Ficha de Optometria (1)

FICHA DE OPTOMETRIA

Prof. Herinolt Silva A. NOMBRE    D    I DIRE. QUEJA PRINCIPAL.

   A    I    R    O    T    S    I    H

EDAD: OCUPACIÓN :

H.OCULAR H.MEDICA

FECHA: FONO:

CORRECCIÓN ACTUAL: ESF

FECHA: CIL

EJE

∆

OD OI ADICION

TIPO DE LENTES

H.OCULAR FAMILIAR H.MEDICA FAMILIAR AVSC (L): OD AVCC (L): OD

   S    E GAFAS    R    A    N    I COVER TEST    M    I    L    E CC:    E    R SC:    P  .    P

PUPILAS

OI OI

AO AO

AE

LENTES DE CONTACTO

Lejos

Cerca

CONVERGENCIA

Salto…………. Tamaño

Color

AV

   N    O RETINOSCOPIA AUTORREFRACTÓMETRO    I    C    C REFRACCIÓN SUBJETIVA    A    R OD AV    F    E    R EQUILIBRIO BINOCULAR OD OI

FORIAS Hor Vert

   R    A    L CT PRISMAS    U    C    O OTROS    N    I    B    N    O VERGENCIAS    I    S    I Base Int    V

Base Ext Flexibilidad

OI

DI

OI

MOTILIDAD

PPC…………...cm

OD OI REFRACCIÓN OBJETIVA Queratometría OD OD

PRISMAS

AVSC (C)a cm: OD AO AVCC (C)a cm: OD AO

HUMPRHISS

POLARIZADOS

Lejos

Cerca

CONFRONTACIÓN Directo

Consensual

DPAR

OI OI

AV

OI

AV ADICION a………..cm

MONOCULAR

AV

ACOMODACION

(AV)OD

OI

OD

OI

AO AO

LENTES

AA: VON GRAEFE

Lejos

Cerca

MADDOX

ACERCAMIENTO

Respuesta Flexibilidad ARN/ARP DISP FIJACION Lejos Hor Ver

Cerca

SUPRESION WORTH

MALLET

ESTEREOPSIS

Prof. Herinolt Silva A. SEGMENTO ANTERIOR

Aparato lagrimal Parpados Conjuntiva Cornea Esclera Cámara anterior Iris    R    A    L    U    C    O    D    U    L    A    S

SEGMENTO POSTERIOR

Cristalino Vítreo Papila Excavación Pulso venoso Vasos A/V Macula Retina Periferia TIPO DE TEST

   S    E    L    A    N    O    I    C    I    D    A  .    P

Tonometría Campos visuales Visión de colores Sensibilidad al contraste Amsler, etc

PROBLEMA

PLAN

   O    C    I    T    S    O    N    G    A    I    D

ESF OD    N    O    I    C OI    P    I    R    C    S TIPO DE LENTE    E    R    P

CIL

EJE

∆

AD Firma

TRATAMIENTO

OTROS