Ficha de Avaliação Psicossocial

FICHA DE AVALIAÇÃO PSICOSSOCIAL EMPRESA:_________________________________________________________________   _  UNIDADE:_________________________________________________________________  DATA/HORA:_______________________________________________________________  Nome completo do colaborador:______________________________________________  Fun!o::___________________________________________________________________   Tare"a  Tare"a a #ue de$t%na:__________________ de$t%na:_____________________________ _______________________ _______________________ _____________  __  U$o de med%camento$:  _______________________  ___________________________  ____ 

&___'

N!o

Inter Interru rup! p!o o do u$o de med%ca med%camen mento$ to$::  _______________   _______________  Fam%l%ar am%l%a r en"ermo* &___' N!o

&___' &___' &___' N!o

S%m

$e (

&___' &___' S%m (

)ual* )ual* )ual*

&___' S%m ( )ual*__________________ )ual*_____ _________________________ _______________  ___ 

+au$a de an$%edade &pe$$oal ou "am%l%ar': &___' N!o &___' S%m ( )ual*  _____________   _____________  +ond%,e$ de $ono em no%te$ anter%ore$: anter%ore$: &___' -oa$ &___' de.c%ente$ +omo $e $ente para trabalar em & ' altura0 & ' E$pao +on.nado0 o1e* ((((((((((((((((((((( Al2um $%ntoma &3ert%2en$0 tontura$0 n4u$ea$0 %nd%$po$%!o'*  ______________________   ______________________  Pre$$!o Pre$$!o arter%al $%$t5m%ca: _________ 6 ________ mmH2 Pul$o arter%al: ___________ bpm

&r7tm%co*________' &r7tm%co*________'

Conclusão: &___' 8%berado para tare"a$ em altura0 $em re$tr%,e$ &___' 8%berado para tare"a$ em e$pao con.nado0 $em re$tr%!o &___' 9etado 9etado para tare"a$ em altura at po$ter%or po$ter%o r a3al%a!o a3al%a !o ( #uando*  _____________   _____________  &___' 9etado para tare"a$ em e$pao con.nado at po$ter%or a3al%a!o #uando__________  &___' Encam%nado para a3al%a!o md%ca complementar

Lider de avaliação: &___' Md%co do Trabalo da empre$a &___' Md%co a$$%$tente &___' outro; )ual*  ______________________________________________ 

Resons!vel ela Avaliação Psico"social:  _______________________________________ 

Assina#ura do cola$orador:  __________________________________________________