FICHA DE TAMIZAJE DE VIOLENCIA BASADA EN GÉNERO

FICHA DE TAMIZAJE DE VIOLENCIA BASADA EN GÉNERO Nombre y apellidos del usuario: _______________________________EDAD:_____________ SEXO: ____

 ________________  ________________________ ___________ ___ Pregunte: Pregunte: Si es adulto (a): ¿alguna vez a sido maltratada psicológicamente? ¿alguna vez ha sido maltratada físicamente? ¿ha sido forzada a tener relaciones sexuales?

Si es niño, niña adolescente: ¿Te castigan tu papá o tu mamá? ¿Cómo? ¿Alguna persona extraña o de tu propia familiar te ha tocado de manera desagradable?

¿Desde cuándo?________ ¿Cuándo fue la última vez? ______________________ Si No

Marque con aspa (x) todos los indicadores En todos los casos: niña (o) adolescente, adulto (s), adulta (o) mayor FÍSICOS Hematomas y contusiones inexplicables Cicatrices quemaduras Fracturas inexplicables Marca de mordeduras Lesiones de vulva, perineo y recto, etc. Laceraciones en la boca, mejía, ojos, etc Quejas crónicas, sin causa física, cefalea problemas de sueño (mucho sueño, interrupción del sueño) Enuresis (niños)

PSICOLÓGICO Extrema falta de confianza en si mismo. Tristeza, depresión o angustia

Retraimiento Llanto frecuente Exagerada necesidad de ganar, sobresalir Demanda excesivas de atención Mucha agresividad o pasividad frente a otros niños Tartamudeo Temor a los padres o de llegar al hogar Robo, mentira, fatiga, desobediencia, agresividad

Llegar temprano a la escuela o retirarse muy tarde. Bajo rendimiento académico Aislamiento de personas

Intento de suicidio Usa alcohol, drogas Tranquilizantes o analgésicos

SEXUALES Conocimiento y conducta sexual inapropiada (niños) Irritación, dolor, lesión y hemorragia en zona genital Embarazo precoz Abortos o amenaza de infecciones de transmisión sexual

NEGLIGENCIA Falta de peso o pobre patrón de crecimiento No tiene vacunas o atención de salud Accidente o enfermedades muy frecuentes Descuido en higiene y falta de estimulación del desarrollo Fatiga, sueño, hambre

FECHA:.............................. FECHA:.............................................. ..................... ..... DERIVADO POR: ................................ ................................................. ................................. ................................. ................................. ...................... ...... FIRMA Y SELLO: .................................. .................................................. ...................... ......

1ra. EVALUACION PSICOLOGICA FECHA DE ATENCIÓN:

HORA: EDAD:

DIAG DIAGN N STIC STICO: O:

CIE 10

TRATAMIENTO:

PROXIMA CITA:

REFERENCIA / INTERCONSULTA:  ______________________________  ______________________________ PSICÓLOGO RESPONSABLE

FIRMA Y SELLO

NOMBRE:

N° FF.: