ANAMNESE PSICOPEDAGÓGICA DADOS PESSOAIS
Prontuário....... ........../.........
Nome: _________________ ____________________________ ______________________ _________________________ _________________________ _______________idade ____idade:_________ :_________ anos anos Tem apelido? ( ) S ( ) N Qual? ___________________________ _______________________________________ ____________ Ele(a) gosta? ( ) S ( ) N Por que tem esse apelido?_______________________________________________________________________ Nascimento _____/_____/_____ _____/_____/_____ Sexo ( ) M ( ) F Naturalidade: Naturalidade: _______________________________ __________________________________ ___ End. _______________________________________________________________________________________ Bairro:_______________________ Bairro:____________________________ _____ Cidade:____________ Cidade:______________________ __________ CEP ___________________ _________________________ ______ Fones para contato:____________________________________________________________________________ Escola:_______________________________________________________________Série que cursa: _________ End._______________________________________________________________________________________ Fone:________________ Fone:___________________________ ____________________________ __________________Contato:________ _Contato:___________________ ___________________ ________________ ________ Profª___________________ Profª________________________________ ____________________ _______ Horário_________________ Horário____________________________ ________________________ _______________ Pai :_______________________ :__________________________________ ______________________ __________________________ __________________________ _____________ Idade :__________ Estudou Estudo u até_______________________ até__________ ___________________ ______ Teve Dificuldade? Dificu ldade? ( ) S ( ) N
Se formou? ( ) S ( ) N
Profissão ____________________________________________________________________________________ Mãe :_______________________ :___________________________________ ________________________ _______________________ ______________________ _____________ __ Idade :_________ Estudou Estudo u até_______________________ até__________ ___________________ ______ Teve Dificuldade? Dificu ldade? ( ) S ( ) N
Se formou? ( ) S ( ) N
Profissão ____________________________________________________________________________________ Irmãos: ( nome e idade ) _______________________ __________________________________ ______________________ ______________________ ______________________ _______________________ _______________________ _____________ __ _______________________ __________________________________ ______________________ ______________________ ______________________ _______________________ _______________________ _____________ __ _______________________ __________________________________ ______________________ _______________________ _______________________ ______________________ ______________________ _____________ __ Esquema Familiar:_______________ Familiar:_____________________________ __________________________ __________________________ _________________________ _____________________ __________ _______________________ __________________________________ ______________________ ______________________ _________________________ _________________________ ______________________ ___________ _______________________ __________________________________ ______________________ ______________________ _________________________ _________________________ ______________________ ___________ _______________________ __________________________________ ______________________ ______________________ ______________________ _______________________ _______________________ _____________ __ _______________________ __________________________________ ______________________ ________________________ ________________________ _______________________ _______________________ ___________ _______________________ __________________________________ ______________________ ______________________ ______________________ _______________________ _______________________ _____________ __ _______________________ __________________________________ ______________________ ________________________ ________________________ _______________________ _______________________ ___________ Psicopedagoga Kelly Dalmas MEC 08081/05
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ANAMNESE PSICOPEDAGÓGICA QUEIXA Na escola ___________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Indicado por_________________________________________________________________________________ Em que acha que o profissional poderá ajudá-lo(a)? ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ HISTÓRIA DE VIDA CONCEPÇÃO : Filho(a) desejado(a) ( ) sim ( )não
Você queria engravidar? ( ) sim ( )não
Foi acidental? ( ) sim ( )não Perturbou a vida do casal ou de um dos pais ? ( ) sim ( )não Como foi a gestação? (cuidados pré-natais, doenças, sintomas, alimentação)_______________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Como foi o parto? (sofrimento fetal, má oxigenação, lesões) ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ AMAMENTAÇÃO: (defasagens, acidentes de percurso, assimilação/acomodação, carga afetiva) — Mamou no peito? ( ) sim
( )não
-Como foi a passagem do peito para a mamadeira ?___________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ E para a papinha? _____________________________________________________________________________ Hoje tem hora para comer ( )sim ( )não Mastiga bem ( )sim ( )não
Come depressa ( )sim ( )não Comem juntos ( )sim ( )não
Come vendo TV ( )sim ( )não
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ANAMNESE PSICOPEDAGÓGICA ELIMINAÇÃO Com que idade parou de usar fraldas? _____________________________________________________________ Como foi a passagem para o troninho (segurava? molhava a roupa? brincava e saia correndo era repreendido? chorava?) ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Como eram as fezes ?
( )líquida
( )pastosa
( )ressecada
( )normal
EVOLUÇÃO PSICOMOTORA Ficou no cercadinho ( )sim ( )não
Engatinhou ( )sim ( )não ___________________________
Com que idade andou?_________________________________________________ Caía muito( ) sim ( )não Quem ensinou a andar ? _______________________________________________________________________ Como aprendeu a andar ? ______________________________________________________________________ Mostrava-se corajoso(a) ao subir uma escada ? ( ) sim ( )não Era corajoso ao explorar, engatinhando, um novo espaço ? ( ) sim ( )não Era inseguro(a)? ( ) sim ( )não Com quem andava melhor ? _____________________________________________________________________ Como evoluiu a coordenação dos movimentos finos( segurar um brinquedo, uma colher, rabiscos que fazia)_____ ____________________________________________________________________________________________ E dos grandes músculos? (Chutar uma bola, correr)___________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Hoje É estabanado(a) ? (
)sim (
)não
Anda de patins? (
)sim (
)não
Anda a cavalo ? (
)sim (
)não
Nada ? (
)sim (
)não
É agitado(a)? ( )sim (
Anda de bicicleta sem rodinha ? ( Sobe em árvores ? (
)não
)sim (
)não
)sim (
)não
FALA Com que idade começou a falar ?_____________________Com quem falava mais ?______________________ Falava(m) para ele(a) repetir ? (
)sim (
)não
Quais foram as primeiras palavras ? ______________________________________________________________ Psicopedagoga Kelly Dalmas MEC 08081/05
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ANAMNESE PSICOPEDAGÓGICA Trocava letras ? ( ) sim ( )não Quais? _______________________________________________________ Falava muito errado ? ( ) sim ( )não Hoje: Troca letras ? ( ) sim ( )não
Fala muito / pouco (ansioso) ( ) sim ( )não
Fala de uma forma que todos entendem ? ( ) sim ( )não Dê um exemplo de como ele(a) fala______________________________________________________________ Consegue dar um recado ? (
) sim (
Faz uma compra sozinho(a)? (
)não
) sim (
)não
Como conta uma história / um caso / uma novela ? (
) sim (
)não
Dê um exemplo:______________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Você entende o que ele(a) conta ? ( Tem começo, meio e fim ? (
) sim (
) sim (
)não
)não
SONO É agitado? ( )sim ( )não
É sonâmbulo? ( )sim ( )não
Tem pesadelos? ( )sim ( )não
Dorme só ou acompanhado?____________________________ Com quantas pessoas? ______________________ Quando acorda vai para a cama dos pais? ( )sim ( )não Tem medo de dormir sozinho? ( )sim ( )não
Enurese noturna? ( )sim ( )não
HISTÓRIA CLíNICA: Ocorreram: Bronquite ? (
) sim (
Viroses infantis? (
)não
) sim (
Alergia? ( )não
Internações ? (
) sim ( ) sim (
)não )não
Asma? (
) sim (
)não
Cirurgias ? (
) sim (
)não
(
) sim (
)não
Outras doenças: Tratamentos realizados (fonoaudiólogo, psicólogo....)
Qual? ______________________________________________________________________________________ Problemas de visão? ( )sim ( )não
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Audição? (
) sim (
)não
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ANAMNESE PSICOPEDAGÓGICA Problemas psicossomáticos ( verificar os possíveis deslocamentos e a eventual relação com a não aprendizagem) ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ HISTÓRIA DA FAMÍLIA NUCLEAR : Fatos marcantes dos pais e irmãos ( antes, durante e depois da entrada do paciente na família) ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ESTIMULAÇÃO : A criança tem acesso a: brinquedos pedagógicos ? ( Revistas ? livros ? (
) sim (
) sim (
)não
)não
jogos? (
) sim (
)não
brinquedos eletrônicos ? (
) sim (
)não
De que atividades ele(a) participa: música ? ( )sim (
)não
dança ? ( )sim (
)não
esporte ? ( )sim (
)não
Qual?_______________________________________________________________________________________ SITUAÇÕES NEGATIVAS VIVENCIADAS PELA CRIANÇA (através de alterações familiares) nascimento de irmãos (
) sim (
)não
mudanças(
) sim (
)não
mortes ( )sim ( )não De quem? ___________________________________________________________ desempregos (
) sim (
)não
separações (
) sim (
)não
HISTÓRIA DA FAMILIA AMPLIADA Família: Passado, Presente, Interferências, Ligações, Quadros Patológicos ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Forma de Disciplina: ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Psicopedagoga Kelly Dalmas MEC 08081/05
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ANAMNESE PSICOPEDAGÓGICA Atitude dos pais diante da falta de limite do filho (a): _________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Como a criança reage? ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Tem alguém que a protege? ( )sim ( )não
Quem? _____________________________________
É muito censurada? ( )sim ( )não Relaciona-se bem com: o pai ( )sim ( )não
a mãe ( )sim ( )não
os irmãos ( )sim ( )não
Os pais sabem ler e escrever? ( )sim ( )não Quem o auxilia na lição de casa?_________________________________________________________________ Problema que a família está passando no momento: ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Como é o ambiente de brincadeira no dia a dia? Quais brincadeiras? ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Qual prefere?________________________________________________________________________________ Como se relaciona com os colegas? ______________________________________________________________ É líder? ( )sim ( )não
Chora nas brincadeiras? ( )sim ( )não
Qual o programa preferido na TV? _______________________________________________________________ Assunto ou lazer que interessa à criança: ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ HIST ÓRIA ES CO LAR: (considerar: entrada precoce ou tardia na escola, trocas, constantes de escolas, como se processou a alfabetização, dificuldades da mãe para lidar com as exigências escolares)
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ANAMNESE PSICOPEDAGÓGICA Frequentou creches ? ( )sim ( )não
Quando entrou para a escola (idade): ______________________
Por que ?____________________________________________________________________________________ Quem escolheu a escola ?_______________________________________________________________________ Como foi essa escolha ?________________________________________________________________________ Caso tenha havido mudança, por que mudou ?_______________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Repetiu ano ? ( )sim ( )não
Por que ?_____________________________________________________
____________________________________________________________________________________________ Houve problema com professor (es) ? ( )sim ( )não Qual ? ____________________________________________________________________________________ Como é a atitude em sala de aula? ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Falta muito à escola? ( )sim ( )não Por que? ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Faz reforço? ( )sim ( )não
Ele gosta do reforço? ( )sim ( )não
O que você acha da escola? (há uma abertura, um diálogo? ou é tradicional?) ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ FIINALIZANDO: O que você mais gosta nesse(a) filho(a)? ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ O que você não gosta nele(a) ? ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Psicopedagoga Kelly Dalmas MEC 08081/05
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ANAMNESE PSICOPEDAGÓGICA Orientação aos Pais:
____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Observações:
____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ _________
Encaminhamento:
( ) psicólogo
( ) neurologista
( ) fonoaudiologista
( ) oftalmologista
( ) otorrino
( ) pediatra
( ) outros: ____________________________________________________________________
São Paulo, _____de_____________________________de200___.
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