REFERAT ILMU KESEHATAN PENYELAMAN & HIPERBARIK HUBUNGAN ANTARA TERAPI OKSIGEN HIPERBARIK DENGAN REACTIVE OXYGEN SPECIES (ROS)
Pembimbing :
dr. Ti! H"rn"ni#$ M.Ke%
Di%!%!n 'e( :
P!r)i" Y!%i"ni *+,-.,/.+.,--01 R!%d" S2")ie *+,-.,/.+.,-3,1
FAKULTAS KEDOKTERAN UNI4ERSITAS HANG TUAH RUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT DR. RAMELAN SURABAYA +,-5
DAFTAR DAFTAR ISI
DAFTAR ISI BAB - PENDAHULUAN PENDAHULUAN
-
BAB + TIN6AUAN PUSTAKA PUSTAKA
+
+.- Ter"7i Ter"7i O#%igen Hi7erb"ri# Hi7erb"ri #
+
2.1.1 Definisi
2
2.1.2 Dasar Fisiologis Terapi Oksigen Hiperbarik
5
2.1.3 Efek Tekanan terhadap Kadar O 2
6
2.1.4 anfaat Terapi Terapi Oksigen Hiperbarik Hiperbar ik
!
2.1.5 "ndikasi Terapi erapi Oksigen Hiperbarik
#
2.1.6 Kontraindikasi Kontrain dikasi Terapi Oksigen Hiperbarik Hiperbar ik
1$
2.1.! Ko%plikasi Ko%plika si & Efek Toksik Toksik
12
+.+ Reactive Oxygen Species (ROS)
-3
2.2.1 Definisi
13
2.2.2 a'a%(%a'a% )O*
13
2.2.3 *+%ber )O*
15
2.2.4 )eg+lasi prod+ksi )O*
1!
2.2.5 Da%pak )O*
24
+.3 H!b!ng"n "n"r" Ter"7i O#%igen Hi7erb"ri# deng"n ROS
+
BAB 3 KERANGKA KONSEPTUAL KONSEPTUAL
3,
BAB / KESIMPULAN KESIMPULAN
3-
DAFTAR DAFTAR PUSTAKA PUSTAKA
3+
LAMPIRAN
3
BAB PENDAHULUAN Keseha Kesehatan tan hiperb hiperbari arik, k, kh+s+s kh+s+snn-a a terap terapii oksige oksigen n hiperb hiperbari arik, k, di negara(ne negara(negara gara %a+ telah berke%bang berke%bang dengan dengan pesat. pesat. Terapi ini telah dipakai +nt+k %enangg+langi ber%a'a% pen-akit, baik akibat pen-akit akibat akibat penpen-ela ela%an %an %a+p+n %a+p+n pen-a pen-akit kit b+kan b+kan penpen-ela ela%an %an /0KE* /0KE*0, 0, 2$13. Terapi rapi oksige oksigen n hiperb hiperbari arik k /HOT /HOT %er+pa %er+pakan kan terapi terapi berna bernapas pas oksigen 1$$ di baah tekanan at%osfer. HOT akhir(akhir %er+pakan terapi terapi -ang sedang berke%bang, berke%bang, seak seak perta%a perta%a kali dite%+kan sekitar tah+n 16$$an. a%+n, terapi ini dapat %enghasilkan efek sa%ping -ang signifikan ter%as+k toksisitas oksigen ber+pa keang dan 'edera aringan radiasi radiasi parah akibat tekanan tekanan tinggi /0atha%, 2$14 7 8og 8ogna na et al , 2$12. 2$12. aka dari it+, terapi oksigen hiperbarik har+s dilaksanakan se'ara hati( hati ses+ai dengan prosed+r -ang berlak+, sehingga %en'apai hasil -ang %aksi%al dengan resiko %ini%al /0KE*0, 2$13. Oksigen %er+pakan keb+t+han esensial +nt+k hid+p, dengan kata lain, %an+sia tidak dapat hid+p tanpa oksigen. *elain it+, adan-a prod+k radika radikall bebas bebas -ang -ang %er+pa %er+pakan kan bagian bagian dari dari Reactive Reactive Oxygen Oxygen Species Species /)O* /)O* tak dapat dapat dihind dihindark arkan an dari dari kehid kehid+pa +pan n aerob. aerob. Karena Karena adanadan-a a str+kt+r ato% terseb+t, oksigen se'ara ala%i %e%iliki biradikal dan +ga %a%p+ %e%i'+ prod+ksi )O* dala% +%lah ban-ak. dan-a paparan le9el oksigen diatas nor%al %er+pakan s+at+ hal -ang har+s bisa diatasi dengan keadaan nor%obarik. Di%+lai dengan adan-a laporan dari 0orrain *%ith *%ith tah+n tah+n 1#::, 1#::, di%ana di%ana ban-a ban-ak k artike artikell %en-a %en-atak takan an baha baha adanadan-a a toksis toksisita itas s oksig oksigen en %e%p+n %e%p+n-a -aii h+b+ng h+b+ngan an dengan dengan )O*. )O*. Dikare Dikarenak nakan an adan-a adan-a h+b+ngan h+b+ngan terseb+t dan diketah+i diketah+i fakta baha baha stress stress oksidatif oksidatif %er+pakan hasil dari adan-a peningkatan prod+ksi )O*, %aka HO telah diketa diketah+i h+i %er+pa %er+pakan kan 'onto 'ontoh h -ang -ang bag+s bag+s +nt+k +nt+k %engin %engind+k d+ksi si adanadan-a a stress oksidatif /*i%sek et al , 2$15.
1
BAB + TIN6AUAN PUSTAKA +.- Ter"7i O#%igen Hi7erb"ri# +.-.- De8ini%i Terapi oksigen hiperbarik ditetapkan oleh Undersea and Hyperbaric Medical society /;H* sebagai seb+ah terapi di%ana pasien bernapas %engg+nak %engg+nakan an oksigen 1$$ di dala% s+at+ chamb chamber er dengan tekanan lebih besar daripada tekanan la+t /1 at%osfer absol+t, T.
Chamber
monoplace
terko%presi
dengan
oksigen
%+rni,
sedangkan chamber %+ltipla'e diberikan +dara bertekanan dan pasien bernafas %engg+nakan %asker oksigen ata+ endotracheal tube. tube. *ela%a terapi terapi,, tekana tekanan n oksige oksigen n di arteria arteriall dapat dapat %eleb %elebihi ihi 2$$$% 2$$$%%Hg %Hg dan %en'apai 2$$ hingga 4$$%%Hg di aringan /*tephen, 2$11. 2$11.
2
G"mb"r -. =ha%ber +ltipla'e /.openi.nl%.nih.go9 /.openi.nl%.nih.go9
G"mb"r +. =ha%ber onopla'e /.et'h-perbari''ha%bers.'o% /.et'h-perbari''ha%bers.'o%
3
G"mb"r 3.Chamber monoplace (sechrist
G"mb"r /.Chamber multiplace (hyox
4
+.-.+ D"%"r Fi%i'gi% Ter"7i O#%igen Hi7erb"ri# Efek dari terapi oksigen hiperbarik adalah berdasarkan h+k+%( h+k+% gas dan efek(efek fisiologis dan bioki%ia dari hiperoksia. H+k+%( h+k+% fisika tentang gas terseb+t antara lain> 1. H+k+% o-le, %en-atakan baha 9ol+%e gas berbanding terbalik dengan tekanan bila te%perat+r dipertahankan konstan. ?ol+%e gas %en+r+n dengan naikn-a tekanan dan 9ol+%e naik dengan t+r+nn-a tekanan. H+k+% ini %er+pakan dasar +nt+k ban-ak aspek dari terapi oksigen hiperbarik, seperti s+at+ feno%ena -ang dikenal sebagai @s!uee"e# -ang teradi sela%a proses terapi karena peningkatan te%perat+r r+angan /'ha%ber. Ketika t+ba e+sta'hii ters+%bat
%en-ebabkan tergangg+n-a proses kesei%bangan
tekanan gas -ang %engakibatkan rasa n-eri -ang %enekan di middle ear /telinga bagian tengah. 2. H+k+% Dalton, %en-atakan baha tekanan 'a%p+ran /total pressure d+a gas ata+ lebih -ang berada dala% s+at+ r+angan sa%a dengan +%lah tekanan gas / partial pressure %asing(%asing -ang ada dala% r+angan terseb+t. 3. H+k+% Henr-, %en-atakan baha ban-akn-a gas -ang lar+t dala% 'airan ata+ aringan berbanding l+r+s dengan tekanan gas dan koefisien kelar+tan gas terseb+t. H+k+% ini %er+pakan basis dari peningkatan tekanan oksigen di aringan dengan pengg+naan terapi oksigen hiperbarik /ell et al , 2$$4. Teori
Teri'elli
-ang
%endasari
terapi ini,
dig+nakan
+nt+k
%enent+kan tekanan +dara 1 at% adalah !6$ %%Hg. Dala% tekanan +dara terseb+t, +ns+r(+ns+r +dara -ang terkand+ng di dala%n-a nitrogen /₂ !:, dan oksigen /O ₂ 21.
5
+nt+k pen-akit ak+t sekitar 3(5 kali dan +nt+k kas+s kronik bisa %en'apai 5$(6$ kali. Dosis -ang dig+nakan pada peraatan tidak boleh lebih dari 3 T karena tekanan diatas 2,5 T %e%p+n-ai efek i%+nos+presif /Biboo, 2$15. D+a efek penting -ang %endasar pada terapi oksigen hiperbarik adalah /Kindall, 1:::> Efek %ekanik > %eningkatn-a tekanan lingk+ngan ata+ a%bient -ang %e%berikan
%anfaat
pen+r+nan
9ol+%e
gele%b+ng
gas
ata+
+daraseperti pada terapi penderita deko%presi akibat ke'elakaan kera pen-ela%an dan gas e%boli -ang teradi pada beberapa tindakan %edis r+%ah sakit. Efek biologi > efek peningkatan tekanan parsial oksigen dala% darah dan aringan -ang %e%berikan %anfaat terape+tik > bakteriostatik pada infeksi k+%an anaerob, detoksikasi pada kera'+nan karbon%onoksida, sianida dan h-drogen s+lfida, reoksigenasi pada kas+s iske%ia ak+t, crush in$ury , compartment syndrome %a+p+n kas+s iske%ia kronis, l+ka -ang tidak se%b+h, nekrosis radiasi, s%in gra&t preparation dan l+ka bakar.
+.-.3 E8e# Te#"n"n er("d"7 K"d"r O +
T"be' -. Efek Tekanan terhadap Kadar O2
6
Han-a sebagian +%lah oksigen terlar+t dala% darah pada tekanan at%osfir nor%al. kan tetapi, pada kondisi hiperbarik seperti table di atas, terdapat ke%+ngkinan kelar+tan oksigen -ang lebih tinggi /Aain K.K, 2$$:.
+.-./. M"n8"" Ter"7i O#%igen Hi7erb"ri# *S"(ni$ +,,31 1. eningkatkan konsentrasi oksigen pada sel+r+h aringan t+b+h, bahkan pada aliran darah -ang berk+rang. 2. erangsang
pert+%b+han
pe%b+l+h
darah
bar+
+nt+k
%eningkatkan aliran darah pada sirk+lasi -ang berk+rang. 3. a%p+ %e%b+n+h bakteri, ter+ta%a bakteri anaerob seperti Closteridium per&ingens /pen-ebab pen-akit gas gangren. 4. a%p+ %enghentikan akti9itas bakteri /bakteriostatik antara lain bakteri '. coli dan seudomonas sp. -ang +%+%n-a dite%+kan pada l+ka(l+ka %engganas. 5. a%p+ %engha%bat prod+ksi ra'+n alfa toksin. 6. eningkatkan 9iabilitas sel ata+ ke%a%p+an sel +nt+k bertahan hid+p. !. en+r+nkan akt+ par+h karboksihe%oglobin dari 5 a% %enadi 2$ %enit pada pen-akit kera'+nan gas =O. #. Dapat
%e%per'epat
proses
pen-e%b+han
l+ka
dengan
pe%bent+kan fibroblast. :. eningkatkan prod+ksi antioksidan t+b+h tertent+. 1$.ered+ksi +k+ran bubble nitrogen. 11. ered+ksi ede%a. 12.enahan proses pen+aan dengan 'ara pe%bent+kan kolagen -ang %enaga elastisitas k+lit. 13.adan %enadi lebih segar, badan tidak %+dah lelah, gairah hid+p %eningkat, tid+r lebih enak dan p+las.
7
+.-. Indi#"%i Ter"7i O#%igen Hi7erb"ri# Kelainan ata+ pen-akit -ang %er+pakan indikasi terapi HO diklasifikasikan %en+r+t kategorisasi -ang dib+at oleh )he Committee o& Hyperbaric Oxygenation o& the Undersea and Hyperbaric Medical Society -ang telah %engala%i re9isi pada tah+n1:#6 dan 1:##. Dala% re9isi ini, ;H* tidak lagi %e%as+kkan golongan pen-akit +nt+k penelitian, na%+n han-a %e%akai *ccepted Categori"ation saa. dap+n pen-akit(pen-akit -ang ter%as+k kategori -ang diteri%a adalah sebagai berik+t /0KE*0, 2$13 > 1. ktino%ikosis 2. E%boli +dara 3. ne%ia karena kehilangan ban-ak darah 4. "ns+fisiensi arteri perifer ak+t 5. "nfeksi bakteri 6. Kera'+nan onoksida +. Crush in$uryand reimplanted appendeges #. Kera'+nan sianida :.
8
T"be' +. "ndikasi Terapi HO /*ahni, 2$$3
9
+.-.5 Knr"indi#"%i Ter"7i O#%igen Hi7erb"ri# /Aain K. K, 2$$:
T"be' 3. Kontraindikasi Terapi Oksigen Hiperbarik 1.
Kontraindikasi absol+t> Untreated tension penumothorax Kontraindikasi absol+t adalah pne+%othoraC -ang bel+% diraat, ke'+ali
bila
dilak+kan
tindakan
bedah
+nt+k
%engatasi
pne+%othoraC terseb+t sebel+% pe%berian HOT. 2.
Kontraindikasi relatif •
"nfeksi *al+ran
penderita
ditolong
dengan
+nt+k
%elaksanakan
pengg+naan
ek+alisasi.
dekongestan
ata+
%elak+kan %iringoto%i bilateral. •
*in+sitis kronis *a%a dengan "*<
•
E%fise%a dengan retensi =O2 HOT dapat dikerakan bila penderita diint+basi ata+ %e%akai 9entilator.
10
•
Kista +dara ata+ bleb -ang asi%to%atis pada par+ dan terlihat pada foto (ra- dada.
•
)ia-at operasi telinga Operasi pada telinga dengan pene%patan kaat ata+ topangan plastik di dala% telinga setelah stapedokto%i.
•
)ia-at operasi dada
•
predisposisi
teradin-a
kon9+lsi
oksigen
/sei"ure. pabila HOT diindikasikan +nt+k infeksi dengan de%a%, %aka s+h+ har+s dit+r+nkan sebel+% HOT dengan pe%berian obat antipiretik dengan disertai anti kon9+lsan. •
-ang
hipoksia,
%aka
HOT
dapaat
%eng+rangi
ke%+ngkinan teradin-a keang. ila%ana perl+ penderita dapat diberikan anti(kon9+lsan sebel+%n-a. •
Keha%ilan en+r+t
penelitian,
HOT
pada
aal
keha%ilan
%eningkatkan insiden teradin-a %alfor%asi 'ongenital. Tetapi bila terdapat indikasi absol+te HOT -ang diperl+kan +nt+k %en-ela%atkan ib+, %aka HOT tetap %er+pakan priortias.
Keha%ilan
+ga
dianggap
kontraindikasi
karena
tekanan parsial oksigen -ang tinggi berh+b+ngan dengan
11
pen+t+pan patent d+'t+s arterios+s sehingga pada ba-i pre%at+r se'ara teori dapat teradi fibroplasia retrolental. a%+n penelitian -ang ke%+dian dikerakan %en+n+kan baha ko%plikasi ini tidak teradi.
12
•
Keganasan Terdapat berbagai perti%bangan HOT terhadap pert+%b+han t+%or karena HOT dipakai sebagai terapi ad+9ant dengan radioterapi.
+.-.0 Km7'i#"%i 9 E8e# T#%i# /Aain K. K, 2$$:
T"be' /. Ko%plikasi & Efek Toksik Oksigen hiperbarik relatif a%an ala+p+n ada beberapa resiko -ang disebabkan oleh peningkatan tekanan dan hiperoksia. Efek -ang paling sering adalah %-opia -ang progresif dan reversible -ang disebabkan karena defor%asi fisik lensa. Toksisitas pada =* ber+pa keang %+ngkin teradi dan telah dib+ktikan oleh
*elain it+ efek sa%ping psikologis seperti
claustrophobia sering teradi /ell et al , 2$$4.
13
+.+
Reactive Oxygen Species (ROS)
+.+.- De8ini%i Reactive Oxygen Species (ROS adalah frase -ang dig+nakan +nt+k %enelaskan +%lah %olek+l -ang reaktif dan radikal bebas -ang berasal dari %olek+l oksigen.
+.+.+ M""m;m""m ROS Keban-akan )O* %er+pakan hasil sela%a transport elektron %itokondria. )O* +ga terbent+k sebagai inter%ediate penting dari reaksi oksidasi katalisis %etal. to% oksigen %e%iliki d+a elektron tidak berpasangan dala% orbit -ang terpisah di k+lit elektron terl+arn-a. *tr+kt+r elektron ini %e%b+at oksigen rentan terhadap pe%bent+kan radikal. dan-a red+ksi oksigen -ang ter+s(%ener+s %elal+i pena%bahan elektron akan %e%i'+ terbent+kn-a +%lah )O* ter%as+k s+peroksida, hidrogen peroksida, hidroksil radikal, hidroksil ion dan nitrit oksida /Held, 2$15.
14
G"mb"r . *tr+kt+r Elektron )O* /Held, 2$15
*+peroCide /O2 G, h-drogen peroCide /H2O2, h-droC-l radi'al /OH, h-po'hloro+s a'id /HO=l, lipid peroCides /)OOH, singlet oC-gen /1O2, dan oone /O3 %er+pakan )O* -ang +%+% dite%+i. *pesies d+a -ang perta%a %er+pakan )O* penting -ang terlibat dala% reg+lasi proses biologi. *ekalin-a terbent+k, s+peroCide /O2 G dengan 'epat bereaksi dengan %olek+l disekitarn-a ata+ dis%+tasi %enadi H2O2, se'ara spontan ata+ dengan bant+an s+peroksida dis%+atase /*OD. H2O2 lebih stabil, k+rang reaktif, dapat berdif+si dala% lingk+ngan %ikro dan bahkan %eleati %e%bran sel. H2O2 dapat +ga bereaksi dengan partikel asa% a%ino, biasan-a sistein dan %ethionin, ata+ dapat +ga di+bah %enadi h-droC-l radi'al /OH /dala% reaksi fenton, HO=l /oleh %-eloperoksidase, ata+ H2O /dengan bant+an katalase, peroksidase ata+ peroksiredoksin. aik h-droC-l radi'al /OH dan h-po'hloro+s a'id /HO=l, ked+an-a sangat reaktif dan biasan-a %en-ebabkan ker+sakan irre9ersibel /eliko9 et al , 2$15.
15
T"be' . a'a%(%a'a% radikal /attila et al , 2$15 +.+.3 S!mber ROS )O* diprod+ksi se'ara endogen dan eksogen. *+%ber endogen )O* ter%as+k %itokondria, %etabolis%e sitokro% <(45$, peroksiso% dan akti9asi sel infla%asi.
mitochondrialcataly"ed
dan
berbagai
%ekanis%e
lain
/hatta'har-a, 2$15. Terdapat beberapa siste% sel+ler -ang dapat %e%prod+ksi )O*. *+%ber +ta%a prod+ksi )O* dala% %itokondria -ang
sel adalah
rantai
respirasi
ha%pir #$(:$ dari kons+%si O2 %an+sia dan
%enghasilkan paling ban-ak )O* di dala% t+b+h /hatta'har-a, 2$15. *+%ber +ta%a lainn-a )O*, kh+s+sn-a di li9er, adalah kelo%pok eni% -ang diseb+t sitokro% <(45$. eberapa eni% sitokro% <(45$ ini penting +nt+k %e%etabolis%e s+bstansi -ang teradi se'ara ala%i di dala% t+b+h seperti asa% le%as, kolestrol, steroid, ata+ asa% e%ped+. olek+l
sitokro%
<(45$
dala%
reaksi
bioki%ian-a
dikatalisis
%engg+nakan O2 dan sela%a reaksi terseb+t %enghasilkan se+%lah ke'il
16
)O*. *alah sat+ %olek+l sitokro% -ang se'ara kh+s+s aktif dala% %e%prod+ksi )O* -ait+ =<2E1 /hatta'har-a, 2$15. )O* +ga diprod+ksi oleh berbagai eni% oksidatif -ang ada di sel seperti Canthine oksidase. anthine oksidase dala% kondisi nor%al bekera
sebagai
dehidrogenase
di%ana
dia
akan
%enghilangkan
h-drogen dari Canthine ata+ h-poCanthine dan %ene%pel pada D, ke%+dian %enadi DH. eskip+n begit+, dala% kondisi tertent+ seperti gangg+an aliran darah ke aringan, Canthine deh-drogenase di+bah %enadi bent+k ROSproducing oxidase /hatta'har-a, 2$15. *+%ber lain )O* di t+b+h -ait+ ada d+a tipe sel i%+n -ang diseb+t %akrofag
dan
ne+trofil
-ang
%elind+ngi
t+b+h
%elaan
in9asi
%ikroorganis%e.
17
+.+./ Reg!'"%i 7rd!#%i ROS *alah sat+ s+%ber +ta%a )O* di dala% sel adalah %itokondria. itokondria %en+n+kkan adan-a ko%pleks
rantai transport elektron
/Ele'tron Transport =hain & ET=, di%ana transfer elektron dari DH dan s+ksinat, dikontrol oleh al+r redoks, %enadi %olek+l oksigen /O2. Ketika %eneri%a e%pat elektron, O2 dired+ksi %enadi H2O. eskip+n begit+, ET= terseb+t tidak se%p+rna, dan terkadang O2 %engala%i red+ksi sat+( ata+ d+a( elektron ke%+dian %e%bent+k O2 G ata+ H2O2. Ko%pleks " dan """ dari ET= %er+pakan s+%ber +ta%a dari %itokondria O2 G. erbagai %a'a% eni% %etabolik seperti E)O(1, sitokro% <(45$ dan b5, lipooksigenase, siklooksigenase,
I(ketogl+tarate dan gliserol
fosfat
dehidrogenase, dan +ga h-droC-a'id(, +rate(, Canthine(, %onoa%ine(, dia%ine(, pol-a%ine(, dan a%ino a'id oCidases +ga %e%prod+ksi )O* sebagai inter%ediate penting ata+ sebagai hasil dari reaksin-a. Eni%( eni%
terseb+t
dapat
dite%+kan
dala%
%itokondria,
retik+l+%
endoplas%ik, peroksiso%, dan sitosol. da +ga kelo%pok besar )O* -ang %e%prod+ksi eni% diseb+t D
gl+tathion,
thioredoksin
/T)s,
peroksidase
/8<s,
gl+taredoksin
peroksiredoksin
/8)s,
s+lfiredoksin
/<)s, /*)s,
thioredoksin red+ktase, gl+tathion red+ktase dan %ethionin red+ktase dan +ga %olek+l ke'il antioksidan noneni%atik, seperti gl+tathion, askorbat, p-r+9at, I(ketogl+tarate dan oksaloasetat. Ketika prod+ksi )O* di dala% sel /ata+ di lingk+ngan %ikro se'ara signifikan %eningkat rasion-a dari netralisasi oleh siste% antioksidan, sel terseb+t akan %engala%i stress oksidatif.
*tress
oksidatif
-ang
ter+s(%ener+s
dapat
%e%i'+
ketidaksei%bangan f+ngsi sel+ler, ke%atian sel, pen+aan, ata+ per+bahan %enadi keganasan /eliko9 et al , 2$15. da peningkatan efek energi %etabolis%e pada stress oksidatif, tapi ban-ak a%big+itas atas h+b+ngan antara tingkat kons+%si dan generasi )O*.
ter+ta%a disi%p+lkan se'ara tidak langs+ng dari peng+k+ran in vitro %+ngkin tidak %en'er%inkan prod+ksi )O* -ang sebenarn-a pada hean hid+p /*alin, 2$15.
G"mb"r 5. O9er9ie
19
'-to'hro%e
'
ke
'-tosol
oleh
Mitochondrial
Outer
Membrane
ermeabili"ation /O< dan ke%+dian %engaktifkan f+ngsi apoptosis sel /.<.+rph-, 2$$:.
G"mb"r 0. H+b+ngan fisiologis ho%eostatis )O* (Hole et al , 2011) )ed+ksi +ni9alen dari oksigen akan %enghasilkan bent+k dari s+peroksida /O2 G, -ang %ana dapat teradi sebagai hasil karena adan-a akti9itas D
20
ektrasel+ler /*OD3. 0e9el H2O2 se'ara k+at direg+lasi oleh beberapa %ekanis%e, ter%as+k kera dari katalase, siste% gl+tathion peroksidase /8< dan peroksiredoksin /<). H2O2 selan+tn-a diproses oleh kera dari
%-eoloperoksidase
/
sela%a
respon
i%+n
ke%+dian
%e%bent+k asa% hipoklor+s /HO=l, -ang %ana akan bereaksi dengan s+peroksida +nt+k %e%bent+k hidroksil radikal. Hidroksil radikal %+ngkin terbent+k dari H2O2 %elal+i reaksi Fenton, -ang teradi di kation %etal bebas seperti Fe2J ata+ =+J.
/O %%er+pakan kolokalis, Reactive -itrogen Species (R-S %+ngkin terbent+k, dengan spesies proksi%al %enadi peroksinitrit. a'a% )* ke%+dian terbent+k %elal+i reaksi ki%ia selan+tn-a dengan )O* ata+ )* lain. H+b+ngan dari prod+ksi )O* dan )* dapat digangg+ dengan ko%ponen
seperti
diphen-leneiodoni+%
/D<",
-ang
%engha%bat
fla9oprotein ter%as+k oksidasi O, ion 'helator -ang dapat ber++ng %enadi sikl+s ki%ia Fenton, dan analog 0(arginin seperti 0(%ono%eth-l arginin /0(, -ang %engha%bat sintesis oksida nitrit /Hole et al , 2$11. )O* dapat diprod+ksi oleh se+%lah eni% sitoplas%ik ter%as+k Canthine oCidase, lipoC-genase, '-'loCgenase dan sintesis nitrit oCide. Keban-akan dari )O* s+peroCide dihasilkan %elal+i D
phoC
dan
gp:1phoC /O2 -ang %er+pakan ko%ponen katalitik eni%, %+n'+l pada %e%bran sel fagosit /r-an et al, 2$12. D
phoC
-ang ke%+dian berinteraksi
dengan %olek+l oksigen -ang %enghasilkan s+peroksida. )eaksi ini dapat disi%p+lkan /r-an et al, 2$12 > D
21
•
*el Fagosit
peningkatan kons+%si oksigen oleh sel terseb+t.
22
G"mb"r <. kti9asi D
•
Transd+ksi *in-al )O* %e%p+n-ai peran dala% beberapa proses sel+ler. 0e9el -ang
tinggi dari )O* akan %e%i'+ ker+sakan sel+ler, stress oksidatif dan ker+sakan D, dapat %en-ebabkan sel bertahan ata+ teradi %ekanis%e apoptosis tergant+ng pada keparahan dan d+rasi paparan. itrit Oksida /O %en+n+kkan t+gasn-a sebagai messenger dari sat+ sel ke sel lain, bertangg+ng aab ika teradi efek seperti pen+r+nan tekanan darah. *e'ara intrasel+lar, )O*, dala% h+b+ngann-a dengan eni% antioksidan, diper'a-a berperan dala% %enaik t+r+nkan eni% %elal+i signaling redoks dala% siste% '< second messenger . =ontohn-a ter%as+k anion s+peroksida, hidrogen peroksida. Dala% le9el stead- state O2
23
diperkirakan akan sangat rendah, %eskip+n begit+ akti9itasn-a terbatas. Hidrogen peroksida /H2O2 nor%aln-a tidak reaktif dengan thiol dala% absenn-a agen katalisis /'ontohn-a eni%, %+lti9alen %etal, dsb., H2O2 akan berekasi dengan anion thiolate /*( +nt+k %e%bent+k asa% s+lfenik -ang akan terionisasi %e%bent+k s+lfenat /*O(. "nter%ediate disini dapat dike%balikan oleh aksi dari gl+tathion /Held, 2$15. itogenik signaling di%+lai saat per%+kaan sel teradi akti9asi reseptor t-rosin kinase liganddependent , -ang %engaktifkan kaskade penting < kinase +nt+k proliferasi. Kaskade terseb+t akan %e%i'+ generasi H2O2 dari beberapa eni% katalisis, ter%as+k D
ke'il
H2O2
sebagai
hasil
dari
O1
%en+n+kkan
peningkatan %as+kn-a ke%bali ke dala% sikl+s sel, di%ana le9el -ang tinggi dari H2O2 akan %e%i'+ sel arrest dan akan apoptosis setelah la%a %engala%i arrest /Held, 2$15.
dan bert+gas
%e%batasi efek dari sti%+lasi )O*(associated dari kaskade %itogenik /Held, 2$15.
24
G"mb"r =. "nteraksi )O* dan kaskade %itogenik /Held, 2$15
+.+. D"m7"# ROS *ebaikn-a tidak terlal+ berpikir baha radikal oksigen %er+pakan hal -ang b+r+k. )adikal oksigen ini bereaksi se'ara ala%i terhadap kehid+pan seperti adan-a sel fagositik %enghasilkan radikal akan %e%b+n+h
patogen -ang %engin9asi. da p+la penelitian -ang
%en-atakan baha radikal oksigen terlibat dala% intersel+ler dan intrasel+ler signalling . =ontohn-a, adan-a s+peroksida ata+ hidrogen peroksida terhadap sel %e%i'+ peningkatan ke'epatan replikasi D dan proliferasi sel, radikal terseb+t berf+ngsi sebagai %itogenik /). oen, 2$$3. Disa%ping akti9itas -ang %eng+nt+ngkan terseb+t, )O* +ga dapat %enadi toksik terhadap sel. *e'ara definisi, radikal ters+s+n dari elektron -ang tidak berpasangan, -ang akan %e%b+atn-a sangat reaktif dan %a%p+ %er+sak se%+a %akro%olek+l ter%as+k lipid, protein dan asa% n+kleat /). oen, 2$$3. )adikal bebas dan )O* diprod+ksi di dala% organis%e hid+p dan %e%p+n-ai ke+nt+ngan biologik. Dari beberapa penelitian terhadap
25
radikal bebas dan )O* %engatakan baha %ereka berperan dala% transd+ksi sin-al, sensing o& oxygen tension dan reg+lasi f+ngsi -ang dikontrol oleh konsentrasi oksigen. *elain it+ +ga terlibat dala% siste% i%+n t+b+h. *intesis radikal bebas di dala% t+b+h akan lebih tinggi sela%a %elak+kan latihan fisik -ang intensif /.dietar-fiberfood.'o%. Ketika radikal bebas dan )O* %en+%p+k di dala% t+b+h akan %en-ebabkan ker+sakan sel, D, lipid, gl+kosa, dan protein. Ker+sakan ini akan %e%i'+ detoriorasi %akanan, disf+ngsi %e%bran sel, %odifikasi protein, inakti9asi eni%, %e%+t+s strand D, ker+sakan otak dan di%ensia. *elain it+ +ga %e%pengar+hi ker+sakan oksidatif -ang %er+pakan prek+rsor pen+aan dan pen-akit seperti kanker, pen-akit ant+ng, diabetes %ellit+s, atheros'lerosis, hipertensi, sleep apnea, ker+sakan otak dan pen-akit terkait di%ensia seperti pen-akit lhai%er dan
+.3.
H!b!ng"n "n"r" Ter"7i O#%igen Hi7erb"ri# deng"n ROS Oksigen %er+pakan keb+t+han esensial +nt+k hid+p, dengan kata
lain, %an+sia tidak dapat hid+p tanpa oksigen. *elain it+, adan-a prod+k radikal bebas -ang %er+pakan bagian dari Reactive Oxygen Species /)O* tak dapat dihindarkan dari kehid+pan aerob. Karena adan-a str+kt+r ato% terseb+t, oksigen se'ara ala%i %e%iliki biradikal dan +ga %a%p+ %e%i'+ prod+ksi )O* dala% +%lah ban-ak. dan-a paparan le9el oksigen di atas nor%al %er+pakan s+at+ hal -ang har+s bisa diatasi dengan keadaan nor%obarik. Di%+lai dengan adan-a laporan dari 0orrain *%ith tah+n 1#::, di%ana ban-ak artikel %en-atakan baha adan-a toksisitas oksigen %e%p+n-ai h+b+ngan dengan )O*. Dikarenakan adan-a h+b+ngan terseb+t dan diketah+i fakta baha stress oksidatif %er+pakan hasil dari adan-a peningkatan prod+ksi )O*, %aka HO telah diketah+i %er+pakan 'ontoh -ang bag+s +nt+k %engind+ksi adan-a stress oksidatif, antara pertengahan tah+n #$ dan :$an ti% peneliti dari ;ni9ersitas TeCas %elak+kan penelitan terhadap pen'egahan par+ dan otak %elaan toksisitas -ang diind+ksi HO %elal+i siste% antioksidan
26
endogen, -ang +ta%an-a gl+tathion /8*H dan s+peroksida dis%+tase /*OD. eskip+n begit+, penelitian terseb+t perl+ diperhatikan karena %engg+nakan tekanan -ang tinggi ata+ d+rasi -ang la%a, seperti tekanann-a lebih dari 4 at%osfer dan lebih la%a dari 2 a%, -ang %ana tida dapat diterapkan dala% pengg+nakan HO se'ara r+tin +nt+k alasan terape+tik. erdasarkan Undersea and Hyperbaric Medical Societies , tekanan dan d+rasi %aksi%al pe%berian HO -ait+ 2 at% dan 2 a%, range terseb+t terb+kti a%an dan efek sa%ping potensialn-a arang dilaporkan /*i%sek et al , 2$15. ;nt+k %enelaskan h+b+ngan antara treat%ent HO dala% batas terape+tik -ang a%an -ait+ %aksi%al 3 at%osfer & 2 a%, %er+pakan penelitian oleh Departe%ent of
h-perbarik,
darah&eritrosit,
-ang
%e%bang+n
e%batan
h+b+ngan antara par+(par+ dan aringan lain +nt+k %engiri%kan se+%lah besar oksigen, dan otak, karena te%pat -ang paling peka terhadap kondisi h-peroCia dibandingkan dengan organ lain, dipilih sebagai target ideal +nt+k e9al+asi efek HO.
Tahap
selan+tn-a, peningkatan efek HO pada bio%arker oksidan&antioksidan telah diteliti. Ke%+dian h+b+ngan linear dengan la%a d+rasi +ga diteliti, -ang akhirn-a dapat %en-i%p+lkan efek oksidatif h-perbarik h-peroCia adalah bergant+ng pada tekanan dan d+rasi /*i%sek et al , 2$15. *etelah %engetah+i h+b+ngan aksi paparan&d+rasi HO terhadap siste%
oksidan&antioksidan
organis%e,
selan+tn-a
kita
perl+
berkonsentrasi tentang seberapa la%a peningkatan le9el prod+k oksidasi ata+ antioksidan bertahan setelah paparan t+nggal pe%berian HO dengan batasan 3 at%osfer sela%a 2 a%. *ebagai hasiln-a, per+bahan ke%bali ke batas nor%al dala% akt+ :$ %enit di par+ dan eritrosit, dan +ga di aringan korteks otak. enarikn-a, ke%balin-a prod+k oksidasi
27
teradi ha%pir sat+ setengah a% lebih aal dari akti9itas eni% antioksidan, hal ini %e%b+ktikan baha pe%berian HO a%an pada range terape+tik. Hal %enarik lainn-a dala% penelitian ini -ait+ baha pen+r+nan prod+k oksidatif aringan korteks otak lebih aal dibanding di par+ dan eritrosit. Hal ini %e%b+ktikan baha %eskip+n sebagai target -ang
paling peka terhadap h-peroCia,
aringan otak %e%p+n-ai
%ekanis%e pertahanan endogen -ang baik +nt+k %elaan stress h-perbarik h-peroCia /*i%sek et al , 2$15. Dala% kondisi klinik, HO se'ara +%+% diberikan setidakn-a 5 kali dan terkadang sa%pai 4$ kali ata+ pada kas+s kh+s+s bisa sa%pai 1$$ kali.
%enadi
strand
dideter%inasi oleh per+bahan D brea%s
%engg+nakan
bacterial
&ormamidopyramidine(D gl-'os-lase /F<8, eni% D, -ang se'ara kh+s+s pada bagian #(oCo(g+anin dan for%a%idop-ra%idine. Terapi HO dala% keadaan dibaah terape+tik se'ara n-ata dapat %e%i'+ ker+sakan D pada le+kosit dari se%+a s+bek -ang diteliti.
28
selan+tn-a, tidak ada efek -ang dite%+kan.
29
%en+n+kkan adan-a peningkatan oksigenasi aringan karena HOT -ang %+ngkin akan %engaktifkan faktor endogen -ang %en'egah efek berbaha-a dari pen-akit it+ sendiri. Terapi oksigen hiperbarik %eningkatkan pe%bent+kan radikal bebas oksigen, -ang %engoksidasi protein dan lipid %e%bran, -ang ke%+dian akan %en-ebabkan ker+sakan D dan %engha%bat f+ngsi %etabolis%e bakteri. HO sangat efektif terhadap bakteri anaerob dan %e%fasilitasi oxygen dependent pero%sidase system le+kosit dala% %e%b+n+h bakteri. Terapi oksigen hiperbarik +ga %eningkatkan oxygen dependent transport dari beberapa enis antibiotik sehingga dapat %ene%b+s di dinding sel bakteri /ell et al , 2$$4. *pesies oksigen reaktif /)O* dapat %e%ediasi toksisitas O2, -ang teradi pada toksisitas oksigen akibat HOT %elip+ti 'edera par+, efek siste% saraf p+sat di%anifestasikan oleh keang grand mal , dan efek pada %ata seperti %iopia re9ersibel. )O* dan spesies nitrogen reaktif /)* +ga berf+ngsi sebagai %olek+l sin-al di kaskade transd+ksi, ata+ al+r, +nt+k berbagai faktor pert+%b+han, sitokin, dan hor%on. *eperti, spesies reaktif terseb+t dapat %enghasilkan baik positif ata+ efek negatif tergant+ng konsentrasi dan lokalisasi intrasel+ler. /8ogna et al , 2$12 7 Tho%, 2$12 7 Tho%, 2$$: Toksisitas oksigen dapat di'egah pada ha%pir se%+a aringan dengan 'ara %e%berikan 5 %enit +dara setiap 3$ %enit oksigen. Hal ini %e%berikan kese%patan bagi antioksidan %enetralisir )O* -ang terbent+k sela%a periode hiperoksigenasi /*ahni et al ., 2$$3.
30
BAB 3 KERANGKA KONSEPTUAL
31
BAB / KESIMPULAN
Terapi oksigen hiperbarik adalah pe%berian oksigen tekanan tinggi +nt+k pengobatan -ang dilaksanakan dala% r+ang +dara bertekanan tinggi. Terapi ini dialankan di dala% chamber bertekanan 2(3 T sela%a 1,5(2 a%. *e'ara +%+% ko%plikasi -ang sering pada HOT -ait+ teradin-a barotra+%a dan toksisitas oksigen. erdasarkan penelitian -ang telah ada %engatakan baha -ang berpengar+h terhadap ko%plikasi & efek sa%ping it+ tergant+ng dari paparan tekanan dan d+rasi, -ang %ana %aksi%al 3 ata sela%a 2 a%. dan-a
toksisitas
oksigen
pada
terapi
oksigen
hiperbarik
%eningkatkan pe%bent+kan radikal bebas oksigen ata+ Reactive Oxygen Species (ROS , -ang %engoksidasi protein dan lipid %e%bran, -ang ke%+dian akan %en-ebabkan ker+sakan D dan %engha%bat f+ngsi %etabolis%e bakteri. Ketika prod+ksi )O* di dala% sel se'ara signifikan %eningkat rasion-a dari netralisasi oleh siste% antioksidan, sel terseb+t akan %engala%i stress oksidatif. *tress oksidatif -ang ter+s(%ener+s dapat %e%i'+ ketidaksei%bangan f+ngsi sel+ler, ke%atian sel, pen+aan, ata+ per+bahan %enadi keganasan. Toksisitas oksigen dapat di'egah pada ha%pir se%+a aringan dengan 'ara %e%berikan 5 %enit +dara setiap 3$ %enit oksigen. Hal ini %e%berikan kese%patan bagi antioksidan %enetralisir )O* -ang terbent+k sela%a periode hiperoksigenasi.
32
DAFTAR PUSTAKA eliko9, lekse- ?, et al . 2$15. )cell and reactive oxygen species. 8er%an- > Ao+rnal of io%edi'al *'ien'e. Diakses # *epte%ber 2$16 ell, =.., 8ill. 2$$4. Hyperbaric Oxygen/ its uses, mechanisms o& action and outcomes. OCford Ao+rnals, no 3:!, pp.3#5(3:5 hatta'har-a, *+sinan. 2$15. Reactive Oxygen Species and Cellular 0e&ense System. "ndia > Depart%ent of iote'hnolog- Aa-pee "nstit+te of "nfor%ation Te'hnolog-. r-an, i'holas, et al . 2$12. Reactive Oxygen Species (ROS* 1amily o& 1ate 0eciding Molecules ivotal in Constructive 2n&lammation and 3ound Healing . ;K > The "nstit+te of geing and =hroni' Diseases ;ni9ersit- of 0i9erpool. =on'oni, T, et al . 2$$3. '&&ects o& hyperbaric oxygen on proli&erative and apoptotic activities and reactive oxygen species generation in mouse
&ibroblast 4)4567 cell
*'ien'es
line.
;ni9ersit-
"talof
>
Departe%ent
Diakses
of #
*epte%ber 2$16 Dennog, et al . 1::6. 0etection o& 0-* damage a&ter hyperbaric oxygen (H8O
therapy . 8er%an-
>
bteil+ng ediinis'he 8enetik
;ni9ersitat ;l%. Diakses # *epte%ber 2$16 1ree Radical and Reactive Oxygen Species/ bene&it, &ree radical side e&&ect (disease and aging. 2$12. N.dietar-fiberfood.'o%P . Diakses 1$ *epte%ber 2$16
33
8ogna, et al . 2$12. Reoxygenation causes hypoxic tumor regression through restoration o& p94 :ildtype con&ormation and post translational modi&ications. "ndia > Aaaharlal ehr+ ;ni9ersitN(7:99))).n"!re.m9ddi%9>!rn"'9?39n398!''9ddi%+,-+-".( m'P 8+rdol F, et al. 2$$#. 'arly and late e&&ects o& hyperbaric oxygen treatment on oxidative stress parameters in diabetic patients. T+rke- > Departe%ent of io'he%istr- "stanb+l ;ni9ersit-. Diakses # *epte%ber 2$16 Held, iotek "nstr+%ents "n'. Diakses # *epte%ber 2$16 Hole,
et al . 2$11. 0o reactive oxygen species play a role in
myeloid leu%imias ; ;K > Departe%ent of edi'al 8eneti's =ardiff ;ni9ersit-. Diakses # *epte%ber 2$16 Aain K.K. 2$$:. )extboo% o& Hyperbaric Medicine, 5th )e9isied and ;pdated ?ersion, =hapter #> "ndi'ations, =ontraindi'ations, and =o%pli'ations of HO Therap-, Hogrefe> 8er%an-, pp !5(#$ Kindall, E< Q Bhelan HT. 1:::. )he hysiologic '&&ect O& )he Hyperbaric Oxygen. Florida> est <+blishing =o%pan0KE*0. 2$13. +k+ ar "l%+ Kesehatan Depart%ent of io'he%istr-&ole'+lar )= D+nn +trition ;nit. Diakses # *epte%ber 2$16 ).
oen.
2$$3.
1ree
Radicals
and
Reactive
Oxygen
N.9i9o.'olostate.ed+ P . Diakses 1$ *epte%ber 2$16
34
*ahni T, et al . 2$$3. Hyperbaric Oxygen )herapy / Current )rends and *pplications. "ndia > A sso' ;ni9ersitof 8lasgo. *i%sek, et al . 2$15. )he Relation o& Hyperbaric Oxygen :ith Oxidative Stress > Reactive Mmolecules in *ction. T+rke- > Departe%ent of ;ndersea Q H-perbari' edi'ine,
8+lhane ilitar- edi'al
'ade%-. Diakses # *epte%ber 2$16 Tho%, *tephen ) .D,
e&&icacy
N
http>&&.n'bi.nl%.nih.go9&p%'&arti'les&<=3$5#32!&P Biboo,
dit-o.
2$15.
enyembuhan
O%sigen
Hiperbari%/
0a%p+ng >
agian
;ni9ersitas
)erapi
ercepatan
Fisiologi, Fak+ltas 0a%p+ng.
http>&&+ke.kedokteran.+nila.a'.id&indeC.php&+ke&arti'le&9ieFile&645 &64:
35
LAMPIRAN eliko9, lekse- ?, et al . 2$15. )cell and reactive oxygen species. 8er%an- > Ao+rnal of io%edi'al *'ien'e. Diakses # *epte%ber 2$16
36
ell, =.., 8ill. 2$$4. Hyperbaric Oxygen/ its uses, mechanisms o& action and outcomes. OCford Ao+rnals, no 3:!, pp.3#5(3:5
37
hatta'har-a, *+sinan. 2$15. Reactive Oxygen Species and Cellular 0e&ense System. "ndia > Depart%ent of iote'hnolog- Aa-pee "nstit+te of "nfor%ation Te'hnolog-.
38
r-an, i'holas, et al . 2$12. Reactive Oxygen Species (ROS* 1amily o& 1ate 0eciding Molecules ivotal in Constructive 2n&lammation and 3ound Healing . ;K > The "nstit+te of geing and =hroni' Diseases ;ni9ersit- of 0i9erpool.
39
=on'oni, T, et al . 2$$3. '&&ects o& hyperbaric oxygen on proli&erative and apoptotic activities and reactive oxygen species generation in mouse
&ibroblast 4)4567 cell
*'ien'es
line.
;ni9ersit-
"talof
>
Departe%ent
Diakses
of #
*epte%ber 2$16
40
Dennog, et al . 1::6. 0etection o& 0-* damage a&ter hyperbaric oxygen (H8O
therapy . 8er%an-
>
bteil+ng ediinis'he 8enetik
;ni9ersitat ;l%. Diakses # *epte%ber 2$16
41
1ree Radical and Reactive Oxygen Species/ bene&it, &ree radical side e&&ect (disease and aging. 2$12. N.dietar-fiberfood.'o%P . Diakses 1$ *epte%ber 2$16
42
8ogna, et al . 2$12. Reoxygenation causes hypoxic tumor regression through restoration o& p94 :ildtype con&ormation and post translational modi&ications. "ndia > Aaaharlal ehr+ ;ni9ersitN(7:99))).n"!re.m9ddi%9>!rn"'9?39n398!''9ddi%+,-+-".( m'P
43
8+rdol F, et al. 2$$#. 'arly and late e&&ects o& hyperbaric oxygen treatment on oxidative stress parameters in diabetic patients. T+rke- > Departe%ent of io'he%istr- "stanb+l ;ni9ersit-. Diakses # *epte%ber 2$16
44
Held, iotek "nstr+%ents "n'. Diakses # *epte%ber 2$16
45
Hole,
et al . 2$11. 0o reactive oxygen species play a role in
myeloid leu%imias ; ;K > Departe%ent of edi'al 8eneti's =ardiff ;ni9ersit-. Diakses # *epte%ber 2$16
46
Aain K.K. 2$$:. )extboo% o& Hyperbaric Medicine, 5th )e9isied and ;pdated ?ersion, =hapter #> "ndi'ations, =ontraindi'ations, and =o%pli'ations of HO Therap-, Hogrefe> 8er%an-, pp !5(#$
Kindall, E< Q Bhelan HT. 1:::. )he hysiologic '&&ect O& )he Hyperbaric Oxygen. Florida> est <+blishing =o%pan-
47
0KE*0. 2$13. +k+ ar "l%+ Kesehatan
48
attila, Heta et al . 2$15. Reactive Oxygen Species / Reactions and 0etection &rom hotosynthetic )issues. Finland > Depart%ent of io'he%istr-&ole'+lar
49
+rph-, i'hael <. 2$$:. Ho: mitochondria produce reactive oxygen species. ;K > )= D+nn +trition ;nit. Diakses # *epte%ber 2$16
50
).
oen.
2$$3.
1ree
Radicals
and
Reactive
Oxygen
N.9i9o.'olostate.ed+ P . Diakses 1$ *epte%ber 2$16
51
*ahni T, et al . 2$$3. Hyperbaric Oxygen )herapy / Current )rends and *pplications. "ndia > A sso'
52
*alin, Karine, et al . 2$15. 2ndividuals :ith Higher Metabolic Rates Have ;ni9ersitof 8lasgo.
53
*i%sek, et al . 2$15. )he Relation o& Hyperbaric Oxygen :ith Oxidative Stress > Reactive Mmolecules in *ction. T+rke- > Departe%ent of ;ndersea Q H-perbari' edi'ine,
8+lhane ilitar- edi'al
'ade%-. Diakses # *epte%ber 2$16
54
Tho%, *tephen ) .D,
e&&icacy
N
http>&&.n'bi.nl%.nih.go9&p%'&arti'les&<=3$5#32!&P
55
