FUNDATIA DE I.E. SF.APOSTOL ANDREI Nr. cod. ………………
N.R . ………………... Data. ……. …………
FISA PSI Numele si prenumele ............................................ ......................................................................... ......................................................... .................................. ...... Adresa – Str. ……………………………………Nr. ……… Bl ……… Ap. …………… Data naşterii …………………… Locul naşterii naşterii ………………………..Ora naşterii …… Localitatea ………………………………….. Telefon …………………………………… Loc de de munca …………………………………. Funcţia …………………………………. Data si tipul actului eliberat de medic ……………………………………………………… Diagnostic iniţial …………………………………………………………………………… Opţiunea pacientului de a urma terapia inforenergetica ........................................................ ........................................................ NRDData
SN SB O T O T F
SS B N T F
SV B N T F
EBF B N T
GA Obs 1 2 3 4 5 6 7
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. NR.
Data Cv
C
CD pot min IO N T F B N T F B N T F
RA B N T
PIEC DH O MP N T m M P T
ACC
1. 2. 3.
R R
D
M
P SM
a r e f s i m Nr Data .E r b e r e C S D 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10
Nr Data
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
a a a a s c i z i z d i i d i u m f f m o . m o i o i r r r p i i a i p E e l T i i T t a h a e r H c r t a o C O P p c i i m H
S
D
i r u s a u e n h i S c e r U
S
. t s e c l a a i Colon g c a e b n i r m i . F c r g t a a o z n e a F f S V P o s E
D
. a l e e . e c ePlamini Coloana Sistem Sistem n g i s a n i t h l d r o e a p g i S aVertebr. A g r S i n T v m i m u r e d f a A a L x M o C l s r s r n i r a a o t a rS D a o l a e r S D i e a o s r n i i u C P o e e n O c . . r i t e r u r s v V r v r e p f u A m e e u n I M N N S I
