Ministerio de Salud y Previsión Social - Dirección General de Epidemiología
FIEBRE HEMORRAGICA BOLIVIANA
*Dr. Mario Villegas Romay DESCRIPCION
Enfermedad febril aguda causada por virus que dura de 7 a 15 días. El comienzo es gradual, con malestar general, cefalalgia, dolor retroorbital, congestión conjuntival, fiebre, sudores sostenidos seguidos de postración. Pueden surgir petequias y equimosis acompañadas de eritema en la cara, el cuello y la parte superior del tórax. Es frecuente un enantema con petequias en el paladar blando. Las infecciones graves ocasionan epistáxis, hematemesis, melena, hematuria y hemorragia hemorragia gingival; es frecuente que surjan encefalopatía, encefalopatía, temblores intencionales y disminución profunda de los reflejos. La bradicardia y la hipotensión con choque clínico son signos comunes, la leucopenia y la trombocitopenia son características. Se observa albuminuria moderada, con muchos cilindros celulares y granulosos, así como células epiteliales vacuoladas en la orina. El cuadro puede reaparecer. reaparecer. ANTECEDENTES HISTORICOS
La enfermedad se conoce por primera vez en el año 1959 en la Provincia Mamoré del Departamento del Beni. En el año 1962 en los meses de Mayo, Junio y Julio por invitación del señor Ministro Ministro de Salud Pública se realizan visitas visitas por miembros miembros del Middle América Research Unit (MARU) al área donde en los últimos tres años venía ocurriendo en forma epidémica una enfermedad enfermedad febril que ocasionaba ocasionaba alta mortalidad. Posteriormente se designó para estudiar la enfermedad una comisión mixta Boliviano-Norteamericana, que se denominó Comisión de Investigación de Fiebre Hemorrágica del Beni, formada por los Doctores H. Beyes R. Mackenzie, L. Valverde Valverde y H. Garrón. En enero de 1963 el gobierno gobierno de Bolivia invita mediante la Embajada Norte Americana a los Institut Institutos os Nacional de Higiene y del Servicio de Salud Pública de Estados Unidos, para que se lleven a cabo más investigaciones investigacio nes sobre la epidemia del Beni, que para esa fecha había llegado al pueblo de San Joaquín. El primer virus se aisló el 18 de mayo de 1963, 1963, como consecuencia de la inoculación en hamsters recién nacidos, con material del bazo de un caso mortal de Fiebre Hemorrágica. El virus aislado estaba estrechamente relacionado por la prueba de fijación de complemento, con el virus Junín. Sin embargo es distinto por la prueba de neutralización , y se le há llamado el virus virus Machupo (nombre del río que pasa cerca cerca de San Joaquín). Joaquín). Ambos virus están relacionados por la prueba de fijación de complemento con el virus Tacaribe, un agente aislado del cerebro de murciélagos murciélagos del género Artibeus en la isla de Trinidad. Trinidad. También durante éste año el virus Machupo fue aislado dos veces de ejemplares de la especie Calomys Callosus, capturados en San Joaquín; especie ésta, concebida como único reservorio del virus Machupo.
*Médico Salubrista MSC Jefe Unid Unidad ad Nal. Nal. de de Daños Daños Eme Emergent rgentes es y Reem Reemergen ergentes tes y Desas Desastres tres
ANUARIO EPIDEMIOLÓGICO EPIDEMIOLÓGICO 2000
81
Ministerio de Salud y Previsión Social - Dirección General de Epidemiología
Durante los años 1960 a 1964 se presentaron casos también en Orobayaya (Provincia Itenez) del Beni; en 1969 en Magdalena (Prov. Itenez), y en Cochabamba en 1971. Desde 1975 hubo un silencio epidemiológico hasta 1993 en que nuevamente comienzan a presentarse casos en Bolpebra (Prov. Mamoré) y en 1994 en Popona. SITUACION EPIDEMIOLOGICA
La Fiebre Hemorrágica Boliviana tuvo ocurrencia ocasional y se presentáron casos sin tener una relación cíclica que nos permita deducir que se trasmita en determinados periódos; sin embargo se puede aseverar históricamente que 3 causas han determinado la ocurrencia de casos: -
-
La caza indiscriminada de felinos que se produjo en los años sesenta que tuvo como concecuencia la multiplicación acelerada de roedores, simultáneamente al crecimiento de las malezas en las proximidades domiciliarias que coadyuvó a su convivencia. Inundaciones que se producen en época de lluvias, dificiles de controlar. Quema de pastizales que realizan los ganaderos en la zona afectada, que aparte de contaminar el ambiente provocan el éxodo de los roedores hacia las viviendas, incrementando el factor de riesgo de transmitir la Fiebre Hemorrágica a los pobladores de aquellas.
El primer caso registrado ocurrió a principios de 1959 en San Joaquín, provincia Mamoré del Departamento del Beni. Durante 1960 se informó que habían ocurrido 21 casos entre Julio y Diciembre en la misma localidad y 107 casos con 44 muertos en Orobayaya Provincia Itenez del mismo departamento entre 1960 y 1962. Casos de F.H.B. Bolivia 1959 - 2000 700 600 500 400 300 200
Confirmados
100
Fallecidos
0 59 60 61 6 2 63 64 65 66 67 68 69 70 71 75 94
Letalidad
0
En el informe de la comisión de investigación figura la relación de casos ocurridos en San Joaquín y Orobayaya en 1962, 448 casos, con 132 muertos (30% de letalidad). Por lo tanto, hasta diciembre de 1962 se conoce la existencia de la enfermedad sólo en éstas dos regiones.
82
ANUARIO EPIDEMIOLÓGICO 2000
Ministerio de Salud y Previsión Social - Dirección General de Epidemiología
Posteriormente entre 1963 y 1964 se presentó otro brote de importancia en San Joaquín, con internación de 778 personas sospechosas de ser portadoras de la enfermedad, se examináron 336 pares de sueros, de los cuáles 282 (84%) mostraron anticuerpos por fijación del complemento al virus Machupo, lo cuál induce a pensar que 653 personas fueron hospitalizadas por fiebre hemorrágica; la tasa de letalidad fue del 20% (122 Y 653). Durante 1963 la curva epidémica culminó durante los meses de Marzo y Junio; en Enero de 1964 comenzó a aumentar y alcanzó su nivel más alto en Marzo hasta principios de Mayo, donde existe una caída brusca de la curva a cero a fines de julio por las actividades de control instauradas. En posteriores años se registraron casos; en 1968 en la Cayoba Prov. Iténez, 6 casos; en 1969, 6 casos en San Joaquín; en 1970, en Magdalena y San Joaquín (100% de letalidad en todos ellos). En 1971 se suceden 5 casos en la ciudad de Cochabamba a causa de un paciente enfermo de la provincia de Yacuma (Beni) mueren 4 (80% letalidad). Después del brote que se presenta en 1975 en San Joaquín, con 7 casos y 2 fallecidos (30%) no se presentaron casos hasta 1993. En 1982 se observó una importante dispersión del vector (Calomys callosus) a causa de una inundación en las provincias de Yacuma, Mamoré é Iténez, que obliga al reservorio buscar otras localidades más altas en las provincias de Iténez, Mamoré, Cercado y Marbán; en 1990, la construcción de una carretera a Santa Cruz favorece aún más la dispersión. Se cree que las inundaciones de 1992 pueden haber contribuido también al desplazamiénto del vector a nuevas zonas. En 1993, en el mes de marzo se produce otro caso en Bolpebra (Prov. Mamoré), confirmado laboratorialmente, el que fallece. Para efectuar la vigilancia y control epidemiológicos de la FHB se reinician actividades del programa. En 1994, se produce un caso sospechoso en Marzo con un fallecimiento a principios de Abril y un rebrote intempestivo de FHB a partir del mes de Julio, con ocurrencia de 8 casos, en la provincia Iténez del Beni, con el caso índice que sobrevive de una familia con 6 fallecidos; teniéndo una tasa de letalidad de 78%; el caso se infectó en la Estancia Campo Alegre aledaña a la localidad de Magdalena. En el 2000 ocurrió un caso en Huacaraje, Beni que falleció. La zona endemoepidémica se encuentra situada en el departamento del Beni, en una altitud de 500 m.s.n.m. y con un grado higroscópico oscilante entre 75 y 80%, perteneciente a los llanos mesotérmicos de Bolivia, con una temperatura entre 25 a 35 grados centígrados. La vía de transmisión a través de los alimentos contaminados fue la que se sostuvo hasta el último tiempo; actualmente se plantea como hipótesis que sea a través de aerosoles que puedan ser expelidos por el roedor en el momento de defecar , orinar ó incluso ingerir alimentos y ser el responsable de la transmisión viral a las personas, sin descartarse que pueda haber una transmisión persona enferma a persona sana a través de la sangre, orina, heces, saliva. La terapeútica especifica actualmente en investigación es la administración de la RIBAVIRINA que se la debe suministrar en un esquema preestablecido y durante 10 días:
ANUARIO EPIDEMIOLÓGICO 2000
83
Ministerio de Salud y Previsión Social - Dirección General de Epidemiología
Dosis de ataque: Dosis mantenimiento Dosis mantenimiento
32 mgs/Kg peso 16 mgs/Kg peso c/8 Hs. 8 mgs/Kg peso c/6 Hs.
Dosis única; Durante 4 días y Durante 6 días.
PROGRAMA NACIONAL DE VIGILANCIA Y CONTROL DE LA FIEBRE HEMORRAGICA EN BOLIVIA.
La vigilancia y control a)
se realizan
en torno a las siguientes actividades:
Vigilancia y control de roedores (captura y eliminación) en la zona endemoepidémica en el marco de la estratificación y los niveles de riesgo por localidades. Esto trajo como consecuencia la disminución de la densidad de los roedores en el intra y peridomicilio y control de los brotes epidémicos. La estratificación, con medición de los niveles de riesgo se efectúa tomando en cuenta los siguientes indicadores: Localidad con presencia de casos sospechosos y posteriormente confirmados de FHB; población-localidad; localidad con Calomys callosus; Calomys callosus con bazos mayores a 18 mm.; tipo de vivienda; existencia de depósito o almacenamiénto de alimentos y hábitos higiénico-dietéticos de los pobladores, con éstos criterios se aplican acciones de captura y/o eliminación de roedores, para posteriormente realizar la clasificación taxonómica y disección de especímenes particularmente los Calomys callosus; considerando como únicos reservorios de FHB a éstos roedores.
84
b)
Educación Sanitaria de los líderes comunitarios para multiplicar y actualizar el conocimiento, pretendiendo conseguir la motivación del poblador y su ulterior participación en las acciones de limpieza perimetral é intradomiciliaria, así como en la construcción de los anillos de protección en derredor de las poblaciones.
c)
D et ec ci ón y d ia gnó st ic o o por tu no de c as os s os pec ho so s d e FH B. La internación hospitalaria es una de las medidas más importantes, ya que está demostrado que los cuidados de enfermería para el paciente son determinantes, por los riesgos que puedan constituir los contactos de otras personas con sus secreciones.
d)
Tratamiento específico y oportuno de cada caso.
e)
Investigación epidemiológica retrospectiva a 30 o 40 días para determinar las circunstancias en las que se produjo la transmisión y asimísmo mensurar el posible periódo de incubación, teniéndo en cuenta las variables de lugar, tiempo y referir los contactos familiares o allegados al enfermo.
ANUARIO EPIDEMIOLÓGICO 2000