes faícs de iratamicnto.
Fase d e postoperatorio inmediato en las fracturas distales Cuando se ha utilizado marenal de osieosintesis en las iracturas distales de 13 iibia, los pacientes suelen llegar al servicio de fisioterapia con uiia ffnila posrerior o una botina de yeso quc garaiiiiran la estabilidad del loco de fractura. Si se ha iitilizado una h i l a , las ineclidas aniiedema son las mismas q ~ i ecn I i kac~iirasde diáfisis. pero si e1 paciciite es porraclor cie un yeso ~ s t a medidas s quedariii reducidas a la elevación kecuente de la cxtremidad. Las movilizaciones de rodilla se iiiiciai-áii prccozniente. así como las clrl tobillo (en el supuesto de que rambii-n se haya inmovilizado con uiia ffrula) Fs conveniente iniciar un programa clc ejercicios de potenciación de las exiremiclades superiores ya ciuz posihlemeiite cl paciente precisartí bastones dui-ante un largo períoclo de tiempo. La cleamhulación se hará genei-alinente rn descarga, que en las li-acrui-as coiiininutas puede 1>rolongarsede 14 a 16 seniaras.
Fig.25-5. Fractura de tibia y peroné.
Fase d e recuperación funcional d e las fracturas diafisarias y distaies Los ohje~ivosy el trataiiiiei~tode esta fase son los misinos que los mencioiindos en la recuperación cle la rodilla y cl tobillo capirulos 24 y 26, respcctivainenrc). aunque deberemos tener en cucnia que tanto cn las tCcnicas que podamos tmplear para ganar amplitud articular como en las encamiliadas a la poiciiciación de la extremidad se evitarán las fueiras de rotación sobre cl loco de fractura. Asi, solamente esrarán indicados los movimientos activos (no los Dasivos. v, mucho menos conrrai-resistencia) y en fases avanzadas de ctinsolidación (\i
Fig.25-6.
Fractura de la figura 25-5 después de la coiocación en la tibia de un clavo intramedular.
Fracturas de tibia y perone 127 Fase d e postoperatorio inmediato Corno medida aiiricdcina esváii indicados la elcvacióii de la extremidad y los m«viinient«s frccuenrcs de los dcdos del pie. Se realiral-in ejercicios isoin6tincos de toda la cxiremidad desdc el primer día del postopemiono, y movilizacioncs de la rodilla dcsde el scguiiclo día pucsto quc el dolor einperari a ser más rolcrahlc La deamhulacióii se podrá 1-calirarcon cnrga. aunque debido a las complicaciones que prcsenia la tibia cleheremos contactar Irecucnrcmcnte con el infdico a liii de quc sea 61 quivn iiiclicpe el iipo de carga convenienre en ceda inomcnto. Fase postinmovilización Sc colocai-á un tubular clisrico desde la raíz dt: los dcdos hasta una altura por ericiii~ade la rodilla Aiiics y clespuCs de las mo\ilirnciones se aplicará crioleraliia en la rodilla y en el tobillo. 1-ainbiin scrán necesarias técnicas para aumentar el arco artic~iltude I;is dos arocui;icioiies ccrianas. Para potenciar 13 cxrrcniidad conrinnai~ernosrealiraiido ejercicios isomftincos, a la \ez que inicianios uin trni>:iloaiiaiiticu del ciiádriceps. los isquiotihi;ilzs, el tibia1 aiirenor, los peroneos, los ~yinelosy cl siiia>.~igilmdomuy ateiiramciire rlue esins cjerciiios no incidan sobrc el foco de Iractur;~con luerzas de roiación clue pongan en pcligru la consolidación del hueso.
~ i g25-7. .
Fractura de tibia y perone tratada mediante la coloca^ ción de un fiiador externo.
Se rcaliz;ir:i la mo\iliiacióii aciivoasistida ~prccozo la pasiva rnediariic el uso de :iriromotorcs, ya que. c«inr>liemus mencion;ido. csisic una tendencia a la apiiricióti de rigidez articular Fase d e resolución pol cl liiador. debida ;il etrapainieiito de la ~iiusculat~ira b t ; i hsc es igual a la de las li-xtunis que afectan a las articiiL,i hildestaciiiii se inici&~ cnirc cl scguiido y el icrcer día. iaciones de la rodilla y dcl tobillo y la ~icaiiiliulaciúnse ciecruará gcncral~neiirccon carga por t:l 1.a rcriracla del clavo w rcaliza al~roxi~nad;imenii: al ario de S U efecto de coml>rcsiónejcrciclo quc actúa como estiinulanti. de iinplantacitin, y la labor dcl iisiorerapcura esrari cticaniinada a la co1isoliciaci61i.En los C B I 2~11 que h a y indicación de dcamreducir el dolor y 21 cdeina L ~ L Kii«nnaI~nc~nie aparcceii iras esta hiilaci6n en descarga se clcbcri prevenir la aparic16iidtr pie intervención (el trataiiiicnro se prol«ngai:i aproxirn;idamenie equino, ya que esta incapaciraiirc dcioiniiclacl \ienc iavorccida las 2 svrnaiizs que suele durai- la sininniatok~~ía p o ~ ~ ~ u i i u ~ ~ gpor ~ ~laaposiciijii ) que adopfat'i.l plc en cite tipo de iriarchn y t ; i m b i h liar la tendencia antcnorinenic mencionac1;r 3 la rigiclcz articular. Flador externo En los pacienies tratados con un fijadni-externo (iig 25-7), e1 acceso a las partes hlandas Icsionaclas (p. ej , lhcndas csi.cnsas u iinpurtan~dse w considei-ahleiiicnie hcilirado, sin quc ello alecte n i;i buena mmo\ilizaci6ii clcl foco de hictura. Sin cinhargci, rsic mitodo tarnbie~ipresenta dcs\witaj;is uiia es la posibilidad de i~1lc~:ci611 a través de 1% agujas (por lo ilue dchci-cirios ser I ~ L I J cuidadosos con la higienc clcl pacieliie y la iiucsira propia aiiics de iniciar cualciiiier rratamicnto). K« obstanic, la de n i a p r rcpercusihn dcsde el piiiiio de nsra de la fisio~i.i-apiaes > i i i duda la tclideiicia a la irigi~lrzque se ongmi i n las arriciilacioncs cercanas. Fase d e postoperatorio inmediato
En esta lase los objetivos scriii disminuir el edema, eviiar la retracción muscular y favol-cccrla formación clcl callo óseo. Coino iiiedida ~iiricdcinainclicarcmos, una vez ~ i i i sla, clc\,ación de la extreinidad y la mo\~ilizaciónfrcciitmie clc los didos y del tohillo.
Fase d e recuperación funcional En csia lase los obpivos serán prevenir 1'1 rigidez articular y pownmr 1;i niiisculatlira. ,\si pues, nos c c n r r a r c m i ~cii la rcdliraci6l-i de lrecuentes rno\~iliracioncsde las dos drticui;1clolicsinás cqJuest;a a la llgidcz articulx (iodilki y iohillo), para las que i-ecurrircinos ;i la polcoternlii;i. 13 mccanoicrapia. los estinimienriis manuaics y los aiiiociriraiiiiciiios. Tambih ic realizarán ejercicios dc potenciación global de la csrrcmidad, insisriciido ~pai-iicularincintei.17 el cuidiiceps, los isquioribwles, cl tibial anterior y los pcinncos.
Fase de resolución
Si.miciar;in el eiiireiianiicnto ;i la imai-clia ripida y la carrera sobrc lapiz dc mirclia T,iiiibiéii sc cntrcnari la suhida y bqada di: 1-ampas y escalei-as.
128
Traumatolo~ía. A. Partes óseas
Magnetoterapia
Fin,ilmcnte, como ya mcricionamos en el apartedo de coinplicacioncs, esras fracturas pucdeii preseniar problemas de coiisolidacxh Para ayudar a la fori-iiasión del callo óseo
podemos aplicar inagnetotcrapia en todos los rraianiicntos meiicionados e11 este capitulo, ya ~ L I Cal sel. un I I ~ Ode clecti-otei-dpia«atCrmic:i»se puede cniplzar tanto en Ids pacientes poita~ioresde implantes metálicos corno en los poi-tadoi-esde rij;idores cxtcrnos
Capítulo 24
Fracturas de rótula M . L.~ de
Cande
Dada la siruación subcutánea de la róiula, se trata dc una localización cn la que se producen frecucnteinente rraumarisn~os. Las Sracturas so11 de tipo arriculai; por lo que la reduccióii hahi-á dc ser muy precisa si se quiere gmantizar una buena congruencia articular y preucnir lcsioncs secundanas a esta lesión (p. ej.. la artrosis ieinoropatelar). Con [recuencia se asocian a iracturas dc diáfisis lemoral y a luxacióii posterior de la cadera.
MECANISMO Directo. Se produce por caida o golpc de la rodiliü conrra un objetc estando bra en flerión. y tamhií-n como consecuencia de la caida de u11 objeto pciado sobl-e !a ri>dil!a.
Indirecto. Es poco hahitual y se debería a una conti-accióm muscular violenta.
Desde cl punto de visia de id fisioterapia. la clasificación que más nos inrercsa d i d e cstas fracturas en dos tipos (fig 24-1):
fracruias sin intempción del aparato extensor (loiigitudi~ialcso parcelares) y lracturas con interrupción del apararo extensor (rranmrsales totales, poiifrdginentarias o co111iliiiut;as)
TRATAMIENTO Fase de inmovilización absoluta Esta lase compreiide las 6 u 8 semanas que suclc cstar iiii~~ovilirado el pacienrc (iig 24-2).ranro si ha sido ti-arado de lorma conservadora (fracturas csrahles, con poca o nula separación de los fragmentos y que no afecran al mecanismo exrciisor de la rodilla). como si ha sido intervenido quirúrgicamente (cerclales [Tig 24-31. agujas, iornillos, hci~iiyaLu/ectumías o putclcctoinías), ya que en este caso también precisa de un medio de irimovdización durante cl petíodo dc iicmpo que nos indique cl cimjano. Los ol>jetivosserán prevenir las secuelas de la inmomlizacidn e jii~c~ar la clemibulaci~nlo antes posiblc. Se elevará la exti-cmidad, incluso cuando el paciente esri cn sedestación, para facilitar el retorno venoso y disminuir el d e ma. Con csra iiiisma Iinalidad se realizará una movilización acu-
Fig. 24-1. Fracturas de rótula. 1: sin interrupción del aparato extensor; 2: con
interrupción del aparato extensor
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120 Traumatología. A Partes Óseas
tos cn tres rcmpos iadelanra: los hastories, apoyar la pierna afectada y, a la niisima ,iItura, la varia) para rcalirar Lima carga moclerada que no provoclue un exceslio dolor al pacirnre (fig 24-4). Pasados uiios dias, cuando las molestias hayan disminuido, se puede autorizar la marcha de cuatro puiitos en cuatro tiempos (adelantar i i r i bastón y la pierna coiirraiia. repiriendo la misma secuencia en el otro lado) (iig 24-5).
Fase de postinmovilización Una vez ha sido reiirada la iiiiiiovilización es iiiipurrdnre realizar u11 tratainieiiio intensivo dc tisioicrapia. ya cjuc si cl
Fig. 24-2.
Calza o cilindro de yeso
Fig. 24-4.
Fig. 24-3.
Marcha de cuatro puntos en tres tiempos
Fractura de rotula tratada mediante cerclaje alambrico.
va de todas las articulaciones libres (dcdos, robillo ycadei-a). que iaml>iin i~ianteiidi4su amplitud de rno\,imicntos. Los ejercicios isoniétricos dc cuáclriccps m:iniciicIrin cl tono inuscular, mejorar:in la irrigación dc la zona y p c r m i t i h los desplaraiiiien~oslongirudinales de la róiula (con 1c que sc evitarin las adhe:c~icias con los tejicios adpceiites) Se iniciaiá la cleanibulación con carga; el apoyo puede llevarsc a cabo ~iesclrlos pnineros ciiai i;l ilue la rótula rio transmite dircctamciite cai-ga.Al inicio se uiilirar6 la iiiarcha de cuatro puii-
Fig. 24-5.
Marcha de cuatro puntos en cuatro tiempos.
Fracturas de rotula tiempo de iiimo\6Iizacióii absolura ha sido prolongado, com frecuencia se habrá producido una limitación de los moiimientos de la rodilla; cuya recuperación cn algunos pacientes resultará laboriosa. Los objetivos serán la disiniuución del edema posiininoviliiación. la i-ccupcracióii de la iiiodi~iadarticular y el inicio de la potenciación. Desde el mismo momento de la rctii-ada de la inmoiilización, se colocará un vendaje elástico tubular que el paciente debei-á llevar duraiiie todu el dia. La criorcrapia cstari indicada antes de las inonlizaciones, para aprwechai- su efecto anestésico 5 posteriormente. por su efecto antii~iflamaiorio. Se realizarán ejercicios isorn6tiicos frecuentes; es piioritana la recuperación del tono iniuscular ya que el cdema posriiimovilizxkh tiene ~ L algen I en la atrofia muscular. Se iniciará la flexión de la rodilla a Favor dc gravedad. r e d rando la extensión dc forma aiiiirda Se 'iplicari poleorei-apia también a favor de gravedad, en íedestaciiiii y en decúbito supino, y se cmplcarán ICi-ulas dinámicas tipo artromoioi-.Tainlxén sc harán movilizaciones pasivas de la rótula en dirección loiigitudinal y transversal (fig 24-6). Fase de recuperación funcional Los ohjerivos scrin e1 aumciito del arco articular la potenciación de la exrreinidad y la ~iiejorade la coordinación neurolnusculax Cuando ciiipiccc a remitir el edema será el iiioiiienro de intcnsiiicar nuestro 11-arainientopara conseguir el objcti\-o di: ganar todo el arco articular, para lo que se iiiiIizarAn las difcrenics técnicas disponibles adecuáridolas a cada paciente y a su tolerancia Fn esta fase está espcci;ilmeiirc indicada la terapia manual. que se iealizará con cl pcicilte convenientemente ciiicliado: tam-
121
Ihiiii csráii indicados el hold-u~hxy la polcoterapia (fig 24-7), que puede realizarse contra gravedad. La flcxidn puede lle\.arse a cabo de rorrna activa, la exteiisióii sólo debe ser asistida en los úliinios 30". Es psildc que aparezcan algias diiusas en roda la ariiculaci6n 0 puntos selectivos de dolo^ provocados por nuesiras inaniohras de rcciiperación articular. Si el rratamienro midico ha sido conservador, se utilizará la termorerapa por conduccidn » por co~iversión(p. q., onda corta); en cambio, si ha sido quinirgico, la termoterapia deheri ser por conducción En los casos de dolor seleciivo estará i nclicada ia utilización de ultras«niclos a dosis hajas y en aplicación iiirermitente, ya que probablemenic los relidos a tratar scrin superhciales. Sz iniciará la potenciación general de toda la cxti-cinidad,y cii particular del glúteo mayor, por su siirergra con el recio anterior dcl cuádnceps (quc es el ii~úsculodircctamerite implicado cn estas Iracruras). También se realizarán ejercicios isquiotibiales pai-a estabiljzar la rodilla y mantener los grados de ilexióii que se consigan; se trabajará el psoai para iniciar la marcha. así como el glúteo medio para a l t a r la mal-cha de Trendelenhurg que provoca su hiproiiia. Dclx recordarse que los últimos grados de la exicnsión no están perinitidos duraiitc los piimcros dias de rratamieiiio para altar grandes teiisiones en el mecanismo extensor Esta cirniora provocar6 unadificultad para realizar el mov~mieniocoinpleto, por lo que debcremns insistir en el trabalo dcl vasto micino (responsable de 10s últimos grados del inoximieni« dc rxtcnsióii). Se iiidicarjn elel-cicios de facilitación neuroinuscular rncdiaiite la ikcnica de Kahar, lñ uiilización de los platos de Freeman y la cama elásiica para mejorar la coordinaciiin y aunque el edema haya desaparecido. sr podrá continuar el tiarainiento de cnotcrapia como aiiesiésico.
Fase de resolución Lii eiia fase se iriicia la marclia rápida, y posteriormente la canera. Si es posible, csia rcediicación se llevará a cabo cn un r a p de marcha para s<,gLnrdc foriiia oh~ctivalos progreso'. del pacien re
Fig. 24-6. Movilizaciones pasivas manuales de la rotula 1: transversas: 2: longitudinales.
Fig. 24-7.
Poleoterapia para aumentar el arco articular de la r o ~ dilla.
122 Traumatología. A. Panes óseas
retracciones de los tejidos blandos periarticulares y adhercncias cnrre los direrentes planos de estos tejidos. Si aproximadamente un mes después de iniciado nuestro tratamiento no hemos conseguido llegar a los 90" de flemón de la 1-oclilla.es posible que el médico plantee al paciente la conveniencia de realizar una lnovilización bajo anestesia o una arrrólisis.
SECUELAS
Fig. 24-8. Vectores de fuerzas de la rodilla. 1: resultante de estos vectores en una rodilla normal; 2: resultante de
los vectores en una rodilia a la que se ha practicado una patelectornia.
Disminución d e la fuerza inuscular. En los pacientes a q u e n e s se Les practique una patelectomia (técnica reservada para los casos realmente imprescindibles por la repercusión que la ausencia de la rótula tiene sobre la función de la rodilla), la recuperrición articular puede ser completa; sin embargo, a l p nos estudios 1-evelan que la fuerza muscular se pierde entre un 30 y un 50 /o' (fig 24-81,
COMPLICACIONES
Inestabilidad articular. Estos pacientes ran~biéiirefieren sensación de inseguridad, sobre todo ante las rampas, y dificultad para incorporarse si están en Bcxión en una posición baja.
La ngjdez autiiular es habitual en las h-acturas de rótula inmovilizadas durante algunas semanas, debido a que se presentan
Artrosis femoropatelar. Puede aparecer en aquellos casos en los que no se logró una buena congruencia articular.
Capitulo 23
Fracturas de fémur. Supracondíleas M." L. de Cande
E1 tirmino asupracoindíleass agrupa todas las iiacrurm quc se producen eii el tercio distal del femur. Generalmeiire se onginan por un traumarismo (accideiires de tráfico) y atccran especialmente a loslóaencs. Es caracrerknco que, debido a kd acci6n de los geinelos, el flagmento distal tenga tendencia a desplazarse en sentido posiciior
lisiorerapia han sido tratados mayontariarnenr~de lorma quinirg~ca. No obsianre, y coincidiendo tamhién con las rraciuras de diitisis. el tratamiento conservador puede consistir en unñ irarción i:sqt1~1Cticiique ayude a mantener la reducción, seguida de un yeso arriculado hasta la evidencia dc consolidación. Fase de tracción esquelética
Por su localización puedeii ser intraarticuiarcs y extrriarricularcs (fig 23-1). y afectar a un solo cóndiln (un~condileas)o a los dos (hicond~leas). Por su moifología podrán scr trann7crsas, longitudiiiales. ion trazo en &, o conminiiras, y scgún la disposición de los fragmentos, se diwdcn en fracturas desplazadas y ino desplaiadas.
TRATAMIENTO Tratamiento conservador Al igual que en las Iracturas de diáiisis feiiioral, los pacientes con fl-acturassupracondílcas que son atendidos en el servicio de
Fig. 23-1.
Fracturas supracondíleas
1: intraarticular; 2: extraarticular.
Si el paciciiie está en tracción, nuestros objetivos se cenri-arán eii la prevención de las deioniiidades y de las secuelas debidas a la iniiiodmción Como en todos los pacientes clue deben permanecer encamados duiiinrc un período de tiempo prolongado, realizxeinos ejercicios respiratonos frecuentes y In rnovdizac16n de roda; las articulaciones libres. Se iniciará la moviliracióii de todas las articulacioiies del pie y sc mglará la rendcncia a la posición de flmón plantar, que lavorecería la aparición de eq~iiiiismo. Es muy importanre rcalirar modiraciones de la rótula en sentido longitudinal y iransversal, ya que por su proximidad con el foco de fracnira el tendón del cuádiiceps puede presentar adhcirivius que limitaríati sobre todo los desplazamientos parelares longitudinales (T. fig 6-11 Se realirarán ejercicios isoméuicos del cuidriceps y de los iscpioribiales de las dos cmrernidades, así como nio\-ilizacioncs acrivoasisridas de la articulación de la cadem. Finolmcnre, se iniciarán ejercicios de porenciación de la musculama de las extremidades superiores ya que el paciente deberá llevar bastones durante vanas semanas.
Una vez retirada la tracciiiii, es posible que al paciente se Ic coloque un yeso articulado. En esta fase los ohjerivos serán la ganaiicia de arco articular y el inicio de la deambulación. Durante el riempo que el pacienie llevc el yeso articulado se Ic indicarán moriliraciones dc todas las articulaciones lihrcs (dedos de los pies; tobillo y cadera). Desbloq~ieanclccl disposirivo de ia rodilla se inicia
116 Traumatologla
A Partes Óseas
lmdre~nosa canrar 10s YO" de Hexiiin. ya que el choque entre los dos segmentos del yeso impide avanzar más en este nrovmiieiito. i o n el d spositivo bloqueado el paciente iniciará la deanihu]ación: dependiendo de la estabilidad y el grado de coiisolidación, el médico indicai-á s puede ser con carga y cluC ripo dc calL ga es la i-ecomendable Fase de postinmoviiización
1.0s ohjciivos serán prevenir e1 edema postinmo\~ilización, ganar arco articular e iniciar la potenciaciiiii. Cna vez rerii-ado el yeso, se coloca iiiniediarainentc uii vendaje elástico para prevenir la aparición de edeiua Durante los primeros días se indicad la conveniencia de mantener la': c;;t~-emidaclcs inferiores elevadas durante varios minutos, varias veces al día, realizaiido al mismo iiempo inovrliracioiics de los dcdos y le los rohillos para iavoreccr el reiornu vciiosi~. Rccoi-demos que en la fase anterior sólo conseguimos unos 90" dc Ilexiiiri; por ranro, ahora debercrnos poncr en inarclia las dilerentes técnicas de que dispoiieinos para conseguir los misinus grados de flu;oexiensih que en la exrreinidad saiia. Se iniciar5 la poteiici~cióndel cuádnceps. los isquionhiales. los glúteos y el p s o ~ slanibiéii . se realizarán ejeicicios de la niusculanira de la pierna, es
Para los objetivos y tratamiento eii esias fases nos rcmirinros al apa~kidode iralamiento de hsioterapia en los pcientes intervenidos de l o m a quirúrgica (v. más adelaiiie), que una vez se ha llegado a este punto de la i-ccuperación ;imlms procesos pueden seguir las mismas pauias.
Tratamiento quirúrgico
Fig. 23-2. Fractura supracondilea conminuta tratada mediante cla-
vo-placa.
di3. durante media o uiia hora. En los pnmeros días dcspui-s de la inrervencióii cs conveniente que la velocidad del moviriiiciito sea Icnra. ya que resultará inái cómoda para el paciente, la rolerai-á me]m 5 por ranto, el iralamiento será más efectivo TanbiCii en esta fase pondremos en marcha otras técnicas 1xxi gaiiai- nexióii cie la rod~lba,como la suspensoterapia y la poleoierapia a favor de ia gravedad (lig 23-31, Al igiiñl que en las fractui-as rrmdas de forma conservadora, seri irnporranic realizar iiioviliiaciories pasivas de la rótula
En el supucsro de que el paciente Ilrvc uii inedio defiaidn iiiteiiiu para mantener la reducción de Va fractura (iornillos, clavos-placa [iig. 23-21, placas anguladaj), el iratainienrc de lisiotzrapa se dividirá en cuatro fases Fase de postoperatorio inmediato
1.0s objetivos serán prevenir pl-oblen~~s vasculares. dsmiiiuii~ el cdcma y prcveiiir la rigidez articular Se colocar:i un vei-idqe elástico dcscle cl pmmei momeiiro, es dccir cuando el paciente i«din+i pe~rnaiieceen reposo, siendo imprcscinciible antes de iniciar la scdesrxirjn Está indicada la crioterapia vanas wces al dia coincidiciido coi1 las rfcnicai encainiindai a aumenrar el arco articular, se aplicará tanto alires (pira aliro\wliar su accicjn anesti-sica)como dzsp~~Cs (para aprovechar sil acción aiitiirillamatona) Se liariii ejercicios isoinéiricos frecue~iiesque, adcink de maiitener el ion« miiscular lorlncntan el ckslir~miciitodel cuádricep clismiiluyendo 1;i' posi'uilid;idei de iori?iación de adliei-cncias Taiuhiéri sc Ilciariii a caho ii~ovilizacio~ics clc flexoextciisión pasiva mediante el uso dc artroiiiororcs, varias vccei al
Fig. 23-3. Poleoterapia de la rodilla a favor de la gravedad
Fractuiüs de fémur. Supracondileas 117
Fase de recuperación funcional t ~csia i lase los objciivos sc~rinauincntUr el arco ariicular e iniciar la pritznciación Se coiltinual-5aplicandu el veii&;c clistico. aunque coi? dilerente objetn~o.Ya no se rnitaiá clc prevenir los problemas vasculares posquirúi-gicos siuo de paliar los elcc~osque sobre cst,i-: articulaciomes tiene nuesil-a aplicación clc las ticnicas destinadas a la rec~ipcracióndrticular y la iricorporación riel paciente a la \?da cotidiana. l'anibiin se indicarán qcrcicios isométiicos de ciiidiiccps e isq~iioiibiales,y ciioicr~piacon los mismos cnienos que en la fasc ün terior Es posiblc que el p;iciciite dcha realizar uiia marciia en descarga durante un pciiodo de tiempo proloiigado: se vigilará con ri-ecuencia el cstado dc la dorsiflexiiiii del pie, ya quc esra postula y la ieiidencia de csia arriculacióii cuaiidii está cn reposo favorecen la d~$Jrn~iJuI del pii, iC17 equino. Si eu csra Pase no se han conseguido los 90" de Ilcsión de i a rodilla, uos pondrciiios cii coniacto cc>ii el midico para que 1-Aore la posibilidad de soiiieter al pacieiitc a una de las iCcnicas que periniicii eliiiiiiiar las adhercncias que se hubicmn podido forimar (iiioi~ilizuriónJ~i-z~idu de la imfillu o irrfi-ólisisl En los p a c ~ e ~ i que ~ e ssi han superado estos grados, se seguiri üplicmclo poleorerapia utilirando pesos para ayudar a gauar movimiento de flexión. h n b i i n esi;iii indicadas las t h i c a s de terapia nianual. el 11old-wluxy las iiwwlizaciones sccuencialcs iitinicas. Sc iuiciará la poiciiciaciúu de los isquiotihialcs, el cuádinceps, y los glúieos m a y o ~ ymedio. acitiiiis de rcalizar uii trabajo dc potenci;iciói-i global de 1;i cxiremidad alccracki.
Fase de recuperación funcional con carga En csia tase los objciivos serán cl inicio dc la cargi, la poicnciación global de b exrri.miilad y la iiirjiira de la roorcliii;i
1.a carga a i uii principio será p;ircial y a)udacia liar bastones. Posicri<>rmeritc, cuando el foco dc fiaciura di-czca la suficiente esiabilidad y el rnSdico autonce 13 carga toral eii la cxtreiriidai-1; ésta se iniciará ~arnhiCiic m bastones que se iMn abandonaiido a medida quc la niiisculai iira vaya ganando potencia y las riiolcsiias del paciente clisiiii~i~~yan. tsrari iiidicaclo subir ); Ihajar escaleras como ejercicio dc potcnciacióii, si cl ]?acieiiic es de cdad avanzada se realizari con un riinio y sccuciicia iionnal, y si csjoven lo hará alternando dos escaloiies y uno al piincipio para acahar la poicnciación siihicrido los escalones dc d ~ eu x dos. Tos cjercicius de reeducacióu propioceptiva se iiiiciar:in cuando se permita el apoyo. Para ello se utilizará~ilos platos de Freemau, las camas elásticas, la dcambulacióii por superficies irrcgLilares y las de-:eiiahilizaci«iies ma~iualcspor parte del fisioter " l x w a h 7 . fig. 34-91TainbiCn csiará iiirlicada la inecaiioterapia (p. q.,la hicicleni).
Fase de resolución En esra lisc solicitaremos al pxienie que deam'vule por i-ani~pas,~ a n t osubiciido corno bajando. Coi-rio dcportcs se recomenda15 la naraci6n. la carrera, y: en los jóveiics, las caiiias elásticas 0 los saltos.
COMPLICACIONES La cnmpliciición más irccrienrc es la 1-igidri~litir-ulrii-, qiie puede estar origii~adapor adhercncias en trc las fibras del cuádi-iccps ) zl h c o de rr~ciui-a(y fig. 6-21Tanibién aparece eti los n i ~ l c s iniraarticular ?~ pcriaruculai, y sueleu asociarse habitualrncntc a 10s ti-aiamiciitos coiiscrvadorcs con iniiioviliiación prolongada.
Capítulo 22
Fracturas de fémur. Diáfisis
El ongcn de estas fracturas generalmeiirc es traumAlico bccidenres de coche, aplastamientos, caídas desde un plano elevado), aunque tarnhién pueden ser parológicas (ostcoporosis seiiil, metástasis dc un carcinoma) y mecánicas (esms últimas producidas por la ei-osión del extremo dista1 del vástago de una próiesis) ILas traciuras iraumáricas suelen verse en personas jóvenes. y en un porccnrrije elevado se acompaiiaii dc otras lesioucs (polirrauinatinidosj Es frecuente la aparición de un irnpoi-iaurehcmatoma Iriic~umrio que a veces ohliga a demorar la inreracución quirúrgica hasta coiiseguii la esiabiliiaciiin liemodin;imic:i.
Por su localiración se pueden dividir en diafiiariai alras o suhti-ocantfrcas, ceiirrodiafisarias. y diakanas bajas; por su morlologia se las clividc cn iransvci-sas,oblicuas. con tercer fragmento, bifocales \.conminuras.
TRATAMIENTO
Tratamiento conservador Dado que la consolidación de esras fmcturas se produce de fonna lenta (alrededor de 1 mescs), los pacientes irarados con mil-todus coiiservadores q u e obligarian a inmovilizacioiies cada ~ vez llegan con menor frecuencia al serti muy p r ~ l o l n g i d a .ncio dc fisioterapia. ya que el tratamieuto cluiiúrgico cs el más 5 frecuentemente aplicado. E c No obstante, si cl rraramiento rnkiico ha sido Inalmente coii-0 servador y el pacienrc está e11 tizuci6ii ~squi,léiii:u (fig. 72-11,los objetivos y el ir;iramienro de fisioterapia sc diiidii-án en cuatro -
Fig. 22-1.
Tracción transesquelética en una fractura de diáfisis femoral.
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4
El objetivo s c r i paliar los elecros de la inino~~lizacióii. Sc idizarán ejercicios respiratoiios frccuenles y ejercicios de porenciación de las extremidades superiores como preparacióii o para el uso de hasrones; tamhi61i se poienciará la extremidad
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sana, ya que istü deberá soportar más carga de la habitual pan aliviar la cxti-cinidad afcctada. Se iniciará11 ejercicios isomérricos ahdomiiiales y paravertebrales para mantener la estática del tronco. insistiendo sobre lodo cn estos Últimos ya que por su función antigramtaroria irabajan casi contiriuainenrr. y si son sometidos a reposo son los piimcros que se atrofian Los ejei-ciciosisom6rncos se realizarán tamhiin en el cuádnceps de las dos extremidades para mantener el tono musculas ya que aunque no sean inúsculos propiamente autigm?tato~-iosson solicirados con mucha frccut.ncia y tainbien se atrofian rápidanicn~esi peimaneceii en i-eposo.
Fracturas de fémur Diáflsis
113
Se aplicará crioterapia sobi-e la articulación de la rodilla anies y despues de las movilizaciones. Esias se iniciarán alrededor del tercer dia de posqmaroiio, con la movilizaciiin pasiva de la rodilla y Ia cadera, cviiundo las ioiucioiics hasta que el cirujano las autorice. Se iiisisriri en la conveniencia de hacer ejercicios isométncos fi~ecueiitespava lavorecer la fomacióii del callo óseo. Si enconiramos dihculrades para iniciar el rnhajo muscular en la extremidad alcciada. se harin eiercicios i-csisridosen la sana para provocar una actividad refleja. hsi, aplicando resisiencias a Ia aducción y la abducción obtendremos como respuesta estos mismos inoviiniicnros de inanei-a i-ecípi-oca,y si se rcsisw la flcxión se obtendi5 una esicnsión (Iig 12-41. No ,u ri~alizuiiirub~!joaiiulírrn~sino sólo de graiidcs grupos musculares, para cmtar fuerr~sque incidan sobrc el foco. La deamhulacióii sucle iniciarse entre cl quinto p el sCpiiiiio dia (dependiendo de la potencia del cuildriccps) ): si e1 cirujano no indica otra paiira, la carga podr;i ser parcial coii bastones Fig. 22-3.
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No olxianic. anies dc iniciar este tiatamicinto. geiiei-almeiiic el px'iente permanece durante iirios dias en tracción cutánea en espera de LI estahilizacióii de sus constaiiics iral les o bien de los resultados dc las analíticas; radiografías ) «iras exploraciones prc"asala intcrveiicióii quirúrgic~.L>ui-amceste pcri«dc>,sc Ic iiisiriiir6 cn cjc~ciciosrcspiraiolios. isoiiiCriicos de Ias dos exti-eniidadcs c isoróriicos de ki extri.micI;id sana. 10 que adeniis dc ~ K V C I I I T las scc~iclasde la iii~no~~liclad nos seivirá (en el posroperaiorio inmcdiaio) para que el ~ m x r i t casuma c m mayor lacilidad su pal-iicipcii~nen las pauias que le indicluemos.
Fase de postoperatorio inmediato l o s ohlctivos scirin prcvciiir la sc~idoarirosisy las secuelas dc Id iiniiiu~~hzación, así coino clismin~i~r el edema postrauinático y posqui1urgico. 111igiial iluc en i«i?iise c o l o c ~ run i veiidae elistico coinprcsi2 vo clcsd; la raír dc los dcdos l ? a i ~ disminuir cl cdcma, y sc api'0 c x i criotcinpia para ayudar ;i I;i rcal~sorcióndel lhctiiatoma b que suele acornpaliar a estas fi-acturaa. Finalinciiic, vanas 1-ccci al dia sc rraliziiiti qcrcicios xtivos . dc la extrcmciad sana y del pic de la extremidad altmada, y & Cjci-cicios isométricos dcl c ~ ~ i d r ~ dc c qlas x dos cxt~~etnidiides.
Fase de resolución Los objetivos scr;iii la consecnción de todo e1 arco at.tic111ar de la rodilla y de la cadei-a,y la poteiiciacieiii dc toda la cxi-cmidacl Para conseguir el piiiiicr ohjcrivo se utilizai-a11la lmlcoicrapia 0 e1 hold-iclau, y la iiiovilii:ición activa de la cadi-ra y la rodilla, se continuará entando los movunientos de roraciiin, y se insistirá en los últimos grados de extensión de la rodilla. Sc p~lecleaplicar u11 masale a la nnuscularui-a del muslo anres de inicial-los ejercicios de p«icnciaci6ir, pcro siempre eviiando la zona del foco de fractura. Se realizarán ejercicios con resistciicia. pero x-igilaiido atentamciiie la colocaciiin de nuestras manos (si la resisrciicia que aplicamos es niaiiiial) 0 la dc los pesos (si zs mediante aparaioi). Cuando resistatiios los movimientos dz la cadei-a. debcn situarse airrc la articulación y el foco, nunca por clcb~ijode iste; igualmeiiic, cuaiiclo se realicen ejercicios con resistencia en la rodilla, dehcmos aseguranios de que el iiiuslo cite coinpletameinie apoyado sobre u11 plano duro.
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Fase de recuperación funcional
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Fii ~,srilfase, a los »hetivos d e 13 anterior se añadii-Aii cl e auinciiro dcl arco articular y el inicic dc la cleamh~~lacióii.
Fig. 22-4.
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Las fracturas del tercio supcnor del femur son las que más fi-ccueiitemente se producen a edades avanzadas, puesro que se dan una sene de coiidicionantes (alreracioncs de la visión o del equilibno, prohlemas dc la inadia y de la coordinación, y diiminución de la lucra muscular) que favnrecen las caídas. 1-Pasta los 60 aiios dccia más a los varones (accidentes de trabajo o de ti-áficoj, pero a partir de esa cclad el número de mujeres akciadas es tres \mes superior al dc los varones: en ellas, el lactor de iiesgo más iinpoi-tanre es la osLeoporosis (que aumenta tras la menopausia), de forma que la masa ósea se sitúa por c se podrá debajo del umbral de fractura, lo que implica q ~ i ésra producir poi- m h m o s traumatismos e incluso espoiiiAneamente. 1.a osreoporosis también puede aparecer por una dismjnuciiin de la acti\,idad, que se acoinpafiará de una pirdida de potencia muscular, lo que constituye un factor más de nesgo; quizá sea ei sedentansmo la causa por la que vernos con ill& irecuencia esra fractura en la población urbana que en la rural.
Indirecto. Generalmente es consecuencia de una caída eii la que se produce una fuerza indirecta de rotación.
MECANISMO
Necrosis avascuiar
Directo. Se produce por una caída que origina un rrauinatismo sobre el rrocántcr mayor.
La vascuiariración de la cübera del fémur se realiza a través de dos grandes vasos, la artena circunfleja anterior y la artena cir-
tiras fractuns se d i d e n en dos jiandes gmpos en función dc su localización: fracturas intmcapsularesy extracapsulares (fig 21-11,
Fracturas intracapsulares Tanto las fracturas subcal~italcscomo las truixun-icules pueden presentai- dos tipos de coniplicación debido a las caracterísricas anarómicas de la cabera del Iéinur. Dado que esras coinplicaciones condicionan el tratamiento a seguir, se exponen a continuacióii.
Fig. 21-1. FraCtUraS intracapsulares del fémur. 1: subcapital; 2: transcervical. Fracturas extracapsulares de fémur.3: pertrocantérea; 4: basicervical; 5:subtrocantérea,
Fracturas de fémur Cabeza 109
Tratamiento quirúrgico El tratamiento de íisioierapia en las kactiiras tratadas de Iorelel iii6todo por el que se haya uptado. maicrial cle osteosintesis, ariroplastilis parciales o toialcs, o clavos eiidomeclularcs. A coiiriiiuación cirarcmos los que iemos con mis frecuencia 11x1quirúrgica dependerá
iaria la c a p parcial o iiicluso la dcscarga Iiasta cjue el callo esté en bscs ,ivanradas de osificación. Alrededor del cluiiito o sépiinio día, y dcpcncliendo de las capacidadcs Ksiclis y ineritales del paciente, se le insrniiri en el LISO de hasiones clue iiiiremeiitaLin su independencia Tambiéti condicionado a las capacidadcs anteiiorinente citadas, ic puede iniciar un ~pgrairiade rnoviliiaciones acrivas de las articulaciones im ~iicadas
Material d e osteosíntesis ilig 21-4) Fase d e resolución Fase d e postoperatorio inmediato El o b j p será ~ prescnir las sccuelas dc la iininovilizacibn. Sobre iodo en personas de cdad amnzada. los iinporiantes ncsgos de una inniomlmición prolongada (prol~lcii~as c;irdiomspiiztonos, musciilosqpel~ucosy de la picl) obligdtan a iniciar ya desde el primcr dia del postoperarono, cjcrocioi 1-cspiratorioskecuentes y, si el csrado geiieial del lpcicute lo pcrrnire, la sedesracióii Previamenie se habrá colocado un vcnclqe elásiico para la lircvcncióii de los problemas vasculares. tan comunes en csros pacienics
Se inforinará al paciente d e la cotiwnicncia de retomar las actimdades clue desan-ollaba antes de la hictura. Sin embargo, c n ocaíiories. algunos pacientes, pese a haber sido iridcpeiidientes cii cuanto a auiocuidados y no precisai ayidas dcamlbulatoriz con a~itinondad,a partir de este incirirntc no niel\eii a su anterior esiaclio. Finalnicntc, debe scfialarse que el matenal de ostcosíiitcsis geiicralmeiirc no se mira a menos que produzca inolcstias o clui el ~ a c i e ~ iira i c de inediana cdad.
Fase d e recuperación funcional
Artroplastias parciales
El ohjetivo ícrá dcvolver al paciciitc la capacidad luncional que tenia antes del traurnatis~n«. &roximac~arnenie mire el segundo y tercer día se inicia la rnoviliracióii actimasistida dc la cxtreiiiidad interveiiida, aunque, teniendo cri cucntli el ohjerivo planicado y la edad de cstos paacntm; darrmos p~iondad;i la clmnihiilacióii (que se rralizará con carga y coii a)ucIa de unos camiiindores). Si la fractura presenta gran coiirniiiucióii 0 si la síntesis no ofrece sulicientc esrahilidad al toco de li-actura. piitde ser nece-
Fase d e postoperatorio inmediato Los objcrivos será11 disminuir el ecleiiia y prevenir los ckctos secundanos a la inmo\dizacióii Desde el pnincr dia, y dado cluc existe eclema posquinirgico. sc ,il'licarB un i~cuclqce1;istico clescle la raíz de los dedos Para rnanrener una poslura conecta y mejorar la comodidad del paciente se colincará la cxtrerniclad intervenida en una férula an~in-otatoria. Fs necesario rcaliiai-e]ercicios iespiraiorios frccueiircs, y dcsde el segundo dia postinrervcncióii sc Ilevai-5 a caho la momliracióii activa elel tobillo yla rodilla dc 1,i pierna afectada, asi corno cjci-cicios iwmitiicos del cuádriceps. Fase de recuperación funcional
3
o
Fig. 21-4.
Fractura de cabeza femora tratada mediante un clavo placa tipo Richards.
Lo5 « l > i c t n ~ s e~d n disminuir el edema y aunmirar el arco articular En eíra fase se iniciará la movilización activoasistid;i cic la . alccrada, tcnienclo cin Lumia que la flcmón no debe supe,ic 1t, ra rar los 90". la ,idiiccióii los 10" y la abducción los 20" Las 1-otacioncs no se realiiadn hasta pasa& unas 6 sern;inlis. Fiiire el segundo y icrccr dia se iniciará la sedesración: irisistimos aquí CLC n u e c en la necesidad de colocar prcviaincnte un vendaje elásiico. Al-c~iedordel tercer o cuarto día, si el esraclo general del p;iciciite eí conecto, se iniciará la dcaiiihulación con carga. En primer luglir se utilizardn cainiiiadorcs. que peimitcii un ;ili\,io dcl peso d h r e les extremidades infcnoreí palianclo las inolcsrilti cluc la car ga puxlucc. Cuando Cstas disininupi y el paciente se sicnra mis s r g ~ ~ rsec ~podrá , reeliix la deaii~l~ulación con hasiones ingleses. La inovdización a c r m se comcnzari entre el quinto y sexio dia. y postenomienie los ejercicios ele p«tenciación dc la musculatura de la c:i
110
Traumatología. A. Partes Óseas
Fase de resolución
Artroplastias totales
Generalmente el alra hospitalaiia se produce alrededor del dCcimo dia. Como se ha nsto, la inovilidad y la carga han sido inmediatas, por lo que esros pacientes no suelen presentar déficit ni diferencias considerables rcspecto a la otra extremidad.
Debido a que este ti.atamient« rcsulra fiecueiite en las patologías inflamatonas y degenerativas de la cadera, para evitar repeticiones nos reniirirnos al capitulo 56, dado que los protocolos de trabdjo de risioterapia son muy similares.
Fracturas de pelvis
Recordemos que la pelvis es un anillo óseo compuesto por tres huesos (dos iliacos >~cl sacro) y tres articulacioiies (dos sacroiliacas y la sínfisis púhica). Este anillo se ve reforzado por los iuerres ligamenros sacroiliacos y publanos, lo que da al conjuiiro la solidez necesaria para las tuiiciones que cumple, que rscncialmenle son protcger los órganos ahdomiiiales. conferir esrárica al tronco, y tmiisinitir y distribuir heiras desde la columna vertebral a las esrrcmidades iiifenores y viceversa.
MECANISMO Las fracturas de pellis suelen producirse por un golpe directo dc gran iiircnsidad; son poco frecucntcs 10s mecanismos indirectos (por tuerzas traiisrnitidas a tra& de las extremidades iiifcriorc's).
l Fig. 20-1.
Fractura aislada de pelvis.
La ciasificació~ide las iraciui-as de pelvis que más 110s interesa desde CI punrc de nsra drl fisiorerapeura es la que dereimiria si se mantiene o no la estabiliciad de la misma. i s í , disring~~ircinos cnrre ii-acturas aisladas, que mantienen el ,iriillo pelviano intacto y por tanto no repercuten sobre la rsrática (fip 20-11, y li-acruras mn scpiu~ióiidi: k ~ limgn~eiltos, s en las que el anillo pelviano se abre y la estática cjueda aleciada (fig 20-2).
FRACTURAS AISLADAS DE PELVIS 0 .n
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Se consideran lesiones Ic\i.s, las más trecuentes de las cualcs son las de sarnas puhianas supcnores. En gcnei-al. se suelen producir en pacientes ancianos con antecedeliies de osrcoporosis.
5
La fractura se produce por cüida sobre la cresta ilíaca o e1 n-ocánrer, y por accidentes dc tráfico. Directo.
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Indirecto. La fiacrum se produce por una iuerza transinitida a travé9del fémur, aunque rambién puede ser por arranca3 o mienio ósco, corno en el caso de las lesiones deporriv~s.
'9 o '9
Fractura de pelvis con separación de los fragmentos.
Exploración
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2
Fig. 20-2.
La exploración dcl iisioterapeura debc basarse cii la clínica. que al no estar alterada la csrárica 10s m o i l ~ n i ~ n de ~ olas cadera pueden ser norinalcs. No obsrante, apareceriii doloi; si se c m prime bilateralmcntc la pelvis, seniibilidad local y dificultad para la deainbulación
104 Traumatología. A. Partes Óseas
Tratamiento
Clínica
Uiiilu que n o suele ser necesaria la inmo\llización. sólo en algunos casos se indicaiá reposo durante 2 o 3 dias: así, y ieiiiendo siempre en cuenra la edad que geneialmcntc rieiieii estos pacientes, el trarainicnto de 1isioter;ipia irá eiiiocado a la iniomliiaciiin lo más pi-emarura posible y a la 1-emudación de las actix
1.a dinica estará 1-elacioiia~lacon 13s esII.uciiivas que liayati podido rcsultar lesioiiadas: las siruacioiies más graves son cl shock liipovoléinico. el Íleo paralítico y la peiitonitis
Fase postraumatismo inmediato Lo más caracterisiico de esta fase es el do101y l;i dificultad cluc6ste ocasiona para la hipcdcsiación y deambula~ión,por lo cluepucde esmr indicado un antiálgico como 1a terapia con inicroondas e interfcrenciales
Fase de recuperación funcionai
-
A los L u 3 di&; cuandc el dolor sca tolerable, se inici.ala I a mar cha. Para paliar las molesrias que ésta origina cl pacienie uiiliiará uii andador o bastones a rnodo de descarg~sobre ellos recaei-á parrc del peso de la mirad superior del cuerpo, y~de este modo s d o se hard unri carga parcial sobre las exrremidadei iiifcriores.
FRACTURAS DE PELVIS CON SEPARACIÓN DE FRAGMENTOS Mecanismo E1 mecanismo de pi-oclucciiin suele ser por aplastsmienro en accidente de tráfico 0 lahoral. o en deriuinbairiie~itos. Lo más imponaiire e inmediato será descarrar las lesiones de las esrmctui-as intraabdomiiiales. ya que puedeii llegar a poner en peligro la vida del pacienrc. i\« en vano, esras fik~cturasson consideradas como craumatismos g i m ~ pur s lai Iriiones que puedeii ir asociadas con ellas. y suelen ser coniroladas mediaiire el ingreso del paciente en un Lmiirro Sdnitdrio. A continuación sc relacionan las lesiones asociadas de inayor gravedad
Exploración Lo rmás signiiicaiivo, ya que marcará la pauta de los objetivos y de los rraiainientos a aplicar, ser5 la ultcruriijii rh: la cstúticu Si la iractura es desplazada, puede observarse un acorramieiiio de Ia extremidad iiifcnni- afectada. También aparecerá dolor al intentar momlizar las exrrcniidacles iiifciioi-es.
Tratamiento
Fase de inmoviiización absoluta Fn esra fase se i n c l u ~ ~105 n pacientes tratados de fonna consermdom, esto es, medianre coniprcsióii aplicada alrededor de la pclutillzaiido un siswma de poleas, pesas y cahest~illos(kg. 20-3). Los objetivos serán la profilaxis anriirornbótica, cl mantciiimicnto de los arcos articulares librcs. el inantcnimiento del roiio nluscular y la adapración-i-eiajación Se iiiiciarh lo antes posible cjcrcicios rcspii- tonos combinlidos con in»\~imieiirosactivos de las cxtremidadrs superiores, rodo ello durante cl tiempo que durc el tmriin~icntocle suspensión. Asiinismo, si. realizarán ejercicios acrivos dc la exireirirdad iiifcrior no afectada, ejercicios isoiiiCtiicos de cuidriceps e isqiiiorihiales, y la iiionlización activa del pie de la exti-emidad alecr;ida; se ~ g i l a r ála postula. Eii cuanro al objetivo dc adaptacióii al ti-atamiento de suspensibn. el pacieiirc habbr:i sido inlormado por el médico de la necesidad de permanecer en la posición de decúbito supino
Lesiones asociadas Hemorragia interna. 1.a pelvis está alxindaiireniente iingada, por lo que si se ha producido desplaramiento es posible que los bordes de los ii-agmenros lesionen los vasos cercanos. Lesión de la uretra. Esta complicación se observa solbre todo en las fracturas de~nomiinadas d a de mariposas Lesión d e la vejiga. Suele producii-se en las iracturas desplazadas de una lieinipelws. Lesión neurológica. Es posihle la afecración del tronco lumbosacro en las fracturas con desplazamiento. Fig. 20-3.
Lesión de los intestinos y rotura del diafragrna.
~ é t o d ode suspensión utilizado para el tratamiento con servador de las fracturas de pelvis.
Fracturas de pelvs 105 durante varias semanas; esta imposibilidad de cambiar de posición puede producirle al principio una sensación de incomodidad y desasosiego que puede paliarse permitiendo y potenciando la movilidad de sus articulaciones libres ); si es necesario, empleando una técnica de relajación
Fase de inmovilización relativa Aunque el pacieiite permanezca en suspensióii, pasados unos dias desde el traumatismo es posible que se nos autorice la movilización de la extremidad afectada. Los objetivos en esta Fase, pues, añadirán a los anreriores la potenciación gencralinida y especilica de esta extremidad. Para mantener el tono muscuiar del rronco se realizarán ejercicios isoméincos abdominales y paravertebrales; los ejercicios contrarresistencia (pesa) de las extremidades supciiores prepararán los brazos para el uso de bastoues (especialmenre el triceps, el dorsal ancho y los pectorales). Finalmente, realizaremos ejercicios activos de la extremidad afectada en los movmientos y g-aados que nos indique el médico; si esta extremidad presentaba un acortamiento que ha hecho necesario añadir una trilcción sobre ella, la amplitud de estos movimientos esrará reducida. pero debemos llevarlos a cabo para paliar en lo posible (fig 20-4). la atrofia m~~sculai-
Fase postinmovilización y posquirúrgica A partir de esta fase el traramiento de fkioterapia será común para las fracturas tratadas de forma conservadora (una vez retirada la suspensión) y las tratadas mcd'iante intervención quinirgica (p. ej., con material de osreosíntesis o Qadores exremosl. En este caso los objetisos son accntuai- la profilaxis antitrombótica, potenciar y aumentar la movilidad articular de la cadera afectada, y recuperar la verticalización y la marcha.
Profilaxis. ' Recordemos qne si el paciente ha estado en una posición horizontal durante vanas semanas, en el momento de iniciar la verticalización el retorno venoso de las extremidades inferiores y el abdomen se efectuará contra gravedad, lo que puede provocar un cuadro de hipotensión ortostática; por otro
lado, en la zona disral de las extremidades aumrntará la presión dentro de los capilares, lo que iacilitará la salida de liquido del sistema circulatorio a los tejidos que les rodear y, como consecuencia, aparecerá edema. También es importante tener en cuenta que. según algunos estudios, el hecho de permanecer en posición horizontal durante m& de 7 o 10 días pro\,oca una disminución considerable del volumen de sangre circulaiite, y que la pérdida es proporcionalmente mayor en la porción liquida que en la de masa celular. E s ~ oda lugar a un aumento de la \lscosidad, que puede ser un factor de riesgo más para el desarrollo de iromboembolismo. Todos estos factores hacen impresciudible extremar las medidas antitrombóticas mediante la colocación de vend+s elásticos en las dos cxtreinidades desde la raiz de los dedos, ejercicios de derivación circularona antes de iniciar la sedestación prolougada y la elevación de las extremidades vaiTas veces al dia una vez se hay1 iniciado esta sedestación. Movilización. En esta Fase generalmente se permite la inovilidad de La cadera afecrada, por lo que iniciaremos ejercicios activoasistidos de todos los movimientos, no sobrepasando el limite del dolor. Potenciación. En cuanto a ésta, se debe conocer exacramente la localizacióu de la fractura para evitar la contracción de los músculos que ejercen fuerzas de cizallamiento sobre el foco. Marcha. Es frecuente que el paciente vaya en descarga durante algunas semanas, pero después iniciarj una carga parcial con bastones. Si aparece dolor se utilizarán medidas antiálgicas que dependerán del traramiento aplicado a la fractura. Escaleras. Se entrenari al paciente para la subida y bajada de escaleras, considerando que sólo pueda hacer una c a r g parcial; a l , para subir se elevará pnmero la pierna sana seguida de la afectada, y para balar se moverá pnmero la pierna afectada seguida de la sana. De esta forma siempre recae sobre la pierna sana el mayor esfuerzo.
Fase de recuperación funcional
8 O
Fig. 20-4. Fractura de pelvis tratada de forma conservadora mediante suspensión y tracción de la extremidad inferior del lado afectado.
Los o b p v o s perseguidos en esta fase serán la estabilización de la pelvis y la consecución de ia carga total. Dado que la pel\ris es el nexo de unión entre el raquis y las extremidades inienores, para conseguir su estabilización se trabalarán tanto los esrab~lizadoresde ba pelvis en relación al raquis como los esrabilizadores de la pelvis en relación con las extremidades inferiores. Iambién se realizarán ejercicios de basculación pélvica y de control de la postura (fig. 20-51, y se iniciarán ejercicios de equilibrio con apoyo bipodal y posteriormente monopodales. Se continuará con el trabajo de po~enciación,pero ya de forma bilateral. La carga total será autorizada cuando mediante radiologia y exploración mCdica se compruebe la estabilidad pélvica necesaria para no poner en peligro la estárica normal del tronco.
106 Traumatologia
A. Partes óseas
Fig. 20-5.
Ejercicios de basculación pélvca
Fase de resolución Fn esia fase final se indicará al paciente la conveniencia de hacer natación y marcli~o carrera para completar el tratamiento.
Exploración En la exploraciiin pucden enconti-arse dolor local o irradiúdo, trastornos de la sensibilidad en las exu-emidadcs inieriores y paresia.
secuelas 4veces persiste un acortamiento de la extremidad arectada que debe corregirse mediante alzas. t a m i i ~ npodemos encoiitrar una marcha de Trendele~iburgpor debilidad del glúteo medio. Al analizar la marcha del pacieiite se han de diferenciar clanmente estos dos conceptos. En algunos casos se han encontrado dificultades obstérncas por d i s t o ~ i ó nde la p e h s , pero es muy poco frecuente.
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FRACTURAS DE SACRO
secuelas
Mecanismo
No suelen cluedar secuelas ya que las lesiones nervlocas son por estiramienros moderados ): por tanto, transitorias. Si el desplazamiento de los fragmentos fuese importante, los trasromos neurológicos podrían ser permanentes, pero esto es poco [recuente.
Esta fractnri puede producirse por compresibn, pero es más frecuente por cai& desde un plano elevado, con lo que se produce una ikctura tmnsversa.
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Para el tratamiendo del dolor utilizarenios métodos analg6silnicroondas, o interferenciales),y los casos de paresia se estimulará mediantc electroterapia y se realipotenciacióll de la nluscL,larLli.a parética,
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Capitulo 30
Luxaciones y lesiones tendinosas del carpo y la mano M.aL.de Cande
LUXACIONES DEL CARPO
LUXACIONES DE LA M A N O
Soii Icsiones poco frecuentes pero que l>uedcndar origen a prohleiiias iuncioi~alesgravcs.
Luxaciones del primer dedo
Luxación del semilunar
Las más irecucnrcs son la luxación trapccioinetacatpiaria (que se produce por un golpe directo sobre el mciacai~iaiio,ioizndo la aruculacióii en flcxiún) y ia luxación pos~cnorde la ariiculaci6n ~iietac:irpolaláiigica(producida por una hiperexrensión íoriada)
Es la más lreciieiiie d i las luxaciones del carpo, y se pi-ocluce por una caida con la mano en ericnsión. Suele presentar edema y dolor importantes.
Luxaciones metacarpofalángicas e interfalángicas
Luxación del escafoides
El micanismo de producción es una liipcrexrensión de la articulación como consecuencia de un golpe directo.
Esia lesión es muy poco fi-ecucnrey. a1 igual que en h hxacióii del semilunai: los signos clinicos iuás Ilamaiiios son cl cdema y cl dolor E1 mecanismo de producción también es uma caída con la mano en dorsiflexión
Lesión de los ligamentos colaterales Es de apanción frecuente tms accidentes dclmrtivos. Sc produce por un golpe direcro desde el lado opuesro a la lesión
Tratamiento Complicaciones Para el ii-aiamienro de fisiotempia consulrar el apartado sobre lracturas dis~alesdel antcbr:iz« (17. capítulo 18)
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La lusiiin dcl ineriio mrdiuiio se produce en el mistiio inoniento del traumatismo; y su gravedad pucdc depender del iieinpo ti-anscuiracntre la lcsión y su rduccióii. Eii los casos clc apaikiiin de i~cci-ohiz~lvus<-ulur se procederá a la exéresis del hueso, y cii algunos casos a su sus~iiuciói?por una ~prútesisde Sylastic para evirdr una artrosis secundaria, que cs oti-a coinplicación a k d i d a .En etecro, la urtrosis sett~nduiiupuede aparccer corno conseciiciicia d i la coinplicaciiin anteinoi, pero tarnbih por una falta de coiignicncia entre el hueso atccrado y sus articulaciones con 1' radio y el rcsto del carpo. Fiii,ilmcritc, cl Sudccll aparcci rreciienremeiite, al igual que ai oiias Icsioncs del caqm
Las complicaciones que aparecen con mayor lrecuciicia son el edema fusiforme del dedo afectado, q ~ i epuede persistir durante mudios meses, y la rigidez articular, que requiere u11 ti-aianiiento prolongado y p.~iciente. -'
LESIONES TENDINOSAS DE LA M A N O Tendones flexores superficial y profundo h t c s de aI>orclarcstas lesiones Iienios creido cniivenientc Ilcvar a cabo una breve aproxiniación aiiarúmica. para recordar que los ici~doncsilaores realizan amplios desplaramientos que se llevan a rabo con eficacia gracias a que están sujetos a los liuesos mediante correderas iibrosas (ligariiciito anular aiirerior dcl carpo, polcas anulares y ligamentos ciuciiomicsj, las cuales a su \TZ esiáii en contacto con vainas serusas luhticadas coi1 líquido sinovial para lavoreccr el dcslizainieiito de los teiidoiics a su iraués.
146 Traumatoloqia. B. Partes blandas
El inecanismo de producción puede ser por un objeto cortante, maquinaria o n d n o s , o bien puede ser espontáneo; en cste caso se ven afeciados rendones ya detenomdos por causa de una afección previa E1 hecho de que concurran tantas estructuras en un espacio ran rednado fiacilita la aparición de adherencias. Éstas se pueden tormar por divei-sas causas (iiifecciones, suturas o inmodizaciones) y su prevención será uiio de los objetivos prioriiarios, ranto desde el punto de vista del cirujano como del fisioterapeura. Asimismo, las lesiones en la muñeca y en el antebrazo suelen asociarse con lesiones vasculares v nermosas. Fig. 30-1. Férula de Kleinert: colocada en lesiones de los flexores de la mano permite la extensión activa y la flexión pasiva, evitando tensiones sobre los tendones afectados.
Exploración Si se ha producido una sección del flexor profundo veremos que bloqueando la falange media no se puede realizar la tlexión activa de la articulación inrerialángica disial. En las secciones del flexor superficial, estendiendo pasivamente los otros dedos, no se podrá realizar la flexión activa de la arriculacióii interlalángca proximal. Tamhién deberá11explorarse la sensibilidad y la iingación de la zona supuestamente arectada.
Tendones extensores Este tipo de lesión es frecuente en los depornstaa,y generalmenre es causada por un impacto de pelota que f u m a los dedos en dirección a la flexión; no obstante, también puede producine por laceración de los tendones de los dedos o del dorso de la mano. Deformidades Dedo «en martillo». Aparece una flaión de la interfalángca dista1 y diticulrad o incapacidad para realizar activainente la extensión de esa articulación. La interralángica proximal suele estar hiperextenciida debido a la tracción que ejercen las dos bandeleras laterales del tendón El rnecuizismo de pmducción es una ilexión forzada de la articulación interijlánpp disral que provoca el desprendimiento del tendón extensor de su inserción dital. Tdmhién puede producirse por anancamiento de un fragmento óseo en el lugar dc inserción del tendón (v. fig. 63-61.
Deformidad «en ojal» (boutonniére). En este caso la lesión sc produce en la interfalángica proximal: la sección de la lengüeia central provoca una flexión de la articulación, mientras clue las otras dos lenguetas laterales se desplazan hacia delante hiperatendiendo la arriculación interfalángica dista1 iig. 61-51 (17.
Tratamiento Generalmente los pacientes llegan al ser\icio de fisioterapia con una iéruia como medio de mrno\dización, tanto si Iian sido tratados de lorma conservadora como si han precisado una intervención quirúrgica (avance tendinoso. surura o injertos) pal-a la reparación del tendón.
Si csiá indicada la inoviliiación prccoz, deberá realizarse de brma cuidadosa, ya que aunque aporta las ventajas de la prevención de adherencias y de s e r w coiiio estímulo para la Jormación y reinodclación del callo tendinoso, no podemos olvidar quc cii las pnineras semanas de una sutura la resistencia del tendón disminuye, por lo que éste es más vulnerable a las lesiones. Tras la iiitervención quirurgicd puede esrar iiidicada una iniiio\~lizaciónde 3 o 4 semanas, qne una vez retirada dará paso al inicio de moidizaciones lrecuenres, ya que las ariiculaciones metacarpokilángicas e iiitcrfalángicas tienen una gran rcnciencia a presentar complicaciones. Los objetivos y el tratamiento de iisioteiapia son equiparables a los mencionados en el capitulo dedicado a las ri-acturas de la inaiio (v. capitulo 19), por lo que nos remitiremos a ésre para evitar repeticiones.
Para cntar la instauración de adherencias, :ras una intewención sobre los teiidones flexores el ciimjano puede indicar una inomhzación precoz que haga compatible este objcti\:o con la prorección de las suturas. Esto se consigue con una férula dorsal q i e mantiene la inuiieca y las articulaciones meiacarpofalángicas en discreta flmón, así como las intertalángicas del dedo afectado y del contiguo. Mediante una goma elistica anclada en las uñas se consigue que los dedos permanezcan en timón, realizando la extensión activanienre y la tlmón de iorma pasiva (fig 30-1). A pesar de hahcr instaurado un tratarnienlo de fisioterapia precoz con modizaciones frecuentes o la utiliración de la férula de l
complicaciones 1a: complicación más frecuente es la rigidez urti
Capitulo 39
Amputaciones (1) M.".
Serra Gabriel
, ' o ampuraciiin de un iiiiemhro coiiíriruyc un proL.,I ,i,,,l. ~iciori ceso altamente agresivo jpai~ila lpcrs«tia L ~ I I Cla sulre, agresión que padece ranio cn el plano físico como en el psíquico. al iii«dilic;irse el csiliicnia corporal del indimduo. lo cluc gcnci~a uiia sitiiación de csti-is iiiirc la necesidml clc airontar cl presente i el futuro con uiia iiiiriusvalia eiidcn te.
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Dagnoslico D e c s ó n qurUrgica Tratamento médico
COT
Fs~telapeuta
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Decision de equpo
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El 80 % de las ampuracioneí tienen su causa en ;irtcriopatias dc etiologí;i diversa, de las ciinlci un 46 'Y¿ scrian cliabi-tiras.En orden dc porcciirqc dccrecienrc Ics scguirian 10.; casos clc ciiologia oncológica y por úlriiiio. los trauin:iticos. Dc ;iciierdc c«!i esta criologia y porcenraje, es tambiin m a p r la nfectnción en los \;irorics clue en las iriujcres, )r la d a d media en el gnipo de eriología msculiir es de uiios 65,6años.
UNIDAD DE TRATAMIENTO Annlirando intrírisccamcnre la criologia de las anpiirncioncs y su repercusión fisic,i, psiiluica ) lunci»iial, el tratamiento de esros pacicnics 1-damaprr se la acciiiti y la :iiciicióii de un equipo rn~ilrinaIidaddel pxicnte y procu5 rx su 1-einseraiiii lamiliar y socid c -
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Nivel de amputación
Fig. 39-1.
Procedimiento habitual en la decisión del nivel de amputación.
to en la extreinid;id inkrioi c m i o en la superior se consideran iiivclcs óptimos los tercios medios de las d i i k i s de los Ii~icsos Iai-goí, ya que permiten un hucii hi-azo de p,iiaricci (con iist;is a accioiiai- la próicsis), aclcniis de przsciirar un rccubriiniento rnusciil,il- siiiicicnrc iligi. 39-2y 19-3) En cl caso de que 1'1 ainpnrdcióii se xerclui. al tercio proximal o disral el hi-aro de palaiica scri iiiriy largo o deiiiasiado corto, y el recul~riii~iciiro iiiuscular clcl iiiufión prohablenie~iredeficiraiio. No ohstantc, estas considcracioiics admiren clos salvcdadcs: la ~lnurticuluíiói~ dc lu ri~dillu(actiialiiieiiie un iiiicl dptimo. sobrc todo en pac~eiiresgcnárricos! (Fig 3 P i ) . y ia riinputuiión de Sytne ( ~ Lcle~rci~iiscjanios K por sus inalas adaptacioiics proiisicas) Las graiidcs anipuiacioncs, como las que a veces es obligado practicar a los pacicnics oncológicos (desarticulñciones de radera. Iieiniliclvecto~ni~is, dcs;irriciilaciorics cscal>ul«huiiierales, escapulrciomi~s),no enti-a11cii la valoracihn de buciios o iiialos ni\-eles, sino que sc consiclei-an I ~ W Z ~ I I L ~ r\iori~i~iadameritc S. la ifcnica ortopcdica ha ilorado de avances notorios a la prorciiiacióii.
NIVEL DE AMPuTACIÓN
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Debido su cumplujidad la decisión del iiii,el i k ai~ipuiuii6ii sei-i uria labor clc equipo (fig 39-1) m t i ? general, d ~ i i i i i i . ~ l ic«nio l ~ s un~~nit~i~iiiil ideal la que permi2 0 ta un aprovcchaniicnto luiicioiial óptimo de la extremidad Sani
Para valorar de briiia adecuada la posil>ilidades hiicionales clc un xnplitndo es preciso clocumentarsc prolundamciirc sohre
192 Ortopedia
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Solo oncológicas
Solo oncológic~s Mal nivel
Mal nlvel Mal nivel Tolerable NIVELES @TIMOS
BUEN NIVEL Mal nivel
Fig. 39-4. Desarticulación de rodilla Fig. 39-2. Niveles de amputación en la extremidad superior. Tabla 39-1.
Aspectos a tener en cuenta en la valoración de un caso de amputación
Aspectos físicos Edad Etiologia Estado de la piel Estado de ia cicatriz Test articular (articulaciones vecinas) Estado de la otra extremidad Dolor Uso de otras prótesis Uso de ortesis Equilibrio Antecedentes actuales Patologías asociadas Tratamientos farmacologicos Funcionalidad sin prótesis Aspectos psíquicos Estado psíquico Estado emocional Coeficiente inental Asoectos sociolóeicos Mal nivel Mal nivel
Situación social Sugerencias e ideas del paciente sobre su proceso y protetización
Fig. 39-3. Niveles de amputación en la extremidad inferior.
TRATAMIENTO sus camctcristicas físicas. p s i q u i c ~ sy clc cnrorno. I':1i~ello p u c d e ser útil la 1-caliracim d c un ciiestiornmo ( m h h 39-11~ L I C 110s pcriiiiiii-á pcrcihir LII pcriil dc e ~ x n x ~ ~ n n cc'acta i i i i ~ a la rcalidad que deha-cinos riariii desde n u c i r r o i i n h i i o proicsioiial ) 1lcg;ir a Liiias conciiisiorics y a u11c n i o q i i e oi3jetivo d c l l r a i a n i i ~ n t o . c ~ m c l consipuienrc l>eiirlici« para c l pacienre
El conocimiento y la ;iccptnción d c l a realidad s c r i i i el objctir o ~ x i o r i r a n os i n e l cual p o d i i pcligi-ar el k i t o de cualqnicr prot c r i r a c i h ). ri-arniiiicnro Deba-cinas icncr m cuenta i l u c los o l ~ j c i i v o sdc1 t t x a i i i i c n t o vanni-ii-i segÚ11 nos encontrcrnos fi-cntc a un cxso L~LK afecte a 11' extrcmidnd i ~ i f c n o o r a l a supciioi:
La io*.t~~ciriiilacI irl/iiior csrá diseikada para cumplir las f~~iicioncs de soporrcy tinslacióii, por lo que cl uaiamicnto del arnpuiaclo de Cmgia vascular + Endocrinologia + Cirugía ortopédca y trauinato~ Ogía (COT) extremidad iiiicrior clche perseguir los n1isrnos objetivos, es dccir iiitcntar rcsiiiuir dc la forma más periccra « aproximada posible esta furición (con las aporraciorics protésicas más adeCuidados medcoquirúrgcos y ortéscos si se precisan cuadas a cada paciente) de tal manera que el pacienie pueda maiirciicrse y irasladarse con una marcha que tciign un perínictro funcional útil y accpiablc. Ejercicios preuentivos de tromboembolismos La cxtri.midad superior es u n instrumento de pii:cisiói~y Tonifcación de a extremidad sana iclatióri, por lo que es c n estos casos quc el p r o l ~ s i ~ j ~ i a l deheri atinar los crirerios de ael«r~ciói1para ofrecer, de una manera individualizada, lo m q o r y m i s adecuado a c,i~i;i paciente. Llegado este punto, creemos necesario solicitx una rctlcFig. 39-5. Primera fase de tratamiento en amputados de extremi~ dad inferior (postoperatorio inmediato). siiin al paciciire para liacerle notar que. por muy perfecta q u e sea la pi(,resis, nunca dejará dc ser un insrruinento mecánico (con las lim~tacionesq u e esto comporta) y, por raiito, no podr; solicitar las mismas presiacioiies que en su exireinidad quirárselo más de 15 minutos) puesto que una sola I-ioi-asin él 1x1-clida. provocana uii edema por descompresión
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PRIMERA FASE DEL POSTOPERATORIO INMEDIATO (EN AMPUTADOS DE EXTREMIDAD INFERIOR) (iig 39 5 ) Se realizará el control postiiial en la cama del pacienie. por lo c1ue S acnnscjdi"bleque ésta sea iazoiial>lernerit~dura para tacilitar .. la buena posición arucular y de la columiia. Cabe prest'ii especial aienciiin a la posihle ~ciiclenciaa la reri-accióii en ilexió~ide la cadera ? la rodilla, y a la rotac1611 mterna en general Se siipiimir5n, pues, las almohadas colocadas dcb-jo de los muñoncs de ainpuración supr~condílca,colocándosc una almohada latcral pai-a evitai-la al~diicciiinexcesiva y un i a q u i ~ ode arena o uria almohacia pcquefia debajo drl trocánter para e\.itar la r o i a c i h externa. kn caso de ampiitación infiacondilea sc aconseja un yeso en hivalva pava proteger la P X I ~ I I S I ~ de I I la rodilla que suele colocarse en el misino quii-ófano. al finalizar la ~iiicrvcncióri.
Vendaje de la amputación supracondílea Sc ~iesaconsejai-ilas vueltas de fijación que pasan alrededor de la cintura dcl paciente por dos moiiios iv primer lugai-, porque es dificil que cl paciente consiga realirdas por si mismo sin ayuda y, en seguiido lugar, porque suelen eiirollai-sey provocar molestias iniiecesxias (lig. 19-7) hiciarernos cl ii.ridge en la raíz del muslo con dos \ i d r a s dc li~acióninicial, para ir hajando de Terma oblicua hasta cubrir 1;i piinia del inuñóii. Uehc ir diri.ctamcnte aplicado
Il
cirugía vascular endocrinologia
Cuidados médcos
y
1
Punto de vista
SEGUNDA FASE DEL POSTOPERATORIO (EN AMPUTADOS DE EXTREMIDAD INFERIOR)
ortopédico
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Esra seg~iiidalase se ~ i i i c ~a d10s 8 dias de la intcrvcncióii. .iurique el pacienle suclc llevar todavia los punros y csti siijeto a cuiclados de crifcr~ncrki,es posihle y iicccsario iiiiciar una acti\,¡dad progresiva eiifocada a la rc~olucióride sil ii-aiamjciiro conlo ariipiiiaclo (iig 39-6) Con el piso clc los dias se hahrá prcsciiidido del rcridale compresivo del posrope~~atorio innicdiato y se pasari al icndujc Pspe$ro del ii~uii6ride ainputuri6ii. i o n la colocaciiin de esre vcn
muscular Protetización provisional información familiar Sofrolo~ia
~écnlcoortopédco Asistente social
viotet~iación Apoyo y consejo familar
/l Fig. 39-6.
Segunda fase del tratamiento postoperatorio en amputados de extremidad inferior.
Tonificación muscular general Se 111cidr;iespccialnicnte e11 la muscularura aiitigi-a\.itütond; sin olvidar la toniiicacióii dc las cxtremidadcs superiores quc neccsitaráii un huen desarrollo miiscular en el caso de ser necesürias ayudas p i - a la de;iinhulación
Tonificación muscular específica Amputaciones de extremidad inferlor Fig. 39-7.
Vendaje del muiión en la amputación supracondílea. Amputación supracondílea i ~ o músculos s a porenciar son los glútios mayor y medio. el cuadraco lumbar los ahdominalcs, los rotadores internos y los aductoi-zs.
PO'ILI«N Dccúhito prono Dccúbiro lateral D ciuhiio -2 supino
Fig. 39-8.
Vendaje del muiión en la amputación infracondilea.
Vendaje de la amputación infracondílea Debe empezar siempre sobrcpasaiido la articulación de la rodilla (iig 39-8) Se inicia con dos vueltas de rijación abarcando los ciindilos lemorallei: para descciider dcspuCs de Iorina oblicua Iiasu;ia cubiir la punta del niuñón En personas de edad avanzada o de piel delicada aconsejamos acolcliarlo Iigeiamcnte por su cara aiireiiol: Los pacientes con uiia amputación de dcsarticuinci6n de cadera no suclcn precisar vendaje. en cambio, las hemipclvcctornias se beneficiarán cn un primer estadio dc un vendaje de contención abdominal.
Vendajes de las amputaciones de extremidad superior Son más difíciles de realizar por el propio pacicnte (aunque suele conseguirlo), por lo que en caso necesaiio se sustituirá por una media elásiica de proporciones convenientes Los cáiiones a seguir so11los misnios que en la extremidad inferior. Así, se tendrá cuidado de no dcformar los muñones usando rcndas que guarden la ~iniformidadde prcsióii, tendiendo a la foma cóiiica; la protección de los relieves óseos es siempre conveniente. pero se extremará en la articulación del codo y en las arnputaciones de cúbico y rüclio.
De pie
nr rjrncicro Extensión de la cadera Lxtmsión de la cadera Hacer cl puenie elevando la pelvis; extendiendo ia cadera al inisino tiempo ;il)oyando la espalda conrra la parcd, cxiendcr la cadera al k,mmo
TIPO
Este rnúsciilo, que aciúa como siistituto del cuádriceps durante la Iiipeclesración y la marcha; rewsre gran importancia en estos pacientes, )-a que es gracias a 6i que pueden controlar la rodilla de la pii>tesis.
Posicim Decúbiro supino Deciibiro lateral De pie
t TIPO~ l~IEK(.I<.IO Separación del niuslo Ahduccióir del muslo pcryado en la pared, abducción del muslo
Su porenciación co~itnbuyeal equilibrado laieral de la pelms, emraiido la inarclia dc~rendelenburg.
Posi<.iiw Decúbito supino I3e pie
TIPOu t E I ~ R C I C I O Basculacióii p6lvica teiisionando el 111ú.culodel lado alcctado Báscula pC1vic:i en sentido craneal
Estc inúsculo es indispensable para la elevación dc la prótesis en la lace de inicio de la marcha.
Arnputaciones (1)
195
Hemipelvectomia
TIPC»r EJERCI~IIO nccúbito supino Flcxióii anterior del (ronco hasta la scdestació~nsin ayuda Kespiraci6n ahdomiiial con iinporianDccúbiio supino te basculac16n posrcinor de la pcl~is Drisculacióii posicnor de la pelvis De pie En la amp~iiaciónsuprücondílca y cuando el paciente usa prótesis. iridcpeiidiciiteiiieiitc de que la rodilla esté lil~reo bloy aumcnio de la inoviliqueada suclcn proclucii-sc hii~rrlui~dosii dad de la columna l u i i i l ~ apor ~ lo que se precisan unos Luertts abdominales pai-a conipeiisar I'~)\ic.ih
Se roiiificará~iy potcnciai-án los niúsculos abdominales y paravcrtdbrales. ya que el awnce de la prótcsis se lleva a cabo por la a c c i h dc los rectos abdominales y la hiperexrcnsión de la coluinna lumt?ar Arnputaciones de extremidad superior Amputaciones por encima del codo
Sc realiiaiá la tonilicacióu y potenciaciiin dc los músculos irapecios, vomboides, serrato, delioides y paravcrtebralcs, con la particularidad dc que la ionificación deberá ser bilateral, pues de laprósegún el sistema de hierras que se use la in«\~ilizació~i 5 . kjeiiiiios tonjfi~udoirsde !os i-oiadoiws iriter~iosj'los U L I U C ~ U I ~ : tesis correrá a cargo del brazo sano. Todos los ejercicios sc harán en sedesiación y aplicando resis(Suelen irab:?jarsc ambos a la vez, y riencn la inisiin de colaiencias; se realizarán elevaciones de Iiombros y cscápulas, flexoborar en el centrale ). equilibrado dc la prótesis.) esrensioncs y abducciones de la articulación escapulohumeral. la jl,ducción cscapulai-,la iijación de la escápula y la exicnsión POSICI~?S TIPOU€ rJEKCICI<) de la columna Aducción y roración intcina del ~iiuslo Decúbito supino con la pieina sana en flefióii Amputaciones por debajo del codo No sc aconsela toniiicar el psoas ni los rotadores extenios. ya Sc potenciarán todos los músculos siguieixes. bíceps, triceps, que podrían con~iibuira un mal equilihno de fuerzas articulahraquial antcrioi-: supiriador largo y supiriador corto (depenres que Ilei-asen a la cadera a una postura mriosa que clificiilrase diendo de! nivel de ampuración), sin ohidar todos los fijadores la ~rotetización. de la escápula. Konnalinente el pacienrc puede actuar contra gi-awtdad muy pronto y hacer los ejercicjor de fleu«cutensjón del codo con apliAmputación infracondilea a c i ó n directa de cargas de 1-esistencia La toniiicacicin y potenciación se llevará a cabo sobre la musculatura gciieral de la ariiculaci61i de la cadei-a, e1 múscuCONSIDERACIONES EN EL PERíODO lo cuádiiceps y los músculos isquioribiales. DE ADAPTACIÓN Desarticulación coxofemoral
Se rouificaráii y po~enciaránlos músculos siguientes: abdominales, paraverichmles. rnceps braquial. gian dorsal y cuadrad» lumbar.
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Posici6~ Decúbito prono
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Tiim ~ EJERCIC10 Fsrcrisiúii de los codos conwarresistencia Con las maiios eii los bi-azos de u n sillón. cargar el peso del cuerpo qerciendo iuerzli para levanrarse
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POIILI~N
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Decúhito prono
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Sedestxión
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TIPOID7 EJtKCICLO Exrerisiún de la arriculación cscapulohumeral, con los brazos en a t e n sión y contrarresistencia Elevación del riunco por accióri de los brazos
Información familiar E1 paciente amputado muy dificilmente podrá solucionar todas sus necesidades en las primeras lases de u-atamicnto y prorerización Necesitarj, pues, la colaboración de sus familiares y allegados, de lo que se deriia que estos dcbcrán estar perlecra y adccuadanierite informados del proceso con el ol~jetode que la reinseición del paciente a Ia vida familiar no sea dramática ni represente ningún probleina: al contrario, de esta forma será posible obiencr una buena colaboración al traraiiiiento coi1 el resultado d e u n henelicjo sustancial para e! propio pacimte. Asimismo, será úril permitir la asistencia de un iamiliar al tratatriierito. haciéiidole participe de las parriculaiicladcs del mismo, e instruy6ndolo en la aplicaciin de la prórcsis y su técnica.
Sofrología El paciente amputado p ~ d presentar e problemas de orden psicológico inlierenies a su afección, como los que se derivan de
196 Ortoaeda
la alteración del esquema corporal o del estrb clue comporta la situacih presente y hiiui-a. Este desasosiego genera tensiones que a veces serán diliciles de superar sin ayuda. Será útil enseñar al paciente cóino relajai-se,potenciando y descubriendo el autocontml a ira\& del conocimieiito que pucde conseguir de sí mismo gracias a la soirologia. La relajación ayudará tambiin a superar una sensacióv muy desagradable que acompaiia al paciente, la scnsución de1 rniembuo jantasina, en la que percibe su extremidad complera y dolorosa como antes de la ampuración. Suele ser suficienie una relajación de base pero explicando al paciente el modo de aplicarla a todo el cuerpo, pensando incluso en la extremidad ausente ya que la corteza cerebral no se ha modificado y en consecuencia eniire y recibe sensacioiies relativas a este miembro. Debido a las dificuliades que implica la coiivivenclü cor una peEoTd que sufre una minusvalia grave romo pueda ser una amputación, aconsejareinos que las tCcnicas de sofi-ologia sean aplicadas al enfci-ino y a la persona que coiiviva con él La soii-ologia les proporcionará autoconcrol y serenidad frente a las situaciones adversas de su presente y su luturo.
COMPLICACIONES Y SECUELAS Es posible la aparición de una pLologíu local del riiiiiiijn, en genei-al en forma de dolor que habitualn~eniepodrá ser de dos tipos: el dolor del miembro lintasma y por un neunnoina.
El trarainieiito del ~ioloi~del inierinbrojantusmu será la relajac i ó ~ isuele ; desaparecer con la colocación de la prótesis y la marcha. Es cunoso constarar la ausencia, a veces, de esra akcración en nifios y ancianos. El ticuriiioinin habitualmente se soluciona con la aplicacióii de infilrraciones de firrnacos adecuados. Orro problema que puede aparecer es la iujucrniu, que se manilicsta con aiccración dCrmica o cun dolor y quc niirmilmente precisa de iratamicnto mCdico o incluso «ira intervención quinírgica. Las ire~i~11i.u~ tumoi-alcs son competencia inédica. La forinación de úlceim es muy rara si las prótesis están bien aplicadas y su adapiación ha sido comcta siguiendo tina pauta rigurosa de progresión de uso. Finalmente, pucde aparccer una deprcsiiiil. Es curioso observar que muclios pacienres no se dan realmeiite cuenra de su aieccióii y dc las repercusiones de invalidez que conlleva hasta la segunda fase del postoperatono. En este momento puccic sobi-cvenirles una depresión y iiecesirar atención psicluiáti-ica, que deberá ser presrada col1 la mayor brevcdad posible I m a evitar que el proceso depresivo se apodere dcl pacienre y éste deje de colaborar con el iraramientu, pierda 1nteri.s por rodo lo que le rodea y por la d a , y terniinc alccraiido también a la hrnilia al no saber ésta quC postura adoptar. Nunca deberán minimizarse csms sitiiaciones, sino que se pondrá a1 paciente en manos del iil6dico psiquiatm que tratará el problema de la b r m a más d e cuada y rápida.
Capitulo 38
Traumatismos vertebrales
lks iraciuras vcrrehralcs pueden producirse por iraumatismos (consecuencia de caidas desde un plano elevado o g«lpes direcros, como en el caso de d e r r u n i l ~ a m ~ c ~ot oaccis dentes de ri-ático), o por rrau~matismosmínimos - que incluso pueden pasar d e s a p e r c i b ~ d o en í los pacientes con patologCas óseas (con osteomalacia, osreoporos~so rurnoi-es) kl hcror más importante a tener en cueiim €11estas f~-act~uas es si existe o no un c«iiipr»~nisorieurológico: no obsianre, en cste capítulo sólo nos referiremos a la? iracturas sin compromiso neurológico, ya sean cstablei o inesrablcs. hacicrido liiiicapié eii las medidas iiecesaiias para e\irür que la inesial~ilidaclclc la fractura llegue a provocar lesioncs medulares, dc la cola de cabaIlo « dc los nerblos raquidcos. E1 irdvamicnio cle iisiorerapia de los traumatisiiioi que pi-ovocaii lesioiics neurológicas (paiaplelia o icrraplejia) requiere un aprinado arenso y complejo que escapa del coniesio de esra obra
Clasificación
importantes
La clasificación más rclevanrc dc estos trauina~isiiioslos dividc en fracturas estables e inesiahlcs. En lasfkuctuvus ~stablrila relación entre las estmcturas posteriores (ligamentos y apótisis arricularcs) se mantiene, y no se prescntan signos de Icsdn neurol6gica. En caso de fmtturu iilr~tubli^.la rolura del arco posterior) las lesionrs iiiiporraiiics del complejo ligamenrario pueden dar lugar a suhluxacionzs y luxacioncs en las que exisre ncsgo de
lcs~ó~i~i~~~rológi~ii. No ohíraiite, para su estudio en esie capitulo dividiremos las Z 5 Iraciurai veriehralzs cii fracturas del raquis cervical, latigazo 8 ccr\-¡cal y fracturas dcl i-aquis roracolumbar o
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La claíificación puede 1leva1-sea cabo en f ~ ~ n c i ódcn la localizacióii (siendo Ioí lugares más fi-ccucntes de asenraniiciito la charnela cervicodoi-sal y la arriculaciiiii arloidoaxoidea), del mecanismo :[LK las lia originado (por aplastamiento [mecanisinio de conipresiónl 0 por flcxión o extensión forzadas), o bien en función de la gravedad del rmumatismc (las lcíioiies puecleii ser como vimos anteriormente. estables o inestables)
Gericralmente, auiiquc hayan rran?curricIo varias semanas desde el irauinatismo, cl paciente todavia prcseniará dolor en la zoma ceivical, que podi-a irradiarse al liomhro y a la zoiia doisal. También encontraremos coiiri-acturas mtiálgicas de la musciilaiura de la zoma afectnda y disniinución de la amplitud de los moviiniciiioí elel cuello. Ohservai-eiiio? ti~ialmcnreqlic l,is Icsioiics de la columna cervical baja si. asocian coi1 kecucncia a sintomatol«gia de compi-omiso medular debido a la
Tratamiento Tanto e1 traiamiento conservador como el quirúrgico rcquiercii un periodo de inmovilización, de modo quc la duracióii clc las tases de fisiorcrapia se enconrrari en funcióii de la intensidad de esta ininomliraci6n: en amlms casos podi-;in planrcarse objctivos y iraiamicritos comunes.
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FRACTURAS DEL RAQUIS CERVICAL m
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Mecanismo
p d u c i r por la acción de una fuerza de compreSe de la cabeza y a menudo se nsociaii con rrausión rriarisnios craiie,iles. Sin embarga iamhiin puccicn ocurrir por o una Ili:x~Ón o cxien~iónbrzad'i ~ielcuello i o
En esta fase. dcpcndieiido de la gravedad de ia lesióii, cl paciente habrá sido colocado en una iraccióii craneal o sc le habrá irirno\-iliiado la zoria cervical ~iiedianieuna orrcsis tipo Minei-va o un collar ceimcal (figs. 38-1 a 38-3) Los objeiivos seráii disminuir las coritracturas musculares y el dolor. asi como rclapial pacienic.
184 Traumatol0gi;i C. Otros traumatismos
Para lograi el primer objcrivo estari iiidicada la teimorcrapia por conduccióii coiiio, por ejcmplo, la aplicación de calor húmcdo en la zoiia dorsal alla y en la zona cervical que deje lihrc e1 collar o la orwsis (en esia lase aún no es posible retirarlos). En los paciciitcs tratados con collar cerncal se podi-á aplicar icriiioieralia por coiiversión (onda corta 0 mici-oonclas)seguida de ultrasonidos, con lo que se poienciarA la acción de ambos tipos de corriente con miorre1q;iiites y analg6sicos. I'anibiCii cstari iiidicacba lii cnorerapia en los puiiros scleciivos de dolor que sc realizai-i inediai~teinasaje rotatorio con un c~ibito de hielo duranic unos 3-5iiiinuros. Es importante relajar al paciente, que tras cstc tipo dc traumaiisinos suele mostrarse tenso y con tciidciicia a desarrollar contrac~ui-asmusculares; para ello estará indicaclo iiisn-iiirloen la rcaliiación dc ejercicios respiraronos cliakagmáiicos y costales, además c k eiiscñarle una iicnica de rel@cióii. como la sofrolog i ~Esra . ult~inapa~itah aplicaremos sobre todo en los paciciiies que permanecen e11 tracción craiieal.
A los objetivos cnumerados cn la priiriera fase se afiadiri la poreiiciaci6n de la musculatura ininoailirada Por tanto, coiitinuaremos con el mismo traramienio cle la lasc anterior pero ademis se iniciarán ejercicios activos y suaves de las extreinidades superiores, e isomCiricos dc roda la inusculatul-a de la zona cei-mcal.
Fase postinmovilización
Unavez retirada la inmodiración ya se liodi-,i actuar de forma direcia sobre la musculatura. que prohablemenic pi-esenrará coiitracturas e hipoionia. Los objetivos s e r h los anieiioi-es, afiadiendo la recuperación de la ino\ilidad articular. Se aplicará reniloterapia con los criterios ya mencionados cn 13 priniew I'ase, cenrráiidoiios ahora en la zoiia alecrada. Tdmbiéii se iniciará masaje descontracturante en la zona de los trapecios s u p e n o ~ s ymedios y. eii un plaiio m i s profundo, actuaremos si cs preciso sobre el esplenio, el arigliliii-del
Fase de inmovi/ización
Pasados unos días el cuadro de tensión muscular y dolor comienza a disminuir; ésie es el moniciiro en el que podrá iniciarse una nueva fase del tratamiento.
Fig. 38-2. lnm~vilizacioncervical mediante una ortesis tipo Minerva A anterior, B lateral
Fig. 38-3.
Inmovilización de la columna mediante un collar cervical.
omóplato y los romboideos. Tainbii.ii es posible encontrar coiitracturas en el plano anterior, en la zona del esternoclcidomastoideo. Se realizará11 movil~zaci»nesdc las extreinidades supeiiorcs, estando indicados los elercicios mediautc hastones y poleas, y la realización de trabajos simétricos y asim6tiicos. Asimismo. se practicarán ejercicios de mo\iliracidn aciiva de flexoextensión. inclinaciones larevales, rotaciones y elevaciones del cuello, y aducción de las escápulas (no obstante, si al paciente se le ha pi-acticado una artrodeii, [fig 38-41 deberemos consultar sobre la conveniencia de realizar estos ejerc~cios,y en caso afirmativo conocer el arco de movimiento autornado en esta Pase). Fiiialmente, se iniciará la potenciación de la musculaiura mediante estal~ilizacioiicsntmicas o eja-cicios isomi.tiicos según la técnica de Kabai, y se realizarán estiramientos suaves y sostenidos sin llegar a provocx dolor (figs. 38-5 y 38-61,
Fase de resolución Tn esta Fase se recomeiidarán al pacierite las normas de higiene posrural que será iiecesano adoptar para disminuir el ncsgo de algias y conimcturas. Puesto que la zona cervical ya es muy propensas "desarrollar estos proccsos en la población sin aniccedenres tl-aumáticos (\T. capítulo 58). es previsible que en este tipo de pacienies el nesgo sca mayor aun cuando el traumatismo haya sido leve.
Fig. 38-5. E~erCiCioSisometricos cervicales segun la técnica de Kabat.
Secuelas Los rraumarismos leves sin coinpi-omiso de la estabilidad iio s~ielendejar secuelas.
Fig. 38-6. Ejerclclos de estiramiento de la musculatura de la zona
cervical.
Por el conrraiio, las secuelas de las irac~ui-asinestables pucdcii aparecer de Ionna inmediata (&re seria el caso de la disminución de los rnoviinicuros como coiisecucucia de la iugidcz ñriicular). o bieri ser de aparición rardia, como las paiologíias dcgcnmaUias
LATIGAZO CERVICAL
Fig. 38-4. AtirOdeSiS cervical. Rectificacion de la lordosis por con^
tracturas musculares.
Este iCrmiiio eiiglol>alas lesiaies de partes blandas pruducidas por un trauniaiismo \,iolciiio. Se angina. de forma uiracterisrica. cuando un automóvil embiste a otro por su parte trasera ~jruvocmdoa los ocupantes una hiperextcnsiiin de la columna cer\~i;ical,seguidamenrc el automó~dseiia proyectado conira otro vehículo o una valla. l>r«duciéridose entonces u11 choque en su parre autcnor quc ohligaria a una llexi6n iorzada de la columna.
186 TraUmatOlogla C. Otros traumatlsmos
El paciente suele presentar rigidez arriculai; así como dolor y contraciuras de la musculatura cervical y dorsal. En algunos casos puede presentarse dolor inadiado a las cxti-cniidadessuperiores. i;eneralnienre el irarainienro médico es conservador y consiste en la colocación de un collar cerwal durante el tieinpo que persisian las molestias. Desde el punto de +ra de la fisiorei-apiaesrai-in indicadas la termoterapia por coiiversióii y la termoterapia por conciucción con fines miorreliantes y anti:ilgicos; cuando la sintoinatologíia lo pe~nnita,se reanudarán las niowilizaciones del i-aquis cervical. iiue se rcaliiarán cle b i m a suave.
FRACTURAS DEL RAQUIS TORACOLUMBAR
Fig. 38-7.
Mecanismo E1 iiircanismo de producción más fi-ecuenre es una flexión oragerada de la columna a la que puede añadil-se una Iuerza de rotación. Taiiihi6ii pueden originarse por una fuerza de c o n pi-csióil aval o lateral, o por una extensión forrada.
Clasificación Scgún el mecmismo cpe lia originado la tracrura, las lesloiies rcsulranres son dilcrenies. Así, las iracrur~spor nexión surleii presentar un acuñamiento anrcrior del cuerpo vertebral; las Irnciuras por compresióii lateral, un ac~iñamicritolateral; 13s fi-acturas por coinprcsióii axial; una lesión en esrallido del cuerpo vcrrehral, y las l'raciuras por cxreiisión, una alecvacihn de las ap6tisis espinosas. los pcdiculos y las Mminas I>e iodos niocios, como ya m~ncicmába~no~ al iinicio del capírulo; la clasilicac~óiiiiiis iiiteresainte desde el punto de iisia de fisioterapia seri si la fractura i.s csmhle 0 inzstablc.
Tratamiento Fracturas estables
Movilización en bloque haciendo coincidir la rotación sobre los hombros y sobre a pelvis.
Los cicsplarainientos en horizontal precisarán de la colalmración de 2-3persoiias, depeiidiendo del peso y el tamaño del pacienie: los nio~dizadorescolocarán los aiirehrazos y las palinas de las manos debajo del enferino para, a c«iiiiii~~acióin, arraci-lo hacia ellos. Se emrará la posición en
Fase de inmovilización en cama Esta fase suelc duniiunos dias hasta la reniisiiin de I j s molestias, momento cn que el miclico suele indicar al paciente la necesiclad dc llevar un c«isC. 1-0s «Ijetivos serán garantizar la ii~momlizacióndc la kactura y paliar las sccudas dc la iiimouiliiación. El aspecro ~ i i i importante s es la i~ioi~il~zuc~óii r11 hlorjuc, ya que aunque nos eiicontremos ante una fractura estahic no sc puede 1io11cr en pcligro esa estal~ilidadcon inaniobras quc provoquen iuerzas de rotacióii o dc cizallaniienro sobre el segmento aíectado. Así, para pasar dcl dccúhiio supino al decúbito lateral, la mcxi1iz;ición sc realizari lerit;imentc, liaciendo coiiiciclir la roración de los lionibros con la dc la pehis (fig 38-7) Para mantencr esta posición s e d necesario colocar una alniol~acladura quc alxrquc loda la columna, incluyendo el a r o
Fig. 38-8.
EjerCiClos isometricos abdominales: solo se desplaza la cabeza permaneciendo los hombros apoyados.
Fig. 38-9.
Ejercicios isométricos paravertebrales: no existe ningún desDlaZamient0.
Fase de inmovilización mediante corsé En el momento en el que el paciente disponga de un corsé (figs. 78-10 y 38-11) podremos iiiiciar esra h e , que se prolongará hasta la consolidación de la Iracrui-a,teniendo como objerivo la incorporacdn a ias actividades de la \ida diaiia. Una vcz colocado el corsé se iniciará la sedesración y al dia siguiente ya se podrá realizai- la deambulacióii, que generalmente no precisará de ayudas; éstas sólo serán necesarias en los pacientes de edad avanrada que ya las uulizahan antes de la fi-actura, y en los quc presentan osteoporosrs u osteomalacia (en c u y caso se emplearán como medida antiálgica). Fase postinrnovilización
Tendrá como objetivos conseguir un raquis equilibrado y esmble (mediante la potenciación y el estiraniiento de la musculatura exrensora del i a q ~ ~yi la s abdominal), y la prevención de las algas Se continuará con los ejercicios isométncos de los extensores del raquis y la musculatura abdominal que habiamos iniciado
3 ' O
Fig. 38-10.
Corsé de tres puntos.
Fig. 38-11.
Corsé tipoTaylor
en la primera fase, y se añadidn los ejercicios isotónicos de estos mismos grupos. En los pacientes con una fractura en acuñamiento anterior o con una osteoporosis importanre la musculatura abdominal sólo se potenciará mediante ejercicios de piernas sobre el tronco, es decir, en su función estabiliiadora del ti-abajo de las extremidades infenores (hg 38-12), evlraiido los ejercicios de tronco sobre piernas que auineiitarian la teridencia a la cifosis concomitante a este tipo de afcctación verlebral (fig. 38-13). Estará indicada también la realización de ejercicios de estiran~iencode la niuscnlatura del raouis v de las extremidades infe-
188 Traumatología C. Otros traumatismos
Fig. 38-13. Ejercicios en los que se desplaza el tronco sobre las extremidades inferiores;su tendencia a aumentar la cifosis hace que estén contraindicados en las fracturas vertebrales en acuñamiento anterior o en pacientes con una osteoporosis importante
Fig. 38-15.
Fig. 38-14. EJfYCiCiO de estiramiento del raquis.
Fiilalincnte, para prevenir la apa~iciónde algias se enseñarh al paciente las normas de higiene postura1 que más coiwciigan a sus actividades profesionallcj y de ocio (v. capítulos 59 y 60).
Fracturas inestables l o s objerivos quc nos plaiiiearenios en este tratamiento semn proporcionar al paciente una postura esrable, segura, que ayude a e\l,lrar despiaiamienros del segmento al'ectado que pociiian conducir a lesiones neiirológicas, así como paliar los electos de la inmovilización prolongada. l o s centros especializados suden disponer de cuinas rinéticas giratoiias que ayudan a la prevención de 1% secuelas de la inin«\;il'iación al permitir un cambio irccuente de los punros cie apoyo. También con la finalidad de pi-oporcionar cambios posturales sin riesgos para las columnas inestables se puede utilizar la cciniu dc Stvykrr, cuyo mecanismo permite la colocación del paciente enu-e dos planos que @an al mismo riempo, de fonna que puede pasar ficilmente del decúbito supino al decúbito prono; una vcz conseguida la posición deseada se retira el plano que ha quedado arnha (iig 38-15). Cabe sefialar la posible necesidad dc colocar almohadas en el abdomen para evitar que se
Cama para facilitar los cambios posturaies en las fracturas inestables de columna.
acentúe la lordosis lumbar cuando el paciente permanezca en decúbito prono. 1 1 resto del tratamiento es similar al que se describió en las fracturas estables, es decir, pasando por las fases de inmovilización en cama h n a s semanas), de inmovilizacióii mediante corsé tras el reposo o la intervención quirúrgica, y una fase final postinmovilización Por tanto, nos remitiremos a ellas para etltar repeticiones, tenielido en cuenta la necesidad dc mtremar las precauciones indicadas en el ti-atamiento de fisjotfrapia debido a ia mayor gravedad de las li-aciuras que 110s ocupan.
Complicaciones La complicación más frecueiite es la h~potuniugeneralizada, que aparece como consecuencia del reposo pi'iloiigado y ue rcquieren los traramientos consewadores en 1% fracturas incstdbks.
secuelas La artiusis ,e~undanupuede aparecer tras una artrodesis que haya requerido la inmo\ilizacióri de varias vérrebras por la consiguiente alteración de la estáuca de la columna que ello comporta. Esta alteración de la estática también puede originar un dolor irssidua~que es otra secueia cal-actenitica.
Capítulo 37
Traumatismos torácicos
Los traumatismos torácicos pueden aiecrar a la cqa torácica, a las vísceras que ésta contiene o a las dos entidades al mismo tiempo; en cualquier caso, el equilibrio que existe entre ellas quedará alterado provocando las consiguientes repercusiones sobre las funciones ventilatona o cardíaca.
MECANISMO Directo. Se produce por la caída sobre una superficie angu lada, o por el impacto de un objero sobre el tórax. Indirecto. Este mecanismo se angina cuando el tórax es sometido a fuerzas de compresión, kacrurándose por el punto de mayor tensión y no por los puntos de presión.
Según la gravedad, que previsiblemente puede llegar a ser muy iinporrantr, los dimdiiemos en traumatismos leves y traumatismo~de mayor entidad. Se consideran tniumurisnios leves la contusión costal, los desgarros jntcrcostales y la iiactura costal única. Los Lrauinarismos de mq~ven[idadson fracturas costales múltiples, lesiones pleurales, lesioues musculares (diairagmáticas e intercosrales), lesiones pulmonares y cardiacas, y traumatismos ..o abiertos n m 5
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TRAUMATISMOS TORÁCICOS LEVES
Tratamiento En estac lesiones no se suele aplicar ningún tratamiento, ya que la sintomatologia normalmente desaparece en unas 2-3 semanas Sin embargo, este tipo de traumarismo, en principio leve, puede llegar a ser importante para los pacientes con problemas respiratorios premos; asi, la tendencia a movilizar lo menos posible la caja torácica agravará una función respiratoiia ya alterada, lo que favorecerá la aparición de complicaciones. Los objetivos que nos planteamos en este caso, así como el tratamiento de fisioterapia, son equiparables a los que meiicionaremos en el apartado de los traumatismos torácicos de mayor entidad con insuficiencia respiratoria leve (v postenomente).
TRAUMATISMOS TORÁCICOS DE MAYOR ENTIDAD Estos traumatismos de entidad considei-ablesuelen pi-oducirse en pacientes polifracturados a consecuencia de un accidente de tiá6co o Idboral, o por derrumbamientos.
Exploración
Aparece en todas las lesiones y puede ser de intensidad coiisiderable; como consecuencia de este dolor puede producirse una hipoventilacidn, ya que el paciente tenderi a realizar cxcursiones respiratorias breves para no provocárselo; de todos modos la hipoventilaciCin rambién puede deberce a la existencia de rapones mucosos.
O
2
4
Los pequeños desgarros intercostales y las fracturas costales
pO únicas no provocan problemas funcionales en la mecánica veny
rilatoiia; la repercusión sobre esta función se debe al dolor, que
2 se incrernenta con la inspiración profunda, el estornudo y la tos, < m i
por lo que el paciente tenderá a evitarlos. En la exploracióii radiológica puede ser difícil evidenciar la fractura costal única, sobre todo si se localiza en la linea o axilar
3
resp;rator;a La alteración de la función respiratoria será de diferenres grados según la causa que la provoque: las más frecuentes son el hemotórax, el neumot6m, el enfisema subcutáneo y las secreciones bronquiales. E1 hemot6rux se debe generalmente a la lesión de las arterias intercostak o a hemonagas en los focos de fractura.
178 Traumatologia
c otros traumatisrnos
-
El neuinotóruw se suele producir tras una lractura de costilla que Icsiona el paréncluima pulmonar: si es un neumotórax abrerto (comunicación entre el espacio pleural y la armósiera) renste una gran importancia, ya que durante la inspii-aciónse produce un desplazamiento del mediastino hacia el lado sano y movimientos paradójicos del aire (fig 77-11, fl enfisema subcutáneo aplrece en los neumotónx liipertensivos, cuando se forma uii paso de aire entre cl espacio pleunil y el rqido subcutáneo que provoca la acuinulación de aire en este tejido; esta acumulación puede extenderse a grandes zonas del tronco, la cal-a, e incluso las extreinidades. Fiiialmen~e,las sucreciones bronquiulus son de frecuente apanción como reacción al trauinatismo. En ocasiones se acompafian de restos hemáricos. Valoración
afecrada, si la localización es anterior c posterior, y si es unifucal o birocdl. Tipo de respiración
La respiración parad
Tipo de traumatismo
Se anotará si es ahierto o cerrado; en el caso de ser vanas las fracturas costales cs importante saber el número de costillas
Los valores normales están comprometidos entre 12 y 18 respiraciones por iniiiuto. Cuando hay una alteración de la función respiratona apai-cce un incremento del iiúinero de ciclos con el
Fig. 37-1. Movimientos paradójicos del mediastino cuando se produce una comunicación entre el espacio pleural y la atmósfera. 1: durante la inspiración el mediastino se desplaza hacia el hemitórax sano: 2: en la espiración vuelve a su posición de origen.
I
Fig.37-2.
voiet costal; 1: durante a inspiración se deprime la zona fracturada; 2: en la espiración se expande.
fin eie compensar esta sii~racióri:se consielera iayuiyiini L1113 hecuencia rcspiramna ni;iyor « i y a l ;i 25 ciclos [JOr minuto. Auscultación Sc escuch;ir:iti crepitaciones cii los li~cosdc fraciura, imix LIS si liay secreciones. roce pleur,il t r ~ un s prriccso lx~tológicode citas meinbraiias c liip»~cusiacii las arelcctasias. Percusión y maridci Sc prcscilta ti~iipanisinoen caso de iic~~niorótaw cn raso de hciiii,tóia~
Ga~~metría L... ,i> i .i [ras ii»rinia~cssi. i.ncucntraii e1110s líiniies sigi~icilics:
En los pacientes coi? respiración pe!adójica es ~arxrcristica )unto coi1 una p L 0 . hala: esta circuiisrancia se rldic a que, a pesar de qric la Iiipci~~cniilac~óii ~mdiicicla !>ara compm~sxla lairiiuficicnciarcspiraioi~iconsigiic la disininuciún ilc los v,ilorcs de CO?, ein cada iiispifiici6n cl pulnlbii afccrxk recibe una parte del aire espirado (cs dccir con una haja concciirracióii cic osígcno). por lo clue fiiialiiicnrc se piriclucc hipoxciriia. LIII,~ hipoxciiii~ iinportanie
Espirometría 1-0s claro3 iiiis importanres p x a e1 dcsaridlo de iiuesrro tmi ~ l(c~iyos ~ i ~ l valores ~ior~iialcs ~ ~ c i l aalreii bqjo scriii la i t ~ l ~ ~ i ~VILUI clcdoi~dc lbs 5-6 1). el V ~ L I I ~ I C ~qm,utm~iu II ~ilrcdcdoi~dc 500 i111) y ~3~1c~i1cll1111 ns/?ii.uro~i(~. s í . si qusrernos coiiocer ia \cntilnción que es c;ipnz de rcalizir el ~pdcienreen un rniiiuro, r~~~iliil>lic;ircin»s el vol~imciirespiiaroricl por la IICCLIC~ICL~
compleja como para q ~ i cnos parfzca jusrific;ido dcdicai-un :il,arradu especifico a su iraramiento y los objetivos di. Iisioierapia. Diferciiciarcmostres gi-JCIIXdc afccr;ici6n respiratoria: la iiisuiicieiiria 1ei.c. la insuficiencia nincIc~-i~da y h insuticieiicia grave.
Insuficiencia respiratoria leve Tratamlento
Los ohlcrivos irá11znc~minndosa ewrar la hipovcntilación y a taciliriir el drenaje de Vas secrccioincs. Para evitar la hipo\~cnrilaciónlo mis imp«riaiiic es paliar cl ciolor; para ello aplicarenios uii analgisico local tipo csiiniulación clhtrica ir,inscut:iiic;i nci-mosa (TUS)o mrnneiitcs diadiniinicas. Sc iinsisrii-ien In relación rlc cjcicicios irt:spiraroiios cli;iIl-agmdiicoi. los cuales permirirán iiiia inspiraciriii prohiida con biic1705 \~lúrricinesdc aire, niiciirras la caja rorkica pei-manccc cri rmi ~iiovil~dad rclaiim Para ayudar ;il dreiiale de las secrccioncs, se colocará al pacicnrc cn iiiia posrurd c l ~ ~I~cilirc c la iril~da3 favor de la grave&id dc las sccreciones del scginoiro concreto que sc prctcndc drcnar En esta pily pii~longacL-i, Para paliar el doliir cluc pucd;i liroclucir esta los se nplicx:í urxi coniciicióii cxtcrii:~que cont!ai-rcsrc !;i prcsióii inrraroricica gciiernrla por la nianiol>ra.Lo más c6iiiodo cs la utiliixi
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Radiologia 3, c«iis~~irai~;i p r , i localizar f»cos de iraciura; la apancióri de rliirrarne lpleiiral, neurnotórax o cii~iscin;i.I;i siruaciOn del iiiccliastiino y la silucra cardíaca.
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INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Esra afccraci6n. clc aparicihii frcciiciiic cn los trauinarisniíis toricicos clc iii;iyo! ciiiiclad, es lo srificiciiicinc~ntcimporrnntc y
Fig. 37-3. Almohada utilizada para contrarrestar la presión intra~
torácica que se produce durante la tos.
180 TraumatoloEia
C Otros traumatismos
biGn serviráii dc contención las manos cuando nos sorprcrida la tos en un iiioincni« eii que no se dispone de ninguna ori-a ayuda. Finalnicritc seiialar que las i~ioiiiubuuidc vibmciijri y pcii ~isióii esiún contiziindicndu3 sobrc la zoria elel rraumaiisino, puesto que provocan dolor, que a su vez conduce a una hipovenrilació~i que, como l~ciiios\ ~ s i oes , el origen de 1üs c o ~ n p h ~ a c i o nni& e~ 111l~J""""Ls.
lnsuficiencia respiratoria moderada Pueden prcscntar este tipo de insulicieiicia los pacientes con kacturas costales múltiples y posreriorcs (mAs estables por el sopor~eque oirece la iiiiisculatui;~dorsal); cont~~sióii p~ilmoiial; derrames pleiimlcs y neumorórax poco cxterisos. Tratamiento
1.0s ol>jciiv«sseráii el mantenimiento de la gasomeiri~,así como evitar atclectasiüs y las adlierencias entre las dos plcuras. Para mantener la gasomct~íaen los líniires norinales se iiircrirará que las vías aéreas pcnnaiicican pcriiienhles y se realizai-áii ele~iciosrespiraiorios dialtagmiticos y frccucrires. En los casos de atclectasia por tapón inucoso se uriliiadn las técnicas ya descritas para conseguir la perrneabiliración de ese segmento. I:ma vez cliininado el ohsiáculo mecánico se colocará al pacienie sohl-e cl decúbiio larelal alccta.to, y en esa posiciiiii (que okece mejores condiciones para h üxparisión diairagináric~ y abdominal) se rcaliz;irári clcrcicios respii-aronosdidnigniiticos. El licniidiafragina afectado, si la areleciasia es imp«rraiite. pucdc esrar elcvaclo. Si las aicleciasias se deben a hipoveiitikación se i-caliza~iiieieiciclos respiratorios en ciccúhiro lateral sobi-c el lado sano. Eii csta posición pedireinos al pacieiitc que inspire prol'iindamerite micniras realizarnos la a1)cIucción dcl lionibro Iiasta los 90" coi^ el codo Ilexionaclo. Al linal de la espiración prcsionareinos cl biazo y el atiiebrazo sobre la parrilla costal para apdai- a vaciar nGs aii-c. con lo que en la sipicnie inspiración cl a i e scri amido hacia esta zona (fig 37-41. Cuando la zona de Iiip<,\,eniil;iciii~icsté muy Iimiracla, se podrá inienw la reexpansióri del par~iiq~iiina puliiioiiar piclicndo o1 paciente que efectúe rcspirxioncs proiundas micritras nos«tros c«Iocamo~una mano sol>i-eel segmciiio colapsado. En el momento de realizarse el icrcio ~mcdiodc 1'1 inspiracih olncercmos resisrcncia a la expansión del t ó r a , perriii~icncloen cl icrcio final quc esa zoiia st. cspnnda; csre efecto «siIóiw a i i e r i 1115s aire hacia la zmü afectada. Aún podreinos liaccr cirie estc cju-ciclosea rnás ericaz ;iyiidaricIo a la cxpiilsii>ndel aire ii~ediarite prcsión sobre el segmento afcciado coincidicrick c m el final dc la espiracióii. ?,ira evitx que la ~ I C L Iviscenil I-a y la paineval clucdcn adlicrid;is (sobre todo si ha hahido un proceso plzui-al iiileccioso, inflamaimio o Iicniático) esiarin indicados elcrcicios respirarorios sohre el clecúhiro larei-al sano cii los que se liará coincidir una itispir~ióiiprnluiida ion u11rnovimicnto del brazoen dirccc16n a la abducción complcra del hoin>ro;y la cspir~ci6ncon su
Ejercicio respiratorio: inspiración coincidiendo con la abducción del hombro hasta los 90"; espiración con aducción y pre~ sión final sobre la parrilla costal.
Fig. 37-4.
aducciiin. De esta lornia se pivdiicc un dcslizarnieiiro eiit~clas dos plcuras que impide I;i olganiiaclóli de los rcsios dz rrasudados o cmdaclos dc la ca~ici'iciplcur;il.
lnsuficiencia respiratoria grave Si el cuacli-o cliiiico empeoi-a, con la aparición de triqu~~rirdia crccicnie, iaqiiipnca, licl>re.cianosis y ohii~ihilac161i, o si la gasoincrri. ,i ~., .s .t', ialterad;^ (cor valores dc pO. inlzriores a 50 iiimHg y de pCO, supenores a 50 ininllg). el pacienie piiecle llegar a ~ ~ r c i s aiiiruhaci
Paciente con traumatismo toracico con insuficiencia respiratoria grave que precisa ventilación mecánica.
Fig. 37-5.
i.sliicrzc iiicpii-aiorio: ventilac16n niaindaroria in~criiiiii-iirc i\?i4l). cii la i~iicsc t>rogliiiiiaun n ú m u o dc ciclos por rniiiutc con u11 wluincn ticlal ( ~ ~ O I L I 3diiliiiistrado IIICI~ CII cada ciclo! ciral>lccido 1701 el rnéciico, lo que posibilira q11c el paciente incluya SLISpropioi ciclos. y otras n i i ~ ~ ~\imdntc; iai q ~ i c~CI-1111tcii oircccicspccilicaiiienrc a c d i caso cl iipo cle soporte rccliic-
Tratamiento
Fase de ventilación mecánica
Espirometría para controlar o s progresos conseguidos con los ejercicios respiratorio en la capacidad piilmonar.
Fig. 37-6.
Eii los casos clc insulicicncia rcsl?iiar«ria raiii,ida por Iicrriotórax o iiiuni~~iórax, la tase de drstctc siiclc iiiici;iix una vcz rccxpanilicI~dcomo para que el l~aucntcrcsprc sin alrcracioncs li;ist;i pasadas ~iii:is3 scrnanas clcl rida,coii 13 cabeza y la cspald;~bien apo).;rd:is y la parcd ;ibdominaI relalada. De c m lorma el diafi-agnia no ~ncuciiti-aresistencia a su contracción Fase postintubación
Fase de desconexión p.ala -, iniciar la fase eIe sc~)ril.aciÓ~~ del neiiril,id»r 2s iinportantc ~ L I el C pacienrc colalxm con niicsii-us iiiclicacioncs. pr>rlo que será iicccsario ~ L I es16 E c o n s ~ ~ e ~elue ~ t eiciiga . i-cflq~tusíge~ioy q~iiposca iinii ~putinciadc los músculoj dc la ii.ipiiacih capaz dc conseguir y ninntcner vulúmciies puliiioiiarcs ;iccpi:il>les. Aclcinás, la gasornctrfa dcbcrá ciicontr,iiic dcnri-o de los Iímics nomialcs.
E11 Csra lasc los ol>jcrivosscdii mantener la ~;ermcahilidad de las viñs aéreas (itiia \'CL mis) y inicjorar los viilúinciics pulmonares. p.a i..d conseguir el ptiincr objetivo sc seguirin realirniido I,is inaiiiul;l.as ~ I C S C I ~ ~ ; I S e11las lascs anrcriorcs. La lncjoia clc 10s v o ~ i l n l i l l ~p~l~nlon3rcs s se c o ~ l ~ c g ucon i~á la práctica dc qcrcicios rcspiriirorius frc~ucnrvs,rcaliriiiclosc cspirnmctiias sccucniiadas p;na consrar~irobjctiaamcnic los jicrenicnros de la capciclacl pulinonai- (110.37-6)
Capítulo 36
Traumatismos craneales
Los traumatismos craneales han experimentado u n gran incremenro en las últimas décadas debido a los accidentes de ti-áfico, aumento que no sólo Iia sido en número sino tainbién en gravedad bproximadamente en el 50 % de los accidentes mortales la causa es un traumatismo craneal) t e estos pacientes presenten otras lesiones Es l r e c ~ ~ e nque prodiicidas en el mismo accidente, algunas de las cuales pondrán cn peligro su vida por lo quc teririrán prioridad sobre otras, también apremiantes, pero cuyo tratamiento pueda esperar; estas afecciones de más urgente tratamiento son la fi-actura-luxación de vfi-cebras cer'cales, las roturas viscerales, las fracturas de pelv-is, las fracturas costales y las fracturas de huesos largos.
MECANISMO Directo. En estos casos la fractura se producirá en el mismo lugar del impacto, pudiendo provocar lesiones en el encéfalo Las causas de la fractura podrjri ser golpes de la cabeza contra una superficie dura (accidentes de tráfico), objetos que golpcan la caheia o que penetran en ella (heridas de bala), o aplastamientos (en demimbamientos y accidentes de tráfico, que sc caracterizan por la existencia de niás de una linea de fractura) Indirecto. IjmbiCn pueden provocarse lesiones en el lado opuesto al del impacto por u n desplazamienro brusco de la wo mm encefálica.
Para la clasificacii5n de los traumatisinos craneales podcmos atender a diversos criteiios tisi, según las estmcturas implicadas en el traumatismo, éste podrá serCon ufectu~uíndel tqido óseo, rxistiencio íracrura de la bóveda o de la base del cráneo. - Con uJectuciói~dd sisiema vusrular con hemorragias, hematoiras y edema. - Con ufertación dc la musa encefúlicu, es decir, quc podrá producirse curitusióii ceiebml, compresión o intección. -
Por otra parte. para clasificarlos según la gravedad, el factor más relevante será el tiempo transcurrido desde el traumatismo hasra la recuperación dc la conciencia. Este lapso en el que el paciente permanece en coma puede durar desde unos minuros hasta meses. e incluso años. ISo obstante, y dada la gran variedad clínica que presentan estos pacientes, para poder siinplificar la cxposiciGn de los objetivos y tratamientos de fisiotcrapia los hemos dividido en dos gmpos. Lruumatisnios lcvcs y truuniatisino~modevudos o graves (en este segundo gmpo se han incluido dos niveles de gravedad ya que, aunque el pronóstico es muy diferente, es posible que pasen por las niismas fases hasra la recupeiación parcial o total de las lunciones).
TRAUMATISMOS LEVES
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EXPLORACI~N
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1.a o;ploración ha de ser inmediata y se repeurá con frecueiicid, ya que ademk de inforniamos del estado actual del paciente nos semrá para seguir su evolución Esencialmente sc tomarán tres puntos de referencia para la evaluación del estado de coma y totalidad que presenta el paciente: el nivel de conciencia, los moviinicntos oculares y signos pupilares, así como los movimienios de las extremidades supefiores e inferiores.
Se consideran como leves los traumatismos en los paciciires que no presentan lesión orgánica, y en quienes la recuperacih de la conciencia se produce cn unos minutos o durante las primeras horas. . .
El aspecto más destacable desdc el punto de vista del fisioterapeura es un estado de ansiedad consecutivo al traumausmo y la presencia de contracturas inusculüres, sohre todo en la zona del cuello y especialmente en los trapecios supcnores Aclemás. 171
172 Traumatología C. Otros iraumatisrnos
el paciente presenta cefaleas, vértigos y fotopsias de intensidad variable que pueden incidir en nuestro tratamiento.
tiempo que puede permanecer en esta sitwación o muy variable, así como la clínica que pueda presentar.
TRATAMIENTO
Exploración
Objetivos
Los datos más relevantes serán la insuficiencia respiratoria, la alteración de las constantes vitales y el tono muscular, así como la liberación de los reflejos primitivos.
Por leve que haya sido el lapso de inconsciencia es muy probable que genere una sensación de inseguridad, por lo que se intentará rrlqur al paciente. La recuperución de lasfinciones de la vidu diaria será otro objetivo a conseguir, por otro lado perfectamente viable, ya que este tipo de traumatismo, con ausencia de lesión orgánica y una vez superados los efectos de la conmoción, no genera problemas al paciente a la hora de reiniciar sus actividades habituales.
Tratamiento Estarán indicadas todas las técnicas que procuren la relajación del paciente, si bien la sofiologia está especialmente recomendada puesto que utiliza como medio de relajación ejercicios encaminados a la integración del esquema corporal. Para la recuperación de las actkldacles de la vida cotidiana es importante seguir la progresión «descanso-masaje-ejerciciosedestación-bipedestación-deambulación». El drscanso sel-á necesario mientras el paciente presente una cefaleaimportante; cuando esta empiece a disminuir se iniciarán masajes relajantes y descontracturantes. sobre todo en los trapecios superiores. Una vez superada la cefalea se podrá pasar a realizar ejeicicios activos lentos de la musculatura del cuello. La sedestuciói~será progresiva (ya que pueden aparecer vértigos), y la bipedestación sólo se iniciará tras explorar el equilibrio y, si es necesario, tras la realiración de ejercicios de control del tronco con el paciente sentado. Finalmente, antes de la deambulución será úul la ejercitdción del equihbno en bipedeivación.
Secuelas
Insuficiencia respiratoria Puede deberse a vanos factores, entre los que destacan la lesión del tallo cerebral, la afectación torácica y la obstrucción de las vías aéreas. Lesión del tallo cerebral. Dado que en él se encuentra ubicado el centro respiratorio (que intenlene en el ritmo de la respiración), su afectación obligará a la ventilación mecánica del paclente al perder éste la capacidad de respirar por sí mismo. Afectación torácica. Muchos de los traumac~smoscraneales son en realidad politraumatismos; por tanto, puede haber una lesión asociada del parénquinia pulmonar (con establecimiento de una comunicación entre el exterior y el espacio pleural [neumotórax]), o bien una fractura costal múltiple (mov% mientos paradójicos del tórax) que comprometan la función respiratona hasta el punto de obligar a la ventilación asistida del paciente. Obstrucción d e las d a s aéreas. En esta fasc aguda el riesgo de aspiración (ya sea de secreciones, de sangre o de vómitos) es muy elevado dada la incapacidad del paciente para toser y evacuar adecuadamente. Si este material obstaculiza las vías aéreas puede ser necesaria la intulsación para proceder a su aspiración. Como vemos, es posible que el paciente precise ayuda para mantener su ventilación (fig. 36-11;esta situación puede resolvei-se en pocas horas o prolongarse durante mucho tiempo, o incluso perpetuarse si la lesión del tronco cerebral es ineversible.
Los traumatismos leves no suelen dejar ningún tipo de secuela.
TRAUMATISMOS MODERADOS O GRAVES Los traumarismos de intensidad moderada o p e pasan por diferentes estadios que, para planificar el trabajo del fisioterapeura, dividrremos en cuatro fases: aguda, de recuperación d e la conciencia, de recuperación de las funciones y de valoración de las secuelas.
Fase aguda En esta fase el paciente está en coma o incapacitado para colaborar con el tratamiento. Ya comentamos que el peiiodo de
~
paciente con traumatismocraneal con insuficiencia . respiratoria grave que precisa ventiiacion mecánica.
36.1. i ~
Traurnatlsmos craneales 173
Constantes vitales alteradas
plantares: si se coloca al paciente en decúbito lateral, lograremos la relqiación de la mtremidad y la disminución de la espasticidad.
Los signos clínicos m& frecuentes son taquipnea, respiración de Chepe-Stokes, bradicardia, hipertermia central, hipotensión e hipertensión.
Prevención de las secuelas de la inactividad
Ton0 muscular alterado
Las secuelas que vemos con más frecuencia se describen a continuación.
Si la lesión se ha producido en los centros superiores del encéfalo, el paciente pi-esenrara una alteración del tono muscular por exceso. es decir, una hipertonia o espasticidad En las lesiones del cerebelo encontraremos hipotonía y falta de coordinación de los movimientos. y si además está dafiada la médula espinal, podri aparecer una flacidez total o parcial.
Liberaclon de los reflelos Se produce una liberación de los reilejos neuromusculares primitivos que puede ser prolongada y obligar al paciente a permaneccr en posturas incorrectas que a la larga favorecerán las deformidades y contracruras.
Tratamiento Los tratamientos de fisiotenpia irán enfocados a e'tar las secuelas y complicaciones que conlleva este tipo de traumatismos. Ya hemos mencionado la vanabilidad de la clinica dependiendo del grddo de afectación y el lugardel traumatismo, por lo que nuestros objeuvos y los medios para abordarlos también podrán ser muy diferentes de unos pacientes a otros. Los objetivos zn esra fase aguda podemos resumirlos en los siguientes: mantener lapcmieabilidad de l a vias aéreas, ev~carla actividad motora primitiva, prevenir las secuelas de inactividad, y prevenir las corirracturas y deformidades.
Mantenimiento de la permeabilidad de las vías aéreas Dado que en estos casos la colaboración del paciente es nula, nuestra conducta será permanecer a la expcctativa hasta la recuperación de un nivel de conciencia que le permita participar activamente en el tratamiento. Mientras tanto, podremos realizar percusión y mbración sobre el tórax y cambios de posición para iacilirar el drenaje de las ti secreciones. Si el paciente ya ha sido extubado pero todavía no n 5 coiabora, tras estas técnicas puede estar indicada la aspiración de las secreciones con una sonda a tra\Tés del tubo de Mayo. .." E O 2 Evitar la actividadmotora primitiva
Disminución del arco articular. Pdra prevenirla se realizarán moviiizacioiies dianas de todas las articulaciones, incidiendo en el hombro, la mano y el tobillo. Atrofia. Sólo podemos actuar contra ella si contamos con la colaboración del panente, lo que en esta tase es poco probable. Estasis venosa. Están indicados los masajes de dei~vación circulatoria y las movilizaciones pasivas sobre todo en las extremidades inleriores. Escaras. Para prevenirlas es fundamental realizar cambios posturales frecuentes, para lo cual resultan de gran ayuda los colcliones de aire o agua, ya que garantizan la alternancia de puntos de apoyo. También recurriremos a las movilizaciones pasivas y al masaje pal-a activar la circulación sanguínea de las zonas de riesgo.
Prevención de contracturas y deformidades Para mantener la amplitud articular ya hemos mencionado la necesidad de realizar movilizaciones de todo el recomdo articular Veremos ahora el traramiento postural, que procurará mantener una correcta alineacián mediante almohadas y férulas. La aplicación de iéiulas es un tema sumamente delicado ya que, si bien pueden ser de gran utilidad en pacientes hipotónicoi al ayudar al rnantcnimicnto de una postura conecta (p. ej., en las exmmidades infenorcs e\.itando la tendencia de ias mismas a la rotación externa de la cadera y al equinismo [fig 36-21), no parece tan clara su indicación en los pacicntes hipertónicos (la afectación del tono más frecuente en los traumatismos craneales), ya que el tratamiento postural con férulas rígidas, aun-
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Es muy importante no producir esrimulaciones, como ruidos y modizaciones bniscas, que pudieran desencadenar reac+ ciones de espasticidad. 4 m Si cuando intentemos moillirar a1 paciente presenra hipertonia, i nuestra conducta será intentar la relajación, ya que forzándolo sólo o 7 ' conseguiremos aumentar esta hipertonia. Por ejemplo. al movilizar el tobillo muchas veces aparece una hipertonia de los ilexores .
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Fig. 36-2. Férula para evitar la tendencia a la rotación externa de
la cadera y el equinisrno.
174
Traumatologla C. Otros traumatlsmos
que estén perfectamente almohadilladas. puede conducir a la aparición de escaras en pocas horas debido a la fuera de la espasticidad que lacera rápidamenie los puntos de apoyo. Es por ello que creemos más eficaz procurar la relajación musculai-y el uso de ierulas de gomaespuma semim'gidas (que liarán su función cuando el paciente este relajado). intensificando la vigilancia para que, una vez pasada la crisis de espascicidad, podamos colocar de nuevo las extremidades en alineación corrccta. Sino se &pone de estas fCmlai,para ebitarla rendencia a la rowción externa se colocarh rodillos a la altura del trocánter mayor, puesto que si se hace en la rodilia se puede ejercer una presión sobre el nema ciáuco popliteo extuno que provoque su lesión. En el caso de la tendencia al equinismo, se utilizarán finilas antiequino vigilando que Csras no acaben en los metatñrsianos, ya que se favorecerkala aparición de la deformidad dedos cn gana». Si existe tendencia a ceirar la mano csrá coiitniindicado el uso de rollos en la palma para evirarlo, ya clue &tos estimulan la musc~~latura ilcxora dc los dedos Favorec~cndodicha tendencia al cierre palmar. Es InCjOr colocar los antebrazos en supinación y las palmj': dc las maiios hacia amha.
Fase de recuperación de la conciencia En esta fase ya nos es poslble exploi-ar al pacmxe con su colaboración Exploración Neuuoniusculurinintc~nos encontramos una alteración del tono muscular que puede ser de tipo hipoiónico o , mis frecuentemente. liipertónico: tambih podemos obseruar patrones de movimiento concretos en flmón o en extensión. Seiiioviulnzrntc, las alteraciones ni& frecueiites son la esrereognosia, la anosognosia. y las dislunciones de la nocicepción y la propiocepción. En cuanto a los senridoi, observanios alteraciones sobre rodo del leiiguaje y la visión, aunque tambieri pueden prcsciirarse en el oído y en el oliato Finalmente, en el plano dc lu conduela, son frecuentes las alteraciories dc la personalidad, la labilidad einocional y las diiicultades de concentración mental.
Tratamiento Siguen siendo válicios los objetl\Qs de la fase a y d a , aunque vanaremos los medios pai-a conseguirlos, ya que conlaremos con algún grado de colaboración por parte del paciente. Mantenimiento d e la permeabilidad d e las vías aéreas Se aplicarán técnicas de dreiiaje dc secreciones como la percusión. lawbración, las posiciones que favorezcan su movilización por efccro de la ~dvedad,los ejercicios rcspiraronosy la tos induciiLr. es ebdente que todas esias pricucas solamente se Ilevarin a cabo cuando las lesione-: asociadas al traumüttsmo craneal lo peimiiaii Evitar la actividad motora primitiva Se colocará al paciente en posiciones que inliil~anesias reacciones iiig. 36-31, Prevención de las secuelas debidas a la disminución d e la actividad Se aumentará o mantendi-i el arco articular medrünte movilización activoasistida, y se recuperad el tono muscular niediante monirniciiios activos en cuarnto sea posihle. SI se produjeron escaras, el traramie~iroirá encaminado a mejorar a' circulación local. Para ello se realizarA masaje inanual con hielo alrededor de la escara. modización de las aruculaciones cei-canas,aplicación de r a p s ultrabloleras por su efecto hipereiniante y antiséptico y, finalmente. lascrierap~a. Para favorecei-el rerorno venoso instruiremos al paciente cn las posturas dc Leo Rurger a la vez que se realizan ejercicios y mnsajci de deimción circulatoiia y ejercicios isométricos, y se coloca un vendale elástico. Prevención de contracturas y deformidades E1 tratamiento será posrural, procurando la alineación conccia en la canla y eii posición de sedesiación mediante almohadas, férulas antirrotatorias y aritiequinos Para llevar a cabo csre obletivo tambih será necesario mantener la aniplirud articulrir mediante mo\liizaciones frecuentes. ateniendonos a las pautas ya indicada anteriormente.
Fig. 36-3. Posiciones inhibitorias de la actividad motora primitiva
Si en la lase aguda no se pudo evitar la instauración de conri-acturas y delorniidades, es el momento de iniciar los estiraniienros y la aplicación de f h l a s senadas (en el supuesro de que esté disn~inuyendola hipei-tonicidady, por canto, haya ricsgo de lesionar la piel). Fase de recuperación de las funciones
En esca l h e ya podcmos esperar una colaboración más activa del paciente, así como una rernisióii de la sintomatologia. Fig. 36-5.
Reeducación del equilibrio
Exploración
La clínica, insistimos, puede scr muy variada: sin embargo, cabe resaltar los rasgos que más dii-ectamenre se relacionan con nuesrro tratamiento. Así, podcmos encontrar problemas de sensibilidad, tanto profunda como superlicial, problaiias de ioordiriac1617de los morrimienros, patroncs de movimienio influidos
a
ureivriasias lankares dbidas hipomitilacióii Exploración de la sedestación
Cuando el paciente inicia la sedesiación solemos enconti-arnos con problemas de cqnilihrio, e incluso pueden estar compi-oinetidas la rreacciones de endcrezamienio (fig. 36-4) Esto se debe a diversos factores, entre ellos la disminución del tono niusculai-, la pérdida de la coordinacióii de los mo\lrnientos (cn las lesiones cerebelosas) o la alreración de los reflejos de cndcrczainien~o(cn la lesión del rallo cerebral). Exploración de la bipedestación Es conii.nicnie cornprohar cl equdibrio del paciente (iig 36-5). Si esiu\lesc alterado, se realirarán pruebas emp~~jándole suavemcntc en diferuites direcciones mieniras inantioie los ojos cenados; a coniinuación se repetirán los mismos qercicios con los ojos abicrros, y si la dilerencia es notable diremos que el pacicnre presenra un signo de Rombcrg positivo, lo que indicará algún gi-ado de lesi6n cerebelosa. Exploración de la marcha -
l a marcha puede ser a i h c a , signo que aparece por una lesión en el Arca sensjriva (correa cerchral), debida a una disminución
en la apreciación de los estímulos sensoriales o por una lesión del cerebelo. Tratamiento
Es posible que en esta idse loda\% sean válidos alg~lnosde los ohjeuvos mencionados en Ias tases anteriores, si bien nos centraremos en conseguir una buena capacidad respiratoria, 1-eeducarlos mommientos y el equilibrio, reeducai- la sensibilidad e iiiiciar las actividades de Ia vida diana. Consecución de una buena capacidad respiratoria
Sed neccsaiio repetir con fl-ecuencialos ejercicios diafragináiicos y costales, aunquc es prohahle que a este tipo de pacie~irrs, por sus caracterísiicas personales, Ics sea dificil manrener la disciplina suficiente para lograr el objetivo, por lo que seri imprescindible nuestra insistencia y la dcl rcsro del personal que rieiic alrededor Reeducación de los movimientos
Se utilirarin r6cnicas como las de Kabai c las de Bobarh, y sc realizarán ejercicios glohales de coordinac~óny potenciación sobre todo de los músculos amigravitatonos ya que. si ha hahido uri eiicamarnknto prolongado, &tos serán los más hipotónicos o atroiiados. Sin emhargo, no debemos olvidar la posible existencia de una afecración ne~irológica,cuyas pnondadcs de runoonalidad indicarán al íisioierapeuta la conveniencia de unos traramientos u otros. Mejora del equilibrio
Scrán útiles los ejercicios en el borde de la cama, enipujaiido al pacienre en todas las direcciones y alrei-ando el ritmo conrinuamenie En bipedesiarión se 1-epetirdnlas mismas müniobras. Reeducación de la sensibilidad
Fig. 36-4.
Reeducación del equilibrio.
Se trahajará Ia propiocepcióii mcdianie la r6cnica de Kabat, y en las exireniidades inferiores mediante la deainhulación c m carp. Esros irastomos deben ser reeducacios con la participación activa y visual de los pacientes.
176
Traumaiologla C. Otros traumatlsmos
Para el trabio de la sensibilidad superficial se utilizará la manipulación de objetos con diferentes formas, tamaños y texturas.
Reincorporación a las actividades de la vida diaria La posibilidad de que el paciente se reincorpore a las acri51dades que realizaba antes del traumatismo variará dependiendo de las secuelas que persistan al final.
Secuelas Las secuelas más frecuentes están relacionadas con déficit neurológicos y mentales, así como con problemas psicológicos.
Los déficit neuuoMgcos variarán según 1% lesiones cerebrales producidas en el momento del traumatismo o como complicación de éste. Los déficit rnmtulcs apai-ecen como consecuencia de traumat i s m o ~graves que producen lesiones cerebrales diiiicas y atrofias corticales; rainhién es posible la aparición de epilipsiu por uiia lesión cerebral consecutiva a hemaromas o abscesos subdurales. Finalmente, es previsible que tras este tipo de tl-aumatismo el paciente presente en mayor o menor grado algunos sintomas de alteración psicológica, como los relacionados con la personalidad, el sueño, la dificultad para tomar decisiones, la labilidad emocional y la inseguridad.
Capitulo 35
Lesiones del tendón de Aquiles y esguinces de tobillo
ROTURA DEL TENDÓN DE AQUILES Esta lesión se produce generalmente en deportistas (saltadoi-es,atletas y esquiadores1 de mediana edad debido a los cambios degenerativos que ya empiezan a tener lugar en los tendoncs. Fn los deportjstas jóvenes es m B frecuente que sc produzcan cpisoclios ~cpetidosd e rendinitis que a la larga conlleven una degeneración del tendón que evolucione hacia lesiones inás graves; no obstante, también pueden presentar roturas como consecuencia de una contracción muscular biusca sin precaleniamiento o sin entrenamiento premo. El lugar más frecuente de asentamiento de la lesión es alrededor de los 5-8 cm por encima de la inserción del tendón.
Mecanismo El mecanismo de producción rs una distensión brusca del tendón con el tnccps contraído; eito suele suceder por una caida hacia delante con el pie iijo en el suelo, o por una caída vertical con el antepii. apoyado.
Clasificación 1.a~roturas puedcn ser parciales o corales (hg. 35-11
Exploración El paciente referirá un dolor brusco e intenso en el momento de la rotura que podrá irradiane a la planta del pie y al tnceps; posteriormente aparecerán inflamación o tumefacción, dificultad para : realizar ia flwiónpiantar o pan manreriene de puntillas, impotencia funcional de la amculación del tobillo y dificultad pan. la marcha. La 2 modidad activa podrá cstai consewda o la acción de los múscu.. los flanres de los dedos. tibia1 postenor y peroneo lateral largo. 3
Fig. 35-1.
Lesiones del tendón denquiles
D
2
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o
2 i
Tratamiento
El traramiento de fisioterapia se d i d i r á en cinco fases para los pacientes tratados de forma conservadora, y en cuatro para los o tratados de fuma quirúrgica.
5:
Fase de inmovt/tzacióncon yeso cruropédico Este método presenta el inconveniente de precisar un uempo prolongado de inmovilización, lo que puede repi-esentarun gran problema a los pacieiltcs que practican deporte habirualmente. Es por ello que suele llevarse a cabo sobre todo en deportistas de edad avanzada o deportistas esporádicos. En este caso, claramente, el objetivo primordial será paliar las secuelas de la inmovilización. Para ello indicaremos al paciente que movilice los dedos y haga ejercicios de elevación de la extremidad vanas veces al día. '1 65
166 Tla~mat~lOgía B
Partes blandas
Del3ido a la diiicultad de realizar ejercicios en la pierna aiectada, se elercirari la extremidad sana contranesisrencia para provocar ejercicios irradiados isoiiiétricos en la afectada. La deambulación se realirari en descarga con la ayucla de hastones Fase de inmovikación con botina de yeso A parrir de esta Fase podemos considerar clue el iratamiento de fisioterapia es común para los pacientes tratados de foma conservadora y los rrarados cluirúrgicainenre, ya que en general tnis la iiitcnmción (sutura o plasria) se sucle colocar una bonna de yeso. Así pues, en ambos casos los objetiws serán el aumento del arco articular y el inicio de la toiiiiicacióiiy la deanibulación con carga. Debe recorclarse que si el paciente ha llevado un yeso ciuropidico probablemente Csre mantenía una kxióii de unos 20" en la rodilla y una flmón plantar del tobillo de otros 20" (posición ésra que aproxima los cabos del tendón facilitando su cui-aciijn).Por tanto, será pnoniaria en esla lase la recuperación de la extensión completa de la rodilla, ioientras que de la articulacnón del tobillo nos ocuparemos cuando sc haya retirado la inmoviliración. Al mismo tiempo se iniciarán las técnicas habituales eiicaminadas a ganar la ilexión pero, como acahanios de meiicionai-, siempre dando preferencia a la ganancia articular en extensi6ii. Se realirarán ejercicios isoinétncos de cuidnceps e isquiotibiales, y generalmente se autorirará el inicio de la dcambulación con carga parcial y posieri«rmentc lotal (la carga se liará colocando un td6n de ma~chaen la botina de yeso)
Fase de retirada de la inmovilización Los objetivos serán los mismos que en la idse antrioi-, pero ahora r e f e d o s tainbién a la articulación del tohillo. En el mismo momento de retirar la botina de yeso colocaremos u n vendaje elástico desde la raíz de los dedos hasta por debajo de la rodilla en el supuesto de que esta no p t u u ~ t eningún grado de edema, y por encima de ella si todavía lo presenta. Seguiremos insistiendo en la consccuciiin de la extensión completa de la rodilla por la importancia que tiene para la maicha coirecra. Rcslxcco al tobillo, antes de iniciar las inoviliraciones activoasistidas, recurriremos a la termoterapia por conversión o por convección para mejorar la elasticidad de las partes blandas periarticulares; se insisiird especialmente en la flexión dorsal ya que, como mencionábamos cn la pninera iase, si esta articulación ha permanecido inmovilizada en ilexión plantar durante algunas semanas la recuperación de este arco de movimiento será más laboriosa TambiCn s e d útil iiisrniir al paciente en la realiración de autoestiramientos que deberán ser suaves y niaiitenidos duranre unos s e p n d o s (tig 35-21, Para a).udar a la recuperación de la musculatura largamente inmovilizada citará indicada la electroesiimulación hasta que el trabajo activo alcance un grado cie calidad aceptable. F~nalmente,tras acal~arel trarainiento de fisioterapia será muy eficaz la aplicación de criotei-apia para prcvenir la aparición de edema y como medida anriálgica.
Fig. 35-2.
Ejercicios de autoestiramientos del tendón de Aquiles.
Fase de recuperación funcional Los objetivos en esra iase serán la ganancia de rodo el arco al-iiculai-de la roclilla y el tobillo, la porcnciac~ónglobal de la extrcmidad, y la rncjori de la 131-opiocepcióny la coordinación. En este caso podernos aiiadir a las tGcnicas utiliradas en Fases aiireriores para ganar arco articular el uso de mecanoterapia especiiica para el pie. la subida y bajada de escaleras o los ejercicios de flexión dorsal con el antepif apoyado en el borde de un escalón. En los pacientes ri-aladoscle forma quinirgica a veces pueden onginane adheruricias entre la cicarnz y el tendón reparado, por lo que renlira'mos n i q e trdnsvrales de despegamiento para evitar que esto conduzca a una Iiiiiiración de la momlidad. l>iiibiCii puede ser muyútil el uso de la jei.inga devacío (figs. 19-9 y 19-10). Se iniciai5n los ejercicios de potenciación que serán en cadena ceriada: con los 2 pies apoyados en d suelo, se mantendrá una flexión de las rodillas de unos 20 o 60" durante unos 10 segundos. Por otro lado, se liará una potenciación especitica de los flexores dorsales y del tríceps. Si aparcciei-an algas puntuales puede estar indiada la util'irdcióii del l5.w o de ultnsonidos u1Co1nn.a puisátil. Para conse,yii-el último objetivo podemos emplear platos de Freeman, camas elásticas y ejercicios de equilibrio hipodales ): postenoimente. monopodales. Fase de resolución Los objetivos finülcs serán la reincorporación a la práctica deportiva habitual y la prevención de las recidivas. 41 reiniciai- el entrenamiento en los deportes que el paciente practicaba ames dc la lesión deberemos instruirle sobre algunos factores de riesgo para a l t a r las recidivas, sobre roclo en los casos de tendiiiiris y dc lesiones parciales. Asi, será imprescindible respetar las pauias de tratamicnro indilas relacionadiis coi1 el tiempo dc c a d por ~ el médico, e~~ccialmenie i-cpoco depomvo y con la intrnsidad dd c$urrzo auronwda, debido a que el cleporrisw lrecuentemente mostrará deseos de acelerar estas pailtas, será necesario inform:irk dc las posibles consecuuicids El calado dcbei-áser el adecuado para el tipo de deporie a practicai; y el enri-aiamieiitodcherá inicianc bajo la supervisión de personal cualificado, concediéndose gran iinporiancia a los qcrcicios dc preiulcntainicrito que incluirán estiraiiiienios suaves y sostenidos.
Lesiones del tendón de Aquies y esguinces de t o b o
167
LESIONES DE LOS LIGAMENTOS DELTOBILLO La estab~lidadde la articulación del tobillo viene dada por tres lactorcs que en ella iiiterienen: por un lado. la morlologí:~del extremo dista1 de la tibia que hace difícil que el astrAgalo pueda subluxarse; por otro, la acción de los músculos periarriculares y filialmente, el sistema ligame~itario,que es el que nos ocupa en este capit~~lo. Fsre sistema está constituido por el ligamento lateral exremo (con sus lasciculos peroneoastragalino anterior, peroneocalcáneo y peroneoasrragaliiio postenor), el ligamento lateral intei no o deltoideo (compuesro por los Idsciculos tibioastrdgalino anrcrior, tibioescatoideo, tibiocalcáneo y tihioastragalino posterior), y los ligamentos tibioperoncales anterior intei-óseoy posterior. E1 ligainento que resulta lesionado con mayor frecuencia cs el peroneoastragdino anterior, que en los esguinces graves siempi-e esrá aiecrado; en la lesión del ligainento lateral interno suele obseimrse el ai-rancamieiito óseo del nialéolo tibial.
Mecanismo E1 mecanismo de producción de la lesión del ligamento lateral externo es una inversión loi-zada del pie: en concreto, la lesión del fascículo peroneoastragalino antcrior se produce por inversión y flexión planrar. ya que es en esta posición cuando el ligamento está más verticalizado y, poi- tanto. es más vulnerable. Para que se produzca la lesión del ligamento lateral interno tienen que darse una everción y un valgo forzados, mientras que para el ligamento tibioperoiieal ha dc actuar una fuerra en rotación.
Clasificación La clasificación se realizará según la inestabilidad causada, agrupándose en esguinces leves, medianos y graves. En los cspinces leves se produce una elongación o una rotura h i l a r que comportan dolor, edema y, en ocasiones, equimosis e impotencia funcional, no obstante, la articulación es csralAe. En los esguinces incdiunos puede producirse la rorura completa de un fascículo, pero cl ,istrAgalo no esrá suhluxado. También se pi-esentan dolor y edema, pero la afectación hncional es más imponante, el paciente refiere hdher sentido u11 chascluido en el momento del traumatismo, y existe un cierto grado de inesiabilidad articulai: En los eiyuinces graves a todo lo antcrior se añade una gran Yn inestahiliclad que puede conducir a una subluxación del asirágalo (fig. 35-3).
Esguincegrave de tobillo.
Se rcconicridará la ele\,acióii de la acremidad para disminuir el edema posrraumático; también con la misma tinalidad se aplicará cnoterapia en roda la articulación, y masajes rotaronos sudves con un cubito de hielo en los puntos de dolor por su cfccto analgésico. En estos puntos scicctivos de dolor podemos aplicar otras medidas analgésicas como son el láser o los ultrasonidos. Con respecto a la deambulación, ésra se suele recomendar en d e s c a r g a con carga parcial durantc unos dias para ewtar un aumento del edema y el dolor Finalmente, antes de iniciar las actividades deporrivas será conveniente colocar un veiidaje tipo strapping para proteger la articulación de movimientos que pudieran iiiducir a nuevas lesiones Uig. 35-4).
Esguinces medianos y graves
Tratamiento
En estos esguinces, indcpeiidientcmente del tratamiento recibido ( f h l a s , botinas de yeso, suturas 0 plastias), es común un período de inmovilización (iig 35-i) La duración de las fases en que se di'de el tratamiento de fisioterapia estar6 en ¡unción dc la gravedad de ia inmovilización y del csgnince.
Esguinces leves
Fase de inmovilización
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Fig. 35-3.
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En los esguinces leves el iratainiento de fisioterapia tendrá como objetivos la disminución del edema y el dolor, así como i la prevención de nuevos episodios. g a El paciente llega con un vendaje elástico que deherá llevar o todo el dia hasta la desaparición de la sinroinatologia.
2
Básicamente se tendrá como objetivo palrar las secuelas de la inmovilización. Estarán indicadas la elevación dc la extremidad y la movilización acliva y frecuente de los dedos. la rodilla y la cadera, con cl iin de facilitar el i-etomo venoso.
168 Traumatologia
B Partes blandas
Fase d e recuperación funcional
Fig.35-4.
Vendaje de strapping para prevenir lesiones ligamentosas.
En esta Fase los objetivos serán la ganancia de toda la amplitud articular, la potenuación de la muscuiatura y la mejora de la coordinación. Probablemenie toda\~fasean necesarias las medidas antiedema y anriálgicas descritas en fases anteriores, pero en el supuesto de que el edema haya remitido. iniciaremos la realiración de masaje transrerso profundo en los puntos que presenten dolor y la aplicación de rennoterapia por conversión (p. q.,onda cona). Se realizará la movilización de las articulaciones nbiotarsiana (flo;o~tcensjonrs).subasmgalina (en varo-valgo) y mediotaniana (a!>ducciones-aduccionesy pronosupinacioiies). la mecauoterapia con pedales, la subida y bajada de rampas y escaleras, y la deambulación en pai-alelasde puntas, de ralones, y a p y a n d o el borde inrerno y externo del pie; para ello será necesaria la potenciación de la musculatura implicada (tnceps. tibiales, peroneos, extensor común de los dedos), asi como los ejercicios de propiocepción en los platos de Freeman y las camas elásticas Por últ~mo,se 1-ealizaránejercicios de facilitación neuromuscular mediante los quebrados de Kabat.
ase d e resolución
Fig. 35-5. Férula para la prevención o tratamiento de lesiones liga-
mentosas del tobillo. Se iniciará la potenciación de las extremidades superiores preparái~dolaspara el uso d e bastones, ya que 13 demhulación se suele realizar en descarga durante los primeros días; será el médico quien indique el momenro de iniciar la carga parcial y, finalmente, la carga total. Fase postinmovilización En esta fase los objetivos serán evitar el edema postinmovilización y aumentar el arco articular. Al retirar la inmovilización se colocará inmediaramente un vendaje elástico para prevenir el edema. Asimismo, se aplicarán crioterapia y electroterapia (siguiendo los criterios mencionados en el tratamiento de los esguinces leves), y se iniciará la movilización activoasistida de la articulación ribiotarsiana, pudiendo estar indicados el masaje de derivación circulatoria y el masale de relajación para paliar las molestias que nuestro tratamiento provoque.
El objetivo será la reincorporación del paciente a la v~daactiva, labora1 y deportiva. Se entrenarán la marcha rápida y la carrera en un tapiz de mal-cha para poder seguir con obje~ividadlos progresos del paciente. También se trabajará el equilibrio en superficies inestables o resistiendo las maniobras desestabilizadoras del Fisioterüpeura. En cuanto a los deportes, en esra fase es probable que el médico autorice de nuevo la práctica del deporte habitual. A los pacientes que no suelen realiar ninguna actixidad deportiva en concreto se les puede recomendar que den largos paseos y que caminen por terrenos irregulares, lo que iacilirará la adaptación del pie a todas las demandas. No obstante, esto último sólo estará indicado en los casos en los clue la estabilidad articular sea conecta; de lo contrario estos apoyos iiqylares pueden conduciva dolory edema ciónicos, y a la larga a una arlroiiz secundaiia.
secuelas inestabilidad prnnaiimte: en algunas ocasiones nos encontramos con que estas lesiones no han sido tratadas adecuadamente, bien porque no se les dio la importancia que tenían o bien porque el paciente no cunipiió las p a u w de tratamiento indicadas. Como rcsulrsdo podrá producirse una recidiva de las lesiones qnc a la lars ga implicarán consecuencias p ~ para~b estabilidad amcular. La artuosis pveinatuvu será una de estas consecuencias graves: una deficiente función articular conduce a la aparición de zonas d e carga no fisiológicas que desembocarán en esra patologia degenerativa. Finalmente, podremos encontrar calc$caciones penarliculurcs que se producirán como consecuencia de las lesiones recidivantes en los pacientes con inestabilidad crónica
Capitulo 34
Lesiones de los ligamentos cruzados M a L. de Cande
Los liganentos cmzado anrerioi-y cruzado posieiioi- fonnan lo que se denomina pivore central de la rodilla, cuya r~inciónes g~raiitizarla es~ahilidadanieroposteiior de Csta y, junto a los ligamenios Iaierales, la estabilidad roiarona cii cxtensióii. Ts una de hs lesiones oaumáticas m i írec~ieniesde esrn arriculación, y suele asociaise con lesiones de los ligamentos laterales y de los mciiiscos, sobre ~ o d oen los casos en los cpc se produce una rotaciiin di1 tronco rcspecto a las extremidades inlenores.
LESIONES DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR ~lleciangeneralmente a pacientes jómiies que pi-actican algún tipo de deporte (ya sea de forma h a b i d o esporádica), siencio mayor la incidencia en aaroiics que en mujeres, ya que acp4los llevan a cabo acii\idadcs deportivas m& asiduamente. Los deportes en los que con niayor ti-ecuenciase pi-ocluce esta lesión son el esqui y el fútbol, aunque también puede debei-se a accidentes de 11-ático.y en espcial los dc moto. La extremidad derecha prcscnta un Índice más elevado de afectación.
Exploración Cuando esre ligamcnro resulta lesionado se produce una inesiahilidad antcrioi-de la rodilla: el paciente presente un mj6n untcrior, es decic un desplanimientc anormal de la rilbia sobre los cóndilos fcinoi-alescn sentido anterior (lig 3 4 1) Exisren diversas lornias de valorar este ~iesplazarniento. Las más conocidas y ijciles de realizar son el test dc Luchmuii: se colocará al paciente en decúbito supino, con la rodilla a unos 20' de flemón para evirar las contracturas musculares aniiálgicas, y con nucslra manos desplazaremos la rihia hacia delante; cl t a t 4 de Pn'otiirij se coloca la pierna en valgo y roració~iinterna, realirándose desde la posición de extensión una flexióri rn la que. si liay lesión que afecte a un rccomdo de hasta unos 90".aparece,, ,m resalte o subluxación de la til;ia) fiiialmcnte, clJenkf a t , clue es la misma maniobra del tesr aiiieiior pero en el sciiri2 do de la flemón hacia la exteiisióii (fig 34-21, 2 Otro signo que se puccle ohsernai- en 1a cxploraclón es la apai-ici6n de uii dermue articular ((al gcnei-alliernai-trosis) inmediao tamente despli& del traumatismo. FI dolor suele ser difuso.
Fig. 34-1.
Cajón anterior tras una lesión del ligamento cruzado anterior
Fig. 34-2.
Maniobras de exploración de la lesión del ligamento cruzado anterior.
,E
g
8
159
160
Traumatologla
B
Partes blandas
Mecanismo Se producc por u n a hiperextcnsión loriada, por un golpe sobre la tibia. resultaiido esta desplazada hacia atl-ás o por una rotación intcriia tainhi6n forzada.
Clasificación Las lesiones del liganienio cruzado antcrior se dividen en roturas parciales, desinserciones y 1-otui-astotalcs.
Tratamiento Tratamiento conservador Si el traramieiito médico indica la colocaciór de una calza de ycso o dc f6nilaí para proteger la ariicul;ición de los mommientos bimscoí de hiperextensióii y de las rotaciones, el iraiamiento de iisioierapia seguiri las Saícs que se describen a continuación. Fase de Inmovilización
Fig. 34-3.
Ejercicios de potenciación global de la extremidad infe~ rior mediante el sistema de cadena cerrada.
En esta iasc los ohjctivos serán disminuir el edema postranmático y e~irdrla ütrofia. Asi. s r rn.antndrá clcvadri la ex~einidaclalervda y se rrealrwriii mo\dizaciones de 10s cledos y del ~obillocon el fin de Iacilit x cl retorno vcnoso. Sc iniciarán ejericios isomitricos de cuadriceps e isquioiihialei, y rambih ejercicios para mantener el iono muscular de los glúteos medio y mayor. !.a deambulación generalnienre se llevará a cabo con carga. si hien debido a Va posibilidad de otras lesiones conzomita~itcscl infdicci indicará el tipo de inai-cha que conviene a cada pacienrc Fase postinmovilización
El1 esra segunda fiase los ohjrtivos serán cviiar el edema postinmovilización, iniciar la ganancia ai-ticulary aumcntar la potcncia muscular Inmediatamente despu6s de retirar ia inmo\dización se colocari un vendaje elástico compresivo para evirar 13 instauración del edema. Este vendaje deberi llevarlo cl pacientc hasta que la musculatura penarricular presente un tono muscular aceptable. Como analg6sico y antiinflamaiono estara indicada la crioterapia. Para iniciar la ganancia de arco articular urilizaremos poleoter a p a a favor de gravedad en las primeras sesioncs añadiendo posteriormente pesos para aumeniar su eficacia. La tonificación global de la extremidad se ir~lirar;por el sistema de cadena cerrada. De esta forma podremos soliciiar un trabajo importante a toda la muscularura de la mti-cmidad afccvada sin someter al ligamento a situaciones de es~r6s(fig. 34-3). Transcurridas 2-3 semanas se iniciad 1a potenciacidn en cadena ahicria en los isquiotibiales por su función «aii~icajónanterior,>, y~que estos músculos limitan e1 desplazamiento anier~orde la tibia; posteriormente poteiiciaremos el cukiiiceps y el resto dc la miisculaiura pcriarricula- (figs 34-4 y 31-7).
Fig. 34-4.
Ejercicio del músculo vasto interno
Fig. 34.5.
Ejercicio del muscuio vasto externo
Lesiones de los ligamentos cruzados
Tratamiento quirúrgico
Dependiendo de la gravedad y el tipo de lesión, los tratamientos quinírgicos que suelen realizarse son de repación (mcdiante sutura de los cabos), de reinsncidn (proximal o dista1 al ligamento) y de susiituciún (mediante una platia procedente del tendón del semitendinoso, del ligamento rotuliano o de banco). La tendencia actual es realizar esras intervenciones mediante artroscopia, ya que debido a la escasa agrfsiviclad de esra t h i c a la sintomatologia posquirúrgica es mínima y, en consecuencia, la recuperación resulta más fácil, precoz y con mcjores resultados f~~ncionales. En este aparrado desarrollaremos el tratamiento de fisioterapio de los casos en los que la reparación quirúrgica e l e ~ d ahaya sido la sustitución del ligamento por una plastia mediante artroscopia (tig. 34-61 Objetivos generales
El píimer objetivo que se plantea es laprutecciiin de la plastia, para lo que se evitarán maniobras inapropiadas (como la hiperextensión o los movimientos bruscos en rotación) y se tendrá en cuenta la demanda que podemos hacer al inlerto en cada una de las fases por las que atraviesa hasta su revitalización total. Este objetivo, que eldentemente es pnoritano, deberá ser comparible con los dos siguientes p a a que el resultado funcional de la mtremidad sea óptimo.
161
Las secuelas de la inmovilización ync tanto demoraban y dificultaban la recuperación de estos pacientes se entarin gracias a la posibilidad que ia artroscopia ofrece de iniciar la muviluación, la rargay la toniJicación en el postoperarono inmediato. Finalmente, y una vez conseguido el ob~etivoanterior, el paciente podrá incorporarse a las actividades habituales (no deportivas) en un breve plazo de tiempo. Fase cle postoperatorio inmediato
Tras la inrervención se coloca un vendaje compresivo duranre aproximadamenle 2-3 días, que clespuCs será sustituido por un vendqe elástico desde la rair de los dedos hasta por encima de la rodilla (&.34-71. Una vez retirado el vendaje compresivo se colocará una Iérula con la finalidad de proteger la articulación de los movimientos de rotación y las desviaciones laterales Esta fémla deber6 llevarse en todas las actividades y ejercicios que realice el paciente, pudiéndose retirar sólo cuando la articulación permanezca en reposo (fig. 34-8) En esta fase los ob~etivosserán la disminución del edema posquirúrgico y la ganancia de arco articular Para disminuir el edema se utiliiarán l a medidas antiedema clásicas, es decir, la elevación de la extremidad, el vendaje el&rico y la cnoterapia Los qercicios isométncos tan~biénayudarán
Fig. 34-7. Vendaje elástico.
I
a
3
O
Fig. 34-6. Plastia y sus anclajes en la sustitución del ligamento crw zado anterior.
Fig. 34-8.
I Férula para evitar las rotaciones y la hiperextensión de la rodilla.
162 Traumatología
B
Partes blandas
a la rrabsorcibii del cdema dehido al efccto de bombco que produce su contraccióii-relajación. Se iniciarán las iiiovdiiaciones con la realización de la llexión a iavor de gravedad » mediaiite hidroterapia, y la extuisiiin de forma aciimiiisrida. La deambulación es& autofiada en descdrga Iiasia que se pueda colocar LI fiiula; una vcz cl pacienir disporiga de ella se podd rcaliiar 1a carga piqresiv:~con la ayuda de dos bastones.
Fase d e resolución
Fase d e recuperación funcional
La uicstabilidad cr6nicu aparece en las lesiones que en su moineiito psaron desapercibidas y en las que uo curnplieron las pautas de iratamicnro establecidas. Como consecuencia de ella puecle aparecer oti-a coniplicación aruculai; la urlrosii vrtii~daiin. Finalmente, en los ii-araniientos conservadores que precisaron de una innioviliiaiión importante puede desai-rollarse una utr$ü di: ruádniep3 peniitente que deheremos combatir coi1 un programa iiitcnsivo de trabajo analíiico clc cste inúsc~ilo( c m -
En esta Iase los objerivos serán ganar iodo el arco articular y ton,iicar la extremidad Es muy prohable que en la?, primeras scimanas aún peirisva el edema o que Éste aparezca iras las maniobras realizadas par21 coiisegiiir nuestros o l y i v o s , por lo que pros~pii-emoscon las niedidas antiedeina mencionada en la fasc aiiteiioi; adecuáiiclolas a la demanda. Se llevarán a cabo momlizaciones de la rcjrula en sentido Ion@tudiiial y transwnal; esra maniobra cs parricularmentc iniercsante si la pincedcncia de la plastia es el ligamento ronihaiio, debido a la posibles adherencia que su uianipulacióii Iiubieie podido generai Pai-a ganar arco articular se utilirai-áii ia poleotcrapia y c1 holdielax, iiisisiiendo en la exiensión co~iiplem,aunque evitando la hipcrextens~ón.que sometería al n u e w ligameiiio a unas tensioncs iiiiiecesaiias y dolorosas La tonificación se trabajará mediante el sistema de d e n a ~ c r r u d aclue , ofrece mayor estabilidad debido prohablemente al l i e x d e l cuerpo y a la contracción conjunta de toda la musculatura peiiarticular. Este sistema lo utilizaremos duraiite los ,>timeros 4 meses, período eii el cual el injerto es 1-elaiivamciite déhil por estar Ilcváiidose a cabo su p r x c s o de revascularización; con ello e\~rarem«sia atrofia miiscular si11 soinerci-al ii~ievo ligameiiio a situaciones pl-enlaturas cle esir& A partir de los 2 mcses los anclajes de la plastia ya son hastanre seguros y se puede retirar la fÉrula. no obsrantc, esta se llevará todabla en los sobreesfucrros (p. q.,cuando sc pcrmanerca de pie o se camiiie cluiaiite varias horas).
Alrededor de los Y meses ya se lia producido la reviialiiación total del injerto y se ;iutorizará al paciciire la práciica de los depoi-resliabiruales.
Secuelas
I Fig. 34-9.
Desestabilizaciones matiuales de la rodilla.
Fase d e potenciación y coordinación A los 4 meses de la iritcivciicrónya se puede solicitar un trabajo coiirrarresisrencia en el sistema dc cudcna iibirrtn; a ~ ísc , iiiiciará la potenciacióii con pesos ininiiiios hasta Ilcgai-a la bsc de resolución. pero sin sobrepasai-los4 lkg de 1-esisrencia,en cambio, si se
podrá ir aumentando el número de ejercicios e11 cada seiie. En esta tase sc iniciarán también los ciepoi-res que no conlleven gran ricsgo articular, como la natación. la hicicleta o la carrera lincal. Sin eiiibai-go, no sor recomendables los deportes de cquipo por el peligro de realizar maniohi-as iiiapi-opadas para la coi-recia evolución del pi-oceso. Eiia vez coriseguida una buena poteiic~aciónde la exireniidad se iniciará la reeducación propiocepriva mediante ejercicios en los platos de Frecman y en las camas elásticas. El pacieiire rcaliiürá estos ejercicios coi1 la f h l a puesta para proteger la plasria de la hiperexieusióii y de los inovimientos Ihruscos en rotación. Iimbién en esta fase estarán iiidicadas las desesr,ibilizaciones m;inuales (fig 34-Y)
Fig. 34-10.
calon posterior tras una lesión del ligamento cruzado posterior.
Lesiones de los ligamentos cruzados 163 biando a menudo los ejercicios) y global de toda ia extremidad (p. q.,con la técnica dc Kdbat o aplicando resistencias).
LESIONES DEL LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR La iunción de este ligamento, además de ayudar a la flcxión dc la rodilla, es evirar el desplazamieiiio posterior de la tibia
sobre el fimur y Iiinirar la rotación interna de la rodilia en extensión Su Icsi6n suele asociarse con la de los ligainentos laterales interno y exreriio; el mecanismo dc producción es un golpe directo sobre la tibia que la desplaza en sentido posterior, generalinente a consecuencia de una caída o de un accidente de tráIico con la rodilla en tlunón. 1.a lesión producirá una inestabilidad posterior que a la crploración se tmducirá en un m j ó i i posterior (fig 34-10),
Capítulo 33
Lesiones de los ligamentos laterales de la rodilla M.".
d e Cande
Los ligainentos de los que trütaremos en este capítulo son los responsables de la estabilidad idteral de la rodilla, actuando de forma sincroniiada con los tendones d e la cara interna y externa, la cápsula y los ligamentos cruzados de id articulación. De allí la importancia de que todas estas estructiiras müntengan u11 equilibrio, ya que de ello dependerá la estabilidad total de la rodilla.
Exploración L ü rodilla suele preseniar edema y equimosis en la cara que recibió cl traumatismo, y sensibilidad dolorosa en los puntos de inserción del ligamento. La inestabilidad resultüntc de la lesidn scrA en valgo y eii rotación (fig 33-11,
Mecanismo
LIGAMENTO LATERAL INTERNO Por su morfologia en loriiia de abanico es frecuen~cque se produzca la lesión de algunas de sus iibras mientras que las restanles peimanecen intactas.
G m
Eo
La roriiia de lesión más frecuente cs un golpe desde el lado externo de la rodilla clue SorzarA un valgo excesivo; éste seri responsable de la afectación dc difcrentes estructuras de la cara
Fig. 33-1. Inestabilidad de la rodilla por lesión de o s ligamentos laterales. 1: lesión del ligamento lateral interno con inestabilidad en valgo y en rotación; 2: lesión del ligamento lateral externo con inestabilidad
en varo. 155
156 Traumatología. B. Partes blandas
Clasificación Según la int.ensidad del traumatismo se pueden agmpar en lesiones leves, moderadas y graves. La lesión leve afecta únicamente a algunas fibras, ya que el desgarro es parcial y la aruculación cohtinúa siendo estable. En la lesión moderada se ven afectados los cabos prolundo y superficial, e incluso a veces el menisco interno. La articulación presenta inestabilidad. Finalmente, en las lesiones graves, ademjs de las estructuras mencionadas en los casos anteriores, pueden estar lesionados los ligamentos cruzados, con lo que la articulación es muy inestable.
LIGAMENTO LATERAL EXTERNO Estas lesiones son menos frecuentes que las del ligamento lateral interno. Debido a su morfología no suelen dar lugar a lesiones de gravedad intermedia, siendo lo más habitual la rotura total de sus Fibras (fig 33-11,
Exploración Como en el caso anterior, se presentan edema y equimosis, pero en la cara interna de la rodilla, así como sensibilidad en los puntos de inserción. La articulación presenta una inestabilidad en varo. Fig. 33-2. Tríada en una lesión grave de la rodilla.
Mecanismo Se produce por un traumatismo en la c m interna de la rodilla que fuerza la articulación en varo.
Clasificación Hablaremos de uiia lesión leve cuando se produzca elongación o desgano de algunas fibras pero sin solución de continuidad. La articulación será estable. La lesión grave implicará la rotura del ligamento, además de poder verse afecrados el tendón del bíceps cmral y la bandeleta de Maissiat. La articulación será inestable. Las lesiones muy graves se producen en traumatismos importantes que también pueden afectar los ligamentos cmzados y el nervio ciático poplíteo cxtemo. La articulación es muy inestable.
Según la definición de rnllat, se denomina triada (Iig 33-2) a la lesión combinada del ligamento lateral interno, el ligamento crnrado anterior y el menisco interno; si a esta asociación se añaden la lesión del ligamento cruzado posterior y las lesiones capsulares, se tratará de una phtada.
Tratamiento El tratamiento de tisioterapia se llevará a cabo en función de la gravedad de la lesión, y se dividirá en tres apartados relacio nados con la estabilidad de la articulación.
Lesiones estables En los casos en los que la miculación es estable, el paciente llega al servicio de ikioterapia con un vendaje elástico compresivo colocado desde la raíz de los dedos hasta por encima de la rodilla, que normalmente se mantiene hasta que disminuyen el edema y el dolor. Además de esta disminución del edema y del dolor, los objetivos serán el aumento del arco articular y la potenciación de la musculatura. Estará indicada la crioterapia como antiinflamatorio y anestésico, iniciándose inmediatamente después los ejercicios isométricos de cuádriceps e isquiotibiales (fig. 33-3). Las lesiones del ligamento lateral externo pueden asociarse con lesión del nervio ciático poplíteo fmtemo que, como sabemos, produce la postura permanente de flemón plantar del pie por inactidad de los dorsitlexores. Para evitar que esta postura conduzca a una deformidad del pie en equino-varo, se colocará
Lesiones de o s ixamentos laterales de la rodilla
157
pie, del tobillo y de la cadcra, asi como ejercicios isométncos de la musculat~~i;i sometida a innio\iiliración, insistiendo en el cuádiiceps por su tendencia rápida a la atrofia y porque su contracción moviliza la rótula en sentido lon@udinal, lo que prevendrá la formación de adherencias. Seguidamente se llegará a la& posiinminiiizuci6n en la que el tmtainiento y los objetivos ser4n los mismos que en las lrsiones estables, por lo que nos remitiremos a este apartado para evitar repeticiones. Férula Fig. 33-3.
Crioterapia mediante masaje con hielo.
Esie rratamiento (fig. 33-4)presenta la reiitaja de que la inmovilización puede ser retirada durante los períodos de des-
una f h l a antiequino durante los periodos de actividad, y se procurará la permanencia del pie a 90" duranle los peiiodos de reposo mediante la colocación dc almohadas. Durante los primeros dias se recomienda la flmón de la rodi Iba a lavor de la gravedad. En cuanto disminuya el edema, se iniciarán iac técnica para ganar arco articulai-(13. ej., la poleoterapia). Las posiciomes dc extensión y flexidn completa son las más dolo^-osas puesto que en ellas los ligamentos laterales se encuentran en máxima tensión, permaneciendo distendidos en las posiciones intermedias. Esta característica es común a los dos ligamentos, si bien en el caso del ligamento lateral interno, debido a su nioriología, siempre hay tibilis tensas y fibras distendidas; en cambio, en el lateral externo y debido a su forma de cordón, todas l a fibras actúan en el mismo sentido. Los ligainentos laterales son ayudados en su función por los músculos de la para de ganso y el tensor de la fdsckd lata. También el cuádncep, inediainte sus expansiones directas y cniradas, contribuye a la estabilidad lateral de la rodilla; por tanto, la potenciación de estos gnipos musculares será prioritaria. Esta potenciación la iniciaremos con resistencias mínimas (1-2 kg), que irán aumentando de lorma lenta, lo mismo que el número de contracciones. Se realizarán ejercicios de ptenciación global mediante u n ti-abajo en cadena cenada. Finaimenre, se iniciará la deamhulación con carga, aunque los primeros dias el paciente podrá ayudarse con bastones para paliar las molestias que la carga provoca y no causar un aumen..o $ to del edema. c
8
:h2 Lesiones inestables .-
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Si la articulación presenta inestabilidad el paciente puede ser remitido al servicio de Fisioterapia coi1 diferentes inmovilizacio50 nes que se describen a continuación. "
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Calza de yeso
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El paciente pasará por una primei-aJuse de inrnovilizacidn en la que el objetivo del tratainiento será prevenir sus secuelas. Para o ello se realizarán rno\llizaciones activas de las articulaciones del
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Férula para proteger la articulación de la rodilla en un caso de inestabilidad derivada de la lesión de sus ligamentos late rales. Fig. 33-4.
158 Traumatología. B. Paries blandas
canso y de realiiacidn de rratainiento de fisioterapia. De esta brma evitaremos la instauración de los problemas originados por la iniriovilidad. lo que permitirá concentrar todos los esfuerzos en los denvados del traumatismo o de la interveiición quirúrgica. Los objetivos y pauias de tratamiento son similares a los de las lesiones estables; no obstante, la deamhulación constituye una excepción, y en ella será el médico quien indique si puede llevarse a cabo con c a p y en ese caso, con qué tipo de carga. Tratamiento quirúrgico En los pacientes tratados me~iianteintervención quirúi-gca (suturas, reinserciones, transposiciones) generalinenre se coloca un medio de inniov~lizacióiirelativa (13. ej., un vendaje o una ierula). El traramienro de iisioterapiri en estos supuestos puede consultarse en oiros apartados.
Ya se mencionó anteriormente la posibilidad de que en el mismo traumatisino resultaran lesionacias otras estructuras de la rodilla, lesiones sobre las que tambi&nse podrá actuar quinir@camente (para el tratamiento de tisioterapia v capitulo 32 en caso de meiiiscectomia, y v. capículo 34 en caso de inrervención sobre el ligamento cmzado anterior).
Secuelas Las lesiones estables n o suelen dejar secuelas, pero en las inestables suele persisrir una inestabilidd residual que a la Iarga puede degenerar en una uvtrosis secui?dariu. Si la lesión del nervio ciálico pilpfÍk0rr-terno ha consistido en un estiramiento, se pueden esperar signos de recuperación en el plazo de unas 6 u 8 semanas. Si se ha producido una lesiiin más grave, el pronóstico dependerá del tipo de degeneración que presenten estas hbrds nerviosas
Capítulo 32
1
Lesiones meniscales y del aparato extensor de la rodilla M aL. de Cande
LESIONES DE LOS MENISCOS
Las lesiones ti-aumáticas de los meniscos son consecuencia de accidentes importantes (sobre todo en la práctica deportiva) 0 de mimo~anmaasmosrependos generalmente de ongcn labond, por lo que presenran una mayor incidencia cnri-e los val-onesjó\m~es. E1 menisco interno se lesiona con m& lrecuencia que el rxterno, ya que dehido a sus rclacioncs coi1 la cápsula articuiai y el ligamento lateral inrcrno, y a la disiancia entre sus insemoiies. tienc menos movilidad que el menisco interno, lo que lo hace más vulnerable a los atrapamicntos entre el cónc~iloy la glenoides. Mecanismo
El mecanismo de pi-oducción más fl-ccuente es una rotación brusca de la i-odilla estando ésta en tlexióil. En esrc caso el menisco interno se encuentra dcsplaiado hacia el cenuo de la aruculació~i,enme el cóndilo fcinoral y la glcnoides. Tambih puede ser cl i-esuliado de una extensión rápida de la rodilla, de manera que el menisco no sigue su hahirual desplazamiento hacia delante sino que queda comprimido entre el cóndilo y la glcnojdes. Clasificación
En la tabla 32-1 y en la figura 32-1se exponen las lesiones más kecuentes de los mcniscos.
8
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F.\ bloqiiuo urti~iilures uno de los síntomai caracrensticos de
las Icsiones meniscales. El paciente explica episodios en los
3
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Fig. 32-1. Lesiones más frecuentes de los meniscos. 1: desgarros longitudinales; 2: desprendimientos en aasa de cubo>>; 3: desprendimientos del cuerno anterior o posterior; 4: desinsercio~ nes periféricas; 5: roturas transversales; 6: rotura interna; 7: quiste meniscal; 8: rotura compleja meniscal.
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Tabla 32-1. Lesiones más frecuentes de los meniscos
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Desgarros longitudinales Desprendimientos en () Desprendimientos de cuerno anterior o posterior Desinserciones perifericas Roturas transversales
cuales la rodilla queda bloqueada en flexibn, esto es consccuencia de la interposición de una parte del menisco lesionado con las superficies articulares, lo que inecánicaniente imposibiliia el n o m a l funcionamienro de la articulación. 151
152 TiaumatOIOgia. B Partes blandas
El dolor suele presentarse de forma inmediata y, en general, dificulta la deambulación con carga. Edema. Recordemos que los dos tercios internos de los meniscos son de tejido cartilaginoso y, por tanto, avasculares; únicamente el tercio externo es fibroso y recibe irrigación por unos pequeños vasos procedentes de la arteria genicular media. Por tanto, se deduce que no todas las lesiones de menisco presentarán edema, sino que éste dependerá de su localización y de las posibles lesiones asociadas.
Tratamiento conservador
Si el tratamiento de la lesión del menisco ha sido consewadoi; los objetivos de fisioterapia serán la disminución del edema y el dolor, así como la potenciacióii de la musculatura. El paciente llcgará con un vendaje compresivo que se deberá mantener hasra la desaparición del edema. Como analg6sico y antiinfiamatorio se aplicará crioterapia durante los pnmeros días, y cuando empiece a remitir el edema podremos utilizai-onda corta, y en los puntos más selectivos de dolor aplicaremos ultrasonidos. La deambulación estará autorizada con carga, aunque a veces será aconsejable el uso de bastones para descargar en cierta medida la articulación, con lo que se evitará un incremento del edema y se logrará la disminución de las molestias que provocana la carga total. Una \TZ insta~nadlii:las meciidas annedema se inicrará la potenciación isomérrica del cuádnceps y los isquiotibiales, y cuando el edema disminuya se realizará la potenciación contrarresisrencia del cuádriceps. Si el paciente presentara una atrofia importante estarÍa indicada la electroestimulación de la musculatura ateciada hasva la consecución de una buena conrracción muscular activa. Tratamiento quirúrgico
Si se ha practicado una ineniscrctorníu purcial (extirpación parcial del menisco) o una nienisceciomíu toful (exéresis total), el tratamiento de fisioterapia se dividirá en tres Fases. Fase de postoperatorio inmediato
En esta tase el paciente puede llevar como medida de inmoviliración relativa un vendaje compresivo almohadillado. Los objetivos serán disminuir el edema y el dolor. Si el medio de ininoviliiación lo permire, aplicaremos crioterapia varias veces al día Pasadas 24 horas desde la intervención se podrán realizar ejercicios ~omthncoscle cuádnceps y, si es posible, ser harán ¡lexiones a Saior de la gravedad sin forzar la articulación: también después de este período se podrá iniciar la incorporación del paciente, manteniendo las extremidades inferiores elevadas y realizando movilizaciones frecuentes de los dedos del pie y de los tobillos para favorecer el retoino venoso.
Para la deambulación será mejor esperar a las 48 h o r a después de la intervención, aunque si la meniscectomia se ha llevado a cabo mediante artroscopia. que actualmente es la técnica de eiección m& frecuente, es posible que se pemnta la deainbulación a las 24 horas; generalmente se podrá realiiar con carga pero aliviada con bastones. Fase de recuperación funcional
Los objetivos serán los mismos que en la pnmera f a e , añadiendo la ganancia de arco articular y la potenciación de la extremidad. Las medidas antiedema que mencionábamos en la primera Pase siguen siendo válidas, aunque el vendaje compresivo almohadillado se podrá sustituirpor una media elástica que resulrará más cómoda para el paciente. Para la ganancia de arco articular estará especialmente indicada la aplicación de hidroterapia y poleoterapia a favor de gravedad o autoasistida. De todos modos, durante los pnmeros días se evitarán los mo>lmientos bmscos o forzados y los mmlinientos de rotación, ya que producen imtación sobre la membrana sinoxfd pudiendo provocar derrames. Si aparecen algas se utilizará la elecrroterapia; están especialmente indicada las diadinámicas por sus electos tróficos y analgésico~. La potenciación global de la extremidad y especifica del cuádriceps será especialmente necesaria en los procesos crónicos, en los que suele producim una atrofia muscular importante. Para ayudar a esra potenciación podremos utilizar electroterapia de estimulación muscular. Finalmente, la deambulación podrá realizarse con carga total. Fase de resolución
En esta fase los objetivos serán la mejora de la propiocepción y de la coordinación, así como el inicio de la actividad deportiva. Pueden realizarse ejercicios de facilitación neuromuscular con la técnica de Kabat. Adeinas, se iniciarán qercicios de estabilización d e la rodilla, primero sobre el suelo (con maniobras desestabilizadoras llevadas a cabo por el fisioterapeuta), y posteriormente sobre tablas móviles. Se realiirán ejercicios de bicicleta pan. ganar resistencia muscular y se entrenará la carrera sobre el tapiz de marcha. También se llcvarjn a cabo subidas y b+jadas por un plano inclinado. A las 4 semanas, si el médico lo autonra, podrá iniciarse la naración y ejercicios de Aquasym, y alrededor de las 6 u 8 semanas se pemiurán ya los deportes habituales, pero evitando las situaciones de riesgo. Complicaciones
Cuando la lesión del menisco se ha cronificado, es posible que tras la mrervención quinirgica persisia una utrojia del cuádriceps durante un perfodo de tiempo prolongado. Esta situación podrá resolverse con la planificación de un traramienio intensivoy prolongado, y variando con frecuencia el tipo de ejercicios, para aumentar la efectibldad de estos
Lesones menscales y d e aparato extensor de a rodla
153
LESIONES DEL APARATO EXTENSOR DE LA RODILLA Las lesiones traumáticas de partes blandas del aparato extensor de la rodilla pueden encuadrarse en tres apartados: lesiones del músculo cuádriceps, lesiones del tendón del cuádriceps y lesiones del ligamento rotuliano (fig. 32-21,
Lesiones del músculo cuádriceps Nos remitimos al apartado del capitulo 28 en el que se analizan los factores predisponentes y se exponen la clasificación y el tratamiento de las lesiones musculares de origen traumático.
Lesiones del tendón del cuádriceps y del ligamento rotuliano Estas últimas son más frecuentes que las lesiones del tendón del cuádriceps. En general, afectan a deportistas de mediana edad debido a que la elasticidad muscular y tendinosa disminuye con los años. De todos modos, revisando el liistorial médico del paciente se suelen encontrar antecedentes patológicos de la rodilla.
Mecanismo El mecanismo de producción es una contracción brusca contranesistencia del cuádiiceps.
en la zona lesionada que puede ser dificil de percibir por la rápida instauración de la tumefacción.
Exploración El aspecto más destacado en la q l o r a c i ó n es que el paciente refiei-e un dolor intenso en el momento del traumatismo, que se localiza por encima o por debalo de la rótula. Otros signos caracteniticos sei-án la incapacidad para realizar la extensión de la rodilla, el edema o el liematoma importantes, y la depresión
Tratamiento Nos remitimos al tratamiento de fisioterapia de las fracturas de rótula (v capítulo 24) por la similitud de éstas con las lesiones que nos ocupan
Luxación de cadera M.a L. de Cande
La luxación de la cadera se produce coino consecuencia ~ i e un importante traumatismo, ya que la cabeza femoral está perfectamente acogida por el acet;ibulo que. como sabemos, es una cavidad profunda. Así pues, las causas más frecuentes sei-án los accidentes de tráfico y ias caidas desde un plano elevado. Del~icloa la irirensidad del rmiirnausino causante, podrá asociarse con fi-acturasdel acetábulo, del Emur o dc la rótula.
Fn la tabla 31- L se exponen los diiercnres tipos de luxación de la cadeia.
Luxación central. Para que se produzca esta luxación es prcciso que se hcrure el acetahulo, lo cual succcle por una fuerza transmitida direcraincnrc desde la diafisis.
La postura rípica de la luxacióri posterior es la de acortamiento de la extiemiclad con rotación interna y aducción de la cadera (iig 31-11;la posición que adopra la extremidad en la luxación anrenor es de flmión. abducción y roracióii cxrerna cie la cadera (iig 31-21. mientras qlie en la luxación ccnu-UIes de acortamiento con la oneniación de la diáfisis depeiidicndo de la parre del acetibiilo qiie haya resulriclo lesionada (iig 31-3). Será común en todos los tipos de luxaciiin un dolor intciiso uue no cesará hasra la reduccióii de la Icsión.
MECANISMO Los mecanismos de producción son dilerenies en cada tipo de luxacióii. Luxación posterior. Es la más [recuente, y se suele producir estando la extremidad en posición de flexión y con aduccióii de la cadera, por la acción dc una fuciza rraminitida a t i a 6 de la diáfisis, de maiiera que la cabeza fcmord se sirúa por detris del ace~bulo.
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TRATAMIENTO Tratamiento conservador
En las luxaciones tr;ir;idas de lorrria coiiscrvcidurciriieiliaiite tracción, 1% mcdidas dc fisiotempia correspondientcs se aplicarán en tres inses.
Luxación anterior. Es la menos frecuente de las luxaciones de la cadera Se produce por una abducción forrada estando la cadera en extensión, de maiiera que la cabeza femoral se sitúa por deianre y por debajo dcl acetAbulo.
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Tabla 31-1. Clasificación de las luxaciones de cadera L U X ~ C I posterior O~
Con fractura de acetabulo Sin fractura de acetabulo Luxación anterioi Luxación central
Fig. 31-1.
Luxación posterior de la cadera
148 Traumatologia. B. Paries blandas
rior, y los de abducción-rotación externa si la luxación ha sido anterior Se practicarán ejercicios de potenciación de las extremidades supenores con la finalidad de prepai-arlas para el uso de bastones.
Fase de postinmovilización
Fig. 31-2. Luxacion anterlor de la cadera
En esta fase. los objerivos serán la prevención de problemas vasculares y de luxaciones recidivantes, así como el aumento del ai-co articular. Antes de iniciar la verticalización se colocará un vendaje elástico desde la raíz d e los dedos hasta por encima d e la rodilla. Sc explicará al paciente que debe cvitar todas las posturas en las que la cadera se someta a los movimientos combinados mencionados en la fase anterior, ya que podrían inducir a una nueva luxación (p. ej., en la luxación posterior, estando sentado el paciente, deberá evitar coger cosas del suelo, abrocharse los zapatos o ciuzar las piernas). Si el paciente presenta una atrofia iniporrante del cuádriceps, utilizaremos la electi-oterapiapara estimular su contracción hasta que presente un fono muscular suficiente como para trabajar activamente. Se iniciarán modizaciones actims de flexión y abd~icciónde la cadera, y la marchasc realizará con carga parcial dependiendo de la tolerancia del paciente a las molestias que resulten del apoyo, de modo que a medida que aumente esta tolerancia se aumentará la cal-ga (si no hay contraindicación médica)
Fase de recuperación funcional
Fig. 31-3. Luxación central de la cadera
Durante este tiempo el paciente deberá permanecer en decúbito supino, ya que la tracción no permite los cambios posturales. En coiisecuencia, los objetivos serBn evitar las secuelas de la ininodización. Se realizai-án ejercicios respiratorios frecuentes, asociaiido la inspiración con Va flexión o la abducción de los hombros, y la espiración con la extensión o la aducción. También se mowilizará activamente la extremidad sana, y el robillo y los dedos del pie de la extremidad afectada. Se iniciarán ejercicios isométiicos abdominales y paravertebrales, manteniendo asi en correcto estado esta musculatura para cuando se inicie la verricalización. lambién se realirarán ejercicios isométricos del cuádriceps y los isyuiotibiales de las dos extremidades. La movilización activoasistida de la cadera afectada, en los mownnientos de flexión y abducción, se llevará a cabo de Tosma prudente, evitándose los movimientos combinados de ilexión-aducción-rotación inrema si la luxación ha sido poste-
En esta fase el objetivo será iniciar la potenciación del cuádnceps, el psoas, los glúteos medio y mayor, y los isquiotibiales. Se evitarA la potenciación de los aductores por su rendencia al patrdn de movimienro que favorece la luxación posterior. El entrenamiento para la marcha y la cancra se realizarA en el tapiz de marcha, y se practicará la subida y bajada de escaleras para la potenciación global de la extremidad
Tratamiento quirúrgico
Fn las fracturas de acetábulo tratadas yuirúrgicamente las pautas del tratamiento de tisioterapia son similares a las ya mencionadas en las fases de postinmovilizacióii y recuperación funcional del traramiento conservador de las luxaciones posteriores de cadera. Las moviliraciones pasivas y activas podrán realizarse de iorma precoz; sin embargo, la deambulación con carga deberá ciemorarse hasta la consolidación de la iractura, es decir, hasta pasados unos 3 meses.
COMPLICACIONES Puede produciise la latón del nervio ciático por estirainieiiro o compresión. Generalmente tras la reducción se produce una mejoría de los síntomas.
Luxación de cadera 149 Necrosis avascular. La cabeza femoral esrá vasculanzada por las arterias circunflejas que penetran en ella a través de la cápsula articular en su unión con el borde cartilaginoso. Las luxaciones antenor y posterior lesionan esta cápsula, comprh metiendo el riego sanguíneo si penisten durante mucho tiempo. De ahi la necesidad de reducir las luxaciones con la mayor hrevedad posible.
La artri~~i, rccuildunu sc produce cuando la congmencia articular está alterada, por ejemplo en los casos en que la iuxacióri se asocia con una kactura o como consecuencia de una necrosis avascular Finalmente, se podrá desarrollar una miositis osficuiite, con mayor frecuencia en las luxacioncs que para su reducción precisaron de una intervención quinii-@a.
Capitulo 40
Amputaciones (11)
kn circ capítulo ac pn~iundizarieu la Iasc dc tratamiento ciicaiiiiiiacla a la protctiiacii~iide los miembros ampuraclos ( I ~ a c i ~ ~ ~ m m b u l a r idedicando i ~ i « ) . una cspccial aiención a los diferciitcs tipos de priiiesis y a sus indicaciones cspcciiicas. TanibiC~use dcdic;mí un cxrcnso apartado a coinplctar lli desci-ipciiiin de los tipos de arnpuiacio~~cs iniciadii en el capítulo aiirciior.
;Irriculación de ia ~ddeoicoriecvainimii: alineada. R~icnrroiisnio iiiuscular - Buen estado de la otra cxrremidlid. - Bancras nrq~iiicciónicasaicquihlcs. - Mautc~iiiiiieiito del eyiiciiia coiporal y ccpihl~iioeu la mal-ch. -
Características de las prótesis provisionales PROTETIZACIÓN PROVISIONAL
la caractcnstica que dcfiiie a este lipo de lpriircsis es el cric~# dr arinpiilud i,uiiablc ya que tanto en las prdtcsis prmiíioiialcs Eri los p a u e n t c s q ~ ~han e s~lfndouna ampuracióii de la e~ti-C- como en las de cncajc i-letiiiitivo los liuntos de anclaje y prcsió~i midad iiilci-iorse rccomicnda el uso dc prótesis pro~~sioii~iles S011 los lnls1n~~s. por los ~iiotivossiguientes El eiicaje va uiiicio a u n armazón de ruho ciidoesquclitico que a SU vez se fija al pie. Según que sea lenioral o tibial, y e11 Posibilidad de aplicación precoz, ciianclo la herida qurrúrgiiuricióii de la edad y las coiidicioues del pliciente. corirará o 110 ca sc coiisidcie cicatrizada o como mixinio iras urios 15 dias coi1 una rodilla ariiculada que permitiri la flcmcxtcnsidn libre de ~postopwaiono. o bien dispondri de un c,iblc de apci-ruramanual con tracción Posibilidad de niodiiicar los perimcrros del cncajc dcl voluntaria (ligs. 40-1y 40-2). niufión Iiasra llegala la medida deliniiwa. E1 sisteiiia de suspeiisión de estas prótesis piicdc ser uiia han- Posibilidad de ir afiadicnd» articulaciones a coiitrolar a dolcra. u11cinturón p6lvico o las comas de filación siipiacoriclilca inedida que ;iLiiiicnia la liabibiliclad del paciente eii el mariqo (que u1 la acruaiidad van iijadas coi1 i i i i ; i s i-odilleras o m a s musde la prótesis. Icras elisticas de ncopi-cno o de silicona. con las que se consigue - Expcrizncias anteriores daiiuestran cjuc el iiidiv~duo iluc no una adñpt;icidti excclairc) h d ~itiliziiduuna priircsis provisional time iiiis dificultades 1-3s pi-ótesisprovisionriles suclen usarse iiurliute unus 3 nieses. cii el uso de iina deiiiiiiiva (apliracla cIircct;imcirte) simpleal ser esre el tieinpo qut, se considera iicccsario pai~lclue el mente por el cfccto del [paso del tiempo. mufión esré hicn coiiforrnado y con uuas iiicdidas que ya uo - 1.a p m o z aplicación de una próicsis provisional cnta iluc cl vanal-irisusniucialmciiic: cn ese momenio csiará indicacla la sus~ ~ a u c npierda ti cl csqucrna de la marcha y la piopiocepción. titiición por la priitesis dcliniuva. - Finalmcnre, es indiscuiil>lcla gmn incjoria aiiiniica. Con la pr6rcsis provisional el paciente debcri ser capaz de a una iuricioii;ilidad coiiipleta, aunque s e d posihlc conservar el uso de ayudas a la dcaiiih~ilacióiipor si hubiera algima irnpreci65 Requisitos y criterios de protetización provisional si611 en la adapracióii dcl cncajc Uchc dcsracaix que, aunque el pacierite inicie la dearnbulacióri, no dcbe delar de rcalizar ei proEs iicccímo consicicrar los siguicntcs ;ispcclos: grama c«riiplet« de cjcrcicios de tisioterapia. c m .m - Edad (aunque no sc pucde scr ramrnroe11 esta cucsrión, si iluc se tcndri eii cueiita cuando cl paciente teugli niis dz 80afios) + PROTETIZACIÓN DEFINITIVA Sistema sciisorial despejado Q (TRATAMIENTO DEL PACIENTE AMBULATORIO) - \/oluniad de cooperación (del pacient~, ) la lainilia). i g - Fquilibiio de pie (siu la próiesis). tsia hsc continúa los períodos de rratainicuto p«s~ol?erarorno 2 - Buen estado de la articul:iiión 'le la rodilla (dtlic11de cxtcndesarrollados en el capitulo antefior En csre momento 1s aiencio0 sióri tolerable: 30').
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Ortopedia la conseiución del Cxiio eii .;u ~protetitiiciónd e f i n i m n estos ciiicrios scirin LI edad, el b i i e r estado y las cxpcctat~vasde vida, uiios seiitidos dcspcj,~ios, la buena colal>oi;icióii laiiiiliar la consecución de u n a mercha únl c o n la próicsis príivisioiial. u n b u e n e q u i l i l ~ i i oy u n a buciia co«ldinación, una picl en buen estado. u11pciiiucrrc del imufión 3 o 4 cni inierioial mismo nivel i i i c d i d o en la mtremid;id saiia. el hucn trofismo y potencia I~LISCLI~~I; las arricrilacioiies bim ~ilincarlaí.la \iilunr;id de LISO de la próicsis p o r pairc clcl pacieiitc y hiialmentc, el c n r u i o ohjciiio del lisioterapeuta.
Características de las prótesis definitivas Partes integrantes Esras sc detallan e n la rahla 40-1
Materiales L o s materfiilcs más utilizadoí e n la coiilcccidn dc p h t e s i s son el pclite. la picl. la íilicona, las resinas sintéticas. la f i h m de carbono, el polieiilcno, cl aliimiiiio. c l acero iiiosidalhle. el tir;inio.
Tabla 40-1.
Comoosición de las orótesis definitivas
Extremidad Inferior Pie Sach Articulado FIPY . . .. .fnnt . . .
Fig. 40-1. Prótesis provisional supracondílea.
Dinámico Pantorrilla Laminada (resinas sintéticas) Modular lendoesauelética) Encaie ~Úadrangular,PTB, KBM, CAD, CAM contacto
-- -
% i r-,ó-.n.
Fig. 40-2. Principios básicos del encaje de la prótesis provisionai
Cesta pélvica Silicona con lanzadera sny Articulaciones Rodilla Estabilizadoras (ahorro de energía) Inteligentes (control de diferentes velocidades y cadencias de marcha) Neumáticas De bloqueo voluntarlo uniaxiales Cadera Tobillo
infracondílea.
iies al paciente amputado se centrará11 en s u pi-oteiiiación clciinitiva, aunque sin abandonar los otros aspcctos d e ierapiag control.
Extremidad supenor Dispositivos terminales Ganchos ManOS Pasiva o cosmética
Criterios de protetización definitiva A la hora de r~iliiar este paso en c l trarainienro del liacicntc.será inipresciiidible atender a u n a serie de requisitos iinportantes pava
Encale Bisagras, abrazaderas y correajes Articulación del codo
200
Ortopedia -
Fig. 40-6.
Fig. 40-4.
Hemipelvectomía,visión lateral
Fig. 40-7.
Fig. 40-5.
Diferencia entre una desarticulación de cadera y una hernipelvectomia.
Hemipelvectomia, visión frontal
Ubicación de hemipelvectomia en la cesta pelvica.
La lmiicsis se complevari con ariiculacioneí dc cadei-a, i-ocliIla y pie, teniendo 1.11 cuenra I ~ L I Cel centro de gravedad debrrh pasar por delaiite del cje de la rodilla. 1 5 necehario rener cn cucnra que para los pacientes en los q ~ se~ lia e llevado a cabo una clesariiculac16ii la zona dc carga
A
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A
de la mano, aunque iamhién inconvenientes. entre ellos el peso elevado, la dependencia de Iuenres energéticas, la mano como / único elemento prensor, el entrenamiento laborioso hiojecd- / back), no estar recomendadas para trabajos que requieran fuer-,' / ra y las lrecuentes avenas. ,/
Tratamiento de fisioterapia
A
Fig. 40-8.
Puntos de anclaje en una prótesis de desarticulación de cadera.
más importante será el isquioii, mienrraí que para los heniipelvectomizados la cresta iliaca del lado sano constituirá la zona más cnncreta de apoyo.
Prótesis definitivas de extremidad superior
Prótesis mecánicas de tracción muscular En ellas la transinisiiin de la fuerza se lleva a cabo a travCs de coneas y cables (Tig 40-9). Sus ventajas son rener un peso reducido y ser independientes de fuentes energétic~s,mantener el tono inuscular y tener muy pocos problemas y averias. Ahora bien. en niños y ancianos, o si el nivel de ainpuración es alto. se necesitará un esíuerio excesivo. y no se podrán conseguir movimientos de mufieca.
E1 proceso de protetizacióii engloba divci-sos aspectos como el tratamiento evolutivo, el reentreno de la marcha, el adiestramiento funcional, compi-obaciones de la prótesis y las recomendaciones al paciente. 1a. capacidad indimdual en la colocacióir y retirada de la próresis será la clave de la independencia de este úlumo. El tiempo de uso de la prótesis aumenrará progresivamenre hasta llegar a las 8-10 horas dianas. Esta progresión ha de ser lenra y obsenmdo cuidadosamente la piel después de 1-cnrarla prótesis, para en caso de producirse una úlcera o rozadura detener temporalmente su utilización.
Entren0 de la marcha Para el inicio de la dcuinbula~ióiiestará indicada la realización de ejercicios esráticos, inonopodales, de bloqueo de rodilla, de distribución de la carga, de simerifa de los pasos, de tlcxión de la rodilla cle la prótess; asimismo, será necesano el entreno de la propiocepción y del equilibrio. Esta rnaixha se ayudará al principio de andadores, para pr»gi-esivamente pasar al uso de bastones ingleses, un bastón de paseo, o será libre, según las posibilidades. Se ejercitará la subida y bajada de escaleras, para finalirar con la salida a la calle y los m i e s en vehiculos.
Prótesis neumáticas Actualmente esrán en desuso.
Prótesis mioeléctricas Presentan ventajas. como la buena tuerza prensora, la posibilidad de pronosupinacióii. y la capacidad de apertura y cierre
Comprobación de las prótesis de la extremidad inferior Incluirá la rewsión de clue la prótesis esté realizada de acuerdo con la prescripcih, la observación de la comodidad dcl paciente y de la esiérica con-ecta, que la longitud sea la adecuada y los apoyos correctos, y la wgilancia de los puntos dolorosos, los niidos y la estabilidad. Será igualmente necesario comprobar la iacilidad de colocación y rerirada, la funcionalilidad, la opinión del paciente, la localización de la válvula de succión, y que la piel se encuentre en buen estado al retirar la prótesis.
Entrenamiento funcional de las prótesis de la extremidad superior
Fig. 40-9.
Prótesis mecánica de tracción muscular.
Dada la complejidad y las posibilidades de uso de estas prótesis será necesario un enrrenamieixo exliaustivo de los dispositivos terminales destinados a la prensión. la instrucción del pacientc en las utilidades de la prensión, y la realización de cjeicicios de encadenamiento de la preiisióii a movimientos de las articulaciones supenoi-es, para tinalizai- con el entreiiainienro de las a c r i d a d e s esenciales diarias (fig 40-10). hmbiCn puede esvar indicada la terapia ocupacional.
202 Ortopedia
Si la protetizacióii es de la c.xtreniidud inferior se iniciará con u n elemento muy simple (prácriraniente un pilón), al que se emperarán a añadir articulaciones alrededor del ano y medio o 2 años de edad, para conrinuar modificando cada alio la Ioiigitucl y los encajes, y seguir mejorando los sistemas de suspensión y la fuiicionalidad OTRAS AMPUTACIONES
Fig. 40-10. Pinza de precisión de Hook como dispositivo terminal.
En caso de prótesis mioelécii-icas será necesaiio el entrenan~ienrodel rniojrrdback. Comprobación de las prótesis de la extremidad superior
Los aspectos a supermar son que la prótesis sea la prescnra, !a comodidad del encale, que el uso de los disposiuvos rerminales sea elicaz, la opinión del paciente. la longitud conecta, la corrección estética, que la piel esté en buen estado al retirarla, y que sea funcionalmente útil, y fácil de colocar y d e retirar Recomendaciones al paciente
Será necesario que el paciente siga las siguientes norinas de mantenimiento de la prótesis para asegurar su óptimo fuiicionamiento
Hasra el momento nos henios referido a las ainputaciones de las extremidades superior e inferior más frecuentes, desai-rollando ampliamcnre (rauco en el capítulo anterior como en el que nos ocupa) las iiistiiitas rases de evoluciói> del pacieiite, desde su intervención quiiúrgica hasra su protetización definitiva. Ahora vamos a trarar el resto de ampuraciones cori ijue nos podcnios encontrar, aunque de una manera más descriptiva por haberse profundirado ya en apartados anteinores en los aspectos paliativo y terapéutico
Amputación transmetatarsiana Como su nombre indica. es la arnpuración a ti-avés del metatarso, con lo que la parte posterior del pie queda indemne; en consecuenc~a,el paciente ilo precisará prácticamente ti-aramiento de fisioterapia, pero si será necesaria la aplicación de un vendaje con-ectoy la confección de uma plantilla adecuada que, además de dar soporre a la bóveda del pie, siwa para iellenar la puntera del zapato (Iig 40-1 1)
Amputación de Syme - Limpieza diaria del encije con agua y jabón. - 'To engrasar ninguna .\i.ticuiación por cuenra propia. - Mantener limpios y secos los cueros y cables. - Limpieza diaria del dispositivo tenninal. - Lmar la mano tres veces al día con agua templada y jabón - No usar gasolina, éter, ni queroseno.
Las ventalas de esta intervención so11 la conservaciiin del calc i n e y~ la posibilidad de caminar sin pr6tesU; no obstante; preserira como inconvenientes la patente diferencia de longitud entre las extremidades, la mala adaptación protésica y la estkti-
Protetización de niños Esta suele iniciarse a los 8 meses de edad, y tanto si se trata de la extremidad supenor como de la infcnoi; los objetivos a perseguir serán el mantenimiento (y aprendizaje) de un buen eqnema corporal, la bilateralidad de las iunciones, el desanollo de! equilibrio y La simetiía corporal, ka aceptación funcional, y ia eliminación o reducción de la dependencia ráctil del miuió~i. En el caso de la mtremirfadsupnior la primera prótesis será muy simple y con gancho; postenonnente, hacia los 10 a 24 meses, se le coiiectará un cable y se iriiciarán las actimdades maiiuales. Cada 2 afios se cambiará el gancho para mejorar Ia función, y se podrá colocar la prótesis deiinitiva aproximadamente a los 1 5 afios.
Fig. 40-11. Amputación transmetatarsiana
Fig.40.14.
Fig.40.12.
o
Prótesis infracondíleas.
Arnputac~ónde syme protetizada
Fig.40.13.
Doble amputacion tibia1
3 b
Fig.40-15. Paciente doble amputada ya protetizada. .a 0
u
+
Desarticulación de la rodilla Doble amputación La gi-:ived;id dc citc procrio gu;ird;i una rst~ccllarrl+ ción con lo? siguknics hctorcs. cdad. altura clcl iii\i.l dc ampuiacióri, p,ir«logÍas aioci:id:is y posiblc prcscncia dii amiiiiosis.
Capítulo 50
Patología de partes blandas de la cadera J.
Díaz Petit
Se puede encontrar un cierto paralelismo ciitre la ai-ricu1;ición escapulohumeral y la coxolemoral, ya que coiistitiiyen las dos enartrosis del esqueleto huniano. Sin embargo, erwsrcii dilercncias refciidas a la e s h l i d a d y a la modiilidad que co~idicionaii sus dis~inrasenfermedades. ,%si,la articulacióii escapulohumeral es más móvil y menos estahle y,por tanto, presenta más afecciones de partes blaiidas, laenti-as que la ariiculación coxolemoral, por ser más estable y menos inóml, cs menos propciisa a prcsenrar cste tipo de aiecraci6ii. La estabilidad de la articulacióii comicmoral, ncccsaria por ser ésta una articulación de carga, viene dada por la cúpzcilu ar[ir-dar(cilíiidiica, muy iiorcnte y la1 contmio clue en la articulación escapulohuiiierall n« demasiado I~xa), los Iigineiilix y la n~~i.s~~illit~iizz.
Esta proteccióii o reiuei-io articulai-que evita en gran pdrtc la afección de partes blandas, no libera sin embargo coiiiplcrameute de algias a la cadera, sino que muy al conrano ism suele ser una articulrición dolorosa por las distintas cnfeniiedades que pueden producirse en la misma (tabla 50-1). Tdmbiéii en la cacicra, al igual que en el hombro, se utiliza alguiias veces el 161minopmartntis como síndrome iiiespccitico Tabla 50-1.
Origen de las algias en la articulación de la cadera
inflamatoria: artritis Infecciosa: artritis séotica Afectación ósea Enfermedad de Paget Fnff
m o
0
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a V)
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3
r'
osteomaiacia Necrosis aseptica o avascular Afectación de partes blandas periarticulares RUrSitiS Tendinitis Caasuiitis retráctil ooloi radicuiar Neuralgia parestésica Dolor referido cólico nefrítico Patología de la rodilla Algoneurodistrofias Distrofia refleia de la cadera
clc afectación dc parrei blandas. Sin emhargo, en este capítulo nos reicnremos a las afecciones concretas quc puedan quedar cnglohadas en dicho tCriiiino En la tabla 50-2 se dcicnhen los parámetros a explorar ante una supuesra penartntis tic cadci-a
BURSITIS PERTROCANTÉREA
Sc trata de una inflamación de las boli's serosas localizacl~pnncipdincnte en la zoiia del trocinter mayor del fémur (lig 50.1). Etiología Esta afectación puede cnconrrarse asociada con una a~mopatía iiiflainatoria, o bien con un proceso degcucrarivo, y en cste caso aparecei-aprobableiiienrc a partir de 10s 50 « 60 aiios. La obesidad (o la celulitis) en una pcrsona de 50 o 60 aiios de ed;id o bien en un paciente coi1 ariihs es un lacror de riesgo para 13 b~mitisperrrocanrirea. dehido a la sobrecarga a la cpc esti sometida la articulacióii.
Clínica El dolor sera inflamaiono. localiiaclo cn Iri ingle: a la presión txnbién aparecciá cn la zona del trocáiiter (es tipico en estos pacientes e1 dolor noctiiriio al dormir sobre el costado afectacio por la bursitis) Tabla 50-2.
E~ploraciónde la cadera
Dolor Tipo, intensidad, localización Movilidad articular Activa, pasiva Contracción isornetrica contrarresistencia Positiva en caso de tendinitis Estado de la musculatura Atrofia de cuádriceps o de glúteos Alteración de la marcha Trendelenburg en la insuficiencia del glúteo medio Funcionalidad Modificaciones en las actividades laborales, ludicas o de la vida diaria
256
Reumatología. A. Patologia de partes blandas
Psoas
Trocántel mayor
Fig. 50-1. Localización de las principales bolsas serosas de ia cadera e isquion.
La movilidad articulai-será nomal, dolorosa a la abducción y a la roración contran-esistencia. Finalmente, la contracción isoniétnca coniranesistencra de la musculatura periarticular será indoloi-a, lo que confirmará la ausencia de afectación tendiiiosa.
Tratamiento
Fase aguda Comprende los pnmeros 5 o 7 días, durante los cuales el tl-atamiento ser&básicamente antiinflamatorio. Esta14indicado el reposo rclanvo, por lo que se pedirá al paciente que reduzca m actividad y peimanezca m& tiempo reposaindo en cama. Sólo en casos muy agudos se le aconsqará que uulice un bastón de mano conwlateral para descargar la articulación. Se elegirá la electroterapia de alta frecuencia (microondas, onda corta) por ser de mayor penetración. ya que estas huisitis se localiian profundamente y ademáí suelen akcrar a personas obesas, con lo cual otro tipo de electroterapia mb superficial o bien el calor local (termoterapia por conducción) no cumplikn el objetivo deseado a pesar de su acción antiinflamatoria.
Fase crónica Esta fase se inicia cuando disminuye el dolor agudo (después de aproximadamente una semana) y concluye con la total remisión del proceso.
Se continuarán las mismas pautas antiinflamatonas que en la hse aguda hasta completar las 2 semanas de tratamiento. En caso de que hubiera limitación articular (no siempre aparece). se iniciarán las nlowilizaciones pasivas, y si se produjera una disminución de la fuerza muscular (se da siempre en los procesos crónicod. se iniciará la tonificación con ejercicios resistidos y de facihtación neuromusculai- pi-opjoceptiva. Es necesaiio tener en cuenta rambién el tratamiento con infil[raciones, que puede aplicarse a pesar de ser la bunitis una afección de dificil acceso, y en ese caso estará indicado el reposo de fisiorerapia ese dia para facilitar la absorción del firmaco, si bien pueden realizarse suaves momlizaciones para ayudar a una melar distribución del mismo.
TENDINITIC DE LOS ADUCTORES, LOS ISQUIOTIBIALES Y EL PSOAS ILIACO La tendiniris que con mayor frecuencia encontrareinos en la cadeia será la que afecta a la inserción isquiopubiana de los inúsculos aductores; la tendinius de la inserción pmximal de los isquioñb i a k en e1 isquion y la de la inserción dista1 del psoas ilíaco en el trocánter menor del fémur tienen una menor incidencia.
Etiología
La pubalgia, y en especial la de los aductores, se suele producir eii deportistas (futbolistas, saltadores, velocistas, etc.), de
Patología de panes blandas de a cadera 257
10 que se deduce que su criologia es 11-aunlarica.bien seü por distensión (cuando el precalcntamiento haya sido iiisuficiente o nulo) o bien por microtraumatismos de repetición debidos al sobrcentrena~iiicnto. Fuera del imbiio deportivo, las causas de aparición de estas rendinius serán por asociación con u ~ i aartropatia intlamatoria (etiología intlamatoria), o bien dentro del pioccso de degeiicración natural de los tendones que 1iar:i que, a una demanda moderada de aciividad, &tos piieclan responder con una tcndiniiis (etiologia degenel-ativa)
Clínica La cliiiica es muy similar a la del resro de las tendinitis. Asi. el paciente referirá u n dolor inflainatorio que no cederá con el reposo y que impedirá algunas veces el sueño; la movilidad arricular pasiva será normal, pero la activa cstari limitada o será nula clehido al dolor. La contracción isométrica contrai~esisteiiciaseri posit~vapara cl músculo cuyo rciidóii c:.tá iriliarriado; asiiiiismo, e1 m i r a miento del tendón s& doloioso a la abducción en caso de afección dc los aductores. a la ilexión en la icnchiitis de los iíquiotibiales y a la extensión en la del psoas iliaco.
ción de 1;i cipsiila ariicular que producen una 1imit:ición de tipo mecánico. 1a. contracción 1soiilét"ca contrarresisrencia es positiva en todos I < E inovimicntos. lo que indica una afectación glohal dc las partesblandas~ Se observará una postura antiilgica de ligera flexión y aducción de la cadera, dcbida a la contractura muscular de protección contra cl dolor de los músculos aductores y los ilexores. Esto conduce, en los procesos de larga duración. a la insrauración de una :itroTia de los glúteos debida a la ausencia de función en los movimieutos de extensión klúreo mayoi-1 y de abduccicin (glb te« iiicrlio) F~nalnienre.cxvte una oidenie alreración de la marcha, que en la tase aguda será en toma de cqera debida al dolor y a la posicióii aiiriálgica de la cadera. y en la fase crónica se manilesiará como una mal-clia en Trciicielenhuigpor lainsuficiencia del glúteo medio.
Tratamiento Ixistc un pa~iiic~isnio oirre el iraiamicnro dc fisioterapia de la capsulitis retricril de la cadera y la del hombro (v capitulo 47). por lo que a continiración nos ceiitrarcmos en dcscnhir las diferencias rerapiuticas clue se derivan de la distinta localización anatómica de la afección Fase aguda
El trztamicnto 'le hsioterapia será el general clc las rcndiniris (v capitulo 46),teniendo en cucuta que el reposo dcherá rcali-
rarse en decúbito supino, al scr Csta la posrura neutra de la cadcra (es dccir en la quc los tendones están relajados), en la iasc aguda cstari también recomendada la carga parcial. Fn el caso de los deportistas, sobre todo si éstos son de elite, iio sc suelen scguir estas pauias de tratamiento; no obsiaiire, este caso particular no es matena dc este libro y deberi consulrM r l q w t ~ ~ . iarse en los rrmdos cleji.sinti.r~ipi~i
CAPSULlTlS RETRÁCTIL DE CADERA Al igual que en cl hombro, la capsulitis retrácril es el proceso final hacia el qLie podrá evoluciimar cualquier afección de partes blandas de la cadera. Sin embargo, a diferencia de lo qiic ..g sucede con la capsulitis del hombro. esta afección es poco fre5 cuente en la cadera, lo que coincide con la menor proporciiiii de 8 pa~ologiade partes blani-las en esta articulación que corncntA..E . .- bamos al iniciar el capítulo.
5
2
Come rmrdida antiilgic~se indica la electroteiapia d e alta Irccuciicia (microoiidas u ond:i corra) Esta preferencia de la elecirorerapia sobre la crioicrapia o el caloi- local se dcbc a su inayor poder dc pcnetriición. ya que ni el calor local iii la cnoterapia podrian ejercer un efecto terapCuiico eficaz debido a la proiuiididad dc ia articulació~ide la cadera. Se e l e c r ~ x á~naiüjesobre los aductores y el ciiidriceps, quc sor1 los músculos contractuiados.
Un poco mis adelanti, se iniciad la coireccibn postura1 eii decúbito prono; con una almotiada debajo dc la pieina y tenicndo al cuenta la tolerancia del paciente. Con ello se conseguirá contraircsiar de algúr modo la posición aiitiálgica de la cadera. Fase de resoiución
En esta fase. rarnl>iéiidenomiiiada crónica, al rraramiento indicado para el iiornhro (v capitulo 47) sc le añadirán los cstiraiiiiciitos de aductores y ilcxorcs, con lo que se terminará dc corrcgir la posiura antiiigica.
Clínica
8" El dolor será de tipo infianiaiorio y no ccclei-á con el reposo; su intensidad variará cnti-e inoderarla y fuerrc i Respecto a la movilidad articiilar cxisrc limiiación de todos los movimientos tanto activos como pasivos, y en especial de la o abducción y las i-otaciones,debido al engrosamiento y la retr'ic-
3
Secuelas Las atccciones dc parrcs blandas de la caclcra pueden dejar secuelas al liiial de la fase de resolucióii. como el dolor crónico perí'itciite, la limiiación ck la mo, ilidad articular (sobre todo en
258
Reumatoloela. A Patoloría de Danes blandas
caso de capsuli~isrerrácrilj, la hipotrofk muscular y la altención de la marcha (es frecuente 1li marcha de Ikndelenburg por ati-oliadci glúteo medio).
Profilaxis Las medidas de prevención se dirigen especialmenre al ámbito de la pi-áctica deporriva, y consisririn sobre todo en evitar los sohreentrenaniientos y realrzar siempre un lirecalentümiento. Fuera del mundo dcl depone, será recoiiiendlihle ramhién e\,itar los esfuerzos excesivos a los que el cuerpo no este acosiumhrado (las marchas lai-gas, las pendientes pronunciadas, e t c ) y que requieran un tribajo importante de la musculatura de la caclel-a. Finalmente, y rcfinéndonos concreraniente a la capsulitis rerrácnl, fomaráparte de las medida5 pi-dlácticas el tratamienro precoz y adecuado de las afecciones de partes blandas de la cadera.
Programas a domicilio A partir de cierta edad (entre los 45 y los 50 años). los pacientes con anrecedcnres de afecciones de partes blandas de la cadera, o bien las personas que por su constitución física o insulicicncia muscular o incluso clue por sufrir orro tipo de enfermedad inflainatona (como la al-tntisj constiruylin un gnlpo de riesgo para las afecciones d e partes blandas, deberán seguir un programa de ejercicios en su doniicilio que sei-á coiiieccionado por el fisioterapeuta de forma indi\~idualizada.Estos ejercicios serán básicamente de tipo isométnco de cuicinceps y glúteos, mo~dizacioncsacrivas de la cadera y la rodilla y un programa de marcha progresiva. y tendrin como oljeiivo manrener la movilidad articular y potenciar la fuerza iniiscular, con lo que se conseg~~ii-á sentar la base de una buena prevención y reducir en gran medida las lesiones de partes blandas de la cadera.
1 capitulo 49 y la mano J. Díaz Petit
En la mufieca y en la mano son irecuentes las afecciones de partes blandas de ongen traumático, como las seccioncs tendiiiosas, o hren de eUología inflainatoria, ya que suele ser una localización prefei-entede las uiiriiis, en especial de la aililtis reuniatoidc (V capitulo 61). A continuación vamos a centramos en las afecciones de partes blandas de ""gen mecánico y degcnerativo (tabla 49-l), cuya exoloiación se resume en la rahla 49-2.
Se trata de una rieui-opatía por atrapamicnro del nciniii mrdiua su paso por el túnel carpiano, el cual esti Ionnado por el c a q x y el ligamento palmar (lig 49-11,
rio
Tabla 49-1.
Principales patologias de partes blandas de la muñeca y la mano
Neurológica Síndrome del túnel carpiano Tendinosa Tenosinovitis estenosante de De QueWain Dedo aen resorten o aen gatillo>> Aponeurótica Contraciura de Dupuytren Sinovial Ganglión
8
Tabla 49-2.
Exploración de la muñeca y la mano
Fig. 49-1. Nervio mediano. Se aprecia su localización dista1 en la cara palmar de la muiieca y en la mitad radial de la palma de la mano.
Esta afectación, muy [recuente, presenta una mayor iiicidc~icia enrre cl sexo femenino, aparcce alrededor de los 50 años y generalmente de forma bilateral.
Etiología
-
i
.O
8 O
2
5
g8 f
'V: 3
O
Tipo, localización, intensidad Inflamación Localizada, generalizada Moviiidad articular Activa y pasiva Estado de la musculatura Posible atrofia de la eminencia tenary de la musculatura intrínseca Contracción isométrica contrarresistencia Positiva en caso de tendinitis Deformidades Retracción en fiexión de los dedos en la contractura de DUpUyiren Sensibilidad Su disminución acompañada de parestesias suele ocasionar el síndrome del túnel carpiano
Las causas pueden ser de muy diversa naturalcra: mecánicas (por rnicrotraurnarisinos de repetición), degenerativas (por estenosis del túnel carpiano debida a fibrosis del ligamento palmar), inflamatonas Casociadas a artritis) o traumáiicas (por compresión del callo óseo en una fractura en esa zona).
Clínica El dolor será radicular e id acompaiiado de parestesias en el trayecto de inervación del nervio niediano (mirad radial dc la palma de la mano), desencadenándose ambos durante la noche 249
250
Reurnaiologia. A. Patología de partes blandas
por el efecto que ejerce la posición de decúbito sobre la inflamación de las manos. Este feiióineno puede ser de intensidad iiiodei-ada, y obligar al paciente a levanrarse de la cama. En ocasiones el dolor se localizará de forma referida en el codo o en el hombro. La inflamacióii, en cambio, se producirá ocasionalmente y se localizará de manera dilusa en toda la mano. La iiiodidad articular suele estar consenrada, pero en caso de inilamacióii importante puede producirse una limitación mecánica a la Ilexión de los dedos. También se producirá una atrofia de la eminencia temar por alecración de los músculos inervados por el mediano (flexores, abchctores y oponente). que podrá ir acompañada de una sensible pérdida de fuerza muscular, La sensibilidad estará dismiiiuida en el territorio conespondiente al nervio mediano.
Fig. 49-2.
Localización de la enfermedad de De Quervain
resistidos (p. ej., realizar masale de amasainiento. apretar el ambú). maniobras que algunos profesionales de la medicina repiten jnfinidad de veces.
Exploración Clínica Forman parte de la valoración de esta afección dos pruebas diagnósticas específicas:
Tratamiento
El dolor será inflamatorio y localizado en la apófisis estiloides del radio; puede irradiarse en sentido puoximal hacia el antebrazo o ser disral siguiendo el r e c o r d o del pulgar. La inflamación también se producirá ocasionalmente en la estiloides radial. La modidad articular estará conservada pero será dolorosa; el esrado de la musculatura será normal, aunque en caso de que el proceso se croniiique podrán producirse ligeras atrofias de los músculos del antebrazo y de la mano. La raloi-ación mediante contracción isomitnca con trarresistencia será positiva para la mtensión y abducción del pulgar. lo que confirmará la naturaleza teiiciinosa de la afección. Finalmente, se rraliiará un estiramiento pasivo de los extensores y abductores del pulgar llevando el dedo hasra la palma de la mano; esta maniobra, que revela la flexión y la aducción dolorosas del pulgar es específica para la exploración de la enfermedad de De Quervain.
El rratamiento podrá ser conservador, aplicando fisioterapia, o ~~uirúrgico.
Tratamiento
El signo de Tínel. En éste la percusión del nervio mediano a rravés del ligamento del carpo desencadena los síntomas,
El signo de Phalen. &te cleseiicadena la clínica por hiperflexión dorsal o palmar durante un minuto, o bien por hiperextensión del pulgar. Como exploración complementaria en esta akcción disponemos del electiudiup6sLico, con el que se detectará una disminución de la velocidad de conducción del n e r n o mediano acompaiiada de signos de dcneivación dc los músculos iiiervados por éstc.
TENOSlNOVlTlS ESTENOSANTE (ENFERMEDAD DE DE QUERVAIN) Se trara de una inilamación de la vaina tendinosa que emuelve al abductor largo y al atensor corto del pulgar a su paso por la apótisis estiloides del radio (fig 40-2).
Etiología Puedc formar parte del proceso de degeneración natural de los tendones. pero también puede deberse a una al'eccidn inflamatoria, como, por e,jemplo, la artritis reumatoidc. Las causas mecánicas son. una vez más; los microti-aumatismos de repetición, por mo\.iinientos repetidos normalmente
El tratamiento podrá ser coiiservador, con antiinnaniaiorios, infiltraciones, reposo y técnicas de iisioierapia, o cjuirúrgico.
ENFERMEDAD DE DUPUYTREN La enki-iiiedad de Dupuytren se caracicnza por la esclerosis retrácril de la aponcurosis palmar que comporra la consiguiente flcxión progresiva c irreducible del cuarto y quinto dedos (fig. 49-3) pi-efei-entemente. Su eriologia se desconoce, aunque suelen aistir antecedentes Faniiliares. También se cree que los microtraumatisinos de repetición actúan como [actor desencadenante en personas con teiideiicia a desarrollar esta afección, que suelc ser hilareral y que puede asociarse también (aunque no ran frecuentemente) con una contractum iibrosa de la fascia plantar
Patología de panes blandas de a muiieca y la mano 251
Fig. 49-4.
Dedo aen resorte>>.
Etiología Fig. 49-3. Enfermedad de DUpUytren.
Las causas de tipo inflamatono son por asociación con una poliartropatia innainatona. como puede ser la artritis reumatoide. También puede formar parte de un proceso degenerativo fisiológico de los tendones (a partir de los 40 o 50 afios).
Clínica El signo patognomónico es la aparición de nódulus en la palma de la mano, generalmente en la base del cuarto dedo, que van evolucionando hacia la formación de verdaderos cordones de tqido fibroso y retráctil que provocan IaJcxión de lus urticulaciones metucurpo/alungiias e intefulángicus proximales del cuarto y quinto dedos. Se observa también Una atrofia de la musculatura intnnseca de la mano debida a la cronicidad de esra akcción.
Tratamiento
o
13abitualmente el tratamiento conservador será ineficaz a c a u ~ sa de lo irreducible de las retracciones, por lo que sc optai-á por la resección quiiúrgica de la fascia palmar.
Clínica El signo patognomónico es la aparición de un resorte a la extensión de los dedos; éste podrá maniks~arsesólo ocasionalmente; y en especial cuando haya un ligero edema en la mano (p. e]., al levantarse por la macana)
Tratamiento Habitualmente se intentará resolver mediante intervención quinirgica. ya que el CI-atamientoconservador (fisioterapia, inliltraciones) suele ser ineficaz dehido al componenre mecánico de esta afccción, aunque hay que tener en cuenta que al disminuir la inflamación se consigue paliar algo la apanción del resorte
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DEDO «EN RESORTE» O «EN GATILLO*
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0
Se trata de la dificultad o incapacidad de extender activa^ mente uno o más dedos debida a la formación de un nódulo en la vaina teiidinosa del tendón del flexor profundo flexor largc (fig 49-41 Al flexionar el dedo, el nódulo queda atrapado detrá: de la banda fibrosa del ligamento anular del metacarpo, dc manera que al intentar extender el dedo éste queda Ibloqiieado. lo que obliga al paciente a realizar un graii esluerzo muscular c la extensión pasiva, que a su vez dan lugar a la apanción de uii resorte.
Se denomii~aasí un quiste sinovlal localirado generalmcnte en la cara dorsal de la muñeca que aparece o se hace más e n dente al m«\uniento de flexión. De etiología desconocida (aunque parece ser degenera~iva), no suele producir dolor ni limitación articular si no es de gran tamaño, y sólo tiene una importancia estitica. Se resolverá mediante intervención quirúrgica destinada a paliar las molestias dc los gangliones de gran ra~maño,o bien cuando creen problemas de angustia en el paciente. El traramiento de fisioterapia, en cambio, será totalmente ineficaz.
252
ReUmatOlOFia
A
Paioioría de riartes blandas
Tratamiento de fisioterapia Se han descnto basta el momento las afecciones más lrecuentes de partes blandas de la muñeca y de la mano, incidiendo básicamente en los aspectos clinicos y etiológicos; los detalles ierapiuticos se han reservado para el apartado que nos ocupa, al ser el tratamiento conservador común a todas ellas. 1.0s objetivos serán la disminución del dolor y la inflamación, el mantenimiento de la inovilidacl articular, la prevención de las retracciones tendinosas y la poteiiciación de la niusculatura. Una vez superados los episodios 11& dolorosos (que podrán justificar 5610 ocasionalmenre la aplicación del tratamiento en un centro de fisioterapia); se indicará al paciente una pauta a seguir en su domiciho.
Disminución del dolor y la inflamación
El tratamienio indicado será básicamente aniiinilaniatorio, ya cpe la intlamaci6n y el dolor rieiien reiación directa, con lo que al disminuir uno ramhién lo hará el otro. Los distintos métodos de los que se dispone se descnben a continuación. Baños de parafina. Se irara de un tipo de termoterapia por conducción especialmenrc indicado en las inanos por su adaptabilidad y su facilidad de aplicación, pudiéndole realizar el paciente en su propio cl»micilio (en su dekcto podi-in utilizarse mit«cl«s más nidiniencanos, corno las bolsas de agua calienie). Electroterapia de baja frecueiicia. Tiene efecto antiinflamatono, y en general se aplica en forma de baño gaIi,Úi~icoal ser ésra la modahdad que pennite abarcar toda la mano. Ortesis d e reposo. Confeccionadas con yeso o materiales tei-iiioconformables, colocadas cn la cara palmar inantienen la mano en posicióii neurra. Están especialmente indicadas en la enieninedad de De Quervain, ya quc las muñecas se someten a una iiiovilidad continua en todas las actividades de la vida diana (incluso hablando se gcsticula moviendo las manos), así, si durante algunas horas al día conseguimos que el paciente rnanienga las miiñecas en reposo mediante el uso de una ortesis, paliaremos en cierto modo la inllamación.
dc rcposo o posturales y también las ierulas digitales de aluminio colocadas dorsalmente. Será necesano que ranto las fin~lasdigiralcs como las onesis de reposo se alternen con las movilizaciones activas. ya que de lo contrano lo que se fomentará será la ngidez articular
Potenciación de la musculatura En este caso serán necesarios rjcvciciiis iwsistidos mediante pesos pequeños en la muñeca; potenciando los movimienros de flcxoextensión, las desviaciones cubital y radial, y la pronosupinación. Para potenciar la musculatura ininnseca de la mano se utilizará la pasra inodelable, y para la muscularura extnnsecaextcnsora, las bandas eiásticas capitulo 19) 17(.
Tratamiento posquirúrgico Si el tratamienro conservador ha fracasado o es insuficiente, será necesario resolver la afección mediante ciiugia; esto es frecuente y excepto qui& en el ganglión y en el dedo <
Mantenimiento de la movilidad articular La movilidad articular puede verie Iimirada debido a la inflamacidn y el dolor que haráti que el pacienre disminuya los movimientos, sobre todo cn sus Últimos grados; esto se compensará con la iilalización de movilizacioiii., a~tivasde 1a muñeca y de la mano.
Prevención de las retracciones tendinosas El logro deeste objctivo es especialmente impoi-rantc en la enieniiedad de Dupuytreii. Para ello, esrarán indicadas las ortesis
Fig. 49-5.
Guante elástico para el tratamiento de la inflamación de la mano.
Patología de partes blandas de la rnuneca y la mano 253 miento de los dedos sobre la piel, y se indicará al paciente que lo realice vanas veces al día en su domicilio.
Complicaciones
Al igual que en los traumatismos, la ciiugia de la mano tiene como principal complicación la distrofia simpaticorrefleja o Sudeck, que está dii-ectamente relacionada con el tiempo de inrnoviliiación, la agresividad de la intervención quinirgica y la personalidad del paciente; entre las afecciones de partes blandas de la muñeca y la mano. es la enfermedad de Dupuytren la que presenta mayor nesgo de complicarse con un Sudeck, ya que su traramiento quirúrgico es el que afecta a nna mayor extensión y, por ende, causa un mayor edema.
Recidivas No son Irecuentes, pero pueden producirse (especialmente en la enfermedad de Dc Quervain, que puede ser muy agresiva) si no se eliminan los factores de riesgo.
Secuelas Además de la retracción y de las adlierencias de las cicatnces quirúrgicas, podrá existir una ngidez articular (secundaria a la inflamación) y una atrofia muscular
Profilaxis Al hablar de profilaxis nos referiremos en especial a la enfermedad de De Quervain, ya que en el resto de afecciones es muy difícil incidir por tener una etiologia pnncipalmcnte degenerarkm La enfermedad de De Quenrain, a pesar de tener un coniponente inflaniatono y degenerativo, muy a menudo está causada por microtraumatismos de repetición, siendo profesiones de nesgola de fisioterapeuta (masaje) y la de anestesista (por el movimiento de apretar el ambú en las maniobras de reanimación y al salir los pacientes de una anestesia general). En este caso la prevención es dilicil, y básicamenre se insistirá en la conveniencia de sustituir las manos por medios mecánicos (siempre que esto sea posible y teniendo en cuenta que nunca serán buenos sust~tutos de la técnica manual, pero si podrán ser un paliativo ocasional en caso de disrunciones del profesional).
Patología de partes blandas del codo J. Díaz Petit
E1 codo es una ariiculación que se ve menos afectada por procesos patológicos de parres hlandas que la ariiculación del hornbro. La razón es su rnüyor esial>ilidady menor nmilidad que la articulación escap~~loliumeral. Sin embargo. aunque la patología sea mcnos variada, hay afecciones concrers (como 17, epicondiliiis) cpc sc pr~duceiiIrecuentemente en cl codo. hnatómicainenre. la articulación dcl codo está brrnada por elemciitos óseos y partes blandas periarticulai-es (iig 48-1):
Partes blandas periariiculares. Son la bolsa serosa icrrooiecraiieana (situada por encima dcl olicranon), los tcndoiics de los músculos que se insertan eii cl epici,ndilo, tanto cxrensorcs como supinadores (primer y segundo radiales exieinos, extensor común de los dedos, cvtensor propio dcl q u i n ~ odedo, cubiial corto, supinador cono y anciineo), y los tendoncs de los músculos quc se insertan en la cpitrdclea. llexores y proiiadores (pronaclor redondo, palmar mayor, palmar menor flcxor común siiperficial y cubiial aiiteiior).
Elementos óseos. Fnrre &tos se enciienii-aii el exrrcmo disial del Ihúmero (con el cpicóndilo y la epitrócled, y los cxtreinos proximalcs del cúhito y el radio.
Ll dolor en el codo puccle tencr diierenies eiiologias (vaque se coiic~-crarángracias a unü exploración cletallabla 48-11, da de la aruculación. E1 primer sigm a tener en cucnra serd el propio dolor, del que ser2 necesario conoccr 511 etiologia, localización e intensidilci; en caso de hiirsiris la inllamación será e\xiente. Se valorar5 rarnhién la inoviliclad articular, activa y pasnra, aunque cs iiecesürio tener presente quc rürainente se verá akcrada por atecciones de 1üs partes blandas. Se aplicarán contimcciones isoméincas contrünesistcncia; y sc aploi-ai-Acl cstado de la muscularura para dcrecrar posiblcs amoiras musciilarcs
Tabla 48-1. origen de las algias en la articulación del codo
. O
retrooiecraneana
TmImatiSmOS Artropatías degenerativas ArtrODatíaS inflamatorias par& blandas periarticulares BUrSitiS Epicondilitis EpitrOCieítiS Tendinitis tricipital Neuropatías por atrapamiento Neuritis del cubital Radiculares Cervicobraquialgia Referidas Patología del hombro Síndrome del túnel carpiano
244
Reumatología. A. Patología de panes blandas
Finalmente, hay que desiacar que cicrtas afecciones dc partes blandas, debido al doloi: pueden incapacirai- para rcalizar las acti\ldadcs de la vida diaria, kdbomies o dep«riiv;ts. A c«nrinuüción se expondrán las eniidades más irecueiites causanies de afecciones en el codo.
BURSITIS RETROOLECRANEANA La bolsa sei-osa olecraneana estA situada en la p m c postenor del codo, por ciiciiiia del olécranoii.]usto por dehalo de la piel (es, pues, subcutánea).
Etiología Esra bursitis es frecuente, y sus causas pueden ser iiifluiiiutuiias, secundarias a una inilaniación de la arriculacidn del codo resulrado de una ai-tropatia iníiamatoiia (como pueden sei- la artritis reumatoide o la artritis goiosa) o trauiridticas, secundarias a un traumatismo direcio o a rnicrotraumarisiiios de repetición, que tambiéii se denominan «codo del estudiante».
Clínica El dolor será inilamar«ii« y de intensidad variablc. La inflamación provocará uiia tumefacción que puede llegar a ser iiiuy acentuada (~higrornan),acompafiacla de rubor y calor La movilidad articular, tanto acriva como pasiva esrá conservada aunque cs doloi-osa; eii la exploración con contraccióii isom6tnca conLrarresisteiicia no hahrá doloi; lo que corifirmará que no se trata de una afección tendinosa.
Tratamiento Al no existir hmitación de la movilidad articular el rrarainientu de fisiotei-apiaserá básicainente antiinflamatono. Asi pues, se rt:aliiarA un vendaje coinpresivo con vendas elásticas. y se indicad un reposo relativo c m el codo en flexiiiii de 90°,para lo que se colocará el lhrazo en un cabestrillo. TambiCn se aplicai-á elecrroterapia dc alta fi-ecueiicia (microondas u onda corta), y ultrasoiiido pulsátil a dosis balas, aplicado seguidamente después del microondas o la onda corta. El masaje con hielo direcramenre sobre la bolsa olecraneana se realizará dos o rres veces al día dui-anre 3 o 5 iniiiuros, indicándosc al paciente que lo continúe en SLI doinicilio En caso de croniiicación del proceso o de recidivas una vez superada la tase inflainaroria se harán ejercicios de tonificación musculai ya que los peiíodos prolongados de reposo, aunque Cste sea relativo, conllevan una atro[ia muscular pi-ogresiva de roda la musculatura de la exti-einidad. Paralelamenre al traramienro de Iisioterapia la bursitis puede trararse niediante punciones evacuado~asen caso dc higroina o con infiltraciones de corticoides.
La epicondiiitis es la afección inás frecuente dcl codo 1 1 tCrmino signiiica inllamación de uno cj más tendoiics de los músculos que se insertan en el epicóndilo; atendiendo al dolor que provoca esta inflamación tambiin sc la puede denominar upicoiidilulgia o dolor en la zma del epic6ndilo. Otra denominacióii clue recihe esia aicccióii es mdo de tenista, debido a su frccucnte relación con la prác~icade esie dcporre~
Etiología has causas suelen ser siemprc imimtruumuiisimsdr rcp~Lmi~l, q w se dan con la misma frecuencia tanto en el mundo laboral como en el deportivo. Así, por ejemplo, los camareros por los mowimienios de extensión y supinacióii de muñcca resistidos al transporrar las bandejas, los carniceros, por 1% cxieiisioiies repcridas de la muñcca realizadas al cortar la carne; los tenistas que dc revCs». por la extensión y supinacióii dc practican el muñeca conirai-resisieiicia (iig 48-2), y los motociclistas. por la mtensión de niufieca mantenida durante largo tiempo (lig 48-3). Los inicrotraumarismos se ven acentuados por la edad del pxiente (ya que a partir de la tercera o cuarta década de la d a empieza el proceso degciiei-aiivo de los tendones), y por cl sobrecnirenamieiiro: y el empleo de técnicas y marenalcs dclectuosos en el caso de los de~ortistas.
Clínica El dolor estará localizado en la zona del epicóndilo, y puede exrendcrse al tercio superior del antebrazo. La aparición del dolor puede sei- brusca o bien (como succde más frecueiiremente) lenia y progresn-a, que corresponde a la inllamaaóii del tciidón o rendones. Es necesario tener en cuenta que las mariiobras explorato~nas deberán realizarse con el codo en cxiensióii. La movilichd ariicular activa y pasiva csii conservada, aunque en ocasiones puede ser dolorosa.
I
I
Fig. 48-2.
Golpe de revés en el tenis.
Patooaia de oartes blandas del codo 245
Extensión contrarresistencia (A) y flexión pasiva de la muñeca (5);maniobras exploratorias de la epicondilitis.
Fig. 48-4. Fig. 48-3. El motociclismo es un deporte causante de epicondilitis
por la posición forzada de la muñeca.
La contracción isoiiiétrica contrancsistencia de la musculatura extensora de la muñeca y los dedos provoca dolor en el epicóndilo, al igual que la flexión pasiva de la mufieca y los dedos, que provoca un estii-amiento pasivo de los músculos epicondíleos; ambas maniobras forman parte de la exploración diagnóstica especifica para la epicondilitis (fig. 48-41. El estado de la musculatura es normal, aunquc en caso de croniiicarse la epicondilitis podrá producirse una pérdida de masa muscular en todo el brazo y el antebrazo por disminución de la acrimdad debida a las algias. Eii caso de recidivas la Funcionalidad podrá verse coinprometida, sobre todo en el caso de los deportisras al estar Cstos sometidos a demandas musculares importantes, hasta el punto de que si no se resolwera totalmente el proceso p o d h n incluso - verse obhgados a abandonar la piáctica deporuva. .$ n m L m
En lajase ciónica o de resolución, se iniciarán ejercicios de tonilicacióii muscular de toda la extremidad, insistiendo en los músculos epicondileos. ya que u n buen tono muscular es en este caso una gaiantia contra las lesiones. idmbiCn en la fase de resolución, una vez reiniciada la práctica deportiva .a« la acti~ldadlaboral, será de gran utilidad la colocación en el codo de una venda elástica a modo de contención arncular que, aunque un poco precanamenre, evirari los inicrotraumatismos en la región del epicóndilo; este método sencillo es muy úril precisamente por su simplicidad de aplicación que tacilita . . el uso continuado, lo que la iiiayoría de las veces es fnndamcntal para conseguir la resolución toral del proceso. Existen ortesis especificas que van desde la handa eldctica de antebrazo a la ortesis integral de codo (fig 48-51
Recidivas
g Tratamiento
g
El tratamiento de iisioterapia será el traraniiento general de las tendinitis (v capitulos 28 y 46). En la/use aguda se realizarán . infiltraciones, especialmente en el caso de que el pacienre sea un 3 deportista. El reposo se hará colocando el brazo en cabestiillo ),, p e ~ i s l eel dolor, será necesaria la confección de una ortesis dc < sireposo en posici6n de acorrainiento de los músculos epicondileos i (flcx~ónde codo a 90" y ligera extensión de muñeca y dedos). En casos más graves puede ser necesaria la inmoviiización con yeso o durante unas 2 semanas, en la posición anteriormente descrita.
3
3
Fn esta afección las iecidivas son irecuentcs y en ocasiones obligan al abandono de b práctica deportiva. De ahí la importancia de un correcto tratamiento de fisioterapia y de una buena prolilaxis. Profilaxis La medida proiiláctica bdcica será la tonificación de los músculos epicondileos para conseguir una mayor tolerancia a las cargas de trabajo, tanto en el mundo laboral como en el deportivo.
246
Reumaioiogia. A Paiologia de partes blandas
Etiología 1.a etiologia, al igual que en la epic«ndiliris, suclc ser por rniciutrauiizuiisrrio,de i~prtició~ Ejemplos de dcporres que pueden provocar epiiroclciiis son cl golT en el que al golpear la hola sc producc una llcxión de la muficca conrran-csistencia con el codo en cxrensión (fig 48-7). cl larizaniieniu de jabaliria y el tenis (fig. 48-81. e11 los que la inaniohra de riesgo es cl scrmcio.
Clínica Fig. 48-5.
Ortesis de codo.
La tonificación iii~iscularse liará cle una manera progresiva, con cjei-cicios resistirlos, aumciiraiido poco a poco cl peso. Son candidato': a esta pi-ofilms los deporrisras que praciicm dcporics de riesgo para pi-cscniar csia aliccióii. y los indimduos que dchido a su acrindad Ial~oralse han wsro alccrados de epicondiliris En cl mundo del deportc fonnari parte de la pi~eimcióii iar los sohrec~itreiiainiciiros.y utilizar el niaiciial adccuaclu y una buena ticnica de juego (p. cj.. cn el ieiiis. si es necesario. cl guly'e de rcvcs se rcaliiur6 a dos manos) (iig 48-61
Esta afección sz produce por la inllaiiiaciú~ide un[> o mis reridones cle los iiiúsciilos que se iiisettari eii la epiirúclca; es siiniiai a la epicoridilitis. pcm inuctio menos lrcciicntc Se cieno~~ con la ~ n i mramhih codo r!c! gdjisL~i,Ipor su S L I ~ X I C Srelacióii ~ricticadel golt.
Modificación de la técnica de juego en el tenis como prevención de posibles lesiones: golpe de revés a dos manos.
La cliticn de la cpirrocleíiis es idéniica a la de la epicondililis, s61o varía su localiiacióii. 4si. el dolor será rpirroclcar y la coiitracciiiii isoin6tricn contrarresisreiicia seri positiva para la musculaiuia flo;~mde la mufieca y los cIccI«s. El csrii-ariiicnto pas~vode los músculos flcxori~scon el coclo cii exicnsión provocar; dolor cn la cpiróclca.
Tratamiento El iraialiiienro de fisioterapia será cl mismo que en las rpicoiidiliris, c m las dchidas correccioiics. la epitidclea en lugar del cpicóndilo y la iiilisculai~iraflcxorn en lugar de la extcnsora. Ln la jusr ugudu, si es Iiecesaiio e1 uso de orrrsis o yeso. la posición adecuada scri de codo cii ilexiiiii 91Y y muñeca y declos en ligera tlcxión. ainl>asposwrai de ac«riainiento pan los niusculos de la cpiiióclea. Ln la/usc de i u ~ o l i i r i ú i iestará iiiciicado cl uso dc una vcnda clijstic~de C O ~ I ~ C I I C Ique ~ I ~ S? ~iian~enclrá al reiniciar la pricticñ cle»oriiva cori el ohierivo de disrninu~:cn la ~nicdtdade lo ~ o s i ble. los micii>rrauiiia~ismusdc repeticióii
Fig. 48-6.
Fig. 48-7.
EI golf es un deporte de riesgo para la epitrocleitis.
Patologia de partes blandas del codo 247
EI esqui náutico, por la extensión forzada y mantenida del triceps, es un deporte de riesgo para la tendinitis tricipital.
Fig. 48-9.
Tratamiento Fig. 48-8. Servicio en el tenis en el que se puede apreciar la flexión
de la muñeca contrarresistencia con el codo en extensión.
1.a ioiiificación musculai- sc realizará en toda la exti-cimdad, pero insisrieiido sobre todo en los músculos flexores y pronadores dc la muñec~. En caso de fracaso dcl ri-arainiciito conservadoi; ramo las epicondiliiii como las epitrocleítis pucdeu ser tratadas excepcioualmeute de forma q~iinirgica,inediairte desinserción musculorcridinosa.
1-as accioues de fisiorci-qia en csra teiidinitii scrin las inisnias que en la epicondilit~so la el~itiocleíris.S o obstante. el reposo cii lajuw U ~ L I I Ise har6 con el codo en cxtensi6n ya que es la posici6ii de acortainicnto para el tncepi y. en cousecueiicia. de rclalacióm En la fase ciónicu o de resolución se iniciarán los ejercicios resistidos de toniiicación muscular insistiendo espccialinentc En la toriificaci6n dcl iriceps. También cn esta fase. al igual que en las afecciones antaioi-meiitc citadas, es clc gran utilidad cl uso de una veiida elástica de contención en cl codo coi1 el objetivo de proteger esta zona di. los inicroti-auinalisn1os a que se ve sometida. solirc todo en las acri\~iddcies0 delioriei de ~iesgo.
TENDlNlTlS TRlClPlTAL TENDlNlTlS BlClPlTAL Es la teiidiriiris de la iiiscrciiiii dista1 del riiceps a la altura del ol6ciriiioii. Esra ateccióii es pocu kcuentc. y sc proclucc cspeciaimente en deporiisias que se ven obligados a efec~uarrepetidas O (p ej., lanzadores de peso, % extensioucs del codo coi-iirai~-es~tencia : porteros de túrhol, cn el esquí niuiico [fig 48-91 o en la haltcrolilia). n: c
0
-i ;
I n t las ~ afecciones de pai-ies hhiandns dcl codo sc encuenini-i rambién otras rendiilitis, como puede ser la hicipiial (locahzada en la iiiscrción disial dcl Ibiccps) que. por su poca iiicideiicia y por su similitud con las anteiionneiite descritas, no serán mcricioiiadas en esie libro.
Clínica
FI dolor será de tipo iu~iuat«rio,110 ccdmi con el reposo y se
encontrará localirado e11 el olicranon. La movilidad articular (activa y pasiva) estar6 consenzda, nunclue será dolorosa. ILa coiitracción isoniétiuca conrrarrcsisrenciaser6 poiiriva para el triceps. a Fl estado de la musculatura será noimal sal\.« en caso de croi iiilicarse el proceso, ya quc se produciia una pérdida de masa de toda la muscuhtura del hrazo y el antebrazo por diminución de la o actwlclad muscular.
Profilaxis general
.
4 3
Fina1iz:ircmos con una gcncralizació~ia modo dc rcco!-cI;ironn dc las medidas dc prcvenciiin de las akcciones de parres blandas d d codo. Scra fundamental mantener u11 buen tono rnusculaq evitai-los sohrcentrenanrienios. utilirar rnatenal adecuado, depurar la ttcnica de juego evitaido eimres y ~itil'irarvendajes de contención articular en el caso de molestias o de afeccionespre\qas.
Capítulo 47
El hombro doloroso J. Díaz Petit
Anws de iniciar el estudio dc las pnncipalcs afecciones dolorosas del hombro. será coiiveineinte rccordar brevemente la anatomía de esra al-riculación. para lo cual nos remitirnos a las descripciones de la figura 47-11, y R y cle la rabla 47-1, y las psiblcs causas etiológkas de las al@ quc allí se localiian (ralh 47-2)
Deberá centrarse en la observación de los aspectos clave que sc describen a continuación.
En la valoi-ación del dolor se tendrán en cueiiia: 1 Fig. 47-IB. Anatomía de la articulación del hombro. 1: porción corta del bíceps; 2: porción larga del bice~s.
Su eiioiogíu, es decir, si cs infiamutorio (constante, iincluso en rep.so, C ~ L Ise P lncremenra por la noche iinpiclicndo (lonliir o que l p u ~ l llcgar e a despertar a1 l~acientdo maúiiiro (originado por la mo\~ilizauón,suele relacionane con patologí~sdegenerativas). La ioi-alizurióii,ya que es importante sabcr si duele un punio concreto. si es u11 dolor difuso en todo el mufión del honhro, si se ii-radia a esiructuras vecimas o si se traia de dolor relciicio de oiigen exrraarticular. La iii~ensidud,para cuya medición utilizaremos las escalas de Huchl~nsono de R6rg.
Movilidad articular Mediante el «iesr articuiar~valoraremos la movilidad urtwu g yusivu m
i l
V,
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2
o
I
Fig. 47.1~. Anatomía de la articulación del hombro. 1: cápsula articular; 2: acronión; 3: bolsa serosa; 4: manguito de los rotadores; 5: ligamentos.
Contracción icométrica contrarresistencia Fsre método permite expiorar los reridorirs aprovechando 1;i naturaleza contráciil de sus libras: al provocar una contracción
234
Reurnatologia
A Patologia de partes blandas
Tabla 47-1. Anatomía de la articulación escapulohumeral
Partes blandas periafriculares Cápsula articular Bolsa serosa subacromiodeltoidea Tendones Manguito de los rotadores Bíceps, porción corta Bíceps, porción larga Ligamentos
Funcionalidad Se inrerrogará al paciente para saber SI pese al proccso doloroso conserva su independencia a la hora de rcalizar las a c t i d a des de la d a diaria (como puedan ser comer, peinarse o vestirse), y si mantiene su actib~dadlahoral. Existc u11 test de valoración global del hombro, tert de Con,tant habla 47-3)en el que se valoran cl dolor. la funcionalidad, la niovilidad y la fuerza muscular. a1. puntuacióri máxima es de 100 punros. lo que representa la normalidad; cuanto mis hala sea la puntuación, más afectado estará el hombro.
PERIARTRITIS ESCAPULOHUMERAL
Coracobraquial Pectoral mayor
Tabla 47-2.
Origen de las alglas en la articulación escapulohumeral
rraurnatismos Artropatías Degenerativas infiamatorias Partes blandas periarticulares Tendinitis Bursltls capsulitis RadiCUlareS Cervicobraquiaigia @ancoast>> Referidas De origen viscerai Cardíaco Hepático Frénic0 De origen articular ArtrOSiS Epicondilitis síndrome del túilel carpiano Otras Patología de las articulaciones vecinas (p. ej., la acromioclavicular) Patología ósea (enfermedad de Paget) Algoneurodistrofias (síndrome hombro-mano) Periodos de inmovilización prolongados (encamamiento)
isomi.riica conirarresistencia en el músculo, el tendón correspondiente tarnbiin se contrael-a, l o que provocará la a p a k i ó n de dolor si está inflamado.
Estado de la musculatura Se valorará mediante la palpación de posibles contracturas y reilirando un balance iniiscuiai que evidenciará las posibles atrofias, fiuto de la cronificación de los procesos dolorosos.
La periartntis escapulohumeral n o es una patología sino un síiidrome inespecífico que se iraduce en dolor más o rneiios limitante del movimiento de la articulación del hombro, cuyo
Tabla 47-3. Test de Constant Dolor Ausencia, 15 puntos. Leve, 10 puntos. Moderado, 5 puntos. Grave, O puntos Actividades de la vida diaria Trabajo ocio y10 deporte Dormir Posición del brazo para manipular las cosas Debajo de la cintura De cintura a xifoides De xifoides a cuello De cuello a cabeza Por encima de ia cabeza Movilidad Flexión y abducción 0130" o puntos 30160" 2 puntos 60190" 4 puntos
4 puntos. Sin problemas 4 puntos. Sin problemas
2 puntos. Sin problemas
2 puntos 4 puntos 6 puntos 8 puntos 10 puntos
901120" 1201150" 1501190"
6 puntos 8 puntos
10 puntos
Rotación externa Brazo detrás de la cabezalcodo hacia delante Brazo detrás de la cabezalcodo hacia atrás Brazo por encima de la cabezalcodo hacia delante r de la cabezalcodo hacia atrás Brazo ~ o encima ~otaci0ncompieta
6 puntos 8 DUntOs 10 puntos
Rotación interna Dorso de la manolcara lateral de¡ muslo Dorso de la rnano!nalga DOrSO de la manolarticulación sacroiiiaca DOrSO de la manolcintura DOrSO de la manolD12 DorSO de la manolD7
O puntos 2 puntos 4 puntos 6 puntos 8 puntos 10 puntos
Fuerza: máximo 25 puntos 2 kg 4 puntos 4 kg 8 puntos 6 kg 12 puntos 8 kg 16 puntos 10 kg 20 puntos 12 kg 25 puntos
2 puntos 4 puntos
El hombro doloroso
origen es una alteración parológica de cualquier esti-ucturade las partes blandas (rendones y bolsas serosas) Al ser un término poco p d o x o que no especifica cuál es la patologia concreta que ongna las algas, puede llevar a la aplicación de un tratamiento global y no la del cspeciíico que le correspondería, con la comiguiente demora en la resolución favorable del proceso. Sin embargo, esid denominación sigue en uso entre el personal sanitario y por esta razón ia mencionamos. A continuación vamos a describir las patologías de partes blandas más frecuentes en el hombro doloroso (tabla 47-41.
Es un término unlirado habitualmente, que debe su nombre a la disminución del espacio por donde discun-e el manguito de los rotadores, lo que produce un pinzamienio del tendón al movimiento combinado de flo;ión,/ahducc~ón.Esra disminución del espacio subacromial (> 8 min entre la cabeza del humero y el acromion) puede deberse a una alteración patológica de la articulación acromioclamculai
BURSITIS SUBACROMIODELTOIDEA La bolsa serosa subacromiodeltoidea está situada anatómicamente entre el manguito de los rotadores y el acromion, por lo que cualiIuier proceso patol6gico que afecte al pnmcro podrá areciar también, a causa de la proxiiiiidad, a dicha bolsa.
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dificulia su deslizamiento por debqo del acromion, con lo cual mstirá una resistencia mecánica a los movimientos dr abducción y rotación externa (fig. 47-2). La exploración mediante la técnica de contraccióu isometrica contrancsistencia será negativa para todos los movimientos, con lo que se descartará la posibilidad de una afectación tendinosa
PATOLOG~ADEL MANGUITO DE LOS ROTADORES El manguito de los rotadores está formado por u n tendón común a los musculos supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular, que se d e s h a por debajo del acromion, entra en contacto con la bolsa serosa subacromiodeltoidca, y se inserta en el troquirer humeral. Es el respousable de los movimientos de abducción y rotación de la extremidad superior. Después de 50 o 60 años de d a este tendón podráverse afectado por un proceso degenerativc tisular hsiológico agravado por la gran movilidad del tcndón y por las resistencias que habitualmente habrá tenido que soportar (p. ej.. en el transporte de pesos). Dentro del manguito. los tendones que más habitualmente presentan patologías son, de mayor a menor ii-ecuencia, el supraespinoso (con dilereucia sobre los demás), el infraespinoso, el subescapular y el redondo menor; sin embargo, pese a las maniobras exploratornas y debido a la proximidad de todos ellos. puede ser difícil identificar que porción del manguito se encuentra afectada.
Tendinitis Clínica Existirá dolor de tipo inflarnatoiio. que no ceder; con €1 reposo, y clue será nocturno y de aparición súbita e intensidad crecieute. Localirado al principio en el muñón del hoinhro podrá originar posreriormeiire un dolor i-efcridoal codo y a la muñeca Se podrá observar una limitación articular de la moiilidad activa en iodos los sentidos, que será más acentuada cuanto más agudo sea el proceso: a m& dolor menos movilidad activa. En cuanto a la movilidad pasiva, existirá una limitación de los movimientos de abducción y rotación externa debido a que al infiamarse la bolsa se produce una adhesión de sus paredes que
Puede afectar sólo a una porción del manguito o a todo el tendón. En el pnmer caso. hablaremos de tendinitis del supra-
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Tabla 47-4. Principales patologiasde las partes blandas del hombro Bursitis subacromiodeitoidea Manguito de rotadores Tendinitis Calcificación Rotura Tendón de la porción larga del bíceps Tendinltis ~uxación Rotura Capsulitis retráctil
Fig. 47-2.
BUrSitiS subacromiodeltoidea con limitación mecánica Ue ia abducción.
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ReUmatOIOgia. A Patología de panes blandas
espinoso, irifrñcspinoso y sulxscapular (quedando lia>irualmente libre de patolo@ el rcdoiido menor) y, en el scgundo. ~ i » rcfenreiiios s incspeciiicarnentc a una aicndinitis del niaiigui10 dc los roradnresx, por no ser posible la idcnriiicación de la porción aleciada ti poriluc cxisrt, una afectación difusa de i d o cl tcndóii Clinica El dolor S& de tipo inflaina~orio(nn cede con el reposo) y rnecdnico (cun un arco doloroso enirc los 60 y los 100' de ;ihducciúii d e ~ i d oal paso del rciid6ii por dehalo dcl acromion), y sc localizará en el propio reiidón. en su inserción delroidea. En cuúiito a 1* eqdoraci6n dc la Liiiiii;ici(>riaiuculni, la movilidad activa sc vei-5 afcciacla por uiia impotencia funcional dchid;i el dolor y la niovilidad p;iii\a se arcctar6 con la realiiacióii del arco doloroso (Iig 47-31. La coniracciijn isoin6rrica coiitrarresisiericili será dolorosa (inui?iobizidc liucuni ifig 47-41], para explorar el supiacspinoso. El pdcienre coloca su mano cn el hoinhro comralarci-aly la resistencia sc praciica en el codo, pidicncio la ele\~acióiidel brazo.
Calcificaciones La prrsencia dc calcificaci«nes en el iiiaiiguito de los rotadorcs puede debersc a un irc~uniutisimpr~woen el que se produce 1;i rotura de alg~inaslihias del tendón que al cicairizar dan lugar a las calciiicaciunes, o bici1 pueden ser consecuencia del propio p n ~ ~ dr~g~iii.izirivu$sioIOgicr> :m (en él las calciri~moiicsson a los rciidones lo que los osieólitos a las ariiciillicioiies) Su tamafio oscila cnrrc e1 dc una cabeza de allilery el de un liucso dc aceiiuiia. h i i q ~ i son e peliccrainenrc \Isualizables con la racliiigraiía. el ~iiagnósricoselecti\-o de su localizaciijn macra
Fig. 47-3. A ~ C Odoloroso en la tendinits del supraespinoso
Fig. 47-4.
Maniobra de Yocum para explorar el supraespinoso.
depende de exploi-aciones cspccificas como la iieumoattrografia o la resonancia rnngnirica (hg. 47-51. Ciia complicación de las calciiicaciones cs su inigracióii por vcciiidad a la bolsa scrosa subacro~iii«delroidea,donde puede provocar una buiiitis ug1111u. En el proceso de calcificacióii podemos diferenciar una hse aguda, clurantc la cual hay una reaccióii inflamaioi-ia pcriarriciihr, y una lase crónica, en la quc permancccii las calciiicacioncs una ver desaparecida la inllamacióii; estas calcificacio-
Fig. 47-5. Calcificaciones en el manguito de los rotadores.
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nes, si no son de tainaiio considerable. soii perkctamenre cninpatibles con las acti\xlades norimales del paciente siempre que éstas n o se desarrollen en el ámbito deporiivo o en un marco lalioral con una imporranre demanda de esfucrzo iisico o de moviniicntos rcpeticios, lacrores ambos de nesgo para la rendiniris.
Es la misma que en las tendiniris, con la diferencia que en caso de calcificaciones de tamaño considerable se produce una limiracióii articular a la abducción que se p u d e coixgir efectuando esre mommiento e11roración extema, con lo que cl tendón no queda piiizado entre la cabeza humeral y el acromion. Otro signo caracrenstico son las ci-epitur:iunesal movimiento de abducción, palpables al colocar la mano en el muiión del hombro.
Rotura Se produce como consecuencia de un u-aumarismo prewo o por el mismo proceso degenerarwo del rendiin, y puede ser total o parcial.
En la rotura roral el dolor será intenso y de inicio brusco: la mo\ilidad articular pasiva será nom~al,y exiscrá impotencia funcional en la movilidad activa. Finalmente, se observará un hematoma subcutáneo. Tratamiento
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Podrá scr conservador (\T. &atamiento del síndrome subacromial») o quiiurgico: la decisión la tomará el cirujano ortop6dico y estará condicionada por el tipo dc rotura (total o parcial). asi como por la edad y el estado del paciente. El rratamiento de iisiotcrapia se iniciará cuando exista indicación lacultativa de retirada progresiva di. la innm~.ilización. En él los objetivos scrán aumentar la m o \ k i x l articular y la fuerza muscular, así corno ~iisininuirel dolor secundario a la inmovilización Anies de iniciar los ejercicios se aplicará crioterapia con la finalidad de facilitar su qccución. Sc cixiririuard con ejercicios isomérricos y pendularcs. mo~ilizacionespasivas suaves y autopasivas, y ejercicios resistidos c m bandas slásticds, para pasar finalmente a los ejercicios resistidos incdianic pesos.
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La aplicación precoz del tratamiento de iisioterapia será un hcror iinprtantc en la rápida resolución dcl proceso; asi, cuani g 10más tardío sea el inicio, más sesiones y irás técnicas serán iirccs,irids paia la resolución del cuadro, ya que se hahrán :nio taurado limitacioncs articulares y atrofias muscuiares
hombro doloroso 237
Fase aguda Comprende el periodo más doloroso, y en todo caso no debe superar los 7 dias. En esta fase el rratamiento scrá básicamente anninil~matorio.Puede ser necesario el reposo ai-ticular,si el dolor es muy intenso; en este caso, se colocará el brazo en un cabestrillo. Se aplicai-áelectroterapia de alta frecuencia: onda corra pulsAti1 y ultrasonidos pulsátilcs a dosis bajas, finalirrindo con cilorerapia: masaje con hielo durante 3-5minutos, que puede realizar rambih el paciente en su domicilio dos o tres veces al dia
Fasesubaguda El dolor ya habrá disminuido en gran parte, por lo que el principal objetix en esta fase es la recuperación de la movilidad articular. Se continuarin las pautas anriintlam~itoriasde la fase anteno6 hasta completar apromadamenie unas 15 o 20 sesiones. Se mi«aran las mo\-iliiacionespasivas de l= articulaciones gleiiohumeral y escapulororácica. En la mowlmción pasiva de la glenohnmeral se ten~lrárn cuenta no provocar dolor (por lo que no se iiisktirá en la abducción pasiva por encima de los 90" si ésta es doloi-osa) Se rcaIizarán t'imbién qercicios pendulares de Codman, y ejercicios autopasivos, que el paciente puede realizar rambién en su domicilio.
Fase crónica o de resolución Una vez desaparecido el dolor y recuperada ia movilidad. el principal objetivo para mantcncr una buena funcionalidad y evitar rccidivas es la depresión y el recenirado de la cabeza del húmero con respecto a la glenoides y al acroniion. Para ello el irabajo scrá básicamente activo. Depresión activü de la cabeza del liúmero. Sc realiza con el paciente eii bipedestación, el brazo pegado al cuerpo y el codo en extensión; con la mano hornolateral se comprinirá una esponja que premamente se habrá colocado encima de un taburete (fig 47-61. Se-llevará a cabo rrabajo isoméu-ico de los músculos depresores de la cabeza humeral: pcctoral mayor. doi-salancho y bíceps bmcluial. En casos de atrofia del deltoides, hay que tener en cuenta no toiiilicar excesivamente este múscuio (en especial ia porción media aliductoni), !J. que se conscguiria u n eiecio contrario al deseado, el ascenso dc la cabeza del humero ' Se realizara la facilitaciói~iieuromuscuiar propioceptnra, con grandes diagonales de la extremidad superior Se seguirá trabajando la propiocepción por medio de haloncs de dikrentes tamaños: el pacienie frente a una pared intentará desplazar un balón con la mano.
E~0n0miaarticular Es imporrame, una ve2 Iinalizdo el rratamiento, manieiier unas normas de ahon-o articular, ya quc de no ser asi se vulwrá a
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Reumatologia
A. Patología de panes blandas
Tendinitis Puede producine por una sobi-uurg (al Ievantai-pesos cxcesivos en relación con la poteiicia muscular del bíceps). por micmtt~uumatismosde rrpriición (es decir, por mo\irnicintos repetidos de flrxión de codo o de hombro) 0 tener un ongen truuniútiro (p. cj.. por distensióii del rendón cn una luxación escapuloliumeral, al ser Cste inriaarticular) Clínica El dolor será inilainarorio y no cederá con el reposo, y se locaIzará eii 13 cal-a an~eriordel homhro y en el tercio supenor del hrazo Fii la q l o i a c i ó n de la movilidad articular obsei?iari.mos que la pasiva es normal, inientms que la activa esiará limitada por el dolor pudiendo llcgar a general-una in1potenci.i funcional Finalmente, la coiirracción isomiitilca coiitrancsistencia (en este caso tainbiin denominada n~aiiiobrude ltigusc~n)será posiiii-a (fig. 47-71
Tratamiento El tratamiento de tisioterapia será el general de las tendinitis (v capiiulos 28 y 46). pero realizando el reposo en la fiase aguda
coi1 el brazo en un cabestrillo.
Luxación
Fig. 47-6.
Depresión activa de la cabeza del humero.
repetir el proceso, con lo cual de poco hahrá seriwio todo el tratamiento de lisioterapia. h a s son: no llevar pesos: no manipular excesivamenre con los hraios por encima del hombro; no forzar los brazos hacia atrás (extensidn/rotación externa. extensiónJrotación interna), y emar los movimientos rcpetitivos cn los que el codo está separado del tronco
La luxación del tendón de la porción larga del bíceps es poco fi-ecuenre,y etiológcamenie puede delxi-se a allurucioi7cs anatrjmicas en la conedera bicipitd que puede incluso no cxisui; o a la
PATOLOG~ADEL TENDÓN DE LA PORCIÓN LARGA DEL B~CEPS El niúsculo bíceps braquial tiene (como su nombre indica) dos vientres musculares (la porción lai-ga y Ia porción coi-ia) con sus tendones conespoiidicnres que se insertan en la ariicu~ lación escapuluhumeral. De ellos, únicamente el tendón de la porcidn larga presenra patologia Anatómicamente, esre tendón pasa por la conedei-a bicipiral del Iiúmero, desde donde se hace intraarticular para acabar insertándose en el rodete glenoidec (fig 47-1 K). La presencia de un gran iiúinero de afecciones se debe a la gran luncionalidad del biceps, priricipal músculo inotor de la f l e ~ xión del codo y accesono de la flcx76n del Iiombro, inoviinientoi ambos que se repiten continuamente en bas actividades de 1; \ida diaria y laborales.
Fig. 47-7.
A Maniobra de vergason para ia exploración de la tendinitis bicipital.
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cc en el niovimieiito combinad<,de ahducción-ro~aciónaterna (posicióii de niáximo aiargamicnto del tcudón). Estas luxacioncs suele11ser recidivanies y se reducen esponráneamcnte.
Tratamiento Sc realirati la potenciación muscular dcl biceps para Iijar el icndóu en la conedera. En caso de recidivas frccucutes. estará indicada la recoiistincción quirúrgica de la corredera bicipital.
La rotura del rcndón de la porción larga del bíceps suele scr de etiología dcgcner~riva,o bien asociarse cori una arrropatia mHamatona, o tcner una causa yatrogénica (p. cj , cu pacienics que han seguido tratamientos prolongados con corticoidcs)
hombro doloroso 239
a~itiinilamatoriopodremos aplicar ci,otei,ipia medianre comprevas ii+as o mas+jes con hielo, varias veces al día, )- microondas u onda corta, seguidas de ultrasonidos La iiiodidad articular se trabajará con mo\dizacioiies pasivas: ocasionalmente podremos encontrarnos con una limiraci6n prevka a la intervención debida a la cronificación del proceso doloroso (13. ej.. por la preseilcia de calcihcacioncs en el manguito de los rotadores, que a la larga conducen a uua limitación de la abducción) Cna vez han pasado los primeros días se continuará con el aumento de la iuovilidad articular (si no se lia coiiseguido antenonneiite) y se potenciara la tuerza muscular En el primer caso seguiremos utilizando las iiiovilizaciones pasivas, iniciando la mecanoterapia (poleas). Para la potenciación muscular se realizaráu mo\~i6zacioiicsactivas y resistidas con pesos progresivos, y raml~ifnestá indicada la técnica de Kalxt. 1.a duración del tratamienlo de iisiotcrapia dependerá de la rapidez con que sc consigaii los oblerivoi niencioiiados, condicionada siempre por el grado de limitación art~culary de atrofia
Clínica E1 dolor es de inicio bmsco, y sc o h s c n ~un hematoma snbcutineo. 1.a movilidad articular pasiva es normal. y la activa lxcsenta un d6licit en la flexión del codo y del hoinhro, sin emhai-go,el hiceps continua luncioriandi) a expciis~~s de 13 porción coria. En el tercio medio del brazo se aprecia el vicnrrc inuscular de la porción larga, ieiraído a causa de la rotura del tendón
Tratamiento No son necesarios ni el tratamieiiio quirúrgico ni el de fisiorei-apia,ya que cl brazo sigue sieudo luncional. La única medida iniprescindiblc scrá respetar d reposo de la extremidad desde la rotura I-iasra la desaparición dcl liematoma.
Complicaciones Las aieccioiies de partes blandas del hombro pueden evolucioriar hacia una capsulitis i.ctiLir ti1 (Y posrenonneiite) en caso de no aplicarse un ti-arainicnto adecuado.
Recidivas Soii frccueutes si no se eliminan los factorei de riesgo. coino pueden ser los monnmieiitos repetidos, la sobrecarga, etc.
Secuelas ARTROSCOPIA DE HOMBRO La artroscopia es una récinca que cucnta con la venraja de ser poco agresiva; lo que acelera el tiempo de recuperacióu del pacienre. Sin embargo, debido a la localización de la articulación del hombro, es preciso realirar esla inrervención con anestesia
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.
Las secuelas no se producirAii si se aplica un correcro matamiento de Iisio~ei-apia,contando sienipre con la colaboración del paciente. Fn cambio, si se sigue solameme un iraramicuto Iannacológico, se deja a las lesiones a su libre evolución, o bien si el rratamiento de fisiorerapia es inadecuado, podrán quedar un dolor crónico persisteiite y una resu-icción de la modidad articular
Tratamiento
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Ilpacicntc saldri del quii-ófaiiocon iinvendje de tipo Gillclinst que se mantendrá duranre 24 horas El tratamienlo de fisioterapia duraute este tiempo consistirá únicameute en ejercicios i-espiratorioiy movilizacioncs activas de las extremidades inietiores par;^ prevenir cualquier coiiipli(:acióu de tipo respii-atono o 2 circulatorio que pudiera surgir secundara a la anestesia geiieral. i Pasadas las 24 horas. y durante los primeros días, los ohjetig vos de fisiorerapia scráii eviiar la inflamacióu posquirútgic~y 0 maiiteuer o aumentar la movilidad articular Como tratamienlo .
Esta afección (que también se conoce por el nombre de honlcongcludo) se produce cuandc hay una retracción de la cáps u b de la articulación del hombro, y coustituyc el proceso iinal hacia el que puedc evolucionar cualquier leiión de partes hlandas dcl hombro. Sin embargo, iaiub~énpuede ser secuiidaria a dilerentes procesos patológicos; como la cardioparia isquémica, la cirugia penarticular (mastectomia), y el accidenie cei-ebrovascular o las afecciones pleurales.
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Reumatología. A. Patologia de partes blandas
Clínica
El dolor es infiamatorio, continuo. iiocrurno y no cede con el reposo. \;iloraud« la moviliclarl articular se aprecia liinitación dc todoslos inommicntos, m i « activos conio pasi\rns, y se encucniran afectadas sobi-e todo la abducción y la rotacióii externa (fig 47-81 La cápsula de la arriculación escalxhhumcral es laxa,y er posición de oposo presentaun fmdo de saco en su porción inlenor quc peinlitc la abclucción;en la capsulim retráctil, no olxianrc, este ioiido de saco desaparece liniiiando todos los mowmientos, lo que da como resultado la posrura típica del b r m pegado 211cueipo. La contracción isoinérnca contrarresisrencia seiá positiva el1 todos los moiimientos, lo que indicará la alectación global cde las pai-res blandas de la articulación. Se observará tainbién una coniractui-a de la musculatura periarticul;ir (trapecio. deltoides, pectoral, inri-acspinoso y gran clorsdl) corno reacción al proceso doloroso En los procesos de larga duración con una Iimiración articular mantenida puede producirse la atrofia por desuso de los músculos deltuides, irapecio superior e intraespinoso, cs decir, de la musculatura responsable de la tu~nciónarticular, que ocasionará una depresión del muñón del hombro (iig 47-91, El proceso de instauración de la capsuliti retráctil es lenro >~ doloroso, el paciente va perdiendo iiiovilidad articular paulatiinamente, y puede llegar a una inmovilidad casi total en caso de no aplicarse un traramiento adecuado. Una ver que la articulación ha perdido ino\
La capsuliris rerrácril tiende a evolucionar Iavorablemcnre aunque de rormülenta, pudiendo llegar a durar este proceso
un proceso de larga duración en la caosulitis reiractii.
Fig. 47-9. Atrofia muscular en
liasta 2 años. La tisioteiapia tendrá como ohjeiivos acelerar el proceso de curación y el
Fn esta fase los objetivos serán aliviar el dolor y las coniracturas rnuscularcs. i o n i o inedida aiiiiálgica será de graii utilidad la criotcrapia, por la anestesia local que se consigue con su aplicación. estaiido indicadas las compresas frías tipo cok-park, el hielo picado cnvuclro cii una toalla y aplicado djrrcramcntc, o bien la tenipia con aire fifo a 3 2 "C En caso de cluc cl fifo sea mal tolerado se puede utilizar iermoterapia por conduccióii, compresas calientes o un iiidrocollutor; 110somos partidarios de ~itilizaricimotetapia dc alta frecuencia debido a la larga durauóin del proceso, que implicana un ~iurn<:ro exrigcmdo de sesiones. Para dismiiiiiir la contlactuia muscular se uriliiarjn la rnasotei-apia y e1 masaje de amesamieixo profundo en e1
Fie.47-8. Limitación mecánica de a abducción del hombro debida
a una capsulitis retractil.
Se uiicia cuando sc pi-oducc una clan1 disrniiiucióii del dolor y se cmpicia ;i recuperar la movilidad. Los objetivos s e r h eliminar las coiitractui-as musciilarcs y conseguir la movilidad articular Se seguirá con el inismo ti-atamieiiio que en la fase aiirenor, insistiendo en la terapia inanual de descoinpactacióii-~no\'iliiiición Se 1-ealiraránejercicios pend~ilarcsde Codrnari, y se iniciarán las movilizaciones pasivas y activoasistidas pard ir ga~iaiido i-ccon-idoarticular En las inomliraciones pasivas se14imporranrc ganarse la conliaiiia del paciente, lo que permitirá forrar un p x o la ariiculación e ir ganando grados, ya que si provocanios un dolor intenso podcnios desencadenar un espasino inuscular
E hombro doloroso
coino reacción de delemsa, con lo que se «i>rciiciriaun resultado con~r;irioal descado Por vani». seii de suma importancia sahcr eiiconirar el equilibrio, sin 101-zar mucho iii poco; si s i hace de forma progi-esiua obrcii~ireniosla c«lab«ración del pacienic. con lo que cl Lraiamicnro seri;i más agrñdahle y con un menor iiúincro de scsioncs.
Fase crónica o de resolución Esia lase se iilicia cuniido sc ha rrcupcraclo casi toda la I ~ O W lidad articular y ha desaparecido lirácriciimcnic cl dolor, por lo que el ol~jetivoa conseguir ser; la rrcuperación de los úlrimos grados dc recorrido ariicular y de ia Tuerza muscula,: Como iCciiicas para aumciiiar la rno\,ilidad articular israrán iridicadas la icrapia maiirial, las rnoiilizaciones pasivas y la mecaiioterapia. mientras quc para potcliciar la mllscui3rura se rcalliariii cjcrcicios resistidos y PNE cjcrc~ta~ido las dos gr~iirlcsdiigonalei d i la extremidad supenor En esta lasc sc c«rifcccioii;iri un progrma de ejercicios para quc el l~acicrirc10 Ilcvc 3 cabo en su doniicilio: coiisistiri b & caineinte en ejercicioi libres dc toda la cxrrcmidad siipcrior y de
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la coluiniia cervical, ;üi corno ejercicios icsis~idoscon pcsos para la potciiciaciiin de roda la musculatura del brazo.
Secuelas
L.,is.st.cuclas . que pueden clriedrir tras esta alcccióii son la i-ig~tina liinitación moderada de las roracio~irs),y la Iii~ml~ojiu del dclioiclcs~uiirocon la musculatriia posteiior de la escápula. Insistiremo? de nuc\-o en que url h ~ i i i i11-aranlientodi. fisioreiapia dchr.ii dcjar la articulaciiin libre de sccuclas.
d c z a i t i r u l u i . (u
Profilaxis La profilaxs de la capili?uIitisreti~5ctilse consigue con un traram e m o precoz y ,~dcc~iaclo dc las afcccioncs dc las partes Iblaiidas del Iioirihro, y con la mo\ilización sistemáiica de la al-ticulación cn los pmciires encain;id«s. los IieniiplC~icosy los soiiieridos a largos pcrkdos dc reposo
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Reurnatología. A. patología de panes blandas
Fase aguda Es la fasc dolorosa y comprende los pnmeros 3 o 4 días. En esta fase. cl trataiiiicnm de fisioterapia es t~bicamcntc antiinflamatorio y antiálgico; se recomiciida utilizar l;i e1ectrotei;ipia de alia frecuencia (microondas. onda corta) y el ultrasoiiido pulsáril a dosis bajas (se aconseja seguir este orden para conscguir una mayor eficacia de la rerapéutica uln-asóiiica, aprovechando el efecto liipei-einiante y vasodilatador producido por la termoterapia de alra frecuencia).Tdmbién se realizará masaje con liielo sobre el ieindón dur.ante unos 3 a 5 minuios, ); se instnlu-á al paciente o a sus familiares para que lo continúen en el domicilio. Finalmente, estará indicado el reposo articular, en el sentido de disminuir la acrividad de la parte afectada (sin que sea nccesana la inmovilidad total).
Fase subaguda Aharca los 10 a 15 días siguientes, en los que el dolor ya halná disminuido. Como pauras antiinilamdtorias se seguirjn las mmnas que en la fase antcrior (microondas, onda corta, ultrasonidos, masajc
con hielo), y se iniciará el inusuje trui~svcrsoprofiiido de Cytyiiu,u sobre el tendón; es importante ejecurar esra récnica correctamente ya que, de lo coniraiio, no se conseguih el efecto deseado sino un aumenro de las algias. Se empezarán ramhien en esra fase las mowlizacioiies pasivas y activoasistidas, realizando masaje dc aniasamiento cii caso de que aparezcan contracruras (éstas ocurren sobre todo cuando la tendiniris sc croniiica, como respuesta antiálgica de defensa)
Fase de resolución En esra iase final el dolor habrá desaparecido casi ioralniente, con lo cual e1 objetivo será la recuperacióii de la movilidad articular y de la fuerza muscular del paciente. Para ello esrarán indicados los ejercicios contrarresistencia münua!, con pesos, i k facilitaciórincumll1uscu!ar propioceptiw. fuiicionales y la mecanoterapia. El hsioterapeuta confeccionará un programa de ejercicios de corta duración (lacilitando con ello su cuinplimiciiro) para que el paciente los electúe en cl domicilio, reilsáiidolos peiiód~camente hasra la completa resolución del proceso.
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ortopedia
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clelormidad se evideinciai-á en la exploración, sieiido posible constatar incluso la luxación del astrigalo. quc liará promineiicia en el borde interno del pie pronáiidolo de ioniia irreducible a la vez que se derniinh;~la bóveda plantar FI pic equino, si es flácido, se evideiicia en la marcha poi la caída del pie que n» pucdc hacer 1;i flexión del-sal; el inniirenimienro de esta situación provocará una reiraccióii del tendón de Acluiles que; si no se rraia. puede llegar a fijar la postura. El pie tulo se caracieiiza por un descenso del calcáneo acompañado de gran ercavacidii de la bóveda planrar. Es pocn hecuente actualmente. pero hace unos años solía citar preseiiic cii los casos de poliomielitis. Las detoi-macioncs del pie pueden preseniarse dc forma aislada, pero lo habitual es que sc asocien \arias entic sí. De este modo, en el piu plano i.aig~~ se observa L I aplaiianiienio ~ de la iiueiia plantar que se produce poi descenso de la bóvcda, posihle luxaciiin 0 subluxación del astrágalo, y valgo del calcbieo Elpiu cui'o v m i es un pic excavado, con aumento de la hóveda plantar, hipciqlrresióii en la caheza de los metatarsiaiios y el calcáneo, dedos «en garra» y varo de talein. El pii: equino varo generalmente es congénito o iieurológ~co.
TRATAMIENTO En el momento dc abordar el iraiainienro dc las patologías del pie, tanto si éste es oriésico como si es fisioterápico o qui1-úrgico,disuiiguiremos entre les terapias apliciidas al niiw y las orientadas al tratamiento del pie adulto. Así, los ohjctivos en el inño serán ia corrección máxima y la toiiificación muscular con reeducación dniáinica de la estática y de la niarcha Fn cambio, en el tratamiento de adultos, se procurar; el alimo y la dcscontracturación del pie por inedio de la fisioterapia, ya que cuando un adulto precisa tratamiento cl skitoma nias acucianie es el dolor seguido de la pi-esencia de deformidades que impiden la deainhulación normal y calzarse adecuadamente. Son acoiiscjables el calor los masajes, l « baños ~ altemantes para activar la circulacidn y la realización de moviliracioiies con terapia manual; uiiavez el pie esté reldjado se colocar&una ortesis (plantilla) destinada, no a corregir estmcruras, sino a proporcionar un soporrt: adecuado y proporcionar cornodidad. El niaterial para la coiistrucción de las ortesis plantares es variado, puede ser rígido (de duralumiiiio), semimgdo (de ca~iclio o corcho) o blando (silicona). En los nifios estáii indicüdos iodos ellos, siempre que se revisen penódicaincnte y se rernodclen, ya que el propio calor del pie y el peso los drformaii. En los adultos las ortcsis s e r h siempre seniirrígidas o blandas (recoi dcnios que el olyetivo en este caso es paliatwo del dolor y Facilirador de la deainbulación, antes que dc corrección postura1 como sucede en los nifios). Final~neiite,debe senalarse que todas las plantillas dcberáii llegar sólo hasta la cahera de los nietatarsiaiios. A coiitin~qciónse dcscribir:i el ti-ataniieiiio de las afcccioiics más frecuentes del pie del ad~ilto,que suele presentar ti-es zonas
espec~alineniedolorosas: la caheza dc los metatarsiaiios; los dedos y el calcjneo.
METATARSALGIA Suele producirse por sobrecarga de los metararsianos y aplaiiaiiiicnro del arco anici~ordel pie (Y capitulo 53), y puede asociai-se con pie cauo. Fn cste caso la plantilla sena de cstmctura semiblanda. con un alza rctrocapital central (en ioiiiia dc coi-aron) o en barra, segúii cl iiúinei-o de cabezas imctararsialias afecradas. En el caso de nieiatarsalgia aislada, puede aplicai-se un alza nierautsal sin piantilla, fijándola al pie coti un elásr~co. Estos pacientes suelen presentar dedos «en garra*, deformi~ c de fnniia siniultánea a la aplicación de la ortedad q ~ mejnra sis; en ciimhio, los pacienles con un dedo «en martillo» asociado con la metararsalgia suelen requerir una inrervcnción quirúrgica para solucionarlo una vez se ha insraurado la rigidez.
Es un pmccso doloroso que a vcces puede acompañarse dc una fiiciiis plantar. Mejoiaiá alni«hadillaiido cl ialón y con la aplicación de ultrasonidos (0.5 oicm') cii la zona (v capítulo 53).
ESPOLÓN DEL CALCÁNEO Se foirna una exostoxis ósea en el centro o cl lateral plaiitar del calcáneo, iiiuy dolorosa a la presión y a la imrcha. Se recoiiit:ndari uii apoyo de dcscargi de la zona (ya sca una planrilla 0 una taloriera), de forma que apoyando únicamente los bordes del calcánco quede libre la zona del espolóii. TainbiCn estáii indicados los ulirasonidos
PIE EQUINO Esta malfoimiación. por su naturaleza. precisa de ortcsis más completas que las anrcnoi-es que reduzcan el pie a la posición plantígrada (de L)O0). Así, según que el pie equino sea flácido o espástico el mantcniinicnro será distinto, pero el diseño englobar; la articulación del tobillo prolongándose des& la planta del pie hasta debajo dc la caheza del peronC. Existe riiia vaiiada gama de orrcsis dispoiiihles (Codevilla, «Rancho de los amigos*, Kleiiiack y otras); la tendencia actual es lograr una flexhilidad controlada y uii movimiento basculante, a lavez que sc respeta la csréiica (iigs. 15-2a 47-41 Para iiiialirar este apartado de rrataiiiicnto de las paiologias del pie. debe scrialarse que tanto cii el niño como en el adulto es muy iiiiportanre la selecciiin del zapato, que desempeñará u n papel esencial como colahorador En general. el zaparo deberá alojar el pie sin aprisionarlo y tener la longitud exacta (no es coiiveiiientc ni grande ni pequciio) para evitar alterar la postura cle los dedos propiciando la garra. y conrará con un
Patología del pie 227
Fig. 45-2.
Tratamiento postura1 antiequino para pacientes enca mados.
Fig. 45-4. Fig. 45-3.
Antiequino dinámico de marcha
Férula nocturna antiequino
c«iiiraiuerrc bien csrmcturado y capaz de colaborar en el iiiaii tcnimiento de la bucna postul-a del retropié, siendo quizás csti clemenro el que más deberá centrar nuestra atención El uso de lbotas tan en b o ~ hace a unos años es obicto acrua de discusióii, ya que dc alguna manera este tipo de calzado c o n
prometc la movilidad del tobillo. Siempre que el coiitrafuerte sea eleciivo y ~ígidopuede usarse un r a p t o bdlo, de suela dc cuero o goma indistiiitamenie: la plantilla u ortesis debcri quedar ubicada de forma correcta. y. pcriniiir la inarciia sin que se salga el pie o éste quede aprisionado ~
1 Desviaciones patológicas del raquis
La columna vertebral presenta tres cui-vaturas fis~ológicasen sentido anteroposterior de manera que observamos una lordosis cervical, una cifosis dorsal y una lordosis lumbar, en cambio, en visión dorsal, debe ofrecer una imagen de rectitud y equilibrio pélvico. Las desviaciones patológicas del raquis son evolutivas, y pueden suceder eii sentido anteroposrerior y en seiitido lateral. 1-as desviaciones anteropostenores incluyen la (hiper)cifosis y la (hiper)lordosis, y las laterales son escoliosis, siendo posible la combinación de ambas (p. ej., eu el caso de las cifoescoliosis) La le). d e Delpech afirma que en una articulación en suspeiisión, en los puntos d e hiperpresión se produce una atrolia ósea, mientras que en los punlos de hipopresión hay una hipertrofia, fijándose la deformidad por modificación de las superficies articulares. La ley dr Charles Dur-voqud afirma que los ligamentos en reiisióu se elongaii y los hgamentos en elongación se retraen.
La columna vertebral es la armadura articulada del tronco, por lo que el aumento de una de las curvas arrastrará y desequilibrará a las demás. Estas curvaturas anómalas pueden ser exageraciones de las iiormales (hiper), iuversiones (dorso plano, cilosis lumbar), o extendidas a otras regiones (cilosis total. lordosis total o cifosis de la charnela dorsolumbar) Las cansas de estas anomalias pueden ser extrarraquídeas y 0 a patoló~cas. m 3 c
3 c :e .-
Causas extrarraquídeas
foimacióri de la cintura escapular, la coxartrosis del adulto y las ampuraciones pi-oximales.
Causas patológicas
Entre ellas encontramos causa idiopáticas (de origen desconocido), malfomaciones vcrtebmles congénitas y trastornos del crecimiento y la iinorfología de los cucipos vertebrales. Estos últimos son característicos de Va inlancia y la adolescciicia Tmbiéii pueden deberse a infecciones (inal de Pott), enlermedades neuromusculares, tuinoracioiies, fracturas por aplastamiento y acufiaciones por osteoporosis, asrenia, rrauniatismos y hernia discal.
Se realizará con el pacienie de pie (en vistas de fi-ente, de peiiil y de espalda), sentado y en decúbiio supino (para observar si existe reducción total de curvas), inspeccionando la piel y el panículo adiposo, la flexibilidad raquidea, y valorando la longitud de la exrremidades inferiores; tainbii-n se prestará atención a la existencia de Chiper)laxitud ligamentosa o de astenia, y a la pi-eseiicia de retracciones musculares (pcctorales. isquioiibiales, del psoas, de las masas lumbares); se dilcrenciará entre actitud p o s t ~ r a yl delorimdad real estructurada de 10s cuerpos vertebrales, y se evidenciará la rotación de las virtebras; otros aspectos a coiisiderar serán la edad de aparición, la i d a , la presencia de gihosidades y su local~zacióii,y la existencia de desviación pélvica o de asiiiietnas torácicas. Es importante tener presente que toda deioiiiiidad vci-rebral coexiste con una restricción i-espiralona, por lo que será inreresanre explorar la capacidad vira1 del indi>lduo.
5>
2
Las luraciones congénitas de cadera implican una bascula-
$ ción anterior de la pclvis ): como consecuencia, una hiperlor-
8
dosis lumbar. Las nialiormaciones torácicas, aveces consecuencia de cierras enfcmcdades respiratoiias, pueden deformar por extensión la i columna doi-sal. Los problemas de vlsión o audición obligan a la lateralirao ción de la cabeza o a avanzarla, así como las anomalías de con-
Es muy útil lavaloración estncta de la tipologia del pacienie, para lo quc cendrenios en cuenta la ralla y el peso, los signos puherales, el remperamenro y la coiiducra, además de la edad ósea. Se valorará la aparición de gibosidades en la flexión anterior del tronco, y se realizará un mamen radiográiico midiendo ias curvaturas y su flexibilidad.
220
Ortopedia pulieral, debe vigilarse la posibilidad dc que se produzca u11 aumento patológico de las cui~aruriii.Es por ello que se consideran indispensables y inuy útiles las remiones escolares junraiuente con las visiras al pediatra, ya que en ambas puede descubrinc incipieiitemenre una alremción que pi-ecisc coritrol y tratamieiito.
Hábito asténico
Fig. 44-1.
Medición de curvas escolióticas empleando ei método de cobb.
Bending test. Es la realiración de una radiografía antcroposterior con máxima inclinación activa del tronco hacia ambos lados, en decúbito supino; dc inanera que las curvas de compensación deiaparcccii mieiiri-asque las estmcrurales evideiician su rigidez (escoliosis): para el estudio de las cifosis y lordosis la radiografiase realiza en proyección lateral y bipedestacióii.
Medición de curvas en las escoliosis (método de Cobb). Se selecciona la vér~ebi-aiii& caudal cuyo borde inferior mire hacia la concavidad de la curm, y a continuacióri se iraza una líiiea por este borde inknor. Seguidaiiienrc se selecciona la vértehra inás craiieal cuyo borde supeiior mil-e hacia la concd\iidad de la cuma, y se iraza. asimismo, una línea por este borde superioi: Finalmente se mide el ángulo formado por las dos peqxndictilares a estas líneas en el momento de su inrersecció~i(fig. 44-11,
Esros niños son casi sieinpi-einás altos de lo que coi~espondc parasu edad, delgados e hipoiónicos, de há1,iios scdeiiiarios y poco depoi-tisras. Les caracteriia una postura pobre, con eiirollamiento autenor de los liombros, cilolordosis acentuada y rodillas con tendencia al flexo. Aunque radiogi-áficainente no se detectan alteraciones. preseiiian acorrainienros musculares en los pecrorales, los isquiotibiales, las masas lunibares, y el psoas. así como la pelvis bascubada en senrido anteiior. El traiamiento de fisioterdpia se fundamenrará cn ejercicios respiratorios y flmhilizanres. estirarnientos musculares, roniticacióii general, coiirrol posrural y reeducación posrural duranre la marcha; se revisará el programa de acriv~dadesescolares y el mobiliario que el nino usa y finalmente, se indicar6 el programa depor~ivomás adecuado.
Enfermedad de Sheuermann Aunque en un principio confundirse con el hábito asrénico, en la exploración radiográfica se observarán alreraciones niorfológicas de los cuerpos vertebrales (fig 44-21 Esta
Visión radiográficü global. Pennirirá valorar el hallazgo de aiiomalias vertebraies congénitas (hemivérrehras. vértebras eu cuiia, auseiicia de alguna véi-telh), de alieraciones morfológicas de la adolcscencia, la cxisiencia de enfermedad de Sheuermaiin, y demás alieraciones estmcturalcs que puedan pi-oducrr se por otras criologias. La,íotogiv/iu sc aconseja como medida coniplemeiitaria dc valoración peiiódica sisteinirica; se realizará eii fondo oscuro 0 dclaiirc dc un espejo ortosrátic» cuadriculado. TRATAMIENTO Desviaciones anteroposteriores del raquis Es iisiológxo que hasta los 7o ii anos de edad los niños tengan el abdomen prqmincntc y, consecueritcliieiie,la curvatura lumbar acu~tuada,pero pjsada esta época de lavida, y al entrar cn la edad
Fig. 44-2.
Enfermedad de Sheuermann.
Desviaciones natolóeicas del raauls 221
natui-alera deformanie de la enfermedad hará que si no se actúa rápidamente la deformidad sea iireducible. FI ii-atamiento seria básicamente cl mismo que en el hálxto ast6nic0, pero más enérgico, incluyendo una gran potenciación coxectora de la musculatura. Este trataiiiiciiro puede apoyarsc en algunos casos en la colocación de un corsé. cuyo objetivo principal será la actuación sobre la cifosis y el control de la lordosis Hay variedad de ortesis, pero las que mejor sc alusrarán a este objetivo serán el corsé de iMilGuulze y el de Hoston, que se adaptarán convenientemente y se inantendrán hasra el final del ci-ecimiento. 1-as alteraciones de las curvaturas anteroposteriores del racluis en el adulto se tratan con el obleiivo d e mqorar las algias que puedan producirse por su causa (pero sin la finalidad de corrección que tenían las del niño y el adolescente, aunque de forma natural se reduzcan algo con el tratamiento), pudiéndose usar rambiin una ortesis de inantenimieiiic adecuada.
DESVIACIONES LATERALES DEL RAQUIS (ESCOLIOSIS) E1 traraiiiieiito dc esta afección sigue una metodologia variada con obleiivos claros y concreros: la valoración Iisiológica, la reconstrucción del q u e m a corporal y la acciiir cori-ecrora. Fn el Li~uLan?irntodc base el orden es muy importanie. de manera que se seguirá el siguiente procedimiento: 1. Ejucicios 1-espiratofios. 2. ~iecoiistruccióndc un mejor esquema corporal delante del espejo (tonia de conciencia) 3. Ejercicios de estiramientos musculares. 4. Ejercicios tlexibilizanies. 5 . Ejercicios de autoelongación (fig 44-31, 6. Corrección de curvas locales. 7. Musculación 8 Ejercicios de cxtremiciades inferiores. 9. Fjerciaos complementarios (marcha, juegos, concccióii de la postura).
e
V
Los métodos correctivos reeducadores son muy variados y complemeiiran el tratamiento de base. A continuación se dcscnben los más dcsracados.
Fig. 44-3.
EjerclclOS de autoelongación.
Método d e Klapp. Se fuiidamcnta en 3ercicios quc mantienen desgravada la colunina partiendo de la postura cuadmpédica Aunque en 1ü actualidad no se sigue la ioralidad de! método, algurios qercicios que mezclan la elongación y la llexihilidad siguen siendo de utilidad indiscurible por sí mismos y como preparación para cualquier oiro mCtodo. Método de Niederliofkr.
\'&ase el capitulo 2
Método d e Schrot. Es el único mitodo gimnástico que incide sobre la desrotación de las virtehi-as que contigurari las curvas escolióticas. Se basa en los principios bisicos de exteiisión-elongación, desrotación por Ia respiración, estabilinición a ri-av6s de fuertes coritraccioiies isométricas y actuación siempre partiendo de una posrura pélvica corregida. Método d e Cotrel. Se basa en la sucesión de yesos coi-rectores disrractores, qecutados por un sistema especial de tracción-desroración, coi1 apertura de ventanas en las conca~'~dadcs. El sujeto realizará los ejercicios correctores con el s'o puesto. Método Stagnara. Basado en la aplicación del corsé Lionés, que conirola la escoliosis partiendo de una corrección pélvica. El paciente rcaliiará ejercicios de imusculación simétrica y asiméinca. siendo inuyimportante que la retirada dcl corsé se haga de iiianera conveniente una vez ha hnalizado cl creciiuiento y se ha obtenido la corrección deseada. El coisé se retirad conforme a la pauia siguiente: durante la pnnieva seinana se picscindirá de él por la noche y el ucmpo dedicado a los elercicios; la segunda semana se retirará una hoya anies de acostarse, y la tercera semana se retirará 2 horas anres de acostarse. El periodo total p c d e ser de unos 3 mcses. y una vez finalirado. aunque el paciente no lleve ya el corsé, será controlado de forma periódica durante un cspacio de ticmpo de 3 a 5 anos. Método de Blount. El ni& universal: está hasado en el tratamienro de la escoliosis medianre la aplicacióii del con6 de Milwmlce que se puede iniciai-cuando el paciente renga los 2 años y medio de edad; iambién se usa fi-ecuentemente en los prime1-0s dias de postoperatono. El iratamiento giinnásrico se realizara con el corsé y sin él; todos los ejercicios se harán tornando como base de estabilización la pelvis en retroversión, postura en la que también esii constmido cl corsé Se scguirá el trataiinento de base antenormente expuesto, pero teniendo en cuenta que los clercicios a redzar con el corsi. puesto serán especílicos (incluyendo modclantes del torso). ya que cuando sc retira el corsé (una \.e2 ierminado el crecimiento del pacieiite) no es raro observar rigidez raquidea y aplaiiamiento del torso. 1.a pauta de retirücia del coisé se iniciará con 3 horas diunlas una vcr por semana. comprobando en unas seinanas que la curva no haya aumentado, con lo que se irá aumentando la frecuencia y el número dc lloras El perfodo de suspensión hasta su uso nocturno exclusivo debe ser de por lo menos u n año. El paciente no irá a la escuela sin corsé hasia que se compruebe la estabilidad i-aquidea después de llegar a retirarlo duranie
9 hoi-as. Finalniente, debe señalarse que en pleno tratamiento, el corsé puede retirarse durante una hora para la natación.
Estimulación eléctrica nocturna. Suele usarse en el tratainienio de curvas de 20 a 45",que no son reducibles en el benrling tvsr 1.0s electrodos han de situarse en el lado de la c o m e xidñd, y el tratamiento se inicia durante el dia, en varias sesioiies de media hora, incremenrando el tiempo hasta poder aphcarlo durante las horas nocturnas. Se finalizala terapia cuando temina el crecimienro, o tras comprobar su inefectividad en dos controles radiográiicos sucesivos. Este tratamiento esrá contraindicado en pacientes portado1-esde marcapasos. Relajación. Uno de los puntos clave de las técnicas empleadas en el tratamienlo de la escoliosis es el reaprendizqe del esquema corporal conecto y la toma de conciencia del mismo, lo que posibilitar2 hacer efectivas las correcciones. Uno de los métodos de relajación más enipleados es la sofilogía, en la que son básicos el control y la coiicienciación del esquema corporal; el paciente hará los ejercicios correcrores dentro ~ i e programa l sofi-ológico,sin tensión, y con la niáxima percepción de la inusculatura que actúe en cada moniento. Según el grado de curvatura escoliótica, la sofrologia no actuará en solitario sino que tambiéii servirá de apoyo a los otros métodos. Tratamiento quirúrgico de la escoliosis. Sistema FIamington. Se denomina asi el tratamiento quiiúrgico de la escoliosis que se reserva para curvas de más de 50". En él, está indicada la fisioterapia ames y después de la intervención y tienen una gran importancia los ejercicios respiratorios. Es frecuente que en el postoperatoiio inmediato los pacientes sigan usando el corsé de Milwaukee, a diferencia de otros tipos de intervención quirúrgica en los que el paciente no precisa corsé postoperatorio y puede levantarse en pocos dias. Hoy dia el sistema I-iamngton se usa poco, quedando reservado casi cxclusivameiite para las escoliosis parulí~icus. Acrualmenie los sistemas quirúrgicos correctivos de la escoliosis contemplan la columna vertebral en una visión rridimensional y de Iijacidn segmentaria (son ejemplos el sistema Luque 1y cl sistema Cotrcl-Dubousset)
Corsé Lionés (fig. 44-41 Utilizado por Stagnara por pnmera vez en 1950, está construido sobre la base de una cesta pélvica compuesta de dos niitades unidas por bisagra posteriores y un cieme anterior De la cesta pélvica arrancan dos pletinas que en la parre supenor van unidas a dos placas males; a dichas pletina van unidas 1a placa de presión sobre la gibosidacl torácica y la cuiva compeiisadora El matenal de cons~rucc~ón suele ser plexidui: Corsé de Charleston. Es una ortesis nocturna, curvada y muy útil en la conección de curvas lumbares. Es indispensable acompañai-su uso con un programa de ejercicios como parte del tratamiento Corsé d e Michel Allegre. Tiene su origen en el corsé Lioiiés, pero es activo y de gran utilidad en las escoliosis luidbares. Consta de tres placas unidas a dos pletinas, la placa pélnca (que sirve de apoyo y evita la rotación del corsé), la placa lumbar (que presiona y verticaliza la curra, al mismo tiempo que estaMiza el cors6 por su presión iliaca), y la placa toi-ácica (un simple apoyo para estabilizar el corsé). Corsé de Boston (fig 44-51 De apertura posterior, está confcccionado con módulos plásticos prefabricados provistos de
Fig. 44-4.
Corsé Lionés.
Ortesis vertebrales Su sistema de actuación sobre la columna se fuiiclainenra eii la acción cle fueizas xiales (de acción disnzctora longirudinal) y kicrm transve~as(de acción coinpresoi-a y recriiicacloij. de las cuwa). Se clasifican en ortesis pasivas (constituidas por eleinentos rígidos que ejercen luerzas consrantes; entre ellas están el coi.s i I.ionés [o de Stagnara], cl corsé Charleston y el coi-sé BOR), chlinámicas (dc elementos elásticos y fuerzas vanabies), y activas (i~iductorasde la contracción muscular, coiivirti6ndola en motor principal de la co~~eccióii y autoelongación de las cuwas; pertenecen a este grupo el corsé de Michel, el de Boston, el de Milwaukee, la ortesis Barcelona y el corsé de Cheneau)
Fig.44-5. Corsé de BOStOn.
Desviaciones atol lógicas del raquis
Fig. M - 7 .
Fig. 44-6.
Corsé de Milwaukee.
Lecho de reclinación de Dennis Browne.
inclinadas en el mismo scnrido que las costillas, que se sirúan cn las coi~wxidacies). ayudan a la con-ección dc la curva. 1.a aperiui-a es postcnor
almohadillas suplementanas que perniiicn corregir por prcsiiin las incurvacioiics lumharcs y dorsoluinbares I.as curvas m q al ras debcii ser rratadas aliñdiendo una supr,icstmctiira de Milwaul«e.
Lecho de reclinación de Dennis Bro~vne(bg. 44-71 h a l imciirc se dispone de este rraiainiairc para las cscoliosis congéiiitas. Se irara clc u11 lccho incunwk donclc se coloca al lacrantc en sentido conii-ario a la curva.
Corsé d e Milwaukee (fig. 44-6) Ilisciiado por Rlouiir. Schiclr y Bicln~ellen 1945, consta dc una c e s a pCl\?cn de polieiileno construida cn recrilicación lumhar donde sc ciiclavan una scric de b a r m unidas cn sii exireino proximal a un aiiillo con apoyo glórico que obliga a la autocloiigacióii del pacicilic: en la i-cgjh dorsal y lumbai- lleva acbapradas placas dc presión
Corsé dc «Roston overlap hracen (BOB). Utilirado en ex«liosis de euologia iniopática, en trastorllos del SNC y cn pacientcs que usaii silla de ruedas. Tiene una buena dinámica inmo& iacl»ra y csrahiliiadoia. y perniiic afiaclir estnicturas superiores y de reluerzo.
Capítulo 43
Patologías pediátricas
TORT~COLIC
occipiral; debe evitase siempre la inclinación lateral liacia el lado afectaclo.
Es una patología Irecueiiie y muy conocida que se produce como consecuencia. principalmenw, de la i-eti-accióiidel músculo esternocleidomastoideo Cuando h a sea su única causa, v dependiendo de la gravedad clcl caso, esrará indicada la iiirernención quinirgira.
ENFERMEDAD DE LEG-PERTHES AIecta a la cabeia lemoral, necrosánclola y deloriiiáiidola, y se clasifica en tres grados (1. Il y 111) de gravedad evolutiva
Exploración
Expl~ra~ión
El nifio preseiitará la iaheza inclinada hacia cl lado afectado y la haibilla girada hacia la otra dirección, además de rcner la columna cewical en ilcxióii. Si en la exploración radiológica no se detectau alteraciones inorloldgicas, se iiiiciará el tratamiento consenador.
Rásicamcnre. se observan dolor y ciaudicacióii a la marcha con cqlera evidente, mientras que la cxploracióii radioliigica informa de 1a necrosis Cisca. ~
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Tratamiento Tratamiento MOvi/izaCiOneSreeducadoras
o
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C
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:: L
Se ejmccrá una ligera tracción de la cabeza, a la vez que se desplaza en scnrido lateral opuesto y en extensión la región cervical; las manos del lisio~erapeutaestarán colocadas, respectivamente, en el mentón y el occipucio. Se realizarán, asimismo, moviliraciones pasivas para mantener y aumenrar el arco de in«vimieiito y la elasticidad muscular. pasando progresivamente a caprai- la atención del nifio para cmiseguir que sea capaz dc realizar el mommiento de forma activa y volunrana. Esros ejercicios sc cnseiiardn también a los padrcs para que los realicen varias veces al día.
Se i~mdaineiiracn un u ~ e t i v obioinecúnico claro: reducir la carga a i a l de la articulación de la cadera. Hace algunos años esios niños pasahan una larga reinpoiada en la cama para evirar la carga en la cabeza fcmorai afectada. En la actualidad sc les coloca 1a orLrsis de 1¿1ci,?iu11, que proporciona descarga niercecl al apoyo isquiático. a la vez quc mantiene la articulación de la cadera en abducción y ligera rotación interna, conrnhuycndo de este inoclo a centrar la cabeza fcmoi-al. La ortesis de TUchjian (Tig 43-1) pi-esenra un encaje de pljsiico laminado cuya pared lateral llega por encima del trocánter, y ~ l u e posee una abertura lateral mrcrna para permitir mejor la ahducc i h : la barra inreinia eí de acero, con cien-e de campana y soporte deslizaiitc con muelle para mantener el pie y el tobillo alineaclos c m cl cítiibo y el zapato (en caso de precisar uuna ortcsis bilateral se construii-á con dumlumiiiio en vez de acei-o para rcclucir el peso).
u
u
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ortesis
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Fn los casos cn los que sea difícil obtener una inejoria csta-
hle pucde ser aconsejable el uso de un collarín cci-vicai especial que cumplirá la tnple función de proiección, conccción y m a n i 2 tenimiento Consra de una haiida circular con dos proloiigaciones en rorma de horquilla a amhos lados de la oreja y en sentido o ascendente en dirección a la articulación tempor«maxilar y al
PARÁLICIS OBCTÉTRICA Obedece a un traumatismo sobre el plexo durante el parto, que generalmente es disrócico y con fetos grandes. 1-Iahirualmenre se ve atecrado el plexo praquial, aunque ianh i n puede lesionarse el plexo luinhar en los partos pod:~licoso de nalgas. 215
I Fig. 43-2.
Fig. 43-1.
Ortesis de Tachjian.
Se aconseja realizar la exploración con luz natui-al para apreciai- mejor los posibles cambios de coloración cutánea. La parálisis observada es de tipo flácido; el niño preseiira el brazo en extensión, roración interna y aducción, muñeca flcxa y dedos ccnados. A través de la radiografia puede apreciarse una subluxación de la calxra del húmero. Si la raiz lesionada es la C4 habrá afectación diafnigmática; cuando sc vean afectadas las raíces C8 y DI se presentará el sindi-orncdc Cfuudc-Bernuud-Ho~~?rr, que se manifiesta por la asimetría facial durante el llanto y el mayor cierre del ojo del lado dc afccrado; éste puede ir acompañado del p u n i r i~yué~iiico Rochrr, llamado así porque la mano del lado comprometido cstá muy pálida y coi1 gran afeciación. Si las raices afecradas son la C 5 y la C6 se trarará del siridioioc de Duchriinr-Frb, con afcciacióii superior Finalmente. si está coniprometida la raiz C7 hahrá abolición del reílcjo tricipiral, con afrcció~iradial y la muñeca en nrxióii. Cabe seiirikir clue un 70 D/o de las lesiones presentan una rcgresitin de toima espontáiiea en el traiiscurso de algunas semanas.
ortesis toracobraquiai en posición de esgrima.
osteoarticulares, y educar el reconocimiento del miembro afectado incorporándolo al esquema corpord En general se harán momlizaciones pasivas de las articulaciones en todo su arco de movimieiiio, y se deberá detecrar la aparición de la rciner.ración para cstimiilar enseguida el movimiento activo. lodas esras modizaciones se enseñarán a los progenitores. Con las ortesis se seguirá un programa de mantenimiento para presemr la buena posrura ariicular niieniras llega la reinervación. Deberán ser cómodas, usándose en una primera fjse la típica ortesis ioracobrriquial en posición de esgrima (fig 43-11; más rarde, cuando se haya producido ya partc de la reiiien.ación. se usarán ortesis menos aparatosas en la muñeca y la mano. Como en cualquier patologia nerviosa, se considera el periodo válido de reinemción de unos 2 afios, pasados los cualcs el ~ a c c i n t eentrará en lajuse de S C C L I ~es~ U enSeste ; momento en el que delmi estudiarse la posibilidad de una intenención quiiúrgica que mejorc la postura articular siempre en aras de una mejoría Ilincional, mediante ia desrotación dc cstnicturas articulares, o bien mediante una artrodesis (en algunos casos, y pi-euio cstudio cuidadoso del halancc muscular, poclnaii estar mdicados los trasplanres musculotcndinosos) Finalment?, debr seiialarsr que pueden presentarse alecciones asociadas clue casi siempre comportarán altcracioncs de la estática del tronco comc la esc«liosis y la hipci-lordosis, y que se tratarán de h i m a conveniente rras una minucioía exploi-ación y balance muscular
GENO VALGO E1 tratamiento de fisioterapia deberá iniciürse pi-ecozmente c m tres objetivos: luchar conti-a las retracciones fibrocapsulares y inusculares, luchar conira posturas tlciosas y deiorinidades
Se rrara de una patología que afecta a la articulación de la i-odilla, angulindola por su cara iiiterria.
Etiología Es muymiiada y puede producii-sc por trastornos del creciniieiiio, i-~quirismo,altcracioncs rnetal>ólicas,arirosis cn el d u l tu, hipcrlawitud Iigaincnrosa y sobrepeso.
El pacieiite cs iioinial, pero es~aiidozn carga sobre sus exiremiclades iiiluiores se puede obsei~vaique las rodillas se angulnii por la cara interna lorniaiido las tipicas pieriias eii «X»A veces se acoinpafia de pie plano valgo. Será inipor~mwcxylorai-la el;isticidad articiilar para valoi-arla posibilidad de correccióii.
Tratamiento Ei más orril-sico que fisioterápico, ). s u d e llevarse a c;iho mediaiiie la coloc~ciiiiidc ortesis que ;i)udan a la coirrección y siiwcn de guia durante el crccimiciiro. Esras orresis pucdcn sci- tutoii., de aplicmóii indi\.idual subic cada cxircmidad y con p r e s i h puntual sobre las r«dill:is. o bien actuar a la vez sobre a m h a c~ircniidades.como eii cl caso de 1% Ilamadas~rt~lus de sil-ciia (fig 43-31quc son dc aplicacióii nocturna y cuyo uso dche ser pi-oloiigad«hasta ob~cnerurna coirección cstable. La fisiotcr~piaproporcioiiari un pi-ograrna de refuerzo musculai- dc las cxrremidades inferiores, y sobre iodo dc la musculatura de la rodilla, adeniás de conscjos y correcciones posturales. Lii 1-cfci-cnciii;i esre úliimo aspecto, una de las 1pos1urasmis nocivas eii el g r m valgo es la quc ai-loptaii los nifios parajugar. de ioclillas y mitados hacia ,irr:is con los pics ahiei-tos. En el adulro con gonartrosis. el gunu \?algo suele tenci- soluciones cluinirgic;rs para realinear la articiilacióii que van desde las osteotomias varizmtes hasra la realización dc uim ariroplasria. Queremos llamar la aiención sobre el inienio de corrección mcdiantc cl uso dc plantillas correctoras del pie plano valgo,
Fig. 43-4. Ortesis individuales para genu varo
scnalando su escaso resultado s o m las rodillas al actuar sohrc isras por seguiid;i inreiición.
GENO VARO Es la des~iaciónatcima de la articul:icióii de 1;i rodilla que la incurva dando la iiiiagen ripica dc «piernas dclineren
Etiología El origen es variado, puede deberse a tr;ist«rnos del creciiiiiciiro, raquitismo, alieracioiies iiictahólicas, o>esiclady amosis en cl adulto.
Tratamiento
Fig. 43-3. Férulas de sirena.
E iraianiicnto se basará eii uii p r o p i n a de rel'ucrzo muscular general de la ariiciilaciin dc la rodilla. Taiiihih sc aplicadn ortesis indix~idualeseii cada extremidad (lig 41-41, 0 dc acción coiljuiita e11 ami% pieriias. En el adulto con dcspldzainiento articular y debido a la mi-osis. esr,ir:i indicada la rcalincacióii coi1 osteoromias » incluso la realización de arrroplastias.
Capitulo 42
Patologías congénitas (
M.aR. Serra Gabriel
tsra afección; dr tendencia hereditaria y que puede aconipafiarse de retraso mental. se caracteriza por la aplasiu de ftl musculatiiiu de las extremidades. es decir. la sustitución de las filxas musculares por tqido Iibi-«adiposo. por lo que las aiticulacioi~cs del pacieute están ngi& cs~iccialmenrclas que unen huesos larg o d w m o la 1-odillay el codo) que presentan un típico aspecto fusiforme (iig 42-1). La postura global articular de cstos pacientes suele ser de flexióii. aducción e invcrsi6n. además dc presenrar frecuenteinenre pies equinovaros y irianos rainhas (fig. 42-2). No ohsiaiirc, esta afectación no es especialineiite dolorosa y la cxpcctariva de vida es, en general, buena La aieciación suele ser iimérnca; la coliiinna algunas veces se encuentra preservada, aunque un paciente sin rrarar podr:i desarrollar en ella una rigidez en opisidtoizm
Fig.42.2. Manos zambas en la artrogriposis.
El pronósrico iuncioiial siempre es dudoso y. en numerosas ocasiones, ptsimo. ya que es difícil llegar a un grado de inde-
pendciicia hiicionalrnente úiil si cnste afcctaci6n de las inauos que irnpos~bilirai-á sus funciones prensoi-asy de relación, a pesar de CILIC. salvo excepciones especialmente gra\-es;el paciente pucda caminar con mas o menos soltura y claudicaciones.
Tratamiento El iraramiento siempre esta6 relacionado con la precocidad dcl diagnóstico y se aplicalj en trcs modalidades (fisioterapéurico, orropCdico y quirúrgico) que muclias veces coexistirán, iii cualquier caso, el iratainiento de fisiorerapia nunca deberá m e irrumpirse ya que scrá responsable de cuidar taiitc al paciente en el poitoperarorio como de eiisciiar el uso adecuado de las ortesis. Tratamiento de fisioterapia
Fig. 42-1. RodlllaS fusiformes en la artrogriposis.
Sus objetivos serán estiniular la evolución motriz del niño, y mantener al i n h m o la dinámica articular y la educación funcional: Debei-á iniciarse precormcnte, en cuanto se haya establecido el diagnóstico: el paciente acudirá diariamente al sermcio de lisioierapiii donde será m«\~iliradoy estiinulado motnzmerite, a la vez que el familiar que lo acompariaua aprendiendo cómo rnovcr y cómo rratar al niiio. Esto se hari pi-ocurando c~piclas
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ortopedia
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crapas coiiicida~i1« más posibie con las cron«lógic,is de eviil~ición natural. En gciicial, los pacientes liabrán empezado su trarainicnto eii e1 servicio de fisiorcrapia c»iiicidiciicI« con la I:ici:iiicia, y lo al>aiidonaránal ieniiiiiai aclolesccnci;i: entre ianto se Iiabri inicnrado que la cscolarincih sca nornial.
Por otro lado. los prohlrriias que se ~ p r c x n v ~a npartu de la rolid dc La Icsih son, !
Tratamiento ortésico
Iri dcstinaclo a conseguir una coi~rcccióiiy cstahilidacl ~ ~ ~ I C pi-«ni-esivamciitcuna lhipcdcstacióii y una riiarclia l r i mis correcias ~osib1e.
L I -
131; y
Tratamiento quirurgico
Siempre que el csrado iiiinral cicl paciciite lo acoiisejc, estaindicadas las oiicotomi~isy las ~iti»dcsis.
r h
Tratamiento ESPINA B~FIDACON MIELOMENINGOCELE EsLa areccióii es una enlel-medacl congénita cn la cliii. iio sc desarrolla la placa neural para foriiiar uri'i esri-uciura tuiular )en la que el posicrior dcsairollo clc las placas óicas tio loya cubrir la regón deicctuosa dc la niCclula, cliie qui-da abierta (Iig 42-31 También puedc darse e! caso dc que la rntdula sea normal y el déficit sea únic~iiien~e 6sco; en csic c,iso sc d ~ n o m i i ~cspi~nu a b~/idriuitiitu y no siicle ocasionar problein;is.
Exploración Eii uii / O % ciclos casos 13 ohscrvarcrnos asociada con Iiidiocefdiu
Aninrcí de exponer el tiarainieniii h~ibiiualdi. csra akccióii. cahc scñalar qlie cs posihlc la detccciiiii precoz de la cspiiia Mida en cl cinl>ai-azoal ser unii ci~limccliidclc inesgo !hcri:dii;irio; por raiiici, se actiiiscjari realizar uiia aiiiiiioccrii~siscon el objcto clc dercttailn prcscncia de u~u~i:iopiniciilu. El prinicr trntniiiiciitc será cluii-iirgico,y se Ilcrari n cabo en las priincras horas d e iicla. con una iiitcrvcricihn 1icuro1hgic;i zncmiiiiada 3 s o l ~ ~ c i o el n a~~~~~ ~ c l c ~ ~ i i e nyi na pcsiablccc~~ o c ~ l c circiqescle clerivaci6ii con \:~ílxdaspara c\irar cl riesgii dc compi-csión cercbrd que coinporra la liidrocclalia. l'osrerioimicrirc, cii cl Iialaniicnto se phiitcai-al1uii«s ol~ji~livils claros a lograr scgi~ii> ra\.«rcccr la cvol~icióiimorriz clcl niño. maiiteiier cri buen estado todas las ariic~ilacioncs.hacienclo cspecial Iiiiicapié en las dc los pies por scr iicccsma-. para la hipeclestacióii, colocar !as orresis iiccesa~iaspara la lbipcdestaciiin y la coiiscr\ :ida del tronmarcha; toiiilicnr al niixinio In in~isculatu~i co y de los brazos firialiiientc. seguir la evolución cicl iiilio cfecruaiido cxplornciones pcniiclicai di: la rniisculatur~con el fin de l i l x i ~ todas r las :iriiculacioncs posil~lcsdcl uso de «ricsis 1 ,I tendciicia ierap6iitica ;ictual ssc inclina mis hacia la iolc~inciñ d i una csráiira y iina marcha no muy «acacli.iriic;r.~ perc sir ortrsis; preicindicndo del LISO de orresis muy cotiipleres de extrciiiicladcs y mnco dcstiiiadas a c«nscguir una hiprdestación muy hicii alinc;ida y uria marcha dc h~lanccoen suspcnaón cii la? paraplcjias Fiiialmcii~e,debe sek,iinrse quc el deporic aconscla
LUXACIONES CONGÉNITAS DE CADERA En i,sia aficción La cahcza tziiioral csrá ~icsplazñdafucra clcl acciáh~iloy s c a p o p eii la parcd laiel-al del hncst, iliaco.
Etiología
Fig. 42-3.
Espina bifida con mielomeningocele.
Es ~icscoiiocida,auiiqiic es importñntc tencr cn cucnia el laciiir liercclitaiio. Suele alcctaicori mayor kecueiicia a las n i k
Patologias congénitas 213
.\ simple \lita se obserm asimeuia de los pliegues dc ambos mrislc~y un acnrtanncntci aparente dc la ixtrcinidad afectada. I n la palpación puede localirane la cabria firnord por dcbdlo de la espina iliaca aiiicroposrenor. Cuando están nfcctadas ambas caderas la pelm se ac cnsanchada y los muslos sc ~iesplarande forma laicral, estando la cle'imbulaciiin iriuy retrasada con el pati-ón tipico de la marcha de pato. Si solamenie es una la cadcra luxada, la marcha cs la iípica cn Tieiidclcnbiirg por la claudicación del músculo glúieo iucdio y la mala posición articular. En esros pacientes la abducción pasiva se encuentra disiniriuida, y la pelvis csiá en antcvcrsión, lo que comporta una importante hipcrlordusis Fs pi-imordial un diagnósiico temprano, ya que cuanto niás rardío sca esre mayor será la d~licultadcn resolver el cuadro de una manera satisiaci»i~a.
Fig. 42-5.
Pañal de Frejka
Tratamiento El rratamicnto de las luxacioncs cotigéiiitas de cadcra será la reducción y cl inantenimicnro dc la misma por medio de ortesis, yeso o cirugía. debidamenic complementados coi1 el correspondicn te traianiicriro de fisiotcrapia. I Fig. 42-6.
Férula G F de abducción.
Los miembros inleriorcs deben estar en ligera flcxión. en tucric alxhcción y rotación cxicina; con las rodillas Iihrcs pero sin posibilidad de que se aproximcii (ftg 42-4); esta postura sc mantendrá coi1 el veso o las ortisis adecuadas.
Zpos d e ortesis Las mis habituales son el paiial de Frejka (hasta l i s 3 meses) (lig 42-51,la f h l a GF de abducción (iig 42-61, los tirantes de Paulic (Iig. 42-7)y la fenila de \hn Kosen, cnire ori-as. Fig. 42-7. Tirantes de Paulic
Tratarmerito d e hsiotempia I l m vci rciir~doel yeso 0 la oricsis se iniciai-áii mo\~iliiacioncí SLI~TTS y la rcci-Iucación rnusciilar y de la mai-cha, rodo ello c
PIE EQUINOVARO CONGÉNITO z 0
Fig. 42-4.
Postura reducción de la luxación congénita de cadera
Es una dciormidad relatwanienic Irecuciitc (1/1.000), que prcsenta una iiiapr incidei1ci;i ciirrc cl seso masculiiio.
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Ortopedia
Su ctiologia es muy variada; puedc rener un origen neurol6gico, deberse a una coinprcsión iiirr~uierina,a la derciicióii del dcsai~oliofctal, a una displasia inusciiiar o a una inscrcióii tendiiiosa aiionnal.
Fn esios pacienrcs pucderi ohscrvarse ciisrinras delormidades como el varo del retropii, el mctaranu en varo, la cvcrsión y el equinismo. Por otra paric, la piel puedc ser normal, o bien prcscntar iniilirados y edema, que pueden crear prohleinas en el uso de las mresis. l a morfología scra deterininaiitc a la hora clc esiahleccr un pronóstico; así. los pics largos y delgados suelcn ienei una iiicjor evolucióii, m i c n ~ r ~que s 10s pies corros y gruesos scráii más diiícilcs dc iiianipular y por tanto. dc tratar
Fig. 42-8.
Ortesis GF correctivas de pies equinovaros
Tratamiento La irisra~iracióinprecoz del iiatamieiiro es cle suma importancia, hasta el punro dc clue seghi la magiit~id.puede ser f~~iidaiimiid la initwencióii qiiunirgic;~yi eii Im piimcras 24 limo dewda clcl niño. Por otro lado, estarán indicaclas la3 inai~ipulacioiicsrcalincadoras, los vciidajes elásticos y las ortcsis (fig 42-8)
sc raracterizan por iniciar el tratamiento con una progresiva Iilaciiin y ngidez ort6sica. que poitci~ormentesc rctiiará complctamciite para dejar paso. simpleint~iiit:,al uso dc boras adccuaclas LIC horma r a r a . &o ohstaiite, no es inirecucnte nna liiperc«rrccción que obligara a la utilización de plantillas para pies planovalgoi.
id1
Vendaje de Roberi Jones
Se iiiicia atravesando la planta del pie por eiiciiiia dc la cabera de lbs meraraniarios. y asceiiclicnd« posrenon~ienrrpor e1 lateral externo de la pierna lima cnglobaila rodilla; de esia iiianera sc iip el pie eii posicióii iieuira. ianio de \mo coiiio de equinismo.
Casi todlis las ortesis utilizadas cii el tratamiento del pie raiiih a s en geneho se derivan de 13s diseñadas por Dciiriis B~~>WIIC
Manipulaciones realineadoras
7a mano del fisioierapeura cogerá la plarira del pie del niño y le impninirá iiioviiiiieiiios de pronaci6n suaves, corngieiido al inisnio ricnipc el equinismo. Este mo\rimieni« se i-ealirai a trcs dorsal. handas, con estir,imicnto de Aquiles, ~ ~ r c > n myóflex~ón n Cuaiido cl trataiiiiciito de un pie zarn>o suaw se fundanieiite sólo en la nianipiilaciiin y la orieiis. sc cnsrfiai-in a los p~clres del iiiiio estos rno\,imienros para qiie los hagan cori cada camhio cle pañales.
Capítulo 41
Hernia discal M aR. Serra Gabriel
La hemia discal es una proriusió~idcl núcleo pulposo del disco inrervertebrd que puede comprimir una o vanas raíces nerviosas dando lugar a si~iromatologiaradicular iensitivomoiora.
Puede deberse a un proceso degenerarn~clento, o bien producirse de fonna brusca en pcisonas jóvencs tras un csfuerio o rrauinarismo: las regioncs más frccuenicmente aieciadas son la zona lumbosacra y la región cervical. Si cstudfiimos el cornportaiiii~iiiockl disco mte~~wtebral, \wcmos que según las fuerzas que acrúan sobrc fl hay dos moiimientos quc claramente c«nll;mmeten su 11itcgridiid: la apliiación de fuerras de compresión ,ixial {hg. 41-1) y los moviniicntos de flcx<ón;interior (tig 41-2).Las fue~zasde co~nprcsiónaxid p e cien conrnbuii al sutriinierito y a la degeneración cliscdl, micnti-as que la suma de compresió~irnás íicklón puede ocasionar direcrarncnic la hernia del disco y la protruiió~idel mismo (fig 41-3)
l
Fig. 41-2. Flexión anterior de la columna vertebral.
E1 pacienic suele presentar una escoliosis antiálgica unida a una incbnación anienor dcl tronco, y rcfiere un dolor iivo en todo el trayecto del nervio afectado cuya raíz suire la compresióri; también duele a la prcsi01i. Este dolor i-adicular puede asim~smosir
I Fig. 41-3.
i O
3 Q
Fig. 41-1.
Comportamiento del disco iniervertehral en caso de compresión a x i a l . ~ -
Compresión de a s raíces nerviosas.
piovi>caclopor la tos. la defecación, el aumcnro tic la presión iiirraabdominal y la rnaniohm de Valsalva (contracción aliclorninal.) En las radiculoparías koncqmndieiires a L4, L5 y SI sedetectan los signos de 1:aseguc y de Bragard (elevación e11 cxrensión de 1ü extremidad i~iferior,y nexión a 90" de tobillo) (iigs. 41-4 y 41.5). Puede observarse también una disminiición o al~olici6i-ide los reflcjos roruliano y ;iquíIeo, y si la afecr;rción radicular e\wlu-
206
Ortopedia
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Fig.41-4. Lassegue.
muscular .o de. la coiitractura esra~-iriiiidicadas las mici-ooridas 0 el culu~.húinrdu, que es más superticial Las tracciones serin coniiiiuas y ~ i odemasiado enérgicas, increiiien~andoel peso de l o m a paularina y según la rolei-a~icia del paciente, ya quc; aunque sc pretende auincnrar el espacio intervertebral descongesrioriando el disco y las raíces iieriiosüs, si su incidencia cs demasiado fuerte pueden irritarse las iiiserciones musculares dando lugar a conrracturas Iimbién suele estar indicada la apiicaci
Fig. 41-5. Bragard.
cioiia aprtxcriii parcsxasde los músculos de los temtoiios aleciados capitulo sohre ~Cciiicasespeciales) 1(7.
TRATAMIENTO El rraramicnio de fisioterapia dcpende de la i-esolucióiimédica. )a que el paciente afectado de hernia discal puede ser iratado de forma consci-vadoi-ao quinirgicameiiie. Objetivos lodos los irararnienros persiguen cl «I~jetiu«principal de lograr una analgesia y el restablcciiiiiento clc la luiicióii.
La trrupiipiu acuúiicu como nexo de unión de todas esias ~écnicas. y eje centre1 del ti-atainiciiro. es csliecialinente útil como traraniicmo conseivador cn los l~aaentesclue nos ocupari. es decir. en los afectados de hcmia discal. El paciciiic afectado de una Iieniia discal lunihal: u n a de las más il-eciuentes.como decianios 1-4, 1.5 o 1.5, S I , presenta molestias o dolor claranienre iiivalidante. tanto en la propia zona Iiimbar como en las eaiemidades infciioi-esque, dc csiar alectado el nervio ciáiico, pierden fuerza y muscul;iiur;i rápidamente. A p r t ~del tratarnicnro fariiiac«16gico a!itiil&c y antiiiitlamainri«, resulrará heiieiicioso el tratamiciito en medio acuático por las siguiciiics razones: Temperatura
La rempcraiura dcl agua ~ l unos c 28 a 31 "C lacilii;.ri la relap a ó n de las posibles coriti-acruras musculares lo quc, a su vez, faciliiará y mejorará la circulacihn. de tal manera que el pacient~ esrari mejor prcpai-aclo Iisi«liigic;iineiite para el ejercicio. y se contril~uiráa su rekajacióii geucral.
Tratamiento conservador En cl [raramiento de fisiorerapa suelcn esrai- indicadas las truccioiics vertebrulrs, que se prccecierin de la aplicaciiiii de calor para irelajar 1ü musculatura Así, según la iiiietisidad dc la tensión
Desgravitación
Una pei-sona de unos 80 kg dentro dcl agua pesa unos 20 1%. por lo quc el movimiento es mucho más iicil que I~ienide la
Herria dsca
En cl caso de ilue el pacicnrc haya sido somcrido a L I I inter~ vención quiniipca. scil cuál sea la ricnica emplrada para solucionai el prolnlcnia dc la licriiia discal, rambién puedc nadar crol, sin que corra ncsgo alguno. Mejoría d e la movilidad articular y aumento d e la elasticidad La? . ~aiuctci-íslicus que Iiaceii acoiisqable cl csiilo espalda son las siguiciitcs: La iiatacióu como ieraliia puedc considerarsi lacilitadora del Para un paciente con algias \ericbi-alcs, aiccrxio de iina Ihernio~imiento.y m c p n de Ioinia iriiportanic la cla>ticidad iiiusc~~lai: nia discal. esic csrik de iiatrlción es aconsqaldc clesdc todos los puntos cic vista. ya que es cl más relajado, y el mcnos comproMejoría d e la resistencia cardiovascular meiirlo cu cuaiiro a pnsiuray riio~ilidad~~el-tcbral, pesca ello. es con csie estilo precisaliienic con el que p u d e obrencrsc una Reentreno respiratorio tonificación c.specificn dc toda la inusculatura ierrebral. lo que bencf~ci~ii~i siernpi-e al paciente. Mejora del equilibrio La 1cil~ir~ici6n es lihi-c. el tronco giva sobre el q c io~igitudiiial. mcjora las palaricas y la iriusculat~~ril implicacia en la rracción, mcjoMantenimiento del control neuromotol ra la coordinación geiicral. las piernas tiencri un Lictor equiiilii-ado~; y los brazos se mucvcn alternariiainente. h~ deben tcncr una poiicióii no dciiiasiado abierta rcspccio a la articulación escai'sicolóp,icamcntc ic logran scus,ic 1611de hicuesiar mcjoni del I~~d«li~micral, pani no Icsionar el hombro ini causar tcndinitis funci<>namieriro cogiiitivo, mcjora de la capacidad de aprciidiniAl igual que e! estilo ii-nw!, puede practicase en paciciircs clue y. mcjora Jcl inrcré;; üdapraci6ii morrir. y incjoii;~di. la indcIiapn pasado por ciimgia. piclencia y cic la confianza cu uno mismo Liiavez cqjlicados iodos estos ;ispectos. de los que el pacieii~ ic se I>riichciará,el tfiita~iiiznroaconsci~~lil,lc cii cl a s o de u n i hci= Programación del tratamiento riia diirni iuii~bai.seria iintnción cirilos cmwl )I r.slx~!dLi.precedidos. Aiites de la naracih el p i c icliie se somrreri a una scsi6ii Iigepor ligmos cjerciciris de calciitamicnro y suaves eitirarniciiios bisicainenrc las eu!remidaclcs iii~isculaics.eii los iiiúsculos pcrro~lcs.lurnharcs e iic(~lic~ribiaic5. ira de qcrcicios que iriiisc~~lcn inlciiorcs. incidiendo solnre todo en los iiiusc~~los aiitigraviiatoy alhacihii de uiia diiclia sosiciiida diirante uinos ~i-iiiiu~os a tcmrios como ahdorniiialcs, glúicos. cuádriccps y iríccps suml. prmtura al#, más calieutc de lo liahitiial en la zona liirnl~arcri la Dcberi i-calizarejercicios rspirarnnos toiicicos y ahclo~ni~ialcs. c«luinna en gena-al y cn las masas uiusciilart:s adyxeiitcs Pasada est3 primera fase, el pacienre recibiii una ducha cri 1ü 1-ai ~:ui%lct~i.ísti~~~s del estilo +iiI que lo liaccn iiidicndo en zona luiiihar suwc sisicnida y caliente, y des1mi.s ya pucde inicsta paiologia so11la; siguientcs: c i x la nmción IIIla fase de propulsióli sc cfcctúa una flcxi6ii siiii~ilránca I s de suponer que el pacieiiie conoce la técnica de la rianicióii. de cadera y rodilla. para acto scguiclo, ~nantcnicudolil ncrihin de por lo clue sc le iiirlicará que debe iiaclar coino mínimo 15 min de cadera. cfectu;ir una cxrcnsión brusca de roclilla: esto incide ciliiil y 1'5 min de espalda cspecíiicamc~itceii la ioniiicacióii dc las cxtrciiiicladcs iiikriotcs, Sr le iindicari ~ 1 1 11~10: se tire de cabcra Iiaita estar scgui-os de ;i la \.ci que se iiioviliia iuaicmcntc la p c h ~ scn , s ~ concxiuii i que no iieni, dolor lumbar y clc que sabe Iiaccrlo bien sin procoi1 la columna de la zoiia Iiiiiihosacra. vocar- uuil I~ilx~-luld~sis cxcesi\a: raidbiiii s~ Ii i n d ~ c x á~ U no C El tronco gira sohrc el eje longir~~dirial, con cl olqetno dc 1aahaga aolrerctes para clar la ruclia kii rin paticnit, afectado de lirar1,i respir~cióu.la m«\.ilidad articular y mejorar. aiimisn~o,las hernia discal, u opeiado dc ésta, no deben lnaccrsc inoviinwnros palancas y los ~múscrilosiiiiplicados en la tracció~i de flcxión aiircnor de tronco, ni de Ilcxión y rraccióu combinaLa respi~ici611 puede ser iiiiilarcr;il o lhilatcral. c w un ligero da. y inenos aúii de ilmión y rinración. iiio~-.rriicrirode la rahcra, cu la i~ispir~~ciiiii. pala cqbulsili el aire en ks acorisqablc que el trataiiiienro sea diano, 0 por lo mcnos cl agua. La resistencia ~ L I oC k c r e1 rig~iaal cxpui?ar e1 iiii-c con11.1de rrcs veces a la semana. yi qile L I ~ C I I O Ssc;iuliei rcs~~lla~-iaii buyc a la rcciipcración del roluincn i-cspiratorio 1. a la roriilicai~nsulicicnres. cibii de los músculos del tórax, y de todos es sabido cjiic en cual^ "lo hay límirc 111 de iicnipo 111 de horas, ya que si el paciente q u r r afección de columna corin-isrcsicinpre un dcficit rcspi-ai»n«. coge el hibiiíi de nadar Csrc nunca rcsultari pcqjudicial para i.1 Acrúa tainbitn cn la coordiiiaci6ii genmal, por la siucronizasinci al conttario, coiirr~biiiria su buen esrado geiiei;il. aunque ciíiii ihigada dcl i~io\~irnici-ii« coiitsalaici-aldc brazos y picriias, el episodio de la Iicniia discill esté ya su/jerado que xtuaii como factor cqiiilih~-~icI~~~. CII q x c i o iniportaute cs la co~oc.iciiiiisistcrn:itica y CLIICLdosa dc los brazos cn cl m«~imicnio.clc tal manera que se aciúc Tratamiento quirúrgico clcv:incl« mucho los codos al manrar. lo c~rii.c~luil~hrael tronco y no prn\mca hilxi-lordosis Con el estilo c i - ~ ~ tse j ~ consigue l ula ro~iili~ación suave. no se Laminectomia y hemiiaminectomia crcari tcrnsioiies. sc mejora la icspii-aciuii. se ilcxibiliza la columSo11dos itcnicas habituales, y se practicaran dcpciicliendo 113rcitchral y se crea cn el pacicnie la scrisacióii de bieriestar a la clc la magiiitiid di. 13 zmm a descotnpriniir IILIC 131110 3113ULl niism;i, por 1n que sicinprc que el paciente prcscnrc u i a hipo riinia global i>scgniciirana es ;iconscj:ihlc.
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Orioweda
E1 postopuxorio scri ripido: csrá indicacio cl~icel paciente se leizinte yi e11el primer dia postiiirervención y que inicie la maiclia en e1 segundo. esto vcndrá Iavorecido por cl Iiecho de quc rras la cirugía el pacicnre mejiira ~~ipidamcnit:, al dcsapai-eccr la rai-liculalgia. Serin neceíxios elcrcicios respiraronos )- mo~llizacionesdcsti!nadas a la prei.enci6n de ti-omhocnibolismos:así, inici,ilmciitc cl trat;rmient» comistirá en rnovilizxioncs de las cxtrcmidades inicricres. a
ksia ifciiica dc tratamiento de la lizriiia discal sc 1lci.a a cabo inediinrc 1;i inyeccióii de una erinnia (quimiopap~iiia)en el núcleo del disco afccrado; esra enzima produce una fragmenracióri y disolucióii ral del núclco que esre reduce su mnx~ño): por corisiguie~ite, la presión que ejerce el disco sobre las raíces ncniosas (Iig 41-61, La ;iplicación de esra ticnica ruvo rele\ancia en los años ochciiranoventa. Aci~ialinentcha perdido algo de vigc~icia. El multado no siempre seri inmediato. aunque podrán clcsaparecer el dolor de espalda y las radiculalgias, lo clue se considera un buen síntoma.
Fig.41-6. Quimionucleólisis
scpi15n la nolms cdc hiiicioriahcLid cluc se dctallaii a coiinn~~a~hii. El p51no'-díuel paciciite peniiancccrá en la cama. puciii.nd«sc girar hacia los liidos pero eii bloquc, p sc lz laciliiai-á una almoliada cuando sc crea oliort~iiio. Del scgumio ul quinlo diu podri leaaiitarse si no cxistc dolor radicular 1 i i los clolorcs luinbares so11modei;idos. el tisioicra~ X L I Iindicari ~ al paciente cóiiio dehc c~niiiiar,le\aniarsc y sciirai-se con la COIUII~IIJ hicn i-ígidx insistiendo en la necesidacl de evitar los mo\lmicritos de flcxi6n y rurac~ó~i del rronco. Del sii>;loni o c l u w ~ l í i ise seg~iirinlos ~ol1SCjOSanteiiores ) se elirara el permanecer largo tiempo dc pie o seiiracio, así como los cambios bruscos de pnsiciiiii. Inmhi6ii se rccomeii
En esra técuica cl iiúclcti herniado se aipiia ;i trer6s de un sofisticado aparato t~iiciucdiñrite un ti6quer 'ictúa direcramciiie sobre él, con lo que CI trauma quirúrgico cs mínimo y cl Cxito. rápido (ilg 41-7). E1 posroperaioi7o es ligero. con L I ingreso ~ minimo en el 110spit;11(en algunos paises la intervencidii se 1lcl.a a cabo incluso ainbularorianien te) que se deber2 coii~plcrarcon la imposici6n de una i-estricciúii de las actidadcs del pacicmc, inclu)cndo el scguiiniento cstiicro de las normas de Iiigicne 1 prcvcncidn de columna, y u11 programa ligcro de ioniiicacidii niusc~ilarde abdominales. parzci-ichralcs 1 muscukitura anrigravitarona e11generdl, así como ejercicios respiratorios y rstiramiciiros si fuese neccsano
cierta sobrecarga en dichos niveles al ser eii Cstos que se esralhlece la transición entre la iiimilidad libre de la columna ceinical i r la iriinomlidad relativa de la columiia dorsal.
Fig. 41-7.
Nucleotomía percutanea.
HERNIA DISCAL CERVICAL Este tipo de hcinia cs menos [recuente que la Iiimhar y suele p~i>cl~~cii~sc entrc Cí y C6 o hien entre 1 6 y 17.Esto obcdecc n
1.0s objetivodel trammieiiio serán cl iortaleciinieiito de los músculos dc cuello y hombros, asi como la recuperación dc la ino\ilided y secuelas neurológicas. Las actuaciones de tisioterapia en caso de ti-aramiciiio coiiscrvaclor de 1a lesión serin la aplicación de calor la realiiación de tracciones y el uso de un collariii o u i n mmei-va. Tii caso dc rrarainiento cluirúrgico. iariro sr se priicticii uiin heiiiilaminect«inia como si sc realiza iiiicrocii-ugia, el fisiotci-apcura intcrveiidr:i eii el posroperatono iniciando ejercicios i-csIpiratonos y protectores de los iiim?inientos de la cabera cii caso de tos, elercicios de las cxtreinidades inlcnorcs con cl objeto dc cmrai-tromboemholisnios. movilinicioiicssuaves y amplias de los hombros y, finalinenre, la reeducación de hipoionia inuscular mediante PNr
Capítulo 51
Patología de partes blandas de la rodilla J. Diaz Petit
La rodilla esrá formada por dos articulaciones, la irmorotibial y ia remoi-opatelar (fió. 51-11Al igual que la cadera, es uiia articulación de carga y por tanto, muy estable. con lo que será poco frecuente la aiección de partes blandas de ongen no uaumático; en contrapartida, la patologia traumática será muy iinporrante (v capitulas 32 :I 34). En la t h l a 51-1 se detallan los cornpoiientes anatómicos de la articulación Si nos ccntranios en las partes blandas (fig. 51-21, el componente más importante será la gran cápsula articular debido a su hcilidad para disrendcne y acumular gran cantidad de liquido sinovial. A pesar de ser inhabirual la afección no traumárica de parres blandas, la rodilla no esvi libre de algias sino que, muy al contrario, suele scr una articulación dolorosa por las distintas afecciones que en ella pueden aseniarse (tabla 51-21 No obsrante, en esle capitulo nos centraremos en el estudio de las afecciones no trauináiicas de partes blandas (tabla 51-3).
Tabla 51-1.
Elementos que constituyen la articulación de la rodilla
Superficies articuiares Cóndilos femoraies Platillos tibiales Rótula MeniSCoS Caosula ROtUliano T ~ ~ c ~sural Ps
lsquiotibiales De la pata de ganso (sartorio,recto interno, semitendinosol Lieamentos Laterales (internoy externo) Cruzados (anterior y posterior) Elementos lubricantes Membrana sinovial Paquete adiposo BOlSaS serosas Prerrotuiiana Popiítea De la pata de ganso
En la exploración de la rodilla sei-á fundaniental observai- los siguientes aspectos: El doloi; su localización, inrensidad y etiología
Fig. 51-2. Partes biandas de la rodilla. 1 : cápsula articular; 2: tendones; 3: bolsas serosas; 4: meniscos; 5: ligamentos.
La i ~ f l u i n u c i ó i ya ~ , clue la rodilla es una articulación yuc se inflama incilmente y que suele presentar un derrame sinovial o articular por lo que será preciso realizar las maniobras q l o r a rorias coi-respondienres (iig 51-31 259
260
R~utnatologia. A. Patología de partes blandas Origen de las algias en la articulación de la
Tabla 51.2.
rndilla
Oseos (fracturasy iuxaciones) De partes blandas (roturas y distensiones) Afectación articular Degenerativa (gonartrosis) inflamatoria (artritis) Infecciosa (artritis séptica) Afectación ósea osteocondritis disecante Tumores óseos Patología de partes blandas Aigoneurodistrofias Distrofia refleja o Sudeck Dolor referido De cadera
Principales afecciones de partes blandas de la rodilla
Tabla 51-3.
Meniscal Meniscosis Quiste meniscal Menisco discoideo Tendinitis Dei tendón rotuliano De la pata de ganso Bursitis Prerrotuliana ~ e - l apata de ganso Popiítea o quiste de Baker Cartílago Condromaiacia rotuiiana Desequilibrios rotulianos Síndrome de hiperpresión rotuliana externa ~
~
La uitcmciói? de lu muiihu, que podrá manifestarse como uiia cojcra anriálgica. La /un~ioilulidad,inrerrogando al paciente para saber si se ha visro obligado a inodificar sus hábitos o a suspender algunas de sus actividades deportivas.
Meniscosis y quistes meniscales El rérniino iiicniscosis se refiere al proceso degcriei-ativo del menisco. que puede estar acompaiiado o no de quistes Iocaliwdos en el menisco inteirio. Etiologia
A veces uii trauma produce un pequefio desgarro iueniscal que pasa desapercibido; pero que a la larga p u d e desembocar en una meniscosis. 1imbiCn puede deberse a niicrotrauniatismos de repetición: iricumres en depoi-tisras (por i-oraciones del fémur sobre 13 tibia), o asociarse con procesos degenerativos artic~ilarescomo la ai-ti-osiíicmoroiibial
El dolor ser; de tipo mecánico, localirado en la parte iiiteinTa o exrerna scgún el iiienisco alectado El derrame articular suele se* poco ~ m p o r i a n ~aunquc e, aumentará coi, la acrivlclad; la movilidad arricular seii nonnal, pei-o si el derrame es iinporrante podrá observarse una Iimiración mecánica a la flexión. La contracción isomé~iicacontrarrcsisteiicia scrá iiidolora, lo que descartará cualquier pioceso tendinoso. La atroiia del cu:idriceps será más o menos pronunciada se@n la duración del pioceso E1 paciente notar6 fallos ysensaciiiii de inseguridad en la rodilia.
Menisco discoideo Es una ateccióii de tipo coiighro que suele aleciar a1 menisco externo: Cstc será de mayor iamaño y loriua circular dehido a quc la parte central no se habrá reabsorbido (fig 51-4) la clínica cs la misma que en las nieiiiscosií. Fig. 51-3.
Maniobra exploratoria de derrame articular con choque rotuliano.
La rinuviiiilud articuln~;activa y pasiva. ya que puedcn existiilimiraciones por el dolor y por el derrame articular (esta últinia de tipo mechico) La corituuicióti ison~itrirurontizrrn:sistmciu del cuádriceps y los músculos de la pata de ganso. paia descariar posibles tendinitií. El vitullo d c la inusiulaturu para derectar la posible hipotrotia y debilidad del cuád~icepsconsecuencia dc la reducción de la carga en los procesos crónicos de rodilla, que le aiectará cspecialmenrc por ser un inúsculo de gian potencia.
Tratamiento
En la nieniscosis y cl quiste meiiiscal el iraranricnro podrá ser conservador (idmacológico, con inriltraciones y medianre iisioier;ipia). o bien quirúrgico (mediante iiienisceciomia); en caiiibio, en el menisco discoideo el ti-atamienro sci-á prcferenremente quirúrgico. Vercmos n continuacióii el ii;rramieiito de iisiorerapia iiidicado cn estos.casos, que esta15cncamiiiado a conseguir la disminución de la iiiilamaciún y la poreiiciación de I:i musciiiatura. Ya se ha comentado que lamdilla es la articulación con mayor tendencia a la iiiflaiiiación y a presentar derrames, lo que va u n -
Patoloeia de oartes blandas de a rodilla 261 su reabsorción (siempre que n o se trate d e u n gran derrame articular, ya qque &te requerirá reposo absoluto). Finalmente, aparte de e s t a movilizaciones activas, el pacicnte deberá realizar rnoi~iliracionespasivas para conseguir los últimos grados d e recorrido articular, tanto de flexión como de extensión, y evitar de este modo la pérdida de movimiento por pequefia que ésta sea.
TENDINITIS D E L T E N D ~ NROTULIANO Y DE LA PATA DE GANSO Son éstas las dos tendiiiitis más frecuentes en la rodilla, y se ven afectada la inserción del tendón rotuliano en la espina tibia1 (lig. 51-5A) y la inserción de la pata de ganso en el borde superior interno de la tibia (fig 51-5B).
Etiología
Las causas de estas tendinitis son frecuentemente degencrativas (acompañando a procesos degenerativos articular= como la Fig. 51-4. A) menisco discoideo.
do a dolor, e incluso a la limitación mecánica de la flmión si el derrame es importante Si se coiisrguc 13 reducción de éste y de la inbmación, se estará actuando positivamente sobre el dolor y la movilidad. Con la potenciación de la musculatura (especialmente el cuádriceps) se conseguiri dar mayor estabilidad a la rodilla, e\ltando los lallos que relata el paciente, a la vez que se logra reducir el dolor debido a la insuiicirncia muscular De acuerdo con los objetivos, el tratamiento se iniciará con la aplicación de eiectroterapiu con fines antiinflainarorios: que puede ser de baja (conientes galvdnicas, iontoioresis con pomadas o cremas antiinilamatonas, diadinámicas de Rernard), media (interferenciales) o alta (onda corta) frecuencia. Serd importante que la aplicación abarque loda la rodilla, por lo que si se utilizan comentes de bqa frecuencia nos senvemos de un aparato que disponga de dos salidas de electrodos para poder obtener más ti campo. La colocación de un vinduje elústico compresivo tainbiin favog 5 recerá la reducción de la inflamación y el den-ame. : Estarán indicados qenicios isoiiiétncos e isolóiiicos contizimsis.g . tencio del mádnceps, y qercicios contrurresistenciu de los isquioii2 ",iales. Se iniciarán urilizando resistencias de poco peso que se . aunienrarán de forma progresiva y según la tolerancia del pacieii. te, aunque siempre s e r h relativamente pequeiias (alrededor de los 2 kg en individuos de mediana edad y constitución norEl riesgo de utilizar pesos mayores será provocar u n 2 mal). aumento del dename por sobrecarga, por lo que como hemos i dicho se trabajará con poca resistencia e insistiendo en los ejercicios isoméincos. el trabajo moderado del cuád~icepsno o sólo no provocará más dename sino que también contnbuirá a
gonartrosis) o intlamatonüs (por asociación con una artl-opatía inflamatona como, por ejemplo, la artriiis de rodilla). También se pueden producir en deportistas, aunque es poco frecuente; en estos casos la etiologia será rraumática (asociada con un traumausmo en la rodilla), o por microtraurnatismos de repetición casi siempre debidos a u n sohreentrena-
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8
Fig. 51-5. A) inserción del tendón rotuliano: 6) inserción de la pata
de ganso.
Patologia de partes blandas de la rodilla
Etiología Aunque no sc puedan definir claramente las causas que provocan este síndrome, si se pucdc alirmar que existen factores que predisponen a su apancidn, como la ins~i/iciriiciumuscular del cuádriceps y la hiperluxitud ligamentosu, que actúan disminuyendo la estabilidad de la rociilla. Los grupos de riesgo están formados por personas de sexo feineiiino (con menor masa muscular y mayor laxitud) nóvcnes (por la mayor deiiianda articular), ysueie ser bilaiera! 00 quc ~lpunra~ía hacia una posible predisposición lamiliar)
Clínica La cliiiica es siinilar a la de la condi-omalaciarotuliana, ya que ambas presentan afección parelar hrrn sea &recta o indireccamenrc. El diagnóstico viene dado por la exploración radiológica (en proyección axlal a 30, 60 y 90") y puede apreciarse el desplarainienro progresivo de la riitula hacia el borde cxtemo articular.
Tratamiento F1 11-aramienroserá micialmen~cconservador, pero cstará indicada la ciiugia en caso de que el primero no coiisig~iiei-aconirolar los síntoma (sobre red« el dolor y los fallos de la rodilla).y si además el paciente viera afcctada su luncionalidad teniendo que limiiar sus actividades Iúdicas o deportivas. El rratamienro conservador de fisioterapia será similar al de la condrornalacia rotuliana, incidiendo ademis y de manera eípecífica en la po~enciacióndel vasto interno del cuádriceps con el obje~ivode conseg~~ir una inayor coaptación de la i-ótuia, evirando de esta forma e! desplzamienio externo. Esta potcnciacidn se realizará con ejei-cicios iaiito isométricos como isotóiiicos, en cadena abierta y cernada.
TRATAMIENTO DE FlSlOTERAPlA EN LA ARTROSCOPIA DE RODILLA La artroscoyiia es una técnica quirúrgica que se utiliza preíerentemente en cimgia menor por ser poco agresiva, carecer casi totalmente de riesgo quirúrgico y- facilitar en gran inanera el postoperatono. En contrapartida, algunas veces es iiisuficienre y precisa una iiitervencióii posicrior con artrotoinia. TLa rodilla es la articulación en la que se imcid la práctica de la artroscopia y en la que acrualmeiire se rraliza el iiiayor núme-
263
ro de ellas; esta preicreiicia se debe a sn localizacióii (que la hace Iácilmente accesible), a su gran cápsula arricular (de gran capacidad de distensióii y sin fondos de saco) y a 13 cantidad de afeccioncs tanto traumáucas como degenerativas que pueden tratarse mediante inter-cnción quirúrgica. Después de la intervención, el paciente saldrá del q u i r d h o con un vendaje compresivo y permanecerá en el ceritIu 24 horas, o bien se realizará la intervención en r&imen ambulatorio, 4 según ciiterio lacultativo Los ohjctivos de iisiotcrapia serán disminiiir el edema posquirúrgico, inanrcner la inovildad articular y potenciai- la fuerza inuscular. Para dismiiiurr e! edrmu se utilizarán vendas elásticas o cualquier tipo de media que ejerza una compresión suave fácil de tolerar En el caso de no ser suficiente el vendaic, se aplicarj crioterapia y se instruirá al paciente y a sus familiares para que la continúen en su domiciho. Par3 muntene,.!ri mwjlidud ariiciilur re jnc1icarB al paciente un programa de cjcrcicios activos de llexoextensión de la rodilla y de triple flemón (cadera, rodilla, tobillo). La ariroscopia en sí no pi-ovoca ngidez articular, pero el edema postoperatono, el reposo y la aprensión del paciente a mover la extremidad intenwida pueden originar peclueñas hmitaciones que deberemos prcvcnir Para la potenciación de la muiculuturu se realizarán ejercicios isométncos del cuidnceps, su inicio ser6 en el postoperaiono inmediato, y a partlr de las 48 horas se autorizarán !os ejercicios isoróiucos resistidos empezando con muy poco peso. La marcha podrá iniciarse inuy precozmcnte (a las 24 horas), einperando con carga parcial para pasar de una manera progresiva a la carga rota1 una vez conseguido un buen tono del cuádriceps En el caso de pacientes jóvenes, colaboradores y con un buen estado general, será suliciente un programa de ciercicios y unas p u r a s de marcha progresiva a realizar en el domicilio. basrando una super\isión semanal por parte del iisioterapeuta.
PROFILAXIS DE LAS AFECCIONES DE PARTES BLANDAS DE LA RODILLA Las medidas de prevencróii se dirigiián a los grupos de riesgo, coiistituidos por pacientes con afecciones inParnatonai o degcneratnas premas, o bien por indiv~duoscaracterizados por una insuficiencia muscular y una h i p e r h t u d ligamentosa. Rkicamente se procurará evitar la sobiccurga, para lo que será necesario controlar el peso coil7orai y no hacer esfuerzos cxcesivos (como marchas exageradas, subir y bajar p n c l e s pcndienrcs o tramos de escaleras). y ,mantener un buen tono niuseubr dul ruádinceps, efectuando a diario un programa de ejercicios isométricos e isotónicos resistidor con peso moclcra~lo.
Capítulo 59
1
Patología mecánica y degenerativa del raquis. Región dorsal J. Díaz Petit
El racluis dorsal cs el segmento de mayor longiiud (y de mayor iigidez) de la columiia, y su imporrancia viene dada pnr CI hecho clc foimar paric iikgranic de la cqa torAcica, jLI!ltO c m cl esternón y las costillas. Por tanlo, cualquicr alteiaciiin p;iroIóg c a de imporrancia modei-ada en csra zoiia podr;i comportar un coinproi~iisoiwitilatori,>.Sin crnhargo, esio difícilmente sucedcrá por causas dcgcncraiivas o niecáriicas. quc son las que se estiidia~-incn esic capitulo En este segmento de la coluinna wrtehral las radici!lalgras ditipo degcrierativo serán priciicamenie i~iexisientcsdehido a la cscasa iiio\ilidad selecii\ii del scgn~eritoniotor vcrichial. En consecuencia, las dorsalgias sc debcrAii a la osrcoporosis o a la osreornalacia, clue ambas etilermedadei suelen procl~~lucitr uno o múltiples aplasramienros vci-tchi;ilrs; tambih causarin dorsalgias los dolores i-etendos de oii-as afecciones de tipo cardhco. digestivo o ~iiediastiiiico. Fig. 59-1.
HIPEROSTOSIS ANQUILOSANTE O ENFERMEDAD DE FORESTIER Ei una
forma especial de «stc«ari~-mis.que 5e podna clasificar como primaria, de predominm axiül. se producc sobre todo en el seso niascuiino a partir de apiosimadarnenre los 60 años, por lo que tamhien sc dcno~ninaIii~ie~~osr«sis anquilosariie seiiil. Se caracteliza por la cdcificació~idel ligarnctiiri vcrtebi;il común antrnor y por la presencia de osreóf~tosaiiteroIate~-al~s, sm alkración dc,qFn>ratiia en los discos inrenrrrebralcs. q u c suelen estar coiiser\wdos. Cursa con dolor modiradc y rigidez, prcclo~iii~iantemcntc doríal Co~isideramosque la cxploi-ación)~ el iratamii-nro de iisioterapia clcberían seguir las rnismas diiccilices que las de la cspoiidiliris a~iquilopoyéiic:i(x~.capiiulo h7), si bicn no cs nccesano u11 seguimiento tan cxliaust~vopor parrc d d Iisioter~pzuta.Se ircoinienda el curnplimicnto de un progranm a domicilio ptmorialiiado y la pricrica dc algún dcporie dcnrc de las p
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Alteración de las curvaturas fisiológicas del raquis. A: normal; B: cifosis; C: dorso plano.
to dc la cifosis (la rnapria de los casos) c, por LIII d o n o piano (m& raramcnic). En ambos casos cl origen csrará cn los desr. qiiiltbiios pilvicos (aiitcnersión en la cilosis y rctroversión en el dorso plano) acoiiil~aúadosde iiisu/ii-iciiciu ~ i ~ u x u l ~ l i . .
Etiología Además de 10s dos factores antes ciraclos, podrin ser causa dc c1ors;ilgia la liiperlaxiiucl ligamenrosa. las posruras manre~iidaslai' go ricrnpo hicn en flcxih de ti-o~ico,como sucede en los agnculiores o en las mecanógrafas, bieii con los brazos elevados, como en el caso dc las peluqueras), la sobrecarga (por transporte de p c s m en cspecial si 110 se reprrcn las cargas, un cjciiiplo lo consatuye el cuidado de un bebe, 211 llevarlo en br,iios, Iew.rirar lo c> haliarlo). y los faciores psicosociales (esiados de ansiedad y lx~ondlicla~ies emociorialincntt I6bilcs conrribiiycn a que el o la pxcinte somaticen su esrado de ininio con un dolor dorsal)
DORSALGIA MECÁNICA
El doloi- mecánico dorsal se debe a una alteraci6n dc las c u i ~ o vas fisiológicas dcl raqus (tig 59-11. cine podrá ser por aumen-
Valoración Se valorarán los pai-imerros que sc clescribeii a corlrinuac~iin. 303
304
Reumatooeía
B. nriro~atiasmecánicas v
deneneraivas
Postura del segmento dorsal en reposo. Podrá existir un aumento de la cifosis o una disminución de las curvaturas (lo que se denomina dorso plano) Dolor. Aunque sea un signo subjetivo, se valorarán su localización. intensidad y tipo, y si tiene relación con el esfuerzo o bien aparece espon tánramente; si fuera difuso. mal delimirado y sin relación directa con la actimdad podría trararse de una manifestación psicosomática cuya causa habría que buscar fuera del contexto de la medicina clinica. Flexibilidad. En el caso de la cifosis se entiende por flexibilidad la capacidad de corrección postura1 activa; en caso de estar ausente nos enconti-aríamos ante una dorsalgia ngida. Las dorsalgas por dorso plano serán siempre flexibles. Estado de la musculatura.
Mediante palpación se exylora-
ní la presencia de contracturas, en especial en las zonas interes-
capular y dorsal alta. La insuliciencia muscular se podrá valorar visualmente, por la presencia de poca masa muscular y hjbito astinico (que suelen darse casi siempre en los indi~iduoscifóucos). Asimetna paravertebral. Colocándonos detris del pacienre se le pedirá que toque el suelo con la punra de los dedos y sin doblar las rodillas; la presencia de una gihosidad paravertebral será indicativa de escoliosis. Además de la exploración clinica, el fisioterapeuta deberá examinar las radiografias con el objetivo de descartar cual-
quier otra afección asociada, como los aplastamientos aertebrales (frecuentes en la osteoporosis y la os~eomalacia),la enfermedad de Scheuermann, la escoliosis, las infecciones (mal de Pott) y las fracturas vertebrales postraumáticas que algunas veces, por tratarse de traumatisnios de poca importancia, pasaii desapercibidas.
Tratamiento
El tratamiento de la dorsalgia mecánica será única y exclusivamente de fisioterapia. En otras épocas se trataba con corsPs, olmdando la flexibilización activa y la tonificación muscular; sin embargo, hace ya bastantes décadas que estas teorias han sido abandonadas, reservándose la utilización de los corsés dorsales para el traramiento de los aplasramientos vertebrales, la escoliosis y los casos graves de enfermedad d e Scheuermann Los objetivos del tratamiento serán disminuir el dolor y la contractura, mantener o aumentar la función respiratoria, corregir o mejorar la postura, y potenciar la musculatura. Para disn?inuiiel dolory lu contvuctwu se podrá utilizar cualquier técnica anriálgica: termoterapia por conducción (hidrocollator). convección Gnfrarrojos) o conversión (niicroondas, onda corta, ultrasoi~idos);crioterapia aplicada en forma de compresas fiías o de masaje con hielo en los puntos selectivos de dolor; electroterapia de media (interferenciales, de gran utilidad cuando la zona dolorosa es muy extensa) o bala (diadinámicas. comentes de Tribert) frecuencia, o bien el T ~ S .
Patoloeia mecánica v deeeneraliva del raaus Reeión dorsal 305
Fig. 59-3.
Estiramiento de los pectorales: de pie, contra un ángulo de la pared.
Para lograr una mayoi- efectividad se podi-án coinhinar vanas ticnivas (p. el., rnia-oonclas y ultrasonidos. hidrocollator y ultrasonidos, hidrocollator y microondas), e iiicluso barajar inulritud de alternativas, pero manteniendo siempre los siguirnrcs cnrciios. Utilizar el ultrasonido sólo en zonas peilucñas Realizar un iiúmcro determinado de scsiones Caproximaclameiiie LO). por encima de las cuales si no hay una mcloiía aidentc será inútil insistir. - No cambiar de una iécnica a otra. - Fiiialinenrc, no prohai- todas las técnicas (si no se han obtenido resulrados positivos con la seyiida ;iltemativa se podrá pensar que exisic un cümponent? psicógcno causalile dcl dolor con lo que será inúril iiisistir ya iluc sólo sc conseguirá fomentar la dependencia del pacieritc hacia los traumentos iiidividualizados).
-
o
Fl masje de amacaimienio se aplicará también para disminuir
5 la coiitractura muscular aunque haciendo coiiiprciider al ! pacienrc que el verdadero traramienio contra sus algias será el '0 que él nmsiiio Ilcvará a cabo activamente k Para rnui~tmci~o uumentar iufuncióri iapiin~louiuse rcalirarin i
; ejcrcicios respiratorios tanio di: ventilación cos~Acomo diafragmática. 8 Pan h r i r e g i o rnqorur Iu pastuizi se halán ejei-ciciosde correcc ~ ó nposturd y ilexibiliixi«ries. Se tendrá en cuenta quc para < m corregir Ia región doaal se clehei-á pai-[ir de una postura coirecta i g de las regones vecinas (cervical y luiiihar) quc podván precisar rambién de coi-rcccióii E1 pacicnte se colocará en decúbiro supio no y se le pedivá que realice la corrección postura1 de las regio-
.
en decúbito prono) (0; tonificación del romboides (aducción de escapulas en posición de sentado) (D)
iies cervical y lumbar y que scguidamenre intente liaccr una cxicnsión axial de la región donal. tratando di: manrener toda la espalda pegada 21 la cainilla. En las cifosis rigidas se partirá clc la misma posición, colocando una almohada debajo dc la caheza si es necesario pava niayor conioclid~ddel p aiicnte: .' en esios casos el obletivo será evirar la evolución de la cifosis, ya que esta desviación de la columna es irreducible. En el dorso plano
306
Reumaiologia. B. Altropatias mecánicas y degenerativas
I
I
Fig. 59-5. Formas correcta (A) e incorrectas (5 y Cl de estar sentado.
no estará indicada esta con-ccción, puesto que poieiicia la desaparición de las curvas fisiológicas. Las nexibiliiaciones serdn útiles en lil cifosis, pero no tanto en el dorso plano que ya es flexihle de por sí. Se podrán realizar en posición cuadiúpeda, en semisuspensión en las espaldeias o cn sedesiación (hg. 59-2). TamhiCii se rcaliiariiii ejercicios de esriramiento de los músculos pecroi-ales, que cn los cifóticos se encuentran acorrildos (fig 59-31 Para la putenriaciói~de lu inusculatura csrarán indicados los ejercicios de tonificacióii especialmenie dirigidos a la musculatura posterior de la espalda (pai-a\~ertehrales.roinboidcs, gran dorsal y rrapeciosj. que estarán indicados rariro en la cifosis coiiio en el dorso plaiio ya que en ambos casos suele exisw una insuiiciencia muscular La posición de partida ser; 4dccúhito prono (Iig. 59-41, Finalmente, debe sehalai-scque en la rcgióii dorsal son de gran utilidad, como tí-ciiicas especificas, tanto el Irlapp como el schrot. Para completar la eficacia del tratamiento de fisioterapia, deberán obsei-mi-seuna senc de nomus du higiwc pustural: - Dorinir sobre uri plano duro para e ~ l t a la r poienciación de
las curvaturas.
Piocuizr que las superficies de irahajo (mesas, tahla de piatichar esc~iiono,nliiinimles dc la cocimi) esiCn a una altura adecuadzi, con lo que se evitarán las postunis cifosaiiies maiireiiiclas. - Se~irarse con la espalda perkctamcnre apqada en el i-cspal:lo de la silla (fig 59-5) -
10s pgrunias a domirilio serán fundamenialcs cn esta afecci6n especialmente mecánica, quc requiere una potcnciación muscular manteiiida para nmi. ius rccidiuas. No se descarraiá la asistencia periódica a un giinnasio. siempre que Cstc ofrezca garantias en ciianio a los profesionales clue dirigen las actividades; la asistencia a un grupo dc gimiiasia dirigido ser4 el susiituro del programa a domicilio y una manera mis agiadable de inantenci-se en forma. Se 1-ccomcndará la práctica deportiva, sobre iodo la iiaración en estilo espalda, muy adecuada para corregir la postiira en cilosis y aumentar la cxpansi6n iorácic~ El pi-ogi-amaa doimcilio piopiaiiiente dicho coiistar5 de ejercicios que seguirán las pautas indicacias pai-a el tratarmerito en el serwcio de Iisioterapia, especificando al paciente el número dc repcticioiies clue deber6 realizar dc cada uiio En lo ilue se relicre a las características que debe saiisiacer uii progmma a domicilio, éstas se Iian cxpuesto en cl capiiulo 55.
Capitulo 58
1
Patología mecánica y degenerativa del raquis. Región cervical J . Día2 Petit
El raquis (o columna vertebral) sc puerle considerai como el eje siilido del tronco. Formado por 24 véi-~ebrasque se articulan eiiire si c o n s r i t u p d o una unidad funcional propia, es a la ver ngido y ilexhle. En él se articulaii rarnlién las cintui-as esciipor lo que una disiunción en el raquis tendrá p ~ ~ lya pelviana, r repei-cusdn sobre ellas. Oira f~uicilónimportante de la columna vertehral es la de protección del canal inedular de donde se deduce que cualquier arección o lesión vertebral podrá tener graves consecLIellclas. La patologia degenerativa de la colun~naes Irecueiire y aparecerá en ocasiones a edades relativamenie tempranas debido en gran parte a la sobrecarga a que se rc somciida. Sin embargo, estas alteraciones la mayoría de las veces s e r h asintomlilicas. por lo que las algias vertebrales no secuiidarias a uria aieccilón concreta y ~ b ~ e t i v a b obedecerán le a una etiología mecánica, como descquilibnos o contructinrus inusculuims (tabla 58-1) En esre capítulo y e11 los dos siguienres se cxpondrá la \%loración y el rraramiento de iisioterapia de las parologias mecánicas y degenerativas que puedan afecrar a los tres segmentos vertebrales (ccrx~ical,doisal y lumbar) (Tig. 58-11 Aunque se descnban las patologias analiucamentc por segmentos, no se deberá perder nunca dc vista al 1-acluisen su conjunto, y aunque la exploración y ti-atamiento sean analíticos siempre debeián estar inregrados dentro de la globalidad, y coiisiderar las mtcraccic~nes entre los distintos segmentos verieh~-alisy el sistcma osteomuscular en su romlidad. o
5
SEGMENTO CERVICAL
c
8
Está lomado por 7 iértebras que generan una curvatura fisio"lógica en el plauo iagital de tipo lordosis. En él distiiiguiretnos i dos partes anatóinicamente distintas, una superior toimada por las dos piiineras virtehras (atlas y axis), y una inferior integrada por las cinco resranres; estas últimas se diferencian del resto de vértebras del raquis por poscci- ap6iisis uiicilorn~es,las cuales articularán enrre sí por medio de las articulaciones uiicoveric2 se brales (fig 58-11 i 8 Entre las patologías más frccuenrcs del scgnieiito cervical se encuentran la ccvi.iialga mccánm (aguda o crhica) y la nruruo su ccrvirobiaquial o rciviiobraquiulgia.
c '0
g
Fig. 58-1. Curvaturasfisioiógicasdel raquis: lordosis cervical, cifo-
sis dorsal v lordosis lumbar.
Tabla 58-1.
Etiologia de los desequilibrios musculares del raauis
Insuficiencia muscular sobrecarga MiCrotraUmatiSmoSde rebetición Posturas estáticas mantenidas Eslados de ansiedad
298
ReUmatOlOgia. B. Artropatias mecancas y degenerativas
I
I
Fig. 58-2. Anicuiaciones uncovertebrales (exclusivas de las vertebras ceivicales). Fig. 58-4.
Medición mediante cinta métrica de la distancia que separa el mentón del esternón.
Valoración
Se examinará la postura del cuello en reposo, que deberá c a l servar una ligera lordosis fisiológica; no obstarire. fl-ecuenteinente en caso de ccrmcaigia se apreciará una rectificación (1ig 58-3) La inclinación laieral de ia cabeza, imposible de reducir activainente, a menudo se deberá a una tortícolis aguda E1 segiiiento cerncal posec una gran momlidad: cn sujetos iiorniales la flexoexrensión es de unos 150°,las inclinaciones la~eralesde unos 45"y las rotaciones de unos 90". Para valorar objetivmen te estos monmientos se urilizarA un goniómcrro de gravedad o, en su defecto, se medirá sólo la flcxootrensión calibl-ando en centirnerros la disrancia desde el mentón al estcimóii ianto cn la ilexión como en la exteiisió~i(iig 58-41,
En el examen del csrado de la inuscularui-a se buscarán posibles conrracrui-as de los músculos de la nuca y de la cinrura escapular así como debihdad o insuficiencia muscular en los procesos crónicos. Pai-a ello bastará con la palpación en el caso de las contracruras, y cl exaincn visual en caso de insuficiencia muscular que revelará el poco volumen del ddtoides y el trapecio, c incluso del bíceps; esto suele coincidir con la naturaleza leprosómica (v capitulp 2) y el Iiáhito a s t h c o dcl paciente. Respecto al doloi; se intemgai-A al pacienre para avenguar su localización y tipo, si es infiamatorio y. en este caso, si permanece 0 incluso se exacerba por la noche. Se habrá de descarraiIa posible mstencia de una parologia arricular inflarnarona, o bien que se rraie de uii dolor referido de la arriculación escripulohumeral. 1.a palpación de las apófisis espinosas podrá ser dolorosa a uno o vaiios niveles (fig. 58-51,lo que ii~d~cará una posible afectación de las articulaciones posteiiores; esta palpación se efectuará con el pacienie en decúbiio supino, con la cabeza bien apoyada en la camilla o mesa dc exploración, y colocando la mano ciirre esta y cl cuello. Las alreiaci»nes neurológicas (consecuencia de la compresión radicular) p o d r h ser de tipo sensitivo (paresresias, dolor, hipo-
Fig. 58-3. Rectificaciones de la coiumna ceivical: la lordosis fisiológica ha desaparecido.
Fig. 58-5. La aparición de dolor intenso a la palpación de una o más apófisis espinosas puede ser indicativo de hernia discai.
Patolo~iamecánica v degenerativa del raqus Región cervical 299 estesias) o bieii motor (abolición de reflejos, e i~isuiicienciao paresia inusculai; ambos acompafiados de atrofia). Las radiculalgias se producirán en el plexo hraqiiial de C5 y C8, ya que el plexo cer?cal de C L a C4 sólo se verá afectado en el cuello y por tanto presenrará poca patología mecánica c degenerativa Cuanto más diítal sea la siiitomarología radicular más baja será la alectación certlcal, de manera que se poclria afirmar que:
Asim~mo.rambién se15convcnientc par* el hsioterapeuta conocer los rasgos m& caractcnsticos de la radiografía (tabla 58-2). La interpreración radiográíica. junto con la valoración dc fisioierapia, proporcionarán los dalos objctivos neccsanos para la buena oinenración del tratamiento.
La compresión radicular en C5 y C6 afeciará a delroides, bíceps, cara exrciria del lioinbro, brazo y antebrazo. - La compresión radicular en C7 afectará a triceps, extensores de mufieca y dedos, cara posterior del Iioinbro, hrazo, antebrazo y dedo medio. - 1 a. compresión radicular en C R afeciará a interóseos, flexores de los dedos. cara interna del antebrazo. y dedos anular y meñique (fig 58-6).
Se define con este nombre el dolor localizado en la parte postenor del cuello y superior dc la espalda o la zona dorsal alta, que no sc acompafia de signos característicos de radiculalgia.
-
Los parámetros a valorar en la exploración neurológica serán el dolor (su localiración,~ysi se acompaña de parestesias y seiisació" de acorchamienro, lo qiie coniimarLa su naturaleza radicular), la sensibilidad @as zonas de h~poestesiao de disesresia se explorarán con una agula, procurando que el paciente no pueda ver los puntos donde fsm le roza i a piel). y la atrofia muscular (visualmente y mediante balance de los niúsculiis que puedan estar afectados: delroides. bíceps, tnceps. flcxoreí de muñcca y dedos, inreróseos y extensores dc los dedos); sin embargo, mediante esta exploinición será difícil definir exactamente el nivel en el que se localiza la conipresióii, ya que ramo los signos inusculares como los cutáneos no son daros y podrin llevar a confusión.
Exploraciones complementarias Ge~icmlmenrc,cuando despu6s de valorada la clínica se sospeche la emstcncia de una coinpresión radicular el médico recurrirá a téciiicas especificas de exploración complemcnrana; entre ellas se encuentran el elcctromiograma, la resonancia magnética. la tomograiia coiiiputarirada y la mielogialía.
Plexo braauial
o
1
Nervio muscuocutaneo Nervio circunfeJ0 N ~ N Ofacial
NeNlO mediano
Nervio rada1 NervO mediano Nervio cubital
l
Nervio cubital Nervo braquial
a
7'
i
S o
Fig. 58-6. Afectación neuroiógica en la compresión radicular cer-
vical.
Cervicalgia aguda o tortícolis De aparición súhita, se acornpana de dolor intenso y lirniración importante o toral de la movilidad del cuello. Su etiologia puede ser uii mo\rimiento brusco (generalmente de rotación). una postura forzada del cuello durante el sueno, el frio iritctisu o la exposi~iónmantenida a una coriienre de aire (12. ej.. cn el coche con la ventanilla abierta). Esra cerbkalgia es muy molesta pei-o con un tratamiento adccuado suele remitir toralmeiite a los pocos días.
Cervicalgia cr6nica Se denomina asi el dolor ceimcal moderado y peisistente sin radiculalgias; y su causa es siempre la contractura niuscular de los extensores del cuello, es decir, el trapecio superioi; los csplenios y la muscuiatura posrenor de la nuca. Fsra contiaciura piiede estar originada por diversas causas (Y tabla 58-11, C m afección causante de cermcalgia crónica es la espondiluurtimis CCYI,~CUI. Fii la exploración radiológica de esla afección se observarán osteofitosis y pérdida de altura del disco. Debido a que generalmentr es asiiitomáiica, s e d conveniente desmitificarla ante el paciente, restándolc iiiiporiaiicia e informándole de la gran incidencia que este proceso dcgenerativo tiene eii la rnayoria de la pobiación que lia alcanzado una cierra edad, sin que miga mayores consecuencias El paciente rambién delxrá saber que los crulidos que nora algunas veces en los moviniientos de rotaciún, aunque cierraniente se deben a los ostcófiros, no 1-cvisten signo alguno de gravedad, y que el dolor y la contracrura muscular noae deberán lorzosaineiite a la artrosis sino a una o varias de las causas antcriormeiite descritas. Tarnbi61i la fibtoiniaigiu puede dar lugar a este dolor eii la región cervical capit~llo54) En la cer\.icaigia crónica, junto con el dolor y la coniractura, suele ohscrvarse una recrikxión de la lordosis fisiológica. asi 1(7.
Tabla 58-2.
Sianos radiolóaicos en la aatoloaía cervical
Rectificación d e la lordosis fisiológica Osteofitosis Listesis vertebral Osteoporosis
300
Reumaiología. B Artropatias mecánicas y degenerativas
como una limitación inoderada de la iiiovilidad del cuello (teiiicndo en cuenta que ésta será fisiológica en las personas mayor4
Tratamiento Los objetivos de iisiotei-apia serán la disminución del dolor, recuperar la movilidad del cuello. porenciar la musculatura y e+ rar las recidivas
Se deberá diferenciar si la cenicalgia es crónica o aguda. En el primer caso, además del ri-arainientoiaimacológico. estará acoiisejada la termoterapia por conducción o bien la criotei-apia (compresas frias o masaje con hielo), siendo esra última más eficaz siempre que sea bieii tolerada por el paciente: seguidamente se podrá aplicar tein~oterapiade alta frecuencia (inici-oolidas o ultrasonidos) Sc i-ccomendai-áal pacienie que continúe er su domiciho con las aplicaciones de calor o de frío (según la tecnica utilizada cii el centro), clue repetirá vanas veces al día El masale no scrá aconselahle durante los primeros dias. sino que se esperará a que disminuya un poco la conrractura muscular; no obstante, sí que se podrá colocar un ~ r ~ i l am~wi ci u l como metodo antiálgico. En la cervicalgia crónica se seguirán los mismos crirerios quc en la aguda. proporcionáiidosc al paciente elenienros que pueda utilizar en su domicilio Caplicación de frío o calor, coliaiiii y tracción cer\lcal) (fig 58-71 Corno métodos anriálgicos a realizar en el cenrro asistencial. se progi.amará un número con-
creta de sesiones de inasajc y tl-accióii manual, o bien de trac-
ción más m»vilización (fig 58-81; la conveniencia dc fijar de anreinaiio el iiúmero aproximado de sesiones facilirará la h a Iizacióii del tratainiento en el centro asisiencial, ya que el pacicnre no podrá quedar toialinentc libre dc inolesrias sino después de mucho tiempo, y existe una tendencia a que los factores psicosociales puedan hacerlo dcpciidieiite de los [irniacos v los cciitros de rehabilitación Recuperación de ia movilidad y potenciación de la muscuiatura
Se empezará con la rcediicecióii posrural, seguida de las flexihiliiaciones y csiir~inieiitos) iiiialmente, la potenciación n1usclllai-. La reeducacióii postura1 se realizará en decúbito supino. el paciente colocará el cuello en posiciiin de doblc mentón, de manera que se fuerce la extensión axial de la coluiniia cervical por e1 estiramiento de los músculos atensores del cuello. comgifiidose además la proyección de la cabeza liacia delante. Las flex~bil~iaciones y estiramientos del cuellc se rea1irar:in mediante inoviliiaciones pasivas suaves acompañadas de ti-acción en decúbito supino y ejercicios activos libres de columna ceriical (flexoextensioncs.larcizlmc,icionesy roraciones) (fig 58-91, Se incluirá rambiéii en esle grupo de flexibilizaciones y estirainienros la inodización de la cintura escapular (Iig 58-10), ya que su vecindad con la columna cer\ical hace que a menudo se vea aiectada en las algias de hombros y extreiiiidades superiores causadas por las cenwalgias cró~iicas. Para la potenciación muscular del cuello se rcalirarán ejercicios isoméincos que el pacicnre podrá aprender y i-cproducir cii su domicilio (fig. 58-1 1); otrd tfcnica de fácil ejecución sei-á el PNF. En las cxti-einidades superiores estarán indicados los ejercicios aciiaos resistidos con pcsos moderados para no provocar lesiones por sobrecarga; éstos sci-án necesaiios debido a q ~ en ~ e las cer~icalgiascrónicas el pacicnre tenderá a infrautilizar sus exrremidades superiores como prevención a la sobrecarga que pudiera represeniar pai-a su columna cervical, con lo que aparccerá una perdida de fuerra por insuficieiicia muscular que a su vez será uria fuente de algias.
Fig. 58-8. Fig. 58-7.
Método de aplicación de la traccion cervical a domicilio
Tracción manual cervical con el paciente en decúbito supino.
Patología mecánica y degenerativa del iaqus Región ceivical 301 Evitar las recidivas
Fig. 58-9. Movimientos de flexoextensión, lateralización y rotación
dei cuello.
o
Fig. 58-11. Ejercicios isornétiicos de cuello.
Será imprescindible que el tratamiento sea correcto, sobre todo en la ejecución de los estiramientosy la potenciación muscular si bien más que el número más o menos prolongado de sesiones, importarán el cumplimiento del programa de Iisioterapia a domicilio y la observación de unas normas de higiene posrural básicas por parte del paciente. Esras normas de higiene postura1 pueden dimdirse en dos graiides bloques: evitur-las posturus cstátims y evitar 10 sobi-ccut-gii. Así pues, no se deberán mantener posturas estáricas con d cuello en flmón, ya que Cstas ponen en tensión la musculatura posrerior o cxrensora. En el ámbito laboral existen profesiones de nesgo para las algas cenricales, coino administrativos, trabqos de precisión, o técnicos de informática o de laboratorio; estos prolesionales deben mantener la misma postura durante largos períodos de tiempo, por lo que se recomendará utilizar mesas o planos de trabajo con una altura adecuada (a la altura del pecho), y sill;ü o sillones de respaldo alto que permitan apoyar perfectamente la parte supenor de ia espalda e incluso la cabeza (kg. 58-12); además, estará indicada la interrupción periódica del trabajo duranle unos rniimtos para realizar movilmciones a c n m de cuello. Por otro lado. se debei-án etltar las sobi-ecargas.no trünsportando pesos aunque sean moderados, como la bolsa de la compra, o el bolso de müno que muchas veces es relativamente pesado y se lleva durante bastante tiempo sin darle importancia, o las carteras que en algunos casos pueden pesar consiciernblemenre. Se deberá mentalizar al paciente de la necesidad,de suprimir todas estas cargas, de las que probablemente no d a en absoluro consciente y en el caso de que se mera obligado a llevar peso, se le recomendará repartirlo entre los 2 brazos (iig 58-13). Estará indicado también el uso de un reposacabezas cómodo al conducir, sobre todo si se trata de largas distancias. Finalmente, será conveniente que el paciente duerma con una almohada blanda y plana, haciéndole un hucco en el centro (en la
Fig. 58-12.
Mesa y silla de trabajo adecuadas.
302
Reumat0lOo;ía. B. Artromias mecánicas v deeenerativas Tabla 58-3.
Etiología de la neuralgia cervicobraquial
Esta compresión nerviosa podrá tener diferentes etiologias (tabla 58-3). siendo la ht-rriia discul una cle ellas. La columiia cervical, probablemeiite debido a la gran movilidad que preseuta. s u f ~un proceso degenerativo geuerülmen te precoz, que aleciará ranto a las articulaciones inrei-somáticas, iiiterapofisarias y uncovertebrales como al disco. Las arriculaci»ues preseutarán formaciones ostcofíticas y el disco se deshidrmi0, perdiendo altura y en ocasiones desplazándose y protiuycndo, con lo cual nos encontraremos ante una hernia discal: sólo en contadas ocasiones la compresión de la raíz uerviosa se producirá en el a m e ro dc conjuución, dcsencadenaudo la iieuralgia cervicobraquial. En la exploi-acióri. además de los sintornas conespondientes a la ceri.icalgia, se observarán signos neurológicos (como se ha \%to anreiionneiire). Fig. 58-13. Transporte de pesos correcto (A) e incorrecto (B).
Tratamiento actualidad en el mei-cado se puedeii encontrar diversos tipos de almohadas diseñadas para no provocar coiitracturas ccrr;icales) Corno sucede en todas l;isafeccioues crónicas, un pi~opinuu domicilm s e d también fundamental en la prevención de las recidivas. Éste tendrá dos oh!erivos, uliriui- lu runtizictui~uinusculur y realizar ejeim~ios. Para disminuir la contractula muscular se indicará al pacierite tennoterapia por conduccióu (con bolsas de agua caliciite) o por couvección (mediante irifrarrolos), o hieu crioterapia (aplicando compresas kias, o mejor niasaje coi1 liielo directamente sobre la piel duraute 3 a 5 mili). Segúu sea el pacieiire se aconsqará uno u otro sistema. ya que algunas personas se resisten a laurilizaciiiu dc la cnoierapia (prelriendo el calor). mientras que otras adoptan el masqe con hielo por su rápido efecto analgésico. Finalmente, sc aconsqará el uso de las cremas o pomadas autiiufiamatoiias de aplicación local. asi como se recomendará realizar las iracciones de cuello. Los ejercicios aconsejados serán hásic~men~e los mismos que sc vcnian realizando en el ceiiti-o asistencial. siguiendo las pautas de reeducación posrural, esiiramicnros y flexihiliiaciones. )~ potrnciación inusculai: E1 número de ejercicios y las rcpeticiones se procurará que sean reducid«s con el ohierivo de favorecer su c~implimicnio capitulo 53 para las cualidades que debe posecr u11 programa a domicilio). (\T.
NEURALGIA CERVICOBRAQUIAL Se denomiiia así el dolor ceriwd que se acompafia de doloiradicular en la extremidad supenor. La causa de cita radiciilal@a "12 la comprcsióii de una raiz ncinwsa en uiuo o vaiios niveles de la columna cervical
Dependieudo de la importancia o gravedad de la aiectación neurológica, el tratamiento podrá ser conservador o quirúi-gico 6:capítulo 38).
Tratamiento conservador A~iuqueel eiccro mecánico de la coinpi-csión radicular será imposilde de corregir con inedidas coiiservadoras, si que se podrá iiicidir de forma posinwa sohi-ela inflainación perirrddiciiiar y ue muchas veces será la verdadera responsable de los signos neurológicos. Los obletivos de iisioterapia serán los niisimos que en las cervicalgias, aiiaciiendo la rlirninu~ióiidc los signos irudirulures Durautc las piimeras 3 o 4 scmaiiüs el rratniniento constará de reposo (pcniianeciendo bastantes lloras en cama y utilizando un collar cervical); aplicación de termoterapia o crioterapia o bien ultrasoindo cii la i-egióri cer~ical,juutocon masaje de amasaniienro, así como tracciones mecánicas (intermitentes los pnmeros dias para pasar a continuas cuando sean hien toleradas). 1.a aplicacióu de tennorcmpia o cnoterapia con inacaje se continuará hasta la completa remisión de la conrractura rnuscular Cuando los síntoiuas hayan disminuido de ioima considerahle (lo que sucederá ;ipartir de las 3 « 4 semanas). sc retiriá el collar certical, sipiendc uria progresióii lenta y siernprr. dependiente de la tolerancia del pacicnre. Las tracciones uxcáiiicas se conrinuaián, aumentando el peso de manera progrcsiva 1iasr;i pasadas aproximadamente unas 6 semanas. Sc iniciará~i,rainbién de forima progresiva, los ejercicios de reeclucacióii p o s ~ u r ~llexihilización l, y- tonificaciiin. ranto de coiumiia cir\,ical como de cintura escapular. La ciuracióu del tratarnieiito suele ser dc uiias 6 a 8 sciuaiia>. Ahora lbieii. para a l t a r las rcciclivas será f~~iidamcntal que, además de obseivar las normas de higiene posrural, el paciente siga un programa a doinicilio.
Gonartrosis J. Díaz Petit
Fn la rodilla se distinguen dos ariiculaciories. la femoropatelar y la fciiioiotihial, clue podrán verse alcciadas por la artrosis simultáneamciitc o de inanei-a inde~endietiic.
La exploración será hásicaiiicnte radiológica. Paransualizar la arriculacióii fcmorotibial pocli-á empicarse una proyección anteropostnior (Iig 57-11, iiiieiitras que para la ~lsuliliraci6nde la articulación rtmoropatclar será ncccsana una pro)i.cción de perfil (fig. 57-21. Los parámetros a valorar serán los mismos que en la coxautrosis iicapirulo 56)
El dolor será mecánico. relacioiiado con la actividad ariicular, aunque como en toda ariroparia degenerativa podrán produ-
Perfil radiológico de una gonartrosis femoropatelar.Se observa a ausencia de espacio articular entre la pateia y el cóndilo femoral.
Fig. 57-2.
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Z Fig. 57-1. Imagen radiológica anteroposterior de una gonartrosis femorotibial.Se puede observar la disminución de la interlínea aro ticular en el com~artimientointerno.
cii-sc episodios infiamatonos con dolor persistente incluso en reposo. 1.a iiillamación de la rodilla podrá acompaiiarse de aumento de calor local y tuinelacciiin (con o sin derrame sinmial), signos ambos de infiamac~iinrcactivü al proceso clcgenerativo. La movilidad rotuliana se explorará con la rodilla en exteiisión. En la arrrosis icnioropdar, al mowdizar la i - h l a se podrán aprecmr FAcilmenre un roce y crepiracjoncs, asi como dolor, pudiendn ser difícil este desplaniiuiento en los estadios avanzados. Fn la arrrosis feniorotibial la flexocxrciisióii estará limitada en sus últimos grados, tanto para la flemón como 1x1-a la cxtciisión Como en cualquier aiecciiin cjue afecte a la rodilia. ranto en la artrosis femoropatelar como en la fcmorotihial se observará una arrofra de cuádnccps que sei-á más importante cuanto más largo ira el proceso dcgenei-arivo. Para valorar el esiado del músculo,
292
Reumatologia. B Artropatías mecánicas y degenerativas
con una cinia m h c a se medirá el perinietro del muslo alecrado a una distancia de 5 a 15 cm por encima del polo superior de la rótula. y para obtener un dato objetivo; este valor se comparará con la medición realizada en la cxtreinidad contralared Respecto a las deroriiiidades, e11 los esiadios avanzados de la gonartrosis fcmoi-otibialse suelen producir el g n i i raro y cl gmu valgo (en el plano fi-ontal).acompanaclos o no dc gnu/lc.in!m j: raraineiite, de gcnu recuriatum (anlbos en el plano sagital). Los mecanismos desencadenames de estas deformidades pueden actuar tanto en el plano frontal como en el sagiral En cl plano irontal iiitermeineii la alteración fisiológica en la alineación de los tiuesos largos de las cxti-emidacles inferiores y de la cadera, los ~ieseqiiilibriosde las cadenas musculares, las alteraciones en la biomecinica ¿le1 pie y el sobrcpcso. Ln el plano sagital, el flrxuni se debe a un desequilili~iocntrc el cuádnceps, los isquiotibiales y el tríceps sural; así, el peso del cuerpo, y la i-etracción de los isquiotibiales y el triceps, rodo ello sumado a una debilidad del cuádriceps que es insuficiente para mantener lü extcnsi6n de la rodilla, hacen que esta mantenga una actitud en ilcxión. Esra posrura ocasioiia uiia hiperpresióii tanto fcinoropatelar como femorotibial, que conrribuye a acclerar el proceso degeiierütivo. También en el plano sagiral, el ii.iuivtiitim corresponde a una acritud fisiológica que suele darse en la hiperlaxitud ligamentosa y que se exacerba con el peso corpoial: coiitnbuye, igual que el jlcxunz, a acelerar el proceso degciieraiivo. La marcha podrá estar alterada. con cqera causada por la deloirnidad y el dolor que obligará al paciente a utilizar coii frecuencia un b a l ó n de apoyo conti-alateral. La funcionalidad esrará afecrada, existiendo una iiicapacidaci direcramente proporcional al grado de deterioro articular. Intre las liniiiaciones más destacübles se encuentran la dificultad al subir y bajar escaleras. los fallos y bloqueos cuando se [rara de una artrosis femoropatelar y la necesidad de ayudas dcambiilaioiias en fases avanzadas.
TRATAMIENTO Tratamiento conservador .41 lgud 1lue en la coxartrosis, el rraraniienro se hasari en los olqetims generales de fisioterapia expuestos cii la artrosis (v capírulo 5.5). Para aliviai-el dolor y la inilainación se uiilirari la rermoiei-apia por conducción. el calor local 0 bien la crioterapia en casos de compromiso vascular (dc Fácil aplicacióii ambos en el doinicil i o ) y ramhién la electroterapia de alta (onda corra), inedia (interlerenciales) o baja (diadininiicas) Irccuencia. Cualcjuicra de estas iécnicas estará indicada en el tratamienro dcl dolor y la inflainación. pudiéndose alternar o bien elegir uina u otra dependiendo de las posibles coiitraiiidicaciones. Eii el tratamiento de la intlaniación scrin de utilidad las conrenciories elásticas (vendas, inedias o rodilleras). tcniciido siempre cuidado de iio provocai compresiones que pudieran akctar a la circulación de retorno. Para mantfner y aumeiitar la moiiliclad mticular se realirarári movilizaciones activoasistidas y pasivas suaves de la rodilla y del
resto dc la e~rremidad,teiiiendo cuidado de no efecruar inaniobras hmscas ni loriadas que pudieran lcsionar la articulación l a i n b i h se iniciar5 la porenciación de la musculatura cic toda la exiremiclad, haciendo espec~alIiincapit en el cuácliiceps y los iscluiotibialcs, rcsponsablcs ambos de la función de la rodilla (cxtciisión y flexión.respectivainente). Se realizarán cjercicius isométricos c isotóiiicos resistidos, einpleando i-csisteiiciasmoderadas para no pro\.ocai- uiia sobrecarga articular. Al igual que cn la coxartrosis, tanibifn el PUF scrá adecuado para la potenciacióii. En i;i correccióii o preveución de las deformidades con el objetivo dc retrasar la e\~oluciÓiide la eniermeclad, la fisioterapia sólo podrá incidii- en elflauin, realizando esUi-amienrossuaves, potenciando el cuádiiceps, y si es preciso colocando oriesis posrcriorcs d r cxicnsi
Programas a domicilio TainIiiCii cn las gonartrosis se facilitar6al paciente un programa de iisiorerapia que deberá seguir en su ~iomicilioy que será revisado penódicamcnte (tabla 57-11 Las cu;ilidades que deben caracterizar cste progl-aiiia ya se describieron para la artrosis pnmana (t.. capítulo 55) La apl~cacióiide termoterapia vendrá condicionada poi- el dolor y l;i inflamación: se indicará :il pacicnte que si uota la ro~iiila más iuflainada de lo habitual o con dolor pcrsiste~ireincluso en reposo, aplique entre 15 y 30 ininuros calor local húincdo o seco c m los medios de que disponga (cstenlla eltctrica « bolsa de agua caliente). La icriiioterapia poi- conveccióii (como los iiifraqos) tambih se podrá aplicar en el don~iciliopor su facilidad de m a n e p y bajo coste econóinico. Tanto el caloi- local como los inlran-ojos podrán utiliiarse vanas veces a1 dia. pero sin exceder el tiempo señalado a fiii de evikar queinaduras y macc1-aci»iiesde la piel, y siempre mies de los ejercicios, con el objei i w de preparar la a~ticulacióny eviiar las molestias de los pri[meros rnoviniicnros. Debido a clue la gonartrosis muchas veces irá acompafiada de signos de iiisuficiencia venosa eii l a í extremidades inlcriorcs, podii cstar conii-aindicada la aplicación de tennoterapia por el iicsgo de anmciirar la estasis venosa; cii estos caos se urilizai-ála ci-iotcixpia
Tabla 57-1.
Elementos de que debe constar un programa a domicilio en la gonartrosis
Tiatamiento postura1 Normas de higiene Proerama de marcha
Artross secundarla GonartroSlS 253 en cualquicra de sus modalidadcs. pudiéndose obtener con ella los mismos resultados o incluso inejores que con la termoterlipia. Se inc1uir:iii también en el programa ejercicios de toda la extremidad, y cspecificos de cuádriceps e isquiotihiales. Será necesario indicar al paciente el peso que deberá utilizar en los ejercicios resistidos, que será adecuado a su potencia muscular aunque siempre estará por d e l y o de sus posibilidades para evirar una sobrecarga articular que supoiidna la aceleración del proceso degerieratwo; se indicari, asimismo, el número de repeticiones, el orden de ejecución y la progresión exacta con que se deberán aurnenrar tanio el peso como las repeticiones. El tratamiento postui-al será necesario en caso de contractuiz en ilexión (ojlruirrn) de 1ü rodilla. pava llevarlo a cabo se iacilitará al paciente una ortesis posterior o de exiensióii, indicindolc el tiempo que deberá llevarla puesta. Las nonnas de higiene serán fundameiitliles para la economili articular de la 1-odilla, frcnando en lo posible la evolucióii de la artropatia. Esras medidas incluirh - El control de la obesidad, ya que Csta actiia coino sobrecar-
ga articular y constituye un lacror de nesgo pava las ai-tropatias degenerativas. tantc J e la cadera como de la ro~iilla - Ko llevar zapatos de iacón alto, puesto que coiitnbuyen a la instauración del,lltw,m de rodilla, fomeiitando el acoi-tamienio de la niusculatura posterior (isquiotibiales y tncelis sural) - No permaiieccr deniasiado tiempo de pie para evitai-la csrasis venosa y la sobrecarga mecánica de la rodilla -. No subir y lbajar cxcesivanienic las escalcias, haci6ndolo sólo ~ O I necesidad y nunca como ejercicio, ya que representa una solicirud mecánica importanre para la articulación - No perinanccer en la inisnia posici6n durante un tiempo prnloiigado, pues así se Imi-ece la ngidez ariicular - liealizar periodos de reposo con la rodilla en exreiisióii en caso de insuficiencia vciiosa (parologCa iiccuentemente asociada a la gonartr«sis), para facilitar la c~rculaciónde retorno - Evitar el ti-ansportede objeios pciados, ya que al igual que la obesidad, csia acti~idadactúa coino sobrecarga en una artitulación ya deieiiorada.
roda su d a . Sin embargo, cuando el dolor o la deformidad son imporranies y ocasionan una incapacidad funcional considerable, el propio paciente suele reclamar la intervención quirúrgica. En la artrosis fcmoi-opatelarla cinigia m& irecuente suele se! la de resecciún (patelectomia o hemiparelectomía; v capitulo 24): aunque algunas veces nos encontrareinos con pacientes a los que sc les habrá practicado una osteotoinia de rótula. En la artrosis kinorotibial esiarán indicadas la cin~giade alineación (osreoromía) y la de susurución (artroplasua). Tratamiento prequirúrgico de fisioterap;a
Sigu~m"d«los misnios criterios que en la coxartrosis, se i-ccomcndará al paciente en espera de intervención quirúrgica la realización de un programa de ejercicios supervisados por el Iisiorerapeura, que le pemitirin llegar al quirólano en condiciones articulares y niusculares aceptables. Los objetivos seijn mantener la función respiratoria iuediante la qercitación de laventilación costal y diafragináuca,y aumentar la Iue,za muscular de la mtreinidad. en espectal del cuádnceps; que suele estar aiecrado: esto último se conseguii-a mediante ejercicios isoinétfmx de todos los iascículos integrantes del mismo. así como con ejercicios modeiadameiire resistidos tanto del cuádricepi como de los isquiotibiales También se pi-ocurará la couección de las rerracciones de partes blandas, por ejemplo, deljexum dc rodilla meclianre ortesis posteriores de extensión. indicaiido exactamente al pacieiire el tiempo que deberá llevarla. Osteotomia tibial
En csta iiitcnmdm se actuará quinii-ficaineiitcsdbre la mesera tibial con el fin de co@r el varo o el valgo. de ahi que se la dcnomine, respectivamente. (fig 57-31,
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Fii el programa de marcha se seguirán también los mismos criterios que eii la coxarti-osis, teniendo cn cucnta que el ejercicio (corno en todas las arrropatias dcgenci-a[¡\-as) debci-i coiiilbiiiarsc con el reposo. Una actividad exagerada conducirá a un mayor desgasie arricular lo q u c se coiitradicc con ia crceiicia popular de cluc el ejercicio y aiicbar soii buenos para la arrrosis; esto es cierro sólo cn parte, ya que la mo\ilidacl actúa en e h o conn-a la rigidez. pero su exceso repercutirá iiegatiirainentcsobrc el deterioro articular. Así pues, sed ~iecesancque el paciente siga de manera fiel el programa de marcha indi\idualizado, cluc el iisiotci-apeuiaIialirá confeccionado reiiiendo en cuenta su edad y sus condicioi-iesfísicas.
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Tratamiento quirúrgico
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Al igiial que sucedia cii la coxartrosis, el pacientc con goiiarrrosis permanecer cn tratainiento consci-vador dui-anre
Fig. 57-3. Osteotomía tibial.
294 , ReumatOIOgia. B. nrtropatias mecánicas y degerieratrvas
E1 tmlunziento poztupeizilorro de fisiuieizipiu se podr6 dividir en tres fases que se dcscrihen a coiltinuación. Los objetivos y las técnicas de iraramiento se exponclrán en la artroplastia total de rodilla (\T. postenormenre). Fase d e inmovilización Comprenderá desde la iiiten~encióniiasia la consolidación de la osteotoiiiia, es decir, aproximadamente unas 6 semanas. La inmodización consistirá en una calra de yeso que dejará libre la artic~ilacióiidel tobillo. Duranrc esta fase el pacieiltc peiinanecerá unos días hospitalizado hasta que sea capaz de clecruar la marcha con bastones y sin ayuda. Fase postinmovilización Abarcará desde la reiirada de la inmovilización hasta la recuperación del arco articular. Habrá que tener en cuenta que no será posible conseguir uiia movilidad superior a la exisrcntc previamente a la intervención Fase d e recuperación funcional Se extenderá desde la recuperación de la inoviliclad liasia la coinpleta adquisicibn de la marcha libre y la potencia muscular de la cxtrcmidad. AItroplastia total d e rodilla La artroplastia cs una técnica quirúrgica muy empleada para el ti-atainierito de la rodilla y la cadera debido a los buenos resultados que se obtienen, tanto por la desaparición de las algias coiiio a nivel tuncioiiai y de corrección total de las deformidades (fig 57-4). Sin einbargo, es un procedimiento de gran riesgo quirúrgico y que puede dar problemas a niedio o largo plazo, como las infcccioiies o el ailojaniieiito de ia pr6tesis. 'El trutumimto postopiiutorio deJsii~teizipiu,al igual que en la osreoromia. se dindii-á en tres fases
Fase d e postoperatorio inmediato Se iriiciai-á con la intervención y se prolongará hasra el micio de la niodización. lo que significar5 uiia duración aproxiinad;i de 5 o 6 dias. Debido a la inestabilidad postoperatoria de la arriculació~i,el pacieiite saldrá del cluiróiano con un vendaje compresivo y una lérula protecr«r:i pai-a cmar 1as desviaciones iatcr&s de la rodilla (rlg. 57-51. Los objetivos de risiorerapia serán prevenir las coiiip~icaciones vascularcs (troinbocmbolisinos) y respiratorias, y mantener la porencia rniix~ilardel cuádriceps. Pai-a ello sc realirarán tjercicios respiratorios, movilizaciones aciivas de tobillo, flcxiones activoasistidas de cadera, y ejercicios isométricos de cuádriccps (cstos últimos cumplirin el doble objetivo de toniricar el iiiúsculo a la vez que pre\ieiieii los tromboeml~olismos211 mqorar la irrigación de la zona) Durante esta fase, a partir dcl tercer o cuarto dias y si el estado del paciente lo permite, se iiiiciai-i la seciestaci6n como paso p r e ~ i oa la deanihulación Fase d e movilización Comprendei-á desdc el iriicio de la movilización hasta la recuperación del arco ariicular Teiidrj cuiiio obpivo.o?dismiiiuii- el edema, iniciar ia dcamhulnci6n, recuperar el arco articular e iniciar la porcnciacióri iii~isculai El iraramienio se basará en la aplmaiiii de ciiotei-apiacomo medida antiedeiiia. prekreiiiemente antes
Fig. 57-5.
Fig. 57-4. Artrop~astiatotal de rodilla. A: de frente; 6: de perfil.
Férula protectora en el postoperatorio inmediato de la artroplastia de rodilla.
AltrOSlS secundaria.Gonartrosis 295 Tambiéii se iniciará la m«~diraciónsuave de la rodilla, con moviliraciones activoasistidas de tnple flexión y flexión de rodilla a favor de la gravedad, estando el paciente sentado y realizando la exrensión de torna asistida. Pasados unos diai se colocará al paciente en decúbito prono (con lo que el cuádnceps se enconirai-á en posición de alargamiento) para efectuar la flmión de rodilla con la cadera en extensión. También estarán iridicadas las férulas dinámicas tipo artromotor y la poleoterapia autopasiva (fig. 57-6), ya que si bien estas técnicas n o aumenran directamente el arco articular al menos iiiantienen la movilidad de la rodilla durante bastante tiempo, lo cual facilita la posterior moviliiacióii pasiva con la que se obtendrá un aumento de la modidad. El paciente será dado de alta del centro durante esta Fase. Fl momento definitivo estará condicionado a una movilidad aceptable (alrededor de 90" de flexióiiy -15" de extensión), ya que en el tratamiento ambulatorio el fisioterapeura podrá declicai-le menos tiempo. La potenciación niuscular se iniciai-á de manera suave, continuando con los ejercicios isomi.ticos cle cuádriteps, pero incorporando ahora (y por este ciden) los ejercicios de extensión ac-
tiva contra gravedad y los resistidos; estos últimos se harán empleando un peso moderado que aumentará muy progresivamente para no producir una sobrecarga articular que retrasaria la reabsorción del edema. Fase d e recuperación funcional Abarcará desde la recuperación del arco articular hasra la complera adquisición de la marcha libre y de la potencia rnuscular de id extremidad. En esta Fase se rceducará la marcha, se consolidará la fuerza muscular y se instriiirá al pacieiite en el cuidado de su próresis. Una vez remitido el edema se pi-estará mayor dedicación a la potenciación de toda la extremidad, en especial del cuádriceps. que es el músculo mis afectado raiito en lo que se refiere a ia pérdida de porcncia como de volumen. 1.a reeducación de la marcha irá ligada a la recuperación de la fueria muscular, aunque en algunos casos tamhiCn delxrán conegirse vicios en la mai-ciia que el paciente habrá adquirido a lo largo del proceso degenerativo. Al igual que en el caso de la cadera, las prótesis de rodilla no ticnen una duración iliinltada, por lo que será preciso observar unas normas de economia articulai-que dismiiiuyan en lo posible su desgaste. Estas medidas no serán descritas en este apartado por ser equiparables a las ya expuestas pai-a las prótesis de cadera (1301-lo que nos reniitii-elnosa1 capítulo anrenor). Secuelas
Fig. 57-6. Poleoterapia autopasiva, técnica útil para mantener o ganar flexión en el postoperatorio de rodilla.
Una buena tGcnica quirúrgica acompañada de un tratamienio de fisiorerapia adecuado darán corno resultado una rodilla sin deformidades y lo que cs m& inqmrrante, funcional. Sin ~ m b a r go, si no se insiste en la movilización posquirúrgica precoz, podrá quedar como secuela una rigidez ai~ticului-en mayor o menor gpdo que dificulte al pacieiite la realización de las sencillas actividades de la 'da draiia (una tlexión menor de 90" sei-á u n inconveniente a la hora de sentarse en sillones bajos, y al subir y hqjar escaleras). La rigidez articular será pues la pniicipal secuela que podrá resultar del traramienio quiiúrgico de la gonai-rrosis,si bien también se poddii considei-ai-como complicacioiics las infcccioiies y el atlojainierito de las prótesis que se prí~duceiien las arrroplasnas.
Artrosis secundaria. Coxartrosis J. Díaz Petit
la artrosis forma parte del proceso de detenoi-o tisular fisiológico propio del euvejecimienro Sin emhai-so, la existencia de diversos factorcs que incidcn en su apainción justifica cl ti-rmino artrosis sn-uii~fai-la.Entre los principales se encuentran los traumaLismos; los microtnumatismos de repetición; la sohrecarga, ia hiperlaxitud ligamentosa y las anomalias conginitas. Los trutiinutisnzos arricuiares o penarriculares. sobre todo si son imporrantes, pueden alterar anatómicamente las superficies articulares, condicionando cambios biomecánicos clue a la larga conduzcan a la apanción de un proceso clegenerarivo. Los n~icrotrouniutisinosde repciirión constituyen una agresión pequeña pero constante sobre la articulaci6n. Son irecuentes tanto en el ámbito laboral como en el deportivo; un ejemplo es i d apancióii dc una espondiloarti-osis luinhar precoz cii personas que pracrican habjrualmenre e l p ~ i i z gcon calzado iiiadecuado (rapatillas de deporte sin cámara de aire que ainortigue el sal toi ~. L ü obesidad y el transporte habitual de pcsos conllcvaii una sobrecargo en las articulaciones de cadera, r«dilla y coluinna l u n bar Sorprendeiitemente la articulación del tobillo (o tibiotarsiüna) no se r e tan afectada a pesar de ser parte iutegrante de la cadena cinética de la exremidad inferior; la razón podria ser la menor niovilidad de esra ariiculación respecto a las otras ya meiicionadas, con movimieiiios únicamente de flexoextensión. En el ámbito deportivo, uii entreiramiento irxagerüdo también podrá producir una sobrecarga articular como es el ejcmplo de los jugadores de rúrbol. que a menudo se ven afectados de artrosis de nxlilla en edades muy reiiipranas. La hipciluxitud iigui~ict~tusu pei-initiri una mayor movilidad que repercutirá en un mayor rozamiento de las superficies ar5 ticulares, lo ilue se traduciri en un mayor desgaste poi-Iiipei8 .& momlidad. ii~ialrneiite~ las uiiomalías congénitas comportarán uiia alte.. U : ración de la hiomecáiiica artlculai; ianro si son propiamente ar~iculares(luxación congénita de cadera, Pcrthes) como si se liiniran a una incon-ecta aliiieacióii de los huesos largos cii les 8 exireinidades i~iknoreso bien a un desequilihric de las cadenas musculares (lo que conducii-á a un varo O un valgo de cadera o 2 de rodilla). i En esre capitulo y cii el siguiente nos centr'ircmos en cl e>tug dio de la artrosis de cadera (o coxarti-osis)y en la artrosis de rodio lla (o gonartrosis) como las arrrosis secu~iclanasmás significativas.
1.a artrosis de cadera es una de las más frecuentes ): debido al dolor y la deformidad que produce. la que en fases wanradas produce una mayor incapaciracióii.
Exploración Es convenienie para el fisiotempeutasaber inrei~reiarlas i-ddiograiia? y así conocer si se cncueiiti-a frente a una artrosis incipiente LI frente a un proceso en un estadio ya avanzado dc degeneracióii De este modo, podr4 cotrjar la radiografía con los sínromas que pi-eseiiia el paciente, ya que no siempi-ese con-esponden. Ins signos radmlógicos propios de la artnxis de caderü (Cig 56-11 son el pinzamiento de la inrei-línea articular (cluc se hace más
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Fig. 56-1. Imagen radiológica de una coxartrosis. Se puede apreciar la disminución de la interlínea articular y la esclerosis del hueso subcondral.
286
Reumatoogia. B. Artropatías mecáncas y degenerativas
cvidcnte en la parte superior de la articulación por ser ésta la zona que soporta más carga), la esclerosis del hueso subcondrd, la formación de quistes o geodas (tanto en la cabeza femoral como en el acerábulo, o bicn en ambos), la formación de osteófitos (especialmente en la parte infcrior e interna de la cabeza del fbmur) y, en estadios avanzados, la pérdida casi compIeta del cartílago articular con empotramiento de la cabeza femoral en el acetábulo, a más raramente una subluxación o luxación an teroexterna.
clínica E1 dolor sera de tipo mecánico, aparecerá al iniciarse la mar. . . --',&+ A maew&U . . . cha dtq&s Yc U = p~,, ,LLC , j' T-,I ' al dar unos pasos. Eri escadios avanzados, debido a los brotes inkamaiorios, el dolor estará presente incluso en reposo y durante el descanso nocturno. La localización preferente será la ingle y en ocasiones el glúteo mayor, pudiendo también existir dolor referido cn la parre anterior del muslo y en la rodilla. La movilidad articular estará limitada en mayor o menor grado dependiendo de la destrucción articular; en primer lugai, se verán afectados los mo~lmientosde rotación interna y de abducc i h , seguidos de la rotación externa, la extensión, la tlexióii J: finalmente, la aducción; en fases avanzadas, la abducciói~y las rotaciones se encontrarán abolidas. En lo que se refiere al estado de la musculatura, a
El alivio del dolor se procurará aplicando termoterapia de alva frecuenci~(microondas u onda corta), ya que la proiundidad de la arriculacion de la cadera hace inútil el [ratamiento antiinflamatorio y antiálgco por otros medios. Se realizarán moviiizaciones activoasistidas y pasivas suaves destinadas a mantener ( j si es posible aumentar) la niovilidad articular: N o serin colivenientes las maniobras biiiscas ni forzar las movilizacion es pasivas por el riesgo que existe de provocar inflarnaciones t.n una articulación ya de por sí detenorada; se movilizará la cadera en flexión, extensión, abducción, aducción y con roiaciones (si están conservadas). La potenciacilín de la musculal-ura se hará mediante ejercicios resistidos utilizando resistencm manuales y mecánicas; éstas serán moderadas, )a que un peso excesivo podna suponer una sobrecarga articular por e s a misma razón, el mot.imienm dc fiexión resistido se hará en tnple flexixión o bien con el paciente seriado (fig. 56-2). Una técnica muy adecuada de potenciación será el PNF, que cjercitai-álas grandes diagonales de extremidad inferior. Paralclarnentc.a la po~enciiiciónmuscular, sc iniciará la corrección de la marcha, para lo que s e d necesario que el esrado del glúteo medio del paciente sea aceptable. Un bucn ejercicio para potenciarlo seri la marcha de lado hacia d lado sano, que hace un trabajo isomSriico del músculo al obligarlo a iijar la cadcra sm alrernancias (fig. 56-3); también aquí será de gran utilidad el
Fig. 56-2. Potenciación de los flexores de la cadera mediante resistencia manual, con el paciente en posición de sentado (A) y en decú-
.,/n\ ,-,.
Tratamiento
Tratamiento conservador r n a vez ccomplctnda la mloraclin se iniciará el tratamiento de Iisiotcrapia, que se basará en los principios generales para la ari-rnsis expuestos en el capíiulo anterior.
Fig. 56-3.
Potenciación del glúteo medio, que actúa como estabilizador de la cadera en la marcha.
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ReumatolOgia. B. Artropatias mecánicas y degenerativas
ceso de consolidación al-ticulai-.En esla lase. el tt~uturnicritupostopci-~ton~ dc/isioterapia consistirá en ejercicios rcspirato~iose isométncos de cuidriceps en las dos extremidades, así como m«% liracioncs activas de los dos tobillos y la airemidad sana. Cuando el paciente empiece a Icvanrarse se iniciará la deambulación con carga parcial, que se irá aumentando de forma progresiva liasra la mal consolidación de la artrodesis. Osteotomia d e cadera En esra intervenci6n se lleva a cabo la división quiiúrgicri del cuello del @murcon el ohjetivci de cambiar la displisición de las carga, orientando la cabcw femoral hacia un valgo o un varo según sea más com7eiiientea la parologia degeiierativa. Actualmenie es uiia técnica infiaurililada en Favor dc la al-troplastia.En los pacientes jóveines akctados de coxarrrosis puede ser iina intervericióii provisional a la espcn de una posieiinr arrinplastia, que se I1cvaii.a a cabo a uiia edad más avanzada una vez las iiidicaciones heran más claras y las expectativas de v i ~ ha largo plazo menores, con esto se emana una tasa de recambios protésicos elevada. E1 fiutaniicnto postopei-utorio dejsiutcrapia ii:i encaininado a prevenir las coinplicaciones vasciilares y respiraroiias (sobre lodo en caso de anestesia general); mantener la movilidad articular (en especial de la extremidad intervenida) y mautener la potciicia muscular de las atremidadcs iiiferiores. En el postopcratorio inmediato el paciente se encontrará encamado, por lo que estarán iudicados los ejercicios respiratonos y los isomhicos de cuádnceps. así como las momlizacioiies activas del tobillo; se colocará también una venda o media elistica en la cvti-emidad iiiiervenida (todo ello desrinado a evitar las posibles complicaciones respiratoinas y vasculares) A partir del segundo o tercer dias se iniciará la sedestación, siguiendo la misma líiiea de pi-c\mción de problemas vasculares y ii~aiirenieiidolas mismas pautris de fisiorerapia. ,Aproximadamente entre el tcrccr y cuarto dias (siempre dependiendo del estildo del paciente) sc iniciará la dcarnhulacióii en descarga con basrorics ingleses, a la vez que se cmpieran las moi?lizaci«iii-s aciivoasistidas de toda la cxti-emidad.la marcha eii descarga se rnanteiidiá hasta la coral consolidación de la osteotomia, lo que sucederá alrededor de los 3 mcses. A los pocos dias de iniciarse las inoriliraciones, y según c1 estado del pacienie, se empezará tambiin la potenciacidii rnuscular de la exiremidad, de gran iinportaiicia del3ido al tiempo o d gamno de descarga que podría conrl~icir,adeniás de a uria aii-ofia gener~l~zada de la cxircmidad, a una ostcoporosis por falta dc estímulos de tensiiin mecáiiicil de los tcndoncs sobrc los liuesos. Se hará la porcnciación analítica dcl cuidriceps coi1 qci-cicios isoiiii.uicos c isotónicos resisiidos de los isquiotiI>iales,dcl rriceps sui-al y del tibia1 aiiici-ior. Los flcxores, abdiicto~esy exreiisorcs de la cadera se irabajarin siii resistcncia para cvitar una sobrecarga que pudiera dcsvkar o retrasar la coiis«lidación de la fractura cluinirgicii.
Artroplastia total d e cadera (Iig %-5) Es la técnica quirúrgica más eiiipleada eu la coxarrrosis por sus buenos resuirados 3 cori.« plazo, lo LILW se iraduce en una
Fig. 56-5. Artroplastia total de cadera
mejora susrancial de la calidad de d a . Sin embargo, tiene cuino incorivenieiites un iuayor riesgo quirúrgico (que puede ocasionar complicaciones en el postoperatorio inmediato, como se detalla en la tabla 56-11,la duración limitada de la prótcsis )r a medio plazo. los problemas que se derivan de las irifcccioiics lai-uadas, el allojaniiento del vástago y las fracturas en el hueso esponjoso. El ti-ututi:icntupostu~~erutoriu dejsiorri-apio tendr6 como ohjetivos prevenir los problemas vasculares (por el nesgo de ti-oinhoeniholisinos) y las complicacioiies respiraiorias (que pueden apxwcr en paciciitcs dc edad avanzada con aiecciones previas soinetidos a anesresia generd. manteiier o aumentar la mmdidad de la cadcra. potenciar la miiscularura de la exrrciiiidad iiiiervcnida. prevenir la posible luxacióii de la prótesis y educar al paciente en el cuidado de la uiisina. En el lmsroperaiono iiimediaio el pacientc se encontrai-a encarnado y coi1 una férula antirrotatoria quc eiiiari la i-oiación exicriia de la caderzi, la cual pociria conducir a iina posterior dcrol-midad, dada la incstahilidad postoperaroria de la articulación. En esra fase eiiariii raiiihiCii indicados los cjcrcicios de 121-c. vencióii de las complicacioiies vascularcs y respirarorias Con este mismo objetivo. a partir del tercer 0 cuarto dies (siempre depciidicndc del e s d o del paciente) se inicial-;ila sedestación. Parali-lamciiie, sc iniciariii 13s inomlizaciones acrivoasisridas de la cadcra hasta un in~utinioaproximado de YO", que se realimr6n con la cxti-einidad cn tiiple flmóii. Tabla 56-1.
Complicaciones en el postoperatorio inmediato de la artroolastia de cadera
Infección de la cicatriz Aparición de tromboemboismos Luxación de la prótesis
ArtrOSlS
.4 partir del quinto dia aproximadainente se podrá iniciar la marcha de tres puntus con carga parcial, previa autonzacióii del cirupiio 01-ropédico,sin abandonar los ejercicios an reriorcs. El movimienio de abduccióii iio se inreniará hasta el séptimo LI octavo días aproximadamente, sin exceder una amplitud de unos 20"; el 1-cstode mox~imieiiiosde la cadcra no se realirxin por la incsrabiliclad rlue podrian suponer e11el prinicr iiempo dcl posiopei-aiorio. Simultincamenie a la deambulación y a la mowlización activa de la cadcra se rcalirarft la potenciación del cuádiiceps y cl tríceps medianie ejercicios isotónicos resistidos, einpczmclo dc manera suave y siguiendo uiin progresión Iciita. Estas pautas se ~iiaiirendi-áiiaproxiniaclanientc durante las pninwas 6 semanas. si bien en la deambulación sc ii-i aumentanclc la carga progrcsivrimenie, pero maiiteniendo el apoyo con 2 bawnes. A partir de esias 6 seinaiias aproximadanieute sc rcrii-ai-á un hastón y se utilizará sólo el conti-alatcral, pasando finalmente a la marcha libre al cabo de 3 meses si no oristcn coniplicacioncs como dolor rcsiclual o iiicstabilidad a la marcha. Paralelameiite. a las 6 semanas se iniciará la porenciacióii rcsisrida de flctores de cadera y glúteos, empezando con poca resisrencia y aumcutindola de loniia muy lenta segúii las coiidiciones iísicas del pacieiire, aunque sicmprc manteniendo nn7eles rclativiiinetirc baps. Para prevenir la ILISJCI~I~(le la prótesis será conveiiicute inforiiiar al luciente dc los gestos 0 posrui-as que colocan a la caclcr,i en una situacióii de incsrahilid;id; el rno\iiiiicnto de mriyor peligro ~xi-ala luxación es el conbinado de flexióii, acluccióii y nicación intcma, típico cii cl gesto de abrocharse el mpaio. Para evitar estas siiiiaciones ric ncsgo se aconsejará al paciente no eieciuar giros bmscos col1 la extremidad operada. seiiiarsc cii silloiies alros. no cmrarlas picrnas y permaneccr en la cama en dccúbito supino (en caso de cloiinir cn decúbito laicral, descansar sobre el costado no operado maiiicnicndo uiia almohada entre las pier~iaspara miar Vil aducoóti excesiva)
secundaria.Coxartrosis 289
Tabla 56-2. Economía articular después de una artroplastia de cadera
Control del peso corporal Evitar las marchas prolongadas No transportar pesos Efectuar un tiempo de reposo en cama en mitad de la jornada
Estas normils se mantendi-áir d~imnrelas pnmclas 6 semanas. y se ii-in abaiicionaiido progresivamente a lo largo de los 3 meses sig~iieniescoincidiendo con la fin;iliracióii dcl proceso de estabilizacióii de la cadera. Fiiialmeiite, debe desiacarse que la fisiorerapia eii la arti-oplasiia de c:irlcra deber5 ser suave dcsiinada mis al coiiirol y criidaclo que a la porenciacii>n,y;i que en caso contr;~riose correr'a L,] rlesgo de acoriar la \ d a de la prótesis y provocar dolores i-csidualespor sobrecarga ariicular Así pucs, ser5 tamhién iiccesaiio quc el fisioterapeuta eduque al pacientc cii el cuidado de su próiesis. acoiiscjáiidole mantener a lo lal-go de su mcla unas normas cie economía articular que harán posible la mixima cluració~ide la misma ( d l a 56-21,
Secuelas En la cirugía de la coxarirosis las secuclas aparecen iundaliiciira~meiiteen las artroplasrias I.as piiiicipales son la dismctria, que si iio es muy iinporraiite se podrá corregir con la colocación de un alza, y la mala alineación de la extreiiiidad (que puede quedar en rotación iirienra n en roración cwtcina), por lo que esii conti-aiiidicado intentar corrcgir la roiacióii por el riesgo clue supone para la estabilid;id clc la cadera. Selar coinplicxio~ie~ a largo plazo las intccciones larvadas y el aflojamiento de la próiesis; ambas provocal-áii dolor coiiiinuo ype~sistci~te, y scrA el cirujano ortopédico cluicii \'ala1-arila indicación clc una posible revisión quinirgca.
Artrosis primaria J. Día2 Petit
El término artrosis u osteouutrosiz se refiere al proceso degenerativo que sufren las arriculaciones. Los cambios empiezan en el cartílago articulai-,que sufre un proceso de reblandecimienro y deterioro e incluso llega a desaparecer en fases avanzadas. El hueso subcondral también presenra cambios que se traducen en un aumento de densidad o iderosis, y en la formación ocasional de quistes o geodas. En los márgenes articulares aparecen prolongaciones óseas del hueso subcondral, de forma in-egulary tamafio variable, denominadas osteá/itos, que constituyen el signo más caractefistico de la artrosis. Estos cambios degenerativos conllevan una alteración mecánica de las supcriicies arriculai-es,por lo que la artrosis se describe como una afección niecúnica y degenciativu (fig 55-3); según sea idiopitica o resulrado de otros factores o afecciones. se distinguiri entre ai-ti-osisprimuriu y secunduna, respectivamente. El paciente con ai-tros~es un enfermo crónico y coino tal tendrá unas caracreristicas especiales que lo diferenciarin del resto de la población. Asi, padeceri dolor siempre, en mayor o menor grado: sufnrá tambií-n una lirnitación/uncional, que podrá ser discreta o bien invalidame, si bien hoj-dia, gracias a la evolución de los tratamientos (especialmente de la cimgia), el paciente artrósico 1-aramente se vera convertido en un iuválido, aunque sí tendrá dihculd e s paix llevar a cabo las actividades de l a d a clnria y, finalmente, será coizsciente de que la enfermedad durará roda la vicia. Esm tres premisas causarán al paciente crónico cambios notables en el carAcrer que se podrán mclucir en deprrs~sion:autorompusión y drl?n~dcrinu. El fisioterapeuta tendrá un papel imporrante a la hora de hacer frente a estas alteraciones, especialmente en lo que se refiere a la '
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: l . < .. . de el punto de blsta funcional como psiquico La iiidependenciafincioilui se lograra aplicando los tratamientos adecuados (ranro tarinacológicos como quirúrgicos y de fisioterapia), complementados con la colaboración del paciente y ia adecuación del medio a sus posibilidades articulares, lo que permirirá que realice fácilmente los tratamientos que le hayin sido debcritos en el programa. La iiidependencia psir-ológcase conseguirá si el paciente dispone de una infoiniación correcta sobre su proceso (los rmtamienros que se Ilam a cabo y los que podrin estar indicados en un Futuro), y si misLe una lhuena rclaci6n entre el personal sanirano y el yacienre, aunque sin Ilcggrir a una acan~dpatemakra, )a que el hsiotenpeutü debel .
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la interlínea articular. i i sci-un punto
de referencia a quien acudir en monienros punruals y no un elemento indispensdhle sin el cual sea imposible realizar los traiamicntos prescritos: no obstanre, será imprescindible qLie exisra un buen jeedhuik que facilite el a p o p psicológico en caso necesario. ARTROSIS PRIMARIA La arri-osis primaria (o artrosis múltiple nodular) es una poliaitroparia que afecra a varias articulaciones simultáneamen-
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Reurnatologia. B Artropatias mecánicas y degeneratlvas
te, y que se produce sobre todo en el sexo fcriiciii~io,a pariir de la quinta década de la vida (en la posmenoliausia). Su etiología es descoriocicla. si bien se cree que hay un componente familiai-imporranre: en una misma familia suele afccrar a diícrcntes miembros (de hecho, muclias mujeres con arirosis p m a r i a presentan aiirccedciitcs i,iiiiiliares dc pniiier o scguiido grado de parentesco, cs decir, padres o Iiermanos). Localización
ILa poliartropatia cs de tipo siriiirrico, alcctando dc forma paralcla a ambos Iieiiiicueipx (rahla 55-11,
Siiiiuliáneanienrc a la cxploraciiin clínica se estudial-2 la radiograiia para iencr coiisrancia del csiadio dc cvol~~cióii de la enicrmedad cn que se encuentra el paciente, ya que a veces no cxisw una correspondencia clara entre ariixas (p cj , una radi«giali;i deiiiosrrariva de un csradio avanzado p u d e tcncr una clíiiica aceptable y vicc\,cisa) ((ialh 55-2) El dolor será de ripo niccAnico. lo que iriipiicarásu relación rlirccia con la acu\ldad arricul;ir; es taii caractciísrico que sr denomiiia «dolor de rirmo arrrósicon; almece a1 iniciaila acti\:i&ad para dcsaparccer piogresivaiiieiiie cuando el paciente llna un raro riimCi~dose No obstante, este dolot mecánico se alteniara con pciiodos de dolor intlamaroiio que coircsponderán a pequeños brotes de iiiflimación arricular secunclam a la pi-opa alier~ciónmecánica. ILa limitación y la rigidcz ariicular i d n auriienrando de hiina directamente proporcroiial a la ~icstiuccióriarriculai: licspccto al estado de la iiiuscuiar~m,la naiui-alcra cr6nica dc la cniciiiieclacl pi-evocará que los músculos peramcul;ircs (p. cj . cuiídriceps cii caso de verse aleciadas, como a menudo sucede, las rodillas) se vayan dc~erioraiido,pasando de la insuiicicncia a la arrofia por desuso FsLa poliarrrop~riano sude provocar glaiidcs deforriiidadcs (excepro cii la niano. como se v c r i postcr~orinc~itc); cl lugar de Tabla 55-1.
aparición inás frccucute son las roclillas. pudicncio darse un varus, un migus » uiijii-;t~in.Finalmeiiie, la funcionalidad se eqiloi-ai-á preg~iiiiaiidoal paciente acerca de sus diiicultadcs en la realización de las aciividades cotidiaiiiis.
Valoración de la mano Dac . , .ns p ,is iaiacrerísticas .. de la arirosis pnmaria y la aleciaci0n tan especifica clue cauia en la niano, se rcalmd una cxploraciiiii cxliaustiva dc la niisma. Se iniciari con la valoraciiin analítica minuciosa dt: cada arriculación empleando un gonióinciro especifico para la mano (17. fig. 2-61. ya clue un goni6mciro coiivcncional no permite mcdir las articuiacioncs intcrfalángicas sobrc todo las distales. L3 explor~cióiiglobal de toda la m m o se Iiaid niidicndo en ceniímetros la distancia de la punta dc los dedos al pliegue palmar (cn caso dc que el paciente iio pucda cerrar la mario), y tam>ifnde la puiira de los dedos al pliegue cligital (fig 5 5 - 2 ) En el caso del pulgar se utilizarán los mismos 1x1-ániea-os.pei-o afiadiendo. ademis, la valoraciijii de la oposición eii ceiitíniciros en el caso de que el pacicrire no pueda Ilcvarla a cabo (fig. 55-31, No se ekcniari una valol-,ición aiialí~icadei estado de la niusculaui-J, sino Únicanicnre ~lhwal;los ~II-ámcrros mis ol>jeri~aldc~ suelen ser la arroiia de los iniiinsccos (luinhricales e in~iróseos), la de la eminencia tciiai y ia de la eminencia hipoteiiar (fig 55-4) Las di$miidudcs dc la mano artrósica son su sigrio más caracterísiico en las ariiculacioncs intcif,il;ingicasse loniia~-innódulos que darir a los dcdos uii aspecro cnsancliado y debrinado a la
Localización tooorrráfica en la artrosis orimaria
Rodillas columna Cervical Lumbar
--
Pies
MetatarsOfalánglCadel primer dedo Manos Interfalángicas proximales y distaes Trapeciometacarpiana
Tabla 55-2.
Medicion en centmetros de la distancia de a punta de los dedos al pliegue palmar (A) y al pliegue d g t a (B)
Fig. 55-2.
Signos radiológicos en la arirosis
Pinzamiento de la interlínea articular por disminución o perdida del cartílago ESClerOSiS del hueso subcondral Quistes o geodas en el hueso subcondral Formación de osteófitos periatticulares
Fig. 55-3. Valoración en centímetros de a oposición del pulgar, en
caso de limitación.
Artrosis primaria
279
m, que Es la arrrosis de la articulación trapecioiiieiaca11>ia. puede estar causada por la sobrecarga o por microtraumarismos de repetición; en ambos casos existen profesiones de riesgo, como los anesresisias Cal manejar con frecuencia cl ambú y el laiiiigoscopio) y los fisiotcrapeutas dedicados cspecil~canienteal masale (al represenrar Csre una sobrecarga para el pulgar). Scrán signos caractensticos de esra arección el dolor y la crepiiació~ia la modización pasiva del pulgar (fig í%), la pérdida de Iuerza (el pacienre reiiere que se le caen los objetos de 1% manos) y la deformidad del p u l y r (que sc colocará en ilexióriaducciiin, llegando incluso a subluxarsc o luxarse el primer ineiacarpiaiiol: cuando csia deforriiidad vaya unida a la ;irroCa muscular y a los nódulos que son propios de la mano artrósica; ésra presentará un aspecto caractenstico de inurio iuadvuda (figura 55-71 La f~mcionalidadcie la mano tanihién se verá akciakü, sobre iodo eii lo que se rcfierc a la movdidad fina y de prrcisriin, como cosei: tricoiai-, el biicolace v el rransixrte de obieros cuando la pxsa de agarre sea pcqiieña (Iig 55-8)
Fig. 55-4. Atrofia muscular evidente en la mano artrosica.
vez. Esros nódulos, que cuando se localicen en las interidlángic~ proxiinalcs se denoniinarin d r Bouch~iidy cuando se iocahcen en las distales se denominarán de Heheidcn, no son sino osieóhios que al encoiitrairc tan supcficiales podi-án visualirarsc (&.55-51, E1 doloi: como se ha ~ i s t oen la exploración general, s e d de tipo mecánico, pero muy especialmente cn la mano presciirará periodos de hrores inflamatorios ilue corresponderán a la iiisiauracihii de los nódulos. de manera que unavez establecidas las dcfcmnidadcs dichos hrores suelcii remitir.
Fig. 55-6. La circunducción pasiva del pulgar en la rizartrosis produce dolor-y crepitación.
Rizartrosis del pulgar
Esta amoparia, muy irecuenre. puede estar integrada cn 1'1 arrrosis 1?rimaria clc la mano; o bien prcsentarse aisladamente como una arrrosis seciindaiia.
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Fig.55-5. Aspecto ensanchado de las articulaciones interfalángicas o proximaies (nódulos de Bouchard)y distales (nodulos de Heberden).
Fig.55-7. La combinación de la deformidad típica de la rizartrosis con la presencia de nódulos y atrofia muscular da a la mano artrósi~ ca el aspecto típico de mano cuadradan
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Reumatoogia B. ArtiOpatíaS mecánicas y degenerativas resistencia excesiva producirá una sobi-ecarga articular que será también un factor de nesgopara el proceso degenerativo. Así pues, no se sobrepasará un peso medio de 2 kg o una resistencia manual moderada, dependiendo ésta, en última instancia, de las condiciones físicas del paciente. Estará recomendado alternar los ejercicios con períodos cortos de reposo que permitirán la recuperación de la musculatura y evitarán la posible inflamación articular ocasionada por el esfuerzo. Retardar la evolución
Fig. 55-8. En la rizartrosis la funcionalidad de la mano se ve alterada cuando hay que utilizar una presa pequetia en la que interviene el pulgar.
Tratamiento Tratamiento ~ 0 n S e ~ a d 0 r Los objetivos de fisioterapia en la artrosis primaria serdn alivjar el dolor, mantener la movilidad articular, potenciar la fuerza muscular, retardar la ndución de la enfermedad, y mantener o aumentar la independencia funcional. &tos objetivos también se tendrán en cuenta en la elaboración de los propmac a domicilio. Aliviar el dolor Ya hemos comentado que al ser la artrosis un proceso crónico, el tratamiento permitirá disminuir el dolor, pero no eliminarlo completamente. Estará indicada sobre todo la termotei-apia por conducción o calor local, debido a su seucillez, a la sensación agradable que produce y por ser de fácil aplicación en el domicilio del paciente. El calor local se aplicará p a n prepanr las aroculaciones ames de los qercicios, y también cuando se den pequeños brotes de dolor inflamatono (como respuesta fisiológica a la destmcción articular). En caso de dolores persistentes, como tratamiento de apoyo a la termoterapia por conducción, se utilizará termoterapia de alta frecuencia en cualquiera de sus modalidades (microondas. onda corta, ultrasonido), por su alro poder antiinflamatorio. Mantener la movilidad articular
y potenciar la fuerza muscular Se realizarán ejercicios activos y ac~ivorresistidos,estando contraindicadas las movilizaciones pasivas por cl riesgo que suponen las maniobras bruscas en articulaciones ya afectadas por un proceso degenerativo (ya que pueden acelerar la destrucción articular producir lesiones de partes blandas o desencadenar una reacción inflamatoria). Los ejercicios resistidos deberán llevarse a cabo rambién con moderación, ya que una
El logro de este objetivo puede parecer utópico, al ser la artrosis un proceso degenerativo que seguirá su curso sin que exista posibilidad de detenerlo. Sin embargo, se podrá incidir controlando la infiamación articular (que acelera la evolución) por medio del reposo (aunque relativo para no ocasionar rigidez) y lac técnicas encaminadas a manrener una musculatura potente que proteja las articulaciones. También serán importantes unas buenas normas de higiene postura1 y de economia articular. Entre ellas, se recomendará el control de la obesidad, ya que un peso corporal excesivo significará una sobrecarga para las articulacioneq(especia1mente las rodillas y las pequeñas articulaciones de los pies); se evitará el transporte de pesos (que también representarán una sobrecarga), por ejemplo, utilizando camtos para la compra, y se emtarán las marchas prolongadas y subir y bajar escaleras, que significan un trabqo excesnropara las rodillas. Mantener o aumentar la independencia funcional Dado que en las afecciones crónicas los tratamientos n o suponen una total curación para el paciente, se intentará por todos los medios inantener una calidad de d a aceptable.
Tratamiento de fisioterapia en la mano artrósica Se seguirán los oh:jetwos descritos en el tratamiento conservador general. Asi, se aplicará termoterapia por conducción mediante baño de araf fina, ya que éste abarca perfectamente toda la mano y es fácil de i-ealizar en el domicilio (siempre que no existan contraindicaciones como quemaduras, hendas o alergias). Como tratamiento de apoyo en las inflamaciones impoi-tantes se utilizará también electroterapia de baja frecuencia del tipo baño galvánico, que a su acción antimflamatoria une la posibilidad de abarcar toda la mano. Para manrener o aumentar la movilidad articular se realizarán modizaciones activas, asistidas y pasivas suaves, tanto de cada aruculación (analiticas) como de toda la mano íglobales). Para tonificarla musculatura inoinseca se utilizará pasw modelable (v. fig. 19-91 de una dureza api-opiadapara el paciente (mistu1 diferentes consistencias) empeidndo progresixamenre, ya que las sesiones demasiado prolongadas s o b r e todo al p r i n c i p i e podiían ser causa de inflamación en las articulaciones inteitalángicas. Fn la rizav[vosis del p l g u u estará inciicada la colocación de una ortesis de termoplástico que manteuga el dedo en extensión y abducción (fig 55-91.
Alirosis primaria
Fig. 55-9. Ortesis de termoplástico utilizada en la rizartrosis
Por úItmi», esrará recomendada la inecanoterapia, para m a n ~ tener 0 aumentar la !movilidad fina de la mano ): por tanto, potenciar la independencia luncional del pacieiire. Tratamiento quirúrgico de la rizartrosis del pulgai
Cuando el rraraiiiieiiro coriscrvador sea insiilicienre y el pacienre siga con molestias que le incapaciten en mayor o nienor grado para las acrividadcs habituales, estará indicada la cinigia, siendo la ticiiica mis empleada la aiiimplastiu dc iniplui1te (fig 5.5-10). Los ohjcrivos de lisioter~piacii el rratainieiito poscluirúrgico serán disminuir la iriflamación. mantener la mo.i?lidad articulai-, potenciar la iucrza muscular y prevenir la formación de adlierencias en la ci~airii El riarainierito de fisioterapia empezará el scguiido día despues de la i~itervenciún.cuando el paciente todavia lleve el yeso. con la intención de prercnir la inflamación posquirúrgica; para ello se conrrolará que el paciente mantenga la extremidad en posición elevada con la ayuda de almohadris.
O
Fig. 55-10. A: rizartrosis del pulgar en una fase avanzada. 6 : aspecto del postoperatorio. El trapecio ha sido sustituido por una prótesis de sylastic.
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y se realizarán moviliracioiies pasivas del hombro y del codo para activar la circulación y e\ltar la posible rigidez causada por la inactividad. Tainhién se indicará al pacienre uria pauia d e ejercicios de lionibro y codo para que los realice varias veces al di;i Una vez rctirada 13 inmmdizació~ise eiinpczará el rratamieiiro amhulatorio de I'isioterapia, con uiia duraoón (eii número de sesiones) que depender2 dc la evolución del paciente; estará dirigido a conseguir los ohjeii\~osan tenorinenre mencionados, y será básicaniente igual al tratamiento coiiservador de iisiorerapia ya expuesto. Merece especial ateucióii la 1-esolución del primer objetivo, ya que las inflamacioiies posqiiinirgicas pueden ser difíciles de coiirrolar. por lo que se aconsejará al paciente que no lleve nunca el bi-aro colgando, y se aplicarin baños de parafina y masaje circulatorio. Se insistirá ta1nbii.n en la niovilización. ianro activa como pasiva, de roda la extremidad pJr6 prevenir posibles limitaciones (sohre todo del hombro), secundarias a la inmowlizacióii. Para prevmir las adliercncias en la cicatriz (fi-ecuentes en la niano por la poca p ~ s e n c i ade masa muscular), ésta se masalea6 con una crema grasa que /ac~liteel desli~amicntu.indicando al paciente cluc lo repita varias reces al día siguiendo uilas pautas de Iioi.ano y uenipo de duración (entre 7 y 10 minutos, aproximadamenre). Si las adherencias ya esiwiemn iiisrauradas el mas@ seri intensivo, ).a clue con la prdctica metódica y rcgular se conseguirá el despcjiainicnto dc los tejidos, auiicluc iio siempre de una iimma total Programas a domicilio
E1 paciente afectado de artl-osis primaria, debido a la croiiicidad de su proceso. dcherá seguir cn su domicilio y dutaiire ioda la vida un programa de fisioterapia superwsado periódicamente según ciiter~odel lisiorerapcuta (se aconseja por término medio una rcnsión cada 3 meses). Sin embargo, el paciente deberá tciier la libertad de acudir a este proresional anre cualquier duda o complicación, sabiendo cluc seri atendido. ya que de poco le s e r ~ i r áun prograiiia a domicilio si no ticnc un punto de refci-eiicia en su rerapeuta o eii el equipo que le atiende; esto le ayudará a trabajar en su domicilio, maiiteniendo una indepeiidcncia tanto funcional como psicológica. Si eri las imisioncs periódicas, o mientras el paciente lleva a cabo el programa. se detectara o sc manifestara un aumcnio de las algias o de la inllamación que jusriiicasen la aplicacicin de clectroterapia, se le indicar5 que acuda a tratamiento ambulatorio en el ccntro asistencial. marcando de entrada u n iiumero dcrcrminado de scsioiics (que siempre se podrá modificar dependiendo de la e\~«lución)tras las cuales, y una vez obtenida uiia cierta meioria. se seguirá con el progranama a domicilio. Insistimos en programar un iiúmcro de iesioncs para tener más facilidad a la hora de dar el alra. ya que (.sic es un momento deiicado para los pacientes crónicos; con este proceder se fomentará su indeperidencia psicológica. Un programa a doimicilio deberá caractenzarse por su smcillcr; brevedad y concreción, cualidades quc facilitarán el trabajo del pacicnte y Favorecerán, en consecuencia, su cumplimiento.
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Re~mat00eía. B. Ariro~atíasmecánicas v deeenerativas
1.a rencillez de comprensión (con un lenguaje api-opiado para el pacienie) deberá ir acompañada de la sencillez de los medios a utilizar explicándole la manera de aprovechar los recursos que tiene a mano para la confección de pesos o la aplicación de calor, sin que sea imprescindible adquirir ningún producto en el mercado. La bunmiad también seri otra cualidad, ya que un programa largo será difícil de cumplir durante mucho ticnipo, por lo clue es preferible un progi-ama hreve que se cumpla a uno extei~so que no se cumpla. Coiiveiidrá indicar al paciente el número de repeticiones de los ejercicios y el tiempo total aproximado que deberá invertir en su realización. Finalmente, deberá ser concuelo, bien especificado, sin vaguedades, indicaido el orden a seguir en las diferentes r6cnicas. Seri importante tambi611 respetar un horario, realizando los baños de parafina o la aplicación de calor siempre a la misma hora, con lo cual el paciente sentid que los integra en su nitina diana, lo que contribuirá a su cumplimiento. Acontinuación se detalla, a título de ejemplo, lasecuencia de un programa a domicilio en la artrosis primaria.
Ejercicios de columna
Ejercicios de glúteos levantando alternativamente las piernas.
Fig. 55-12.
y glúteos, a realiirar en decúbito supino; isorói1icos de ahdominales cn decúbito supino y con una progesión suave, llexionando las piernas sobre el tronco, y ilcxionarido el tronco sobre 1as piernas (fig. 55-11); isorónicos de glúteos en decúbito prono (fig 5512); isoróiiicos de paravertebrales en decúbito prono (fig. 55-13),y
Ejercicios de paravertebrales con sujeción en las piernas para facilitar la extensión del tronco.
Fig. 55-13.
ejercicios activos libres de columna cei?ical. con el paciente sentado, de todos los movimientos (ncxoexrcnsioiies, iateraliraciones y rotaciones)
Ejercicios de rodilla Isom6tncos de cuádnceps e isotónicos rcsistidos de cuádncepse isquiorihiales, aconsqándose utilizar poca resistencia para eirar la sobrecarga arricular y la incomodidad de trabajar en casa con grandes pesos (la media indiada será de 2 kg, dependiendo siempi-e de las condiciones fisicas del paciente)
Tratamiento en la mano Fig. 55-11.
Ejercicios abdomnaes de tronco sobre piernas
La afectación primordial en caso de artrosk primaria se localiza cn la mano, sierido en las articulaciones iiiteilaláiigicas>~en ia
ti-apeciomeracaipma donde el paciente rcfenrá mayor doloi: aI: cantidad de ariiculacjones afectadas será importante, y la rigidez articular de las intedalángicas podrh llegar a causar una limitación funcional considerable. De ahí la importancia de un programa a domicilio en el caso concreto de la mano, ya que a pesar de no poder incidir en las dekmnidades (que unavez instauradas scrán ineversibles), sí lo haia en la inflamación y la luiicionalidad. Se indicará al paciente que realice baños de paraíina, una o dos veces al dia, dependiendo del gi-ado de inflamacióii, únicamente la parafina sólida y un recipiente para calentarla (p. ej., una cazuela). se colocari la paraíina en el recipiente y este se llevará al fuego directamente hasta que se Iicue: una vez líquida se apai-taray sc dejará enlnar hasta que alcancc la temperatura adecuada para realizar el hafio (unos 40 o 50 "C). La misma parafina se podrá utilirar bastantes veces, por lo que este proccdimiento no representará un coste económico demasiado elevado para el paciente.
Después del bafio de parafina se realizarán ejercicios con pasta modelable con el objeuvo de mantcncr la movilidad articular de las interlalángicas y la fuerza muscular de roda la mano. Se indicará a cada pacientc el tiempo aproximado quc deber$ dedicar a estos cjei-cicios, ya que si se excediera podria aumentar la inflamación. En el caso de presentar riiartrosis importante con disminución significativa del primer espacio interdigiral, sc iacilirará al paciente una ortesis con la recomcndación de Ilem.rla preierentemente toda la noche.
Programa de marcha No será suficiente la recomcndación de que el paciente camine un poco todos los dias, sino que será necesario confeccionar un pi-ograina basado en el riempo o en la distancia, indicáiidole la progresión con que deberá aumentarlos.
Capitulo 54
Fibrositis o fibromialgia J. Diaz Petit
El término iibrositis signilica iriilamacióii dcl tqido conjuniivo fibroso. Sin eiiihai-go,actualmente se ha demostrado mediante biopsia que no existe tal infiamación, por lo que se considera m& adccuado el ttrmino fihromialgia (3 dolor en el tejido iibroso y en cl músculo. La fihroiiiialgia n o es un: enfermedad en sí, sino un síndronie de etiologia desconoiicia que también se ionocc con el nombre de reumatismo n~tiscularTiene gran iinportaiicia desde el puiiro de wsra de la fisioterapia debido al gran número de pacientcs que lo presentan Se trara gcnenilmente de mujeres sobre 1a tercera década de la vida, con personalidad ansiosa, que tienden a somarizar cualquier ripo de prohlema o angustia
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Existe do101localiiado en una zona amplia, a menudo mal delimitada. 1-as áreas que lo presentan con mayor irecuencia son la zona cervicodorsal (a la aliura de los rrapecios), el músculo supraespinoso, la zona luinbar los glúteos, el tercio medio de los hrazos y la cara interna de los muslos. Este dolor wele ser inigrarono, es decir, que se desplazará de una localizacióii a otra desapareciendo entonces de la primel-a. Hay que tener en cuenta también que el paciente con iibromialgia presentari una seiisihle disrminución del uinbrul del dolor en relación al resto de la población (cn cl es típica la li-asc «me duele todo el cuerpos). Ori-o fenómeno que suele esiar presente es la aludinia, o respuesta cxagcradamenie dolorosa a un cstirnulo que en si no tiene por qué serlo. Este signo suele darse a la palpación de un pliegue cutánco en las zonas del trapecio superior, paraespinal ciorsal y triceps sui-al. Existirán iiódulos o puntos gatillo, sensibles y dolorosos a la palpación, localizados en las vainas aponeuróricas que rodean al músculo y que se palparán ficilniente halo el tejido celular subcutáneo; su ubicación se coiresponderá con las zonas dolm rosas anteiionneiite citadas (trapecios, supraespinoso. glúteos) (fig 54-11Para hablar de fibromialgia deben ser posiiivos por lo nienos 11 de los 18 puntos (tdbla 54-1). ILaJutiga cs otra de las manifestaciones c h i c a s de la cnfermedad. E1 paciente prescnra1-á una sensación de agotamlenro
Fig. 54-1. Localización de los nódulos o puntos gatillo en la fibro-
mialgla.
general y una dificultad para afrontar las actividades de la vida diaria que no tendrán relación con el ejercicio Ksico ni con el esfuerzo realzado; de hecho, el paciente manifestará levantal-se por la mañana ya iarigado. Tabla 54-1.
Puntos gatillo
Bilaterales Cervical bajo (cslC7) Trapecio supraespinoso Interescapular Condrosternal Glúteo mayor Epicóndilo Glúteo medio Cara interna de la rodilla
274
ReumatOIOgia A patología de panes blandas Tabla 54-2.
EXDlOraCiÓtI de la fibromialgia
Dolor y nódulos Localización Aiticular Columna cervical y cintura escapular Muscular Contracturas y10 atrofias
También pou la mañana experimeniará una sensación de ciivaramiento y dilicultad para la movilización articular (~igidcz niatutiiiu); cabe senalar que este fenómeno rambiiii es un signo patognomónico de las artroparías iiiflamatonas. Finalmente, podi-án existir alteuuciones dcl siieño, parciales o en foma de verdadel-c insomnio. Este síntoma, junto con la fanga y la ngidez inanitina, constituyen la sinromatologia de la tibroniialgia.
TRATAMIENTO Antes de iniciarse el rraramiento de risiorerapia será necesaiio 1-ealiraruna exploración y valoración de los aspeclos de la atccción del paciente que se mponen en la tabla 54-2.
i-esisridos de exrreniidades superiores e infenores; se recomienda que la duración de los inisinos no exceda los 15-20 miiiuros diarios para evitar causar una distorsión irnporrante en el iitmo de \ d a del pa~iente .' kiinisino, esrará inmcada la priciica de algún deporte, que si se hace con regulaiidad tendrá distintos efectos positivos, como la liberación de energía (que contribuiri a disminuir la ansiedad), y la des\lación de la atención del paciente sobie sus puntos dolo~osos.En geiienil, todos los deportes esrardii recomendados, pero de mancra preferente se aconsqará la práctica de la natación, ya que con ella se trahajan gran caiiridad de gnipos musculares con la sincronizaciiin de la respiración, por lo que se puede decir que es el deporte ni& coinpleto. Sin embargo, si el paciente viera aumenrados sus dolores con la prdctica deportiva, esto significaría que la pi-ogresión no h.a vdo : correcta; el Iisioterapeura no dcbcid limiiarse a acoiisqar el deporte. sino que deberd indicar al paciente id progresión adecuada, que dependerá de la edad, del estado de la musculatura y de la existencia de un Iiábito deportivo premo. Dentro del tratamiento general, la reldjacióii descmperia u n papel importante debido al gran componente ansioso que presentan estos pacientes. Dentrc de las ticnicas de relajación se aconseja la solrologia, que estará muy indicada en esta afcccióii.
Tratamiento local Se actuará direcrainenre sobre las ion% dolorosas y sobre los iiódnlos, empleando las técnicas siguientes. - Crinterapia, masajeando con hielo sobre la zona dolorosa
durante 5 o 7 minutos, con lo que se obtcndri un erecto Iiiperemiante, vasodilatador y anesrii-sico. - Seguidamenie, se aplicari ulirasonido pulsátil a dosis bajas. - Por último, se realizará masaje de amasamiento profundo con el objetivo de actuar dircctaincrire sohre las conn-acturas y sobre los nódulos. Fn esra piimera fase de ti-aramiento es remmenciable dcterminar el número concieio de sesiones (entre 15 y 201, y se maiitendrá aunque el paciente no aprecie una mejoría sensihle o incluso si al cabo de unos dias el dolor se maiiifiesra eii una localización distinta; esra medida rainbiéii va desiinada a evitar la manipulación que puedan ejercer (aunque de forma involunraria) algunos de los pacientes hacia el persoiial saniraiio reclamando su atención y mgiendo la coiitinuación de las sesiones, aleg,indo la persisteiicia de las molestias. Una vez concluidas las sesiones de tratamiento local se insistirá en el tratarnienlo general y en su cumplimiento por parte del paciente.
COMPLICACIONES La iibroniialgia cii si no presenta complicaciones. pero cuaiido se producen, derivaii de la insuficiencia muscular asociada con cl sindimine, y normalmenie serán rendinitis y arrrosis.
RECIDIVAS Las recidiva son el gran problema de esta afcccióii, ya cluc el paciente, de una manera toralmcnte involunia~la,se «resiste»averse ciindo y reclama de una maneiz más o menos exigente la arencióii del tisiotuzpeuta, manifestando que toda& no esrá cundo o bien que welve a tener dolores. De ahí la importancia de detcrminai-a piiun el número concreto de sesiones a realizar, y dc no ceder a la demanda del paciente sobre cambios en el tipo de rratmienro.
SECUELAS Las secuelas más habituales son las que se derivan de la aparición de contracturas, las cuales, al ser de difícil resolucihii, pueden llegar a provocar, a la larga, una limitacióii de la madidad en la columna ccr\iic«dorsal y en las ariiculacioncs escapulohumcrüles.
Tratamiento general
Isel tratamiento propiamcnre dicho de las iil,i-ornialgks. y biscameiitc consiste en ejercicio lísico, ya que «un buer lono muscular es el mejoi- remedio contra los dolores de ripo inespecífico». Así pues, se ti-ahajará la ronificaciijii general iiie~iiaiiteqei-cicios abdominales, paravenebralcs y de glúteos, así como ejercicios
PROFILAXIS La prevención de la iibi-omialgia se basnrá en dos elcmenios (el ejercicio físico y la higiene mental), que cmtarán la insrauración del círculo vicioso «dolor-contiaci~ira-dolor».
Capitulo 53
Patología de partes blandas del pie J. Díaz Petit
Anatómicamente, el pie sc puede dividir en dos parres, el retropié y cl airtepi6. El ri-tt-opkestá lormüdo por e! calcáneo y el astrágalo. y cucnta con la articulación subastrag,ilina. respolisable de los movimientos de inversión y eversión. El aiiteppié está formado por los huesos del tarso, los metararsianos y las Falanges: tanibiin se encuentran en él las articulaciones mediotal-siana (responsable de los iiiovimienios de al>duccióny aducción, que se combinan con la invcrsióii y la eversiónj, meratarsofdáiigicas e interfdángicas (fig 53-11, 1.a bóveda plantui- y la biornccánica del pie son de gran iniporrancia, puesto que cualquier altei-món de iris mismas romperá el equilibrio y dará ongen a la apaiición de posterioi-cspatologías. En este capitulo nos centraremos en la dcsciipción de la parologia de partes blandas de causa mccánica )-/o degciierativa (tabla .53-1).
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9
o
Fig. 53-1. Anatomía del pie: anteplé, retroDié y principales articu-
laciones.
A: metatarsofalangicas;B: tarsometatarsianas; C: mediotarsianas.
Tabla 53-1.
Patología de partes blandas del pie
Retrapie Taialgias Fascitis plantar Fibromatosis plantar
Ailteplé Metatarsalgias Hallux valgus Haiiux rigidus Dedo «en garra» Dedo «en martillo>> Quintus adductus
La exploración del pie se encaminará a la detección de las patologias aiiteiiormente citadas (psaremos por alto en este capitulo la exploración de la patologia congénira del pie que ya ie expuso en el capítulo 45). Será necesario conocer la localiración y tipo (~nflamatorio)r/o mecánico) de dolor teniendo en cuenta cjue en toda patologia del p e s e dauncomponente de dolor mecánico debido a la carga que soporta en la bipedestación j~ en la iiiai-cha. La ir~jlamacióiipodrá estar localizada en la cabeza dr los meratarsianos (zona en la partc dorsal del empeine o en el talón. habri que tener cuidado en no conlundir las inflamaciones localizadas con los edeiius de origen vascular, que se caractenzan por ser unitormes y por preseniarf6vea. Las dejbnnidailcs serán rnúltiplcs y variadas, y pueden alectaiparcialmente a uno o varios dedos, o de forma global a todo el pie, como en el caso del halltix vrilgtis en tase avanrada. i o n las exploraciones en decúbito supino y en posici6n ortostáiica se evidenciarán estas deíomidades. Las rullosidudes apareccii como resulrado de un mal apoyo del pie, y se pueden localiiar en 1a zona plantar con-cspondiente a las cabezas de los metürarsianos, en la cara dorsal de los dedos o bien en la zona interdigital La ~ ~ i ~ c r a m dej la n marchu se manifestai-á como una ojera antiálgca; así, en el caso de metararsalgas. la marcha se hará con apoyo en el talón. y en las talalgas, apoyando el anrepi6. Finalnienrc, para explorar h/uiicionalidud, se pregunrati al paciente sobre el upo de calzado que le resulta más cómodo, si sc ha msro obligadii a reducir sus acrimdades por no rolel-a! la bipedestación, o si precisa desplazarse en automóvil; esto dará una idea dc su p d o de discapacidad.
268
Reumatolonía
A. Patoloría de oartes blandas
Se denomina ialalgia al dolor localizado en el talón: existen cuatro afecciones que caracterísucameiite pueden causarla: la fascitis plantar, la presencia de espolones calc:ineos. los cambios degenentivos en la almohadilla del talón (la cual pierde elasticidad y por consiguiente, su capacidad de amortiguación de la marcha) y las artropatias inflamaronas i-eactivas (o seronegaiivas) en las que incluso puede ser un signo diagnósrico.
Fascitis plantar y espolones calcáneos ILa inflamación de la aponeurosis plantar puede presentarse de forma aislada o bien acompafiada de un espolón calcáneo, es decir. de un punio de osificación de la inserción aponeurótica.
Etiologia Se pueden cirar algunos iacrores de riesgo. aunque no se ha podido demostrar que siempre sean detenninantcs, ya que algunos pacientes qne no los cumplen presentan tambiin la patologia: estos factores son la obesidad, el pie valgo y la realiración de un sobreesfuerzo (p. ej., una marcha excesivamente larga por un ten-ello desigual).
Clinlca El dolor será inflamaron« y aumentará intensamente con la presión sobre la tuberosidad interna del calcáneo; la inilamación, que se localizará en este hueso, en ocasiones podrá pasar desapercibida. El paciente presentar2 dificultad para andar apoyándose en el taló~i,por lo que la deamhulación la hará apoyando el antcpii y cargando el peso del cuerpo en el pie no aiectado. Así 11ues. cxisrirá una pérdida de funcionalidad debida a la importante alteración de la marcha.
Tratamiento
interno. hl igual que en la enlermedad de Dupuytrcn, esta afección no suele acompaiiarse de inflamacióii, pero sí de dolor a la h i p desración y a la marcha (que en este caso es de tipo mechico).
Tratamiento El objetivo primordial de lisiorerapia s e d prevenir la instaui-ación de un 17iccavo (por retracción de la aponcurosis planrai-1 ): consecuentemente, de la defomidad de los dcdor «rilgaiuu* (por luxación de 11ü articulaciones nieratarsofialángicz?)(v capítulo 45) Estarán indicadas las moviliiacioiies activas y pasivas de las al-riculaciones incrararsoFaiángicas y los estiminientos de la hóveda plantal: Sin embargo, la iisiotcrapia neiic un papd muy discreto en este cuadro, por lo que deberá coiiiplerarse siempre con tratamiento ortopédico; lo m& iiid~cadoserá la colocación de plantillas de upoyo uermcupirui con el fin de elevar el arco anteimr (fg. 53-21, Al considerar la escasa mejoría que se consipe con las medidas conservadoras, se llega a la conclusión de que el tratamiento por excelencia de esla afección es ia cimgia. aunque se debe rener en cuenca que no siempre garantiza u n buen resultado puesto que son posibles las recidivas.
METATARSALGIA Se trata de un dolor localiiado en el antepic. en la cara planrar de las cabezas de los metatarsianos, y secuiidario a desecluilihnos en el arco antenor, que puede esiar aplmado (fig 53-31 o bien invertido (fig. 53-4):eii ambos casos las cabezas de los meiatarsiünos prouuyen, dando lugar a la fomación de callosidades y a la aparición de dolor.
Etiología Las causas de esta afección pueden ser muy vanadas, por lo que se detallan a continuación.
E1 [raramienlo podrá ser quirúrgico o conservador I.as medidas terapéuticas conservadoras incluyen el uso de antiinflamatonos e infiltraciones locales con corticoides, el reposo y la utilización de una almohadilla en la zona del talón que amortigüe el apoyo calcáneo; rambiéri se aplicarán t2cnicas de fisioterapia de tipo antiinflarnarorio. c o n o la electrotmapia de alta (microondas, ultrasonidos) o baja lrecuencia (baño galv2nico), o bien la combinación de ambas con el ol3jeiivo de porenciar al máximo su acción antiinkamatoiia. FIBROMATOSIS PLANTAR En esta afección se producr la retracción de la aponeurosis plantar; es poco frecuente y suele asociarse con la enlemedad de Dupuyti.cn. La clínica se caracrenzd por una tumoración dura, fila y localiiada en la planta del pie, injc específicamente en el arco longitudinal
I Fig. 53-2.
Plantillas de apoyo retrocapital.
Paiolo~ade Dattes blandas del Die 269
Fig. 53-3. Aplanamiento del arco anterior
ción plantar del antepié, sobre todo en las artropatias inflamatonas por la sino~ltisasociada de las articulaciiines metararsofaIángicas. Aparecerán callosidades en la cara plantar de todas las cabezas de los metatamanos si el arco antenor está aplanado, aunque sólo a la altura de la primera, segunda y tercera cabezas si el arco está invertido. Finalmente, existirá una alteración de la marcha debida al dolor que ocasiona la carga en el antepié, de manera que el paciente caminará apoyando el retropi6 (es decir, los talones)
Tratamiento
Fig. 53-4.
Inversión del arco anterior
Patología congénita del pie. En el pie plano se observa el antepié en supinacih y el aplanamiento del arco anierior; en d pie cavo existe un aumento del arco 1ong;tudinal con aplanamiento del arco anterior. Insuficiencia de la musculatura intrínseca. Esta debilidad de los músculos propios del pie imposibilita [ornar conectamente el arco anterior )T. el1 consecuencia. provoca un apianamiento de la bóveda plantar. La parálisis de los flexores Patología n e ~ o s periférica. a dorsales del pie produce equinismo al concentrar la totalidad de la carga en el antepié, lo que conlleva el aplanamiento del arco anterior. Artropatía inflamatoria. En caso de causar sinolltis en las articulaciones metatarsofalángicas. Procesos mecánicos. Entre ellos destaca la sobrrcargu (por la obesidad, embarazo o transporte hahitual de ol,letos pesados), que puede llegar a provocar el derrumbamiento de la bóveda plantar por el peso excesivo. Tambikn es de destacar la alteración mecánica que provoca el uso de calzudo inadecuado, de puntera estrecha y/o racón alto; en el pnmer caso se comprimen las cabezas de los metatarsianos, limitándose asi la acción de la musculatura inrhseca (que se vuelve insuficiente) y, en consecuencia, dificultándose la lorrnación del arco anterior. Con el uso de racones altos se fuerza un apoyo exagerado del anrepié que provocará dolor.
Clínica El dolor s e d de tipo mecánico, y aparecerj tanto en bipedestación como en la marcha. Se observará tambikn una tumefac-
El tratamiento coiisrrvacior se bsará en técnicas de iisiorerapia y orropédicas. Estas últimas emplearán plantillas de apoyo retrocapital y apoyos laterales en el calzado con el objetivo de descargar la zona media del arco anterior. La fisioterapia procurará u11 tratamiento antiinilamatono. básicamente paliativo, ya que una vez aplanado o invertido el arco antenor será prácticamente imposible que se welva a formar. Sin embargo, el fisioterapeuta tendrá un papel importante en la profilaxis de las afecciones del pie. El tratamiento quirúrgico intentará la reconstrucción de la bóveda pla~itar,aunque deberá tenerse en cuenta la dificultad de esta intervención una ver la biomecánica del pie se ha ' S to alterada de toima considerable. El cimjano ortopédico escogerá la técnica más adecuada, pero se deberá advertir al paciente de que, por muy buenos que sean los resultados, nunca un pie intervenido podrá ser igual a otro que esté libre de deformidades.
HALLUX VALGUS Esta deformidad se caracteriza por la desvkación interna del dedo gordo del pie, y suele ir acompañada de ia formación de una bursitis en la cara externa de la cabeza del primer metararsiano conocida con el nombre de juanete.
En un piimer momento se produce una alineación en varo del primer metatarsiano, que da lugar a la luxación del flexor largo del dedo gordo a su paso entre los sesamoideos, lo que en ocasiones coloca este dedo por encima o por debajo d e los demás. El aductor del dedo gordo, responsable de la formación del arco antenor durante la marcha, se encuentra contracturado o bien es insuficiente, lo que da lugar a una aducción fija del dedo gordo (en el piimer caso) o bien a la imposibilidad de formar el arco anterior por insuficiencia muscular (en el segundo), lo que conducirá a una metatarsalgia La protrusión de la cabeza del pi%ner meratarsiano y su roce con el calzado dan lugar a la bursitis (o juanete), que puede llegar a ser de gran tamaño (fig 53-5)
270
Reumatoiogia. A. Patología de partes blandas
Clínica 11 dolor será mecánico, y localizado en la planta del pie (metarai-salgia)y ce la cara inierna clcl primer metatarsiano (]ud. nere); en este caso, la inhmación, que podrá ser imporianle y acompaiiarse dc rubor y calor estará tarnbiin localizada en la zona del juanere. En consecuencia. existirá una alrei-acióii de la inai-cha A la deforinidad tipica dc la afección se le pueden sumar dedos «en gairax o «en iiiartillo~~. liinhiin pueden existir callosidades localizadas en la zona planrar (en las cabezas de los merararsianos). en la zona dorsal de los dedos (si hay ;isociación con deformidad «en inai-tilloo),y entre los dedos (en caso de cahalgamienro de unos encima de los otros)
Tratamiento
Fig. 53-5.
Hailux vaigus. Deformidad tipica con varo del primer
metatarsiano y vaigo del dedo gordo.
Etiología Existe uiia predisposición he!-cditaria a presenrar esta aieccióii, observándose un componente familiar considerahlc Txnbi6n puede darse una causa 6sr~i.por la disposición de la pnmei-a cuca quc coiillevará un varo del piinier metatarsiano. Las causas inecánicus se deberán básicamente al uso de zapalos estrechos y puntiagudos, que obligan a los dedos a agruparse unos encima de los oiros. lo que a la Imga coiiducir5 a una debilidad de la musculatura intrínseca del pie (iiiúsculos intrróseos, lumbricalcs; abducror y aducroi- del dedo gordo) y, en consecuencia, a la limitación de la fomiación del arco antck>r. En el caso de las artropatias injluinu~oiius,la sinoviris de las pecpcEas a r r ~ c u l a ~ ~ oyn las e s tenosiiiovit'is conducii-áii a u n deniiinbamienio progresivo de la bóveda planrai-,y más concreramcnie a la subluxación o luxación completa de las arriculaciones metararsoi,ilangicas; finalmenre. como coiisecuencii, se prociucirá el desplazamiento en varo del pnmer meraiarsiano )- la desviaciiiii inrema de todos los dedos. l o s procesos deg~tirimiivos.corno la artrosis de la arriculacióii metatarsofaláiigica del dedo gordo en estado avanzado de desirucción arricular pueden producir un despiazaimcnro e n varo del primer metararsiano y e11 valgo d e !a primcra falange. finalmente. podrá lenei- una etiologia rungénitu, secundaria a paiologias concretas como puedan ser el pie plano o cavo. en cuyo caso la disfunción dcl arco antenor dará lugar, a la larga, a un dcsplazainieiito en varo del pnmer mcraraniaiio.
Entre las iiiedidas conservadoi~asel papel principal recaerá sohre el tratainiento orropidico. ya que su ausencia hará inútil cualquier ticnica de iisiorcrapia tsic se Lnsará en el uso de calza do adecuado, ancho y blando, con el einpeine alio y quc no coinprima en absoluto el pie; de plantillas para elevar el arco anterior, y de al I~LU! que s~lcediaen las inerararsalgiai (v ai~tenormcntc), o r t e s ~de sihcona enrrc los dedos, o bien por encima de ellos. en caso dc que existan zonas de coinpresih o fricción. El rratamieiito de fisiorerapia tendi-i como objetivos piniicipales disminuir el dolor y la iiillamación, así como poienciaila muscularui-a inrrínseca. De esta forma. se aplicad termoterapia por conducción (calor local) y electroterapia de alta frecuencia (microoiidas. onda coria) en la zona planrai- del pie coiiio iratamicnto anriálgico y anriinllamatorio Para la toiiilicacióii muscular se realiiarAn movilizacioiies activas y resistidas; en caso dc deformrdades graves estas movilizaciones puedeii ser difíciles. por lo que, como alieniaii\.a o incluso como uatamicnto de apoyo en rodos los casos (iiicluidos tainbiin los procesos degene1-arivos),se aconsejará la inai-cha con los pies descalzos sohre la arena mojada (que fuerza a un ti-abajo activo de la niusculatura intiúlseca). Sin embargo, el tratainieiito por excelencia del iiallt~xvulgus es quirúrgico. resoliiéiidose nornialniciile ambos pies en la misma iiiter\-ención con el objetivo de acortar e1 periodo de convalecencia poscirugia. 11 cirujano ortopédico decidirá la ricnica más adecuada según la dcfoniiidad, edad, esrado general y patología de hase del paciente.
HALLUX RlGlDUS Se denomina así a la arti-osis de la articulación inetatai-sofaIángica del dedo gordo, que puede loi-mar parre de una poiiai tropatia (coino la arirosis primaria) o bien ser secundaria a una alteración conginita del primer merararsiano (generalinente una elevación) que varíe la hioiiiecánica de esta al-riculacióii, acelerando su proceso dcgeneraiivo Ocasioiialmeiiie piicde quedar como secuela de la iiitcrveiición quirúrgica del hiillux vuigiis
Patologia de partes hlandas del pie
271
Clínica
DEDO «EN MARTILLO»
Ilxistii-i dolor mecáiiico a la moviliiación y a la marclia: la moiilidacl arricular cstari limitada (principalincnie a !a exterisión) y evolucionará hacia la rigidez
Esra deformidad se produce por la exieihsión de la articulación ineiatarsofalángica. acornpafiada dr la contractura en Ilexión de la al-titulación interfjlingica prosimal y la extensión de la inrerfalhngica dista1 (lig 53-71 Cuando sc presente de manera aislada, afectando a un solo dedo, seri seciiiiclaria al uso dc calzado demasiado estrecho (que compninc el pie y obliga a la flcxión d e uno o irás dedos). El tratamiento sevi quirúrgico, auiiqiie se podrán colocar pequeDas orrcsis en foriiia de almohadilla sohi-c la articulaci
Tratamiento No suelen obtenerse hucnos resultados con el tr;itamicnt« conservador de esta al'ección Sin embargo. pucdcn intentarse ttcnicas ortop€dicas como, por elcmplo. la colocación de uiia pcqiieña alza en el antepié con el objerivo de limirar los movimientos de cxtcnsi6ii del declo. Como rl-aianiiento de iisiütei-aliia, en las fases dolorosw esrar i indicada la aplicación dc calor local y electrorerapia de alta (niidi corra. micr«r>ridas)o baja (bnño galvinico, diadiii:imicas) kccuenciay tarnbi6ii dcl TKS Ko obsraiirc, estas 16cnicasorropédicas y de lisiotempia tciidrin sólo un electo pliaiivo. ya q ~ i ccl único traramicnto clicaz será una vez inUs cl c[~iinirgic.i
DEDOS «EN GARRA» k r a dcforiiiidad >e produce por la contractiira e11 exicnsión de la ai-ricu1;ición iiicrararsofalángica. que puede estar incluso lusada en sentido doi-sal. aconil>aiiadapor la contraci~ii-aen Iles i h de ambas articulaciones inrcrfaihigicas (íig '53-6). 1.0s dcdos c r i garra* iio suelen darse dc foi-iiia aisl~dasiiici conjuiiiamcnte. Su causa puede scr LIIU deformidad prc\',la en raw,. un Iiallux viilgus o cualquier alicración quc conlleve uii aplaiidmicnro o iiiwriióii del arco aiiicnor y3 quc la etiologia inccánica propiamente diclha es una prorrusiói~de las cdliezas de los nieratarsianoi quc origina !a extensión manieni~laclc las articiilaciones meiararsof:iláiigicas. El único iraramieiiio válido será la corrección cluirúrgicn. si hirn micntias ésta 110 se lleva a r3hn o si c1 paciente la rechaia, estad iiidicad;i la colocación de pi-queiias orresis en la cara clorsal dc los dedos pni-a impedir ~1 rocc con el iqjato.
Fsra iiialiormacirh en la clue se produce cl eucahalgamicnto del cjuinto dcdo, suele ser de etiología coiigéiiiia y ticiie iiiipoi iancia úiiicamente desde el punto de vista estético (110. 53-81, Sólo eii coso dc que ocasione molestias: o Ihicii si el patienie sol~cirasu cnrrcccióii, se adoptarán medidas rerapéuiicas que serbli de tipo cjuirúrg~co.
TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA EN LA CIRUG~ADEL PIE (lomo e ha conicniaclo anterioinicnie. las afecciones de partes blandas del pie pueden ser tnhutarias d e traramiciito quirúrgico, las que se prcsenmi en un único dedo, com« el cicdo «en gui-m», « c ~ iilniiilIo» i o el quintirs uddiictus,riu s~~elcii reilucrir
Fig. 53-7. Fig. 53-6.
Dedos «en garra>>.
Dedo #en martillan Se pueden observar la deformidad y las callosidades.
272
Reurnatologia A. Patologia de partes blandas
~p
Fig. 53-8.
-
Quintus adductus, deformidad congénita.
un tratamiento de fisioterapia en el postoperatono, quedando Este reservado a las intervenciones que afecten al pie de una forma más global. Dependiendo del tipo de operación, el paciente llevará un yeso o un vendaje compresivo durante unos dias, y podrá realizarse la deambulación apoyando el retropié a partir del segundo dia en las metaiursaigias y el hallux vulgus. Una vez retirada la inmovilización, el tratamiento de fisioterapia tendrá como objetivos disminuir la inflamación, tlexibilirar el pie, potenciar la musculatura intrínseca, reeducar la marcha y controlar que el paciente utilice un calzado adecuado. Para disminiir la inflamación se indicari al paciente que permanezca con los pies elevados mientras esté sentado, y se recomenciarán periodos de reposo en cama y el uso de calzado suficientemente grande (en el postoperatorio pueden ser necesanos un par de números niás que el habitual). En caso de que esta inkamación sea muy importante se aplicarA cnoterapia en cualquiera de sus modalidades (compresas frías, masaje con hielo, hielo picado o aire frío). Puesto que la inflamación posquirúrgica tenderá a la ngidei del pie, se realizarán inoviliraciones pasivas de todas y cada una de sus articulaciones para flexibiliiarlo. Asinlismo, para potenciar la musculatura intrinseca, se indicará al paciente que efectúe ejercicios activos de apertura y cierre de los dedos del pie, o intentando coger una toalla del suelo con ellos. Aunque al pnncipio resultará difícil se deberá insistir, ya que conforme el pie vaya adquiriendo flexibilidad, los elercicios se ejecutaran mejor.
ai igual que veíamos para el tntamiento conservador, se recomendará la mucha con los pics descaizos sobre arena mojada como ejercicio activo. La reeducación de la marcha implicará la corrección de los hábitos adquiridos durante las algias (como los apoyos con el ralón, con el antepié o con el borde externo. dependiendo de la patologia de origen); ya que una vez practicada la intcn~ención quirúrgica éstos teindcráin a permanecer en mayor o menor grado. Sed. pues. tarea del fisioterapeuta la corrección de la marcha, indicando los apoyos conectos y el control del calrado que deberá utilizar el paciente, ewtando así en la medida de lo posible la reproducción de la afección. En las afecciones de partes blandas del pie las recidivas son muy frecuentes, debido a la delicada cor&uración de la bóveda plantar que tiene que soportar el peso corporal, además de las sobrecargas afiadidas con el transporte de ohjetos. Una vez alterada la hiomecánica del pie, sea cual sea su etiologia, será dificil restablecer el equilibno, e incluso si se consigue éste será muy lábil. De ahí la importancia de la fisioteizpia posroperatona y de respetar las normas de higiene, que torma parte también de la profilaxis. PROFILAXIS En las afecciones del pie la profilaxis o las normas de higiene tienen que estar presentes desde la infancia. Durante los pnmeros 2 años de vida será importante la detección precoz de cualquier malformación congénira para su corrección mediante ortesis. Los parámetros más importantes a tener en cuenta en la prevención de las aiecciones del pie serán el control de la obesidad y el uso de calzado adecuado. La hóveda plantar, especialmente si se trata de un pie pequefio en relación con la estatura, n« está preparada para soportar una sobrecarga continua como pueda ser el peso coqmrai excesiva. Un ejemplo de ello podría ser el caso de algunas embarazadas que al aumentar mucho (y muy rdpidamente) de peso presentan algiac en el pie, que desaparecerán postenomente al perder peso. Asimismo, serj importante que el zapato sca ancho y pemira la buena colocación de los dedos, con el empeine alto para impedir que los comprima; la suela deberá ser blanda para un mejor confort de las articulaciones metatarsofalángicas, y el tacón bajo (de u n máximo de 4 cm) con u n refuerzo sólido en el calcáneo que lo mantenga en posición correcta, etitando un posible varo o, más frecuentemenic. un valgo de talón.
Capítulo 52
Patología de partes blandas del tobillo J. Díaz Petit
El tobillo se forma por la articulación de los extremos distales de la tibia y el peroiir coi1 e1 astrágalo (articulación tibiotarsiana). La c:ipsula articular es dthil, por lo que la estabilidad vendrá dada a través de sus Iigamcnios. El tohillo presenta pocas aleccioiies inllamatoiiasy/o degenerativas de pi-ces blaniias, pci-o i;uc sc vc afectado con gran rrecuencia por trauniarismos. Sin ernixirgo, en este capítulo nos ceñiiemos a las afecciones de partes blandas dc origen no traumáiico.
Fn la exploración deberán tenerse en cuenta los siguienies aspectos F1 doloi; su tipo, localiracióii y etiologia. La presencia de ii$amucióny/o demme; es necesario distinguir esias dos entidades del edema de origen vascular muy frecuente en el tobillo; este último es difuso y clesaparece paulannamente al colocar las piernas en posición elevada. La inllamación y el denamc artic~ilarcsse limitan a la aruculación y no desaparecen tan i-ápidamente con el reposo. - Los resultados de la contracciin~ isomit~tiicacontruiimistcnciu, que nos permitirá descartar la posible afectación rendinosa. - 1.a inovilidad artlculur activa y pasiva, que podrá verse comprometida en los proccsos crónicos. - Elesfado de la musciiluturii rambitn en los procesos crónicos, ya ciue pueden darse atrofias en los músculos de la pierna responsahles de la función del tobillo; el acortamiento o retracción del rríceps (generalmente provocada por el uso continuado de zapatos de ratón alto) pueden originar una limitación de la flexión d o r d - Finalmente, se valorará la rstubilidad, para lo que se preguii: tara .a1 pcienic ,: si se le tuerce idciliiiente el tobillo, signo de o 2 ld~ituddel liganicnto Irircral cxtcrno. -
Tendinitis La inflamación del rendón de Aquiles puede aparccer en los deportistas como consecuencia de un sobreenrrenamiento. por el uso de un calzado inadecuado. o bien por defectos de técnica; los deportc de mayor nesgo son el salto (en iodas sus iariantes! y la carrera (tanto de fondo coino de \,el«cidad) (fig. 52-1). Fuera del ámbito deportivo, a partir de los '50 o 60 años los tendones se encuentran en un proceso más 0 nienos avanzado de degencración tisular, por lo que las actividades o csfuci-zos iniisuales (como coner, saliar subir / o bajar pcndientcs), así como el cambio en el calzado (zapatos planos cn lugar de con un poco de racón) puedcn dcseiicadenar un proceso inllamatorio e11 un tendón jx de por si poco tlcxible. 1.0s signos clinicos son los tipicos de las teiidiiiitis (tabla 52-11,
-
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F1 rendón de Aquiles es el más potente del cuerpo humano y corresponde al músculo tnccps sui-al,responsable de la Ilexión Yi plantar del rohillo. En coiisecuencia, cualquier afección que alecte o a este rendón podrá comprometei la iiiai-cha, la carreia y el salto. i
o
Existirá dolor iniiainaroino persistente que no cedei-á con el reposo. La inflamación tendrá forma de ligera tumefacción, como u n cmpasramiento, y se localizará por encima del tendón en su inserción en el calcáneo. La contracc~ónisomf mca coniranesisiencia ser6 dolorosa a la llexióii pianrar, yla elongación del tcndim al mo\imienro dc flexión dorsal. En consecueiicia, la movilidad articular activa esiai5 limitada, tanto a la tlexión doi-sal como a la planrar, a causa del clolor. Se producirá la atrofia del inceps en los proccsos crónicos, qeneralmente cuando la teiidiiiitis sea de origen degcnerativo. En los procesos agudos, el dolor podrá ocasionar iainbién una coiitractui-a de este músculo.
Tratamiento Sed el general de las tendinitis (c capítulo 461,pero reniendu en cuenta que durante la fase a p d a el reposo consisrirá en una disminución de la actividad (cmicreramenic de la marcha, y e11 el caso de los deporristas, del entrenamirnio). LambiCn e s u i i indicado el uso de un tacón en cl zapato para conseguir la posición de acortamiento - y por lo ranto de relajación- del tendón.
266
Reurnatologia. A. Patologia de partes blandas Bursitis subaquiliana y retroaquiliana Estas bolsas serosas están situadas, respectivamente, por dehalo y por encima del tendón dc Aquiles, y son las responsables de su luhiificación. La etiologb de las bursitis es la misma que la de las tendinitis, añadiendo que en la afecración de la bolsa retroaquiliana el uso de calzado demasiado pecluefio puede ser un desencadenante, al producirse microtraumatismos de repetición por cl 1-ozamiento del zapato. La clínica también es parecida a 12 de las teiidinius, exceptuando las maniobra de conuacción isomitrica conrrarresistencia y las de clongación del tendón que son pi-opias de la patología tendinosa. El tratamiento de fisiorei-apia será el mismo que en 1% rendinitis, exceptuando ei masaje transwno profundo de Cyriax, más especifico de las afecciones tendinosas. Finalmeiire, hay que sefialar que en el caso de una bursitis rerroaquiliana de gran tamafio puede llegar a ser i~ccesanauna punción evacuadora.
LAXITUD DEL LIGAMENTO LATERAL EXTERNO Esta laxitud, que forma p t e del sindrome de hiperlaxitud ligiimentosa, se mauiiesrard caractensticamenre por la torcedui-a esponránea y reperida del pie en sentido interno, que puede verse agravada en las personas obesas. Fig. 52-1.
Salto de altura como deporte de riesgo para las afecciones del tendón de Aauiles.
Tabla 52-1. Clínica de la tendinitis del tendón de ~quiles Dolor Inflamatorio (no desaparece con el reposo) Inflamación Localizada en ia inserción del tendón Contracción isométrica contrarresistencia DolVrOSa Elongación del tendón DolOrOSa Movilidad articular Restringida activamente MusCUiatUra Contractura en procesos agudos y atrofia en procesos crónicos
Rotura Podrá ser total o parcial, y se producirá por un traumatismo (especialmente en los atleras), o bien por degeneración natural del tejido del tendón Los atletas no muy jóvenes coii procesos repetidos de tendinitis lormlirían un ,mpo de nesgo en el que se sumarían estos dos factores causales de la rorui-a del tendón de Aquiles. No obstante, también se pueden producir roturas esporiráneas yairogénicas en pacientes que han seguido tratainienms pi-olongados con corticoides. Para la valoración y natamiento nos remitiremos al capírulo 35.
Tratamiento
Se llevará a cabo la potenciación de la musculatura de la pantorrilla con el objetivo de que actúe como contención articular. Se recomendará el uso de calzado estable, con tacón bajo. y que se adapte bien al tobillo (quedan descartados. pues, los zapatos tipo sandalid. Solamente en casos p i e s , cuando el paciente sufra caídas fi-ecuentes con el consiguiente riesgo de hactura, esrará indicada la intervención quirúrgica (coii una amplia variedad de técnicas).
Las midivas suelen rener como causa un traramiento inadecuado &eiiei;ilniente demasiado corto) de risioterapia. Por ranto, conviene respetar los periodos de reposo y no reiniciar la activiclad laboral y/o deportiva hasta la completa desapanción de la clínica, teniendo la precaución en cualquier caso de reiniciar esta acrividad de foniia progresiva (sobre todo en el caso de los deportisras) Profilaxis Las medidas de prevención irán cspecialmen te diriadas a los deportistas no inuyjóvenes que, como se ha rnencioiiado. ya constituyen un gnipo de ~iesgo. Así pues, se deberá realizar siempre pi-ccalenrainiento. se e\ltaráin los sob~ccntre11a111ientos,y se empica~ánla técnica y ei calzado adecuados.
1 Patología mecánica y degenerativa del raquis. J. Díaz Petit
El segmento lumhai- del raquis coniprendc dcsdc la charnela dorsol~imhar(O 17-11) hasia la charnela luiiibosacra (1.5-SI); lo iniegran cinco vértebras lumbares que se caiacrel-iiaii por ser de mayor ramafio. condición necesaria d e l d o a las presiones considerables a las que están sometidas. Esto último, surnado a la rnomlic~ddel segnienio, coliducii-á a una aceleración de los procesos degenerativos que piidieran instaurme. El dolor lumbar o iumbulgiir es dc sohms conocido, y casi sc podria ;ifimar que no m s t e ningún adulto que no lo haya cupenrneiitado alguna vez en su vida. El segmento lumbar eii bipedestación ioriiia una lordosis fisiológ~caque mantiene su eqnilibrio a expensas de la pelvis. La anteversión pClwca, pues, tendrá corno consecuencia un aunmito di. la lordosis lunihar, mienti-as que la retrorei-si611la i-ectiiical-i (fig. 60-1); de ahí la imporrancia que se concede a los músculos mororcs de la pelvis (rabia 60-1) Fn el prcscnrc capitulo se tmtaráii la Iunibulgu iricuíiiicu sinple. la i~spoi~diloartrosis ltimhai y la cspondilolistciis.
En la exploración de la clínira se valoi-xáii los pai-ariierrosq ~ i e se describen a continuación
Tabla 60-1. Músculos anteversores y retroversores de la pelvis Anteversores
RetlOverSoleS
Recto anterior Psoas iliaco Masas lurnbares
lsquiotibiales Glúteos Abdominaies
Postura en bipedestación.
Un desequilibrio pflvico causa-
rá una contraitura de la m~isculaturai~iiplicaclaUna hiperlor-
dosis con la consiguienre aiircwi-sión de ia pelvis ciiusürá una conrractura de la musculatiira postcrior. La rectificación dolorosa dcl segmento lumbar podrá debcrse al espasmo de la inusculacura erectora dc la columna o paraveriehral. Dolor. Sc preg~inraráal pacientc sobre la intensidad y el iipo de doloi si tiene relación con la a c t i d a d , o bien si persisie incluso con el reposo en cama, lo que indcana la posibilidad de una l~imhalgmintlarnatona. Asimismo. será importante coiiocer la localización, si está circunscrito a la zona lumbar o si se irradia iainhién Iiacia la pai-tc posterior del muslo, lo clue indic a ~ &una posible ci;italgia
Contracturas muscularcs. Se detccrarán rnedianre palp;ición dz la musculatura paravertebral. M o d i d a d . Más que la momiidacl selectiva del segmento luinlm-, se exylorará de iriaiiei-a global si el picienie es capaz dc cleciuar la exrcnsión de la col~iinna,si la flcxiún es armónica (aunque su valoi se veti mediatizaclo l x r la arriculacih de la cadcra), la latenilización y la roración. Se valorará rainhih la poshlc esisrcncia de diticuliades cn la niarclia, al sentarse y al - ,.al ~ c o s t a i y ~ cal iircorpoi-arse. levant.,i,si.. Alteraciones neurológicas. de ciaialgias o cmralgias.
Podrán presentarse cn forma
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Z
O
Fig. 60-1.
Efectos de ia anteversión y retrovers~ónpéivicas sobre la columna lumbar.
Siempre clue al fimilizar la exploración clínica sc sospeche de una posible implicación neurológic~será necesario recurrir a ias
308
Re~mat00gk B. Artropatias inecanicas y degeneratvas
exploi-acioiies coiiilileincn tarias como la iomogralia computanzada (TC), la resonancia magnética (RM), la tiiielogr~lia)-la eleciromiograii~(EMG). Con la radiografia siiiiplc, que clchci-i ser un paso prcvio a l,ii. anterioi-es . cxploracioncs, se podrá idciiriiic~rla presciicin dc osteopomsi.~,dc Iktesis wrtehral o de osreólitoi. (Csios a ~ ~ c c c i a~ompaiiadosde signos dc dcgenereción discal. como la pCrdida de altura del &su,) Otm atccción que se debcri clcscariar cii caso de elolor localizado en el raquis lurnbnr se15la esp:~ndiliiisaiiquiL~poy&tiru. que en su forma incipii-nrc (rainbiiii dcnoinin;ich sncroileitis) pueclc conlundirse con una lumlialgia ineciiiica.
Lumbalgia mecánica simple En esra afección cxisiir6 un dolor Iocalir~docn la zona luinhai- sin irradiación a las extremidades inkriorrs. ) que podrá ieiier u n cadcier agudo o crónico (igual comu sucedia en la cers~calgia)
Etiología 1.0s desequilibrios pilvicos (anrerersión) por distc~isióiic iiisul'iciencia dc la muscula~iiraahdoniinal, acorramiento del pioas ilíaco, i.insuiiciciicia de glúteos e iscluiotibialcs. darán lugar a un aumento de la lordosis luin1:ar. TkmbiCn la obesidad signiticari una solii-ecarga para el segineiito lunibar debido al aurnetiio di. pcso corpor~l En el trah;ij« o el deporte, repercutirán nrg;itiv;imcnic aclucIlas actnldades que coiillevein el transporte continuado 0 puntual de pesos. Un ejcrnplo en el ámbiio lahoial es el personal de riilei-ineria, que regiilai-nieiire d e l x lei,arirar g rrasladar a ~~aucnti.~liscapacitados. En i.1 iiiihito deportivo prescnran un riesgo cspccial los deporres quc precisan de 1;i modir;icii>ii de gian apai,itaje, como el suijliig « el ala clclra. Un sol:icesfucrzo de tipo puiit~ialo debido a un sohreciiii-cnainiciiro rainhiCii podrá s u ~ i i lacior i descnciidciiantc. Los micrormiiniarisnios dc rcpeticióii actuarán sobre la rniisciilaruta posterior de la csplcla dando lugar a uiia coiitractura. Fiiialrneiite, los estados de dcprcsión o ansicclad, acompaiiados de algún otro factor ctioldgico, son l'rccucntcs en las ateccioncs de columna
Fig. 60.2.
Tratamiento Los ohjcrivos seiiii b&ic:imciite
Fig. 60-3.
Postura antiálgica deslordosante del segmento lumbar en decúbito supino.
Fig. 60-4.
Postura antiálgica deslordosante del segmento lumbar en decúbito lateral.
Lumbalgia aguda La lumhalgxa aguda es de alxiición súbita. En la niloiaci6n diiiica se observará uiia rccrificacióii de la lordosis acoinpaiiada dc una lleuión de cadera conio postura aiiiialgica (lig 60-2): uii dolor iiircnso localizado eii la zona lumbar que aumentará al inicniairealizar algúii ino\miicnto: una gran coiitractur,~m~tscularcon disiniiiución o abolición de ia movilidad luinlm-,que a su vez c,iw sarán uiia dificultad para la marclia y los camliios postui-alcs. 1a. luini>algiaaguda tieiic un huen proiiósrico. y con un tratamiento adecii~dono deberi proloiigarst: más de 2 scrnanas.
Postura antiagica en la lumbaigia aguda
Patología mecáiica y degeneratlva del raqus Regón lumbar
309
de pomadas o cremas aiitiiiiflaiiiatoriai. sin abniidoiiai cl tratasí como una postura cn bipedestncióii camcrcrística. con Iiipcr miciico iannaco~ógicoprcscnio tsra pauia se maiitendrá dui-aiilordosis 1 antevei-sión p6ivica. tc 3 o 5 días, cl~icpodnin prolongane iiicl~isoliasr~sicre. En la l~irnlxlgiacrónica siiclc custir u n gran compmcntc psiDespués de la piirncra semana cl cI»l«r y la c o n i r a c i ~ i r ~ crigzii(>.por lo clue anre una lacliografka cn la iluc se obscrveii hahráii disinin~~iclo considerahleineiirc y cl paciente pociri signo-. ciegiricratnriis algiino-. pnciciitcs tcndcrán a exagerar I,i inm-erse con rclaiiva laciliclacl. Sei-á el moiiicnro de iiicoiporar siiito~n'atoIo@a,~~imilcsiancio LIUC tie1ie11mucha ar~rosiso Ihen la clccrroicr~pia(niicroonclas. onda caria, i n r ~ ~ - f c r ~ ~ ~y e ~ a cpc I e s tienen osrciioriiicntc las tiornias dc higieid Si el p;icicritc se luinh;ilgi,i aguda, nkidiendu la con-ección o mcjom de In postuviel-a ohligado a cicciuar rai-ms pesadas, se Ic acoiiscyrá la utilira. y la porcriciación de la iiiuscularura. zación de uii mrsC de coiiieiiciii~i0 iu,izborLuto (fig 60-'7) quc, t'ai-a disiiiinuir el dolor y la coniraciiirti sc urilirarin clcctr«; ~ clc coino medida dternntiva, se p u d e siistituir p ~ i rL I I ~ laja ielapia y masqc (\T. la dotsalgia mecánica en el c;ipítulo aircrior) iiiorc&xa; de este modo se protcgci-i la zona liiiiihir iccontra y recidiva 6cilmente. En In exploración ciicontrarernos uii dolor imoderadc )- pcrsistciirc: uiia Iigci-a « moclcrada contractum muscu1,ir; la inovilidad lunihar coiiseri.acla (sin cl~liculiadpara la marcl mriquc cl pacieiitc suele rcierir iiio1csti;is en la hipedzsiacióii inicnida),
Fig. 60-5. Corsé de contención o lumbostato.
Fig. 60-7. La misma corrección que en la figura 60-6. pero en posiL
clón de sedestación.
310
R@umatOIOgia BArtropatias mecánicas y degenerativas
Fig. 60-11. Estiramiento de isquiotibiales: se coloca un pie apoya-
Indircctaminte se incidil-5 ramhiéii en la con-ccción postui-al con la práctica dc estiramienios de la musculaiura acorinda o retmida. es decir, de los extensores luml~arcs(fig 60-9)dc los tlexores dc cadci-a (iig. 60-10) y de los isquiotibiales (fig 60-11). Para potencial la muículatura se realizal-áli ejercicios de toiiiiicación de los músc~ilosahdorniiiales (iig. 6 012) y glúicos (fig 60-13).por ser Cstos los motores pniicipalcs cir 121 retiovcrsión p6luica En caso dc ~iesecluilihiiopflmco, estará indicado trabqjar la anterioniaciónlpusteno~~~ac~ón, apcrturdcieim segun
do en las esoalderas o en una suoerficie similar. manteniendo las rodillas en extensión
Fig. 60-12. Tonificación de abdominales en decúbito supino. A: flexión de tronco sobre piernas con o sin ayuda de brazos; B: flexión de oiernas sobre tronco. La posición de partida es siempre
con las rodillas en fiexión (corrección lumbar).
Fig. 60-9. Estiramiento de extensores iumbares: en decúbito supi-
no, fiexión de las piernas sobre el abdomen con ayuda de los brazos (autoestiramiento).
Tonificación de eluteos en decúbito orono: contrac~ ci& isométrica; extensión actTva. se pueden resistir los ejercicios colocando un peso en e tobillo. Fie. 60-13.
l
I
Fig. 60-10. Estiramiento de flexores de cadera: flexión máxima de
una pierna manteniendo la contraria en extensión.
corresponda previa exl~loracioiialiui-a de las crestas iliacas y simciiia de las cspinas iliacas posterosupenoi-es. Las recidivas, tan frecuentes en las lurnhalgtas cróiiicas. sc evitarin incidiendo e11 los puii tos siguientes
Patologia mecanca vdegenerativa del raqus Región lumbar 311 - Reducir los Factores de ncsgo, >-aque cualquier tratamiento
sei-á iiiútd si no se les presra una cspecial aiencióii; este objetivo se resolverá con la observación de unas noimas de higeni: postural (1: posteriormente). - Potenciar los programas a doinicili«, inculcando al paciente que el cuinpiiriiiento de los niisnios sei-á el único sisrema para inanrenerse libre de molestias. - Utiliiar las contenciones en fomia de coi-si.,faja de inotonsta o fqa tubular que estarán cspecialinente indicadas cuando se realicen esfuerzos. en los viales largos en auiomóvii « cuando el paciente empiece a notar molcstias que tivrsen de una posible recidiva del proceso; sin embargo, a pesar del uso de contencioiies, no se deherá almidonar el pi-ogi-ama de ejercicios, ya que de lo conti-atio sólo se obiendi-faun aumento de la insuficiencia muscular. Finalniente, hay que señalar que uno de los retos más iinportanres para el risioterapeuta será restar importancia al proceso delante del paciente. La inayoria dc eiifennos con lumbalgia crónica (sin ánimo de genel-alizar)soii asiduos visirmies de los servicios de rehabiliracion, a l!is que acuden reclamando atcnción y quejándose de la gravedad de s u proceso, e incluso llegan a exagerar los siritoinai. No sc deberá caer, pues. en la 11-ainpade imanrencrlos incleiinidamente bajo tratamiento e11 el ceniro, sino que coii mucho tacto se tratará de minimirar sus dolencias, mcntalizándoles de que cl ejercicio y la acrividad controlada lejos dc perjudicai-les Ics va a suponer un benelicio. aunque deherán aprender a c«nvi\fLr con las molestias por la irnposihilidad de evitarlas completaineiite.
Fig. 60-14.
Silla con apoyo lumbar.
iainhiéii es correcto. El decuhito prono, sin embargo, no cstai-á recomendado ya que favorece la lordosis y anade un coinponerite de rotación al iener quc girar 1a calxza; de manera que si el paciente dehc adoptar esta posicióii para ioinar el sol o cfectuñr un tratainieiito, tcndrá la pi-ecaución de colocar una alinohada debalo dcl abdomen para corregir la lordosis (hg. 60-15). Cambios posturales Para seiii(1rsu el paciente deberá colocarse de cspaldas a la silla, lo wficieiitcinciite cerca corno para que las paiiloi~illas coiitactcn con la misrria, ilexioiiaiido scguidaiixmie las rodillas a l a vez que iiianticne la espalcka recta y e\ cuerpo ligcramcntc inclinado hacia dclante (fig 60-1 6). - Pani li~untai>u colocará los pies un puco por debajo de la silla, apoyará las manos en el asiento para desiizaise Iiasra el borde del mism«, e inclinando el cuerpo hacia delance se levantará lenrainente extendiendo las rodillas. realizando simulráneamenie una coniracción de abdominales para mantener una rctronmión pClvica (fig 60-17)
-
Normas de higiene postural
En las lunibalgias las normas de higiene posiurd incluyen tanto parte del tratamiento destinado a evitar las rccidivas como la profilaxis en personas que realizan tareas pesadas o que por sus actividades sc iren obligadas a iiianrener posturas estáricas durante p e h d o s de tiempo irás o menos prolongados Se podrán dindii- en dos hloques: el mantenimiento de una postura corrccra y la nianipulación de objeros pesados.
Mantenimiento de una postura correcta Bipedestación. Si es prolongada se separarán un poco los pies para obtener una mayor base de susrentación; se aconsep el apoyo en una pared, cainhiar peiiódicanicnte el apoyo de una 8 pierna a otra, o dar unos pasos de vez en cuando . m 8 Sedestación. Colocarse en el fondo del asiento y no en cl 5 borde; en las sillas de rrahajo será especialmente importante colocar un apoyo l u i n b ~ que r no Iavorerca la lordosis pero que p e m t a el contacto de la espalda (fig 60-14).
d
b
2 a
i
8
En la cama. El colchón deherá ser duro para e m a r la potenciaci
Fig. 60-15.
Decúbito prono: posición correcta (A) e incorrecta (B).
312
Reumatoogia
B. ArtrOpatíaS mecánicas
v degeneratvas
Fig. 60-16. Forma correcta de sentarse.
Fig. 60-17.
Forma correcta de levantarse
Fig. 60-18. Forma correcta de levantarse de la cama
Al Ievanianr de la ruiriu el paciente se colocar6 en decúbito lateral cerca dcl borde de la misma, desliiará las pieriias liacia fuera, y se incorporai-á con la ayuda de los brazos mariieniendo la espalda recta y contrayendo los ahdomiiiales para mantener la retrovcrsión p&ca (fig 60-18) - En rlaulorn~ivil cl pacicnrc sc saiiavi con los piesjiintos lateralmeute. s~~jeraiido las piernas con ambas manos para girar en bloque (hg. 60-19). - Las rnaiiiobras de aguchurscy Icvarituvse se repiten muliiiud de veces al dia, para recoger un objeto del suelo. al hacer Ias camas, al ir a buscar cualquier obieto que se encuentre en u n estante o en u11 cüjón bajos. etc. Dado que se d e l x r i cmar a toda cosia doblar la columna, la iorma correcra de agacharse será flexioiiando las rodillas y iuantenicndo la cspalda recia, a poder ser con rerroversión pélmca mantenida mediantc la contracción de los abdominales (hg. 60-20). - Sc deberá clqrar uliunzui-oljetos clrvudos por la hiperlordosis que esta postura provoca; la hi-ma correcra de hacerlo será subiil-ndosea un taburete (hg. 60-21).
-
Manipulación de objetos pesados
Levantar un objeto pesado del suelo. En muchas ocasi«ncs esta seri la causa de una lumbalgia mecánica por sobrecarga.
Fig. 60-19. Forma correcta de sentarse en e automóvil
Patología mecánica ydegeneratlva del raauis. Reyion lumbar 313 lraslado de objetos pesados. Dcberá ewrarsc al máximo por suponer sicinprc una sohrecarga. Como alternativa se pueden emplear carriios ron ruecbas, siendo pi-efciible emp~ijai-los más que an-asirarlos. ).a que el arasile pi-ovoca una hipei-lordosis a la quc se suima un cornponentc de rotación por tenerse que cfectuai- con u n a sola mano (lig 60-23). Tambiin frente a la uuliración de carteras o holsos de mano se 1-ccomenclarásu susritución por mochilas o bandoleras (fig 60-24). Fig. 60-20. Forma correcta (A) e incorrecta (B) de agacharse.
Programas a domicilio Al igual que en los segmeiiros cervical y dorsal, un programa a domicilio será iundainenial a la hora de eiiiar las rccidivas. Consiará de dos apartados. uuo enfocado al tratamienro del dolor y otro a la realiración de qercicios. En el trutuini~ntiidrl dolor será importante proporcioihar al paciente clemcntos con q u i poder aliviar las algias y las coi?tractums muscularcs que puedan afccrarlo de nimera puntual o inanteuida. Esto encará un empeoraniicnto de la contractura que obligue a scgiiir el traramiento en 1111centro asistencial. Las iuedidas
Fig. 60-21. Forma correcta (A) e incorrecta (B)de alcanzar un obje-
to elevado.
por lo que coniwidrá urilizar uiia huena ri.cmca. Así se emtai-á siempre inclinarse Ilexionaiido la columna (lo que ocasionaria una sohrecai-ga iinpoi-taiitc cn la cnsilladura lumbar); la lortua conecta de hacerlo será colocarse lo más cerca posible del ohieto, flexionar las rodillas lhaíra la posición de cuclillas, y asir y mantener el peso lo más cerca posible del c u e q x inientras la penoiia se levanra exrendiendo las rodilias (lig 60-22).
Fig. 60-23. Carrito con ruedas para el transporte de pesos (empu-
jar mejor que arrastrar).
Fig. 60-24. Fig. 60-22. Forma correcta de levantar un objeto pesado.
Mochilas O bandoleras como alternativas a las carteras o bolsos de mano.
314
ReUmatOlogia.
B. attropatías mecánicas y degenerativas
masaje con liielo), eligiéndose ia técnica que mejor se adapte a las iiecesidades y posibiliciades del paciente. Rcspecro a los cjeicicios, se escogerá un número reducido (para facilirar su cumplimiento) siguiendo las pautas visias en el apartado de tratamiento: reeducación postural; estirainientos de extensores lumbares, flexores de cadera e isquioribiales, y tonificación de abdominales y glúteos.
ESPONDILOARTROSIS LUMBAR Y ESPONDILOLISTESIS La artrosis en el segmento lumbai- aparece irecuenremente a partir de la cuarta o quinta dicada de la vida. Los cambios degenerarivos tienen lugar ranto en el disco (que pierde altura y puede prorruir dando lugar a una hernid) como en las articulaciones interapolisarias. Estas alreraciones son generalmente bien toleradas, salvo si afectan al agujero de conjunción, ya que en csc caso darán lugar a una ciatalgiu (en caso de compresión radicular entre 1 4 y 15) o a una cruralgin (si tiene lugar entre L3 y 14). Cuando estos cambios degenerativos comprometan el canal central o lateral. se podrá hablai- de estenosis del cunul luinbui; que suele piesentar una clínica de doloi; g alreraciones neurológicas difusas y mal delimitadas. Los cambios degencrativos del disco y de las ariiculaciones posrenores o iiirei-apofisaiiaspodrán dar lugar al desplazamiento de la vértebra hacia delanrc (cs~7undik~listcs1s (fig 60-25) o, más raramente. hacia atrBs (rclrolisresisl, desplazarnientos que tambiin podrin procincir compresión radicular Cuando la espondilolistesis sea importante, a la exploración cliiiica o de iisioicrapia se observará un aumento de la lordosis.
Espondilolistesis lumbar. Se puede apreciar claramen~ te el desplazamiento de la vértebra hacia delante.
Fig. 60-25.
Ya se dedicó un capitulo a la valoración y tratamicuto de la hernia discal (v capitulo 41). por lo que no se expondrán de nuevo en el apartado que nos ocupa. Y en ciiariro a la csponclilolistesis, su exploración y ti-atamiento de fisioterapia son prácticamente iguales que en la hernia discal, por lo clue tambiin nos remitiremos al capitulo 41 para su esrudio. Yo obstante, puede ser tratada quirúrgicamenre. por lo que a continuación se desciibii-án las pautas de risioterapia que se deben aplicar después de la técnica de cinigía defuli,iónvcrtcbizii niús laniin~rlomíu(fig 60-26).
Tratamiento posquirúrgico
Los objetivos serán estabihrar el segmeiiro lumbar, potenciar la muscularui-a estabilizadoi~de la pelvis Cahdominales, para\'errehralcs y glúreos). inanrener la movdidad y ron« inuscular de las cxrreniidades,y prevenir complicaciones respiratorias y vasculares. E1 paciente normalmente permanecerá hospiralizado alrededor de 3 semanas, iniciándose los ejercicios respiratorios costales y diakagmáricos a partir del segundo día de la intervención; tamhien en ese momento se podrán iniciar los qcrcicios isomttncos de cuádriccps, abdomiiiales, paravertebrales y glútcos, así como las niomlizacioncs activas cdc las 4 extremidades. La hipedestación 110 se iniciará hasta pasados 3 o 10 dias de posropei-aiorio por el riesgo de scudoartrosis; de todos modos, previamente se habrá colocado un lumbosiaro Si la bipedestación es bien tolerada se iniciar6 la deambulación y posteriovmente la sedestación durante períodos cortos. Una ver dada el alta hospiialaria se seguirá con el misino programa de ejercicios y con el luinhosrato hasta la completa consolidación de la artrodesis. El lumbosraro se retirará progi-e-
Fig. 60-26.
Artrodesis lumbar más aminectomia mediante técnica de osteosíntesis más injertos.
Patologia mecánica y degenerativa del raquis Región lumbar 315 sivainente, según tolei-ancia, estando recoinendado que se mantenga ocasionalmente en viajes laigos de a u t o n i ó d en marchas prolongadas o cuando el paciente note molestias por sobrecarga.
complicaciones Las complicaciones m& frecuentes en el tratamiento qumírgico de esta afección son los troniboembolismos (que entran dentro del iiesgo propio de la cirugia), las infecciones, la seudoartrosis y el iallo de la arrrodesis.
secuelas La disminucibn de la muvilidad no se puede considerar propiamente una secuela, ya que el objetivo de la intervención precisamente es eliminar la mo\llidad a uno o más niveles para ganar estabilidad. Sin embargo, a consecuencia del 1-eposoy la unliración del lumbostato puede instaurane una cierra i i ~ d ear niveles supeiiores. Lai lumbalgus de reprtuión se deberán a las contracturas musculares que proiocard la sobrecarga de la parte m ó d de la columna lumbar, al tener que compensar la falta de movilidad del scgmento sometido a artrodesis.
El fisioterapeuta y el paciente geriátrico M.aR. Serra Gabriel
Es un Iiccho que la sociedad en\qece; y dado que los iiiclnlduos~ivcninás afios, prccisxin iiiás cuicladns y medidas que les permitan inaiiteiicr uiiii huenli cnlidacl de vida cuando alcancen cclacles asaiizadas. Dcbcri cmtii, pues, uii proceso cdncncioiial clix nos perliiita el rcconoomicnto de los riesgos y la aplicación de recursos pira evirar la ir~~:apac~clacl, por lo que las insiiiuciones sanitarias deberán respor:~ahilir~rse de su buena formación c iniorniaciiin; as!, se tcndrá presenw que las secuelas de una lesióii en un pacienre gcriátrico a meniido serán imp«rtalites debido al deterioro de los procesos de regcneracih iis~ilarg a la disminución de la luiición inmiinoli5gica y las reservas funcionales. iodo ello c«nsecucncia dc la mmiacla edad.
El lisiotci-apcuia cledicado a tratar a pacientes geriáiricos deberá valorailas aliei-acioiies físicas que puedan tener una i-epcrcusión invalicbnte, a la uez que paralclamcntc explorar6 datos de sumo intcrCs como la nioiivación del liacicnte, cl posible estado de dcpri-sióii. la scnsacióii suhjcriva rle íabei-se comprendido y su cntoinu social, todos estos lacioi-cs incidirán en el Ijrowsc de recupci-acióii. Es dc utilidad realizar el iiiciice de Barthel (fig 72-11, con el cual podremos tener una irlea mis c*acra dc cómo es ti~iesiro p"ciciiie. y cómo estaba anrcs cl rratamicliio acrual. .4siiuismo. será Útil volver a cuinpli~iieiitai~lo al linalirar el rraramierito para as1 dejar constalicia :le ciimo se enciicnrra el pacicnrc cn el o momento presente, de los camhios y de la rneloria obtenida -l2 m
5
.-
4
La exploracidii, que se liará conymtameiiic con la vaioración,
E revelará las dificulradcs y litiiiraciones clel lmciente, teniendo sicm
.Sm preprcsmw que una afección localiracla no actuará de lorma
& siempre aislada sino clue rcpercutiri dc loma sistcniiticli sobre cl b c s t o del org;inisin«. Scgún csia premisa. CI examcn incidir5 cn 2 dos verticmes, la corresponciienie al prohlcm,~nctiial clcl pacicnie 1. la coi-respoiidieiirc a su estado genel-al y amhic~ital.Arlcmis, se toma15iruta de las enIermedadcs de base y de los i a c t o asocm ~ o dos como pucdan ser la diabetes, la hiperiensión, la crilei-medad
de Parlansoii, la insuliciencia rmal, la presencia de cardio~ütilis,Iü arteiiosclcrosis, la depresión, las iiifcctiones, la enfermedad pulmoiiai- ohstnictivd crónica. las med~iicacionesinsta~iradas,los dChcir visuales p v c s , 10s déficit auclit~vosg-axs. Lis incoplasias, los estlidos clc hidratación y de nu~rición,las alreraciones posiuralcs estnicrurnclas, l ü aniluilosis articular. la parálisis clc algún grupo muscula~.el uso dc prótesis, e1 uso de ortesis, los trastornos dcl sueño, la inconiinenc~ay- la osieoporosis. Lis afecciones iluc con mis Irecuencia se prcse~~tarán en el pacicntc geiiitnco, y que scAn susceptibles de rraiaiiiicnio iisiorerápico por su repcrcusi
TRATAMIENTO Los ohjctims del iraiamienlo cic fisiotcrapia serán, hásicamente, el ~na~itc~iimicnt» o rcsrablccimicnto de una hueiia calidad de vida; la recuperación de la capacidad funcional (en la medida de lo p«sil,le y de la forma adecuada a la edad y condición dcl liacientc, emtaiido someterlo a un ii-ataniicnio dcmasiado eiiérgico y agresivo): la prevención d e los i-iesgos cjue se pudieran denvar del csraclo gencral dcl pacienic (hipertensión, ostioporosis. pérdidas scnso~iales.alteraciones cicl equilibrio) informindolc de sus d6iicir para que pueda manejar los i-ecursos de c~ue~iisponcy así cviiar complicaciones y, finalmente, la aclapm~óna los cambios que se irán produciendo en su o r p nisnio clehiclo a la ccbad. E1 avalice clc las tecnicas cliiinirgicas en el ri-aiamieiito de las Iracruras facilita Iioy dia en gran manera su rccupei-ación,con lo que pucclcn iniciabe i-ápiclainenre Lis actuaciones dc Iisioitmpia con una i6sióri funcional clala; asf. por clemplo, y con el iin de ni, d i s r n i ~ ~la~ fun~io~ah:lacl ~ir clel siijeto, se realizarán artroplasias sustitiiiiias de cadera graci,is a las cuales el paciente podrá cairiinar cn pocos dias Por otro laclii, cn la:; Irmuras de coliiriina el LISO :le ortesis de inanieiiimicnto obligado pcrmitir;~;il pacientc el clesairollo de una acthidad normal. Al igual qric-cl deia-ioro de la iiiaia ósca prriduce (3 aumenta e1 riesgo di. fr,icturas. tambiiii deberá icr inotiv(~de preocupación la incidc~iciaque en d a s piie
384
Otros temas
iNDlCE DE BARTHEL
Paciente
Edati
t Anotar, con ia ayuda
comer
S
Total independiente - Necesita ayuda para cortar a carne, el pan, etc.
~avarse
-
lndependlente. Entra y sale soio del bano
vestirse
-
- Dependiente
-
-
.
10 5
Independiente para lavarse a cara, las manos. peinarse. afeitarse.maquillarse,eic Dependiente
5
o
Contnente Ocasonamente.algún episodio de incontinencia o necesita ayuda para administrarse supostorios o lavativas
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- incontinente Micción"
Usar el retrete
masladarse
O
- Continente o es capaz de cuidarse de la sonda - Ocasionalmente,máxima un episodio de incontinenca en 24 h. necesta ayuda para cuidar de ia sonda -
i
independiente. Capaz de ponerse y quitarse la ropa, abotonarse,atarse o s zapatos
- Necesita avuda
-
.
M
-
Dependiente
DeposiCioneS''
V
de¡cuidador principal. cual es la situación personal del paciente. respecto a estas 10 preguntas de actividad basca de la vid;
-
Arreglarse
Sexo
incontinente ~~
~
~
~~
-
Independiente para ir a váter, quitarse y ponerse la ropa Necesita ayuda para ir al vater pero se limpia solo
-
nPnPndlemP
-
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- Independiente para ir del sillón a la cama -
Mínima ayuda fisica o supervisión Gran ayuda pero es capaz de mantenerse sentado si11ayuda
- Dependiente
.
Deambular
.
Escalones
Independiente.camina solo 50 m Necesita ayuda física o supervisión para camnar 50 m - Independiente en silla de ruedas sin ayuda - nenendimte -
-
independiente para subir y bajar escaleras - Necesita ayuda fisica o supervisión - Dependiente
10 5
-
o
TOTAL:
rema nervioso central, la Falta de equilibiio. la disminución de movimientos y la i i ~ ~ c hlos a , dereiioros d r la visión y la audición, la disminución de la ppiocepción. la hipotonia muscular, la ~iegeiiei-aciónarticular y el dolor. Todo lo expuesto hasia el momento demuestra la necesidad de aplicai- técnicas le fisiorci-apiaespecílicas respecto a la akccióii deseiicadenanre del cuadio, a la ver que globales respecto a1 deterioro general que se produce. En cualquier caso el tratamienro deber5 ser suave, ~ i agresivo i i i i exha~isrvo, procurando transmitii-órdenes sin tensión al paciriiie. Estarin indicadas las movilizaciones pasivas suaves de la articulación akcrada, que progresadn a activoasisiidas, y ü activas libres y ligerame~iieresistidas; tarnbiin se realiraráii ejercicios respiraronos pul-os y combinados con ejercicios de brazos y piernas en carga, buscando cl bcinehcio aeróbico asoci~do;se csrimular:i la
propiocepción; se iiiiciari el recnrreno del equilihno, de la coordiiiacióri. y de la iiiai-cha;se rcalirardn clercicios tm giupo, así como juegos que potencien la coordiiiacióii y findmente. ser2 iinportanie la colabol-ación de un ergorei-apcutay de la fainilia paix niaiitener las habilidades personal^ y la inonvación. Los elerctcios serin sencillos y repetitivos, y en caso de dolor se aplicari analgcsit suave por métodos clásicos (microondas, ulrrasonidos, TNS, inrerfcrcnciales) Terminamos sub!-ayaiido las observaciones de Pcrersoii y Orpen, según los cuales se podria dcfinir el tratamiento que rccihe el pacientc gei-iátrico como un proceso de rcaprendiraje de la m»viliración y las actitudes, rodo ello incluido en un coiirexro de aceptación y que le permiiirá vivir de a c u d o consigo inismo y con la aclapiación a los cambios que ~isiológicamentese pi-oduarin en cl rimscurso de los años.
Capítulo 71
La fisioterapia en el paciente oncológico M.a L. Gargallo lranzo y M.a R. Serra Gabriel
Los avances en el diagnósrico y en el tratamiento médico o quirúrgico han posibilitado que el pacrente oncológico pueda ser muchas reces un caso solucionable o cuando menos con una longevickad notoria. No obstante, en el transcuiso de su trmiiiiento, y según evolucione el cuadro, podrá11 prescntaise lesiones, incapacidades, disminuciones o incluso inutilaciones que debei5n valoi-aisejustamente y con una proyección de futuro, para poder ofrecer al paciente el beneficio de una recuperación plausible y úul mediante la aplicación de un tratamiento adecuado de fisioterapia. Los pacientes oncológicos más frecuentemente tratados en la vertiente quirúrgica y ortopCdica de la fisiotei-apia serán los mastectomizados, los intervenidos de estabiliiaciones vertebrales y de ciimgía pi-eventiva: y los afectados de linfoedemas, cáncer de cabeza y cuello (vaciamientos ganglionares), Iiacturas pa~ológicas.tumores óseos malignos y cáncer de pulmón. Tambiin estará indicada la tisioterapia, pero en su vertiente neurológica, en el traiaiiiienio de los procesos tumorales cerebrales y medulares, las leucemias (trasplantes de médula ósea) y el linloma de Hodghn. En todos estos casos, el objetivo común de fisioterapia será mantener la ralidad de vida, witar la inactividad y uecul?rraujuiiciunulmente al paciente sometido a cirugia; por otro lado, para el tratamiento global será necesaria la intervención de divenos profesionaies: fisioterapeura, terapenta ocupacional, técnico orrop6dico, enfermera, logopeda, psicólogo y asistente social deberán trabajar en equipo, juntamente con la familia.
dihles, así como con un programa de ejercicios a i-ealiraren su domicilio que englobarán, de lorma funcional y sencilla, todos los mov~miciitosde la ai-titulación del homlho (iig. 71-11 Si cuando se k dé el alta hospiralarka no ha recuperado la movilidad coinplela de la articulación escapuiohuinerd~.se la citará para realizar tratamiento ambulatorio hasra que se nomalice la función articular y pueda realizar los ejercicios en su doinicilio.
Complicaciones En las pacientes inastectomizadas pueden aparecer resrriccióii de la movilidad escayiuloliunieral y liiiioedema, especialmente si han sido inadiadas
Profilaxis Existen nna serie de hcrores que la pacienie deberá evitar, como son el calor aplicado localmente o incluso los bafios pro-
m
La paciente mastectoiiiizad~pl-ecisaráde un tratamiento susve y progresivo, cuyos objetivos serán evirar la rigidez de la articulación escapuloliumeral, conservar la funcionalidad de la extremidad supenor homolateral a la intervención, detectar el posible linfoedema y m t a r la atrofia muscular. Se iniciará el tratamiento a las 48 lloras de la iiitei~encióny & 2 u m vez retirados los redones, con movilizaciones suaves de la 2 articulación escapulohumeral, sin forrar y evitando rotaciones. i Los ejercicios serán activoasistidos con el brazo de la paciente soporrado para evitar tensiones innecesarias. Al tercer día se pl-oo curard llegar a los 90" de aliducción y se iniciarán las rotaciones. .E .-
.g
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Fig. 71-1.
Ejercicios básicos posmastectomía
378
otros temas
longados de sol (que pueden provocar edemas), las heridas (por el nesgo de infección), cargar peso, las compresiones. las vacuiras, inyecciones y extracciones. Además, será recomendable seguir los consejos siguientes: acostumbrarse a usar guanres en los quehaceres donicsticos; de vez en cuando mantener el brazo elevado, abriendo y cenando la mano, con la finalidad de descansar y descongestionar el brazo a ,i viz .. que se coiit~ihuyea mcjorar » evirar el edema, acudir ripidamente al médico en caso de producirse una herida con mal aspecto (infección), y colocar una prótesis, lo que se hai-á a las 3 semanas de la intervención si la paciente no ha sido irradiada, y si se ha somerido a radioterapia, 3 semanas después de liiializada Csta. l b paciente inastectomizada precisará de gran comprensión y apoyo, ya que con el pi-oceso puramenre físico se entreinezclan connoraciones psicológicas por la repercusión social, lamiliar, personal y sexual que imagina que tendri su enferniedad;serán pues de gran importancia la ayuda y la colaboración de la pareja y de la Familia, sieudo muy útil que el fainiliar más próximo conozca los detalles del tratamiento y que incluso asista alguna vez al mismo, con lo que además de participar en el proceso de forma activa podi-6 exponer sus dudas o preguntas, lo que contribuirá a desdramatizar el cuadro.
,,
CÁNCER DE CABEZAY CUELLO En estos pacientes (quc suelen tener una elevada super\,iveiicia) la problemática es muy exiensa y agresim tanto en el plano fkico como psicológico, ya que la cirugía y el traramiento serán muchas veces iiiiposibles dc disimular a pesar de las prótesis y las reconstmcciones quiiúrgicas, quedando afecrada senameiiie su est6tica. La risiorerapia estará indicada cuando 1a intervención haya implicado un vaciamiento ganglionar cenwal, el cual afectará la cintura escapulohumeral y el cuello resultando de todo ello moviniienros asiinetricos y dislunción de los hombros, rilación y elcvación escapulai; y una afección del músculo trapecio en sus tres porciones. Los ejercicios, que deberán ser sencillos pero diaiios, rendrán como objetivo mantener libre la articulación escapiilohumeral y cl cuello, evitar las retracciones del pectoi-al mayor y los rotadoi-es internos, y buscar el equilibrio y la siinetna de la cintura cscal~ularPara su e]ecucióii el paciente esrará senrado en una silla cuyo respaldo no sobrepase el borde inferior de las cscápulas, lo que peimiitirá los movimientos de flexoextensión del cucllo, de elewcióii de hi-aros y hoiiibros, y de abducción escapulai-.
Este tipo de Lractura habitualmenre csiará provocado por rneiástasis esqucléticas, y el paciente podrá llegar al seri,ici« dc fisioterapia bien anres de que se produzcan o bien después de su ti-atainicnto quinirgico t u el caso de que el paciente se presenie cuando le haya sido dcteciada la afección ósea, la misión del lisiotcrapeura será des-
cargar la zona (ensefiando, por qeniplo, marchas con apoyo parcial y el uso de basrones), procurando manrener una funcionalidad y una calidad de vida adaptándose al ci-itcrio de predicción del nesgo de fractura patológica. Si se opta por la cirugia, se buscará la rápi&a recuperación del paciente; esro será posible gracias a las t6cnicas quirúrgicas enipleadas en la acrualidad, que utiliran enclavados quc, por su diseño y sistema de fijación ósea (fig 71-2t\ y B), permiteu muy pronto la función y la carga, con lo que a la vez se evitan al paciente los inconvenientes de los periodos prolongados de inaciividad (hipercalcemia. osteoporosis y perdida de fuerza muscular) Cuando las metjstasis sean vertebrales ser2 urgenrc estabilizar la columna para prevenir alteraciones neurológicas; estarán indicadas las ortesis que mantengan inmóvil la zona, evitando asi desliiamientos y luxaciones que podrian tener dcsaforrunadas consecuencias. En cstos pacientes con metástasis la apinción de sintomas de afectación iieurológica (mcdular y radicular) coiistiruye siempre una problemática sobreañadida. En general, toda la cirugia ortopCdida especifica para la estabiliración de fracturas patológicas o de lesiones de columna vertebral (fig. 71-3) entra dentro del apartado dc cirugia preveiitiva en su doble vertiente: la propiamente destinada a evitar la alección en si misma, y la de prevención de la inactividad y de las consecuencias que sobre el estado general del paciente esta comporta. La estabilización de varios cuerpos verrcbrales supondrá una valoración cuidadosa y exacta s se pretente una cimgia esrabiliiadora, ya que las v6rtebras vecinas deberán ser lo sulicientemente fuertes como para soportar cl sistema de fijación elegido (p. ej.; un Iiarrington). El tratamiento de fisioterapia incluirá modiraciones de las extremidades, ejercicios respiratonos y la puesta en pie lo más rápidamente posible; esto último precisará de la ayuda de ortesis estabiliradoras. tanto de (ronco y cuello como de extremidades inferiores: mincrvas en la región cerncal (fig. 71-41, cors6s de hiperexrensión Jewett para la columna dorsal y lumbar (iigura 71 5 ) , bitiitores bloqueaiires le rodilla y anriequinos para la extremidad inferior.
Fig. 71-ZA y B.
Enclavado quirúrgico de fracturas patológicas.
La iisioterapia en e paciente oncológico 379
Fig. 71-3. Fractura vcitebral patológica estabilizada.
Fig. 71-5.
Corsé de Jewet.
reconsriucción y maiiteiiimieiiio inixinio de la iniegridad corcomo alternativa a l ü ampiiiación, sir pt:rder poral y l~~ncioiial. por cllo la seguridad cn cl proceso de cunicióti (fig 71-01 Enti-e los pacientes intervenidos de salvamento de extreniidades que precisan fisioierapia rraiareinos de nuestra cxpenr:ncia en megapróresis y hom»iii]erios localizados en:
m c I
Fig. 71-4.
Mlnerva estabilizadora de la región cervical
8
c
'0
W
3 TUMORES ÓSEOS MALIGNOS . Y CIRUG~ADE SALVAMENTO DE EXTREMIDADES L
-
&
2
Y, i
5: m
2
o
Dehido a los avances en el tratamiento de osceosarcoma y de los tumores óseos malignos, tanto en cuanto a t6cnicas quirúrgicas como de quimioterapia e iirüdiación y a los métodos de diagnóstico: TC,gammagrafia, Kh4 y a las récnicas de biopsia, que pennitcn deteminar mejor la extensión del tumor, la cirugía ortopédica oncológica puedc ser menos radical e ir dirigida a la
Fig. 71-6.
Resección en bloque y artroplastia a medida.
380
Otros temas
1. Húmero proximal: homoinjertos osteoarticuiares o artroplastia más hoiiioinjertos. 2. Cadera: homoiiijerto más megapróresis o artroplastias modulares. 3. Rodilla: megaprótesis mis homoin~eitoen el ftmur dista1 o tibia proxlmal. 4. Hornoinjertos intercalaves: en el Iémur, tibia o húmero.
Tratar las complicaciones derivadas de la extensi6n del tumor: parálisis, extirpaciones musculares, retracciones. 3. Restablecer la\unción articulaiy musculav 4. Deumbulación: lo más autónoma y correcta posible. 5 . Inroipoiución a las aciividndcs de la vida diaria: recuperar las actividades anteriores de trabajo, estudios, sociales, familiai-es, eic., supone para estos enfermos un reto en La superación de su enremedad. 2.
Atención multidisciplinaria Tratamiento de fisioterapia El tratamiento del paciente con patología tumoral ósea requiere una atención multidisciplinaria m i r e los diferentes equipos que inrerviencn en su traramiinro: Cimgia ortoptdica oncológica Oncologia. Enfermeria. Psicologia. 5. Trabajadores sociales. 6. Fisioterapia.
1. 2. 3. 4.
La colaboración enrre ei fisiorerapeuta y los diierenres profeslonales es necesaria debido a la problemática de ia enfermedad quetratanios, ya que nuestros pacientes no sólo se les realiza uiia cimgia muy agresiva sino que tamhitn sufren una enfermedad grave que les produce miedo y angustia y, además, están someticlos a tratamientos agresivos que afectan a su estado general, tanto iísica como psicológicamente y todo esto interiicre en nuestro tratamiento de fisioterapia. Factores a tener en cuenta en la planificación de fisioterapia
El tratamiento no puede planificarse con programas estandaiizados, sino que cada paciente debe ser valorado indi~ldualmente según una serie de Factores: 1. Tipo de cinrgíu y su localizución 2. Complicaciones derivadas de la mtensión del tuinol; como pueden ser pai-áhsis nerviosas, alteraciones de la sensibilidad, afcctaciomes vasculares, extirpaciones musculares, etc. 3. i?atamienlos coadyuvantes: la quimioterapia periódicamente afecra al estado general del paciente y es necesario en la inayona de los casos interrumpir el tratamiento de fisioterapta y la ~adioterapia,lo que ocasiona complicaciones locales de íibrosis y puede dar lugar a rigideces o disrrohas cutáneas. 4. Sit~iuciónpersonal: edad, estado clínico, actividades antenores, cxpecrativa de vida, situación familiar y lugar de residencia que incide en la progran~aciónambulatoria.
Húrnero proximal Hornoinjertos y artropiastias
El objetivo en esros casos es conseguir la máxima funcionalidad, teniendo en cuenra que estos pacientes han sufrido amplias resecciones musculares, dependiendo de la extensión del tumor: del manguito de los roradores, del deltoidcs antcnor, etc. Se inicia La fisioterapia pasado el período de inmodiración. que es de 3 semanas si se trata de un homoinjerto más prótesis y de 6 semanas si sólo es un homoinjerto osteocartilaginoso sin prótesri. Generalmenre antes del tratamiento se utiliza calor local para relajar las partes blandas, siempre que no haya edema, y finalizamos la sesión con crioterapia como medida antiálgica y vasoconstnctora. Se 1-ealizamasorerapia en la zona del mpecio, así como movliiación acuva y pasiva del homhro y codo, con potenciación de la musculatura no extirpada del hombro y de los fiexoris del codo, y musculatura cerclcal y dorsal, para prevenir problemas posturales que se puedan traducir en cervicalgias o doi-salgias. Cadera Megaartroplasias y hornoinjertos Fase de hospitalización Postoperatorio. En el posroperatorio inmediato el paciente se encuentra en tracción-suspensión durante 3 semanas para prevenir luxaciones y favorecer la cicatnración de 1% partes bland a , ya que estos pacientes han suli~doamplias desinserciones o extirpaciones musculares que alectan a la estabilidad de la articulación. Durante este período el uaramiento va encaminado a:
1. Prevención de problemas vasculares, respiratorios y atroiias musculares.
Objetivos de ficioterapia
Nuestros objetivos serán los siguientes:
1. t'rmeiiiión de ci~mpiicuciones:vaiculares, respiratonas, atro fias iiiuscukares, retracciones.
2. Tonificación de la musculatura cie la extremidad operada (isomttncos)
3. Tonificación de la extremidad sana (p. ej., activos y con4.
tran-esistencia) Toniricación EFSS (para preparar al paciente en la postenor utiliración de bastones).
Retirada d e la tracción. Una vez retirada la tracción se inicia la modización en la cama colocando la extremidad en una férula antin-oratoriay en abducción: Moviliiación suave de cadei-a y rodilla, entando las rotaciones y la aducción Sedestación al seguiido-tercer dia según el esrado del pacienre, obser\mid« los cuidados propios d? una ATC. Entreno en la deambulación en descarga. En casos de inestabilidad con nesgo de luxación, se le pone a1 pacicnte una fémla de abducción para bloquear la llexión y aducción durante la sedestación y deanibulación y en la cama si es necesario.
2. Movilización activa y pasiva de la rodilla. 3. Xoniiicación de cuádriceps e iscluiotibiales y ~nuscularui-ade la cadera. 4. Inicia la deainbulación con apoyo parcial progresivo (de 10 a 20 kg..
Fase amhulatona Una vez el pacienre es dado de alta hospiralaria se programa la fisioterapia ainbulatoria. al principio diariamente o ti-es veces a la semana, según id evolución (recomdo articular) y posreriormente se irjn espaciando: Crioterapia antes y despu6s de la sesión; en caso de iigidez, siempre que no haya edema, empezamos la sesión con calor local, acabando sienipre con criotcrapia como medida antiálgica y para controlar el edema. Moi.iliiación aumentando el recorrido articular, manteiiiendo fijo el ssrgmcnto portador del homoinjerto (90a 110"). Cuáciriceps e isquiotihiales coi] rrarresistcncia progresiva, Tonificación de la musculatura de la cadera. Deainbulación con carga total coi1 bastoiies a partir dc las 8 scmanas. Retimda de bastones segúi, la radiogralia y fucrra muscular, generalmente a parnr de los 6 meses. Rceducacióii de la marcha. Programa a domicilio con controles periódicos hasta el alta.
Fase ambulatoria Una vez el pacienre es dado de alta hospitalaria, se programa el traramiento dc fisioterapia ambulatoria, por regla general dos o rres veces a la semana, teniendo eii cuenta una serie de iactores, como ya se ha mencionado (estado del paciente, scsiones de quimioterapia, pronósticc erc.). Durante esta fase. seguimos con la siguiente pauta: Movilizar la cadera, aumentando el recomdo articukdr. Tonificar la musculatura (cuádriceps, pelmtrocantéreos. etc.). Tonificar la extmnidad sana, si es pi-eciso. Suministi-aar un programa al paciente para que lo realice en su cloniicilio, porenciando el trabajo del gimnasio, así como para cuando se encuentre bajo los efectos de la quimioterapia y le resulte difícil trasladarse. 5 . Se permite la carga pai-cial a partir del mes y la carga total con hasrones a parrir de los 2 meses, aunque todo ello s q e to a la evolución del pacienre. a la radiologia y las indicaciones del cirujano. 6. Una vez el paciente puede apoyar la exri-emiclad sin ayuda de Ihastones, se reeduca la marcha y se sigue con un progi-ama a domicilio con controles periódicos hasta que puede ser dado de alta. 1. 2. 3. 4.
Flsioterapfa d e la rodilla Megaartroplastia y hornoinjerto en e -
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el fémur
El pacienw sale del quirófano con un veridaje compresivo e inicia la fisioterapia a las 24 hoi-as después de la intervención. si su estado gencral se lo permite.
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3. Ejercicios activos de tobillo.
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A partir del cuarto dia le reriran el vendaje e inicia la m o d -
" ! ración de la rodilla: z
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Fase de hospitalización Cuando el homoinjerto está en la tibia se innioviliia la articulación con u n yeso cruropCdico durante 6 semanas para proteger la inserción del cuádriceps, no olvidemos que esrc tendón ha sido reinsertado en el injerto y prótesis. El paciente inicia: 1 . Ejercicios isom~tiicosa las 24 horas. 2. Mox~~lización de la cadera. 3. Sedestación al cuario dia. 4. La deanibulación scl-á con carga parcial 5 El alta hospitalaria.
Fase d e hospitalización
2 l . Ejercicios isometncos de cuidnceps e isquioribiales. Ea 2. Moviliiación de la cadei-a. 5
Megaartroplastia en la rodilla y hornoinjerto en la tibia
l . Cnoterapia antes y d e s p u b de la fisiorerapia y dui-aiire ci dia (cada 4 horas)
Fase ambulatona Se inicia a las 6 semanas una vez que le han retirado el yeso; la programaci6ii de estos pacientes debe ser diana, siempre que sea posible, ya que pueden presentar prohleinas para rccupcrar la [unción arricular de la rodilla y del cuádriceps También hay que prestar a~encióna la modidad del iohillo, y,i que pueden presentar rigideces dehido a la inmovilización, y según la localización y extensión del tuinor puedeu padecer parálisis o paresias. Durante esta fase el matamiento es el siguiente:
1. Cnorerapia o calor con los misiiios ciitcnos de siempre. 2.
Momliración suave de la rodilla.
Captulo 70
Otras artropatías J. Díaz Petit
En este capiiulo se rrarxán algunas al-tropatias inllamaronas o seudoinfliiiiarorias relacimadas o 110 con otras enlerincdades. que si bien en lo referente a la enlermeclad constituyen entidades bien diferenciadas, en cambio siguen ciiieiios muy parecidos en cuanio a los objetivos y a1 tratamiento de fisiotempia. 4sí, se hará reierciicta a la ar!.;ns psons~ica,a las arnins reactivas (cntcropánc& y enfermedad de lleiicr) y a la poliinialgia reiirniiica.
1.a debilidad iiiuscular o la aii-otia serán consecuencia de las infiamaciones repetidas y el reposo. Se insraui-arán deiormidacles en las inaiios, siendo las más caiacterís~icasla dclormidad e n botitonriii.m y el pulgar en «zo (i capitulo 63). [.as lesiones uiigueales. a pesar de no estar sicmpre prcsentcs. coiistitiiyen un signo claro de psonasis: se observará una separación subungucal y cambios en la ci~loraciónde la ufia.
Exploraciones complementarias ARTRITIS PSORIÁSICA
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Se cree que un 5 :Y' de los pacieiites afectados de psoriasis prcscnian una arti-opatía asociada con la ciifemicdad derinatológica 1.0s signos ariicularcs habitualmente apai-cceWncon posterioridad a la areciación deriliat«lógica, si bien iaiiibién podrán hacerlo de fomia simulrinca o incluso. aunque más raramenie, con antelaciiin a la misma. Al igual que la artiiris rcumatoide, la aririiis psonásica cursa por brotes agudos o iiiilamatorios a los clue siguen periodos de 1-einijióii;en algunas articulaci«iies csros lhi-orespodrdn ser de gran intensidad y difícil resolución. Fn ocasiones la afcctación articular será muy grave, causando destrucción de las supcriicics articulares acompañada de grandes signos de osieiilisis: cii este caso se denominari uririiis mu[ilaiite. El ripo dc afectación articular s e d asiilihca. coi1 prelerelicia hacia las articulaciones distales (iiiierlalángicas de manos y pies), aiiiiquc la localización vertebral será li-ecuenre, y en ese caso recordará a la espondilitis aiiquilopoyCtica con aicctacióri preici-ciite de a~ticulacionessacroiliacas y colrimna cervical.
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Clínica
Generalnienic los hroies inilainaiorios coincidirin con los dermatológicos, aunque no loizosamenie. Existirá dolor a~ticularde tipc infliimaioiio quc no cederá con Sm el reposo. iigidez matutina (signo parognumóiiico dc enfci-me& dad iiillamaro~ia),astcnia (sensaciiin de cansancio y nialestar m 6 general) y tunielacción coii ;rumcnro de la temperatura local y i eritcim La inwjlidad arricular csiará liniiratla por el ~lolory la m inflainacióii, y podrá evolucionar Iiacia la rigidez uiia vez 1i;iya o remitido el bi-orc iiikamatoiio. 8 2 c
Los signos radiológicos scrán los iipicos dc las artropatias iiiilamatoiias. En la forma mutilante se podrán apreciar signos rlc reabsorción ósea, y cii la afectación verrebral aparecerán los típicos siiidesniotitos (que a diferencia dc lo que sucede cii la espondilitis anquilopoyi.tica, serán asirniti-icos y no forzosameiitc geiicralizados).
Tratamiento Se seguiriii los misnios criterios quc en la artntis rcumatoide u la espondilitis anqriilosanre (r capitulas 61 y 67),se@n que la cliiiica se correspolida c m una u otra arrropaiía. Sin embargo,
la artritis psoriásica en ocasiones podrá pieseiiiar una clínica mixta y cui-sar como una cspoiidiliris con marcacia afectación articular pei-ilhca (espccialiiieiiie de manos y pies), en cuyo caso cl tiatainiciiro de risioici-apia constará de clercicios de columna, terapéutica aiitiinflamatona y i>revcnción de defomicladcs en las arriculaciones pelirCricas. Eii las Fdses intlamarurias el oh~etivoserá básicamente disminuir la iiikamación y el dolor, para lo que esiarin indicados el reposo, la rermotcrapia por conducción y las inovilizaciones como ti-atamiento dc tisioter~pia I'al-a el reposo gencrai y arricuiar se recomendará permanecer en clecúhito durante períodos prolongados de tienipo, en el caso de clue las p ~ l u e i i a sarticulaciones de las manos y de los pies e s t h particularmenic aiectadas se uiilirarán ortcsis de reposo. clue podri conkccionar el propio iisioter~peuracoii matirial termoconfonnnhlc o, en su delecto. con yeso Cuando sc aplique la rcimotei-apia por conducción (bafios de parafina. calix húmedo), se rendrá la prccancióii de proteger la picl si el pacieiire pi-csenra lesiones cuiiíneas en la zona; esto scrj
especialmente importante cuando el traraniiento se realice en un cenlro, ya que por respeto hacia el resto de pacientes, aunclue no exisiaiiesgo alguno de contagio, no será 6tico que un paciente con lesiones cutáncas cii las manos las miiicqa en el mismo baño de parafina que los demás. Finalmente, las moviliracioiies sei-án del tipo '~ctivoasistidasy pasivas suaves, y esrarán destinadas a prevenir la iigdez articular secundaiia al reposo y a la inflamación
ARTRITIS REACTIVAS Se dciiomina asi a las artr»pa&~siiiflamaionas secundarias a una enfermedad infecciosa; destacan enire ellas ia eifermedud de Kelter y las artritis imlempúiicüi.
Enfermedad de Reiter
Sc trata de una arirop~iiaseroiiegauva secundaria a uiia infección gcncralmenre urogenital. El agente causante dc la enfcnnedad no sf conoce con cxacurud, pero parece ser del tipo h4ycoplasinu o Lhluiriyii~i La enfermedad liabii~ialmentese iniciará con una uretritis inespecifica, apareciendo el resto de síntomas a las 2 o 3 semanas
das rambi6n las articulaciones de la cxri-emidad superior (hombros y codos). Habitualmente,j~intocon la afectación peiifii-ica, se presentará una sacroileítis coi1 dolor luinbar importante. que podrá ser aurolimitada o bien evolucioiiai-Iiacia una espondilitk anquilopoyética. Será frecueiire la aleciaci6n de las prirlCs blandas periarriculares, en especial la tcndinitis o la hursitis cicl tencfóii dc Acluiles, la hsciiis plantar ylas tcriosino\itis. Exploraciones complementarias Las iinágencs de la radiografia srriii parecidas a las de la arrnt i i reumatoidc y a las de la espoudiliris anquilopoyérica, aun-
que menos apararosas y no iaii desirucrivas. E1 signo ripico de la cnkrinedad serán las iieolormaciones óseas a parrir del periostro (un ejemplo claro es el espolón del calcáneo tipico de la enfcnnedad de Rciter) Tratamiento De nuevo nos remitiremos a los niisinos cntciios indicados para la artritis rcumatoide y la espondilius anquilosanre (Y c;ipÍrulos 61 y 07), variiindolos según que se trate d e la [ase inflaniaroria o del período de remisión de la enfermedad. Fase aguda o inilamatoria
Clínica La uretniis, inepecifica, poclri ser discreta e incluso parar desapercibida, pero en algunos casos irá acompañada de cistiiis con disuria y hematuna. h s r i r á ramhién una conjuntivitis de evolución benigna que. o bien pasará desapercibida o bien presentará una intensa secreción punilenra con el consiguienre riesgo de quei-ariiis y úlceras corneaies; ka iiitii, que no siempre estará preíenlc, será un signo indicativo dc gravedad. En la piel y en las mucosas, las lesiones no sicinpi-e estarán preseiircs En caso de existir queruiodeimiu (muy parecida a la psonasis, pero quc se difcreiicia de ésta porque rcinite esponiáneamenie) se localizará en la palma de las nianos y en la planta de los pies y, más raraniente, en el cuero cabelludo. La afecración de las mucosas seri en fonna dc úlceras cii labora, la lengua y la iivula; el pene también e s r a i liabitualnieiire afectado. con icsiones costrosas o erosivas (bulaniti) La astenia, la unurcr-¡u y IaJiebi-c, junio con la uretriris y la conjunrivitis, forman parie de los siiiroiiias iiiicialcs de la eiiiermcciad. Tainbién so11 significativaslas nrlralgius y urtritis
En esta fase, el principal objciivo será reducir el dolor y la inflamación, para 10 que se indicari el reposo (~xrmanecieindoel paciente largos periodos en decúbito), la tennoterapia por coiiducción (calor local, que el paciente podrá aplicar cn íu domicilio por medio de bolsas de agm caliente o una csieiilla clécmc3; especia1111cnre indic~daen la sacroikitis con dolor lurnbai-) y la crioterqia (compresas Frias, hiclo picado) sobre todo en las articulaciones que prcscntcn gran t~iiiietacción. fl siguiente objctivo sei-á el manreniinienro de la modidad ai-ticular y la pi-evenciiin de la arrolia muscular para lo que se realizarán (al igual que en la arri-irispsoiiásica) movilizaciones activoasisiidas y pasivas suaves, y se iniciará al pacienrc cn los cjcrcicios isoinirncos, insistiendo especnlmenie cii los inúsculos de la rodilla (cuádiiceps e isquiotibiales) Si ~luraiircla tase iiillaiiia~oi-iael paciente se ciicucntia en su domicilio, no se recomienda su traslado diario a un centro de rehabiliracióii,sino que será prefciiblc que el ti-atainieiiro de lisioterapia lo realice en casa, previo eiitrenamicnro de los ianiiliares, y si es necesario con coiitroles periódicos a caigo del iisiorer,ipeuta. Fase crónica o d e remisión
Afectación del aparato locomotor La enferiiledad de Kciter cursa como una arti-oparh inbamatona asiiiiitrica, con alectación preferentc de las articulaciones de la exrremidad infcrior (rodillas, tobillos, mediotarsiauas, meiaiarsoPalángic3s e intcrfalángcas), que presenrariii tumefacci6n y ciolor importantes, r~casionalinentcpodrin verse aiccia-
Una vez superada la tase inilamatoria el p c i e i ~ t cacudirá a un centro de rehaliilieción pava iniciarse en el programa de fisioterapia de la espondilitis anquilopoyitica capitulo 67), y pai-a el iraramiento dc las posibles sccuelas inflamatonas (dolores resid~iales.debilidad muscular, lirniración de 13 movilidad articular, talalgias y dolores planiares). 1 (7.
Otras aitropatias 373 Artritis enteropáticas
1.a roliiis ulccri~suy en ocasiones la ci~+rincdaddi. Ciohn pueden dar lugar a arrropatias inlamaiorias similares a la enfcrmeciad de Rciter. Geneiiilmcnte los brotes inflamat«ri«s arricularcs serán paralelos a los brotes clc afectación iiitestiiial y rcmiiirán junto con &ros. liií pues. las artropatías reactivas a enfermedad iiiresiinal haI>iiualmenic icndrin un pronósiico hcnigiio siem~ x que e e1 curse de la enfermedad previa sca satisiacioib
Afectación articular Podrá ser de dos iipos: oligoartriris y sacroilcítis. La oliguui-inlis ser5 asmétrica, podrá afectar a cualquier articulación y remitirá toralmeiitc; a difcrciicia dc lo que sucedia en la arrritis rcumatoide, la afcctación sc limirai-á a las partes bkiiidas y una vez l~ayai-emitido no dejai-á secuelas. l a surroilcíiis es una afectación de columna igual a la de la espondilitis ancluilosante; parece exrstir una asociación ciitre colitis nlccrosa y cspondiliris, ya cliie un gran número de pacientes con esra cnteniiedad intestirial presciiran el antigeno Hi-h H27.
Tratamiento El tratamiento de fisioterapia segiiir5 los iiiismoí criterios q ~ i ceii la artritis rcurnatoide o la cspondiliris anquilopoyirica (v capítulos 61 y 671,según que la afectación articular sea de iino u otro tipo
Polimialgia reumática
Se puede coiisidcrar a esta afección dentro de Lis seudoartro~ parias inflarnatorias. ya que a pesar de presentar signos claros de inflamación el pronóstico es benigno, y evoluciona hacia la remisión total y Iibi-e de sccuelas De todos modos, m& (lue una cntermcdacl se la puede considerar u11 sínclrome doloroso que aparece a partir de los 50 o h0 afios, lprcclomi~iandocn ci scxc ferneiiirio con una proporcidn 2: 1 sohi-c el masculino. La polimialgia rcuinática podrá asociarse coi1 una artcnris dc la temporal: en este caso se acompañará de dolor de cabcza y de pCrdida parcial de la visión.
ción pwna habitualriienrc será iiorrnal (aunque podrá producirse una Iiiniracióii a los úliiiiios grados del moximienro) Pcsc a los dolores muscul;ires, la poieiicia se encontr;irA denrro dc los límirei de la normaldxI segíui la edad del paciente. y se podi-ári apreciar contracruras anriálgicas cervicalcs.
Exploraciones complementarias En la an;ilitica de lah~msoiiola \'cl«cidad de scdinieniaci
Tratamiento FI p m e r ohlcrivo de iisiotcrapia será puliur FI dolor p«! lo que esrari indicada la reniiorerapia por conclucci6ii (calor local, mcdiante hidrocollatoi aplicación de laiigos o pataíaiigos), Ia rcrmotcrapia por convección (lámpara de infrarrojos!. la elecrroterapia de baja (diadinámicas. corneiites de Tiaber), media (inreriereiicialcí) y alta (onda corta, microondas) frecuencia; y el TKS. Se acoiiscja la aplicación preferente de ierm«rerapia por roncl~iccióny por conveccióii, ya cluc el paciente puede recurrir a ellas Iácilincnre en su doimcilio, rcservaiido la elecrrorcrapia para casos puiiiuales de exaccrhación localizada del dolor El dolor y la inmovilidad que comporra originarán a la la?-ga una resrncción dc los movimientos. De ahí la iniportancia de la realización de qcrcicios para e1 inailtrniinieiito de la rriovilidrid al,~icuiui;indel>e~iclicrireiiientede que Csta est6 conservada Se rcalirai;in. pues, m«viliiacioncs activoasistidas y pasixiis sriaves; y se insrniirj al paciente en los ejercicios activos libres clue pueda llevar a cabo iáciliiiciiie en su domicilio. Finalmente, auiique la polimialg~areumática no afecte direcramcnte a la fibra muscular podrá hacerlo de forina iiidirecta dando lugar a una insuficiencia o incluso a una arroiia por desuso; de manera que para in(m~r~ricr lu porenciu mtiscular se aconsejarAn los ejuuc~osisomérricose isotónicos resistidos con pesos moderados.
Programas a domicilio f
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Clinica
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El dolor será iiiflamatoino (persistente incluso en reposo) y localizado en las ciiituras escapular y pelviaiia, abarcando ram~ hién Ias zonas cervical y lunihai: .4didcrnás de rigidez matutina, exisiirán astenia, anorcxia y Iiebre.
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Y: 2Z
Valoración E1 paciente reicnrá iigidei en las articulaciones de hombros. caderas, y columna iervical y lumbar; sin emhargo, la moviliza-
La polimialgia 1-eumática es un síndrome que por sus caracrerísricas (ausencia de Iiniitaciones arriculares y larga duración del proceso) podribbe&ciarse periectamcntc de un programa dc fisioterapia a domicilio con supcr-isión peiiódica según cnrcnc del iisiorerapeura: ésie valorará la periodicidad de los controles cn función del paciente, evitando crear una dependencia psicológica del enfermo hacia el personal sanitario. El programa a domicilio deberá elaborarse de forma iiicli\~dual para cada paciente. y siguiendo los criterios ohjetivos expuestos anienormenre (Y capíiulo 55)
Artropatías metabólicas J. Díaz Petit
Se eiigloban en csta denominación las enfermedades causadas por el dcpósitn cn la zona articular o pcnamicular de un producto del mciaholismo i n iomia de crisrales Estos cilstalcs podrán scr de uraio (y hablarcnios enronces de gota!, o bien de pirolostato cálcico (y criionccs se riaiari dc ima io~idi~iii:ii(ii~~~i.~ o .snidr~goiu) Estas artropaiias también son conociclas con el nombre de zilmplíus rnituiirius.
GOTA La gola cs una artrqmia frecuenie, conocida desde la aiitiguedad. prcdomiiianteinenre iniasc~iliiiay que se üsocia con los enccsos e11 la comida y la ihcbida Se puede d~tinguircutre uiia gora aguda y uiia gora ci-óuica. esra última generalmente acompatiada de tojls.
Clínica
Gota aguda fxistiri dolor iiifiamatono que no cederá ron el reposo, muy iiirenso y cluc se wacehiiri al imis niínimo roce 1.a inilarnación será oblctw" con tumefaccióny edeim, y la picl preseiitaiá un aspecto tipico con un coloi~rOjo brillante y un cmienic adelgammiento Tainhiéii exisrirá derrame articular col: presencia de crisialcs de uraio eii cl liquido siiiovial. La aiecracióu podrá localizarse ranto ariicular como ~~eilai-ticularnicntc (tdbla 69-11
Tabla 69-1. Topografía de la afectación en la gota aguda
Tarso Codo Hombro Interfalángicasproximales de a s manos lnterfalángicasdistales de los pies
Gota crónica Su mauifesración niás carac~ensticaserá la presencia de trfo, suhcutáneoí (turnoraciones de tamaño variable, más bicn p e q u e k s ) . que en alguiioí casos podrá11 llegar a ulcerarse espmtáneammcnie. Los toios suelen s i r indoloros. tenieiido imporiancia únicamcntc estética, y como causa mecánica de limiración articulür (cn caso de estar localirados en esa zona) (rabia 09-21.Fambiin cn las articulaciones se suele11dar amoparias seudodcgeiierativas con dolor mecáuico. limitación moderada de la rno.;ilidad y episodios i~iilaiuaro~los. 1.a disrnhuciiin iopograíiia es similar a 1a de la gota aguda
Exploraciones complementarias En la aiialitica de laborarono se deteciará una hipci-unceiiiia. inicntras que en la exploiacióii 1-adioliigicapodrá observarse una osieoporosis periarticular geodas en llis cpifisis óseas (que correspoiiderán a depósitos de ui-ato iutraóscos! y un pinzamiento dc la interlínea
Tratamiento
11 tratamieiiro conservador será distinto eu función de la naruraleza aguda ri crónica dc la gota. El trAiamiento quirúrgico se expondrá más ;idelantc, a1 irarar sobre la condrocalcinosis
Tabla 69-2. Principal localización de los tofos en la gota crónica
Tendones extensores Articulaciones interfalángicas Pies
Dedo gordo Talón
Dorso del pie
368
Reumatología. C Arlropatias inflamitorias
Gota aguda Los olyctivos y cl tratamieiiro correspoiiclicii~ede fisioierapia serán los siguientes Alniur el dolory la iii/iui1iuciói7,que se conseguirá con e1 rcposo general (en cama, ya que el paciente a nicniido preseniará nial estado general con fiebre, astenia y ciebilidacl) y articular (de la o las articulaciones afccradas), y con la aplicación de cnorerapia (conipresas frías,liielo picado, masaje con hielo) que tiene la vcnrala dc sumar un efecto anriinflamatoiio a la acción anest6sica local, ambos de gran utilidad en los brotes agudos con algias inteiisas. - MaizLener la m~vilidadarticiilui- mediante movilizaciones actiuas y activoasistidas, ya que la aniplirud articular teiidci-á a verse disininuida por efecto de la inkamación y del reposo prolongado. - Manteizer la potencia inusctilai; püm lo que serin de g a n utilidad los eercicios isoinétncos de la musculatura penarticular arectada por el pi-oceso infiamatorio. --
Gota crónica Como recomeildaciones generales se aconsejará llevar una xida activa, manrener una dieta equilibrada y practicar deporte con modei-aci6n.Por lo cluc respecta al wtamiento especifico de iiiioterapia. a los objetivos expuestos cn la eniermedad aguda se sumará la prevención de las deformidades articulares: todos ellos se detallan a continuación.
CONDROCALCINOSIS (O SEUDOGOTA) Se [rara de una mi-opatía hasranre trecucnie cpc aiiiiguamcnte no se diiereiiciahn de la gota. Se carmcnra por el dcpósilo de ciistalcs de pirofosfato dlcico rii las 3siiculacione.s.apaivcc a l~artlrde la niitnd dc la d a del individuo y afecta por ig~iala arribos scxos. Clínica Disringuircnios ciitrc una iaíc aguda y una klsc criinica de la criia-medad.
Fase aguda En esia fase la clínica será muy paiccidn a la de la gota aguda, auncjue menos aparaiosa. Los sintomas al-ticularcs a mcnudi~se acoiiipafiarán de mal estado general, fichrc. astenia y posirxión. La afccraciiin se localizará pretcrenienicnic en las grandes articulaciones (tabla 69-31
Fase crónica Dado quc la coiidrocalcinosis a menudo se asocia con artrosis, la clínica en esra tasc será muy parecida cn ambas artrqiatias. Así pues, existirá dolor mecáiiico, tumefacción (leve o moderada), limitación articiilar discreta y atrofia imuscular (especialmentc del ru:idnceps) Exploraciones complementarias
Aliviar el dolor y la inflamación. Éste constituye ianibién el pnmer objetivo en la enfermedad aguda, pero en la gota crónica el tratamieiiro de iisioterapia será más amplio. abarcando todo el abanico de posibilidades terapCuticas aiitiinflainatonas (re~m«rerapia,crioterapia y electroterapia); se seg~iirán los mismos ciiterios que si se tratara de una al-tropatia degenerativa. Mantener la movilidad articular. Ésta podrá verse dismiiiuida como resulrado de la ironicid~dclel proceso que coiillevará una hipomovilidad de las articulaciones alectadas Para contrarrestarlo se efectuarán moviliracioiies activas y ejercicios funcionales. Mantener 0 aumentar la potencia muscular. roda articulación quc haya suirido un proceso inflamatorio piese1ita1-á,en consecuencia; una disminución de la potencia de la musculatura periarticular, ésta se deberá poienciar medianic ejercicios isoinétricos y e,jercici«s isotónicos rcsisridos con pesos progresivos.
En la 1-adiograria se observarán calcificaciones ariiriilares, que en el caso de la rodilla podi-áii akcrar a los meniscos. En la tase aguda, en la analítica dc laboratorio se detectará una elevación dc la \!S(;. y el examen del licuido sinomal evidenciará 1ü cxisrencia de cristdes de uir~dosfatocálcico. Tratamiento fiiiio cn la fasc a y d a conio en la crónica e1 trarainicnro de fisiorerapi,~podrá cquipai-ane al de la gota, )a que se íiguen los niismos cnrenos clc actiiación. El trutonziento quiiúi.@o estará indicado cuando los toios sean de gr.m tamaño y por su localizacihin alecten a la movilidad articular, o bien si so11 aniiciiéricos. Cuando exista gran destrucción articular tanto en la gota como en la condrocalcinosis, el tratamiento quirúrgico será similar al que se practica eii las :irtropatías d c p e r a t n a s (v. ciinigía dc la goriarti-osisen el capítulo i7). Tabla 69-3.
Prevenir las delormidades articulares. Las articulaciones que se vean afectadas por procesos inilaniaiorios de repeticiún tenderán a mantener acritudes en nexicín que a la larga conllevarán delonnidades articulares. Coino medida de prevención se aconsejará la realizacióii de estiramientos suaves y de autoestiramieiiros (wcetchiny)
Localización articular en la condrocalcinosis o seudonota -
Rndillas (mavor frecuencia) caderas ' Hombros Tohlllos Muiiecas
Programas a domicilio A1 igual que todas las eiifcrmedacles crói~icaslas arri-opatias nictabólicas s e h n subsidiarias de un programa de Iisioterapia individualizado somctido a supein%ión pciiódica.
Los olqetivos quc el programa deberá cumplir serán disminuir cl dolor y la inflamación, mantener la movilidad articular y la l'ueria muscular, y prevenir las deforniidades.
Capítulo 68
Enfermedades del tejido conjuntivo J. Díaz Petit
El tejido coqjunrivo (o concctivo) se cncucnra presente cii todo e! organismo. ya quc es pai-rc i n r e p n t e de huesos, cartilagos, tendones, dermis y vasos sanguineos. Dentro del tcjido con]untivo nos 1-ckriremosen este capitulo al colúgeno, que forma la derinis. los tendones, los Iigainenros y las aponeurosis. Se consideran eiifcmedades propias del tejido coiijuntivo cl l u p ~ eritematoso ~s sisréinico, in esclerosis sistémica progresiva (o esclerodcrmia), la poliarterítis nudosa, la polimiosiris y la derrnatoniiositis, y el síndroine de Sjogren. La artntis reumatoide también podria incluirse €11este gmpo, pero por sus caracreristicas especiales se la considera una entidad propia. Todas estas enfermedades. o conecrivopatias, tendrán corno ~aractensticas comunes la ufectaiióii sistémiiu, la a j a Larión visccrul y la ufectuii6n orlir-dar.
Manifestaciones extraarticulares
Cutáneas kl LES se manifiesia típica y caracterísiicamcnte en la piel. Aparecc una crupción eiircmatosa. rugosa a la palpación, que lacia!; se localiza en cara, cuello y extremidades: la l~)~alizac~ón aunque ir,? la presenrari todos los pacientes, es la m i s típica y se extiende en [orina dc alas de manposa sobre el puente nasal y las mejilias resperando los ojos. La alopccia transitoria forma ~ ~ .inucosas podrán t a m b i h p r t e de la alecración c u i á ~ i cLas presentar ulccracioncs dolorosas, tanio en boca y faringe como en la vagina. Aparece cl fenómeno de Kayiiaud (v posteriorniente)
Renales El lupus eritematoso sisti.inico (LES) es una enknnedad grave, de eriologia desconocida, que afecta inay«rmentc al sexo femenino y que suele aparecer enire los 20 y los 40 aiios dc edad.
La afectación renal es la m& imporrante (representa el 60 O/0 de los casos) y también la injs giave. siendo la causa más hecueiire de morralidad. Las iniaiiifcstaiiones serin del cipo proreinuria simple (que podrii ir acompañtada de hematuna microscópica), glomen~loneiritis l«calizada n o l~rogresivao nefntis pr«liferativ:i, que cvolucionará lmcia la insuiicicncia renal.
Manifestaciones articulares Estarin presentes poliartralgias y niialgiias difusas y migratoiias, derrames articulares y una poliartritis de repetición; esra o última es similar a la artritis reurnaroide con afectación prcfee m rente por las articulaciones disrales (tabla 68-11, n : A diferencia de lo que sucedia en la artritis reuinatoide, en la exploración radiológica no se aprecian gi-andcs cainhios erosi'0 m vos. lo que implica que existe poca desiiuccidn articular. 0 +
2
.c m
o
o
L
< m
i m O m
2 O
Tabla 68-1. Localización preferente de la afectación aríicular en el lupus eritematoso sistémico Metacarpofalangicas interfalangicasproximales Muñecas Rodillas
Tobillos
Cardiacas La pericarditis seca o con derrame es muy frec~ienie,aunque alg~inasncces paca inadvcrtida También pueden presentarse endocarditis y miocarditis (que puede conducir a una insuficiencia cardiaca)
Respiratorias Podi-in existir pleurit~scon o sin derrame, atelcctasias y iieumonitis.
Vasculares Se producen vasculitis de los vasos periféricos que pueden oscilar entre cambios de coloración, pasando por la púrpura, úlcei-as y tromboflebiiis, y la gangreiia 361
Digestivas
Las molestias gasrroinrcsrinalcs pucdcn ser divei'as iaiiorc.«a, ná~~scas, dian-ea, dolor abdoininal) y aunque no es fi-ccuente, el hígado puede esrar afectado.
Las mialglas, la debilidad y la airofia de la muscularur;i proximal son inaiiiieiracioncs frecuentes en los ~~iúseuIos. Neuroiógicas
Pueden aparecer ncuroparixs pcnfi.ilcas, epilepsia, v6rtigo o nio\liiiienios corcifoinics. Hematopoyéticas
Se prodiiccii liiil~idciiopaiiasy csplenotiic~ilia. Psiquiátricas
Las alici-acioiies psiquiiriicas son poco irccuenres. pcro cahc rcner en cucnta que podrán producirse episodios psicóiicos sirnilarcs a la cscpiioirctiia.
Clínica La cnfcrmedad evolucionar6 por lhroizs cii los que se da1:j ficl>rc,asLeni;i. mal csrado general; iigdez inaturiiia moderada. ariralgiaa, inialgiaí. rlerraincs articularcs. siiiovitis ñi-ricularcs; vasculitis, pruriio y en ocasioiics, crirciiia cut:ineo. Eíros brotes podraii ir acompaliaclos de signos \i.;ci-iales (cspccialmcnic rcnaks) quc revcsti~áiign\eed;id. o hicn limitarse a la ;ifecraoón p"l.iric;i articulai; musciihr y cu1;iiica.
Exploraciones complementarias En la analíiica de lahoratoiio sc cletcciará uiiaviilocidad d z sedimenracióii gld~lilai-O'SQ elevada, lrecuiiiteimciirc por cncima dc los 100 nim a la primera Iiora: el posirivo del fciiónieno cle las células LE y de los aiiticuerpos anrih\DN, asi como la emsrcncia clc anemia hemulitica, Icucopcnia. troinbociropenia y alrzracionrs de la coagulación
Es irnpoi-raiiie tener en cuenta la iricideiici;i de vasculiris eii los p;iciciites aicctaclos de lupus, ya que Csta conti-aiiidicará la aplicaciiin de calor local (o de cualcluicr tipo de teimorci-apia por coiiduccidn). Las alreraciones de la sciisil~ilidadrainbién serán un iacior a tener en cuenta a la hora de aplicar ran~otcimotc1::ilxacomo ciioierapia.
ESCLEROSIS SISTÉMICA (O ESCLERODERMIA)
PROGRESIVA
Es ésta una ciitci-incdad sistéinica de eriologia desconocida que cursa con una esderosis de la piel y maniicsracioncs cxi1:~cuiáne;is que pucdeii rcvcstii- sigios cl; glmcdad.
Afectación cutánea La maniiesfiicih cutánea más criiac terística ES la esrli:i~oduitiha. que implica pai-csrcsiasde los ciedos con endurecimiento de la piel: los dedos se vuelven afilados, pierdcii los rclieves cuiáneos y. en ocaiioiies. aparcceii ulce1:;idos en la punta, lo ~ l u c l~ucdcproclucir (en los casos graves) la reahsoi-ción de l i s ialaiigcs clisralcs por osrciilisis (11g68-11, La piel de ia cara i;imbiéii tmdri uii aspccio caracrerktico en «inmtii~~ i.gi[xiiuu, con la nanz ahlacla, sin atimgas, y labios tinos con fisura.; cn scnticlo radial y liiniracióii de la aperiura dc la hoca (tig 68-2) kcla la piel, en general, pi-csenrai-a ur aspecro duro y acarroiiado. como iir cucro \yo.
Afectación extracutánea En los pul~noiies,en api-o\?m~damcntciin 30 % de los pacientes si.producirá una fihrosis pulmunar. La afectación rriiul es la más grave cii la esclcriidzrmia, y sncle sei- causa de muerte por iiiiuiicicncia reiial g w e . En los tniisrulos existe debilidad y airotia, y en cl tiurfodigestivo, perdida de la motilid'id csofigica La ateciacióii ~iiticuiurprocirari iigiclcz con una incideiicia inás disal quc 131-oxiinal.por lo que se darán delormidades cn
Tratamiento Dcbidu a la siniiliiud del cuadro arrlcular con el de la ariritis 1-cumaroidc,los ohlciiios y el rraiamiciito scgiiirhi los mismos crirerids descritos para csra últiiiia; sin ;mbargo. la meiior iiicidencm de clcioriiiiciaclcs cii el LES dismin~iyc13 necesidacl de ortesii de correccidn. asi como dc traiamientc q~iir-úrgicorcpai-ador (v los olqcrivos y el rraraniicnic de fisio~en~iii de la artrirti reuniatoicle cn el c~iiiii~ilo 61).
Fig. 68-1. Dsteólisis de las falanges distales en
rodermia.
un caso de escle~
Enfermedades del tqdo conjuntiva
Fig. 68-3.
Esclerosis y deformidades en flexión de los dedos de los pies en la escierodermia.
,%~farzrci~o-l~fui~riúiz i*\imzirona. para lo que citarin indicados los ejercicios de \~enrilacióncosral y diafragnráiica corno prevención de la ciismiiiucióii de la capacidad vital debida a la fihrosis pulinonar. - i'otciiiiui- lu iii~~sctiiaturu mediante ejercicios isoinérricos e isoiónicos resistidos, en geiieral de rodos los grupos musculares y específicamenre de la musculmura que presente indicios de airofia (habitualmciire el cuádnccps y la miiscular~~i-a intkseca de la mano) - Maiitciiei-ki moi~ilidad iirti~inluryprcieilii-lu iigdez, para lo que se rcalizai-án movilizacioiies activas y pasivas, c11 general de todo el aparato locomoror y especíiicarrierite di. Iasprqucfias articulaciones de las manos y de los pies. - Corregir las dejimnidudes, nicdiarirc ortcsis de aluminio en caso de deformidades en flexión aisladas de los dedos, o bien medianre oi-tesis más amplias si las deformidades abarcan más dedos o incluso las articuhcioncs metacarpofalángicas - I'irvriiii lu upuriciún de1Jeiiónistio de Raynuud, para lo que se indicará al paciente que proleja las nianos ylos pies clel fno, uulizando doble guantc en imkmo, calzado forrado y calcetines giuesos. y tamhiin e\~iraiidotot,ilirieiite el contacto coi1 agua Tria; la termoierapia por conducción (calor local, baiio de pirafina) se aplicará en 1% partes disialcs (inaiios y pies) antes de realizar los ejercicios, y especialmente en las époc a', . - fras. ,. -
Fig. 68-2.
Facies típica de a esclerosis sistemica progresiva
flexióii en los dedos de inanos y pies, en ocasiones aparecerin poliaririris de las pzqueiias articulaciones de las inanos y los pies que junto al edema dc la piel y la desaparición de los pliegues cutáneos darán una imagen de «dedos en sulchi~hu»
Clínica Es característica la presencia del~cn6inenudc Kaymud, una alieración vasomotoi-a provocada por el frío que consisre en una iasoconst~iccióiiimportante que da a las zonas distales (dedos) un aspecto de marlil, seguida de una vasodilatación durante la cual los dedos roinan un coloi-violáceo;d~~ranre la piimera h e la sensación ser2 dc cntumecimiento y durante la segunda, de dolor También aparecen nódiilos denominados culciiiosis localiiados en las iinaiios y ocasioiiaiinciitc en los codos. constituidos por depósitos de materiales cálcicos subcuráneos. Existirá rigidez articular y en ocasiones cleiorinidades en flexión de los dedos de las manos y los pies (fig 68-11, insiiliciencia muscular y ocasionalmente atrofia (inás disral que proximalo mente) y dilicultad a ia deglución por disminución de la inouli+ dad clel esófago.
POLIARTERITIS NUDOSA
3 c
n:
3 2
Y
Exploraciones complementarias La analítica de laboratorio no es detemii~iante,ya quc Ia única altei-ación cvidcntc es la cleiacióii de ia VSG.
2
z.
Tratamiento
Z
V: Y)
Fii la esclerodermia, el rrararniento de iisioterapia deber5 o perscg~iirlos siguientes ohletivos.
Esta eiiicrniedad. junto con la artenus de células gigantes y la artcntis de Takayasu, coiisiii~i).enel grupo clc afecciones de tipo infhmaiorio arteria1 (o, más gcniralmente, vascular) que se puecleii incluir en el gmpo de enfcrmedadcs del tejido conj U11tiVU. La poliartenris nudosa. auiiquc se manifiesta sistémicamente, presenra poca afectación del apai-aro locomoior: ésta consiste cn dolores articulares difusos de tipo migratorio, sin signos claros de artritis. El tvutrimicntn defisintemliu s e d bisicamente sintomáiico, aplicando medidas anriálgicas (termoierapia por conducción
364
Reumatologia. C. Ariropaiias nflamatorias
I N S ) , prevjniendo mediante movilirüciones activas la limitación articular ocasionada por el reposo, y previniendo también la atrofia muscular con la realización de ejercicios isoniCiiicos e isotónicos resistidos.
POLlMlOSlTlS Y DERMATOMIOSITIS ILa poliiniositis es una eiifcimedad inflainatona de los músculos estriados que produce ii-isuricicncia e incluso atrofia en la musculatum proximal de ripo simCtinco. La etiología se desconoce; afecta en mayor proporción a las mujcres, y se puede prcscnrar asociada con artritis reumatoide, con esclerodermia, con LES, o bien con algunas neoplasias. Se denominará dennatomiositis cuando a la afectación muscular se le afiada una erupción cutánea en forma de manchas dc color rojo oscuro localizadas en cara. codos, manos, rodillas y tobillos.
Munleiirr la función ircspiimtoiiu, que podrá verse alterada por la debilidad de los músculos respiraroiios; esrarán indicados los ejercicios de venolación cosral y diai*agniática. - Mantener la !noviIidad ai,iiculai; que estaid disminuida como consecuencia de la debilidad muscular; pai-a pahar este ekcro se efectuarán modizaciories activoasistidas y pasivas. - Puliur lu atrojia inusc~dur medianre ejercicios isométricos e isotónicos resistidos con poco peso. - Prevenir las rctrarcioncs rnu~culurcsque en fases avanzadas podrán aparecer en la musculatura flexora; se emplearán para ello orresis de corrección, estiramientos y autoestiramientos - Disminuir cl dolor n~usculur mediante electroterapia de baja (corrieiires de Iraeberr) y media (interTerencialcs) Irecueiicia, así como con la aplicación de TYS. -
S~NDROMEDE SJOGREN Clínica Existirá dolor (localizado en la musculatura proximal de las cinturas escapular y pelviana) y debilidad rotisrulur de instauracióii progi-esivaqque habitualmente se iniciará con una dificulrad al levanr
Exploraciones complementarias
Este síndrome, que a mcnudo tainbiCii se denomina « s h drome seco», weiie definido por un conjunto de sinromas entre los que destacan la qurratocoi?Jtiiztivitissecu (¡alta de secreción de las glándulas lagrimales), la xeiostomíu (sequedad en la boca producida por una disminución importante de la sccreci
Clínica FI paciente refiere una sensación de cucrpo extrafio en los ojo" que describe como arenilla ywsióii boi-rosa. La sequedad en la lboca dificultará la masticación y la dcglució~i,y la sequedad vagina1 podrá ocasionar una dispareuiiia. Junto con estos síntomas de carácter propio, podrá darse un cuadro de poliartritis (debido a clue el síndrome de Spgrcn suele ir asociado a arrntis reumatoide) o de ngidez (cuando se asocie a esclerodeiniia)
Tratamiento
Gcneralmeiite sei-áii anodinas. Tan sólo la hiopsia muscular será una prueba definitiva, ya que en ella se endenciará una degeneración de la fibra muscular acompaiiada de una reacción inllamarona intersticial.
Será sintoinático, siendo dc utilidad las lágrimas arriliciales aplicadas regularmente. En los pacientes con una afección del tejido conjuntiva asociada al tratamiento será el propio de esta elliermehd, siempre en el estadio de e\,olución en el que se encuentre.
Tratamiento
Programas a domicilio
Serán objetivos en el traraniiento de iisioterapia de esta eiifei-mcdad:
Las enfermedades del tejido conjuntivc pertenecen al extenso gmpo dc afcccioiies crónicas del aparato locoinotor, y como
Enfermedades del teldo conjuntlvo 365 tales. precisarán de un seguimientc periódico por parte dcl fisiorerapeufa, ademis de la aclecuac16nde un prograina a doinici lio acorde con los obleiivos propios de cada enkimedad. La conieccióii de un programan domicilio deberá seguir unos ciirenos básicos que ya se expusieron en cl capítulo 55,por lo que no se rcpeiirán aquí.
El seguiiniento y las remimes pei~ódicasse llevarán a caho en los inrervalos de tiempo que se consideren conveiiientes en cada caso. si bien se recomendará que estas revisiones no se distancieii más de 6 meses, ya que periodos m& Irirgos desmorivarian al pacicnrc lo que, en numiimsas ocasiones, será la causa del incumpliinicnto dcl programa.
Espondilitis anquilopoyética J. Díaz Petit
La esporidilitis anquilopoyérica o aiiquilosante es una artropaiia inllaniatoria de oiigen desconocido. asiniétnca, que afecta iriayorita~amcnreal sexo masculino (en una proporción aprofimacia dc 5 a l), y cuyo inicio se sitúa por término medio enrrc los 20 y los 40 años. Al igual que la arrriris reumatoide. es progresiva y cursa con brores inilamaronos a los que siguen periodos mis o menos largos de :misión.
Tabla 67-1. Afectación articular en la espondilitis anquilopoyética Central
MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES
Raquis
Celvical Dorsal Lumbar
Tórax
Costovertebrales costotransversas Condroesternales sacroiliacas Sínfisispúbica
pelvis
Periferca
Hombros Caderas Rodillas TObillOS pies
Al igud que la arrriiis i-euiiiaroide. puede considerai-se una enterniedad sistémica, si hien las afectaciones exrraariiculares revisten menor g i - , ~ \ d a en ~ i la espondilitis que en la artritis. Uveítis o iritis. Esta afectación se suele producir en un 25 Dó de los casos. y se considera de gravcdacl ya que puede ser causa dc cegiiria. Insuficiencia aórtica. Se produce raramente, y es consecuencia dcl proceso inflamato~iode la válvula aórrica. Fibrosis pulmoiiai- Es irás bien rara. pero puede revestir gr~vedadsi se suma al proceso restiictnz a consecuencia dc la poca elasticidad cicl tórax. MANIFESTACIÓN ARTICULAR
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Es la propia de la e n t e ~ i e d a dy ~tielle lugar principalrnen te rn la columna (en todos sus niveles), en el tórax y en las articrilacioiies sacroiliacas; esta alcctación articular podrá ser pcnGiica y de tipo asiinétrico, con una preferencia por ki localizacióii proximal anies que la diiial. cs decir, que sc ncrán afectacies sohre todo las caderas y los hombros y, en menor grado. las rodillas, los tobillos y los pics (tabla 67-1). Entre las carxieiísticas dc la afect,ición axial se encueniraii las siiiobiiis dc iepiri6i? que darin lugar a la foririición de i i n tejido de granulación clue se cxrcndcr6 originando sindc.stnoJ;tris (o puentes 6x0s) en dirccción vertical. que iiiiiráii U113 vérrcbra con otra((iig. 67.1); esto, junto con 1;i calciiicacióii de los ligamenios, dari Iugilr a ngidez. t n las articulaciories perif6ric;is tanbién se produciinn eii~sionrsdel caitíluq~urtirulul con tendencia a
Fig. 67-1. Sindesmofitos vertebrales.
las ac~itudcsen flmo y a la rigidez. En deliniiiva, pues, podernos afirmar qiie la afectación articular en la espondilitis anquilopoyética cvolucionai-iIiaciñ la rigidcr )~ de h a a la anquilosis.
Afectación vertebral
coiurnna cervical L. . f .iiración . . ctrricd en general se instaurnr; tardiaiiieiirc, aunque podrá haber excepciones cn las quc pred»miiie una mayor iigdcz certlcal respccio al resto dcl 1-aquis. CI
352
Reumatoiogia
C Aitropatias inflamatorias
Los nio\imient»s que se verán aieciados cn primer lugar serán las inclinaciurics Iaiei-alcs, seguidas di. la flcxoextciisión;las rniaciones se rnniitendrin clur~ntemis ticmpo (aunque con inenor arnpliiud) debido a que cste mo\imienro dclicncle di. las ,~ itic~it lacioiies atloidoocloiiroidcasy arloidoaxoideas. C ~ L Wh;il~itu;ilincinte se ven atecradas con postcrioiidad. No obstante, cii fases avanz a & ~podr6 ~ producirse la pérclicla total de la iiio\~licladcci-vial Ln deiorinicl;~dque tesiiltará de este procesii será la proyección del cuello liacia delante (fig 67-21, ~
'
Columna dorsal Se vcriii afectadas las articulacioiics costovertel~ralcj.costoir:insvcrsas y condi-ocstcriiales, lo cliie dari lugar ;i una Iiiiiiraó nlos di& ci6n de la expatisióii i o r i c i c ~y a itiiü d i s m i i i ~ ~ c ~de metros enteroposterior )~tiiinsvcrso del rórax, liasia el punto dc que en las fases avanzadas de la cnienncdad la ve~iiilacióntcridi-á lugar sólo a cxqmiías del cIiáiiierr« wi-iical. por desceiiso del diaIl-agitia, lo que d a r i lugar a 13 dilataciiin nhdomina~con un viciitrc prominciitc (fig 67-3). Sc pro~iucetain1~ii.nuna pirdida de las i-oiaciíiiics,c iiistaut-ación de la deioimidad cii ciiosts lila.
Columna lumbar Aparece una reciilicacii5n de la lordosis fisiológica que cn lascs aimiiadas pasari a scr Lina mcluilosis total del scgiiicnto (con ausencia de cifosis lumlxir a la ilcxión del ironco) TambiCii cxistiri contracrura y rcrracci
Fig. 67-3.
Cintura pélvica
cmlxirgo. debido a la poca mo~~ilidacl dc la ciiirura pCl>ica, la mariifcstacióii clíiiic:~inás iiotable en csta zona s c d el dolor lumbar Ikap, la luilibafgiu influinuioi-ia.
Tanto las ñrticulacioines sacroiliacas ciniiio la siiifis~púhica se verin afeciaclas por el pi-occso inllaniatorio. gerieraliiieiiic la primera iiiaiiilesiaci6ri dc la espondiliris será Lima suci.oili:iiis. Sin
Dilatación abdominal producida por la ventilación diafragmática.
Articulaciones periféricas 1.a afectación penf61ica.como ya se ha señalado anienormente, seri más proximal que clistal y afcctari mayormente ;i iüs graiidcí ariicul~ctoiiesdcl hoiiihro y de la cadera.
Hombros La afeciacióii escapiiloliiimei-al se asociari coi1 uria afccracióii a c r ~ ~ n i i o t l ~ ~ ~yi cesremocla\icul;ir, ular existiendo una liniiiiic16n importante de toclos 1»s mo\iimciitos que causará una incapacidacl para las acii\icladcs de la vida diaria que oscilará entre nioderada y gravc. 1.a alternatna quiiúrgica scri 1;i realiiücióii de una artroplasiia (v. capitulas 14 y 62)
Caderas Fig. 67-2.
Cuello proyectado hacia delante propio de la espondiitis anquilosante o anquilopoyetica.
Lxisriri c«xm que cursari con Imitación importante de todos los rno\~inienros.así como con coiiti-actui-ay retracción de flexo-
Espondilitls anqiiopoyPtica res y aclucrorcs. L,i dc[omidad se insiaui-al-5en fonna de contriiccura eii flm6n qpe; asociada con la rigiclezvertebrd, dar; lugx a una aciiiud en ilcnión y a una p n dificultad para la niarclia. 1.a soliición quii-úrgica scrá la artroplastia dc cadera, que en muchos casos
La aiccración de rodilla es menos l'recucnic, y en general se manikstalá en lorina cle ariiitis traiisitonns clue ~normalinenteno dejarin seciichs. sal\.« ~ i m amodci-acla contractura eii ilcxión q ~ i c ~inidaa la de la cadera (mis grave) y a la iigdcz vcrtcbral obligai i n al pacjenie a iina postura en apiiicncia clc esquiador Tobillos
Los epsoclios clc artritis trnnsitorias siiclcn evolucionar sin dejar secuelas. pies
Esta afectación PS poco ti-ccuenrc;y se m;iniliesia en loinia de talalgms y de artritis dc las ariiculacioncs incdiotarsirina y mciararsofalingcas.
Clínica Al margen clc las aieciacioncs locales; exisicii una serie de aslxctos gcrier;ilcs ;i tmcr cii curnia.
Desaparición de las curvaturas fisiológicas del raquis.
FII la ixploin1ci6ri mdioliigica iriicinlmciite sólo poclri apreciarsc una iamili~ílis,clue cn p ~ o y ~ ~ ammupoiierioió11 se mosrra1-i como uiia pi.rdid;i de iiiiidcz de las .;upcili~ii.saiiiculates, veccs acompaíiada clc cscler«sis s ~ ~ l ~ c o n d En r a l una . hsc avaiiiacla sc producirá la fusión coiiipleia de las articuI,icio~icssacroiliiicas. y zn las vénebras sc nprcciari Lm3 tusión de los curqms vcrielirdcs que dari lugar a un,i imagen característica dc csra p"td<~gia. la c~lui?~tiu «CI ~ u n u(ir biimbií» (lig 67-51, EII las prtwbiis d~ I ~ h r u t ~ r ilau .uclocidacl de se
Valoración
S m
j
Fig. 67-4.
Exploraciones complementarias
L 0
a
Aspectos personales
i
»chcr;in icnersc cn cuenta la cdnri dcl pcieiitc y i.1 iiri?ipo dc c~~~oli~c1611 dc 11' c i ! / i ~ i ~ i d c iliacienclo ~l, ~ U I I S I Xci~inclc~ si. I I I I ~ ? J ~ O I ~ I;is ~iiiilcstiai.cu:iiicIo sc cliagnosticó 1,1 t~iilciiiiid,id,y si cl
131110la racliografia como la analírica son cxploi-acioiiesiircc~ o sarias paaconfiimar cl cli;igii6siico de csl~oiidilitiianq~iilosaiitc 2 o a n c ~ u ~ l o p y i i i cpor a , lo c~ucel iisioierapcura dclicri saber 0 intcrpi-ctxrlas.
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354
ReUmatOlOgia. C. Artropalías inflamatorias
Fig. 67-5.
Columna <>.
Fig. 67-6. Valoración en centímetros de la expansión torácica.
Flexibilidad del raquis
Si.ialoiai-ií ~ n c i - l i ~ i ici i~i ~p l ~ m c i r i n glob;ilcs cs y cs~xcificas. L a disi~liir-iu il~.dos-siir.lo (/iiigc~/ii~i~r) c o i i i i i i ~ i y i : u n a csploi-ar1611g I d ~ 1ctc 1 1,t ICXI~II, UI 1'1 ~ L I C I I ~ I ~ I - \ ~ ~ C I I ~i ~; I~ i i i h ~I;is f [ ~;Iry a i i i ~ i i ~ ~ ~ l I~OS[CI.IO~ ; i t ~ ~ i i de i Iris c m c t i i u l ~ c i o i i c comfciiior,ilcs i iiiidadcs intcti
Fig. 67-7.
Valoración de la flexibilidad del raquis.
Fig. 67-8.
Exploración articular del raquls
Test de Schober.
cii tíidos sui iii«\~~iiicritos flcxióin. cxtcns10ri.1r013~1011y lamaliraci6r Tmibitn i c vdorarlin los ~iiorimiciitosde roiacióii y 1,itcraliración del scgiiiciiio do]-ioluirihar (hg. 67-10) Pai-a la valoi-ación articular dcl segmciiio cerncal tanibifn se pucdc ineclir la disranc~ae11 ~eintiinetrosq ~ i cscliara cl iiiciitó~i del in;inuhrio estcrn~1cn las posiciones cic rclioso, i l c x i h y cstcrisióii, csra pnieha, a pcs~i-clc n o ser tan especifica corno la goiiioimcrria. coristiruyc un dato iiiás p m la \-aloración di la llcxoeueiisióii ccrmcal.
rsI. a SL .~li.:iliza .
Iiahitunlmzntc inedianti gonioiiieiria (iiase cl . ~ del segnicnio ccnical gomóincrro dc gravedad cin la l i g u ~23)
Expl~raciónarticular periférica
Las cuatro cxrii~iiiicladi-Sse explorariin glohalmmrc con el clcscartar cualquier liosildc Iiiiiiiaci6ii articular, recorde-
1111dc
Fig. 67-10. Fig. 67-9.
Test de a plomada
valoración en grados de los movimientos de rotación (A) y lateralización (0).
356
Reumalologia
C Artropatlas inflamatorlas
mos q u e e s r ~ slimiiaciones son frecuenies en las articulacioiies proxlmales (hoinl>r«sy caderas)
deberá paliar las disFunciones torkicas y vertebrales pai-a per. mitir la rciniegración del paciente a sus acrimdadcs habiiiiales, tanto de la vicia diana y deportiva como laboi-al ~
Estado de la musculatura
Se explorará ~i~liualmenrc y medi.a~irepl,lpnción, con el olqcto de detecrar posibles contractui-as, retracciones y atrofias ,
Descripción de las deformidades
La proyección de la cabeza hacia dclanre se podrá objetivar colocando al paciente con los pies y la columna apoyados contra la pared, midiendo a continuación la distancia (en ccntímeiros) q ~ i eva desde esta última hasta la nuca (fig 67-11). Funcionalidad
Se pregunta" al paciente si tiene alguna limitación cn sus üctividades de la d a cliaiia o Ial~orales,y si se ve ohligaclo a pemianecer en situación de baja laboral uansitona a musa dcl dolor
TRATAMIENTO
Las medidas terq3éuiicas di hsioterapk se aplicará11con diírinto criterio según si la enlcrmedad se encuentra en fase infliinarona, o bien si se opta por un tratainicirto conservador o C~LIIIUI-~co. Tratamiento conservador El rraramicnto conservador no sdlo tendi-á como oblctivo resrablecer la fuiicionalidad ariicular peiiiénca, sino que tambiin
Disminución del dolory la inflamación
Comparando la espondilitis anquilopoyCiica con la ñi-rntis reuiiiatoide (atendiendo al hecho de ser ambas artropatias inilamaterias); se puede afirmar que en la piimei-a los episodios de dolor e inflamación son menos frecuentes que en la segunda: sin embargo, el traramieiito de fisiotcrapia seguirá los mismos cnrenos de r e p o y trnnoicrnpiu; csra última podrá ser por conduccióii (calor local), por conveccidn (inf~inojos)o por c«inrersióii (onda corra, niicroondas) TambiCn sc p d r á aplicar elcrtioiempia de bqa ~,diadinimicai)o r n d u (inrerlercnciales) Irecuencia. A direrencia de la artilris rcumaroide, el ircposo debei-i rcalizarse en periodos corros. alicriiándolos con pccl~~eiias tandas de ejercicios aciivos. ya que la esporidilitis tiene una imporrante tendencia a la rigicicz y a la anquilosis, que una ver instaurada es in-cversible. Por la niisnia i-azón (y a pesar de dc~erminadastendencias tci-apéuricas que cxisteii en la actualidad), no se rccomcndarán las orwsis de ieposo ni los corsis dc coi-rección.cluc constmyen un riesgo iniiecesano de aparición clc ngidez. Mantenimiento de la función respiratoria
La disniiiiución de la inovilidacl clcl icji-ax (por la pírdida de cxqmnsióri torácica) tendrá como consecuencia un descenso de la l iipo rcsincLivo. De ahi la importancia de los capacidad ~ i t a de ejercicios respiratorios, que serán preveiitivos cn un;i lase inicial y teizpéuiicos en hscs más avanzadas. Cuando ia inomlidad costal csiC ioral o pai~cialineiiteconsci-vada, los ejercicios serán de i~ntilaciiintoi-ácica y venrilaci6n abdoniiiial (fig. 67-121, mientras que cuando exisia una ahdición de la mowlidacl costal los qei-cicios sci-án de veiitilaciiin ehdorninal o diairagmática, rceducando el dialiagina cii los distintos clecúbitos. Mantenimiento o aumento de la movilidad vertebral
6sre p d r i a corisidei-arsc el objetivo piioinraiio clue de él dependerá, únicamente, la no instaui-acion de la anquilosis ósea.
Fig. 67-12. E]erCiCioS respiratorios. A: ventiiacion costal; B: ventilación diafragmálica
Cornprcnderá ejercicios de flexihilización de todos los scginenios vertcbralcs, ip«teiiciando la': curvaturas fisiológicas (lo que los ditcrenciará de los qercicios indicados en las lurnhalgias mecAnicas). que podrán sei- más o menos amplios en iunción del grado dc ariquilosis. Lii e1 segiuciiio ccrviid estarán iiidicados el auroestiramiento axial en clecúhito supino, y los ejercicios activos de los tres moviniieiiios sclcctivos de la colunina cer\.ical, En el s c p e n r o dorsal sc realizarin ejercicios dc roiacióii cn posición cuadrúpeda (fin. 67-13), en hipedesración (fig 67-14), y en dccúbito supino (fig 67-15];cjcrcicios dc laieraliniciiin cn bipedesiacióii (fig 61-16)y en posición de seniado; ejercicios asimétricos en posición criadi-úpeda (fig 67-17), y cjercicios de basculacióii pihica (fió 67-1 8) En caso de anquilosis de alguno dc los segiiicntos vcrte1x:ilcs. y irenre a la imposibilidad del pacicnic de cjcciiiar los qercicios de íietiihilir:icióii correspondiente.., se insistirá con mayor firmez;i si <;>been las curas posiui-aics con el ohjeto de mantener una l x x t ~ ~lo r amás funcional posiblc. Mantenimiento o aumento de ia movilidad de las articulaciones periféricas
Fig. 67-14. E]erciCioSde rotación en bipedestación. mediante giros
de cintura.
Esie «hjctivo i r i dingido espccialiiiente a las ai-ticulacionesde hombro y c~dcra.sobre todo cuando emita aiecrmiiin con limi-
Fig. 67-15.
E]erciciosde rotación en decúbito supino con las extremidades inferiores en flexión.
tacióii de la movilidad. Fsrarán indicadas las inov~liz~ciones pasisuaves, los rjercicios activos libres y los ejercicios iuncionales (hiciclera estática. así como meda y poleas de hombro)
\;?S
Prevención o reducción de las retracciones y/o acortamientos musculares
Se rca1uar;in estiramienios suaves de los pectordes, los flcxores de la cadera, los aductores de la cadvia y la musculatura posienor de 13 pierna (Ig. 67-19).
358
Reumatoloeia. C. Artro~atiasinflarnatorias
Fig. 67-16.
Ejercicios de lateraliración de columna en bipedestación.
L
Ejercicios asimétricos en posición cuadrúpeda, dirigidos a potenciar la coordinación y el equilibrio, asi como a movilizar la columna que en esta posición se encuentra suspendida por sus extremos.
Fig. 67-17.
FiL 67-19.
EStiramlentoS muscuiotendinosos
Tonificación o potenciación de la musculatura
Fig. 67-18. Ejercicios de basculación pelvica en posición cuadrú~ peda.
SCrealizarán ejercicios abdominales y paravericbralcs (figuni 67-20). isomCtricos ). cuádriceps, c isotónicos resistidos de cuádriceps, isquiotibiales, y extelisores y ahductorcs de la caderú.
de ironco), el rcnm (trabajo contrarresisrencia de las extreinidades supenores), el tiro con arco (extensión del tronco y del hombro). y el i,oleibol (por el rrabajo activo d e las articulaciones escapulohumerales) Entre los drpurrrs no uecoi~iendadozse encuenti-an el esquí (por la postura en flexión de caderas y rodillas y la inclinación anterior del tronco), el ciclismo (también por la postura en ilenón), la equitación (por la flexión de rodillas y caderas y también por los microtraumatismos de repetición en la columna), el atletismo (por los microtnumatismos de repetición sobre la columna), y en general todos los deporres practicados en compeiición, ya que suponen una sobrecarga excesiva para el pacienre con una artropatia inflamarona. Sin embargo, aunque se dé prioridad a unos deportes sobre otros (aue incluso se clasifican como no recomendadmi ~ ,~la ~ - . pr5crica de cualquier deporte siempre ser6 preferible a que el pacieiite llwe una d a sedeintana, ya que la inacti>ldad toda'a le perjudicará más que estos deportes no apropiados, por el ekcto que tiene sobre la rigidez. Así; en el caso de quc el paciente muestre preferencia por un deporte no recomendado (p. ej.. el ciclismo), se le aconseprá que realice ejercicios de expansiiin torácica para conti-an-estarel efecto íiexor de la postura. ~
Fig. 67-20. Ejercicios de tonificación de abdominales (A) y para^ vertebrales (B);destaca la ausencia de protección (contrariamentea lo que es habitual en fisioterapia)de la zona lumbar ante la posibilidad de una lordosis excesiva, ya que precisamente uno de los objetivos es mantener la lordosis fisiológica que tiende a desaparecer en esta patologia.
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Prevención de las deformidades
Fsta se llevará a cabo mediante curas posturales. Durante el tiempo que le sea indicado, el paciente permanecerá en una detenninada postura, que se mantendrd con la ayuda de cinchas o sacos de al-eiiü (fig 67-21) Reintegración del paciente a la vida activa potenciando las actividades deportivas
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Dado que el ejercicio físico desempeiia un papel de suma importancia en estos pacientes, se potenciará la prjctica del deporte, especiiicando tanto los más indicados como los que se consideren contraindicados o menos apropiados. Asi, los depites irrr-omeiidados serán en general todos aquellos que lavorezcan la extensión de tronco, caderas y rodillas, y la flexión y abducción de homhros, ejemplo de ellos son la natación (el estilo espalda, especialmente). el ienis (ya que aunque mantiene un cierro grado de flexióii de cadera y rodillas favorece la orpansión torácjca), el tenis de mesa (cieporre rápido que precisa de una gran moiilidad de las extremidades superiores, sobre codo del brazo dominante). el gol1 (que favorece la extensión del tronco y, además, incluye marchas prolongadas que potencian el trabajo muscular de las extremidades inferiores), la vela (con posturas inantenidas en extensión
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Fig. 67-21.
Curas posturales como prevención de posibles deformidades.
Tratamiento en la fase inflamatoria Las Fases inilamatoiias (o rambién denominadas agudas) cursarán con rigidez iniaiutina, misuendo también dolor (que no cedcrá con e! reposo y podij cxacerbai-sepor la noche) generalnienre localizado en las articulaciones sacroiliacas, en la zona cervical, y en hombl-osy caderas si hay akcracióii perifCnca. E1 trataiiiienro, con algunas vanantes, es parecido al de la fase inflamatoria de la artiiris reumatoide. Los obletivos a conseguir serán disminuir el dolor y la inflamación, mantener o aumcntar ba lunción i-cspiratoria, mantener ia movilidad articulai-, prevenir la atroiia muscular y prevenir la instauiación de deformidades incversibles Las medidas terapéuticas se iniciarán con el reposo, ya que éste es el mejor iraiamiento contra ka inflainación. fistará, pues, indicado el decúbito durante peiiodos de tiempo que serán limitados (para evitar la rigidez) y quc poclrdn repetirse varias veces a lo largo del día. También se aplicará termotcrapia por conducción o calor local aprovechando los periodos de reposo; en su domicilio el paciente podrá uiilizar una bolsa de agua caliente o la esredla elécinca. Se realizarán ejercicios respiratorios. de ventilación torácica si la modidad costal cstá consewada y de reiitilación abdnminal en caso de que Csia constituya la única ventilación posible insistiendo en la reeducacióii diairagrnática (v antenormente) 1.0s ejercicios respiratorios cumplirán el doble objetivo de aumentar la capacidad vira1 y relajar al paciente, lo que resulia de p n utilidad cii la fase inkamatoria. También se realizarán movilizacioiies activoasistidas de las extremidades y del segmento cervical para mantener la movilidad articular. y ejercicios isométiicos de cuádi~ceps,abdoiniiiales, glúreos y paravertchrales; tanto las movilizacioncs como los
360
Reumatologia. C. Artropatias inflamatorias
ejercicios isomctlicos sc cjecutai-án en tandas cortas para m i a r un aumento de la inhmación Durante esta Fase el paciente perinaiieceri en decúbito mrias veccs al día (cumpliendo los periodos de reposo), momentos que se podrán api-orecliar para realizar las curas posturales destinadas a prevenir posibles dcfoi-inidacles,ya que éstas, uria vez initauradas. serin genemlmente irreversibles. h a l i n e n te, debe serialarse que duraiite la rase inilaniatoria, si el pacienie se encuentra en su domicilio. no estará indicüdo su traslado a un centro para eiectuar el tratamiento de fisioterapia sino que será preferible ijue lo realice en su casa para cvirai- la fatiga que suponen los traslados.
Fig. 67-23. Postura de esfinge,que tiene como objetivo mantener
la extensión del tronco.
Programas a domicilio Tratamiento quirúrgico En la espoiidilitis aiiquilopoyética la cirugia debe resolver 1a muvihdacl de las arriculacione': penféiicas (eii caso de que hubiera afectación); consiguiéndose con ello que el paciente recupere una inayor tuncionalidlid a menudo ya mcrmada pniicipalmente p m la at'ectación nertcbrai. Tdmhiiii puede realizai-se iaa cirugía anial: ui-tii>dc.sis vcutcbrul, en casos graves de anquilosis en Ilcxióii de columna. Una cirugía con un riesgo considerühlc, por lo que suele realizarse únicamente en casos de gran incomodidad del paciente, e iinportaiire compromiso aenularorio En cuanto a la fisiorcrapia complemeniaria, se deberá considerar u n pcriodo de tratamiento preope~-acorioen el que se iniistirá de foi-inaespecial en la reeducación respii-aroria, ya que la cimgía supone un riesgo para los pacientes con la [unción pulmollar disminuida por restricción rorácica. a la que además ocasionalmente se podi-á sumar una fibrosis pulmonar El tratamiento posqiiirúrgico se trata en los capítulos 56 y 57. En todo caso se deber5 tener presente la imporrancia de que el pacienie permlinezw en una posición cómoda. aunque sin olvidar evitar las posturas «en flexon quc podrían conducir a deformidades muy difíciles de contranestar u posicnori
Flexión de ambas caderas con las extremidades inferiores en extensión. Con este ejercicio se consigue el doble objetivo de aumentar la lordosis lumbar y tonificar la musculatura abdominal. Fig. 67-22.
Los progiamas a domicilio son clc gran importancia en todas las aiecciones ci-ónicas del aparato locomotor. Sin einhargo, eii la e~poiicliliiisanqiiilopoyérica esta imporrancia cs aún mayor si cabe, ya que el único ti-atainiento efectivo de que se riisponc para luchür contra la anquilosis es el elercicio fisico. Así pues, el objetivo priorirario del iisiotenipeuta será coiiseguirque el paciente tome conciencia de la imporrancia del cumplimiento del programa de fismterapia, lo que sc asegurar; con un seguimiento exhaustivo realizado mediante controles periódicos; esta periodicidad en los controles estimulará al paciente a cuinplir el programa y lo h&ii sentirse apoyado; además se le deber:in iacilirar tanras coiisulras como crea necesario. En estos controles periódicos. que se aconsejan cada 4 o 6 meses, se reülizará unavaloración de iisioterapiü y se retisará el programa para comprobar que no existan errores: la valoración podrá indicar la necesidad de introducir cambios en el mismo. El p r o p m a a domicilio hásicameiite coiistaiA de cjercicios respii-atalos; estirarnientos de pectorales, masas lumbares, isquiotibiales, tlmores de cadera y. en general, de toda la musculatura que esté acortada; ejercicios de flcsibilización
Artritis crónica juvenil J. Diaz Petit
El reumatismo inflamatorio iiifaritil.al imal la artritis reu,~, uiie , matoide, es de etiologia descoiiocida, si bien existe una alteración del sisrciiia inmunirano. La arriiiis c r h i c a juvenil puede icncr diversas rnaniicstacionei:
Tabla 66-1.
Distribución topográfica de la artritis crónica juvenil
Columna cervical sacroiliacas rnrloc
Muñecas Caderas Rodillas Tobillos
Monoarticular (con afccixión pi-cfcrciite cii la rodilla). P~~uciariic~ilar (alma a picas articulaciones). - Poliarliciilar. - Sisthica o eiilermcdad cic Still. -
Suelen darse baiianres casos de anreccdentes lamiliares de ariropa~ias,pero iio puede aliriiiarse clue sea una enfermedad hereditaria. El curso de la enfcriiiedad sigue brotes inllainatorios que se alterna11con pcnodos ni& o iiieiioi largos de reriiisión, y que al Ilegx a la edad adulta remittii cspontáneamen~e(en la mapria de los casos), o bici1 cvoluciunaii liacia rina arrropatia inflamatoria (artritis o espondilitis)
p r o d ~ ~ cn ~ c laa ~nandil,ulallevará a ui?a reti-acci(,ri ésta o nii(:l-opnciu 1.0s pxieiites suelen iuenteiier una actitud anriálgica. liniitando cl inovin~ienrude las arriculacior~esinflamadas. lo q ~ i e dará como resultado una iigidri « aiiqiiilosis en flexicin.
CL~NICA
Las manilesiaci«nes clíiiicas sei-iii parecidas a Iai de la arrriiis reumatoide o a las de la csponciilitis anquilopoy6rica. 4s; lpucs; cxistir5 ~~igi~l~zr~~tit~itiiiu de mayor o menor eiurmóii. tsisiiri/iebir coincidiciido con los brotes iiihmatoiios; adedependiendo del g r d o de inflainación; tttii?~;ju~~i611 y Iiinitucih nopuiias, preierenteiuenie de los gaiiglios asilares y del codo; uitiiulur con rendeiicia a la ngiclez cn las articulaciones alccrauna e.splei~umeguliumoderada a rcccs acompañada de LCLIC~CI~Odas; uti,ofiu in~tisciilai-como coiisecucncia del reposo y la sinox~tis sis; ei-upcioncs cutún~asen el rroiico y las cxtrcmid;iclcs; en algucle rcpeticióri. y uiia dciim:iói?del cri:riri?imiii (aprec~ndoseuna ~ i » casos s aprecc pciir-uidi~isc«incidicndo con ias fases de acilrlismiiiución de la talla, o Liiia ligera dismctria si 11' afcc~acióncs vidad de la cr~fermed;id;es posiblc que un 3-5 ?b de los casos iiioii«articiilar, p. el , eii una rodilla) ccjuc cs reversible, peio que pucdc llcgar a ser irrenersiblc si l a actimdacl inllainatoria se proo " v a n afectados dc u~niloidosis,que cs una manilesiac~óiiglave y, firialrncnic. un 8 '%de los pacieiires presentati una ii-idocidlonga. con lo que se c c m r i premarurmienre las epiiisis dc cie5 tis que podri evolucioriar hacia la ceguera. ciinienio MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES
.o
MANIFESTACIÓN ARTICULAR
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
En 1as airiculaciones las smo\itis de rcpctición originen uii,~ destrucción dcl cartílago artic~ilai:seguida de resorciijii cle las s~~perficics óscas y finalmente de uiiquiiosis I:a alcciaciiiii poi-Irá se! morioarticular o poliarticular (tabla 66-1) . Cuando la ai-ii-irisse localice en la cpifisis de un hueso cn creciiiiienio ocasionai-i ii-asrornos del clcsarrollo que se rniducirá11 irccucntemcntc cn una detención del mismo: cuaiido se
Radiograíía. Se observa osreoprosis, cluc pucde ser la única inanifcstación IIIcasos p v e s se pi-oduciri un acelcmciiiii clc la macluració~iósea, apareciendo prccozmeiire núcleos de osificación. En la ;inalirica de lahoi-aioriose apreciarán \.el«cidai-ldc scclimainiacióri glolnhr acelerada, lo que coiistitiiyc un sigilo claro clc aciividacl inllamaroria; lclicocir«sis. que piicde llcgar a sei
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3
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Reumatología. C. Artropatias inflamatorias
importante, y sólo en un 10-20 % de los casos se detectará la presencia de Fdctor reumatoide.
Será parecida a la valoración que se describió para la artritis reumatoide del adulto. 1.0s parámetros a explorar serán tanto personales como anatómicos y funcionales. Entre los primeros se encuentran la edad del pacienre y la edad de inicio de la eniermedad, la siruación iamiliar (ya que el conrexto en el que se ~iesenvuelveel niño tanto fisica como ern«cionaliinente scrá importante a la hora de conseguir una buena rehabiliración), la situación escolar (muy importante. ya que los tratamientos, ingresos hospitalarios o visiras médicas deheráii programarse procurando evitar al máximo el retraso escdai: que podna condicionar un posterior fracaso con las consecuencias negativas que zsto supone en la vida del nifio, incluso postenomente en S U desai~~ollo como adulto) y, fi~~almenie, las aficiones y liábitos ().a que a un niño pasivo, alicionado a la lectura, las nianualidades, y los juegos de mesa u ordenador con toda probabilidad le será mucho más fácil seguir el tratamiento de hsiotei-apiaque a un imño activo o hiperaciivo, al que le sea diiicil estme quieto dui;iiite un periodo relatimmeiite largo de tiempo. y cor una p a n afición por el deporte y los juegos de pelota). También será importante coiiocer si el nifio lia seguido anteriormente algún tratamiento de tisinterapia. y en ese caso de qué tipo era, cuáles fueron lds pautas a seguir, y si se realizó correctamente, ya que podiia ser vilido total o parcialmente, aunque también podrá ser necesario cainbiai-lo. 1.a amplitud articular se valorará mediante gonionietria de las articulaciones que se afectan prererentemenie. Para conocer el esrado de la musculatura se valorará globalnienre la fuerza muscular, especialniente del cuádnceps, midieiido su perirnetro Se valorará también si existen retracciones iiiuscuiares, iiecuciites en esta eniermedad. Se estudiará la existencia y la localización de sinoviiis coino signo de actividad inllamatona; en la rodilla se explorai-á también la presencia de derrame sinm?al. y se desciibiráii las deformidades en caso de que estuvieran presentes.
AFECTACIÓN ARTICULAR: DEFORMIDADES Como se ha comentado anteriormente, la ariiiris crónica juveuil evolucionará Iiacia la rigidez y de Gsta a la anquilosii. La aicctación especifica por articulaciones será la siguiente: Rodillas, derrame arlicular y coniracrura en flcxión (flt-uuinde voill!lfl) - tobillo^. anquilosis en posici6n neutra (YO") Mttñ~cus,anquilosis en posición neutra. - Cai!ei,us, contractura de aductores que puede llegar a ser imuy imporrante y acompafiarse de una cnntractura en ilexión, existiendo Iiinitación ariicular a rodos los m«+ imienios. - iodos, corirractura en tlcxión. --
Coltinznu cervical, rigidez que puede evolucionar hacia la rusión de las arriculaciones inrerapolisanas e inrersomáiicas y, en consecuencia, hacia la anquilosis. - 5u:roiliucu.s, inflamación que puede evolucionar liaciü la iusión. -
TRATAMIENTO Fase inflamatoria En esta fase, que suele coincidir con el inicio de la enfermedad, aunque puede dai-se también como brotes aislados, el nifio presenrará iichre, mal estado general, astenia, cioloi; iumcfacción e impotencia iuncional Los objetivos de fisioterapia serán disminuir la infiamación, y ewtar rigideces articulares y ati-ofiasmusculares. El rratamiento consistirá, en priiner lugar, en hacer r p o en una buena posición que eviie al ni6xinio las actitudes *en tlcxon; en un niño será muy difícil mantener el reposo un vez haya desaparecido la iiehrc, pero teniendo en cuenta su importancm en esta tase de la enfermedad se deberá coiiseg~iirque se cumpla, acompaiiando al niño en iodo momento y distrayéndole con juegos, además de inentaiirarle de que es absolurameiite necesario para su curación. La termoterapia por conducción (calor local) en las ariiculacioiics inflamadas podrá aplicarse varias veces al diü, aprovechando los penndos de reposo. Se rcalizarari movilizaciones activoasistidas globaliiiente de ,is . . 1.as. .di~ic~ilaciones, . s ~ a v e ys con pocas repeticiones; se podrán realizar dos veces al día para no iaiigar al niño con scsiones demasiado prolongadas. lambién estarán indicados los ejcrcicios acrivos de coluinnd cervical para prevenir la rigidez de este segmento. Se recomienda realizar ejercicios isométiicos de cuádriceps, paravertebrales y abdominales varias veces al dia con pocas repericiones cada vez.
Fase no inflamatoria Esta h s e , que también se puede denoniinar fase crónica, comprende cl periodo de inactividad iiifiamatoria enrrc dos brotes. Fn ella los objetivos principales serán evitar las detonnid.ac{es. y. i.,. tiuperar el cono muscular Para conseguir el primer objetivo, aparte del rratamieiito postural. se utilirarán orteiii de comcciún (especialmente en la rodilla si exkrejlcxiiriz) y los estirumientos suaves en todas las articulaciones que presenten retracción de parres hiandas. Para recuperar el rono niuscuiar se seguirá con los ejercicios isomCtricos. introduciendo los resistidos con una progresión lenra para no provocar sobrecargas articulares. Se man~endrántamhiéii los ejercicios lihrcs de la coluinna cervical, cornplerándolos con los de todo el esqueleto como terapéutica dc mantenimiento. finalnienre, debe serialarse que en esta fase será muy convemente que el niño siga u11 programa a domicilio con siipcnisión periódica.
Arirlts cronca iuven Programa a domicilio
Ser4 necesario que los padres controlen y supervisen los ejercicios (evita& cualcluier movimiento violento). y que cuiden de que cl nifio cumpla el reposo prescrito Sc deberá pedir rambien la colaboración de la escuela. poniendo en conocimiento del equipo pedagógico la siiuación del niño para que adopten los mismos criteios de actuación en cuanro a la actividad fisica y las nonnas de higiene postural. p r o p i n a a domicilio requerirá super\isióii periódica que e11 condiciones noirnalcs será de 3 meses, aunque podrávaiar en luncióii del estado y las necesidades de cada momento. A continuación se relücionaii los aspectos básicos que conformarán cl pro@-ama. Reposo. 1.a duración dependerá de la inilamación, pero se aconselari un minimo de 8 horas diarias en cama. En caso de inflimacióii se aconsqará mis tiempo durante la noche y de 1 a 2 lloras durante el dia. Aplicación de calor. Ei: las articulaciones inflamadas (si las hay) el calor puede aplicarse en furnia de bolsas de agua caliente, esreiilla elCctnca o lámpara de iiifranojos. Ejercicios. Fii este aparrado se incluyen ejercicios isomCmcos de cuádriccps, abdominales y paraverrebralcs; resisridos de extremidades superiores e infcnores (con poca resistencia); activos libres de columiia cervical. y flcxildizantes de columna dor-
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sal y lumbai; y los autoestiramieiitos de aductores y ilexorcs de cadera, y de flexoi-es de rodilla y codo. Mecanoterapia. En la articulación del rohillo se puedc utilizar el pcdal de 13 máquina de cosei-o, en su defecto, uno de iabriración casera, y rambién estarán indicados los platos dc Frecman. Colocación d e ortesis d e corrección si es necesario, que deherin revisarse en los coiirroles periódicos Cumplimiento de las normas de higiene postural. Consisre en eviiar el sobrepeso, cuidar la postura en clase (la silla y el pup~tredeberdn tener ia altura adecuada pai-a mantener la espalda recta, y la silla deberá tciier respaldo), uiilirar los ascensores en lugar de las escaleras siempre que sea posible, descaiisai-sobre una supcriicie dui-a; no pi-acricar deportes ni qercicios \lolentos mientias haya infiainación (y una vez superado el periodo inilamaiorio iniciar los ejercicios gimiiásticos de una m a n m progresiva)
SECUELAS Un buen programa de fisioterapia a domicilio y su cumplimiento, así corno la acruación conjunta del cq~iipoinultidiscipiinano, son los Factores de mayor imporriiiicia para coiiseguir que el pacientc afecrado de artritis crónica juvenil se vea libre dc secuelas si una vez alcanzada la edad adulra la eiilermedad rcinite toralmenre.
Capítulo 65
Artritis reumatoide. La fisioterapia en fase inflamatoria. Importancia de los programas a domicilio J.
Díaz Petit
FlSlOTERAPlA EN LA FASE INFLAMATORIA p a .artritis . . reiiniaroide curia con h c s de actividad dc la enfcrmedad (o inflamatorias) que ie alternan con perío~losde remis16n 1nás o incnos largos. Fn la fase iii~ai~larona, ~ u u t ocon el dolor y la tunielacción articulares se producirá una mayor duracióm de la rigidez maiutiiia y una importaiitc sensación de agoiamiento. Tratamiento
Los objetivos de risiorerapia serán disminuir la inflamación, mantener la función respirarona, mantener la modidad articular y la fuerra inusculai-,y evitar las pos~cioiiesviciosas La mejor terapia contra la infiamación, al margen de la faimacológica, ser6 el reposo, que se aconsc~arárealirür en la posición de decúbito Para que ésre se cumpla correctamente será muy útil cuantihcarlo. cs decir indicar al paciente el número de horas dianas que deberá permanecer en cama. Como medida antiinflarnaro~nase aplicará tcrmorerapia por coiiduccióu o calor local en la misma cama del paciente, sin que sea necesario trasladarlo. indepeiiclicnten~ente de que se encuentre ing-esado o en su domicilio. E1 reposo se alicrnará con qercicios del tipo de las inovil~zaciones pasivas suaves de todas las articulaciones (con el 1111de manrcner la momlidad articular) y las contracciones isoinétricas 2 de cuádriceps, abdominales y glúteos (pava mantener el tono 5 muscular y evitar la atrofia). 8 c Se insrruii-á al pacienie eu la rcaliraciiin de ejercicios dc ven'0 rilación rorácica y abdoniinal vanas v e e s al día, lo que ayudará al mantenimienro dc la función respiratoia. S ; El reposo en cama deber6 realizarse en una buena postura, ya que de lo contrario se favorecerá la instauración de deformi& dades Asi, en las exrreniidades inferiores se emtará el flexo de cadera y rodilla, así como la aduccióii de caderas; en las exrrea m midades superiores se ewtarán la aducción de liomhros, la llei g xión palmar de la muñeca y la desviación cubital de los dedos. La postura conecta se mantendrá con la ayuda de almohadoncs, 0 procurando siempre la comodidad del pacienre (fig 05-11.
Reposo en cama en una postura funcional mantenida con ayuda de aimohadones y sacos de arena para evitar la instauración de deformidades. E n la extremidad superior los hombros se mantienen en ligera abducción, los codos en ligera flexión, las muñecasa unos grados de flexióndorsal, los dedos en semiflexión y el pulgar en oposición con los demás dedos: es importante mantener la alineación de los dedos evitando su tendencia habitual hacia la desviarinn . . . - cubital. En la extremidad inferior mantenemos las caderas en ligera flexión y abducción, las rodillas a unos 10" def1exión.y los tobiIlos en posición neutra. Fig. 65.1.
~~~~
Duraute la Fase inllamatoria el pacienre podri pennant'cer en su domicilio o ingresar eii un ceutro. pero en cualquiera de los dos casos no estará justificado su t~asladopara la aplicación de la iisioierapia; ya ilue en el orden de prioridades prevalecerá el
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ReUmatOlOEia. CArtrouatias inflamatorias
reposo, y tanto el calor local como los ejercicios pucden llevarse a caho en la cama. Si quc será imporraiite que dui-ante el día el paciente dé pequefios paseos para evitar la estasis irenoca.
NORMAS DE HIGIENE Y ECONOM~AARTICULAR Para el paciente afectado de arlritis reumaioide será de gran imporiancia aliorrar al máximo el mowiiiiento de las articulaciones para, de este modo, no cont~ibuira su dctenoro progresivo E1 fisioterapeuta, como prolesional de la salud, deherá inciitalizaido en este seiiriclo; esto puede ser una tarea difícil. sobre todo en el caso de pers«nas]óvenes con una 'da laboral activa, y especialmente en las mujei-es (que recordemos presenraii nna mayor incidencia de la enfermedad) con hilos pequeños, quc tienen un nivel de actividad elevado. Se recomendarán una serie de nonnas a seguir: Distribuir las tareas en períodos cortos con inrervalos de 1-eposo - C~ilizar las ayudas domtsticas que existen en el mercado &ladoras, lavavajillas, cxpninidoras). - ~ \ l t a r h tareas o mo\lmienros que mjan un csluerro considerable como, por ejemplo, abrir latas de conserva con un abndor normal, abrir botellas coi1 las manos, utilizar pinzas de tender la ropa convencionales; todas estas tareas tienen soluciones alternativas asequibles en el mercado. - Dosificar las salidas, ?virando de este modo las caminatas largas: si es necesario, util'irar e1 transporte público o el automónl en los desplazamientos urbanos. Siempre que sca posible, realizar las tareas domésticas y ljlioralcs seiitado y no de pie. - No transportar pesos, utilizar el carrito de la compra y los cochecitos de bebé. - Utilizar ayudas deambularorias cuando la marclia sea deficiente, teniendo en cuenta que si existe afecración de muñccas y manos los bastones deberán ser con apoyo de anteIhrazo. -
PROGRAMAS A DOMICILIO El paciente con artritis reumatoide presenrari una artropatía cr6iiica. progresiw e invalidantc que le obligará a seguir tratamienro de Fisioterapia durante roda su vida. Para no hacerlo dcpendieiite de los hospirales o centros sanitarios y para que pueda llevar un 'da lo más normal posible, se le facilitará u n programa a domicilio, individualizado, que se confeccionará después de lavaloración y que sc revisará periódicaineiite (p. ej cada 4 meses). El programa c o n s r i de divcrsos aspectos que se ciescrihen a continuación.
Terapéutica antiinflamatoria La termoterapia por conducción se podrá aplicar iácilmeiite sin ninguna complicacióri: estarán indicados los hafios de para-
fina, los rangos y parafangos, el hidi-ocollatoi-o, como ti.ciiicas más sencillas; las bolsas de agua caliente o la esterilla ciéctnca. Para la terinorerapia por conuección podrá emplearse una lámpara de mirarrojos. de prccio asequible y de rjcil aplicación. Finalmente, las ortesis de reposo serin muy convcnientcs en caso de inflamaciories persistentes dc la muñeca y10 la mano, siendo importante especiiicar el riempo y el horaino de colocación para iaciliiar el cumplimiento y poder valor~rlos rcsuliados.
Ejercicios respiratorios Se iiicluirin siempre como prevención cic posibles complicacioiies respiratorias y como inétodo de 1-elalacióii.
Ejercicios libres de todo el aparato locomotor Prevendrán posibles limiraciones articulares, y debe actuarse espccíficainenre en caso de restricción dc la iriovilidad en arriculaciones concretas.
Ejercicios isométricos e isotónicos con poca resistencia Su función será lnanrener o aumentar la fuei-za muscular, actuando donde esisia un déiicit (cuádriceps, musculatura intrínseca de la mano), y según la alectación que presente el paciente.
Normas de higiene y economía articular Se aplicarán a cada caso concreto según se han descrito en el apartado anterior (v. también los programas a doniicilio en la artrosis pnmana, capitulo 55) El programas domicilio permitir6 a1 paciente su independencia, y hará compat~blela hsioterapia con las actidades de la vida diaria. incluso las laborales si el e s d o de la enfemiedad lo pennjre. Elpacienre, siguiendo nuestro criieno, acudir2 a un ccncro de fisioterapia por los motivos siguientes: Iniciar y aprender el programa. Valoraciones periódicas. - Exisrencia de limiración articular, s a h cluc 6sra sea ya irreversible debido al estado de destnicción articular. - Patología puntual de partes blandas. - .4ntes y despuis dc la cirugia. -
Finalmente, queremos ineiicionar el efecto beneficioso dc la balilcuteiupia en los pacientes 1-eumáticos.Las cui-as tennales en los balnearios pucden ser una aliernativa vacacional en estos eiifermos. ya que en ellos se combinar los variados y iiiúliiples traramientos cie hidroterapia, la alternancia cnrre reposo y activdad controkida con paseos al aire lihrc. y el efecto relajante de los masajes (al que se suma el contacto con la iiaturaleza).
Artritis reumatoide. Localización articular en extremidades inferiores. El pie reumático J. Díaz Petit
ARTICULACIÓN COXOFEMORAL El inclicc de afectación de cita articulación en la arrntis KLImaroide es importante y se siiúa en alrededor del 60 %. Habiiualn~criieevolucioiiari hacia una cox»paria dcstruciiva c invalidante.
clínica Sc podrán distinguir dos fases de afec~acióncon chicas bien diferenciadas: uiia irifiarnatoria o de coxitis, y una avanzada de desirucciiin arriculai (fig. 64-1). La crxiiis ocasioiiari un dolor irnporrante de tipo iiiflarriaroiio, con limitación dc la mo~didadarticular (los inovimienios de roiación y abducción), insuficiencia o atrofia muscul;ir de ciiádnceps, p x a s yglúteos, e irnpotcncia funcional debida al dolor. La deforimidad resuirante será una conlractura en Ilcxión dc la cadera que podrá llegar al bloqueo articular
Tratamiento Los objetivos dc$siotrirqiu en la coxitk serán disminuir el dolor y la inllarnación, a l t a r las retracciones de flexorcs y aducrorcs.
L
O
Fig. 64-1. Articulación coxofemorai en una fase avanzada de artri~ tis reumatoide. Se puede apreciar la pratrusión acetabulai de la cabeza del fémur.
rnnntencr la iii~ivilidadarticular y tonificar o poienciar la musculatura; estos olpjetivos coniluyeii en el úlrimo y m& iniporianrc. que sera ~FXII!!~ 1u d+r!iidud de la cadm Debido a la profundidad a la cl~iese encuentra la artic~ilacióii, la terapéutica aniiálgica y antiiii~maroriacsiará limitada casi cxclusiwmentc a la remorerapia de alta freciieiicia (niicromidas, onda corta) acompaiiada, evidciiiemente. de reposo. Para cviiar las rerraccioiies. en los periodos de reposo sc efectuará tralaiuicnto posrural. inaiirciiiendo las cxtrcniidacles nifcnores en la inisima extensión posihle (siempre respetando la comodidad dcl paciente) En caso de rerracciones ya cstablccidas nos ienlremo5 dc sacos de arena ). almohadas para iiianrcner la cadera cii extznsión y alhducción S i oioviliiaiá la arriciilación rncdwnte c i c x i c i o i activoasistidos y pasivos suaves, y si esta inodiliración es doloi-osa sc oprari por los ejercicios desgivados cn suspensión. Esrar:in también indicados los isoinCrricos de cuádriceps y los isotóiiicos c011 pcque"s rciisrencias. el ÚIIICD rratarniciiEn lajfiiic uvunzudu di, iiestiucciói~c~~~tic~ilut~ io efccrim será quiiirgico, ya que la gra\.c afectación de la arriculaciiin coxofcmoral dificu1t;iiá enorniciricnrc la i~iaichay podrá Ilegal incluso a confinar al pacicnrc a una silla dt rucrl;is. 1.a cinigia prcrerenrc cii esras siruacioncs sera la uut!~oplustia(li.su,tituri:n capitulo 561, clind»ic el c;iso de pacientes con ariroplasrias lbilateniles clue Ics permircn una buena calidacl de vida En el posinpei-aioiio iiimediato el paciente deberj utilizar basrones iiiglcses para efectuar una marcha coi1 descarga parcial de la arriculación intervenida. Sin embargo, mucho~spacientes debido a la afccracióii ;irticular de las exrreniidades superiores (en cslpcud de las manos 1 iiiufiecas) no podrán cinplear este ripo de bastones, csraiido aconsejados cnronccs los dp apoyo de aniel>r:izo(fig 64-21 (17.
La i~icideiicindc afectación de esta ü r r i c ~ ~ l a cen i h ki arrrilis rcuiiiatoidc es clcl 70 %. coincidiendo muchas veces esta localiracióri tan frccuenie con el iliicio de la enfcnnedad. 1.a roililla presenta una gran c3psuIa arric~ilarccon uma mcmhr;iiia sino\ial riiuy activa. En la aitritis rcurnatoide la hipcrtro-
Radiografía de una rodilla en fase avanzada de artritis reurnatoide en la que se puede observar la gran destrucción articular.
Fig. 64-3.
Fig. 64-2. Bastones con apoyo en el antebrazo para evitar la sobre-
carga de muñecas y manos
iia sinonal destiuirif cl cai-iílago articular, y puede llegar a arecrar al hueso sul>coiidi-al(lig 64-3); el iienarnc micular casi siempi-c , a la rodilla su esi:ii-:i 1 ~ e x n t en e mayor o m c i m g ~ i d odando iípico aspccto globul«so. En su inicio, la ateciacih de la artiitis rcumatoidc ui la d i Ila sc iiiaiiifesiará s6l0 por la tumefaccióii y la atrolia de cuidnccl;" sin que se obscrreii grandes signos nidinlógicos (sólo una osrcoporosis moderada); en uiia lase i r i s avaiiracla se p.isar,i a u n a dcformidacl con p n inestabiliciacl e importantes cambios radioliigicos (pii~r~iniciiio de la iiirerlínca. así cuino el-osioncscii los cóndilos ieiiioiales y cn los plaiillos tihiales).
Fig. 64-4.
Deformidad <>de la rodilla propia de la artritis reurnatoide A: vista anterior; B: vista posterior.
Lstos dos iactorcs, cspccialmcnre la incstai>ilidad,cauiarár :iltcracioncs de 1;i marclia. Clínica
Lxistiri dolor de tipo inflamarono, y tuiridacción iiiiputtanrc a cxpcnsas de la 1ii~;ei-trolilisinovial clue suele ii- ;iconipafiCidade derraiiie la atroha del cuádiiceps pondrá iockmia más de iiiaiiiIiesto el aspecto gloi~ulosoclc la rodilla, mientras que los iscjuiorihiales y el triccps sui-al esiadn rermídos (actitud «en Ilcxo»). La presencia de inestabilidad lateral la clilcre~iciai-ácliiiicamenie de la gonartrosis, inieiitras quc la detoriiiidad «cn tlexo*. irreducible y~aconlpafiada de \'algo más ircciicntemcntc que dc varo. dará a la rodilla i-cuiiiaioidc su aspecto típico (iig 64-4).
Tratamiento Tratamiento consen/ador ,A continuaci6n se describen los objetivos de fisiotciapia en cl tratainiento de la artritis de la articulación femorotibial. Disminución del dolor y la intlamacióri. Sc aplicari tclmoierapia por coiiducciiiii (calor local) scguida de clcc trotenipia
Artritis reumatoide Localiracióri articular en extremidades inferiores E pie reuinatico 341
Tonificación del cuádriceps. Esta se Ilevari 21 cabo ciiii ejercicios isoniitricos c isoiiiiiicos libres, pasando en urin segLi1-ida lasc a los resistidos con pcqueños pesos Prevención d e la actitud «cn nexo». Sc llcvari a c a l x inediarite estiramieiiios suaves y la aplicación de fériilas posicriorcs de exteusión y esial~ilizacióii:cuando la iucstaliilidad lateral sca muy pi-o~iuiiciadriy por iaiito, cree serias diiicultadcs para la ~iiaiclia,sei-511cle gr;m utilidad las coiitcncioncs estabilizadoins (lig 64-5)
Tratamiento quirúrgico
&as; aproximadainenie a las 2 semanas cl paciente podrá ri-iiitcgrai-se a su rxla normal. Coiiio sefialáhainos antcnormcntc, la arti-oiriiníu rcquicrc un ti-iitaiiiieiitomis pioloiigado puesto que el postopcraioiio cursa cinn ngidcz. El rraimiiieiiio de lisiorcrapia inniecliararncntc dcspuCs dc la inLerwiición sa-i cl misnio que en la ai-iroscopia, se iniciar5 la niodizacióii de la rodilla al icrcer o cuartc dias: los medios mccinicos iipo arii-<>motor senín ú~ile:;como técnicaz de apoyo. 1 ~ ;niarch:~ i con basioircs ingleses y carga parcial est;ii-5 condicionada por la poiencia del ciiiciriccps, dc manera que a medida C ~ L Kel músciilo vaya adqi~iricndofuerza se podrán ir rctirando los hastoncs, empiiraiido por cl contrailircral. hasta llegar a la marcha Iilxc cuando el cs~adodel cuádriccps sca xeprable.
EL TOBILLO Y EL PIE REUMÁTICOS
Scr:i necesario distinguir entrc dos iipos de cirugili, la que sc rcaliza en un primer iiernpo y que se podría llamar preveriiiva o sinovcctoi~iío,y la que se liera a cabo eti rases avanzadas L ~ U C podriaiiios llamar reparadora o uriropiustiu. Fsia úlriiiia ya se tiatd cn el capiiulo 57. ~ietlicado3 la go~i~~rtrosis. por lo cpc vamos a centmriios en cl estudio de la sinovectomia. En cita intervención se rcaliza la extirpación de ln meinbraiia sinovial coi1 cl objeto di. dcieirer el l?roccs« inflamaroiio. Fn muchos casos será un compás de espei-a que permitirá retrasar la post"ior artroplasria nianteniendo una hueiia calidad de tida, pu-o en otras ocasiones (aunque esto es poco fi-ccucnie)conseguirá la remisión total del pi-oceso. Fl c i r ~ i p i oortopidico podrá elegir entre dos ticiiicas 21 la hora dc realizar la sinovecromia. la niimstupiu (no iiivasiva, y con un postoperatono corro y suaw) y la urtri~tonh(que co~idicioiiará un pciíodo de rcliahiliración mucho más largo y iina lisioterapia más intensiva pam evitai- la ngidcz articular que piidici-a insraurarse despuis de la ciiugia), estando en sus iiiarios el cliterio de uriliiacióii dc u m u oii-a iécnica. La urti-oztopiu rcquenr5 poco tratamiento de lisiotcrapia despues de la intcrvcricióii, úiiicamciite la prevención del edema posquirúrgico mediante la aplicación de ci-loterapia y la colocación de u n vciidajc compresivo (iipo inedia clásiica) en el postoperetorio inmediato. La tonificación del cuáduceps se iniciará a las 24 horas con ejercicios isoniitricos, y se pasará a la poieiiciación con pequck~sresistencias alrededor del s a t o o sCptiirio
La afectación del pie en le attriiis ri~uniatoidcpresenia una iiicidencia muy alra (alrcdedor del YO 961, y haliruaimciire es grai t . y de dificil solucidii. ianro nicdiaiitc medios conservadores coiiio inccliaiire medios quirúrgicos. El proceso inflamaioric akctarj a un conjunto rico en mruciuras articularcs. tcndinos;ii y en bolsas serosas. y se vci-án alteradas de loima grave tanto 12 cstárica como 1;i dinámica del pie y e1 rdilla, ya que las inflarnacioncs repetidas y las consccueiitcs clefoniiidades ocasionarán gi-andes diliculiades a la marcha y a la Iiora de encontrar caiiado adecuado ,4sí pues, al igual que siicedia en la mano, la afccraciór articular y de partes hlanclas ser:i múltiple (ralh 64-11.
Articulación tibiotarsiana Se producirá una siiiontis maleolar que conducirá, en una hse inás avanzada, a desrmccioiies ostericariilagiiiosai que cursarán con dolor y limitaciones importantes de la mo\iiliclad.
Articulación subastragalina Inicialmente 1;i afecración co~isisriráen una sinoviiis arricular, que posiciiorinentc evolucionará a erosiones y destrucción Tabla 64-1.
Afectación articular y de partes blandas del tobillo Y el pie reumáticos
ArtIcUlaCloneS Tibiotarsiana Flexión/extensión del tobillo Subastragalina Inversión/eversión del pie Mediotarsiana Abducción/aducción del pie Metatarsofalángicas Pariec blandas ~
Fig. 64-5. Rodillera estabiliiadora del valgo, mediante varillas lateO
rales.
~~~
~
Aparato aquileo-calcáneo plantar: tendón de Aquiles, tuberosidad posterior del calcáneo. flexor corto plantar Canal tarsiano: nervio tibia1 posterior Aparato flexor y extensor de los dedos
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Reur~iaiologia. C. Artropatías lnflamatorias
óseas del asrrágalo y el calcáneo Las maniiestacion~sclínicas serin dolur inrenso al apoyar, y abolici6n de la invenión-evenióii 00que ocüsionará un pie vdgo).
Aparato aquíleo-calcáneo plantar 1a. aiecración se iriiciari con una tcriosinovitis de los tendones de Aquiles y dcl flexor c a r o plantar acompafiada de bursirits, que evolucioiia~-áhacia la osteoperiostiris erosiva del calcáneo, ocasionando la iafuig~~ rc.t~máticu.
Articulación mediotarsiana La sinouiris de esta artic~ilaci6iipuede rccidivar o mantenerse durante mucho tiempo, contrihuyendo al hundimienro dc la
Canal tarsiano Fig. 64-6. Antepié triangular, tipico de la artritis reumatoide
Situado por debqo del malColo interno. forman parte de él los iciidones del flexor largo común de los dedos y del flexor propio del dedo gordo. La renosino\itis de estos tendones ocasionará la compresión del n i n w uhial postenor con las curisiguientes alieraciones neurológicas (paresresias y pérdida dc sensibilidad)
Articulaciones metatarsofalángicas aI: sino\ltis de esras arriculaciones ocasionarLÍ lcsiones cipsulo-ligameritosas irrevei-siblcs. con erosiones óseas, que evolucionarán hacla la luxación. Todo ello causará el hun
Tobillofijo en ángulo i-ecio poi- anquilosis de la articulación ribiotarsia~ia. - Rctuopii:vulgo, con aplanamiento por sobi-ccargadel ai-co longiiudinal interno debido a la afecración de la arriciilacióin subestragalina. Iiiiiditnien~ode Iu búvidii pluiiiur por s i i i o ~ ~de i s la articulación mediotarsiana y aplanamie~ntodel arco anrci-ioi-a expensds de las lesiones cál>sulo-ligaiiieiirosasdc las articulaciones metaiairoialáiigicas. - Pie tuvo anterioi por coiitracrula de los flexorcs plantares. gui-TU» (como cainsecueilcia dc la conrraciura de - Dedos los llexoics), o «cn iájugn arcmau (por luxación de las miculacioncs ~nctaiarsolalái~gicus) - IIullux valps poi luxación clc 1a articulación ~nctatarsofaliiigica del cid« gordo (fig 61-7). -
Formaciones tendinosas de los aparatos flexor y extensor del pie Valoración En el pie reumático se concede niayor imporrancia ;I la tenosinoviris del upurutojlcxoi. que a la dcl exieiisor debido a su mayor incidencia y a sus más graves repei-cusioncs sobre labioinccánica del pie. M , las renosino~irisrepctiilas de los llexores plantares ocasioiiarán la conrracrura de los mismos, criti el rcsulrado de un cavo del antepii y una defoiiiiidad «eri garm de los dedos.
Deformidades globales del pie reumático Aunque las pequeiias arriculaciones y el conjunto de vainas tcindinosas y Ibolsas serosas puedan w r s e afccradas de forma aislada, la alteraciiin gluhal de la esii-uciura del ~>ie es Irecuenic tsia delormidad glohal podi-5 tencr diveiias lorrnas:
Loi signos a tencr en cuenra en la valoi-ación analítica del pie reuiiiáiico serán los siguimies. El Li(~lol;SLI I » C ~ I ~ I Z y~ C SI Ise ~ Iaconipafia I de alreraciones neurológic&. l b siiiovitis y su localiz:iciiiii. que sc liará por palpaciór de las articulaciones y partes blandas donde se instaura habitualinente. - El cdcina, !muy frecucntc por ser una zona dista1 y por suni;iiL sc al proceso iiiflan~aroriolas aliei-aciones de la circul;iciór de ictomo. - Pa moiilidnd de lu uriicul~ir~óri iibiotuisiunu. cxplor;indola dc rria~ieraanalítica a difcrericia de las pcqneiias artic~ilaciones del 13' que x vaioi-arán clc uria b n n a gl»l?al. -
Artritis reumatoide Localización ariicuar en extremidades inferiores.El pie reumático 343 provocar un descenso considerable de la temperatura corpoi-al: en estos casos será una buena alternativa la utilización de vendas frias, que peiniitii-áiiaharcai-una zona más amplia. Los baños de coiiti~astesuponen una alremaiiva a la ciioterapia, si bien rainbien esrará recoincndado alternar ambas ~fcnicas,asimismo, serán eiecuvos para activar la circulación. El masaje circulatorio de toda la extremidad Facilitará el rcroiiio vcnoso. así como el reposo con los pies elevados, este efecto se coinplcinentará coi1 la aplicacióii de un vendaje coinprcsivo (vendas o medias elásucas) que el pacienre deberá Ilwar duraiire todo el dia, retirándolo por la noche. Para la disi~iiiiuciónriel dolor? la ii~flaina~ióii csraráii indicadas la-3 iicnicas ". clásicas antiinhmatorias que mejor se adapten a cada zona No ohsiaiiie. íení coiivciiiente diferenciar la iiiilamación o sinontis del edeiiia, esre úlrimo iriás dihso y mal rlcliiriivado. La sinovms es más localizada y dolorosa a la presión. y en su tratamiento estarán indicadas la tennoterapia por conducción (calor local o bafios de parafina), que sc recomendará por su fácil aplicación en los programas a domialio: la clectmterapia de baja frecuencia (corricnres diadinámicas). cuando la siiioviiis es16 localizada y se puedan adaptai- fácilinente los electrodos, romu por ejcinplo en cl tobillo: el baño galnáiiico en las sinovitis ~oliarticiilaresque afectan a las pequeñas ai-ticulacionesdel pie, la electroterapia de alia trccuencia (mirroondas, onda corra. ~~Irr~íoiiido); de gran utilidad ai sinomis injs localizadas como pueden ser las merararsalgias, el ultrasonido, además. podri aphcarse inmediaianicnte despues de las microoiidas o la onda coi-ra para potenciar su ekclo anriiiifla~natono. la funcinnalidad del pir se El iniunicniinieiito de la niovi11du~i.y hai-á mediante movilizacioi?es pasivas y activoasisridas. así como con csriramicntos suaves. En las deformidades fijas o en las anquilosis articulai-esno deberán re~lizaixnianiobcis hiuscas ni '
Fig. 64-7. Afectación avanzada de las articulaciones metatarsofaangicas y hailux valgus, en e pie reumático.
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La presencia de cullosidudci o I~ipciqurrulosis:signos de un mal apoyo del pie; habitualmcnic se localizarán eii la cara plantar de la zona metararsal y en la cm donal de los dedos La altciziciriri LIC. lu rnuirhu, que podrá debene a ralalga, metararsalgia y hullux vulgu,.
Tratamiento
Todo tmtamicnro del pie reumático es difícil, independientemenie de quc sca de tipo conservador « quinírgico. y los resulrados no siempi-eserán los descados. Ello se dehc a la dificultad que entraña la arquiieciura del pie, ya que, una vez desestabilizada, es prácticamente iniposihlc quc recupere cl equilibno. Será. pues, impi-esciridible advertir al pacienrc sobre estas dificulrades para cvi tar que sea demasiado exigente con los resultados o hicn quc abrigui ialsi cspei-aiizas y luego pueda sentine defraudado. 0
-a
: Tratamiento conservador
F Tratamiento de fisioterapia
B O 8
Los ubjrtn-os serán icclucir cl edcma, dismiriiiii-el dolor y la
! inflamación, y iiimtener la inomlidad y ia iuiicioiialiriad del pie. Para lavorccer la iducci6n dcl idcrnci estará indicada la cnotcmpia (compresaí frias o hielo picado) pero sólo en caso de e d e mas muy localizados, ya que cuaiido la estensión alcctada abar~ o que. por qemplo, las dos piernas a partir de la rodilla, se podiia i
8 m
Fig. 64.8.
corrección quirúrgica mediante artroplastia de resección de las cabezas de los metatarsianos.
344
Reumatologia. CArirOpatiaS nflamatorias
estiramientos iorzados, ya que lo único que se conseguiría sena un aumento del dolor v de la inflamacióii. Tratamiento ortopédico
Sed luiidamenral en el pie reumático e imprescindible para la deambulación, pudiendo ser de tipo ortésico o bien, si el caso lo requiere, un calrado ortopédico. Las plantillas no deberjn ser de coirección sino de conipeiisació11de las defonnidades; actualmente existen buenas comhiiiacioncs entre ortesis plantares y digirales de silicom que son sencillas y confortables. Tratamiento quirúrgico
En el tobillo y el pie reumáticos es habitual la práctica de todo tipo de cinigia encaminada a lograr una mejora en la esritica y en la deanibulación (fig 64-81 Como ya se comentó anteriormente, los res~ilradosno suelen ser espectaculares debido al mal estado en que gcneralmcnte se encuentran los elemeiitos de sosién, afccrados por el proceso inflamatorio. Sin embargo, el pacienie habitwalnientc solicita la intervención quinírgica ya que la afectación del pie y/o el tobillo le suponen una imdidacióii importante de su movilidad y uiia sena dificultad a la hora de calzai-se.
El tratamiento posquirúrgco cie fisioterapia ya se ha descnto en el capí~ulo53 dedicado a la patologia de partes blandas del pie. Solamente se comenrará aquí la absoluta contraindicación dc modizar la parte arrrodesada en caso de pi-act~carseuna artrodesis (tanto si es tibiotarsiana como si cs una rriple artrodesis del pie). de modo que sólo sc trabajará la inoviliiación de las articulaciones libres con el obietivo de paliar la rigidez posquirúl-gica.
NORMAS DE HIGIENE POSTURAL Y ECONOM~AARTICULAR EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES El control del peso corpoi-al, eliminando el sobi-epeso, entará la sobrecarga articular y, en coiisecuencia, la inllamación. Se utilirarán las escaleras mecánicas y los ascensorcs. ya que subir y bajar las escalera lcjos de ser un ejercicio constituye un esfuerzo sobreaiiadido. ' h i p o c o se permanecei-á mucho tiempo de pie, realizando en la medida de lo posible las tareas seiirado, y teniendo siempre un taburete alto a mano Durante el dia, adcmás, se ciectuarán periodos de reposo con las piernas en posición elevada para hcilirar la circulación de retorno FI calrado ser&cómodo, ancho y bajo, pero que contenga el pie; no se recomienda el uso de zapatillas
Capitulo 63
' ~ r t r i t i sreumatoide. La mano reumática J. Día2 Petit
La arritis reumatoide afecta prefercnremente a las pequeñas ai-ticulacionesdisiales de las manos y de los pies. con una incidencia de aproximadamente cl 90 O/o. Bi la rabla 63.1 se relacionan las múltiples localizaciones del proceso inllamarono, considerando la muñeca y la mano como una unidad Suncional. Inicialmente sólo se podrá apreciar la tuiiieiacción correspondienre a la sinoviris de las articulaciones g/o las vainas de los tendones alecrados, que además podrá acompafiaise de edema. En el mamen radiológico, en esta rase inicial no se apreciarán lesiones sino únicamenre una ligera ostenporosis. Conforme vaya avanzando el proceso inflamatorio, éste causará lesiones desrmctivas (tig. 63.1) clue se scguiWn de deloniudades. En la muñeca se observará una luxación dorsal de la cabeza del cúhito, una desviación radial del carpo y una anquilosis en ligera flexióii (fig 63-21Las articulaciones i~ietar-ai7~ofuiÚiigicus prcsenr~ráiiuna desviación en ráfaga cuhital por luxación articular y iendinosa de los extensores (fig 63-3) El mecanismo de dcfiiinac16ii de los dcdos sei-a distiiito scgún el tipo de alteración, por lo qiie se dctalla a contiiiuaci6n
o % 5
C E'r: o
«Cuello de cisne» (hg. 61-4). Se caracteriza por una flexión dc la arriculacióii mcracarpoialdiigica. una hiperexierisión de la inrerfaláiigica proximal y una llcxión de la inrerialáng~cadista1 En una fase avanzada representará uii dificir iuricionai iillpoitante, ya que impedir6 la llexióii coinplcra de los dedos, con lo que será imposible cerrar la mano tanto activa como pasivamente. La dcfoimación e\olucionaiá en dos riempos, en piimerlugai~ se producirá uiia ligera hiperextensi6n dc la inrerlaláilgica pnlximal, todavía reducible, qiie no irá acompañada de flexión de la iiitcdaláiigica distal; en un segiiiido tiempo, la lhipcrcsrensión de la inteifalángica priiximal de acentuará, haciéndose irrcduc~ble, y- aparecerá la flmión de la interidángica distal. La hipermtensión de la inierfalángica proximal podrá iwse acentuada por la
Fig. 63-1. Destrucclón del carpo en la artritis reumatoide
rotura de un tendón tlexor superficial, además de por la cloiigación del ligamento palmar. «Boutonni&e» o d e d o de ojal» (lig 63-5). Se observa una flemón de la arriculación interlalángica proxiinal asociada con una hipermtensión de la inrerialángica distal. En un pnmcr momeiito aparecerá una sinovitis de la intefiaIángica proximal acompafiada de una distensión de la baiidelera central del aparato atensor que originad la pirdida de la esienslón acum Como mecanismo compensatorio el aparato extensor se desplazará proximalmente, ocasioiiando una hiperextensióti
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Tabla 63-1. Localización del proceso inflamatorio en la mano reumática
E
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Muñeca
carpo
Dedos
Tendones
Articulación radiocubital inferior Articulación radiocarpiana
Articulaciones intercarpianas Articulaciones carpometacarpianas
Articulaciones metacarpofalángicas Articulaciones interfalángicas
Aparato fiexor Aparato extensor
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331
Fig. 63-2. 1
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Fig. 63-4. Deformidad e n cuello de cisne)> A: en el esquema se aprecia la afectación de a s tres articulaciones del dedo medio: 6: Derfi de un dedo índice demostrativo de esta
deformidad
Fig. 63-3. Desviación de los dedos <>con luxación de las articulaciones metacarpofalángicas.
dc la inierlaláingica disral. Fn un segundo tiempo, las bandcleras larei-des del apararo extensor se desplarerin lateralmcnrc protmyendo entre ellas la articulaciiiii interfalángica proxiinal como si se tratara de un bot6n a través de un ojal (de ahi su noinhrc). Esta dd«rniidacl no es tan invalidante como la anterior ya quc pemite la casi totalidad de las pinzas y presas de la mano. Dedo «en inartillo» (fig 63-6). Se produce una t l w ó n aislada de 11' aruculación iiitufalángica disral quc corillevard una pii-dida de la cxtcrisión aciiva. b quid 121menos fi-ecuenrede las deloiiniiclacles y iambiéii la cluc representa un menor dificit f~uicional. En uii 1~rirnmtiempo, tendri lugar una sirnomis de la interfalángica disral que dari lugai; en un segundo tiempo, a la elori-
Fig. 63-5. Deformidad «en boutonn~erex
g~cióriprog~-eji\adel rendiin cxtciisor lo que lo imposibiliiará para la exieiisiiin de esta aniculacióii Pulgar «en "z"»(iig 61-71. Fs la deformidad iniás frecuente del pulgar y sc produce por la flexióii dc la articulación metacaqmialángica acompaFda de la hiperexieiisón de la intcrfaIáiigica. LA primera maniiestación será una siiioviris de la meracaiv pofalingica que afectará a los tendones oxicrisorcs del pulgar, perdiendo &tos efcctnldad a favor di. los llexores que originai-in uiia flexión fija clc 121 meracarpol,~láingicacon subluxacióii de &sra.La deformidaci; una vez instaurada, será irreducihle.
Artritis reumatoidc. La mano reumática
333
Aparato flexor 1a. renosinontis en el túnel caqxano (en la muñeca) puede causar coniprcsión del nervio iiicdiano. lo que desencadenai-ála siiiromaiologia típica. En los dedos la cliiiica ser&de dolory Iiniiiación de la movilidad activa además de la aparición de resorte. Las rotulas espontiricas gcneralrneii~epasarán desapercibidas, ya que al lesioiiarsc cl flexor supcriicial la ilmón se realuari a expensas del flexor p r o f ~ ~ i i dRal-amcnic o. se producirá una rotura de ambos tendones.
I
I Fig. 63-6. Deformidad <2.
Aparato extensor Las tcn«sin«m~sse dai-án en el borde cubital dc la muñeca y aieccarin al dorso de la mano a la altura de la \mia comiiri dc los tendoncs del exlensor común de los rledos. Esras tenosiin«\>itis exudativas serán frecuentes y se visualizarán claramente dchido a su locdización subciiiánca. Se podri producir tanihiin la elongacih y luxacicjn de los tendones en sciiiid» cubiral en las articulaciones mctacarpofakngicas, lo que dai-á lugar a la dci«imidad «en i-ifaga cubitaln L,i distciisió~ide la haiideleta central en la interlilángica proxinial daii lugai- a la deformidad mi bouionnii.ir» La rotura esporitinea en general sei-á parcial. )~aíeciarápnncipalinenrc a los dedos pulgar, mcfiique y anular
Valoración Fig. 63-7. 1
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Pulgar «en aducción». Se debe a la sinoviris de la ai-ticulación rrapeciornetacarliim que ciolucioiiará hacia la luxacióii (como sucedia en la nzar[rosis). El,prinicr rncracaipmo se colocará en flexión y a d u c c i h por contractui-a de la musculatura inrriiiscca, coi? disminución del pnmcr espacio inrerdigiral.
AFECTACIÓN TENDINOSA EN LA M A N O REUMÁTICA > c
8 =
h n q u c la e~~ologia sea comú~i,es decir, la enfermedad reumaioide. se puede diferenciar dos giupos dc Icsiorics, las pro$ piamenre ii?j!uniulorias (tcnosinoviris) y las de tipo nlcccíizico (elongación. luxación y rotura): las ri:i~osiriovitisa su vez podrán 5 ser extic!ativui (con derrame sinovial que. por ejemplo, en la tenosinovitis de los extensorcs provocai-:i una cu~iiefacciiine\?deiiie en el d o n o de la mano). 1iudu1ui.e~(coi1 lormación de a pequeños nódulos en lavaina de los teiid«iies, lo que dai-á lugar i o la apanciói~de rcsor-re), o udhcsiiai (con iorinacjón de adhcz ürcncias que se maiiiiestai-áii clinicainentc con crcpitaci6n a la 0 movdización)
-0 ,
Debido a que la mano se re afectada de niaiiera prrtcreiire en la artritis reumatoidc. existe una exploración clínica espccílica de la misma en la que se valorarán los aspccios siguicnies: El twudo de lu pie!, para apreciar la posible afectación c u t á n ~ i con atrolia o incluso úlceras. - El cdemri, que aparece irccucntcmenie en la fase inllaniar«na de la rriiei-irredady cluc se puede d o r a r por clistiritos miiodos (y capitulo 5). - l a localizaciún de la sinoiitis, que se podi-á hacer canto ~ ~ s u d i n e ncomo t c iniediante presión digital si no es muy c\idente. - 1-a movilidud ui-ticii!ui; tanto aiialirica como glohalmentc. - - El estado tic !ti iniiscul~itiira. en concreto la prcseiicia de contracruras y atrofias dc los músculos inrnnsecos. - ILa iifi.iuc~óii dc 10s tri~doil~s. si su P X C L I ~ S es ~ Ocoriiplera ~ o bioi insuficiente, en caso de elongacióii, si existe crepitación a 1;i movilidad 0 bien aparece algún resorte. - Lajim~ioriulidu~f, explorando los ripos de pinza que el pacicntc es capaz de realizar: remina1 (fig 63-81, subterniinal (fig 62-91, subterminolarerd (tiy 63-10) o bien oiros tipos de prensióii. a manos Ilems (iig 63-11). digiropalmar (fig 61-12) e interdigitd (fig 63-13]: la fuerza de prensión con toda la mano se valorará con un esiigiriomanónietro de columna de mercuno: sc ajiisiará la coluiiiiia a 20 niin1lg y se indicará al pacienic que prcsioiie el iiiaiiguito con la - -
Reumatologia. C.Ar[ropatías tnflamatorias
334
Fig. 63-11. ' l t l
pequeños.
Pinza subterminal, en la que la base de apoyo entre el pulgar y el índice es más amplia. Es de menor precisión que la terminal.
Fig. 63-9.
Fig. 63-10.
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Fig. 63-12, Prensión digitopalmar, formada por a palma de la mano y los úitirnos 4 dedos (p. ej., se emplea al coger el volante del coche).
8
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' 1 . 4 l . :ll?;, 'I t !-,:tic. : - 1 / , , : cuando pierden la terminal y a subterminal; sin embargo, favorece a aparicion de la deformidad <
Prensión interdigital, formada por dos dedcs y dejando libre el pulgar (p. ej., cuando se sostiene un cigarrillo).
Fig. 63-13.
Tratamiento mano sin apoyar el brazo, rep~tiendola prueba tres veces consecutivas y aiiotando la media resultanre (iig 63-14). 1-as deJmnidader se descnlxi-ány se anorai-á si son reducildes o no lo son (fig 63-15).
Tratamiento conservador
A coiitinuación se detallan los objetivos del tratamiento conservador.
Artrits reumatoide. La mano reumálca 335
Fig. 63-16.
OrteSiS de reposo en la muñeca
Evitar la rigidez articula1
Fig. 63-14.
Valoración de iz fuerza de prensión de la mano
Se l l c ~ ~ ~ar ácalio n rnomlizaciones pasivas y acrivoasistidas di. Ili-xoextensión y pr«nosupiiiación de muñeca, y de ilcxocxde dedos (insisricndo eii la tensión y alicl~~cción-adiicción abducción del pulgar). Las momlizacioiies pasivas sc rcaliiarán aiialiticamente, ariiculación por arriciilaciiin. y globalmente cn roda la mano. Estarin contraindicadas las maniobras bruscas y las tracciones articulares por la situación de inesrahilidad y fragilidad cipsulo-ligamentosa que suelen presentar esros pacientes Tonificación d e la musculatura intrínseca y extensora Se Ilemri a cabo mediante la cjecucidn dc cjercicios activos, insisiicndo en la tonificación analítica dc los cxrensores de los dedos (lig 61-17); csrarán especialmentc indicados los ejercicios con pasta modelable y handas elásticas. Conservación d e las pinzas y prensiones
Fig. 63-15.
Ejemplo de una mano en a artritis reumatoide.
.
Esiará indicada la mecanoterapia ciue incluya todo tipo de , preiisioncs, ramo de movilidad tina como glohnl
Disminución del edema y la inflamación
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Es iieces;irio disiinguir entre edenia e inflamación. En caso de edcina sc indicarán la cnotei-apia y los baiios de conri-aste u aliel~ naiires. Cuaiido se trate de sinoviris localizadas estará indicada la termotcrap~aporcoiiducción (cn forma di- hafios dc paratin a o calor l i ú m d o ) , que se considera la tcnipt5uiica dc clcccióii por su ficil aplicacióii en el d«inicilio; ta1iibiii.n serán útiles la ciectrotciapia de baja fi-ecncncia (en forma de hafio galvinico ya q u c éste permite eiigl«bar toda la mano) y el ulrrasonido dc aplicación subacuáiica (cspccialiiicrire en las tenosinovitis). Tanto en el cdcina corno en 13 inflamación esrarin i~idicadas las oi-irsis dc rcposo cn posiciiiii hiicional, que se aconsejarin a tiempo parcial pero duranie p r i o d o s relaiivainente largos (fig 63-16).
Fig. 63-17.
Toniflcaclón del extensor común de o s dedos. elimlnando la acción de los lumbricales.
336
Reumatología. C Ariropatias inflamatorias
Control d e la evolución d e las deformidades Se emplearán orresis de corrección (fig. 63-18);siii embargo. una vez insrauradas las deíormi~iades&ras no podrán corregirse, por lo que el tratamiento de fisiorerapia deberá coiicciitrmc en evitar que e\ducionen i-ápidamenie.
En la hse inkümütoria el tinramicnro se liiiiirará úriica~nentc3 cLmseguir reducir la infiarnacióii y evitar la rigidez por los nicdios descritos hasra ahora. Las scsiones deberán ser corvas y se intcr1,aran ' periodos de reposo que pcrmitm la rccuper;ición del pacicnie Un exceso de celo en la aciuacióii clcl tisioterapeuia podría tener gra\i.s corisccueniias. SI
Entreno del paciente en sus actividades d e la vida diaria y laboral El objem~oserá. i>ásicamcnre.lograr el máxiiiio de i~coiiori~íu ai.ticuiar para ello se cviiariii los m o ~ ~ m i e n tque i ~ s potencien las cletorinidades. como la pinza suhrerminolateral (p. ej , al coger una taza por el asa); que faaorecc la dcs\lñción cubiral de los dedos (fig 63-19). o pulsar un botdn con e1 pulgar (que Iworcce la liiperotrensi6n inrerialángica) (fig. 63-20)Iarnbii.11csrariri coniraindicadas las sobrccargüs;yi que la distensión tcndiriosa y la lragiliclad cápsulo-ligamentosa conduci~ína ulia incstahilidad que se agravará a la más miriiina sobrecarga.
Fig. 63-18.
ortesis de corrección en la desviación cubital de los dedos.
Movimientos como, por ejemplo, coger una taza por el asa favorecen la desviación de ios dedos <(enráfaga cubitalo.
Fig. 63-19.
Juiiiii con la iisiorcrapia, las oi-icsis iieiicii un papel i m p - rante en el ti~atainicnrocoriscrvador de la mano rc~iináiica.Distinguiremos tres gmp«s de ortesis: de rcposo. de corrección y clinániicas. Ortesis d e reposo Tienen el objetivo prioiiiario de dismiriuir la i~iflarnacióii~ y cl sccunclano dc e i i m la insiauración de dciorniidacles El maierial ~ ~ i i l i ~ aseTá d o el yeso 0 prelerenicmznie el iemioplásiico. y dado que su confcccióii es sencilla el propio iisioterapeura podri Ilcvarla a cabo: esto se deberá hacer cn la ymir iiíiiJuricioim11, es decir coii la muñeca en Iigcra flexióii dorsal, las mciacarpialingic;is en ligera flexi6n (la oricsii abarca]-á las iiireríaIátigicas proxiiiiales dejando libres las distales) y cl pulgar cn ligera oposición; c»nsiirraiido la amplitrid del primer espacio intercligiial Ortesis d e corrección Se colocai-áii coii la finalidad de cvirar la progresión de las cleforii~iclaclei(Iig 63-21). Para la dcfoimiidad oe11 idjugu I L ~ L L e1~ midelc ~ , scrá igual al de Li ortesis de reposo, con un rcfucrzo cii el borde cubital Para la dehrmidacl «en houtoiiiiiPtco, doi-salmeiircse colocará una ifiula de aliirninio para iorznr la cxien?iiin clc la arriculaci6ii iniei-lalángica proxirnal. y se iilaii con cspai-~dralioaiiiialCrgico o c m vencia elástica. Para la deioimidad «en cuc1L1ile cisilo>tariiIiiCn se utilizai-á una f h l a de aluminio p e r o colocada en la cara p a l i r i ~ r cluc iiiaiiiciidi;i e1 0 los dedos en posición coi-regida,rs decir eii ligcy en ligera cxtciisiiin dc la intcrra cxtcnsión ii1etacai~ofali11gic~1 fali~igic~i pi-oxirnal. En la di$~si~iur-i6ii cfc ¡u i~itiñcca,la des\.iacióii radial con Iigcra llcxióii paliiia~secorregiri coi1 oi-iesis de yeso o de ici-nioplásti-
Fig. 63-21.
Ortesis de corrección en u n dedo <
Amiis reurnatoide La mano reumática 337 Ortesis dinámicas Sc colocan con el doble objciiro de cmrar la c\.ul~iciiinde las dclormidadcs aún rcclucibles,y para ioiiiiicar la inuscula~uraflese conlcccionan en yeso o plásxoia o cwrciisoi-a tiahit~~~alinente tico y dii~iluniinio(lig 67-22).
Tratamiento quirúrgico En la innno reiiniáiica las t6ciiicasiic cirugía indicadas pueden ser dc distintos tipos (rabia 63-2).En los casos mis levcs se realizarán inrervencioncs priniuaies solhrc pequeñas Icsiolles. 1xro c r n ~ i d ola aic~riaciói~ sea global podrá realizarse iina cii-ugia amplia (figs. 63-21 y 67-24). A pesar dc las dcrorririclaclcs la niano reumáiica suele seguir sicndo i~iiicional;así pues. la cirrigia coinporrará rma iiicioria c1ue x r á mu). iriil?orraiite pero s61o esii.ricamcnrc, con la aliiicación de los ~Icdasy la coiiecció~ide l;a dclormicladcs, yi quc la iuiicionalidacl se aciá poco mocliiicada. Aunque la afccración articular 1 icndinosa de la niano reu~náiica.suele scr hilateral. la ciru~íasc pnicticari cn general en
.
.
.
reducir el edema, cvirar las limitacioiies articularcs. recuperar la movilidad fina de la niano, cmar las adliel-cnciu y rnatiteni~rla conección clliinirgira tl cdema ic reducir6 rnediaiiic iratamiciito poiiural, con la elcvaci6ii dc la cxtreinidnd en cl posroperatorio iniiiccliaro, y inasaje circulatorio unavez retirada ia inmo\dización La mo\dizaciÚii precoz será iinporrantc en la preneiiciúii dc las limiracioncs cn las ,~rric~ilaci«iics de la manc lr dcl i-esto de la cxiremidad s ~ ~ p e n osobre i , todo la rigidez de las mciacaq?ofa-
Fig. 63-24. Corrección quirúrgica de la cabeza de los metacarpianos mediante artroplastia de sylastic.
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Fig. 63-22.
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Ortesis dinámica en la deformidad «en ojal>> o (>.
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Tabla 63-2. Cirugía de la mano reumática
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Artc~lal
precoz
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Reparadora
Artrodesis Artroplastia
Tendnosa
sinovectomia TendüliSiS Reducción tendinosa Reconstrucción
lángicas e11las ariroplaírias dc iinplantc. Se realirardn movilizacioncs pasivas sua\es y sc colocarán ortesis diiiárnicas. insiruycndo al paciente sobre su iirilizición: iamhiin esrarin indica&ii las illo\?~izacionesactmas y pasivas de liornhro codo. Se trnlxlará la iii«\didad h a de la inano nicdiante iriccanoicrapiay tcrapia ocupacional, zviiando cn roclo momento lms ~ i i o \ ~ i ~ ~ i ede n t riesgo os (corno la pinza subicrininolateial cluc lavorece la dcs\~acióncubiral dc los dedos)
338
Reumatologia. C. Anropatias inflamatorias
La adherenciai se evita&- efectuando masale circuhr por enciriia y por los bordes de la c~catnr,con lo que se moviiiw1-án I j s capas más superiiciales de la piel. Cuaiido se prevea una inestabilidad de la corrección quinirgica Csta se manrendrj si es neceszio por medio de orrrcis. Complicaciones
LE cccimpliwcionesm& hal~tualesson la recidiva precoz de la sinovitis en el caso de las sinovectomias: las sinovitis reactnas en
las arrroplastiris de implante, que conducirAn a la Isrga a ia ngdez arricular y, finalmente, la rotura de la prótesis en las arrroplastias de implanre, que afoitunaciamente son excepcionales.
Secuelas 1.a secuela más miportante será ia ngdez articulur secundaria a una arrroplasria de implante metacarpofalángica. Esra rigidez afectará neptiwnmente a la ino\?lidad de la mano, y será la responsable de su disfunción.
Capítulo 62
Artritis reumatoide. Afectación articular y deformidades temporomaxilares, de la columna cervical y de la extremidad superior J. Día2 Petit
Todas las articulacioiics del apaiaio loco~iiotorpueden presentar cii algún moinento un hi-ore inhmatorio. Sin einbai-go. sc ha11 selcccionaclo aquella en las ~ L Kse 1x1observado LIITJ mayor 1ncicienci;i de afectación y que, en consecuencia, pi-ccisali dc un tratamiento clc iisiotei-apia adeciiado.
La iiicidcncia de la ai-tritis reuni;ii«icie cii csta articuiacii>lics iii«dcr;ida. ) se sirua alrcdedoi-d r un 25 % (lig 62-1)
Tratamiento
Tratamiento conservador
En CI se podi-in difci-enciardos fases. Uix~/usi,in/Iaii~uturia,en la que se aplicai-in ultrasoiiidos y se rccornei~d~iri una dicta blanda para h\.«reccr un reposo ariicular relativo y una jusi: ~ i c i-ernisiriri, en ln que >e iniciarir las iiioiiliracioiics aciiras (alxir y cen-ar la boca) y los inominienros laterales de mandíhiila. la dic13s6lida se iniroducirá progi-csi\;iiiicure. Tratamiento quirúrgico
Clínica El doloi-scri dc tipo inflamatorio, pcrslsrirá incluso en reposo y scri de iiaruralei~inecáiiica (al masticar y ahrir y cerrar la bocd: . , esto último co~illcvariuna limitación de la irio\ilidad con disimiiución dc la mcrtura bucal
Se suele recurrir a la cirugía sólo en caso de inflarnaciones rccidiv~iiieso si cxisic uma gimi destrucción articular
COLUMNA VERTEBRAL Eii la artiitis rruinatoide se disiingiien dos ripos de afcctacióii cii la cdurniia: la iiiflainacióii de la articulación ailoidoasoidea (dc c~ricizrpnmaiio) y la osteoporosis (de cariciersccuiidari«) la osit~opomsisst~ruiiduriutime una gran incidericia debido al rcposo que dcbcn elecruai- los pacientes artríticos y a la tei-apiutic,~hrinacológica (\ prcvencióii y ti-atainieiito dc la osteopul-osis en cl capítulo 8). En la zona cervical, el p r r s i >in/luinulorio se localiza sobre tiido en la u?ticuluaó?~~lrlutlm LOII el UXIS Clinicaiiicnte, los silir«iras que iiiclicm una iinflamación en esta zona son el doloi-periisteinte y ia ciiEic~iltadpna iiiovei-el cuello Pucde ser que esra Fase inl1mii;iroina pase desapcrcilida y quc sea más tnrck cuaiido suija urna iii~s~ahiliciad coi1 lesioncs ya irre\wsihlcs; esra iiiesrabilidad podrá ser de dos lipns s ~ b l u ~ x i amcrior ón (con UIU inc~dcncia del Li '% (7 suhluxacirjii uri-iical (con una fi-ccueiicia clcl 8 %1.
Subluxación anterior
Mecanismo de producción Fig. 62-1.
Articulación temporoinaxilar.
Se pmduce por rotura o ciistensióii del Iipmcnto ti-ansvctso del atlas, debido al proceso iiiilainatorio (iig 62-21. Se conside-
326
Reurnatologia. C Attropatias inflamatorias Mecin~camentesc producc en mayor o menor grado una compresidn del canal medular por la apófisis odontoides a la ilexión del cuello. Ciínlca
Su gravedad dependerá del grado de subluxacióii Podrá ir dcs~iepequeñas alieracioncs (como la relajación dc esfiiircres) hasta la mucrie siibita Tratamlento
La incsiabilidad modcracla, secundaria a la distensión del ligamcnio transverso del atlas, puede tratarse c«iiservadoramenre mediante inmovilización (rota1 o parcial) dei cucllo colocando un rolkiiin cervical 0 una minrwu (iig 62-41 Paralelamente a la inmo~lirecidnse realizarán ejercicios isomérricos de cuello con el objcuvo dc manrencr el tono muscular La inestabilidad grwe rcqueikí tratamicnlo quii-úrgico (figura 62-5)
Subluxación vertical
Mecanismo de producción Fig. 62-2. Vértebra atlas y apófisis odontoides del axis en una sec-
ción transversal, en la que se puede ver cómo e ligamento transverso del atlas (A) actúa como contención de la apófisis odontoides (B).
rará C~LK exme subluxación cuando en una proyección radiológca larel-al,en la ilcxión completa del cuello se oljerive un cspacio supenor a 4 mm entre la apófisis odontoides y el arco anterior del atlas (fig 62-31
Se debe a la dcsirucción ioral o parcial clc la apófisis odontoides, lo que provoca el cmpor~imicnrodc las dos rirrcbras con la consiguiente compresión de la artcna vertebral.
Será la propia de la insuficiencia vcrteI~rohas11a1-, con vértigo. maleo, inestabilidad a la marcha, cefaleas y paresiesias. Estos síntomas se desencadenarán coii los movimientos dc rotación y extensión Tratamiento
Será el mismo clpe en la subluxación aiitenoi: E1 tratamiento posquirtírgico de fisiorerapia se 1leval-áa cabo con cautela. manicnieiido la iniiiomliiación hasta la total con-
Fig. 62-3. Subluxación atloidoaxoidea.
Fig. 62-4. Collarin cervical
Artritis reumat0ide.Afectación articular vdeformidades tem~oromaxilares,de a columna cervical vde a extremidad superior 327
Tratamiento Tratamiento conservador Fig. 62-5.
Corrección quirúrgica mediante osteosintesis
solidación de la artrodesis Ai. duranie el período de ininoidiración se limitará a los ejercicios isoinétricos de cuello, así conlo a los ejercicios libres y de porenciacióii muscular de las cxtremidades supenores. Una vez consolidada Ia f~~sióii vertebral se retirará progresivamente la inmovilización, pasaiido de la minerva a un collarín, para ir retirando este úliimo de forma progresiva según la tolerancia del p aciente. .' Debido a la gravedad que suponcn las alecraciones cervicales e11 los pacientes con arrriiis reumaroide se delxi-á reiicr espccial precaución antc cualquier nianikstación de sinromatologia cervical. Asimismo. 1% tracciones y las maiiipulaciones vertebrales pasivas estarán coiiipleramente contraindicadas en cstos pacicnres, presenten o no sintomarologia.
ARTICULACIÓN DEL HOMBRO En la artritis reumatoidc el hombro tiene una incidencia de afectación muy elcaada Calrededor del 80 %l.FI proceso inflamatorio en la arriculación principal (la escapulohuineral) a menndo se acompañará de inflamaciiin en las articiiiaciones acromioclavicnlar y estemocosrocla~ic~iliir, lo que aumentará el dolor y la incapacidad funcional. Clínicanienre se diferenciarán ~ ~ i i a l aii$uinatonu se (con dolo< tumeFacción eviclenre y limitación más o menos acentuada dc la modidad) y unaJ¿useuvanzuda o de dcstrucci6n urticular (con una liinitación iinportanre de la niovdidad que puede incluso llegar al bloqueo ai-ticuiar, a la contrac~uradc los aductores y a la atrofia del deltoides. lo que se traducirá en una depresión del muñón del hombro) (hg. 62.6).
Fase inflamatoria El piiiner objetivo seri la disiiniiució~idel dolor y de la i n b mación, para In que se requcriri el reposo cn posición f~~iicional: mientras el pacleiiic peimaixzca en cama, coti la ayuda de almoliadas se colocaiA el brazo en iigcra abducción y ilexón dc codo; cuando permanezca de pie coloc~ráel brazo en un cabcstrillo Tnmhiéii cstai-á iiidicada la termoterapia por coiiducción (calor local). sobre iodo por su facilidad de aplicación en el doiniciho, o bien la electroterapia por su acción antiiiihinatoria; la clectroTerapia podrá scr de alta (microondas, onda corra), media (inierlereiiciales) o baja (diadinárnicas. ionroforesis) frecuencia. kmhién se procurará mantener la movilidad articular, por lo clue estarán indicadas las modiniciones aciivoasistidas hasta el limite del dolor; la cinesiterapia en csta idse ser6 importante para evitar la rigidez articular que pudiera seguir a la inilainación. Sin embargo, no se realizarán movilizaciones pasivas forzadas. ya que Cstas podnan aumentar esra inflamación Para mantener la f u e r z ~muscular se efectuarán cjercicios con pec1ueñas resistencias (que se irán aumentando de una iorma muy progresiva según la tolerancia); y con muy pocas rcpeticiones pam eairar la sobrecarga articular En esra fase serán recomendablcs los cjercicios isométiicos
Fase avanzada Se procurará paliar la contractura en aducción realizando masaje de amasainiento de la musculatura periarticular (delioides, pecroral, gran doi-saly trapecios). l'ara aumentar la movilidad se eiectuJrren mo\ilizacioiies activoasisiidas y pasivas muy suaves; asimismo, se deberá evmr el bloq~ieoarticular, que podiia resultar iimversible. Al igual clue en la base inllamaroria. la toiuiicación muscular se llevará a cabo mediante ejercicios isornétricos y actiwis resistidos con poco peso.
328
ReUmatOlOgia. CArtrOpatiaS inflamatorias
Tratamiento quirúrgico
En el hombro reumático el tratamienio conservador tieiic especcal iinportancia en cuanto a la preservación de la función articulas ya que iucluso en c a s o de rjse avanzada de la enfermcdad, con la ariiculación muy detenorada, mediante iisioterapia se consigue una iuncionalidad aceptable. Sin embargo, en determinados casos sei5n necesarias ticnicas quinirgicas, coiicretainenre la ai.trojhsriu dc hombni (iig. 62-7) cuyo tratamiento de fisiorer~piase descril>iri a coiiiinuación. 1.0s ohjerivos pnniordiales serán la nirrviiidud y la ustubilidud, que se resumen en uno solo que es la/uil~ioriulidud. Durante las pnmeras 6 semanas, los ejcrcicios deberán liiiiirarse a ser peiidulares, isomirricos, acrivoasisridos, o dc tipo movdización auiopasiva con ayuda de la rxrremidad contralateral. Esie traiaiiiiento se realiniri dui-anrc las primeras 2 o 3 seinanns, aumentando progresivainenie el númcro de ejercicios, a la vez cl11csc incorpomii otros ripos como los de cadema ccrrada y 10s isoinCtricos, con lo que se conseguirá aumciiiar la lucria iiiiiscular nianieniendo la estabilidad. Estas 6 semanas de periodo posquiiúrgico s e r h las dc mayor ncsgo de iiicstabilidad. por lo que se deberá advertir al pacicriic del peligro que supoiicn las maniobras bruscas: se le rccomeiidará no apoyariz sohre cl brazo operado y e\,irar flexionarlo actiiameiiic. Iiiincdiataincnte antes de iniciar li~sCiercicios. duranic las primeras sesiones se aplicará cnotcrapia pai-a faciliiar la mo~-ilizacihn y procurar ~ L I ésta C seii lo mcnos d01ornsa puslble.
ARTICULACIÓN DEL CODO l a incidencia de afecraciiin es modeiada. y se sitúa alrededor del 40-45 40.Se iiiici,irá con una sino\itis localizada eii el cpi-
Fig. 62-7.
Artroplastia de hombro
cóndilo o eii la epirróclea, y la inflamación se acoinpaiiará de una limitación al iiio\~iiniciirode extensión. En esta primera hse no suele haber sigiros radiológicos. Fii iina Fase ñvaniada de dcsrrucción ariicular (lig 02-81 el proceso inflamatorio daiá lugar a nn;i rigidez importante en serniexteiisión y seiriipro~i~ción que diiicultai-álas acti\idades de la \ida diaiia con10 comer 0 Ia\iirse la card o los dientes. El puniiiis siii~viuipodri dar lugar a la conqiresióii riel ner\.i« cuhiial a sii paso por el caml cpitrticleo-olecranim 10 ilue ocasioiiari parestesias cn las zonas de la mano coi~espo11dicritcsa su incrracii~ii. El codo será tainbién una roiia de localización de nódulos reumáticos subcritáiieos, que se situarAii por debajo del 01Ccianon.
Tratamiento Tratamiento conservador
Los «lhjeiivos de iisioicrapia serán disiriinuir el dolor y la inllamación, y mantener la funcioiididad Como mcdida antiálgica y antiiufiümatoria estará indicada la termoterapia por c o n d u c c i h (calor local. lia~iosclc parafina); dc fácil aplicación en el rioiriicilio del pacicnrc, y como teraptutica de apoyo la electroterapia de alta (onda corta, ultlasonido), inedia (inrcrfcrencialcs) o baja (diadinárnicas, iontoforesis) fi-ccuciicia. Tainhiin estará iridicada la aplicación de un vendac d? contcnci6n (mcdianie una inedia el& rica o una codera). y~ en caso de inilamaciones importantes (iig 02-91 se rccoinciidari una ortesia de rcposo con el codo cii flcxión de 90" Para manieiier la l'iiiicionalidad ie cicciuai-án iiimilizacioncs ~ctivoasisiidas,cstir;iinientos s~iaves(t~niendoespecial ciiidado con los estirarnienros forrados que en el codo pueden provocar calcificaciones en 1.i tendón del liíceps), y cjcrcicios resistidos con pesos pequeños (en decúliiios suliino y prono para flexora como 1;i extensora; respoienciar tanto la rnusc~ilatur;~ pectivamente)
Fig. 62-8. Destrucción articular en un codo reumático A: proyección anteroposterior,B: perfil.
artritis reumatoide. afectación articular y deformidades temporomaxilares,de la columna cervical y de la extremidad superior 329
Fig. 62-9. Tumefacción en el codo reumático.
Tratamiento quirúrgico En la articulación del codo sc suclen pi-acticar los dos tipos clc ciiugfa, la prewnriva (iiiirwcionií~i)y la r~paradora(ai-tiupl~~slia) (fig. 62-10). Los objetivos del traiainieiirt~posquinirgico clc fisiotcrapia scrin reducir la inilainación. prevenir la rigidez de las arriculacioiies iecinas. recuperar la mcivilidacl arnciilar y tonificar la inusculaiura. La inflamación podri conir»lai-se rnaiircniendo la extiemidad cn posición elevada ininediarainente después de la intcrreiición quirúrgica, lo que se conseguirá coiocando cl brazo encima de almoliadoncs o , mejor aún, colgando de una 1-cd Cuando cl paciciite empiece a levan~arse,colocará el brazo en un c~hestnllo;una vcz retirado td yeso sc marircndrá el cabestrillo duraiire la dearnhulación y se aplicará crioterapia. Para la prevención dc la rigidez arricular sc i-ealiznrAn moiiliraciones activoasistidas dcl Iio~iibro.la ~iiufieca1- la mano, ya desde cl postoperatono inmediato. Con cl objctiio de rccriperar la moijlidad de la articulación iiitcrvenida, a partir del tcrcer o cuarto dias en las sinowxrornies y dcl cliiinto 0 sexto en las artroplastiüs. se iniciarán niovliiraciones pasi~ivasde flcxoexicnsión y ejercicios acti~ilsdesgl-avados (deslizando el hrazo por encima dc un plano) Las m o d i racioiies pasivas de pronosupiiiación no se iniciarán hasra el sSptimo 0 el octavo dias en las ariroplastias (antes cn las sinovecroniias)
Fig.62-11. Prótesis total de codo con los tres componentes articulares.
Finalrnenrc, a partir de l«s días 1 O 12 se podrán iniciar ya los ejercicios activos coritragraveciad (añadiendo pequeñas resisrelicias según la evolución del pacicntc) destinados a tonificar la musculat~li-a.
Complicaciones Las arrroplasrias son espccialincnte propensas a 121-esciirat~ coinpii~icionesy secuelas, iirieiirms que en la sinoi.ccroinia 1'1 complicación a tcner mis en cuenta es la in:ridii:u precoz. 1.a iritei-uencidn con ostcosínresis estará sujeta a p«sibles in[uccioiics, por lo que se deberán cxti-emar los cuidados y las medidas de asepsia en cl acto quirúrgico y en el postopci-atono inmedia~o. La mo\ilidad del nkiago en las i'.iriroplaítiasde bisagra podrá producir una periostitis, o iiicliiso ui-,a/iliriuiu, que gcncralincnre sucederi cn cl Iiúinero por la gran ostcoporosis acompaiiaiite que sufren los pacientes con artntis rcuimtoide.
Secuelas
Fig.62-10. Artroplastia total de codo de tipo bisagra.
La sccuela más importante será la iigidcz ai-iiculau postal-rroplastia, quc habrá heclio iiiúril la inrervericiiin realizada ~ mayor IUIIC~Oprm~samentecon el o l ~ j m r cIIPC O ~ I S C X U I una nalidad iluc hubiera perininclo al pacie~itcIlcvar a cebo las acriviclacles de la vida diaria para las que estaba incapaciiado 1301-la artritis. i-\ciualinente esta seciirla se ha visto reducida gi-acias a las modernas ariroplasrias semicoristrcñidas, cluc constan de trcs coinponentes iiiclcpendienies (uno para cada uno dc los liuesos que inrcgraii 1ü ariiculación del codo) (figura 62-1 1).
Artritis reumatoide. Manifestaciones extraarticulares. Valoración y objetivos de fisioterapia J. Diaz Petit
ILa artriris reuiiiatoick es una ctiterriieclaci ariioinmuiie articula~crónica, progi-csiva y con afectación sisri-inica. Su etiologia se cicsconocc. si bien generalmente existen aniccedeiites h i liarcs. Predomiiia en el sexo lcmeiiino con una proporción q r o xiniada de 3 a l. En la arir~tis,la aiecraciin articular se localiza en la inernbraiia sinovial, que se inllaina (sinoviti,) e hiperiroiia (fig 61-1). Esre proceso intlamatorio cle la memhraria sino\,ial puede llegar a invadir el cariíiago articular y el hueso sul~condral,erosionando y destiuyeiido las superficies articiilarcs y las partcs blanclas penal-ticulai-es. La ariniis reuinaroidc se localira cn ocasiorxs en una sola arsin embargo, ticulación; en esrc caso se denomina inionourtii~ilui~; lo más frecuentc es la atecracióii simultánea de vanas articulaciones (deiio~iiinándosccnronces poliurtic tilar), caractei-isticamenicde forma sitnéti-icu. es decir, amhas manos. ambas rodillas (ambos hcn~icuci-posen gerierali Cuando cs poliarticiilai-el inicio suele sci brusco con mal csrado general e incluso fiebre; Csic es cl Ibrote inflamaiono inicial, que suelc rcmitir sin dejar secuelas Posicnoiiiiente Ic seguirán sucesi-
brotes, con una may-or incidencia cn los cambios de estación (pimiiavera y otoiio), y que no cursarán en rodos los pacienles 11or ig~ral.ya q ~ i ecn algunos casos se dará la remisi61i casi ioial, mienil-as que en otros las lesioncs serán más graves e ir rever si^ bles. condicionandi>cliierenres grados de incapacidad funcional.
VCIS
MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES La al-rntis reumntoidc con alecración sistémica se denoiiiina también eiljerinedad ictii~totoidr.fstñ prcseii ta n~aniicsraciones cxtraarticulares que cl iisioterapeuta debed conocer ya que o coiidicionarin el tratan~ieiiiode lisiorci-apia, o bien precisariil de una aiencióii espccifica. h continuación se dciallaii las mis liabit~rales.
vasculitis La vasculitis es relaii\v,inciite fiecrientc en la arriitis reumatoide y suclc ser rndicativa CIC mayor gravedad eir el proceso. Se produce por una iiitlamaci6n de los vasos sanguineos qiie puede evolucionar hacia la iiecrosis. Clínicaineiire se manifestari coi? lesiones cutáneas, ncuropatias lpwiiéncas y lesiones msccrales. Entre las 1es:iionrscutunms se podrá observar:
iksiulitii digtui localizada en el pulpejo de los dedos o en el pliegue ungueal; las lesiones pocirin oscilar entre la m&ula y In nccrosis. - j"j ;rciai cii ius pieriias, que se dehci-:in disiinguir dc las dct-ras naricosas atcndicndo a su diferente loc;ilización. E~mptoncsgeii.ileruliwila.s,más fi-ecuaiics en las extrcmidadcs inferiores. - Púrpra - Gmgrriiu, como complicación de la necrosis &gira1 o de las úlceras de exircinidadcs inkriores.
-
Z
O
Fig. 61-1.
Hipertrofia sinovial en una articulación en fase infiarna~ toria en la artritis reumatoide.
Rcspecro a las neurojmtíus ~~i:riftlr~cas, dciitro del sistema neriioso las nasciilitis akctaiAn genei-almcnie al sistema periférico en kmtia de poline~intissensitnras de localiracióii distal, la alcctaiión motora ramhién podrá darse pero más raramente. 319
320
RriJmatologia C. Ariropatias inflamaiorias
Las iiiitincs vis
autol~~m Sin. ciiihargo, cii casos aislados se poclriii dar afccracioiies graves cpe alguiias veces caus~rini ~ i c l ~ ~lasliiuerri. o Las disiinias maniicsiacioiics cardíacas qiic piiedcn prcscntarsc sc>nla pericarditis, la miocarcliris y la ,ifcctación ~~alvular (mirral. aorta. tricuspide o puliiioiiair).
~ ó d u l o sreumatoides subcutáneos Afectación renal
Dc taiiiaño y núrnero vmahlc (pucdcii alcarirar liasta 5 cm dc diámetro), iicncn una incidencia elel 20 Se localizan en las ~xo~niiiencias óseas y en zonas s«iiieti«lal;iiig~c;~s, iiiierIal,im gicas o del pie) (iig 61-2). Soii indoloros. por lo quc su rescctióii quirúrgica sólo estari jiisiilicacla l p r tiio~ivoirsifiicos, o bicii si soii causa clc rnolcsiia 1xxcstar loc;ilirados cn sitios dc a p o p . como pueda irr el talón.
L. as m,inifcstacioiies , de a1ccr;icióii renal mis lrccucnies son la gl«mei-uloiicliiiis,13 neiiiiis. la aiiiiloidosis~~la\-asciiliiis. y ~oclas cllas p o d ~ i c~ oi n d ~ ~aclar iiis~iiicicncrarenal piugrein.;~e irrcrcniblc A las manifcstaci«ncs de 1;i patología rc~iniiiicapucclen suniarse 10s clccioi )~airo~éiiicos dc los ;intiinhmai~~rios y ;analgésicos, clue pueden prodiicir lcsiorics in-evcrsiblcs en el pnririciiiiina renal.
Afectación pulmonar ¡as nianiksracioncs pulmonarcs eii la arrriiis rcuiiiaioidc soii 11-ecucntcs,y tienen mayor inciclcncia cii cl sexo masculirio. Clínicaiiiciire sc prescnran cn iorma cic pleuritis con derrame, iihiusis iiiici-siicial diliisa (ciilcrnicrkid rcsriictiva que c u m con disiira progresiv;i), nódulos rcuiiiatoidcs que sc loc:ilir;iii en el parinquiriia pliliiionar y la obstrucciiiii d r 1pcqucñ;a i-í;nairc,is (atccción tanihii-ii rcsri-icriva clc cvíil~iciiinprogresiva liacia la ins~~lici~ncia ~puliiionar). La afectación pulrnoiiar podr;i revestir signos clc gr;iwdad. y será ncccsano tratamiento dc fisioiei-apia para mejorar ia wiiti1,ai.ion, . ' ranrii en el C350 de la plcuriiis c ~ i n oen la siiitori~arnloi. el pacicnie iio prescnw gia rcsii-iciva LI u h s i r ~ t i ~ v iAunque siritomas de atcctación rcspirarorix se incluiriii cii el progi;um cjcrcicios de reiitilación t«rácica y abdoniiiial como picvcricióri de poshles coml>licacioncsrcspii-airi~ias. Afectación cardíaca Suclc iciier Linü discrcia inanilcsr;icióii clinica, por lo ~ L I tmuchas vccis pasará dcsapcrcibida, y sólo sc c«iiIirmai-;ieii ki
Afectación ofialmológica
Se pueden diierei~ciarelos rnaiiiicst;iciones inil?«rianics la q~~i~raioconjuiiiii.iiis seca y la escleritis Ln i j u c r ~ i i o ~ o i ~ ~ u i ~ l i i ~ i t san si. 1prodiicir:i por disinmuciiin dc la secreción lagrimnl, y h r mn p a m clcl siiidrornc
Afectación hematológica 1.a ;ineinia es cluizi l,i manilcsiacióii csrraarticular niás lrecricrirc, y csti clirecta~iiciircrel;ici»~i;idacoi1 la aciWicIac1 inflaiiiarona clc la cnlcriiicclacl. siciiclo raiiibih rcspons;ible del egoiamienic) quc rclicreii los pacienics en estos periodos irifiainatorios ridcmis; a la mcinia propia ele la cnlcrmcdacl se suma la 1xnmxacla por los láriiiacos (iii~ii~i~ius~ipieiorcs, sales dc oro c D-pcliicila111,mil)
C
Manifestación articular 1-n artritis reunintoidc. como su iiomhi-c ~iidica.tendri su alccrxióii arric~~lar pi-clcrciitc.La idse inicial ser6 la iiillainaci6n que p»clr:i c~olucioiiai- Ihacia la dcsrnicciiiii articiilar esic proceso inil;imarurio podri scgiiir dos direccioiics: Iiacia 11' incstabiliclad y la luxación articular y h;icia la rigidez g la aiic~uilosi~ (iig 61-3).
Clínica Nos iclcriremus ;i c o i i t ~ i i ~ i la~los ~ ~signos í ~ i c l i ~ i i c ~iiidicdtis vos de actimiad de la criicrriieclad:
Fig. 61-2.
Nódulos reumatoides localizados en a s manos.
1.3 ingidrz ni~il~iliiia cs un signo patogrioiiióiiico de cnrcrmedad inkimitorin, y se maiiilicsia coi1 ngidez o ciivaramicnto del
Artritis reumatodc Manifestacionesexlraarticulares.Valoiücion y objetivos de fisotcrapia 321
Hipertrofia
Fig. 61-3.
Evolución de la afectación articular en la artritis reumatoide.
apxaio locomotor al Icvanrai-se de la cama. Se medir6 en iniiiutos. aunque cii algunos cdSOS p«drá ser de lhoras, coincidiendo un mayor gi-aclo dc ~igidcrcoii un inayor giado de 11iflamxi6n. La sci~sociúiide asimi~l:iarig o ;igoiamiciiro se dzberá a la pi-o)~ tanhiéli a la ancmia. p a inlla~n~ación la drp:si6n o tiisrezi no sc dará en todos los casos aunque sí frecuentemenic. Podri dchcrsc al lnal estado general y a ia Iiniiración funcional ocasion:ida por la propia enlcrmedad. En las arriculaciimcs se observad iu~i~~furcióii y liiii1fuci6n,y cn 10s rnúscuios, iiisufi~i~iiriu y utir,/iu. Las dijCiinriiiludcs ui ricului-cs son rambién sig~iospatognonibiiicos de la cnfcnncdad, pcrc clchc~ircncrsc en cuenta que son el resuirado del proccso inilainarorio y n o signos indic:iri\-os de inflñmacibn acti\a
Exploraciones complementarias e
El 1isioi.erapeuta debci-a reconocer 121scai-acteríst~caspnncipiles dc la cnlcrniedad mi.di;riiie la? clistintas exploi-xioiics x
U
Fig. 61-4.
Ejemplo de una fase avanzada de destrucción articular en el caroo.
FI lacioi- rcumatoidc s e d posiiivo, lo cpr iio es espccilico de la i.nfer~ircdaaiiandoa las Cises 1n11ania10nasclc Iri cnlcr~n~dacl.
(En esra cxpIora~i6ngciicrai no se inciuiri la mano, ya que ésta sc clcsairollari ainpliaincnrc cri i.1 capitiilo 63.) Debido a ia coiiip~cji~kid y posihie esrensióii de la ciifciniedad, la aaloracióri dc iisiorerapia ser6 e~liausiiva)c«mprcncleri tanto los aspecros pcrs»iialcs c o n o los propiariicnte articiilares del 1m~imtc.
o c
Kadiografía. FII13 lase inicial se «bserv,iri iin ahultamieiito cit. las parics blandas corrcsporidienrc 1' la tiiiuclnccióii, y ; osrcoporosis cpiiisaiia: cn Tasc w ~ n z a d ase podrá apreciar una clis~niiiucióiidc la iiiierliiiea; croaioiics y dcstriicción articulx .
2
Airditica de laboratorio. la uclocidaci de scdimimiación globulai scri elevada (a partir de ?O iiim cii la piirner,~1ioi;i). lo g que constituye un slgiio rlc acri\~idxlinilamntoria.y laprotciixi C o 1-extivaiaiiibifn cstari clcvada. i
Aspectos personales Sc iciidr6 cn cucrita la cd;id y el tiempo de cvol~icióncle 1) e~ifernit:rlad.Prcgiinbir ;II ],acieii~esobre el irairr~i~iciiro larmacológico (aci~uly posibles anrcriorcs) s e d iniliorranrc, ya cluc ci iiii-isuiiio de aniiintla~-inar«iio.scsrcroidc~ricne import:iiirci rlcctos secuiiclxios sobre el tejido 6seo, muscular y teiiclinoso. Dcbc prcg~~:urit;irsc accica de lii siriiaciiin f:irnili;ii; cl lugar que ocupa cl clilerino cii el núcleo Familiar y 511sliih«rt,s o rcslmi-
Asimismo, se traiará su situación lahoral, si se encuentra en aciivo, si es pensmnisra o si hahiiualmeiite no ii-abiljija.Eii caso de hallarse en activo, si trabaja en este momento o bien si se encuentra de baja lahoral transitoria; el ripo de trahajo que rcaliza h a b ~ t ~ ~ a l r nyu el ~ rhorano e (importante para el traramiento) Dentro de las actividades lúdicas, se interrogará sobre cómo emplea el ocio c si tiene alguna ahción a destacar; enti-e las actividades deportivas se pregunta~hipractica o ha prac~icadoa l p na vez algún o algunos deportes. Finalmeiite, será importante saber si el paciente ha seguido con anierioriiiad algún tratamiento o programa de fisiorerapia, en relación con su enfermedad o coi1 alguna otra eniirnxdad puntual.
Tabla 61-2.
Recuento de las articulaciones <> (con dolor a la aresión v a a movilidad pasiva, y10 inflamación),evaluando de O a'l (la puiituación máxima es de 68) Las articulaciones examinadas son: Temporomaxilar Esternoclavicular ACrOmioCla~ic~lar Hombros Codos Muñecas Metacarpofaiángicas (5 unidades) Interfalángica del pulgar lnterfalángicas proximales y distales de los otros dedos de la mano (8 unidades) Caderas Rodillas Tobill~s Subastragalinas Mediotarsianas Metatarsofalángicas(5 unidades) lnterfaiángica del dedo gordo Interfalánnicas aroximalesvdistales de los otros dedos del Pie (4 unidades) ~~
Aspectos articulares Amplitud articular. Se mide mediante goniometria de todas las arriculaciones. excepiuando las pequeiias articulaciones del pie. Estado de la musculatura. Se d o r a r á globalmenre la porencia muscular (sin pi-accicar iin tesr analítico), incidiendo especialmente cn el cujdriceps del que se medirá el perimeti-o de 5 a 15 cm por encima del polo superior de la rótula. Mediante palpación se explorará la posible existencia de contracwras aii tiálgicas o de sobi-ecai-ga. Estado d e la piel. Visualmente se examinará la piel buscando posibles vasculitis, arroha o úlceras cutáneas, así como nódulos reumatoides. Descripción d e las deformidades. Fn este apartado se in~en-ogaráal paciente sobre alguna posible intervención quinirgicil del aparato locomotor practicada con anteiiondad. Existencia d e actividad inflamatoria. Se valorará por medio de índices articulares de evaluación Los más utilizados serán el índice de Ritchie (tabla 61-11 y el índice d~ lu A M (Aniericun Rhcumaiisin Association) (tabla 61-21. Existen otros índices de evaluación basados en el recueiiro de articulaciones dolorosas o tnineiactds, entre los que se encuentra el índicc dc Thompson.
Tabla 61-1.
indice de Ritchie
.
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tobiilos y metatarsofalángicas 2. Se valora el dolor a a movilidad pasiva en las siguientes articulaciones: columna cervical, caderas, subastragalinas y mediotarsianas
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La puntuación máxima es de 78
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índice de la ARA
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Aspectos funcionales Existen innumerables cuesrionarios específicos, cntrc los que calie destacar el currtionario de LCP(de 1973); sin emhargo, actualmente se utiliza el HAQ (Hrallh Assessinriit Qticstioniiuire), un test autoaplicable que evalúa el dolor y el grado dc incapacidad funcioiial en actividades de la vida diaria (tabla 61-31, Los tests de actividad articular y los cuestionarios sobre func~onalidadpcrmiten recoger datos objetivos con los que será posible i-egistrarla evolución clínica de la enfermedad. Finalmente, la clasificación de los direrentes estadios de la enfermedad hasta el momento se ha venido realizando basándose en la escala dc capucidudJuncional de la Al&\ (Steinbroker, 19491, de la cual existe una versión revisada de 1900 (rahla 61 -4).
TRATAMIENTO DE FlSlOTERAPlA Consideraciones generales El paciente afectado de arrritis reumatoidr se incluye en el grupo dc pacientes crónicos, con lo que ello implica 1-especro a las cal-acrerísticas de su enferinedad; además, esros enlermos son de los más afectados tanto funcional como psijuicamcnte. Debido a la especial Siagilidad de estos pacientes, tanto eii lo referente a su afectación articular como a la cutraarriculai; s e d necesaiio tomar ciertas precauciones en cuanto a las t6cnicas de iisioterapia que se vayan a aplicar Así, se realizarán salones de corfu dumción con un doble objetivo, no sobrecargar la articulación (que se iiiflaina con iacilidad) y no fatigar al paciente (ya que éste puede hallarse en un estado general algo precano) Ademk, se respetará un peiiodo de reposo
Anritis reumatoide Manliestacioncs extraarticulares.Valoración y objetivos de fisioterapia 323 Tabla 61-3. Health ~scessmentQuestionnaire (HAQ)
consta de 2 0 items, agrupados en 8 apartados, los cuales se evalúan de (O) capacidad total, (1) ligera dificultad, (2) gran dificultad y (3) incapacidad: Es usted capaz de: vestirse y asearse ¿Vestirse solo, incluyendo abrocharse los botones y atarse los cordones de los zapatos? 'Enjabonarse la cabeza? B) Levantarse ¿Levantarsede una silla sin brazos? ¿Acostarsey levantarse de la cama? C ) comer ¿Cortar un filete de carne? ¿Abrir un cartón de leche nuevo? ¿Seniirsela bebida? D) Carninar-pasear ¿Caminar fuera de casa por un terreno llano? ¿Subir cinco escalones? E) Hlglene personal ¿Lavarse y secarse todo el cuerpo? ¡Sentarse v levantarse del retrete? bucharsei F) Fiexionarse o extenderse ¿Coger un paquete de azkar de 1 k?de una estantería coocada por encima de su c a t ~ z a ? ¿Agacharse y recoger ropa del suelo? G ) Prension ¿Abrir la puerta de un coche? i.Abrir envases cerrados aue . va . antes habian sido abiertos? LAbrir y cerrar los grifos? H) Otras actividades ¿Hacer los recados y las compras? ¿Entrary salir de un coche? ¿Hacer tareas domésticas como barrer o lavar los platos?
A)
La puntuación máxima es de tres
Fig. 61-5. Fractura por sobrecarga del tercio dista1 de la tibia ocasionada al utilizar una resistencia excesiva en la potenciación del cuádriceps,tras una de artroplastia total de rodilla en una paciente en fase avanzada de artritis reumatoide.
Tampoco se realizarán presionesjuei~tes,especialmente en el caso dc las vasculitis, ya quc podnan dar lugar a la aparición de licma~oinas.iii técnicas que iresiiltarian drsrstabilizadoras (como la terapia inanual o las grandes diagonales de Kabat) por el nesgo de provocar luxaciones articulares o tendinosas
Riesgos del tratamiento inadecuado de fisioterapia riitru /LIS srsii~nespara pei-rnitir 1ü r-ecupcracióri (tanto ariicular
como general) del pmenre. Se Ilevai-ána cabo mmiiobrus lerita,, e~ltandoen todo momento los gestos bruscos que pudiel-an lesionar la articulación, ya de por si frágil, o bien las liartes blandas periarticulares; cii ningún caso se sobi-eppasaní cl u i m doloroso, ya que el dolor dcbe ser un indicarivo del limite de movimiento en la movilización pasiva. Se utilizarán resistencias pequeñas o moderadas puesto que el paciente reumático suele verse afcctado en mayor o menor grado de insuficiencia muscuiar y osteoporosis, con lo que una ti resistencia excesiva podria dar como resultado una sobrecarga $ articular o incluso una fractura.
Descuidar la ticiiica de fisioterapia puede provocar difercutes Icsioncs. hematoinas, tendinitis. roturas rcndinosas. sinovitis, luxaciones y fractul-as (fig 61-5)
Objetivos generales de fisioterapia fisros serán los siguientes:
-
-
Disminuir el dolor y la intlainaci6n. Reducir el edema.
3
m c
9
Tabla 61-4. Escalas de capacidad funcional de la AüA
N
5
Steinbrocker (1949)
3
m
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n
8 9
l.
Capacidad funcional completa para las actividades habituales sin rinlnr ni limitarihn
dades o únicamente al cuidado personal IV. lncaoacidad. Paciente confinado en cama o en silla de ruedas
veisi6n revisada (1990)
l.
Capacidad Completa para iaS actividades habituales de la vida diaria
las actividades laborales y no laborales IV. Incapacidad para realizar todas as actividades de¡ cuidado per-
Preservar la funciún respiratoria. Prevenir la ngidez articular, la atrofia inuscular, la osteoporosis y las deformidades. - Onentar al pacicnre hacia la ecoiiomia articular - Motivar al paciente y conseguir su co1aboración. - Porenciar la autoestima. - Conseguir el mayor grado posible de independeiicia funcional y con ello una calidad de vida acepiable. --
Cada uno de ellos se especificai:i con más detalle al dcscnbir la afectación propia de cada articulación. E11 el pi-ciente apartado nos limitaremos a almdai- sólo las geiieralidades La yi-~scrvaciiiride laJmci6ii respiizitoilu estará relacionada con la posible afectación sistémica del aparato respiratorio; este objetivo abarcará ~ a n r ola prevciición como cl trarainiento de las complicaciones respiraronas mediante ejercicios de respirj; ción costal y diilfragmática. Ilespecto a la ctoi~omíaartiiulur se deberá estar en disposición de okccer alreriiarivas, como por ejeniplo las mejoras ergoiiómicas cisLentes en el mercado que mejor se adapten al pacieiire, sin o l d a r el marco socioeconóinico e n el que ésre se desenvuelve. La niolivución del p i r r i t ~constituirá un reto para el profesional de la salud. ya que al trararse de uii enierino crónico
con un grado de dolor importante iro será una tarea FAcil. Sin eiilbargo. seri imprescindible si se q ~ ~ i cconseguir rc el cumpliniienio del pi-ogi-amay de los conrrolcs periódicos. I'ara morivar al pacieiite se le deherá dar un rnargcii de coiifianra, ), pedir su colaboiación haciéndole ver que es él quicn tiene el papel m:is imporfante en el traramicnin, además de sei- el pilmcr interesado en ohrcncr buenos resultados. Esta colaboración pasará por saber dikrcnciar analíticamente los mominientos, reconocer la dirección de las iielornridades, aportar idcas sobre posibles mejoras ei-gonómicüs;~isurnirel heiicficio del reposo, controlar la ohcsidad y asumir cl seguimiento de fisioteropia Para coriseguir piei~riui.la autousliinu el fisioterapeuta [noque sepa apreciai- las posihilidadcs que todmía se le ofrecen, tamhién se Ic mcnraliiará de la irriport;mcia de cumplir el tratamiento para ajuciar al control de su cnicimedad, eviraiido en la medida de lo pos~blesu progresión. En dcfinitiva. la suina de todos los objetivos conlluirá cn el obietiiro único de r-onrcguir una imjoim dc lu rulidad devi~lu
1 Capitulo 73 Fisioterapia y salud pública
CONCEPTO DE SALUD
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La salud, según la definición piiblicada por la Orgaiiizacióii Mundial de la Salud (OMO, es un estado de bienesturflsico,psíyuicoy social. Esta definición de la OMS ~mplicaque la salud no es únicamente la ausencia cic enfermedad sino que iieiic un valor por si misma; el concepto resulta importantisirno y fundamenral, espe<:ialiiienteen relación con las acruales estrategias de salud adoptadas por los paises desarrollados y por los países en vías de desal~oilo. De salud y enkmedad se Iian realizado varias definiciones; la primera de ellas descrihía la salud corno la ausencia de enfermedad, concepto que implicaba que la salud csiaha en funcióii de la enfermedad i:por tanto, tenia unas consecuencias muy clirecras sohre los objetivos de trabajo dc todos los profesionaIcs de la sanidad (ohjeiivos que t~~iidaineiitaliiiciite eran la lucha contra las enfermedades como medio de procurar salud a la población). Sin embargo, actualmente la salud se ha convertido en la meta y los profesionales pucden trabajar basándose en o l > ~ c ~ i vos que pei-sigan conservarla. aumentarla y resiablccerla (cuando se haya pei-clido) En un momento en que la salud es un derecho fuiidamenial del ser humano reconocido como ial por la Declai-ación de Derechos Humaiios y reconocido tambiéii en la Consrirución de todos los países desarrollados, no cabe diida de que deberá ser sxmpre el principal ol,jetivo. La dcfiiiición de salud de la OMS incluye tres imhitos (el físico, el psíquico y el social) que influirán prol?orcionaimerire en el logro de este objetivo (iig. 73-1). Pero esta concepción dc salud implica la participación de oiros sectores, además del sanirario, siendo ésta una dc las muchas consecuencias que el nuevo concepto de salud ha incorporado: el irahajo en equipo. ya sea multidisciplinario, inrcrdisciplinario o. simpleniente, pl~~ridisciplinario. Aún se podría ir más lejos y no hablar sólo de pluiidiscipii~iiiridadsino de objeiivo común, cs ciecii; que todos los miembros del equipo trabajarán sobre la hase dc un único objeiivo, indepcndientemenre de cuál sea su nivel de iiitervención.
Fig. 73-1. Ámbitos implicados en el concepto de salud
ANALISIS DEL CONCEPTO DE SALUD DE LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD
IJn análisis detallado ilue fue publicado coi1 posrenoiidad a la derinición de salud dictada por la OMS permire observar algunos problen~asde operari\idad en este concepto. El primero viene determinado por la palabra rstado, ya ilue ésta implica algo iiiamomble, filo y estable, cuando la salud y la enfermedad se mueven en un ciclo, y cl ser liumaiio esrá periiiancnremcnre evolucionando dc un niuel a otro. El segundo punto de discordancia es el concepto de bimcsta,; dado que implica uiia subjetividad que depender6 en cada caso de la pcrsoiia que presrc los cuidados y de la clue los reciba, lo que prcsentn serlas ditic~~ltades para gencialirar la aplicación de dereriiiinados esr;indares de salud y de calidad de l&prestaciones pava ~imicolcctimdad. dada la diferencia de o i ~ e c t a t i wmstentes. OTROS CONCEPTOS DE SALUD La salud puede también ser deliiiida como u n pi-ucriu de ~uriaiióri,udapiución y inurnlalidad mririnuuda.
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otros temas
Aiialirando esta dcliniciiiii. ciicontramos quc eii ella se rcfleja 10 que acontece al individuo durante el día y dui-ante su proceso evolutivo vml, fiuto de las corisraiiics agresiones suiridas provenienres de las tres esferas que coiiliguran nuesti-o niundo personal, la fisica, la psíquica y la social. Estas agl-esiones implicarán una serie de variaciones en 1ü fisiol»@a. la anatomia. la psicología o el mundo relaciona1 del iindivicluo, de manera que si éste no cs capaz de ñdaprarse a ellas. a ser posilde con una cierra celcndad, podi-án llegar a ser causantes de niimei-osas enfe-medades, que repercuUrán en el organismo provocando una considerable pérdida cualitativa y cuaiititativa de salud. Eii este proceso de adaptación tienen urna gran importancia las personas encargadas del cuidado de los individuos y de la coniunidad, ya que gracias a sus conocimientos y expeneiicia podrin ayudar a reconocer lo más i-ápida y mactamente posihle las variaciones que presente el i n d i d u o , cómo afeciarán o podrán atecrar a su salud. y de clui mecanismo se dispone y mii qué recursos se cuenta para Iiacerlcs lreiite. de inodo que su \-ida se adapte nuevameiite a la normalidad evitando la anomalidad que represciitai-ia la enfermedad. Especialmente cuando el i i i d i d u o se eiifrenie a una lesión incapacitanre, traumAtica o a eníermedades crónicas, deheri tener clararnenre asuinido que a partir dc ese momento nada será igual que antes, si bien entre todos se intentará que todo vuelva a la noimalidad lo más rápidamente posible. Fn lisioterapia particularmente este concepro de salud eí de gran utilidad, ya que permite rrabalar con él y en fl, consiguiéndose una mdx?ma efecri\ldad. Como tjemplo podría cirai-se el caso de un paciente con una amputación. A partir del momeiito de la pérdida de su inregridad anatóinica, es emdenre que por muy bien que se cuide o se atienda al enfeirno, nunca se le podrá retomar la parte perdida (p. el., una extremidad). El objetivo del fisioierapeuta será ayudar a esa persona a adaptarse a su nuevo esquema corpoi-al, a una nueva forma de viwr y de relacionarse con la sociedad, de modo que nuevaiiiaiie pueda llevar una n d a lo más normalizada posible dentro del iiivel de discapacidad que s ~ i l r a Siguiendo cn esta línea, Sigciist (1943)arirrnaba, rcfin61idose a la enfermedad, que ésra el-a una forma de ~ i w u1 r condiciones anormales. Nosotros, basándonos en el coiicepto de sal~ludy no cn el de ck vivir. enlermedad, afirmariamos que es r:oimdizur iiii~~,/oirnu También se puede definir la salud como un proceso de equilibrio dinámico entre el medio i?i[crnoy el rxtrrno, c»nsider:indose como medio interno el &o-psico-físico», y como medio exteino el físico amlkntal, psíquico y sociolabo~il. Finalmente, el X Coiigreso de Médicos y Biólogos de Cataluiia definió asimismo lasalud como unafoiinu dc vivirnlegre, uutónoma y soliduriu.
de las cnlermidades clue se pueden prcvenii; y el csral?lecimieiito de senlcios de 1-cliabiliracióny dc salud. iiiiinisnio, la OMS indicaba que cmsrcin tres factores clue inciden cii la salud del individuo: el aurocuidado, el cuidado desde el sistema sanitario y el ciiidado desde la política general del Estado. Para el uutiiruidado la población necesita fundamentalmente saber y poden El silbtu esrá relacionado con la infoiniacióii y la educaci6ii sanitaria en general, y con la educación para la salud cii p r t i ~ u l a rel ; poder depciiderá de la disponibilidad de niedios para participar activamente cn la programación. planiJicaciiin y 01-gaiiizacióii de la salud y de los sisteiiias de salud, desde su nivel de actiiación. FI cuidudu desdc cl sktcinu sunituiio depende de la distribución dc los rccursos sociosanitaiios, la accesibilidad a los mismos y la capacidad del sistcma para dar respuesta a la deinanda de salud de la población basándose en sus ncccíidades. Fiiialinente, el cuidado desde lil polítiru gciii:rul riel Esrudo dependerá de la elahovacióii de programas cspecificos de actuación sobre la mejora de la salud de la poblacióu, prestando especial ateiición a la mejora del medio y de los estilos de \ida fundamciitalmente, asi como al control y mejora de los lacrores determinantes de salud (fig 71-21 Asimismo, y en el Ambiio coiiiiinirari«. se podna hahlar de los factores que incide11 en la salud de la comunidad desde su perspectiva indimdual y colectiva; de la figura 73-3 destacan las 1x1-áinidcsde Maslow con-espondienies a las necesidades iridnidualcs, y la comunitaria rererente al nivel socioecoiióinico. Además, en las figuras 73-4 y 73-5 se expone el nitlodo para elalxrar planes de aciuación, marcar ol~jetivosy discfiar estrategias con el fin de meprar y aumenrar los niveles de d a , de calidad de vida y de salud de la población a nuesrro cuidado. En la reunión de ITieinade 1088,la OMS marcó tres obletivos de salud de cara al tururo:
FACTORES NUTRICONALES
FACTORES AMBIENTALES
ESTILOS DE VIDA
LA SALUD DEL FUTURO
La Conferencia de AlmaAia, en su punto décimo, iiidicaba que el objenvo de todos los gobiernos y de todos los paises debena ser la salud para todos en el año 2000. Para lograr dicho objetivc marcaba como esrraiegks la promoción de estilos de vida dirigidos hacia la salud: la preveiición
SALUD LABORAL
Fig. 73-2. Factores que inciden en los determinantes de salud.
Flslnteranla v salud oúbl~cu 387
FACTORES B I O L ~ G I C O S
COMUNIDAD
AUTOESTIMA NIVEL SOCIOECON~P~ICO
FACTORES INDIVIDUALESYCOLECTIVOS
FACTORES SOCIALES
Fig. 73-3.
FACTORES GEOPOLiTCOS
Factores q u e inciden e n el nivel d e salud d e la Comunidad. Fuente: Escuela d e Enfermería d e Santa Coloma, Departament d'nfermeria i Salut Publica.
A SALUD
AUTOESTIMA
NIVEL SOCIOECONOMICO INDIVIDUALES Fig. 73-5. Fig. 73-4.
i
Integrantes d e los factores individuales.
1 1 primero de los objetivos es el que ha trabajado más conen el 4S cienzudamenre la sanidad basándose f~~ndarnenialnicnte o aurnenro de esperanza de vida a1 nacer, y cabe decir que se ha
5:
integrantes del nivel socioeconómico
logrado pleiiamen~e,aunque últimamente preocupa su estancamiento. FI segundo de los objetivos esrá hasado en la calidad de d a : no b a s a con \%,ir mmás, s i ~ que o en el futuro deberemos log~-aivh?i- mejor. Para ello será necesario reducir la tasa de pi-cvülencia de enfemedades crónicas, incapacitanres o que limiteii nuestra auto~iomiay funcionalidad, así como retrasar su edad de apan-
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Otros temas
ción. El logro de este objetivo pasa, indefectiblemente, poi- ti-es coordenadas: la educación sanitaria, la mejora de los estilos de vida y la mejora del medio. El tercero de los objetivos implica vivir plenamente la vida instante a instante pues, como afirmaba Arifon en el siglo u a C , «la \<.ida está en la salud, no en los años». Lo importante será educar al individuo para que sea capaz de cuidar de su salud. ahorrándola para cuando necesite derrocharla (es lo que se denomina «econoinia doméstica de la salud»),y para que sepa disfrutar de todas sus capacidades y potencialidades sin que se resienra el diskute de la vida; educarle en la base de la promoción y de la prevención. De e s t e ~ n o d oel sujeto será capaz de disfrutar de su salud aun en el caso de que la misma esté reducida, siendo capaz de sacar el máximo de partido de sus capacidades conservadas para mantener unos niveles de autonomía del sistema d e salud suficientes para n o convertirse en u n mero observador del paso de los años y de la vida.
SALUD PÚBLICA Si se analiza cl senrido erimológico estricto, la salud pública cs la salud del pueblo. Ahora bien, se puede ir más allá en el estudio del concepto de salud púbhca, cuya definición podemos encontrar e11multitud de publicaciones especializadas; de entre ellas se han cxtraído las siguientes: «Salud pública es la ciencia y el arte de aplicar los conocimientos y habilidades de la medicina y las ciencias afines. en un esfuerzo organizado de la comunidad para conservar y mejorar la salud de los grupos de individuos)>(Hilleboe) «La salud pública imphca la iniervencidn técnica planificada sobre el medio global y la población, teniendo como principio específico la prevención de la enfermedad, la promoción de la salud, los cuidacicios curativos, la readapiación del enfcmo y la educación para la salud» Winslo\v) Según la OMS, la salud pública se ha convertido históricamente en una disciplina autónoma que se ocupa de la salud global y de la enfermeciad de las poblaciones bajo todos sus aspectos: su objetivo es la puesta en marcha de sistemas de servicios de protección para la salud, de prevención d e la enfermedad, de tratamiento y readaptación de los entermos, de educación sanitaria, de investigación y de administración. La salud pública es, pues, una disciplina multi e interdisciplinaria cuya herramienta científica es la epidemiologia. «La salud pública es una ciencia basada en la aplicación de los conociinientos de las ciencias y técnicas afines que inciden en la salud con el fin de conservar, aumentar prevenir y recuperar (cuantirativa y cualirativamente) el nivel de salud del indi\lduo y la comunrdad, y cuyo principal objetivo es la participación de la comunidad en su derecho a la salud mcdianre el aumento de la educación sanitaiian (A.Xarbona) El Programa Europeo de Salud Pública se basa en los cinco puntos siguientes:
El autocuidado. La coordinación de la asistencia médica con los demás seccol-es. 3. La integración de la promoción con los niveles restantes. 4. Prestar semcios a los iiiás necesitados. 5 . Parucipación comuniraiia 1.
2.
FUNCIONES DE LA SALUD PÚBLICA estas podrán ser específicas e inespecíiicas. Entre las últimas se encuentran las que Ilevm a cabo disciplinas como la arquitecrura, la ingeniena, la informática o la cconomia que, sin estar relacionadas directamente con el mundo sanitario, ticnen una repercusión más 0 menos imporrante (según el caso) en la salud de la población, y que vendrían a explicar la iniervención en el campo de la salud de los diversos sectores no sanitarios. Las funciones cspcc$cas serán las de prutctción de la salud (mediante la mejora del medio), la promoción (el aumento y el fomento de un nivel de salud), la preimción (se engloban aquí todas las acruaciones cnc~minadasa evitar que se produzca un proceso móibido no deseado), la usistencia (rcfenda a la atención y cuidado de los problemas de salud) y la rehubilitación (consistu~teen todas las acnwdades, programas y estrategia desarrollados por los sistemas sanitarios con el fin de restaurar los nivcles de salud, recuperar la auronomir, libertad, funcionalidad y capacidad- máximas de la persona, rcadaprándola nuevaiiienre a su medio social). Cada una de estas lunciones engloba a las otras. de manera que la promoción implica protección; cuando se hace prevcnción. se protege y se promue\,e; cuando se hace asistencia, a la vez se está realizando prevención, pronioci6n y prorección, y cuando se realiza la rehabilitación se están llevando a cabo a la vez roda las demás, por lo que se la pucdc considerar como la fuil. ción específica más completa y compleja de la salud pública.
Promoción de la salud Se trata de un proceso de capacitación del iiidi\xiuo que pretende incrementar su control sobre la salud, así como su mejora Sus prmcipios son los siguientes: La pi-oinoción de la salud pública se ocupa de la población en su vida cotidiana mis que de las pe~ionasque ya esrán en riesgo o utilizan los servicios saiiiraiios. - Dinge sus acciones hacia 1% causas b & i m de ptrdida de salud. - Utiliza y combina distintos enfoques. - Consiste es1;eciaimeiite en la participación de la pohlacióii. - Los profesionales de la salud, espccialiiiciite los de atencidn piimaiia, tienen un papel iinportaiite en el desarrollo de la piumoción de la salud. -
Prevención Existen tres niveles de prevcncióri: prirnano, secundaiio y rerciano. La j?reveiicióii piiinuria esrá integrada por iodas aquellas
F~sloteral,lav salud púbca actividades encaminadas a evirar la aparición de la enfermedad, del proceso mórl3ido u de procesos que condicionen una perdida del nivel de salud. Sc basará lundaincntalmentc en la educación sanitaria y en las acti\idades de tnmiiniración, control y cliniii~aci
Asistencia La asistericiü se reliere al desairollo de las diferentes 16cnicüs de rraiainieiito aplicadas por los distintos especialistas e11 las múltiples discipliiias socioianirarias, con el objeio de resrableccr la salud a ias persoims que -. han perdido.
Rehabilitación
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Estc t h i n o significa, cstriciainente; la devolución de hal>ilidades a las personas quc las b;in perdido (no importa la causa) y. si es posihle, la readaptación a su medio ambiente, se dikrciicia de la habiliiación, que tiene como objetivo crear nuevas habilidades y la adapiación a nuevos esquemas o paránictros. La rehabilitación es, corno se senaló con anterioridad, la luiición más compleja y complcta de cuantas componcn la salud púbbca, ya que la recuperaci6n de las lesiones que alecran al indimduo se deherá a una terapia asistencial basada en Iiindamcnros cieiitificos 1 técnicos sólidos. Además, fi-ecuentementeel intenso contacto que el pi-ofesional que trabqa en los servicios de reliabilitacióii establece coi1 el pacientc !tanto eii lo que se reliere a tiempo de dedicación como a 131-esenciareal junto a él) pcrmite una coinuiiicación muy directa entre ambos y el establecimienio de una ernpatia quc permitirá al fisioierapcuta influir en los comportamienios del p.u e.' n i e ; esta influencia podri ser apromchada por el teidpeuta mpcrto y motivado para realizar labores de educación sanitaiia, inuchas de las cudcs Ioiman la base de SU traramiento de cara a1 iuturo, cuando llegue el iiiomento de establecer unevas pautas de vida a seguir. Esta actividad. que pcrrnile i-educirla reincidencia de la enferincdad, LaiiibiCn podrá ser aprovechada como promoción de la salud, dado que será útil para aquellas persoiias que todavid no han sido sometidas a los efectos de las a!reraciones que condicionan los distintos iiiveles dc dishncionalidad y cliscapacidad. La i-ehabiliración no es un tercer nivel asistencial en el cual dehan ofrecerse soluciones a los pioblemas de salud o eniennedad que no hayan podido ser resueltos en los niveles anteriores. sino que es nii nivel de arención con ulias caracteiiiticas propias y que responderá a problemas especíiicos que lc serán propios. ~ i m i s i n ose , puede afirmar LE, en lo que sc 1-eliei~al objerivo de calidad de vida, la rehabilitación puede ser considerada
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corno un primer nivel eie actuación. ya que cuando una persona acude a esre serx
FlSlOTERAPlA Y SALUD PÚBLICA La risioici-apia,corno disciplina saiiiwna inrcpnte del servicio de 1-chabilitación,ha sido desde el puiiio de mita de la salud pública, dc sus funciones, y de sus estrategias de actnacióii, trcmeiidamenre inalti-anda por el diccionano, ya cluc se la define como el matamiento inecl~antemedios lísicos dc las lesiones quc akctau al ser liumano» La hoterapia. como discipliiia. es muclio más que eso. Se trata de una ciencia que, bisándose en el conocimiento del cueiyo humano sano, de su anatomia, su fisiología y su biomec h i c a , y conociendo los niveles máximos de fuiicionalidad, capacidad, potencialidad y auronoinía, es capaz de ayudar al individuo a conservar dichos niveles, a aumentarlos si cabe, y a recuperarlos cuando Cstos se han perdido, mediante el empleo de ~écnicascientíficamente demostradas ): cuando esto no es posible, ayudari al indimduo a aceptar y a adaptai-se a su nuevo esquema coi~oral. E! fisioterapeuta, debido a las caractensncas de su tral~ajoy a la pos~hlidadde estar en contacto muy dii-ccramenrc y durante mucho nempo con las peimnas a las que ri-ata, es uii buen «ageiite de cambio» dado clue tiene la posibilidad de ser promoror de salud, espccialincnre desde el punto de visra iiimihar y comunitario. Las enseñanzas que el usuaiio reciba de él pockán ser aplicadas al resto de miembros de la Tdiiiilia y de la comunidad en un intenio de mcjorarsii saliiri, donde los concepios de ergonomia, estiramientos e higiene postura1 pueden ser aplicados a programas preventivos masivos con una alra eficiencia y efectividad. El iisiorei-apeura,corno cducador de salud, es tainbiin un elemento básico eii la iiicjora de ias condiciones de vida en pacientes g e d ~ r i c o scon problemas cardionespiratorios u osteoarticulares, asi como en el deporte. Campos como e! de la salud infantil, la salud corporal, la geiTatria o el deporte serán susceptil>lcs clc aplicar programas preventivos diii@dos por este profesional La incorporación definitiva de la iisioiel-apia a la atención primaria desde la amplia perspectiva que ofrecen las múltiples capacidades y conocimientos de sus especialistas en los remas que le son propios deber4 ser un eleinenro indispensable en los obpivos de calidad de ~ l d de a la comunidad en el futuro. /simismo. será un recurso inciispensalhle en la mejora del indicador de salud «esperanza de vida sin incapacidad*, ya que su reducción no sólo puede coiiscguirse evirando la incapacidad, sino también rerrasaiido su aparición y efectuando un tratamiento correcro que la evite y Savorezca la adapiación y la normalidad
