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r e f r i g er e r a c io io n
c o n t in i n u a d o l a b d o m e n s i n balneaclen fria
Tesi Tes i s para pa ra el Doct Doc torad or adoo en Medici Medicina na y Cirugia Presentada y soste sosteni nida da por
F RA R A N CI CI S C O
Repub Republic lica a Univer Universid sidad ad
if)
de Colomb Colombia ia
t»
Naeior Naeioral al
E . C A ST ST RO RO
Facu Facult ltad ad
y
de Medic Medicln lna a
Cienci Ciencias as
Natura Naturales les
BOGOTA-1915 IMPRE PRENT<\
DE
SAN
BEI~NARDO
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L)IEl.\(~ ir
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A hi sagrada m em e m or o r i a d e m i M ad a d re
A mi Padre de veneration y gratitud,
Homc Homcna najje
A m i h er e r m an an o e l D r. r.
Heliodoro
C as as tr o
Pro/linda
A
F.
cstiniacion
y gratitud.
m is Hermanos Carinosamente.
R E O TO T O R D E LLA A F A O UL U L T A D: D:
Dr, Dr, Pomp Pompiilio Mart Mart in e z
N.
Profeso: Profeso: de Glinica Glinica Quinirgi Quinirgic» c»
Pre Pre side sident ntee de Tesi Tes is: Dr. Dr . Agust Agust i n
JURADO DE OA OALIf LIfIO IOAGIO AGION N
Dr. Dr. Joaq Joaquu i n
Lomb Lom b ana ana
Dr. Guill Guillermo ermo Gomez Profesor Profesor £1., £1., Oirugia Oirugia
Dr. Julio Julio Manri Manrique Profesor e l e Patoloaia
GUtr
ml
Uribe Uribe
lnlorme d e l Presidente d e T e s i s
B o g o ta , Senor
Rector
de lu FUCII/tad
O ct ctu b re
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Cicnci Cicncias as
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Natur Naturale aless
A!ctficillll.
Presentc.
le e r n i ta
Tcngu d honor de informal' a Ud. que, despucs tie l a te s i s q u e c l S e n o r D o n F r a n c i s c o as tr o h a e s E, C as p a ra o p ta r c titu lo d e D oc oc to r e n IV \e d ic in a \' C iI iI u g ia
de esta esta Fac Faculta ltad clon clones es
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regl reglam amen enta tatt
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ajust justad ada a
nusigu iguient iente e y qu» por cnus
a la las disp ispostostdehe
publibli-
carse,
Fleb Flebre re tifo tifoid idea ea y su tr atapor la refr miento por refrig iger erac aci6 i6n n cont contin inua ua del del abdo abdom men sill frfa, ~s lin lin cstu cstudi dioo int intcr csantc d el el tr atamlcnto balneacl6n de esa esa enieruiedad que hace aqui en Bogota y otro otros s IUl( IUl(aaLa tcs tcsis
que se ti titula tula
victimas. POl' m ed ed ic d ~ la ap a p l ic a c i o n c o n t in u a d e l h i d o L'Ii cl SL' abdomen, redi redi cc la mortalidad al cuatrn 0 cinco par cien cientto, seg segllll lll la c stad stadis isti tica ca del del Sr. Sr. Cast astro, ro, 10 que que cons consti ti-tu y e u n av av a n c c n o t a h l c s o b r e la mu m u r t a l ld a d p o r e l pr pr irnires res tant tantas as
tivo
metodo
lIJd, de g';lI
EI jovcn Cast Castro ro merec merece, e, mencior or:: espe especi cial al pUCS pUCS,, UII: UII:ll menci por po r habe ha berse rse ocup oc upad adoo de cste cs te asu ntu, ntu , porqu po rqu c la llli lisi{lil del medico cs no s610 prcve nir nir la aparic iou de estas epidemias sino rarnbien Ia de tratarlas de 1lI1 Ilwdo fncil y reducir su mor mortaldad hasta donde sea posiblc ell rclacton con co n 1 0 exisreute. esto cousti coustituy tuyee [ustarneute el mcrit mcritoo y esto
pri ncipa nc ipall
de. de . traba tra ba]o ]o de que qu e m e ocup oc upo. o. Soy de Ud. ate lito y scgu scguro ro serv servid idur ur , Agusti Agus ti n
Publl Publlque quese se
Urtbe,
..
E! Rector,
POMI'ILIO :VIARTt:\E1
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tifo id e a
p or la refriqeracien
y
su tratamiento
c o n t in u a d el ab d o m en
s i n balneaclon f r i a
A la Iiehre tiloidea Ie podem os considcrar con e l pro fesor jaccoud, tr es periodos que son: el primero, de ascenso
; el segundo,
de estado
y e! tercero
de des-
censo.
SintomatoJogia periodo esta precedido ordiPrimer /Jerfodo.-Esle nariamente por otro que los autores han lIamado pro-
drornico
y que puede
SCI'
de algunos dias
( I
de algunas
sernanas : esta caracterizado por una notable disrninucion de las fuerzas, pequerios accesos de e scalofrio y fiebre,
los cuales
sin embargo
pueden faltar,
dolores
musculares repugnancia por los alirnentos, : r articulates, vertigos y las mas de las veces epistaxis. En otrrs cases pero menos frecucntes, la afecci6n aparece rep entinamente y se manifiesta por uno 0 varios accesos de escalofrio seguidcs de tiebre. H ay o tros casus que aunque raw s, tween equivocar el diagnostico, como son aquellos que por su loealizaci6n hacen pen sar en otra cosa : tales, la localizaci6 n pulmonar, laringea, et c., y podernos decir que la fiebre tifoidea se presenta perfectamcnte enm ascarada; pero a l poco
- 1 0 -
tiempo y ya cuando entra al primer periodo, toma un curso regular; es asi, como ya se encuentran la tumeIaccion del bazo, el dolor Waco, las manchas rosadas lenticulares, etc. Este primer periodo se caracteriza adernas, por la aparici6n de nuevos sintornas 0 a 10 m enos par la agravaci6n de los q ue ya existian. La cefalalgia es en este momento la que mas atormenta al enfermo, es continua y no Ie deja tregua de reposo; el insomnio es constante 10 mismo que los vertigos, estes aumentan en intensidad con el menor movirnie nto que el paciente ejecute y principalmente cuando pretende sentarse en su lecho; tiene tam bien sensaciones auditivas y neuralgias en la esfera de los nervios supraorbitarios y occipitales ; las epistaxis, si antes no e xisHan, ahara aparecen; la lengua se encuentra seca y pastosa, y los bronquios llegan a cierto estado de congesti6n, y el enfermo empieza a tener tos. AI practicar la auscultaci6n pulrnonar, se perciben pequei'ios estertores. En cuanto a la fiebre, tiene una marcha progresivamente ascendente llegando a su maximum de intensidad por las tardes. En este periodo que dura de seis a siete dias, el enfermo principia a ser indiferente por 10 que (0 rodea, indiferencia que se acentua mas y mas hasta lIegar a aquel estado de estupor tan caracterlstico en los que sufren de est a afecci6n; adernas la anorexia es completa. primera vista Segundo periodo, a de estado.-A pudiera creerse que en este periodo la marcha de Ia ateccion fuera a permanecer estacionaria; pero Iuera de la fiebre que es la unica que asl se mantiene con sus pequenas remisiones matinales, los otros slntornas se agravan; tan s610 la cefalalgia se rnejora 0 aun desaparece. Las manchas rosadas lenticulares que bien pueden observarse en el primer periodo, se encuentran aqui can mas frecuencia; aparecen en el abdomen, t6rax y pueden generalizarse; se caracterizan por la desapa-
-
11
-
mornentanea a la presion, algunas pueden ser y tan to u nas perc eptible s al ta cto , ve rd adera s papula s, rici6n
como otr as, a los tres
dejar
hucllas.
Sin
cuatro
0
e mbargo
dias desaparecen
hernos
cncontrado
sin
cases
donde las manchas habian persisrido hasta despues de dos semauas. Es de observarse en este periodo con rnucha fre cueuvia, un deiirf o tranquilo principalrnente por las neches. Durante el dia, el enfermo se halla en un verdadero estado de estupor, la mirada muy vaga, la boca medio ahierta, los lahios ternblorusos, las narices como recubiertas cntlaquccida las
de un fino polvo blanquecinn, Ja cara muy inmejillas de lin tintc rosado
tenso y tolio ('I cuerpo ocupa en general la posicio n dorsal. L a dism in uc io n de! decubitus d e la ac uid ad i:'uditiva es cor rirnte,
hasta el punto de Ilegar a una sordera
y los dcdos se rnueven automat]. cornpleta: L1S manes cam ente co mo q uerien do cug er algun a cosa (carf
los dierues
(Oman
u n a sp ec to
ta prescnia
otras, dehi.l..
seca de color ne-
iostada,
un color de ollin, Ia gargan-
b la nq ue cin o
a Ia perrnanencia
en
Ull3S
v ec es ,
superficic,
SL J
n eg ro de mu-
(":'l.;ad
.", tvnidas de sangre. Los vornitos mas bien son frccucnte, r,'r":" 1;1 di.urc.; pero puede estar rcernplazada per la constipacion,
E n el abdom en se encucntra d el c ie go y d el h ue co e pig as tr ic o, gunas testin.u
ie'c':-S
y
i l l
dolorosa fa region y u n m ete orisrn o al-
iiie!l dl."arrnI13Jo,
dehido
en ormc
de gases.
des;Jrrollo
a la paresia
in-
E llparalu rcsprat.irio no queda indemne; muchas vc cc s h.iv cfllgesti6n tanto bronquica C0l110 bronco-putdana m o na r ; csta s co ng estio nes o casio nan u n verda de ro respirator
in,
E n 10 que toea a la excrecion de cir q ue e st a disminuida, albuminosa la a lbum ina desaparece casi siernpre
u rin ar ia , p od em o s y d e c olo r r ojiz o ; en el curso de l a
- 12 tercera
semana.
La retenci6n de orina es muy frecuente
debido a la pereza de la vejiga. EI pulso es frecuente, se cuentan de 110 a 120 pulsaciones par minuto; a veces se percibe que la pulsacion se desdobla; en algunas circunstancias, se encuentra can un pulso blando e irregular que a menudo anuncia el desarrollo de una lesi6n cardiaca, El bazo esta hipertrofiado. La temperatura lIega y aun pas a de 40 grad os, con una debil remisi6n matinal. Tercer periodo 0 de descenso.-De los quince a los treinta dias de la enfermedad poco mas 0 menos se verifica un cambio completo; el enfermo entra en el periodo de la defervescencia. La temperatura va descendiendo progresivamente, las remisiones matinales son muy notables en tanto que la ascensi6n vesperal es insignificante y de este modo sigue hasta Ilegar a la normal. Esta disminuci6n lenta y progresiva-en Iisises la que con mas frecuencia se observa; sin embargo, hay otros casos donde la temperatura baja con rapidez-en crisis-como en la pneumonia. Ya en cste periodo todos los sintomas disminuyen de intensidad; el estado de estupor desaparece, 1 0 rnismo que el meteorismo y la diarrea; la lengua recobra su humedad y el suefio que antes faltaba, ahora apareee muy tranquilo. Se dice que el enfermo entra en la convalecencia entonces; el apetito aparece de nuevo, y en cuanto a I" temperatura, aun cuando much as veces presenta nuevas ascensiones, par 10 general carecen de importancia y es a 1 0 que se Ie da el nombre de fiebre de la convaleccncia. Durante la convalecencia, la temperatura es casi siernpre inferior a la normal, el pulso lento, el sistema muscular muy debil, los reflejos exagerados, las primeras ingestiones ocasionan v6mitos y se observan vertigos y palpitaclones. Durante la fiebre pudo haber una perdida mas 0 menos completa de la memoria, perdida que en este momento puede persistir y que en ocasio-
--
13 -
nes nccesita m ucho ticrnpo para recobrarla. Se acusa lam bien a la tiebre de que haec caer el cabello ; peru esta caida no cs perrnanente.
Diat in tas formas
de la fiebre tifoidea
l lasta aqui homos descrito una Iicbre tifoidea comun ; sucintamente, n os ialt.r p or en um era r y describir lo s varies aspectos que reviste la alcccion y que casi en nada sc parecen con la cnf'ermedad que ya dejarnos descrita. Estos distintos aspectos se presentan segun y los individuos. las epidernias Fiebre tifoidea ligera. --Se le llama tarnbicn, aunque irnpropiam ente, fiebre m ucosa. En e sta form a todos los sintornas estan apenas esbozados pero no por esto, se le debe m irar con desprecio porque nunca esta excnta de las terribles cornplicaciones como Son las perforaciolas peritonitis y las hemorragias. ill'S intestinales, Fiebre tifoidea abortiva.s- Esta fiebre sc caracteriza por su corta duraci6n. La invasion es repentina y Ie br il. la tem peratura, que las manchas rosa10 mismo las epistaxis y el aU IT ICnlO de voludas la diarrea, mer: del bazo, se pareeen mas bien a una tifoidea benigna ; peru de los siete a los catorce dias, como 1 0 dice el Profesor [accoud, la enferm edad se vuelve curta y tiene una relacion can el tifo abdom inal, como la varioloides L a calda de l a tem pe1 0 tiene con la viruela. ratura se haee ordinaria m ente en crisis y coincide can sudores abundantes. form a se distingue de las Tifo amhulatorio.-Esta preced e/res, por la escasa 0 poca apariencia de los sintornas ; el enferrno easi se encuentra en su estado normal, la f.ebre falta 0 es insigulficante ; los otros sintomas que earacterizan la marcha normal de una tiebre tifoidea, apenas se p erciben ; algunas veces se observan, sin e mbargo, la h ipertrofia del bazo, las m anchas rosadas lenticulares de brony algunos raros estertorcs
- 14 quitis; en una palabra, el individuo no se considera enferm o, conserva el a petito, cam ina y se entrega a sus ocupaciones ordinarias. Aqui, como en la fiebre tifoidea ligera, el e nferm o esta en peligro de caer bajo el golpe de terribles complicaciones, como las enterorragias, perforaciones y peritonitis. la fiebre y l os sudores son Forma sudoral.-Aqui los sintomas dominantes; la fiebre es continua y fa m archa tiene grandes exacerbaciones a las cuales slguen sudores profusos; las hcmorragias intestinales son m uy frecuentes. Entre los sintornas cerebrates no se encuentra sino una vioJenta cefalalgia, pero no h ay ni estupor ni deliria. En cuanto a los otros signos se pucde decir que no existcn. form a se caracteFiebre tijoidea adituunica. -Esta riz a por la postraci6 n exagerada que el enferm o revela desde la invasi6n de la enferm edad; tiene una debilidad general que Ie impide ejecutar cualquier movimiento; el pulso es e xcesivam ente blando, la diarrea abundante, el meteorisrno considerable, el aliento y la trans piraci6n, extremadam ente Ictidos, paralisis de la vejiga, tendencia a las hernorragias y a la e sfacela y un estado de estupor profundo y persistente. esta fiebre se observa Fiebre tifoidea atcixica.-En la falta de a rm onia, el desorden y la incoherencia de las f unciones anim ates: la tem peratura es ex trem adamente elevada, hay calambres y dolores lumbares. Aqui es donde can mas frecuencia se acusa el delirio, el 0 cual puede ser furioso, violento, con alusinaclones, al contrario, tranquilo; se observa el tem blor de los rm isculos de la c ara y los labios y u n ligero grado de estrabism o; hay tarnbien saltos tendinosos y el fen6m enu de la carfologia. Puede suceder que esta fiebre degenere y lIegue a la form a adinarnica, form ando asi la varied ad que se ha lIamado ataxo-adinarnica. la h em orragia no 8 01aForma hemomigica.-Aqui m ente es intestinal, sino que se Ie encuentra en todas
-
partes;
ha y h em o rra gia s
n as ale s,
m etro rrag ias, hern aturias, rragias estan asociadas Los antiguos llarnaban rnorrtigica. Fiebre tifoidca idea
1 5 -
errhargo
anos ; sin
de seis
meses.
eq u i m o sis,
etc. S e cree q ue estas hern oa una perturbacion hepatica. esta forma, fiebre putr ida he-
de/nino
niii\l es mas
del
c uta ne as ,
y del l'iejo.--La
frecuente
se h an
desde
la edad
onservado
La infiltracion
nebre
tlfo-
de seis
cases
a la edad
de las placas
de Pcyer
tiene lugar
l.ajo forma de placas blandas que muy rase i.lceran ; tarnbien las hemorragias, perfora-
ramente cione: y per;tonitis, es rapido,
son
rnuy raras.
no se observa
El cnflaquecimiento
meteorisrno
abdominal
ni
diarrea, hay un poco de delirio, las m anchas rosadas existen pero muy alejadas hay vornitos 11l1aS de otras, luuncda : la afcccion se terrnina y la len.~ua perrnanece por
sudores
contrar
profusos.
aqucllas
que son recaidas
formas
En
esta
edad
ataxicas
y
en el adulto; frccuentes. Pueden
InU)' trecuentcs
son
m as
es
muy
en-
ataxo-adinamicas
al c ontrario, las verse com plica-
clones terribles como son las pneurnonias, hospitales de nifios, 1 < 1 tos Ier ina, las fiebres y
raro
y en los eruptivas
la dipter ia La
especiales:
fiebre los
tifoidea sinto mas
del
viejo,
tienc sus
no son t an
acusados
caracteres como
en
el adulto ; en la mayoria de los casos, el bazo esra normal, las manchas rosadas muy discretas, la temperatura poco elcvada, de todo, la a teccion y a pesar lIega muy pronto a la adinarnia. En cl viejo como en el nino, las -nanuestaciones pulrnonares y bronco-pulrnonares revisten una graved ad excepcional.
Complicaciones de la fiebre tifoidea Las
complicaciones
de
la fiebre
titoidea
son
nu-
merosas Las que prim ero aparecen com o y rrecuentes. las hem orraaias, las perforaciones, etc., se deben a la
-
16
accion local mas intensa del virus tifico. Otras aparey son debidas a infecciones secen mas tardiamente viseeras, eundarias 0 a la degeneraei6n de distintas ocasionadas por la intoxicaci6n tifica prolongada. Las enumeraremos en el orden siguiente: 1. Complicaciones sobre el aparato digestivo.-Como todo el tubo digestivo contiene tejido linfoideo, por el eual el virus tifico tiene predilecci6n, se deduce que todo el tubo digestivo es capaz de ser el sitio de com plicaciones. En la boca y la garganta, se encuentran la angina del principio, en el periodo de estado, las ulceraciones de la boca y tarnbien el muguet que 10 mas a menudo anuncia la muerte proxima. AI nivel del estornago se 0 provocados, encuentran dolores sean espontaneos v6mitos tenaces y repetidos, y muy raramente las hematemesis y las perforaciones. De la fiebre tifoidea se ha descrito una forma gastrica, la que al terminar deja una gran dilataci6n del estomago. Del lado del intestino, las dos principales cornplicaciones que can mucha razon se deben temer, son: la hemorragia y la perforaci6n; con frecuencia se encuentran tarnbien los sintornas de una sigmoiditis, tiflitis, apendicitis, etc.; la diarrea es a veces extremadamente abundante. La peritonitis. es debida a una perforaci6n; pero se puede constituir sin ruptura, por simple propagaci6n inflamatoria al nivel de una placa ulcerada, 0 de la vesicula biliar, 0 ser el resultado de la ruptura de un absceso. Dieulafoy la niega, y dice que es producida par la perforaci6n apendicular. Las hemorragias intestinales, segun Lieberrneister, se observarian en un 7 por 100 de los c asos. Como ya 10 vimos, en los nines son sumamente raras y varian segun las epidemias. Se observan con mayor Ire0 sea de los cuencia en la epoca de las ulceraciones quince a los treinta dias, y estan precedidas por algu-
- 17nos signos q ue las anuncian. com o son una clevacion pasa je ra arterial, y la des aparicirin del dt: la p resion dicr otisrno. S egun la cantidad de s angre dcrrarnada y su mayor () rnenor pcrrnanencia en el intestino, los caractere s de las deposicioncs varian; unas veces son negras como residue de cafe y ticnen entunces e! aspecto del alquitran ; otras, son rutilanres con pcquenos coagulos, tenidas de sangre. E stas hernorra0 apen as varias veces gias po r 10 g en era l, s e h ac en le nta m en te , en el dia, 0 con algu no s dias de intervalo ; so lo cu an do la hem orrngia es abundante, es cuando aparecen sinturn.rs generales com o la caida brusca de 1 3 temperatu ra central q ue puede Ilegar hasta la hipo term ia, can ascension consecutiva casi hasta el grado que tenia an tes de desccnder, palidez inten sa, algidcz , vertigo s, zurnbidos de oidos y Iipotim ias. E I pulse se caracreE ll cu anto riz a par su rapidez y su blan dura. al p rono stico de estas hem orragias, alguno s co mo T ro usseau y Graws
la s consideran como benignas ; pero ante todo
debe tenerse en cuenta el m ecanism e y la fecha de su apar iciu n ; e, asi co mo en r ealidad se pu eden con siderar benignas [as enterarragias que aparecen en los prirn ero s dia s del se gundo se pte nario ante s de que e sten co nstitu idas las u lc erac io nes, po rq ue e n este c aso , se po dria n e xplica r p or u na co nge stio n c on t ra su dac io n A I c on tra rio , sanguinea. la s e nte ro rra gia s, q ue ap are ce n en el tercer septcnario, es decir, de los catorce a los ve in te elias cu an do ya J as u lc erac io ne s estan fo rm ada s, se deben considerar co mo de m alisim o au gurio; dichas hernorragias son causadas por la ruptura de u n vaso, por cald a de una esc ara la erosion de una pa0 por red vascular ya d egenerada. E stas entcrorragias son de rnuy m al pron6stico, porque cuando son ahundantes p ueden rn atar instantan earnente al enferm o, 0 de ja rlo e r un esta do m uy pre cario. E sta s hern orragia s m atan en un 50 por 10 0 de los casas.
- 1 8 -
La peritonitis intestinal,
es u na
los tificos; perforaci tos, tan
de las
segun
ones
debida
grandes
a una perfuraci6n
causas
Griesi nger, seria
se observan
principal
de algunos
enterorragias,
de muerte
mente
en los adul-
ligera.
Se presen-
al quinto
septena-
sign os prodr6micos
diarreas
en
de 5 por 100. Estas
y en las formas de apariencia con mas frecuencia, del tercero
rio y despues las
sobreaguda
profusas
como
y violentos
son
c6licos.
y mas raramente se observaria un brusco dolor en la region ileo-cecal; la temperatura en la perforaci6n 1 0 mismo
- Segun
que
Dieulafoy
el principio
en la enterorragia,
ces hasta
seria
insidioso
cae bruscamente
la h ipoterrnia,
pero
y algunas
en la perforaci6n
veel a s-
y casi nunca Ilega a su punto primitivo. EI enfermo ex perimenta adernas un violento escalofrio y algidez, el pulso es rapido y miserable y con frecuencia se observa el hipo. EI aspecto es a catarrado, los ojos cercados por ojeras, la nariz afilada, el vientre inflado, doloroso y sonoro a la percusi6n. Con mucha frecuencia se e ny fecal, los v6mitos tamcuentra la retencion urinaria y porraceos. bien son frecuentes En el terrnino de uno ados dias, es 10 mas probable que la muerte sobrevenga en la algidez y el colapso. La c uracion es excepcional y es debida entonces a la forrnacion de adherencias y a la constituci6n de una peritonitis encenso
terrnico
se
haee
quistada. La perfonci6n so tifico
ulceroso.
las materias regimen, mente por
0
Parece
septicas
cuentra
una
de una
ulceraci6n
de Bauhin,
y
al final
y algunas
salida La
raras
procede
los desvios
tom ada
peritonitis
a traves
del
la progresi6n
intestinales,
microbios.
perforacion,
tiempo
es el resultado
alimentaci6n
al peritonea
largo
favorecerla,
y de los gases una
mas
intestinal
en la convalecencia.
el paso
materias
en
prematuraes
causada
de la perforaci6n,
En la autopsia veces
mas,
del i1eon cerca
veces en el apendice.
de
de
se
en-
en el fondo de la valvula Segun
Dieu-
-
la fo y,
se rian
timetros
19 -
extrcrn adarn en te
del ikon.
raras
a p artir
Dichas ulceraciones
d e 0 ,50 ce n-
se producen
de
centro a Iuer a y llcgan arenas a las dimcnsiones de una cal.ez a de alfilcr. O tras no son perceptibles a sim plc
vista,
L : co lecistitis vs un a complicacion ra ra . p eru rnisrno q ue la aperidicitis, e x p lic a u n c ie rto n iu nc ro peritouiris sin pertoracion. Tuda la flora microbiana clusive
('I bacilo
tifnidca.
pur-den
res ul ta una Gilbert
UlJ2
Otras ta
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vcces
de
Eberth,
invadir
icter!a
en
los
por ca ta rro
prcdisposicion
de
se puede producir
y algunas ocasiones una pcritontis. Tambicn
esas
vias
par,'
()
las
perforantc,
n
St'gl\
l itiasis.
purulcnde dondc
observar se el grave a consecuencia de la d euehepatica. Por el m ccauism o de
resulta
puede
cuadro de l.. i cteric!a n era cio n de la cclula la septicemia y de "a pileflcbitis. a bsces..s de! Iligado cncontrados :!.'
in-
de donde
una colecistitis
ulccrosa
curso
biliares,
ulterior
dt:
de tina ficbr e
el curso
canales
1(1
pueden c xplicarse
algunas
veces
Ins
en
el
de la dotienentcria.
!/crl'iosas.---En
Conuticaciones
la ncbr e tin.idea especialmcn.c
0 e ll
en los
la epoca
individuos
el curso
mismo
de
y
d e la co nvaleccn cia de antecedentes
neuro-
pa 1 ic IS, se '.'IlCllcntra n con rn ucha frecuencia desordcnes cerebra cs com o la ina nia aguda, vociferacioncs. alus inaciones. suicrdi«.
delir io de pcrsecucion
Estos
accesos
por
COIl
10 gl.'ncral,
tendencia no duran
al sino
alg1111cs diw; 0 s e rn a n a s.
E I d eli rio re viste va ria s vcc es e l c ar ac te r de de liria ambicios o y simula rnuy bien la paraiisis general; en
otros
do nina
la forma
estupida
: el enfermo
se e n-
cuentra en 1111estado de to rpez a 4 11e siuu.la e l idiotisIllO y la imbecilidad ; la mirada vaga, los ojos entrea bie rtos. L a Com plicacio n rn enin gea es rn uy frccucntc . y su irritacion se puede ohscrvar desde e! princ ipio dt: la cntcrmeds.d. Cuando llega a cicrta intensidad, ('I estado gel1er;! se agr ava m uclio, la ccfalea es violenta y
- 20tenaz, hay vornitos, constipaci6n, contractura e hiperestesia. Esta form a se term ina bruscam ente por la c uracion. En caso de m eningitis sero-purulenta, se encuentra con frecuencia alii, el bacilo de Eberth en estado de pure za segun Chantemesse. Esta grave complicaci6n se puede extender rapidam eute a las m eningeas espinales, tanto que se h a descrito una form a espinal de la d otienenteria. Los sintornas que aqui dom inan la escena son: la raquialgia can hiperestesia, contractura, retencion, ccnvulsiones, signa de Kernig, fotofobia con alteraciones oculo-pu pilares, excitaci6 n cerebral y rnuchas veces hipoterrnia. La puncion lum bar, da resultados diferentes. Estos casos casi siem pre son rnortales, llegan a curarse, esta curacion es incompleta, y cuando pues quedan alteraciones psiquicas que y paraliticas en ocasiones duran toda la v ida. La afasia es mas frecuente en cl nino que en el adulto y se presenta aJ final del p eriodo de estado; en aquel, aparece sin hem iplegia y d esaparece en pacos dias; en el o tro, casi siem pre se acom pana de hem iplegia derecha y desaparece con sum a lentitud; es d ebida entonces, a una arteritis obliterante. son posibles, PARAuSIS.- Varios tipos de paralisis raras al principio de la a fecci6n, se presentan m as bien en la convalecencia. Estas paralisis pueden ser generaIizadas y atacar la sensibilidad, la rnotilidad y los 6rganos 0 localizadas de los sentidos, y afectar entonces la forma paraplegica, herniplegica etc., por endarteritis 0 em bolla de la arteria silviana. Puede Iimitarse a un organo determ inado com o la vejiga, 0 al territorio de un ramal nervioso y COil especialidad a la e sfera del nervia cubital. Todas estas paralisis se deben a causas diferentes; las de f orm a paraplegica, a alteraciones m edulares; las que son mas lim itadas como las de algunos nervios mota res craneanos 0 ciertas monoplegias, dependen unas de verdaderas neuritis perifericas y otras, da alteraciones museu lares que en la fiebre tifoidea son
-
m u y fre cu en te s tir eso SI , q ue
21 -
y d e b asta nte in te ns id ad . D eb ern os la m ayor parte de est as p aralisis
3. Complicaciones respiratorias.i--En
a dv ercur an.
el curse de la
fiebre tifoidea, se ha s en alado la perfo raci6n del tabiq ue n asa l. H ay una com plicaci6n Iarlngea a la que se ha dado el nombre de laringo-tifus, y esta caracterizaalzunas ve ce s g Cll1 gre no sa s q ue m u y da por alteraciones ra ra rn en te s e situ an CIl la s c ue rd as b oc ale s y q ue ap arecen de la segunda a la tercera scrnan a. Casi siernpre sc a cornpanar de e dem a y producen un a estrechez q ue v aria s ve ce s 11;1 nccesitado la traq ueoto rn ia. L a bronq uitis es tamiien m uy frccuen te: desde los prim eros dias de la enfermedad, ya se perciben gruesos estertores diserninados, L a pato genia de estos acciden tes es m uy variable; algunas veces los ha producido el bacilo de E berth m ism o q ue Sf ha encontrado en el pulm 6n; otras, SOil d eb id os a in fe cc io ne s s ec un da ria s, y por ultim o a una Sill! alterac io n eire u lato ta. L as lo caliz ac io ne s prec oc es benig n as y se d eben a una inieccion secu ndaria I) 3\ bacilo especific o m ism o ; la s lo calizacio nes ta rd ia s son y a mcuudo in dic an graves u na a lte ra ci6n c ardiac a. M uchas veccs la licbrc titoidea principia con los Silly en este caso la pneum oto rn as d e u na p ne um o nia, nia puede ser rno -tal en la prirnera sernana, 0 bien dejar instalar en sez uida a la Iiebre q ue tiene en to nces lo s c ara cte rc s d e l1 en ig nid ad . E l pn enm otifus
cs debido
a la presencia del hacilo de Eberth, pero casi siernpre asociado al pneurnococo, y las lesiones son las de una pneum onia fibrinosa. L as co mplicacioncs pleurales no s on raras, e\ Iiq uido pleural es pu ru ler to er: la m itad de los casos segun L assaigne y ric o e n g ra nd es c elu la s e nd ote lia le s. L as hipo stasts son frecuentes; en lo s v iejos y de bilitados del cora zon, se encuentran lo s signos de edem a p ulm o n ar.
- 2 2 y pneum onia, Los casas de bronco-pneumonia a pesar de 1 0 escaso del os sintomas que les acornpanan, son bastante graves, porque tienden a la puruJencia. Los abscesos pulrnonares son raros aunque posibles, Y son debidos a infecciones secundarias ; la gangrena puly se caracteriza monar, a un infarto ernbolico por la fetidez de la e spectoracion y del aliento. fiebre tifoi4. Complicaciones cardio-vasculares.-La dea aun en sus formas simples, se acompana de alteraciones cardio-vasculares, sea en el periodo de estado, a d e convalecencia. En las form as graves, se observan y la miocarcon alguna frecuencia las endopericarditis ditis. Esta se anuncia por la desaparicion progresiva del primer ruido, y en seguida por el ritrno fetal a ernbriocardia, por taquicardia con intcrmitcncias ritmadas, y algunas veces un ligero soplo, can pulse m ultiforrne. EI sincope, las lipotimias y el c olapso, son 10 m as a m enudo la consecuencia de esta com plicacion y la m uerte subita cardiaca, m uchas veces Ie ha side atribuida.
Tarnbien se han senalado entre las complicaciones, las afecciones angiocardiacas, la miocarditis ulcerosa y la arterioesclerosis. La gangrena de algunas regiones se ha senalado como consecuencia de arteritis obliterante, 10 mismo que la flegmacia alba dolens, a c ausa de fle bitis, las hemorragias y las hidropesias. T odas estas com plicaciones cardiacas son m as frecuentes en los viejos, los obesos, los cardiacos y los nifios ; son debidas a la accion de las toxinas 0 a la localizaci6n del bacilo mismo. 5. Complicaciones genito-urinarias y glandulares.En el curso de la f iebre tifoidea y principalmente en el periodo de estado, es facil encontrar la albuminuria y debida a que ordinariam ente es ligera y transitoria, una congestion del rinon, Otras veces Ja sintornatologia tal predom inancia, que y las lesiones renales adquieren se ha descrito de la d otienenteria una forma renal.
Cuando
la albuminuria
23 -
es debida
a una nefritis,
ella es
abundaute y persistente, y segun Bouchard el coagulo que en la orina es producido par el calor, seria retracestaria acornpanada de otros sig nos como til; ade.nas la oliguria y cilindruria. Esta afeccion renal pasando
al estado
c on stitu ye
cronico,
c on
I re cu en cia
111\
m al de
Bright.
En otros sino
cases
poco"
nada
insidiosa, pu cde mia, acompanada
la nefritis de edema;
es laterite y no ocasiona pero
al seguir
su marcha
rapidamentc llcvar la muerte por urede un cortejo cerebral y urinario. Se
ha encontraco tarnbien, fa pielitis y la cistitis ; esto no sorprende, puesto que el bacilo de Eberth se pucde encontrar en el rii16n y la vejigi\ de los Wiens.
En la convalcce.icia de la dotienenteria sc observa com o .om plicaciou rar a. la orquitis, la cual es casi siempre unilateral y haber tan solo una simple flux ion, o terminarse tarnbicn por la supuracion. Complicaciones se han scnalado tambien en la parotida, el cuerpo tiroidcs,
eJ ovario y aun la gangreua genital de la rnujcr. ti, Compticaciottes osteo-articuiarrs, muscutai es y cu-
supuradas 0 no, 4 ue d llt.incas>- Las osteoperiostitis rante la cor valecencia de la fiebre tiloidea se eucuentran, se localizan principalmente en las costillas y la cara interna
de fa tibia,
alii se encuentra
el badin de
[berth.
Tndos los musculos pueden ser atacados y en prirnera linea eJ miocardia; se encuentran rupturas museulares con rn.ositis, de prefercucia los rectos del abdomen. L:lS
Iorunculos
y al rededor agente
trado
es
de
no los
son
tarnbien
raros
orificios
el estafilococo
al nivel de los
en
la r egi!'m
naturales.
piogeno,
pew
EI se
1l1USClI-
dorsal,
principal ha
encon-
el bacilo de Eberth.
En las form as adinarnicas
y prolongadas
de la fiebre ti toidea, se producen escaras sacras, trocanterianas etc., 1I1e pueden ser el p u nto de partida de septi-
- 2 4 .cemias secundarias, de abscesos hepaticos, de gangrena pulm onar, etc.; al rededor de las esearas y Iorunculos, con frecuencia se encuentran Iinfangitis. Durante la fiebre tifoidea se pueden encontrar otras supuraciones como optalmias y otitis. Son producidas directamente .por el bacilo especifico, 0 por infecciones secundarias producidas por el colibacilo, el estafilococo 0 el estreptococo. Etiologia.-La fiebre tifoidea es causada por el bacilo de Eberth; sin este bacilo, no hay fiebre tifoidea. Hay varios medios de transmlslon de este bacilo, peru e! mas importante es el agua contaminada por las deyeccioncs de los tificos. La bacteriologia 10 ha demostrado muy bien, y tarnbien las epidernias que se observan en ciertas familias 0 grupos de poblaci6n que han hecho usa de un agua determinada y contagiada, y la indemnidad de los que no han hecho uso de elias. Los otros medias de contagia como son la lee he, las Jegumbres crudas, el vino, el aire atmosferico, los vestidos etc., sin pretender negarles su participacion, son mucho men os importantes. Patogenia. - Todos 0 casi todos estan de acuerdo en reconocer que la principal via de infecci6 n es el tubo digestivo, pero se habia creido que la infeeci6n era local, y que desde el intestino las toxinas se diseminaban en todo el organismo, el eual se veia entonees en la necesidad de reaccionar por su fiebre. Otros ereian que habia una loealizaei6n en el mesenterio, y que las toxinas eran eliminadas por el intestino produciendo alii uleeraciones. Investigaciones ulteriores han venido a demostrar que la fiebre tifoidea es una septicemia eberthiana. En las deposiciones del enferrno, se eneuentra el bacilo especifico asociado con el colibacilo; tambien se Ie ha encontrado en las manchas rosadas lenticulares, en los esputos, en la sangre de la circulacion general, en la .orina, los pulmones, el higado, las vias biliares, el bazo
-y los ganglios no son sino
25
rr.esentericos.
Las iesiones
los efectos mas constantes
intestinales,
e importantes.
Debe hacerse notar, sin embargo, que se han observado casas sin lesiones intestinales ni esplenicas en la dotienenteria. EI bacilo Ilega, pues, al intestine, y en las placas de Peyer se multi plica can rnucha rapidez, e invade en seguida el organismo. POl' sus toxinas y por su misrna presencia, dos morbidos.
ira
a producir
los distintos
esta-
Infccciones secundarias.-Estas se infccciones producen pill' eloaso en 1 3 sangre, de gerrnenes pi6genos o necrosantes despues del paso del bacilo de E berth, ta le s c om o e l c olib ac llo , e stre pto co co , e sta filo co co , e tc ., a rambien por la facilidad con que los saprofitos exaltan su pre-pia virulencia
en
un
organisrno
debilitado
pa r la toxina I.fica. De aq ui resu ltan linfangitis, pneum onias, escaras cutaneas, q ue son otras tantas puertas para nuevas infecciones. Tcrminnci6n.-La mortalidad de la Iiebre tifoidea varia con las distintas circunstancias, com o son, la v iy el terrene en que se rulencia del agente patogen« d esarro lla, L a 1I111crk por In general no sobrevienc antes de los carnrcc dias, y puede Ilegar hasta en la convalece ncia ; p eru se la ob-erva con mas frecuencia e ntre la te rc era y la cu arta sv m an a. Las distintas
causas que pueden ocasionar la muerte, variar con e l pcriud» de la inteccion. E n el p rim er», puedcn rnatar la intoxicacion y el pneumorifus ; en el segundo, Iii perfor acion intestinal, I:ls eritcrnrragias, la bronco-pneumonia, la miocarditls COI\ colapso, la ne-
I ritis,
el la rin ao tlfu s,
pulrnonar
sia
pasiva,
purulenta
ctc .:
en e l tercer«,
las escaras
la congestiun
con piohcmia,
la p arotiditis supurada, lecencia, la muerte puede sobrevenir
etc.
la pleure-
E n la conva-
pero es mas rara.
En los casos de mediana intensidad y con mas Irecuencia de los veinte a los veinticinco afios, se pue2
- 2 6de observar la muerte subita que lIega en las proximidades de la curacion. Unas veces se presenta bruscamente; otras esta precedida de dispnea, lipotimias, convulsiones, soplo mesosist6lico, intermitencias Y em briocardia, sintom as que revelan una alteraci6n cardiaca. Ya aparece sin causa apreciable, 0 provocarla el mas leve movlmiento 0 esfuerzo. Subitamente el enfermo se pone palido, se debilita, presenta algunas convulsiones en la c ara, y sucum be en algu nos segundos en e ste sincope. Se ha atribuido esta muerte siibita a causas distintas: a 1 < 1 anemia bulbar, a una neuritis del pneumogastnco, a un reflejo intestinal, pero las mas frecuentes sedan la miocarditis y la degeneraci6n grasosa del corazon. Huchard sostiene que el slncope seria de bido al refle]o intestinal y a la ane-nia. Chantemesse sostiene la intoxicaci6n de los ganglios cardiacos. La curaci6n completa es la mas frecuente terrninacion de la fiebre tifoidea. Durante la convalecencia se pueden presentar algunas ascensiones terrnicas con o sin causa apreciable; las recaidas y reincidencias no son raras, Algunas veces la fiebre tifoidea deja una de bilidad intelectual que puede \legar hasta el idiotismo. La locura no es rara; unas veces pasajera, olras dura toda la vida; deja tambien temblores, esclerosis en placas, histeria, etc. En el tuba digestive con frecuencia se encuentra despues de la fiebre tifoidea, una dilatacion del est6mago, en el intestino ulceraciones atonas y caquectisantes, en el higado Iitiasis, en cuyos calculos se ha encontrado formando el nucleo, el bacilo de Eberth. fiebre tifoidea puede Anatomia pato16gica.-La herir todos los organos ; en el tubo digestivo se e ncuentran las lesiones mas netas; 10 mismo se observa en los ganglios mesentericos y el bazo. En el tuba digestivo, se eneuentran ulceraciones bucales, gastricas e intestinales. En el aparato respiratorio, inflamaci6n de los gruesos bronquios y ulceraciones de la laringe y de los bronquiolos.
-
27 -
INT~STI:'-:O.- Ell la autopsia
el intestino en 10 largo o bse rv an la s ma s cla ra s en los Ioiiculos
de
le sio ne s
er: cl
em bargo su
se
sitio
intestine
cas de Pcycr, u Sea en tant« rcccion
donde
forrnando
que
las
la
10 que misrna
son
veces
han
sin
tenido
alll
se h a l larnado
co-
e l b ord e
ell
lib re
de las
pla-
para lela al intestino,
tuberculosas
relacion
COil
lesiones
direccion
una direccion
lesiones
transversal
aun
y
cerca
en la idti-
algunas
s e e nc ue ntra n
siguienJo
de Peyer
Esras
delgado.
grueso
Est.is le sio u es
loc aliz ad as
y por consiguicnte
es han encontrado,
exclusivo,
lotifus. del
intestine
Q ue e sta n
y en l as placas
cerrados
de la valvula de Bauhin rna porcion del intestino raras
de los t ificos, al abrir su borde m ese nte rico , se
al
tieuen
mismo
una
di-
intestine.
macroscopico C or nil y R anvier el aspect» varia con lo s c ua tro del inrcstin« estados siguientes: en el p'"imcrJ, 1 3 totalidad del intestino est;i inilamada : Segl'llJ
per»
es mas
la intlamacion
Iiculos,
los cuatcs
hacen
notable
relieve
al
en
nivel
de los
la superficie
fo-
de la
m uco sa en iorm a cit? pequenas perlas scmitransparentes. En segundo lugnr aparece e l estado de infiltraci6n m edular, til dunde el corte de la plaea presenta ciertas 3na!ogias
C'III el del
tejido
nervioso.
Louis
distinguia
duras y blanuas ; en el prim er caso, ~'!:o:IJ!I()S solamente hinehados; en el fliclI;(J;'; estan segundo, todos 10 estan ell masa, y desprovistos de beilocidades. en este estad», la resolucion es posible pa ra cicrto numero lie pla cas, E n cl y au n c on st.in te tercer l'~t \ 1 'I d~ ulceracion, est.: puede presentarse las
P;Z1C;l~;
sobre
";1
H-,'iill;"
':1131'1..' jill
m.is
0
car a que
amarill..so opaco, es superficial en
las
funda
la-. placas
Los
UII
rarse
do una
col.r
I I I
p la ca s raiz
sernana.
formando
rc tic ula da s. forunculosa
D el
lado
despucs
dur as.
separadarnente,
p.acas,
foliculos que
Su aspecto que
es
se elirninara
subperito neal
se
placas 10
sc
las
que
forma
tornan una
es-
blandas
y proulcepueden
Louis
ha llama-
entonces hacia
observan
el de
la tercera
rn anchas
- 2 8 -
blanquecinas correspondientes a cada u\ceraci6n. En el y rapida, los vasos se caso de m archa hemorragipara encuentran u\cerados; en el caso de marcha lenta, se les encuentran dilatados y trombosados. En el cuarto y ultimo estado 0 sea de clcatrizacion, las ulceras se plegan y su fonda produce botones lentamente. La cicatriz esta bien Iimitada, de un color negro, y el intestino en esta parte, no esta estrecho pero si muy delgado. La marcha histol6gica es muy parecida. Lo primero que se observa es una hiperemia general; en seguida lIega la proliferaci6n de las celulas Iillfciticas en las que se observan algunas, de protoplasma abundante y de inmenso nucleo, que han sido lIamadas celulas tificas. A su turno el tejido conjuntivo tarnbien es atacado y como consecuencia sufre una infiltracion que 1 0 disocia, 10 que produce la caida de las escaras y muchas veces la perforaci6n intestinal. La frecuencia de las hemorragias en este periodo, se explica por el estado ernbrionario y la degeneraci6n granulo-grasosa de los vas os de los botones carnudos. Las bellocidades son anchas, despues se debilitan y se borran. Las glandulas intestinales reaccionan par hipertrofia de todos sus elementos. Y a, d espues de que to do se repara, en la cicat.iz no queda sino tejido conjuntivo; las glandulas, bellocidades y tejido adenoideo, han desaparecido. En los cortes de ulceraciones intestinales, la bacteriologia demuestra al lado de las celulas Iinfaticas proliferadas, colonias de bacilos que atestiguan las lesiones. ganglios rnesentericos reaccionan desde el principia de la infecci6n, se hipertrofian y lIegan al g rosor de una nuez, form ando un verdadero rosario. AI principlo, son duros, globulosos, rosados, despues se vuelven blandos y disminuyen de volumen en el segundo perlodo, y correspond en principalmente al sitio maximo de la lesion intestinal. AI cxamen microsc6pico se observa {O I bacilo de Eberth, Ganglios mesentertcos---Los
reaccion
c elu la s
fag(}citaria, lin i;lticas.
dilatacil')n
vascular y considerables
Los g:lI!;,;lios pucden 1 1 " solamente estar alterados a este niv. l, s ino a dis!all('i(l; por cjcrnplo Jus ganglios tra q ueo-h r,) n q IIicos,
F :I h aw fragil,
COil
escapar
1<1
esta
y rn uy g rand e, ciauosad» blan do, .iequenos puntos hernnrragicos; 11 corte deja pulpa
csplenica
muy difluyente. Los corhan hipertr ofiado. EI micros-
pt'ISCU 'OS de .\-\alpighi, se copio dcmuestrn una violenta riales c innltracion fagocitaria,
congestion,
lesiones
artc-
A I priucipio y hasta los diez dias, el hacilo ex iste en el bazo para desapareccr al final. se hiOtras ,:him!u/{.·s.-EI IJfgado con frecuencia pc. trotia y rorna un color am arilloso; las celulas sufren fa turnefaccion turbia a la degcneracion grasosa. AI rorte se encuentran nodulos linfoidcs, y en los cap iJares p ortas, rnuchos bacilos. Puede encontrarse tam bien el catarro, la purulen cia y aun las ulceraciones de las vias biliares, donde vegctan el bacilo de Eberth y el colibacilo. EI rifton, 10 tinico que presenta es una enorrne congesti6 n, pero puede presentar 10 que R cnaut llam a punen un dcrrarne glom erular tas mixoides que consisten gelatiniforrne, 0 lesiones de una nefritis aguda y aun
abscesos. y coraz6n.- Los musculos tarnbien son atacados, se decoloran y sufren can frecuencia la degeneracion de Z enk er. EI m iocardio se encuentra palido, color de hoja muerta, dilatado. blando, y en la mesa de autopsia, se debilita como LIlla tela humedecida de Louis. La fibra cardiaca lesiosegun la cornparacion nada, se presenta hajo un estado granuloso, en disociacion segmentaria, estad .• vacuolar, degeneracton vftrca o granulo-grasosa, etc. EI tejido conjuntivo es el sitio de una abur dante leucocitosis difusa, con edem a discminado y arteritis de los pcquenos vasos. EI bacilo sc MlISCll/US
- 3 0 -
ha encontrado en el m iocardio y c on solubles se ha producido la miocarditis
sus productos experimental.
Sistema nervioso.-EI cerebro
y la rnedula se encuentran congLstionados; alii se 110. observado el bacilo que no es raro pueda producir com o com plicaci6 n una meningitis.
Sangre.-EI
nu rn ero d e las hernatias y la riqueza en hemoglobina, sufren pocas modificaciones, los hernatoblastos, dism in uyen seg un H ayem , 1 0 m ism o que la fibrina, 10 que hace el coagulo poco retractil, Cuando n o h ay supuracio n, la leu cocito sis g eneral no a um en ta y antes puede bajar especial m ente aJ principio de la apirexia, para subir en la c onvalecencia. L os polinucleares aumentan considerablemcnte durante el period a de estado y d ism inu yen al prin cipia d e la apirex ia, en tanto que los linfocitos y m ono nu cleares aum entan. La eo sin ofilia, an uncia la cu raci6 n. U n sign o de cornplicacio n in flam atoria, es la po lin ucleo sis brusca. E I bacilo especifico no solam ente se encuentra en el bazo y las m anchas rosadas, sino en la clrculacion general donde se han cncontrado tarnbien las aglutininas.
Dlagnosttco Casi siem pre el diagn6 stico de la fiebre tifoidea es tacil ; sin em bargo hay m uchas circunstancias que pueden inducir al error, tales la falta de alg unos sintomas que de ordinario alii se encuentran como la diarrea, las rnan chas rosad as y la hipertermia, predorni0 la nancia de signos secundarios que hacen creer al p rincipto en un gripe, en una angina y aun en las fiebres eru ptivas en l os nifios. Y a en el periodo de est ado se puede confundir can ciertas in feccion es febriles com o la tu berculosis y tamaguda, la meningitis cerebral 0 cerebf(1-espinal bien
can
la mania
aguda.
-
3t
-
la granulia se encuentra una lengua hum eda, pulso acelerz.do paralelo a la tem peratu ra, la dispnea es mas marcada, y en las cirnas, los estertores son m as abundantes. La Iotofobia es muy frecuente, las manchas rosadas e xcepcionales. EI serodiagnostico tifico y tuberculoso. da ensenanzas m uy buenas. E ll
L a m en n gitis cerebral o cerebroespinal sea tuberculosa 0 epidemica, esta caracterizada por la predominancia de los sintornas nerviosos ; la cetalea es mas violenta, hay hiperestesia cutanea 'I muscular, fotofobia, trismus, contractura de los rnusculos de la nuca y de tos miernbros, rnodificaciones e irregularidades del pulso y ele la r espiracion, alteraciones vasornotoras, la raya meningitica es muy caracteristica. hay par.ilisis ocular, desigualdad de las pupilas. actitud en gatilla de fusil, se encuentra el signo de Kernig, que consiste en la irn-
posibil.dadquc tiene el enfermo para sentarse estan do acosta do, sit doblar las rodillas; se encuentran tam bien rnuy rr.arcadas la torpeza y el com a. En muchos casos se observa la afasia. La puncion lumbar y el ex am en del liquido cefalorraquideo, da enscnanzas muy buenas, L a ictericia grave, el reurnatism o articular la pneurnor la y las nefrttis agudas al principio, llevar al e-ror qUE' por 10 general es Iacil de La e ndocarditis infecciosa se reconoce por los cardiacos y tas embo1ias.
agudo, pueden cvitar. s ignos
Es necesario igualm ente distinguir la f iebre tifoidea de las septicernias, las pioemias, las ostcomielitis agudas de los adolescentcs, la fiebre puerperal, el paludism o. el tifo cx antem atico, etc. Los casas ligeros 0 atipicos, podrian im ponerse por una hronquitis 0 un gripe.
Diag ucst ico urologico. - La diazorreaccion de Ehrlich tend ria mucho valor para el y para Widal; pero ella puede existir en el curse de la tuberculosis aguda y de las fiebres eruptivas,
-
32 --
Diagn6stico hcmatoI6gico.-Marfan recomienda el fibrino-diagn6stico de Hayem, que consiste en la ausencia 0 tcnuidad de la red de fibrina en la sangre de los tificos. EI cito-diagnostico se basa, en que al prlncipio de la dotienenteria hay una hipoleucocitosis con polinucleosis; al decirno dia , leucopenia con mononucleosis ligera. Diagn6stico bactcriol6gico.-Es el solo rnetodo que permite eliminar la paratifosis en fa cual la cu racion es la regIa, y es producida por un bacilo paratifico no aglutinable que se parece mucho al bacilo de Eberth. Este diagnostico bacteriologico consiste en la investigacion del bacilo en el organisrno del enfermo. El bacilo se puede extracr por puncion del bazo en donde se encuentra en abundancia, perc esta puncion es peligrosa y debe proscribirse. Se puede investigar el bacilo en las rnaterias fecales en donde aparece desde el noveno dia y persistir despues: pero tiene el inconveniente de que se puede encontrar en las deposiciones de individuos sanos 0 atacados de otra afecci6n, en los cuales existe en el estado de saprofito, como el neurnococo se encuentra en la saliva de individuos tarnblen sanos. La investigaci6n del bacilo en la sangre en donde se encuentra desde muy temprano, puede dar muy uttles ensefianzas aun cuando el serodiagn6stico todavia no revele nada. Para esto, se siembran en trescientos o cuatrocientos centimetros cubicos de caldo, tres 0 cuatro centimetros cubicos de sangre recogida en una vena por puncion aseptica, Desde el primer dia se puede ver la aparici6n de las colonias especificas. Serodiagn6stico de Widal.-Este metodo es muy corriente y de facil rnanejo para hacer el diagn6stico. Consiste en mezclar en ciertas proporciones (al uno por diez, por veinte, por cincuenta, por ciento cincuenta, etc.) a una pequena cantidad de cultivo liquido y bien hornogeneo de bacilos de Eberth, suero 0 sangre
-- 33 del individuo
se o bscrva y muvihles, tl'
~ ,l:sir
semen
supuesto
ag lutinacio n de la serorreaccion
rnicroscopio, nos tuhos
co; pero
antes aislados Or dinariamcn-
I(IS
de caldos
En pr.ictica de vidrio
se
bacilos es positiva.
Si
jt',vcncs que n" prepre vias aglut!lladas, 10 que verifica el
ve de cultivos
masas
de ficbre tifoidca.
at.icado
la react ion se haec en pvque-
Ilamados
tam bien
de seroJbgll(')sti-
vidr ios de reluj. AI cabo de una 0 dos horns se ex amina una gola de cada dilucion, y segun que los bacilos estell aglutinapuc-de
hacer
tubos
dos e inmovilizados
en
11110
las
al
UllO
solo,
rnezclas
hechas
Cuando
el serodiagnostlco
en
ell
dos
f)
en tres de
diez. por treinta, POl' cienro ciucuenta, se dice que el serodiagnostico es positivo al decirno, al trig cs irn o, e tc . La ag-lutillilCi,')J1 se obscrva a m enudo a simple vista en los tubos donde el liquidc previa m ente hom ogeneo, se cam bia filam entoso forrn ando pcquerios grum os de color de n ieve que poco a Pl)CO caen al fondo del tuho dejando el caldo encirna, muy claro; esto se vcrifiea de seis a veinticuatro horas. POl'
cs positivo
al decimo
y sobretodo
al treinta, al ciento cincuenta avo, da la certeza de u na infecci6n eherthiana. Si es n egativo al decirno, esto no es s ino una presunci6n en contra de la hipotesis de la dotienenteria, porque la serorreaccion puede haberse retard ado por alg unos dias 0 aun puede no a oarecer en las formas muy graves como en lag benignas. La reaccion aglutinante aparece del sex to al decimo dia y desaparece en los prirneros rneses de la convalecencia, perc puede dural' por varios anos. EI hernoliso-diagnostico de fijaci6n de 0 reaccion W idal, se basa sobre la presencia en el suero de los tlficos, de una sensibilisadora, sustancia especltica que resiste un calor de 56 grades: pero es de una teen lea cornplicada en pr actica, y poco utilizable
- 3 4 -
Tratamiento Tal vez nuestros leetores no habran eneontrado nada nuevo en Ja deseripci6n y dernas pormenores de la fiebre tifoidea; 1 0 mismo quiza sucedera con los distintos tratam ientos que hasta hace poco ha ten ida ; igual cosa no sucedera con el tratamiento que nos hemas propuesto describir. La afecci6n que nos oeupa, siem pre ha I\am ado con justa raz6 n, la atenei6 n del Cuerpo medico de todas las naciones, y entre nosotros, principal mente en Bogota, en donde la afeeci6n reviste los caracteres de una verdadera endemia. Hoy abordam as can valor este estudio, tanto par los buenos resultados que can el nuevo tratamiento hemos obtenido, como tam bien par podernos desertar de aquel\a rigurosa f6rmula de alguno de nuestros autores quien decia: « el mejor tratarniento de la fiebre titoidea, es no tratarla.»
Describiremos en varios articulos algunos de sus tratamientos, indicando sus ventajas y sus inconvenientes, y par ultimo expondremos el tratamiento par L a r efr ig er ac io n c on tin u a d eL a bd om e n . Empezaremos por describir el regimen dietetico. ARTICULO
Reg im en
I
dieteticn
Daremos algunos detal\es concernientes a la dieta o regim en que a un t ifieo se debe im poner. En e ste sentido ha habido dos corrientes extremistas; la una encabezada por los medicos rusos entre los cuales figuran Tshondnoustey, Botkine, Gournitzki, etc., pretenden que al enfermo se Ie debe dar una alimentaei6n inconsiderada. La otra quiere que se Ie I\eve hasta easi la inanici6n. Hip6erates prescribia a los febricitantes una rigurosa dieta que despues SP . exagero demasiado I\egan-
-
do
hasta
A lgunos todavia en el siglo XIX prescribian a sus enlerrnos una dicta absolura, la qi.e considcraban antitermica y antit6xica. Poco despues c! clinico la neccsiIngles Graves, dcrnostro dad
vino
ali
Il1
proscribir
urgcnte
el
35
de alirnentar
a r e smplazar
a gua.
y la leche
a los fehricitaures
en un todo los distinlos
metodos
de
en t a cion,
D ebe
ten erse
en cu e nta q ue la lcche
tiene sus \'\:n-
y t.unbien sus inconvenientes ; pero que en principio, dc ie fnrmar la base de la alimentaci.iu del enlcrrr o. U na de las gran dcs ven tajas de la Icche, cs su podcr eli rretico, tanto por 13 cantidad de liquido inr.;etajas
rido,
por la lactosa que contiene.
C0l110
U no
de
10s inconven ientes,
mcr.te soportada
es
q ue
par algunos enfermos;
cs
m allsim a-
en estos casos,
a dicio nan dn le ag ua de cal 0 d e V ic hy , la s op orta n m e jo r. EI cnlerm o debe ingerir dos 0 tres Iitros diaries qu e see deben adrn inistrar a corto s intervalos y a p cq ue ftas dosis mas hien que a grandes
intervalos
y a gran-
des do s;s. C om » con Irccu en cia produce repu gnancia, para cvta rlo se debe ha cer un la va do de la boca in rn ed iatarneite despues de ingerida. E ll
raliZl1cj(n
la Iichr e tiioidea del organismo
hay
una
y segun
abundante Albert
desmine-
Robin, el tifni-
de', pie-de en las veinticuatro ho ras tres a cu atro gram . s d e c loruro de sodio, dos gram os de acido Iosforic», III grarno con setccientos treinta cle potasa y dos g ra mn s c on n ovc cie n to s se se nta y sie te de acido su lfu rico. Si muchas veces los enterrnos 1'0:;. es porque
cl organisrno edemas y diluir las toxinas,
retieuen
los cloru-
los necesita para formar De aqui concluimos que
et c aldi se debe dar tarnbien porque e nc ie rr a d ie z rnos cr n sctecientos veinticuatro de sales solubles litro y n eccsit.t para ser asirn ilado poca actividad g(·stiva.
grapor di-
- 3 6 -
Vaquez en Francia impone a sus enferrnos el siguiente regimen: una taza de leche cada dos horas con excepci6n de las que corresponden a las ocho, las doce y las seis; las que son reemplazadas par las comidas siguientes: a las ocho, una taza de te 0 cafe con leche, o un plato de sopa de harina (cebada, arroz, racachout); a l as doce, una sopa de leche con yem a de huevo y una cucharadita de som atosa, una copa de jalea de carne ° iugo de carne fresca. La com ida es 10 mismo que el almuerzo, reemplazando I;} sopa par un caldo can yema de huevo. Por la noche da a veces can la leche una cucharadita de som atosa. Cuando ya la tem peratura se baja, reem plaza la jalea de carne por carne cruda m olida. A los dos 0 tres dias despues de la apirexia, se vuelve poco a poco a una alimentaci6n massustancial. Esta conducta es recom endable segun M arcel Labbe, en todos aquellos casos cuya evoluci6n es favorable, cuando la lengua es humeda, rosada, las deyecciones casi s6lidas, el abdomen blando ; debera abstenerse de ella solamente cuando hay tirnpanismo, diarrea 0 hemorragias recientes.» «
A RT ICU LO
An ti sepci a
II
intest in al
Se ha pretendido realizar la antisepcia intestinal por los sigu ientes medias: por la medicaci6n evacuante, por media de algunas sustancias que directam ente destruirian los germenes, como el timol. el calomel, la naftalina, el fenol, etc., par media de ciertas sustancias que al descomponerse producirian antisepticos como el salol, el benzonaftol, el betol, el salicilato de bisrnuto, la urotropina, etc., por medio de medicamentos que modificarian las secreciones organicas, como el benzoato
de soda, el salicilato
37 -
de soda, la urotropina,
las sales
de q uin ir a , etc. L a s s us ta nc ia s intestinal, como
c ap ac es
de irritar
0
peligrosas,
por ternor
ya
d e e xa ge ra r mucosa,
Sll
por
temor
a las perloraciones
clones srcundarias.
e l p erista ltis rn o son
consideradas
hcrnorraglas,
a las
a las intec-
y tambien
Los purgantes
ya
adrninistrados
el
Lil
periodo de estado, pro duce» con frecueucia esta s com administrar 31 principi« plicacio nes y s610 SI: debeu antes de que las ulcvraciones constituidas.
intestinales
En est..s cases el calomel
v alo r, p or qu e e s a ntis ep tic o, 1 <1 seen-cion ,je l p a nc re a s. En el pe rlodo
la e va cr.ac io n
se eucuentren tienc
lll!
c(llagogo, diure.ico
de estado.
del in te stin e,
cuando
se de ben
y activa
se desea
ern ple ar
gran
obtener
lo s la xa u-
tes su aves co mo el crerno r tartare, pero 11 0 siern prc se rn ue stra e fic az ; 10 m ejo r es recurrir a las lavativas, las q ue se de be n c on side ra r c om o el verdad ero tra ta rn ie nto de la coustipacion
En
la uiarrea
preocupar
de-
peru si tememos que ayude a quebrantar
mu-
gel1lrJi
masiadu:
de los tificos.
c ho e l o rg an is m o, naftol
Ilo
cuya cficacia
diarrea, bien
dario
en vista
intestinal
pero
despues
tie que
la
una
el subnitrato A pesar
y eI de la
muchos microbios
y to xi-
era al principia
la base
ha c aido
y
prever
las lesiones macroscopicas
infeccion
a Iugar
fiebre tifoidea
hernia
ni
el ben zo -
dar todas las naches un lavado
que extrae del tuba digestivo
del tratarnien to ,
como
es incontestable.
PUdl'ID05
nas. La desinleccion
debe
a I:I disposiclo n
tenernos
y las sales de bismuto
salicilaro
nos
lo ca hz ada
secun -
es una bacil-
co m o
10
del intestino.
hacian
- 3 8 -
A R T ICU L O
III
Antitermicos Muchas sustancias han sido preconizadas como antipireticas en esta afeccion ; pero despues de algun tiempo de auge, han deeaido en vista de su inefieaeia, de su inutilidad y algunas veces por los malos resultados que con elias se obtienen. Laborde demostr6 que la quinina y el salicilato de soda ejercian una aeci6n correlativa sobre la sensi bilidad y la temperatura y esta noci6n la hicieron extensiva a todos los otros antiterrnicos. Despues se demostr6 que todos estos medicamentos relajaban y aun inhibian las funciones protopJasrnaticas, que bajaban los cam bios nutritivos, es decir, la actividad celular y que disminuian la fijaci6n de oxigeno por los gl6bulos rojos de la sangre. Con frecuencia deprimen el corazon, bajan la eapacidad funcional del higado, disminuyen en gran parte la secreci6n renal y ayudan a intoxiear el organismo. Una sustancia se ha escapado de la critica y es el pirarnidon al eual se Ie considera la ventaja de no disminuir fa orina, de creeer la utttizacion azoada y la actividad hepatica. EI piramid6n se debe administrar a fa dosis de 0,05 a 0,10 centlgrarnos repetidos varias veces en el dia y no de una sola vez la d osis necesaria. Oebemos observar que la temperatura se demora en bajar a veces hasta doce horas, 10 que se debe tener en cuenta para no administrar nuevas dosis en busca del mismo resultado, cosa que seria peligrosa. M. Goubeau recientemente ha preconizado el azufre sublimado y lavado contra la fiebre tifoidea y 10 prescribe en paquetes de a gramo, repetidos cinco a seis veces en las veinticuatro horas; dice que la flebre desciende rapidarnente y sigue una curva'[rnas regular. Los buenos efectos observados sonjdebidos'[a la acci6n antiseptica del azufre.
- 3 9 -
A!nlcl!LO
IV
Hidrot erapia Los banos han sido preconizados
desrle los tiern-
pos hipocraticos como el tratamiento elicaz de la dotienenteri r. Despues de esta cpoca casi cayeron en oIvido hasta qu« Brand,
los prescribio
de nuevo
y sc hizo
su ardiente defensor. Segun B rand, cuando la tem peratura rectal cs de 39 g rades, cl e nlerm o debe banarse cada tr es lu.ras en ,1gua cuya tem peratura sea de 18 a 20 gradus;
la pcrmancncia
ell
cl barto debe durar
un
Creemos
cuarro de lura.
de necesidad describir siquicra sucintarnente las reacciones de] organismo onservadas con los banos frios, 0 metod» de Brand. A,![/ta [ria.i--Sistetna nervioso. - T an prnnto com o el
e nle rrn o
e utra
calofrio,
viva ansiedad
co nstriccio n, to,
CIl
c l ba no ,
en u na
que se discipa
agradable
no
e xp erim e nta
(on
p alab ra,
seusacion
c ,,-
de opresion,
d e u n v erd adero
despues, y le sigue
constantc,
e no rrn e
U1l
si.'£Suida de un
una nuevo
de
termonsensacion escalo-
frio, temblor y malestar inteus», estado que si se prolunga puede llegar ill sincnpe. Los partidarios del todo quier.in banar a los enter-nos basta que Ilegue
m e-
este
segu n do esca lofrio.
FI agua fda excita 80I1r(' rnancra la sensibilidad
pe-
riferica. El sistema nervioso imprcsiouado en todas sus ramificaciones perifericas, sc han" estimulado, mejorado en Sus Iunciones, com o que se encueny el individuo tra acto para el trabajo, repuesto de una fatiga y p8iquicarnente com o lo indica SU fiIlevaco a la alegrla,
sonomia y actitud general. El sistem a nervioso parece rccohrar () aum entar su tonus. A dernas de este electo tonico, se encuentra otro que produce resultado inverso, t:1 que se traduce por una notable mejeria de los indiv iduos que antes estaban en estado de excitacion
m o ra l
y p siq uic a,
10
m isrn o
q ue
u n estado
d e dep resio n
-4 0 -
nerviosa. La aplicaci6n del frio, que es a la vez t6nica y sedativa, es pues reguladora de las funciones nerviosas. agua fria produce sobre el sisteCirculacian.r-E; ma circulatorio dos efectos opuestos segun el momento que se considere: en el instante mismo de su aplicaci6n, los vasos perifericos se estrechan, de donde resulta palidez de la piel, la presion arterial se eleva y el coraz6n disminuye sus latidos. AI cabo de algunos segundos, los vasos se dilatan y la piel se color a, la tension arterial baja y el coraz6n aurnenta sus latidos. La cara y las extremidades taman un tinte cianotico; en los miembros aparecen iaspeaduras, prueba de la disminucion de la circulacion venosa. Si la aplicaci6n fria se prolonga, la vasoconstriccion dura mas largo tiempo, la vasodilataci6n se produce mas lentarnente y aun puede suceder que no s e produz ca si la duracion de la aplicaci6n pas a los llrnites fisiol6gicos. Es de observarse que no todos los enfermos reaccionan asl, y hay algunos que tienen escalofrio durante todo el tiempo del bano y la piel perrnanece palida. En estos casos es necesario vigilarlos de muy cerca y estar prontos para intervenir contra un colapso que siempre se debe temer. principio se puede observar la Respiracioll.-Al apnea, despues la polipnea y luego respiraci6n lenta y profunda en el mismo mom enta en que el coraz6 n acelera sus latidos. En definitiva, hay un aumento de la ventilaci6n .pulmonar y de la cantidad de oxlgeno absorbido; al poco tiempo todo vuelve al estado normal, peru la tos aparece 0 se acentua 5i ya existia. Temperatara.-La vasoconstriccion es un fen6meno de defensa destinado a disrninuir el desperdicio de calor por el desa!ojamiento de la sangre hacia los 6rganos internos, de donde una elevaci6n de la temperatura central, calor que irradia hacia la peri feria cuando la dilataci6n vascular consecutiva lleva hacia ella la sangre.
-
41 -
Es de notarse que cuando la aplicaci6n fria es muy prolongada, la vasoconstriccion largo
tiempo
se produce
i
la vasodilataci6n
es menos activa
0 no
como ya 10 virnos.
Orinas.-EI frio es un diuretico 10
del agua dura mas
haec suponer
muy
activo
su acclon sobre la circulaci6n
como
(restric-
cion de ta circulaci6n periferica, aumento de fa presion venosa, de la rapidez de la sangre, de su supero xigenaci6n). Las sustancias
t6xicas
mentan notablemente
excretadas poria
orina
au-
de volumen.
Aparato digestivo.-Et actividad Segun
frio parece que cxagera la y aumenta la sensacion del hambre.
digestiva, 10
vimos
atras,
Brand
prescribia
a sus en-
fermos 'In bafio frio cada tres horas tanto de dia como de neche, la .ernperatura del barto era de 18 a 20 grades, su duraci6n era arreglada por la aparici6n de un gran escalofrio que se apoderaba del enfermo, cuando habia perrnanecido algun tiempo en el agua fria en don de perrnanecla por terrnino media, un cuarto de hora. Durante e: barto, afusiortes mas frias sehadan sobre la cabeza con agua a 16 grados. En los casos graves, se forzaba el mete do segun la expresi6n de ChauHard. Ya no eran cada toes horas, sino cada dos horas y media, que era neeesario repetir los banos; diez banos eran dados en las veinricuatro horas, en lugar de ocho, la temperatura se bajaba aun a 16. 14 Y hasta to grades, constituyendo entonces este muy Iarnoso • bano de los agonizantes : que preconizaba [uhel Renoy y que e l mismo debia sufrir mas tarde. La duracion del barto se prolongaba tambien hasta veinre minutes, A decir verdad, el rnetodo de Brand ha perdido ya todo su rigor. Los banos se han espaciado, el agua se ha calentado. Los ttfrcos no son ya tan brutalizados como 10 evan
hasta 1900 y su situaci6n
por consig uiente
rnenos
penosa,
se ha hecho 3
- 4 2 -
Debemos irnponernos la siguiente f6rmula: « seamas buenos para nuestros tificos.» Hace muy poco tiempo se empez6 a observar que los tificos que tenian hernorragias intestinales, se sentian mejor despues de la supresi6n de los banos frios, con s610 la refrigeraci6n permanente par el hielo sobre el abdomen; su temperatura bajaba y reposaban mas tranquilamente. Sin embargo Trousseau ensenaba que las hemorragias eran la causa de la mejoria de los tificos y se consideraban estas sangrias como fen6menos de favorable augurio, Sin embargo poco a poco se perdia la confianza en la eficacia de los banos, y se preguntaba si la su presi6n de estos banos que perrnitia el reposo del enferm o, no eran la causa de la rnejoria observada; la refrigeracion constante del abdomen, menos brusca que los banos frios, lIenaban todas las indicaciones del metoda refrigerante. Por otra parte al metodo de Brand se le han hecho varios reproches que nos parecen evidentes; se Ie acusa de favorecer las congestiones pulmonares, de producir o a um entar la tos, y 10 que es m as grave, de producir las enterorragias por el brusco cambio de la tension sanguinea, y las perforaciones intestinales observadas a c onsecuencia de los vornitos de que el enferm o es objeto al ser pasado de la c am a al barto y de este a la carna. Se dice tarnbien que si el rnetodo es de facil aplicacion tratandose de uno 0 de dos enfermos, ya no 10 es, cuando el nurnero de enfermos es mayor, por el inconveniente de cambiar el agua a cada uno de elias, como por la falta de enfermeros y de utensilios. En cambia nuestro tratamiento que al final descri biremos, si no tiene mayores ventajas que el metodo de Brand, al menos las tiene iguales careciendo de sus inconvenientes.
-·13 AHTICULO
T ratam len to
V
po r el em pleo del g ota a go ta de M u r p h y
A paratos especiales han sido propuestos para este tratamien:o, pero 1o mas cornodo es un bock con un tubo de caucho de un m etro con cincuenta, surninistrade de una lIave sobre la eual se apliea una sonda de N elaton de caucho rojo numer o 18. A ne cesidad, se podria ree rnplazar el b ock por un sim ple litro invertido, cerrada por un t ap6 n .perforada de dos orificios ; en cada orificio, se pondra un tuba de vidrio, el uno para fa entrada del aire, el o tro para la adaptacion del tubo de caucho. A necesidad aun, se ser vir.i de ur. tapon sim ple dejando pasar un solo tubo de vidrio, y levantando entonces el fonda de la botella. I'ero el usa del bock sc ha generulizado actualmente, y no es im posiblc poderse procurar uno en cualquier
memento.
Se i iyectard lin litr.i de agua hervitla, que se coloca t~n el bock, a 40 grados poco mas 0 rnenos, sin prcocuparse de su enlriamien to consecutive. Alii se agregan 50 gram os de glucosa () de azucar ordinaria que constituye sol, mente un alimento apreciable, 110
sin e u n exce lc n:e
diu re tico .
E sta so lu cio n
iso to nica
es
rnuy bien sopor-ada per los cnfermas que 110 se dan euenta de nada; es e xcepcional que la adm inistraci6 n del gota a gala provoque una evacuacion alvina. Si una deposicion interrurnpe la inyeccion, el gata a gota es sirnplem entc retirad» por el mem ento, y vuelto a poner
en SU IU!2ar.
Para colocar el aparato, se arrcgla desde fuego, de m anera que colgad« a 40 centlmetros encima del cuerpo del enfermo, la salida se opere a raz6n de 60 a 100 gotas poco mas 0 menos, por rninuto. La salida se arregla par m edio de Ja lIave, pero si esta faltase, se la pcdria reernplazar par una pinza de forcipresura,
- 4 4 -
colocandola lateral mente del tubo de caucho. En to do caso, ya colocada en el lugar, el gala a gala dehe ser vaciado en un tiempo que vade entre tres y cuatro horas; algunas veces hay interes de obtener una salida mas lenta aun, Algunas veces se han mezclado con el agua, peuuenas dosis de adrenalina 0 de clora!. La sola precauci6n que se debe tener es que el tubo de caucho que pasa por encima del miembro inferior del enfermo, y despues entre los muslos, no se vaya a codar. Los enfermos que presentan una lengua seca, t08tada, ofrecen despues de una 0 dos aplicaciones del gala a gala una lengua humeda. La temperatura cae de 40 0 de 41 grados a 39 0 40 grades, el pulso desciende de 10 a 20 pulsaciones, los orines aumentan de cantidad y la gravedad del caso disrninuye. La enfermedad continua pero menos profunda, el grado de infecci6n se modifica y se acorta la duraci6n de la afecci6n. Los sintomas que sufren mayor transformaci6n, son los nerviosos. Los enfermos adinarnicos se encuentran bien pronto menos postrados, y sobre todo los entermos delirantes que presentan sintomas ataxicos, se calman rapidamente. En resumen, el gala a gala rectal da todos los beneficios de las inyecciones subcutaneas 0 intravenosas de suero azucarado, pero por via intestinal, el agua hervida es suficier.te. Segun M. Emile Weil, de quien sacamos parte de esta descripcion, el metodo no constituye ciertamente un metodo absoluto de curacion, pero 5 1 mejora considerablemente el estado general y disminuye los signos de infeccion. Por nuestra parte, no podemos dar opinion res pecto de este nuevo metoda, por no haberlo usado personalmente; pero segun los datos de M. Weil parece que da muy buenos resultados.
Af
de fa flebre
Tratamienta
continua [;1
Bran del
VI
por la refriqeraeiun
tifoidea
del abdomen sin balneaclnn fria
<.>1 .uticu!o
i. (icllr01l"
IV,
':iOS
!L ib l
ahora
ya
m ctodo
dei
de la rdrigeraci',n
de
continua
abdorncn.
~s(e tr.uam icnto llcva en m ira trrs indicaciones capitales : la rctrivcracion del a !) do 177 en , d repose absolute y las bvbidas abundantes. ~on cste metndo, dos
tr es banos
lJ
no
SI.:
COil a;":lJ3
dan a los tificos a
la
sino unos
temperatura
de 3 6 0
y cst.: al principio de la cnferrncdad ; estos banes que p 'J de un s lla .n ar de asco, h~llcn una durarn in uto s. D icho esto , sohre In s b aCit)11 de lines vein te 37
grad,)s
nos de asco, dehemos decir tambien que los banos frios o frescos
siste.naticamente
peligro so3
en el tratarniento
reiterados,
de la tiebrc
EI heche qi.e considerarnos
en cste tratam ier.to,
son inutiles,
como
es fa aplicacion
si no
tifoidea.
mas importante
perrnanente
de una
ancna veiiga con hielo sobre el abdomen, desde el principi» de la enfermedad hasta la apirexia completa. Es a esta rdrigeracirin permanente de todos los 6rganos abdomin.ales, que se arribuyen los buenos resultados:
rnuy dchl rapida de
mortalidad, calda progresiva y gcncralmente 1 3 tem peratura, r a rez a de las recaidas y de
las con: pi icacioues. AI pr incipio
se debcn
dar
al enfermo
sus banos
y.l ]0 diji.nos. su barba alcitada, sus cay sus ve stidos Dcspues bel os c<>:',;,lus des infe ctadus. de
1St'.) Ci/'!~'i
de salir
l1e
do lirnpio carla
eri
~ii
!>aiio a 37 ~ra~los,
",(\ k
pone
su vesti-
y ~1)lvenjcllk. y S~ lie va r.i c n sfgllida (ollde ser;i ;11'::,:;,00 e l tratarnieuto.
a la
Des de cste m om ent'! com ienz a la refriueracion del abdotncn ; la rit-I del vi. .. irre es recubit-r ra pOl' una ca pa espesa .le pol. n d o : 1< 1;;:') y una tela !igtra es puesta
- 4 6-
en el lugar; encima de ella se extiende una ancha ve jiga de caucho moderadam ente lIena de pedazos de hie10 , no debe quedar muy pesada, porque incomodaria al enfermo, el aire es cuidadosamente expulsado de la vejiga que, sin esta precaucion, quedaria globulosa y no se aplicaria estrechamente sobre la piel. El todo es mantenido en su lugar por medio de una tela aneha y plegada; esta es rnejor que un vend aje ordinario, porque este tiene el ineonveniente de que se tueree muy facilrnente y tom a el aspecto de un cordon 0 euerda que permite el desalojamiento de la bolsa del hielo. El objeto del polvo de talco es proteger la piel que debe sufrir una refrigeracion prolongada. La tela que alii se coloca, tiene la misma utilidad; pero esta tela debe ser ligera, porque demasiado espesa, no per mite el paso del frio, y hace ilusoria la presencia del hielo. Si a pesar de estas preeauciones, la piel toma aspectos violaeeos, es necesario irterrumpir el hielo durante algunas horas. Es de advertirse que el tem or de las escaras se ha exagerado m ucho y que en los raros casos don de se han producido, han sido m uy superficiales. EI hielo se derrite de dos horas y m edia a tres horas, es p ues, cada dos horas y m edia po co m as 0 rnenos euando se debe lIenar de nuevo la balsa de caucho, Esto se haee rapidamente, sin mucha fatiga para el personal y sin mueha molestia para el enfermo. Con esto se obtiene tamblen la segunda indicaci6n del tratamiento del tifico, indicacidn antes tan alterada por los banos, 0 sea el reposo absoluto. Este reposo, por sl solo, constituirla el mejor de los tratam ientos. L os enferm os no deben estar en g ran nurn ero en una sal a, tener una ventana que perrnita la aereacion ) cortinas que tamieen la luz. Bajo la influencia de este re poso, el deliria de los prim eros dias desaparece; la somnolencia, despues el buen sueno reparador Ie suceden. En patologfa infeeciosa, como en medicina mental, el
-
47 -
agua fria si.scita ideas delirantes; al contrario el reposo absolute ell la c arn a es el m ejor calm an te. En fin, tercera y ultima indicacion capital: el tifico tiene necestdad de bebidas abundantcs. Se debe aprovechar todas las veces que haya necesidad de acercarse al enfenno, ya sea para cam biar la balsa del hielo, ya sea para cuidadcs higienicas etc. Progresivamente, cs necesario
ll,~gar a hacer
absorber
a un tifico,
de 4 a 5
litros ell las vetntcuatro horas, 10 que no es posible el prim er d.a del t-atamiento. Estas hebidas se componen de lechv y de tisauas, de tc alcoholizado. de la clasica pocion de Todd, de naranjada, de Iim onada, etc. La leche debe tomarse ell la pro po rci< 'Jn d e 2 a 3 litros e a las veinticuatro ho ras ; esta leclie debe ser hervida y puede 5er aromatizada por el cafe, el tl' n el alcohol; despues de calla taza el enferm o se lava la b oca COil agua alcalir a y se pasa un trago. G racias a e stas precaucioucs, todo disgusto se v ence. Las tisanas alcoholizadas, el te , el ron cornpletan la dosis de liquido necesario CIl las veinticuatro horas. Estas bebidas abundan tes hu med ecen Ja boca, hacen posible cl fu ncion ay evitan m ien to de las glan du las salibares, asi, las co rn plicacio ncs d e parotiditis que son tan trccu entes. Per o sobre todo, estas bebidas
abundantes
abren
los rir.oncs y provocan despues de algunos dias una diuresis de 5 a 6 litro s. D esde en ton ces la p artid a est a ganada, la convaleccncia esta proxima. Cuando el enferrno no puede beber abundantcmente, sea por la dificultad de la degluci6n, com o tiene Jugar al principio, cuando la boca esta aun seca, sea por intolerancia gastrica, eutonces ('I metodo pur el gota a gate, da muy buenos resultados. Si aun este procedimierto cs unposible por indocilidad del enferm o o por cualquieraotra circunstancia, entonces las inyec0 intravcnosas clones suncutaneas de suero artificial salado
0
g-Iucosado,
10
reernplazan.
- 4 8 -
Bajo la influencia de estos tres factores terapeuticos: refrigeracion constante de los 6rganos abdominales, reposo absoluto y bebidas abundantes, la evolucion de la fiebre tifoidea se reduce a un doble esquema concernieute: el uno, a la curva descendente de Ja temperatura, y el otro, al aumento urinario;' estas dos curvas, se cruzan en x , y su observaci6n hace prever la pr6xim a convalecencia. Tarnbien se deben prodigar a los enfermos 10 que se Ilaman los « pequefios cuidados 0 cuidados de la boca y de las fosas nasates. La lengua, las encias y la faringe son met6dicamente lavadas con una mezcla a partes iguales de glicerina y de agua de Vichy; des pues se deposita en cad a nariz algunas gotas de aceite gomenolado 0 alcanforado. La Iibertad de los intestinos es asegurada par media de pequefios lavados evacuadores de 300 a 500 centimetros cubicos de agua hervida y fria. Se deben proscribir form al mente los grandes lavados intestinales; 1 0 mismo los purgantes en el curso de la fiebre tifoidea inspiran los mismos temores que en la apendicitis. Los tegumentos deben mantenerse constantemente aseados y secos, las nalgas recubiertas con polvo de talco. Este tratamiento es continuado sin interrupci6n hasta la apirexia completa y definitiva. La refrigeracion del abdomen no cesa sino cuando la temperatura ha caido a 37 grados y se mantiene alii despues de dos dias. La alimentaci6n s6lida no se debe empezar a tomar sino tardiamente; se prescribe el juga de carne, dos a tres cucharadas desd e que la tem peratura baja a 37 grados y se debe hacer tanto mas aprisa, cuanto que el enfermo este mas deprimido. Pero repetirnos que la alimentaci6n salida no se debe tomar, sino despues de diez dias de apirexia.
- 4 9 No querernos
dar
a comprender con 10 expuesto, que el rnetodo de la rctrlgeracion constante riel abdomen sea un metodo exclusivo, que no sopor te la union t311 d iversos de procedirnicntos te rapeuticos com o 10 pueden necesiiar Ills aspectos Ian variados de los e nIerrnos. N o. Esre mctodo es suficiente en 1 : 1 mayoria de los casos ; peru indicaciones
nuevas surgen algunas
v ec es , q u e en c u en tran su lugar al lado de la refrigeracion, del reposo y de la alimentacion liquida. Asi pues, ernplcarnos, segun los sintomas predominantes, el aceite alcanlorado, \ 1 esparteina, e! yodo, Iii urotropiria, la adrenalir a, etc. Cua.ido
la tiebre se prolonga nes m as y mils grances, reviste septica ror infccciones secundarias, menudo con exito
las
lnyecciones
y que pm
oscllacioaspccto de fiebre 1.'1 se h an ernpleado ;j. intr avennsas
de co-
largol: pcro parece cue estas inyecciones son seguidas de una reace ion febril que pasa algunas veces de 41 grades las hemorragias intesy put-den aun Iavorecer tinales.
En las mismas
circunstancias
se ha empJeado
el o ro co loidal precon iz ado por M . L etu lle; hasta aqui el oro coloidal 10 m ism o qu e el c olarg ol ell inyeccion intravenosa, han dado resultados comparables. EI modo de accion de la rcfrigeracion continua del abdom en puede ex plicarse Iacilrnente. L as c oncepciones actuates sobre fa naturaleza de la fiebre lifoidea han obscurecido mueho el punta de vista anatorno-patotogico, antes unico. Actualmente
sabernos ccn cvidencia
que la de la
fiebre tifnidca es una septicem ia, una inleccinn sangre por :1 bacilo de Eberth ; el hernocultivo diariamente practicado, surninistra una prueba decisiva. Peru no debcrnos olvidar que en las tunicas intestinales se cncuentran las lesiones macroscopicas y especificas de pOI' la d otien erueria. E n u na palabra, septicem ia tina parte, enteritis ulcerosa especial por otra parte, tales son las do s caracteristicas de la fiebre tiloidea.
- 5 0A estas indicaciones corresponde Ja refrigeraci6n continua del abdomen desde el principio de la enfermedad hasta la apirexia completa. Esta refrigeracion obra incontestablemente sobre las lesiones intestinales, puesto que es el mejor agente que se debe oponer a la inflamaci6n; los numerosos exitos de esta refrigeraci6n, en la apendicitis, 10 prueban hasta la evidencia. Sobre la septicemia, la acci6n de la refrigeraci6n del abdomen, tampoco es dudosa aunque indirecta ; obra sobre el medio, es decir, sobre la sangre en la cual baja la temperatura; las experiencias de Louart, hechas sobre perros curarisados y relatadas en una tesis sostenida en Lille en 1908, demuestran en efecto que las aplicaciones continuas de hielo sobre la region hipogastrica lIevan un descenso de la temperatura, identico al obtenido par el hielo aplicado sobre la region precordial. Acci6n local sobre las ulceraciones intestinales, acci6n general sobre la septicemia, tales son las dos maneras de obrar de la refrigeraci6n continua del abdomen en la fiebre tifoidea. Este papel favorable de la refrigeraclon continua del abdomen en la fiebre tifoidea esta sancionado por los resultados clinicos. M. E. de Massary ha publicado recientemenle a la Sociedad medica de los hospitales de Paris, una Estadistica de los casos de fiebre tifoidea tratados por este procedimiento. Esta Estadlstica da una mortalidad de 4, 3 por 100, mortalidad muy inferior a la que han traido todas las Estadisticas hasta aqui publicadas en este senti do.
OBSERVACIONES
ORSERV ACION
Senorita
N. N., de veintidos
Ante cedente s
I
anos, natural
persorrafe s.-Sie m pre
de Bogota.
ha vivido
en Bo-
gota. A Girardot ha salido varias veccs a pasear con la familia y tanto alii como despues de su rcgreso a Bogota,
no
ha ten ida
ningun
quebranto
en
su salud,
Antecedentes
patoJ6gicos.-La familia refiere que cuando la enferma era aun nina, tuvo una afecci6n dipterica la que fuc conjurada con el suero especifico. H ace cu atro afio s, en terrn o de u na in leccio n in testin al, la que cur» por cornpleto. Evolucion de fa ettfermedad. -AI el 14 de agosto enlermedad, 0 sea
tercer del
dia de su
presente
ana,
fui
llarnado a verla. Hice el diagn6stico de una fiebre tifoidea, y le p 'escrib! a continuacion el tratamiento por
el h ielo porto
sus
abdor.iinal
a permanencia.
La enferma
Illuy hir:n y al poco tiempo ernpezarnos buenos
la aplicacion
10 soa notar
electos.
La temperatura que era antes de del hielo de 39 grades, a la hora ya ha-
bia bajado a 38 grades. Varias veces la lempcr atura baj6 a 37 grados y medio, pero de ordinario oscilaba entre 38 y 38 grados y media hasta que por ultimo y ernpezo cl periodo de la convalehaj6 a 36 grados c encia, la qu« de ninguna manera se prolongo,
- 5 2 OBSERV ACION
II
Senora de R., de treinta y oeho afios, de Bogota. vivido mucho tiempo Antecedentes personalcs.-Ha Iuera de Bogota. En Barranquilla estuvo cinco afios, y durante su permanencia alli, no sufri6 de otra cosa que de frecuentes afecciones gastricas, Despues vivi6 en Facatativa en donde tuvo una pneumonia. Ultimamente ha vivido en Bogota. de las novedades esiornacales y de la pneumonia que sufri6, refiere haber tenido haee quince anos una fiebre tifoidea aqui en Bogota. la enferma el 30 Evolucion de la enjermedad.-Vi de agosto y a los slete d ias despues de em pezada la enfermedad; los slntomas estaban reunidos y par consiguiente el diagn6stico tacil, Le preseribi inmediatamente el hielo abdominal a permanencia. La temperatura, que era antes, de 40 grades, descendio poco des pues a 39 grad os. Con la continuaci6n del tratamiento, bajo aun a 38 grades y media, y sus mas altas ascensiones, nunea pasaron de 39 grades y medio, No hubo ninguna cornplicacion, y la convalecencia fue corta. Antecedentes
patologicos.s- Ademas
O BSE RV AC IO N
III
D. C. de diez y seis arias, natural del Ubano y costurera de profesion. la edad de diez Antecedentes personales.-Hasta anos vivi6 en el Libano; despues se vino con la madre para Bogota, en donde ha perm anecido seis anos en malisimas condiciones higienicas, el L ibano tuvo a la Antecedentes patologicas.r-iis, edad de ocho anos, un ataque de disenteria. Con rnucha frecuencia sufre de jaquecas y de algunos desarreglos gastricos.
-5 3 -
Evolucion de la enfertnedad. -Fui
Ilamado
al dla
siguiente de principiada la afecci6n; como esta no estaba bien declarada, me limite a prescribirle por 1 0 pronto un tratamiento sintornatico. AI poco tiempo la enfermedad se declare con sus caracteres especiales y entonces le impuse el tratamiento por el hielo abdomi-
nal a permaneucia. Los resultados
no se hicieron
esperar.
La cnferma
que estaba can un insomnia complete y muy delirante, ernpezo a dorrnir muy tranquila y el delirio ceso, La temperatun que era de 40 grad os y media, descendio a 39 grad os y despues a 38 grades y medio; se mantuvo despues entre 38 grados y medio y 39 grados volver a llegar a su estado inicial.
sin
La duracion de la enfermedad, fue corta, y la defervescencia se hizo en crisis con sudores abundantes; no hubo complicaci6n. Este caso se me present6 el 5 de septiembre de 1915. OBSERV ACION
IV
Jorge E. Salazar de diez y siete anos, natural de Bogota y escribiente de profesi6n. Entre a la carcel de Paiba como correccional, y alii enterrno. Yo como medico au xiliar de esa casa, lo examine, y Ie hice el diagn6stico de fiebre tifoidea. Como esta casa es de muy poco interior y muy reducida para el nurnero de presos que la habitan, decidi enviarlo al Hospital de San Juan de Dios, en donde ocup6 la cama numero 137 de la sala de Santa Ana, servicio del doctor J. M. Lombana Ba-
Esta cama la ocup6 el dia 11 de agosto del presente ana.
rreneche.
Cuando Ie tome la temperatura por la prirnera vez en el Hospital, tenia 41 grados y medio, era una fiebre ataxica, tenia much» delirio y a cada momenta querla emprender Iii fuga. Ya se estaba empleando en el, el tratamiento par las sabanas humedas, pew sin el me-
- 5 4 nor resultado. En este m em ento, de acuerdo con m i estimado colega e! doctor Chaves, interno de esa sala, emprendi el tratamiento por medio del hielo abdominal a permanencia y que mas bien en este caso podrla llamar intermitente, pues alii tropece con la poca actividad y mala volun tad de los enfermeros en ayudarme. A pesar de todo, poco despues de la primera aplicaci6n, la temperatura baj6 un grade y despues lleg6 hasta 39 g rados con ocho decim as. A l poco tiem po y ya pasadas algunas sesiones del tratamiento par el hielo, el mayor ascenso terrnico que observe, fue de 40 grados y medio. Algunos dlas despues, la temperatura oscilaba entre 38 y medio y 39 y medio grades, manteniendose alii hasta la completa defervescencia. Es de notar, que al principia habiarnos hecho un pron6stico de los mas destavorables, pero despues de ya empezado el tratamiento por el hielo, cambiamos por completo de opinion; el deli rio desapareci6, el insom nio que n o to abandonaba, fue reem plazado par un sueno tranquilo y reparador. Hoy, el enfermo se encuentra O BS ER VA Cl6 N
muy bien. V
Jesus Gonzales de doce atios, natural de Facatativa y zapatero de profesi6n. Enferm6 como el anterior, en la cas a de correccion de Paiba y 1 0 rnande tarnbien al Hospital; entro en la sala de Santa Ana donde ocup6 la cama nurnero 176, servicio del doctor R. franco. Esto sucedio el dia dos de septiembre de este mismo ano, Al tomarle la temperatura alii, el termometro marco 39 grad os y media, ernpece el tratamiento por el hielo, y a la media hora el mismo terrnornetro marca ba 38 grad os y medio, es decir, la temperatura ya ha bla bajado un grado. Continue el mismo tratamiento aunque can ciertas intermitencias par los inconvenien-
