tamizaje

TAMIZAJE EN NIÑOS Y ADOLESCENTES Dr. Jaime Alberto Bueso Lara(*)

INTRODUCCIÓN Tamizar o cribar significa “colar”, en medicina podría definirse como “procedimiento mediante el cual cual de una poblaci población ón aparen aparentem tement entee sana, sana, se extrae extraen n aquell aquellos os indivi individuo duoss que requie requieren ren una evaluación adicional”, al efectuar ese procedimiento debe definirse qué, cómo, cuándo y a quien tamizar. tamizar. Rápidamente Rápidamente contestar contestaremos emos la dos últimas, últimas, ¿a quién se debe tamizar? tamizar? A poblaciones poblaciones aparentemente sanas, es decir que en pediatría es un procedimiento que regularmente debe aplicarse en el control del crecimiento y desarrollo, no es un examen físico, por otro lado la pregunta ¿cuándo tamizar? El tiempo óptimo para hacerlo es cuando las entidades o condiciones a tamizar no son clínicamente evidentes, esto garantiza un mejor pronóstico. Tanto las condiciones o entidades a tamizar (¿el qué), como los procedimientos (¿el cómo?), deben cumplir ciertos criterios, éstos son Criterios que deben cumplir las condiciones a tamizar: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

El diagnó diagnósti stico co tempra temprano no mejora mejora el resul resultad tado. o. El tiem tiempo po de tami tamizaj zajee debe debe ser el ópti óptimo. mo. Ser relati relativam vament entee prev prevale alente ntess Debe ser tratab tratable le o contro controlab lable le El diagnó diagnósti stico co defini definitiv tivo o debe ser posi posible ble.. Ser graves graves o poten potencia cialme lmente nte graves graves..

Criterios que deben cumplir los procedimientos tamizadores: 1. 2. 3. 4.

Deben Deben ser válidos válidos (proce (procedim dimient ientos os “probad “probados” os”)) Ser Ser de fáci fácill apli aplica caci ción ón.. Ser Ser acep acepta tado do por por las las part partes es.. Carece Carecerr de daño daño o efec efectos tos cola colater terale ales. s. 5. Deben existir posibilidades de seguimiento. 6. Tene Tenerr un costo costo razo razona nabl ble. e. A continuación una serie de condiciones y sus respectivos procedimiento que llenan esos criterios para la población guatemalteca.

1. ANEMIA En nuestro ámbito la anemia sigue siendo un problema en la infancia, principalmente en niños y adolescentes mujeres. Los siguientes son factores de riesgo para p ara padecer anemia: (*)

Docente del Programa de Atención Materno Infantil, USAC

• • • •

00000000Condiciones socioeconómicas bajas. 00000000Consumo de leche de vaca antes de los 6 meses. 00000000Consumo de fórmulas no enriquecidas con hierro. 00000000Bajo peso al nacer (Deben suplementarse con hierro a partir de los 2 meses de vida).

Una anemia no tratada provocará cambios no hematológicos como fatiga, apatía, falla en el crecimiento y desarrollo y disminución a la resistencia a infecciones.

RECOMENDACIONES: (Academia Norteamericana de Pediatría -AAP-) La hemoglobina o hematocrito debe medirse una vez durante los siguientes periodos de la vida: Entre los 6-9 meses; 1-5 años; entre los 5-12 años y entre los 14 y 20 años.

FUNDAMENTOS DEL TAMIZAJE DE ANEMIA: •

00000000La Hb o Ht puede realizarse por dos métodos: La venopuntura o el microhematocrito; este último es más fácil pero es menos sensible que el primero.

•

00000000No debe realizarse si el niño ha experimentado fiebre o infección en las 2-3 semanas precedentes.

2. PRESION ARTERIAL: Se define como hipertensión arterial a la elevación persistente de la presión arriba del 95º percentil para sexo y edad. Este es un proceso identificable, la detección temprana de niños con hipertensión arterial hace posible detener el proceso que provoca la hipertensión y el desarrollo de complicaciones.

RECOMENDACIONES: (Academia Norteamericana de Pediatría -AAP-) La presión arterial debe medirse anualmente a partir de los 3 años; hacerlo anualmente entre los 3-6 años y cada 2 años por arriba de estas edades.

FUNDAMENTOS DEL TAMIZAJE DE PRESION ARTERIAL: •

•

•

00000000El paciente no debe haber fumado o ingerido cafeína (incluyendo refrescos de cola) 30 minutos antes de la medición. Esto es importante principalmente en adolescentes. 00000000Debe realizarse la medición en un lugar tranquilo, con el niño sentado cómodamente, el brazo derecho debe estar completamente descubierto y a la altura del corazón. 00000000El “manguito” del esfigmomanómetro debe cubrir el 80-100% del brazo. Uno muy pequeño puede dar lecturas falsas elevadas y lo contrario sucede si se hace con un Bueso Lara, JA; Tamizaje del Niño y Adolescente, Pag. 2

•

•

•

•

muy grande. 00000000La campana del estetoscopio debe colocarse suavemente sobre la arteria braquial, NUNCA por debajo dea l “manguito”; presiones sobre la campana alteran la lectura. Al inflar el “manguito” debe hacerlo 20 mmHg por arriba del punto donde el pulso ya no es perceptible. 00000000Para futuras mediciones es conveniente documentar la posición, el manguito utilizado así como su tamaño. 00000000Presiones entre el 90-94 percentil deben considerarse como normal alta y elevadas por arriba del 95º percentil. RANGOS: (Niños) >95º pero por abajo de 90 mmHg: Leve. 91-100 mmHg Moderada y >100 mmHg Severa. 00000000Las lecturas elevadas deben hacerse por lo menos en dos ocasiones diferentes.

3. CONTROL DE CRECIMIENTO FISICO: El control del crecimiento físico en infantes y niños es de utilidad para identificar condiciones como retardo en el crecimiento, desnutrición y obesidad. La medición de la circunferencia craneana puede identificar desarrollo anormal del cerebro (microcefalia e hidrocefalia).

RECOMENDACIONES: (Academia Norteamericana de Pediatría -AAP-) Peso, talla y circunferencia craneana debe ser medida (como mínimo) al nacimiento, a las 2-4 semanas y 1, 2, 4, 6, 9, 12, 15,18 y 24 meses de edad. Peso y Talla deben medirse a los 3,4 y 5 años de edad; luego de esto hacerlo cada 2 años entre los 6-20 años de edad.

FUNDAMENTOS DEL TAMIZAJE DEL CRECIMIENTO FISICO: •

•

•

•

•

Para que la medición sea exacta en niños pequeños es útil contar con asistencia, por otro lado en niños muy pequeños o poco colaboradores debe hacerse más de una medición para estar seguro de la misma. 00000000Preferentemente la medición de la talla debe hacerse sobre una superficie firme o con un infantómetro, en menores de 2 años se medirá la longitud con el niño acostado y sin zapatos. Igualmente a partir de los 2-3 años debe medirse con el niño de pie y descalzo o con calcetines, si no se cuenta con cartabón, mediciones exactas pueden obtenerse con un “metro” pegado a la pared. Debe asegurarse que la balanza esté calibrada antes de efectuar la medición de peso. Debe medirse únicamente con un pañal seco o preferentemente sin él. Las mismas condiciones de medición deben prevalecer en la siguiente visita. Los resultados obtenidos deben cotejarse con estándares, en Guatemala el más conocido son las tablas del CDC 2000 (NCHS -siglas en inglés del National Center of Health Statistics-. Existen muchas tablas para este propósito. 00000000Durante el primer año de vida se puede calcular el 5º y 95º percentil de la circunferencia craneana por una fórmula desarrollada por Dine et al en 1981: 0.5 x talla+9.5 cm ±2.5 cm.

4. AUDICION: Bueso Lara, JA; Tamizaje del Niño y Adolescente, Pag. 3

Los impedimentos auditivos ocurren en aproximadamente 1-2% de infantes y niños; casi la mitad de ellos son congénitos o adquiridos durante la infancia. Las perdidas severas de la audición se observan en 1 por cada 750 nacidos vivos. Hasta 5% de los niños en los servicios de intensivo neonatal tienen evidencia de pérdida de la audición. La pérdida temporal de la audición es común en niños de edad escolar, principalmente causada por otitis media con efusión.

RECOMENDACIONES: (Academia Norteamericana de Pediatría -AAP-) La audiometría de tono puro debe realizarse a los 4, 5, 12 y 18 años de edad. Evaluaciones fuera de estas edades pueden realizarse si son necesarias.

NIÑOS DE ALTO RIESGO: 1.

00000000Neonatos (0-28 días) con uno o más criterios de riesgo deben tener un tamizaje audiológico, preferentemente antes de egresar, pero en todo caso no más tarde de los 3 meses de edad. En este caso deben realizarse potenciales evocados.

2. Historia familiar de perdida de audición, bajo peso al nacer (<1,500 g), presencia de síndromes conocidos que presentan sordera sensoroneural, síndromes craneofaciales, toxoplasmosis, sífilis, rubéola, citomegalovirus o herpes. Meningitis bacteriana, hiperbilirribinemia que requiera exanguinotransfusión, Criterios de riesgo neonatal: utilización de medicamentos ototóxicos por más de 5 días. utilización de diuréticos de asa conjuntamente con aminoglucósidos, asfixia perinatal, hipotonía de más de 2 horas, ventilación mecánica o hemorragia intracraneana. 3. Niños

menores de 2 años que presenten uno o más de los siguientes factores de riesgo debe tamizárseles la audición inmediatamente como sea posible, pero en ningún caso más de 3 meses después que se le haya identificado como de riesgo.

4. Hermano de niño con trastornos del lenguaje, retardo en el desarrollo o pérdida de la audición, utilización de medicamentos ototóxicos por más de 5 días. utilización de diuréticos de asa conjuntamente con aminoglucósidos, medicamentos ototóxico por más de 5 días, presencia de factores de riesgo neonatales. 5. Además en niños con otitis media a repetición con efusión. La audiometría de tono puro debe realizarse anualmente en los niños en seguimiento por alteraciones de la audición.

FUNDAMENTOS: • •

•

•

00000000La historia familiar y clínica debe registrar en todo niño factores de riesgo. 00000000Los padres deben instruirse sobre el desarrollo de la audición y lenguaje; cualquier reporte de los padres en relación a esto debe considerarse seriamente. 00000000En niños pequeños las mediciones de la audición por técnicas observacionales son imprecisas y el clínico debe referirlo para una evaluación audiométrica. 00000000Se debe estar alerta ante anormalidades estructurales. Bueso Lara, JA; Tamizaje del Niño y Adolescente, Pag. 4

Bueso Lara, JA; Tamizaje del Niño y Adolescente, Pag. 5

5. INTOXICACION POR PLOMO En nuestro medio no existen estudios al respecto, sin embargo si se toma en cuenta que la contaminación ambiental se debe principalmente a hidrocarburos, excepto Guatemala, el resto de países centroamericanos todavía permiten el uso de gasolina con plomo. Los niños de familias de bajos ingresos y que residen en el centro de las ciudades, son los de mayor riesgo de padecer intoxicaciones. Estudios han demostrado disminución de la inteligencia, trastornos de conducta, disminución de la agudeza auditiva y falla en el crecimiento con niveles tan bajos como de 10-15 ug/dl. Ruff el al en 1993 realizó en una cohorte de niños con intoxicación moderada (25-55ug/dl), quienes luego de recibir tratamiento las funciones cognoscitivas mejoraron al disminuir lo valores sanguíneos de plomo. Niveles altos provocan daño importante al sistema nervioso central, renal y hematopoyético; incluso puede ser fatal.

RECOMENDACIONES: Aún en los EUA no existe una guía para el tamizaje, por el momento se sugiere la detección de factores de riesgo. El tamizaje se puede realizar por medio de la determinación de los niveles de plomo en sangre o indirectamente por la determinación de protoporfirina eritrocítica, la primera es más sensible y específica que la segunda.

PREGUNTAS RECOMENDADAS PARA LA MEDICION DE EXPOSICION A RIESGO •

•

•

•

•

000000000¿Su niño vive o visita regularmente edificios que fueran pintados antes de 1960? ¿Su niño vive o visita regularmente edificios construidos antes de 1960 y que estén en proceso de remodelación o renovación? ¿El niño tiene hermanos, convivientes o amigos de juego que haya sido tratado por intoxicación por plomo (>15 ug/dl)? ¿Vive el niño con alguien que por trabajo o hobby involucre exposición al plomo como la cerámica, barnizadores o quienes trabajan con vidrios de colores? ¿El niño vive cerca de una planta fundidora de metales o recicladora de baterías u otras industrias que liberen plomo? (Preguntas 1 y 2 posiblemente no aplicables a nuestro medio)

6. TUBERCULOSIS (Incluyendo vacunación con BCG) Según los parámetros de OPS, Guatemala es un país en situación moderada para tuberculosis (4); de acuerdo a estos parámetros, la magnitud se mide de acuerdo a las siguientes tasas: Tasa X 100,000 habitantes

Magnitud del Problema

<5

Leve

< 30

Moderado

< 50

Grave

> 50

Severo


RECOMENDACIONES: Todo niño debe ser tamizado con una prueba de dermorreacción a la tuberculina al año de edad, 4 y 14 años; si se considera como caso de alto riesgo debe hacerse anualmente (o vacunarse).

FUNDAMENTOS: 1.

La administración de PPD debe ser por la técnica de Mantoux; la técnica de púas no es recomendable para niños de alto riesgo; todo PPD positivo por ésta debe corroborarse por la técnica de Mantoux, excepto aquellos casos en que se produzca vesiculación, que se considera positiva.

2.

El producto recomendable es PPD de 5 UI de tuberculina, debe administrarse intradermicamente en el dorso del antebrazo, el bisel de la aguja debe estar hacia arriba y el líquido producir una elevación de la piel de 6-10 mm de diámetro.

3.

Leer luego de 48-72 horas midiendo la induración (no el eritema), del diámetro transversal al largo del eje del antebrazo. Marcar los bordes de la induración con lapicero puede ser de ayuda.

4.

Interpretación: Varía de región y de acuerdo a la institución; se acepta que la administración de BCG causa falsos positivos, sin embargo no produce induraciones mayores de 15 mm. Si se reside en áreas endémicas el riesgo de padecer tuberculosis es del 50% con induraciones de 5-9 mm; contrario sucede si vive en áreas no endémicas, en la cual la probabilidad es sólo de 5%. Se considera como reacción positiva en cualquiera de las siguientes situaciones: •

•

>5 mm o más en niños con contacto estrecho de un caso conocido de tuberculosis bacilifero (+); que residan en áreas no endémicas de infecciones por M. no tuberculosas; sean HIV (+) o tengan inmunocompromiso. >10 mm en cualquier niño o adolescente.

5.

Se observa falsos positivos (Dermorreacción a la tuberculina positiva y no infección o enfermedad por M. tuberculosos variedad hominis), en las siguientes situaciones: Infecciones por micobacterias no tuberculosas, vacunación con BCG y sensibilidad al PPD por usos repetidos.

6.

Reacciones adversas a la administración de PPD son raras, se incluye fiebre, dolor, vesiculaciones y adenopatía regional.

7.

Pacientes con historia fidedigna de PPD positivo, no deben efectuárseles nuevos controles por el riesgo de efectos adversos.

8.

Las vacunas de virus vivos como polio, MMR (Sarampión, rubéola y paperas), interfieren con la respuesta a la tuberculina, a menos que se realice el mismo día o bien diferirlo por 4-6 semanas. Bueso Lara, JA; Tamizaje del Niño y Adolescente, Pag. 7

PROFILAXIA CON I.N.H. Debe utilizarse en todo niño con viraje tuberculino y no evidencia de enfermedad. El uso de I.N.H. por 12 meses ha sido efectivo en prevenir el inicio de enfermedad. Su eficacia se relaciona con el tiempo de uso y el cumplimiento del régimen. La dosis recomendada es 10/mg/kg día (máximo 300 mg/día) por 9-12 meses. Debe monitorizarse la función hepática.

VACUNACION CON B.C.G. Se justifica la vacunación en (1) niños PPD negativo y contacto estrecho con casos conocidos bacilíferos positivos, no tratados o con regímenes inadecuados, (2) si vive en grupos poblacionales con alta prevalencia de casos nuevos y en los cuales los métodos de vigilancia y tratamiento han fallado, (3) Cuando regímenes con I.N.H. no son factibles y (4) Contactos de pacientes con tuberculosis y se ha demostrado resistencia a I.N.H. y rifampicina. No utilizar la vacuna en pacientes inmunocomprometidos, con infección por HIV. Los efectos adversos se observan en 1-10% de los pacientes, presentándose ulceración prolongada, linfadenitis y lupus vulgaris.

7. TAMIZAJE DEL RECIEN NACIDO: Existe una larga lista de entidades a tamizar; hipotiroidismo, fenilcetonuria, galactosemia, hemoglobinopatías, homocistinuria, deficiencia de biotinidasa, tirosinemia, hiperplasia adrenal congénita, fibrosis quística y toxoplasmosis. Dependerá del conocimiento del entorno que se recomendará o no estos tamizajes. En nuestro medio actualmente se justifica tamizar para hipotiroidismo, fenilcetonuria. El tamizaje para infecciones intrauterinas crónicas debe realizarse en la madre (SToRCH, HIV, Hepatitis B).

8.

VISION

Los problemás de refracción son los más comunes, ocurren en 20% antes de los 16 años de edad. La ambliopía se desarrolla en 2-4% de los niños. El riesgo de desarrollarla es mayor entre los 2 a 3 años de edad, pero la potencialidad de desarrollarla termina hasta los 9 años. La ambliopía no tratada puede terminar en un déficit visual irreversible. El estrabismo ocurre en 2% de los niños y es una de las causas primarias de ambliopía. Enfermedades oculares menos comunes son las cataratas (1 por 1,000 nacidos vivos; glaucoma congénitos (1:10,000), retinoblastoma (1:20,000) y retinopatía del prematuro. El 90% de los traumas oculares son prevenibles.


RECOMENDACIONES: 1. Niños de riesgo normal: Tamizaje del ojo y la visión se recomienda que se realicen al nacimiento, al rededor de los 6 meses, 3 y 5 años de edad. La AAP recomienda que la agudeza visual debe evaluarse a los 3,4,5,6,8,12 y 18 años de edad. Se recomienda que antes de entrar a la escuela primaria debe evaluarse la visión para el color en varones.

2. Niños de alto riesgo: Todos niño sintomático que tenga factores de riesgo establecido y el tamizaje realizado inicialmente fue inadecuado o inexacto deben tener una evaluación detallada por el oftalmólogo; igualmente si tiene una enfermedad sistémica con manifestaciones oculares o presenta historia familiar de condiciones que sean causa o se asocien a problemas del ojo o la visión, problemas múltiples de salud, enfermedades sistémicas o utilización de medicamentos que se sepan produzcan trastornos de la visión ( ej. ARJ, uso prolongado de esteroides sistémicos, enfermedades neurodegenerativas). EXAMEN DEL OJO Y LA VISION RECOMENDADAS PARA ATENCION PRIMARIA

(American Academy of Ophthalmology)

EDAD Recién nacido a los 3 meses de edad 6 meses a 1 año

3 años de edad (aproximada-

METODO DE TAMIZAJE Reflejo rojo Reflejo corneal Inspección Reflejo rojo Reflejo corneal Oclusión diferencial Fijación y seguimiento con cada ojo Inspección Agudeza visual(*)

REQUIERE EVALUACION ADICIONAL Anormal o asimétrico Asimétrico Anormalidades estructurales Anormal o asimétrico Asimétrico Falla del objetivo al cubrir cada ojo Falla en la fijación y seguimiento Anormalidades estructurales 20/50 ó menos o diferencia de 2 líneas entre ojos

mente)

Reflejo rojo Anormal o simétrico Reflejo corneal/ Anormal / movimientos oculares de refijación cubierto-descubierto Estereoagudeza(**) Falla en apreciar las manchas Inspección Anormalidades estructurales 5 años de edad Agudeza Visual(*) 20/30 ó menos (aproximadamente) Reflejo rojo Anormal o simétrico Reflejo Corneal/ Anormal / movimientos oculares de refijación Cubierto / descubierto Esteroagudeza (**) Falla en apreciar las manchas Inspección Anormalidades estructurales (*) Carta de Snellen o Figuras de Allen; (**) Opcional, se hace con el juego de manchas E (Random Dot E game (RDE).

Reflejo rojo: En un cuarto oscuro se coloca frente al niño una fuente de luz a una distancia igual a su brazo. El reflejo de luz retiniano debe ser rojo o anaranjado rojo y de igual intensidad en ambos ojos.


Reflejo corneal a la luz: Para detectar estrabismo, se realiza igualmente con una fuente de luz, el reflejo de la luz debe ser simétrica en ambos ojos, una alineación anormal provocará un reflejo asimétrico. Fijación: Una luz o un pequeño objeto se colocan enfrente del niño, el examen normal será cuando el niño fije la vista en la misma dirección sin ninguna desviación. Cubierto / descubierto: Colocando un blanco inmóvil enfrente del niño se cubre un ojo, el examinador observa el ojo descubierto el cual no debe moverse, si lo hace es indicativo de estrabismo. Se hace igual con el otro ojo. Estereotest: Para evaluar la Estereopsis (percepción binocular de profundidad); se utiliza la técnica del Estereograma de Manchas E desordenadas (Random Dot E stereogram). Utilizando lentes polarizados el niño observa una tarjeta con manchas desordenadas. Es normal cuando el niño percibe formas en relieve. Agudeza Visual: Existe muchas cartas para la evaluación; en orden decreciente de dificultad cognoscitiva están: Letras de Snellen, números de Snellen, Tumbling E, HOTV, Figuras de Allen y LH Test (Leah Hyvarinen).

9. URIANALISIS El tamizaje de orina puede ser de utilidad para detectar varios tipos de anormalidades, incluyendo la presencia de glucosa, proteínas, glóbulos blancos y rojos, bacterias y productos de degradación bacteriana. En niños sintomáticos el tamizaje para glóbulos rojos y proteínas es poco productivo por la transitoriedad e inicio de las afecciones que la provocan, la búsqueda de glucosuria es igualmente cuestionable por los umbrales renales variables y por el corto período entre el aparecimiento de la glucosuria y el inicio de los síntomas. El tamizaje para infecciones ocultas, como lo son las células blancas y bacterias (cultivo) puede ser beneficiosa. Durante la infancia la bacteriuria sintomática es más frecuente en niños que en niñas (2.5% vs 0.9%), esto en parte por la alta incidencia de anormalidades estructurales en el tracto urinario de los varones. Después de la infancia la incidencia es mucho mayor en niñas (1-2%) que en varones (<0.1%). La bacteriuria sintomática puede desarrollar una infección urinaria en el 10% de los casos; estas infecciones pueden acarrear cicatrices renales y daño renal permanente. Mucho de estos daños ocurre sin embargo antes de los 2-3 años de edad, cuando precisamente es dificultoso el tamizaje por la obtención de la muestra de orina. Enfermedades asintomáticas de transmisión sexual son frecuentes en los adolescentes y adultos jóvenes, su prevalencia es de 6-11%, la principal es la uretritis por Clamidia tracomatis, la cual puede ser transmitida a su pareja mujer, provocando enfermedad pélvica inflamatoria, embarazos ectópicos e infertilidad.

RECOMENDACIONES: Urianalisis (examen simple y cultivo) debe realizarse a los 6 meses, 2, 8 y 18 años de edad; sin embargo será el criterio médico de acuerdo a las evaluaciones quien decida evaluaciones Bueso Lara, JA; Tamizaje del Niño y Adolescente, Pag. 10

adicionales.

FUNDAMENTOS •

•

•

•

•

00000000La obtención de la muestra en infantes y niños pequeños se hace por medio de bolsa colectora (idealmente de doble cámara), sin embargo hasta en el 30% de los casos existe contaminación, los resultados positivos deben corroborarse por cateterización o punción suprapúbica. La mejor técnica en niños y adolescentes es la obtención de muestra “a medio chorro”, los genitales deben ser limpiados concienzudamente con agua y un jabón suave, evitar los antisépticos que al mezclarse con la muestra puede inhibir el crecimiento bacteriano. Usualmente se aconseja que la muestra sea la de la primera evacuación por su mayor concentración y contenido de bacterias y productos de degradación de las mismas. Sin embargo muestras obtenidas en evacuaciones posteriores son útiles y suelen ser más prácticas. El test de las “tiras” de estearasa leucocitaria tienen una especificidad de aproximadamente 80%; la “tira” para nitrito también está disponible, sin embargo es inadecuada para propósitos de tamizaje ya que tiene una sensibilidad de sólo el 30%, sin embargo es altamente específica, ya que un test de nitrito positivo es indicativo de bacteriuria con 99% de certeza. El tamizaje para enfermedades de transmisión sexual debe evaluarse en adolescentes y adultos jóvenes.

BIBLIOGRAFIA:

Encuesta Nacional de Salud Materno Infantil 1995,

1.

INE, MSPYAS, USAID, UNICEF, DHS; Guatemala: Marzo de 1996.

2.

U.S. Department of Health & Human Service and Public Health Service; Services. Screening in Childrens and adolescents pp 1-54. 1998.

3.

American Academy of Pediatrics; Tuberculosis in 487-508:1991.

4.

Ministerio de Salud y Asistencia Social:

5.

Barone, MA; Tuberculosis in

6.

Steven, HW; Screenig Test in Mengel MB & Schwiebert, LP; Ambulatory Medicine: The primary care of families. Apleton & Lange, USA 1993, pp 615-622.

Clinician's Handbook of Preventive

Report of the Committe on infectious diseases (red book ),

División de Tuberculosis, Memorias de labores 1994.

The Harriet Lane Handbook , pp 352-356. 1996.


tamizaje

Recommend Documents