UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE ”NICOLAE TESTEMIŢANU”
Catedra Urologie si Nefrologie Chirurgicala
Fisa de Observatie Clinica Sef Catedra:d.h.s.m profesor universitar Adrian Tanase Conducatorul grupei: Studentul examinator –Portnoi Elena Grupa 1407 anul IV Facultatea Medicină Generală
Chisinau 2013
I. Date de pasaport Sturza Andrei Fiodor 43 ani Studii medii Neangajat Masculin R.Anenii Noi,s.Floreni Data si ora internării :11.09.2013, ora 08:47 Diagnostic de trimitere: Urolitiaza,Cacul renal pe stinga Diagnosticul de internare: Urolitiaza,Calcul renal pe stinga Diagnosticul clinic: Urolitiaza.Calcul renal pe stinga II.Acuze la intenare
Pacientul acuză dureri lombare pe stinga,dureri lombare pe dreapta cu iradiere in fosa iliaca dreapta.Durerile sunt surde,permanente.Pacientul mai acuza greata,disurie,polakiurie,mictiuni frecvente,libere,indolore. III.Istoricul actualei boli:
Pacientul se considera bolnav timp de 2 ani,cind a inceput sa elimine spontan calculi urinari.In ultiele 2 zile starea pacientului s-a agravat,prezentind dureri colicative pe dreapta si pe stinga.Pacientul s-a adresat medicului de familie de unde a fost indreptat spre.......pentru internare in sectia urologie pentru tratament urologic specializat. IV.Istoricul vieţii
S-a născut în s.Floreni,r.A.Noi.Şi-a început studiile la vîrsta de 7 ani.Din spusele pacientului,are o alimentatie echilirata si un aport de lichide adecvat. Aergie la produse alimentare,medicamente,substante chimice-neaga. Patologiile ca: TBC,HIV,hepatita,boli venerice –neaga. Pacientul este căsătorit. Pacientul consumă alcool ocazional.Fumeaza cite 10 tigari pe zi,consumul de droguri-neagă. Pacientul n-a suportat fracturi a oaselor craniului, accidente sociale.Cu 8 ani in urma,pacientul a suferit o interventie chirurgicala cu scopul exciziei chistului pilonidal infectat,cu recidiva ulterioara. Antecedente heredocolaterale : Din discuția cu pacientul nu se remarcă boli ale aparatului urogenital pe linia descendentă și orizontală. V.Starea prezentă a bolnavului: 1.Inspecţia generală:
Starea generală a bolnavului: gravitate medie, conştiinţa pacientului este clară. Tipul constituţional: normostenic. Tegumentele şi mucoasele vizibile: pal – roze, erupţii cutanate lipsesc, ulceraţii şi fistule lipsesc. Pielea este umeda si calda Fanere: pilozitatea este prezentă manifestată printr-un păr cu luciu pastrat, Ţesutul celulo- adipos subcutanat dezvoltat suficient. Ganglionii limfatici: nu se palpează, sunt indolori, mobili, nu se detectează concreşterea cu ţesuturile înconjurătoare. Capul: este proporţional fara senzatii dolore. Gâtul: este proporţional, deformaţiile lipsesc. Pulsaţia patologică a arterelor carotide şi turgescenţa venelor în regiunea gâtului lipsesc. Muşchii: sunt indolori în timpul palpării, tonusul muscular este dezvoltat. Atrofii şi induraţii musculare nu se determină. Oasele: nu sunt deformate, indolore la palpare şi percuţie. Sistemul articular: in articulatii mobilitate deplina,fara dureri,deformatii,crepitatii nu se determina. 2.Sistemul respirator
Inspecţia: Respiraţie nazală liberă. Vocea este neshimbată. Toracele de conformaţie normală, fără deformaţii globale. Retracţii parietale nu se determină. Fosele supra- şi infra- claviculare uniforme pe ambele hemitorace, retracţia sau proeminenţa lor nu se determină. Ambele hemitorace participă simetric şi uniform in actul respirator. Tipul respiraţiei este toracic inferior. Mişcările respiratorii sînt ritmice, frecvenţa mişcărilor respiratori este 16/min. Palpaţia:
Cutia toracică elastică,fara locuri dureroase. Percuţia comparativă: sunet clar pulmonar pe regiuni simetrice a cutiei toracice. Percuţia topografică: Limitele pulmonare apexiene Dreapta Stînga Anterior 4 cm superior de claviculă 4 cm superior de claviculă Posterior Procesul spinal VII Procesul spinal VII Cîmpul Kronig 5 cm 5 cm Limitele pulmonare bazale după liniile topografice: Dreapta Parasternală V Medioclaviculară VI Axilară anterioară VII Axilară medie VIII Axilară posterioară IX Scapulară X Paravertebrală XI Mobilitatea bazei pulmonare pe linia axilară medie: Dreapta Stînga 7 cm 7 cm
Stînga VII VIII IX X XI
Auscultaţia
Auscultativ-murmur vezicular atenuat bazal bilateral. Zgomote respiratorii supraadăugate–raluri, crepitaţii, frotaţie pleurală nu prezintă. 3.Aparatul cardio-vascular
Inspecţia: La inspecţia vaselor gîtului nu se determină pulsaţie patologică a arterelor carotide, turgescenţa venelor jugulare. Inspecţia regiunii precordiace: bombare precordială- absentă. Şocul apexian nu e vizibil. Nu se determină pulsaţii în regiunea precordială şi epigastrică. Palpaţia cordului: La palpaţie şocul apexian situat în spaţiul intercostal stîng 5, cu 1,5 cm medial de linia medioclaviculară. Suprafaţa şocului apexian aproximativ 2 cm², este puternic, este înalt, este sincron cu pulsul.Şocul cardiac nu se determină. Percuţia: Determinarea matităţii relative a cordului: limita dreaptă se află în spaţiul intercostal 4 din dreapta cu 2 cm lateral de marginea sternului; limita stîngă se află în spaţiul intercostal 5 stîng cu 1,5 cm medial de linia medioclaviculară; limita superioară se află pe linia parasternală stîngă, la nivelul coastei 3. Dimensiunile pediculului vascular în spaţiul intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiunea transversală a cordului constituie 12 cm. Configuraţia cordului este normală. Configuraţia cordului
Spaţii intercostale I
Dreapta 0,5 în dreapta sternului
II
1 cm în dreapta sternului
III
2 cm în dreapta sternului
IV
2,5 cm în dreapta sternului
V
Stînga 0,5 cm în stînga sternului 0,5 cm lateral de linia parasternală stîngă La nivelul liniei medioclaviculare stîngi La nivelul liniei medioclaviculare stîngi 1,5 cm lateral de liniea medioclaviculară stîngă.
Auscultaţia: Zgomote cardiace ritmice atenuate.FCC este de 78 b/min,TA este 130/80 mm Hg. 4. Aparatul digestiv
Inspecţia: Cavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii. Limba de culoare roz, umedă,curata, fără ulceraţii.Gingiile de culoare roză, fără ulceraţii sau porţiuni necrotizate, hemoragii.Abdomenul este simetric, participă în actul de respiraţie. Colaterale venoase ( capul meduzei ) şi cicatrici nu se determină.Scaun regulat,oformat. Palpaţia superficială: Abdomenul este suplu, indolor. Protecţie musculară şi hernii ( ale liniei albe, ombilicale, inghinale ) nu se determină. Palpaţia profundă după Obrazţov – Strajesco: Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaţa netedă,indolor. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Sectorul terminal al ileonului cilindric, indolor,
moale, cu suprafaţă netedă. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Ficatul,splina,pancreasul nu se palpeaza. Percuţia: În regiunea abdomenului se determină sunet percutor timpanic. În cavitatea abdominală nu se determină lichid, proba de fluctuaţie este negativă. Auscultaţia: La auscultaţie se determină garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală nu se auscultă. 5. Sistemul Urinar
Inspecţia : Nu e prezentă tumefiere sau hiperemie a pielii în regiunea lombară. Edeme lipsesc.Mictiuni libere,indolore.Diureza 1,2 L. Palpaţia: Regiunea lombo-sacrală este dureroasă la palpare. Rinichii nu se palpează. Palparea regiunii suprapubiene şi pe traiectul ureterelor nedureroasă. Palpaţia vezicii urinare nu atestă modificări patologice. Percuţia:
Semnul de tapotament Giordano este slab pozitiv pe stinga. 6. Sistemul hematopoietic
Inspecţia: Tegumentele şi mucoasele vizibile sunt de culoare pal – roze,dinţii sunt într-o stare bună. Palparea: Ganglionii limfatici nu se palpează, sunt indolori, nu prezintă aderenţe între ei şi ţesuturile înconjurătoare. La palpare splina nu se determină. Percuţia: Nu se remarca dureri la percuţia oaselor plate – stern, coaste,omoplați. Auscultaţia: Nu se determină frotatie splenica. 7. Sistemul Endocrin
Inspecţia : Se observă depunerea uniformă a ţesutului adipos subcutanat. Hiperpigmentaţii, hipertrihoză sau căderea părului nu se determină. Palparea: Dimensiunile glandei tiroide sunt in limitele normei, suprafaţa este omogenă, noduli nu se determină. Auscultaţie:
Deasupra glandei tiroide nu se auscultă zgomote, sufluri.
8. Starea neuro-psihică şi organele de sensibilitate
Temporo-spațial ,pacienta,se orientează adecvat. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV: Pe baza acuzelor pacientului : dureri lombare pe stinga,dureri lombare pe dreapta cu iradiere
in fosa iliaca dreapta.Dureri surde,permanente,greata,disurie,polakiurie,mictiuni frecvente. Pe baza istoricului actualei boli: Pacientul se considera bolnav timp de 2 ani,cind a inceput sa elimine spontan calculi urinari.In ultiele 2 zile starea pacientului s-a agravat,prezentind dureri colicative pe dreapta si pe stinga.Pacientul s-a adresat medicului de familie de unde a fost indreptat spre.......pentru internare in sectia urologie pentru tratament urologic specializat. Pe baza examenului obiectiv: starea pacientului gravitate medie,regiunea lombo-sacrala dureroasa la palpare,semn Giordano slab pozitiv pe stinga. Pe baza datelor expuse mai sus putem presupune următorul diagnostic:Urolitiaza.Calcul renal pe stanga. Planul exploarărilor de laborator,instrumentale şi suplimentare
1.Analiza generală a sîngelui: 2.Analiza generală a urinei: 3.Analiza biochimica a sîngelui: 4.Examenul sistemului de hemostaza 5.Radiografia cutiei toracice 6.Radiografia reno-vezicala simpla(RRVS) 7.ECG Rezultatele investigatiilor de laborator si paraclinice:
1.Analiza generala a singelui: Hb. 16,8 g/dl
N:B:130-170 g/L
F:120-140 g/L Eritrocite 4,7*1012/L N: B: 4-5,1*1012/L F: 3,7-4,7*1012/L Leucocite 7,9*109/L N: B: 4-9*109/L Hematocrit 46,3 VSH 8,7
N: B:1-10 mm/h
F: 2-10 mm/h 2.Analiza generala a urinei: Cantitate: 50,0 Culoare : galben-pai Densitate: 1020 Reactia: alcalina Transparenta: transparenta Glucoza,proteine: abs. Celule epiteliale: abs.
Cilindri: abs. 3.Examenul sistemului de hemostaza: Protrombina dupa Quink: 103% norma:70%-130% Timpul de tromboplastina partial activat(TTPA): 33s norma:25s-43s Fibrinogenul: 3,3g/l norma:2,0-4,0 g/l 4.Examenul biochimic al singelui: Ureea: 5,2 norma:2,5-9,2 mmol/L Creatinina: 65,8 norma: 50,4-110,5mmol/L ALAT: 31,6 norma 0.0-55.0 U/L ASAT: 18,3 norma 5.0-46.0 U/L Glucoza: 5,3 norma 3.9-5.5 mmol/L Bilirubina totala:10,3 norma: 3.4-20.5 umol/L Bilirubina directa: 4,5 norma 0.0-8.6 umol/L
5.Radiografia cutiei toracice: Examenul radiologic releva:Cimpuri pulmonare transparente.Desen pulmonar structurat. Hilurile pulmonare usor accentuate.Sinusurile costo-diafragmatice libere.Cord,Aorta-norma. 6.Radiografia reno-vezicala simpla: Radiologic calcul renal pe stinga. 7.ECG: Ritm sinusal f. 80 b/min AEC(axa electrica a cordului) normala
Diagnostic diferentiat:
Se face cu: radiculita cronica,cancer renal,apendicita(sediul retrocecal al apendicelui),anexita,neuropatia coloanei vertebrale(discopatii).
Diagnostic clinic:
Pe baza: - acuzelor prezente la pacient: dureri surde permanente in regiunea lombara stinga si dreapta cu iradiere in fosa iliaca dreapta; greata,disurie,polakiurie.
-date din istoricul actualei boli: Pacientul se considera bolnav timp de 2 ani,cind a inceput sa elimine spontan calculi urinari.In ultiele 2 zile starea pacientului s-a agravat,prezentind dureri colicative pe dreapta si pe stinga.Pacientul s-a adresat medicului de familie de unde a fost indreptat spre.......pentru internare in sectia urologie pentru tratament urologic specializat. -datele examenului obiectiv: starea pacientului gravitate medie,regiunea lombo-sacrala dureroasa la palpare,semn Giordano slab pozitiv pe stinga. -rezultatelor examenelor de laborator,instrumentale si suplimentare, Se cofirma diagnosticul clinic:Urolitiaza.Calcul renal pe stinga. Concluzie:in baza diagnosticului stabilit,pacientului i se indica tratament chirurgical cu pielolitotomie pe stinga.
Descrierea interventiei chirurgicale:
Vizita anesteziologului: Starea generala-gravitate medie.Acuze:dureri in regiunea lombara pe stinga,disurie.Anamneza alergologica-neaga.Patologii intermitente:Colecistita cronica,Pancreatita cronica,BPOC a fumatorului.Obiectiv-constient,orientat temporospatial,tegumentele si mucoasele vizibile curate,roz-pale,respiratie spontana FR=16-18 r/min. Auscultativ murmur vezicular atenuat bazal bilateral.Zgomote cardiace ritmice atenuate,TA=150/95,Ps=78 b/min.Abdomen moale.Diureza libera. Se preconizeaza efectuarea interventiei chirurgicale cu protectia anesteziei rahidiana. Se indica: >Diazepam-10 mg i/v 22 00,la 6 h dupa operatie >sol.Zibor 2,5 s/c >ciorapi elastici >transfer in sala de operatie pe brancarda Riscul anesteziei:gr II Tehnica chirurgicala: Prelucrarea cimpului operator,Lumbotomie pe stinga cu hemostaza,s-a patruns in spatial retroperitoneal.A fost vizualizat si mobilizat uterul.Bazinetul depistat,incizie de 1,5 cm la nivelul bazinetului.Pielolitotomie a unui calcul 2,0*2,5 cm diametru.Dren de siguranta.Suturarea pe straturi a plagii,pansament aseptic. Epicriza postanestezica: Data operatiei: 13.09.2013 Ora: inceput 9:30 Sfirsit 10:30 S-a aplicat anestezie rahidiana L 1-L2 cu ac tip Quinke diametru 2 mm cu: > sol.Bupivacaina 0,5%-30(15 mg), >sol.Fentanil 0,005%-0,2 >sol.Adrenalina Pe parcurs :bloc sensor si motor satisfacator,fara vasoplegie marcata. Hemodinamica TA=110-130/70-80 mmHg, Ps-66-78 b/min S-au folosit: >Dimedrol 20 >Diazepam 10 >Fentanil 0,1 >Mezaton 0,2 Refuzia i/v totala 1500 ml
La sfirsitul anesteziei se recomanda: analgezice,spasmolitice,antibiotic,perfuzii i/v,sol.Zibor 2,5% s/c la 6h dupa operatie,repaos 24h. Zilnic (aici copii tu din fisa medicala)
