FARMACOS ANTIRREUMÁTICOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD Los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad o FARME, actúan haciendo más lento o quizás hasta deteniendo la evolución de la enfermedad. Aparentemente, los FARME modifican el sistema inmunológico. A veces, también se los denomina medicamentos de acción lenta; y es probable que se requieran muchos meses antes de que se manifiesten los efectos Los FARME se usan principalmente para tratar la artritis reumatoidea (RA). Muchos médicos comienzan un tratamiento precoz y agresivo de la AR con los medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad con la esperanza de retrasar la evolución de la enfermedad y prevenir un mayor daño de las zonas afectadas.
PRINCIPALES FÁRMACOS NTIRREUMÁTICOS QUE MODIFICAN LA ENFERMEDAD). FARME (FÁRMACOS ANTIRREUMÁTICOS Se utilizan para disminuir la progresión de d e la artritis reumatoide
Rheumatrex (metotrexato) es el FARME más comúnmente utilizado.
Plaquenil (hidroxicloroquina) y Azulfidine (sulfasalazina) se utilizan para la AR leve.
Arava (leflunomida) funciona tan bien como el metotrexato y puede funcionar aún mejor en combinación con él.
Neoral (ciclosporina) es una droga poderosa que por lo general se utiliza para tratar la AR severa.
Imuran (azatioprina) se utiliza para muchas diversas condiciones inflamatorias
Minocin (minociclina) es un antibiótico pero puede ayudar a detener la inflamación de la AR, aunque la FDA no la haya aprobado para este uso.
ANTAGONISTAS TNF-ALFA Estas son las nuevas drogas para la artritis reumatoide, y se inyectan bajo la piel o son administrados directamente directamente en una vena.
Enbrel (etanercept): AR que no responde a metotrexato, AR grave, activa y evolutiva en primera intención, artritis idiopática juvenil, artritis psoriática grave, y espondiloartritis anquilosante. anquilosante.
Remicade (infliximab): Reducción de los signos y síntomas en pacientes con AR activa, cuando la respuesta a los tratamientos de fondo ha sido inadecuada.
Humira (adalimumab)
Kineret (anakinra)
Orencia (abatacept)
Rituxan (rituximab)
Cimzia (certolizumab pegol)
Simponi (golimumab.)
GLUCOCORTICOIDES Son utilizados como antiinflamatorios antiinflamatorios e inmunodepresores
N ATURALES ATUR ALES :
Cortisona
Hidrocortisona (Cortisol)
Corticosterona
INTÉTICOS : S INTÉTICOS
La dexametasona (y derivados: la dexametasona fosfato sódico y la dexametasona acetato) se absorbe rápidamente por vía oral.
Fludrocortisona se usa para ayudar a controlar controlar la cantidad de sodio sodio y los líquidos del cuerpo.
Prednisona se suele tomar por vía oral, pero puede ser administrado por vía intramuscular.
Triamcinolona suele usarse para reemplazar glucocorticoides que el organismo no puede fabricar, o que no fabrica lo suficiente.
Betametasona se usa para tratar el prurito (picazón), enrojecimiento, sequedad, la formación de costras, despellejamiento, inflamación y el malestar provocados por diversas afecciones a la piel.
FÁRMACOS ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINE)
Los siguientes fármacos son analgésicos y de venta sin prescripción médica que reducen la inflamación a excepción del paracetamol.
Aspirina
Ibuprofeno
Ketoprofeno
Naproxeno
Paracetamol (acetaminofén) (acetaminofén)
FARMACOCINÉTICA DE LOS FÁRMACOS ANTIREUMATICOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD . MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD “NO BIOLÓGICOS”. FARMACOS ANTIREUMATICOS MODIFICADORES
AZATIOP AZA TIOPRIN RINA A El metabolismo de este fármaco es bimodal en los seres humanos, o sea depende de cuán rápido o cuan lento sea el metabolismo del paciente que está siendo tratada con este fármaco, si el metabolismo es rápido, el farmaco se elimina unas cuatro veces mas rápido en comparación con las personas que tienen un metabolismo mas lento. Para metabolizar este farmaco se necesita de la transferasa de metilo de tiopurina, esta enzima cataliza a la azatioprina y da como resultado al metabolito o principio activo 6tioguanina.
CLOROQUINA E HIDROXICLOROQUINA E HIDROXICLOROQUINA Estos fármacos están indicados también para el paludismo, se absorben con rapidez y se une eficazmente con las proteínas plasmáticas, presentan una atracción química hacia tejidos que presenten en su composición a la melanina, como es el caso de los ojos.
Estos fármacos se metabolizan en el hígado por medio de las enzimas hepáticas (citocromo p450).
CICLOSPORINA
Este farmaco es un antibiótico, pero se lo considera un antireumatico debido a su constante acción en el sistema inmunitario. La absorción de este farmaco es incompleta y su biodisponibilidad es baja, es por esta razón que el jugo de toronja aumenta la biodisponibilidad hasta un 62%. La enzima hepática CYPA3 degrada a la ciclosporina y, en consecuencia esta sujeta a un gran numero de interacciones farmacológicas.
LEFLUNOMIDA Este farmaco tiene una semivida de 19 dias. Su metabolito activo el A77-1726, tiene casi la misma semivida y presenta una recirculación enterohepatica
METOTREXATO Este farmaco se absorbe en casi un 70% después de su administración oral, aun asi pasando e l efecto de primer paso. La semivida sérica del metotrexato suele ser de solo 6 a 9 horas ho ras aunque puede ser hasta 24 horas en algunos pacientes. La concentracion del metotrexato aumenta en presencia de hidroxicloroquina, lo que puede atenuar la depuración o resorción tubular del metotrexato. Su via de eliminación es sobre todo en la orina, pero también se elimina en la bilis hasta un 30%. MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD “BIOLÓGICOS” FARMACOS ANTIREUMATICOS MODIFICADORES
ABATACE ABAT ACEPT PT Este farmaco se administra por via intravenosa, en tres dosis iniciales (dia 0, semana 2, semana 4), seguidas por la administración mensual en solución. La semivida sérica terminal es de 13 a 16 dias. La administración simultanea simultanea de metotrexato y corticosteroides no influye en la depuración del abatacept.
TOCILIZUMAB La semivida del tocilizumab depende de la dosis y se aproxima a 11 dias para la dosis de 4 mg/kg y 13 para la dosis de 8mg/kg. Este farmaco al inhibir la IL-6 restablece la actividad de ciertas enzimas hepáticas como CYP450 en mayor grado, por lo que su biodisponibilidad seria mas rápida y su efecto terapéutico seria mas eficaz.
La dosis inicial recomendada es por via intravenosa 4mg/kg cada cuatro semanas y se aumenta hasta 8mg/kg según sea la respuesta clínica. Además se recomienda modificar la dosis con base en ciertos cambios en los análisis, enzimas hepáticas elevadas, neuropenia y trombocitopenia.
FÁRMACOS ANTAGONISTAS DEL TNF-ALFA ADALIMU ADA LIMUMAB MAB Tiene una via de administración subcutánea y tiene una semivida de 10 a 20 dias. Su depuración disminuye en mas de 40% en presencia de metotrexato y la formación de anticuerpos monoclonados humanos disminuye cuando se administra metotrexato al mismo tiempo.
CERTOLIZUMAB Este fármaco se administra por via subcutánea y su semivida es de 14 dias. Su eliminación disminuye conforme disminuye el peso corporal
ETANERCEPT El etanercept se administra por via subcutánea, el fármaco es de absorción lenta con concentraciones máximas de 72 horas después de su administración. Su semivida sérica de eliminación es de 4.5 dias en promedio.
GOLIMUMAB Se administra por via subcutánea y su semivida aproximada es de 14 dias. Su empleo concomitante con metotrexato ha demostrado una mayor concentración sérica de golimumab.
INFLIXIMAB El infliximab se administra por infusión intravenosa, es el único de los antagonistas del TNFalfa que no se administra por via subcutánea. Hay una relación entre la concentración sérica y el efecto, si bien las depuración varian de manera notoria. La semivida terminal es de 9 a 12 dias. El tratamiento concomitante con metotrexato disminuye de manera manera notoria la prevalencia prevalencia de anticuerpos anticuerpos antiquimericos antiquimericos humanos.
MECANISMOS DE ACCIÓN ABATACEPT Es un regulador de coestimulacion que inhibe la activación de las células T. El abatacept contiene un ligando CTLA-4 que se une al CD80 y CD86 e inhibe la unión al CD28 e impide la activación de la células T.
AZATIOPRINA Actua atraves de su principal metabolito 6-tioguanina que suprime la síntesis de acido inosinico, la función de las células B y T, la producción de inmuno globulinas y la secreción de interleucina 2.
CLOROQUINA E HIDROXICLOROQUINA Actua mediante la supresión de la respuesta de linfocitos T a los mitogenos, la disminución de la quimiotaxis de los leucositos, estabilización de enzimas lisosomicas e inhibición de la síntesis de ADN y ARN.
CICLOFOSFAMIDA Su principal metabolito e la mostaza mostaza de fosfaramida que tiene enlaces cruzados con el ADN, y evita la replicación celular.
CICLOSPORINA Se lo considera un FARME no biológico. Mediante la regulación de la transcripción genética, esta inhibe la interleucina 1, la producción del receptor de interleucina 2, e impide la interaccion entre las células T y el macrófago.
LEFLUNOMIDA Considerado otro FARME no biológico. Inhibe al enzima dihidroorotato deshidrogenasa por medio de su metabolito A77-1726, y lleva a la disminución de la síntesis de ribonucleotidos y la detención de las células estimuladas estimuladas en la fase G1 del ciclo celular. celular. De tal manera inhibe la la proliferación de células T y la producción de los autoanticuerpos por las células B
METROTEXATO Su mecanismo se basa en la inhibición de la sintetasa de timidilato y la transformilasa de ribonucleotidos de aminoimidazolcarboxamida (AICAR). La AICAR que se acumula dentro de la celula inhibe de forma competitiva a la AMP daseminasa lo que provoca acumulación de AMP, este se libera y convierte adenosina fuera de la celula que es un inhibidor potente de la inflamación, se suprime funciones inflamatorias de los neutrófilos, macrófagos, células dendríticas y linfocitos. Tiene efectos sobre inhibitorios directos sobre la proliferación y estimula apoptosis en células inmunitairas que participan en proceso inflamatorio, e inhibición de citosinas proinflamatorias. proinflamatorias.
PENICILAMINA El fármaco modula el sistema inmune disminuyendo numero de linfocitos T previniendo el daño articular por radicales libres, pudiendo inhibir el entrecruzamiento entrecruzamiento del colágeno.
SULFASALAZINA La sulfasalazina es una combinación de la sulfapiridina y de un compuesto similar a la aspirina, el ácido 5-aminosalicílico (5-ASA). El vínculo entre estos dos compuestos es roto por parte de las bacterias intestinales, lo cual provoca que el ácido 5-ASA sea liberado en los intestinos.La mesalazina es la responsable de la actividad antiinflamatoria de la sulfasalazina, mientras que parece ser que la sulfapiridina es la responsable de la mayoría de los efectos secundarios.
TOCILIZUMAB Es un anticuerpo que se une a los receptores solubles en la membrana de IL-6 e inhibe la via de señales regulada por IL-6. Esta es una citosina proinflamatoria producida por distintos tipos celulares como células T, células B, monocitos, fibroblastos y células sinoviales.
SALES DE ORO Fijado por los macrófagos impidiendo la fagocitosis y la actividad enzimática lisosomal, con lo que impide la liberación de los mediadores de la inflamación y reduce los niveles plasmáticos de inmunoglobulinas y del factor reumático
ANTAGONISTAS DEL TNF- Α ADALIMUMAB Es un anticuerpo monoclonal IgG1 dirigido contra TNF. Este forma un complejo con el TNF- α soluble y evita su interaccion con los receptores p55 y p57 de la superficie celular lo que culmina con regulación descendente de la función de los macrófagos y células T.
C ERTOLIZUMAB ERTOLIZUMAB Es un fragmento de Fab de un anticuerpo recombinante conjugado con un polietilenglicol con especificidad para TNF- α. El fármaco neutraliza este tanto unido a l a membrana como soluble en forma independiente de la dosis. TANERCEPT E TANERCEPT
Es una proteína de fusión recombinante constituida por dos porciones del receptos p57 del TNF soluble vinculadas con la porción Fc de la IgG; se une a moléculas de TNF- α e inhibe la linfotoxina α.
OTROS ANALGÉSICOS P ARACETAM ARA CETAMOL OL Se desconoce el mecanismo exacto de la acción del paracetamol aunque se sabe que actúa a nivel central. Se cree que el paracetamol aumenta el umbral al dolor inhibiendo las ciclooxigenasas en el sistema nervioso central, enzimas que participan en la síntesis de las prostaglandinas. Sin embargo, el paracetamol no inhibe las ciclooxigenasas en los tejidos periféricos, razón por la cual carece de actividad antiinflamatoria. El paracetamol también parece inhibir la síntesis y/o los efectos de varios mediadores químicos que sensibilizan los receptores del dolor a los estímulos mecánicos o químicos. Los efectos antipiréticos el paracetamol tienen lugar bloqueando el pirógeno endógeno en el centro hipotalámico regulador de la temperatura inhibiendo inhibiendo la síntesis de las prostaglandinas. El calor es disipado por vasodilatación, aumento del flujo sanguíneo periférico y sudoración.
INDICACIONES TERAPÉUTICAS ABATACEPT En artritis reumatoide como monoterapia o junto a otros fármacos DMARD
AZATIOPRINA Además de la artritis reumatoide se la usa en artritis psoriatica, artritis reactiva, polimiositis, lupus eritematoso sistémico y la enfermedad de Behcet. HIDROXICLOROQUINA CLOROQUINA E HIDROXICLOROQUINA Se usan principalmente contra el paludismo y aunque se las usa también en la artritis reumatoide no son muy eficaces. Se los usa para tratar algunos síntomas como las manifestaciones cutáneas, serositis, dolor articular y el lupus eritematoso sistémico. Han sido usadas en el síndrome de Sjogren.
CICLOFOSFAMIDA Tiene efecto contra la artritis reumatoide solo cuando da por vía oral. Se usa para tratar el lupus eritematoso eritematoso sistémico, la vasculitis la granulomatosis de wegener.
CICLOSPORINA Usado en la artritis reumatoide retarda la aparición de nuevas erosiones óseas. Puede ser útil en el lupus eritematoso sistémico, la poliomielitis, la dermatomiositis, granulomatosis de wegener y la artritis crónica juvenil.
LEFLUNOMIDA Misma eficacia en la artritis reumatoide como el metrotexano, más la inhibición del daño óseo. Se recomiendo el uso de ambas drogas al mismo tiempo.
METOTREXATO Disminuye la velocidad de aparición de nuevas erosiones. Es usada en psoriasis, artritis psoriásica, espondilitis anquilosante, polimiositis, dermatomiositis,
granulomatosis de
Wegener, arteritis de células gigantes, lupus eritematoso sistémico y vasculitis.
MICOFENOLATO MOFETILO Eficaz para enfermedad renal por lupus eritemasos sistémico y en la vasculitis y la granulomatosis de wegener
RITUXIMAB Para el tratamiento de la artritis reumatoide de actividad moderada a grave, más la reducción de linfocitos B e inhibición de la secreción de citosinas c itosinas proinflamatorias. proinflamatorias.
SULFASALAZINA Lentifica la evolución de artritis reumatoide, artritis crónica juvenil, espondilitis anquilosante y la uveítis vinculada. Sirven también para inhibir interleucinas interleucinas 1,6 y 12.
TOCILIZUMAB Adultos con artritis reumatoide activa moderada o grave que no responden bien a los antagonistas del TNF, inhiben la interleucina 6 evitando la activación de linfocitos T, procesos inflamatorios y síntesis hepáticas de proteínas.
ANTAGONISTAS DEL TNF ALFA ADALIMUMAB Reducen la formación de nuevas erosiones, artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, artritis psoriasica, artritis juvenil idipatica y enfermedad de Crohn.
CERTOLIZUMAB Se lo usa para signos y síntomas de la enfermedad de Crohn, y artritis reumatoide activa moderada o grave.
ETANERCEPT Esclerodermia, granulomatosis de Wegener, arteritis de células gigantes, sarcoidosis, espondilitis anquilosante, psoriasis, artritis psoriasica, artritis crónica juvenil, artritis reumatoide adulta y disminuye la formación de erosiones.
GOLIMUMAB Espondilitis anquilosante, anquilosante, artritis psoriasica y artritis reumatoide activa moderada o grave.
INFLIXIMAB Enfermedad de Crohn, espondilitis anquilosante, artritis psoriasica, psoriasis, colitis ulcerativa, artritis juvenil crónica, granulomatosis de Wegener, arteritis de células gigantes, sarcoidosis y artritis reumatoide reumatoide activa moderada o grave.
GLUCOCORTICOIDES Un 70 por ciento a pacientes con artritis reumatoide, para aparición de nuevas erosiones, pericarditis, afecciones oculares, vasculitis, lupus eritematoso sistémico, granulomatosis de wegener, artritis psoriasica, sarcoidosis, gota y arteritis de células gigantes.
PARACETAMOL Como analgésico, antipirético, cefalea, mialgia, dolor puerperal, inadecuado con artritis reumatoide, personas con hemofilia, antecedentes antecedentes de ulcera ulc era péptica o broncoespasmo.
EFECTOS ADVERSOS DE FÁRMACOS ANTIRREUMÁTICOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD . En general estos fármacos tienen efectos adversos gastrointestinales que incluyen nauseas, vómitos, dolores abdominales, pérdida del apetito. Además de otros síntomas como fiebre, cefalea, prurito, anafilaxia, lupus like, etc. Algunos ejemplos de fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad con sus principales efectos adversos se nombran a continuación
LEFLUNOMIDA Tiene como principal efecto secundario la diarrea.
ABATACEPT Hay un riesgo ligeramente aumentado de infección (como con otros DMARO biológicos) predominantemente de la porción superior del aparato respiratorio. Se han comunicado reacciones relacionadas con la administración en solución y las de hipersensibilidad, que incluyen anafilaxia, pero son raras.
AZATIOPRINA La toxicidad de la azatioprina incluye supresión de la médula ósea, trastornos gastrointestinales gastrointestinales y algún aumento del riesgo de infección. Los linfomas pueden p ueden aumentar con el uso de azatioprina.
PENICILAMINA Hipersensibilidad al fármaco, lupus like.
METOTREXATO La náusea y las úlceras de las mucosas son los efectos tóxicos más frecuentes. A menudo ocurre hepatotoxicidad, que se relaciona con dosis progresivas y se manifiesta con elevación enzimática, pero la cirrosis es rar
EFECTOS ADVERSOS DE LOS GLUCOCORTICOIDES Los corticoides, pese a sus grandes beneficios, pueden tener distintos efectos adversos, especialmente cuando se utilizan en tratamientos prolongados y a dosis altas. Ocasionalmente pueden producir:
Retención de líquidos y, como consecuencia hinchazón, en diferentes zonas del cuerpo (muy apreciable en la cara)
Aumento de apetito
Ansiedad
Alteraciones de la menstruación
Problemas en la fijación del calcio en los huesos
Aumento de la presión arterial
Retraso en la cicatrización de heridas
Dificulta la respuesta del organismo y el tratamiento de posibles procesos infecciosos
Disminución de la masa ósea y predisposición a sufrir una fractura
Acumulación de grasa corporal
Gastritis
Conjuntamente, estos fármacos pueden perturbar en una analítica los niveles de colesterol, glucosa, calcio, potasio y hormonas tiroideas, por lo que debe notificarse de que se está
ingiriendo un medicamento de este tipo cuando se va a someter a un análisis de sangre u orina.
EFECTOS ADVERSOS DE LOS ANTAGONISTAS DE TNF-Α En general, los bloqueadores del TNFα pueden reducir la capacidad del sistema inmunológico inmunológico
para combatir infecciones. La FDA ha identificado casos de pulmonía por Legionella en pacientes que reciben tratamiento con antagonistas del TNFα. Una búsqueda e n el banco de
datos del Sistema de Reportes de Eventos Adversos (Adverse Event Reporting System, AERS) entre los años 1999 y 2010 identificó reportes de 80 pacientes que contrajeron pulmonía Legionella después de haber recibido infliximab, adalimumab, etanercept y golimumab. Antagonistas de TNP-α. (Incluyen aumento del riesgo de infecciones bacterianas y dependientes de macrófagos (incluyendo tuberculosis y otros de tipo oportunista), aunque sigue siendo muy baja. Debería hacerse detección de tuberculosis latente u activa en el paciente antes de iniciar el adalimumab y otros antagonistas de TNF- α.
CONTAINDICACIONES PARACETAMOL Se debe evitar el uso en pacientes con insuficiencia hepática grave, y se recomienda controlar periódicamente las concentraciones de las enzimas hepáticas en los pacientes con dosis elevadas de este fármaco. Contraindicado en mujeres embarazadas.
METOTREXATO Está contraindicado en pacientes con inmunidad baja. Embarazo. Disfunción renal o hepática grave. Pacientes con psoriasis con depresión pre-existente p re-existente de médula
LEFLUNOMIDA Contraindicado en mujeres embarazadas, y en pacientes con hepatopatías. Pacientes con hipersensibilidad, hipersensibilidad, inmunodeficiencias inmunodeficiencias graves, deficiencias deficiencias hepáticas, hepáticas, Insuficiencia renal. renal. El control incluye hemogramas completos y enzimas hepáticas.
HIDROXICLOROQUINA Contraindicado en pacientes con insuficiencia renal, durante la lactancia, en afecciones del campo visual.
D-PENICILAMINA Debe evitarse en pacientes con un tratamiento de FARME, porque los efectos incluyen insuficiencia renal, o discrasias sanguíneas. Evitarse durante el embarazo (teratógeno). Es mejor no administrarse durante la lactancia.
AZATIOPRINA Debe evitarse durante el embarazo y lactancia, debido a su potencial mutageneno. Contraindicado en pacientes con hipersensibilidad.
CICLOFOSFAMIDA Debe evitarse en el embarazo y lactancia por ser un fármaco teratógeno.
INFLIXIMAB Contraindicado en pacientes con baja inmunidad
ADALIMUBAB Está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los componentes de su formulación.
GOLIMUMAB Contraindicado el uso durante embarazo y lactancia. Precaución durante insuficiencia hepática o renal.
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