Fakultas Ilmu Kesehatan Prodi D Iii Keperawatan Universitas Muhammadiyah Ponorogo Jl. Budi Utomo 10 Tlp. (0352) 481124 - 487662

FAK)'TAS AK)'TAS I'M) KESE+ KESE+A ATAN PRODI D III KEPERA KEPER A*ATAN )NI,ERSITAS M)+AMMADI-A+ PONOROGO J"& B./i )t0m0 1 T"& 3452 8112  87662

FORMAT FORMAT PENGKAJIAN OBSTETRI

Nama Nama Maha Mahasi sisw swa a

: Ety Ety Diah Diah Rahm Rahmaw awat atii

NIM

: 16612778

Ta!!a" a!!a" P#!$a P#!$a%ia %ia :

I&

IDENTITAS a& K'IEN

(& PENANGG)NG JA*AB

 Nama/inisial

: Ny.N Ny.N

Nama Suami : Tn. H

Umur

: 25tahun

Umur

: 27tahun

 No.Register

:

Pendidikan

: Sarjana

gama

: !slam

gama

: !slam

Suku/"angsa

: !ndonesia

Pekerjaan

: #uru

lamat

: $s $ s. #orang%gareng

Suku/"angsa : !ndonesia

Status Perka&inan : 'a&in

lamat

Pendidikan terakhir : S( Pekerjaan

: !)u Rumah Tangga

#olo #olong ngan an $ar $arah ah : 

II&

Tanggal (RS

:

$*. (edis

: konsti+asi ).d mekanik kehamilan

KE')+AN )TAMA

Saat (RS

:

!)u mengeluh "" , hari sekali Saat Pengkajian

:

!)u mengeluh "" , hari sekali

-

: $s. #orang gareng

III&

RI*A-AT KE+AMI'AN9 PERSA'INAN DAN NIFAS SEKARANG

a& Ri&ayat 'ehamilan Sekarang N T( ! : "era+a 'ali : Tidak melakukan

'eluhan

:%

Tera+i/H

:%

T( !! : "era+a 'ali : 2* 'eluhan

: mual0 +unggung keju%keju

Tera+i/H

: 1ai+le* 3*3/H istirahat 1uku+ dan gi4i seim)ang

T( !!!: "era+a 'ali : -* 'eluhan

: mules% mules0 nyeri +inggang0 "" hanya ,hari sekali

Tera+i/H

: Ta)let e ,66 mg 3*301ai+le* 3*3 0 kalk 3*3 '! 'etidaknyamanan masa kehamilan

P+test jika dilakukan8 tanggal

: 39%32%263- hasil 8 +ositi;8

!munisasi TT

: TT5 2669

Pergerakan janin +ertama kali

: $iusia kehamilan , )ulan

Pergerakan janin 2, jam terakhir : < 36 kali

(& Ri&ayat Persalinan Sekarang

% & Ri&ayat Ni;as Sekarang %

7

I,&

RI*A-AT KE+AMI'AN9 PERSA'INAN9 NIFAS -ANG 'A')

'H(!>N  N=

,&

Tahun

Usia

PRS>!NN

ara 'om+likasi Persalinan

Penolong

'om+likasi

RI*A-AT KEBIDANAN a& Ri&ayat Haid :

% y1lus

: 2@hari

% >amanya

: : 7 hari

% "anyaknya : 3hari ganti 2%9 +em)alut % $isminorrhoe : Tidak mengalami nyeri he)at saat haid % Haid terakhir : 27%6,%2637

(& Status Perka&inan

% 'a&in 3 kali % Usia +erka&inan +ertama 3 tahun. % >amanya +erka&inan

: 3 tahun

% $engan suami sekarang

: ya

% !stri yang ke )era+a dari suami sekarang : 3 % "era+a anak )a&aan dari suami sekarang : tidak ada

& Ri&ayat '"

% Tahun +ertama +akai

:%

% Aenis kontrase+si

:%

% >ama +emakaian

:%

% 'elainan

:%

@

N!S

"?! "" >ahir/ 'om+likasi Se*/Hidu+/ (ati

,I&

RI*A-AT PEN-AKIT DA+)')

(enurut i)u0 i)u +ernah menderita +enyakit ty+us dan gastritis 0 menurut i)u tidak memiliki ri&ayat +enyakit menurun se+erti asma0 dia)etes militus0 hi+ertensi 0 jantung. $an tidak memiliki ri&ayat +enyakit menular se+erti he+atitis0 T" ,II&

RI*A-AT KESE+ATAN KE')ARGA

(enurut i)u keluarga tidak memiliki ri&ayat +enyakit menurun se+erti asma0 jantung0 dia)etes militus. $an keluarga tidak memiliki +enyakit menular se+erti he+atitis0 T". 'eluarga tidak memiliki ri&ayat keturunan kem)ar.

,III&

RI*A-AT PSIKOSOSIA'

a& Perse+si klien terhada+ masalahnya

!)u sangat senang atas kehamilannya (& Perse+si keluarga terhada+ masalah klien

Suami dan keluarga sangat mendukung dan )ahagia atas kehamilannya. & Hara+an klien terhada+ masalahnya

!)u menghara+kan kehamilan dan +ersalinannya )erjalan dengan lan1er dan tan+a masalah. /& Hara+an keluarga terhada+ masalah klien

'eluarga menghara+kan kehamilan dan +ersalinannya )erjalan dengan lan1ar  #&

Pola interaksi 'lien da+at melakukan interaksi dengan )aik 

;&

Pola komunikasi 'lien da+at )erkomunikasi dengan )aik 

!& Pola +ertahanan

Aika +asien merasakan lelah maka +asien )eristirahat h& Pola nilai dan ke+er1ayaan

Selama hamil i)u senantiasa shalat 5 &aktu dan mem+er)anyak doa ke+ada llah SBT terutama doa agar kehamilan dam +ersalinannya )erjalannya )erjalan lan1ar dan anaknya menjadi anak yang )er)akti

C

i& #enogram

36

I<&

P=> 'SHTN SHR!%HR!

PO'APO'A a. Nutrisi

SEBE')M +AMI' SAAT +AMI' : makan 9 */hari dengan +orsi makan 2 */hari dengan +orsi sedang

sedang  nasi0 lauk +auk0 )uah0 nasi 0 daging0 sayur8

lauk +auk0 )uah0sayur0

(inum @%C daging0 telur 8(inum 36%32 gelas/

kali /hari air +utih0 teh0 ko+i0

hari air +utih0 ko+i sering80 susu8

susu8  ). liminasi @%36 kali/hari &arna kuning0 )au

"' 

"' ,%5 */hari  &arna kuning0 khas amoniak8  )au khas amoniak8 "" , hari sekali  &arna kuning0

""

"" 3*/hari &arna kuning0 konsistensi lem)ek0 )au khas ;eses8 konsistensi lem)ek. "au khas ;eses8 Siang tidak +ernah

1. !stirahat

(alam 5 jam/ hari

Siang tidak +ernah (alam @ jam /hari

(andi 2 kali/ hari0 'eramas 2

d. Personal Hygiene (andi 2 kali/ hari0 'eramas 2 kali /minggu0 #osok gigi 2

kali

/minggu0

#osok

gigi

2

kali/hari0 #anti )aju 2 kali/ hari

kali/hari0 #anti )aju 2 kali/ hari e. ktiitas

melakukan +ekerjaan rumah tangga0 melakukan

+ekerjaan

rumah

tangga0 menjaga &arung serta mengurus suami dan anak  ;.

Pola

Re+roduksi

D Seksual

menjaga

&arung dan mengurus

anak di)antu oleh suami

 jarang melakukan 3* dalam 3 )ulan  +ada trimester 2

2%9 kali/ minggu

33

<&

PEMERIKSAAN FISIK   1& K#a/aa )m.m

Tanda Eital

: T$

: 336/76 mmhg

Nadi

: 75 */menit

Res+irasi

: 9-0-F

Suhu

: 26 */ menit

T"/""

: 356 1m/57 kg

2& R#=i#w 0; Syst#m 3ROS a& 'e+ala

"ersih 0 tidak ada )enjolan yang a)normal0 tidak ada )ekas luka0 distri)usi ram)ut le)at ta+i rontok. (& (uka

"ersih 0 tidak ada odema 0 tidak ada )enjolan yang a)normal & (ata

Simetris0 )ersih0 tidak ada se1ret0 konjungtia merah muda0 seklera +utih0 +u+il ishokor  /& Telinga

Telinga i)u tam+ak simetris dan )ersih #& Hidung

"ersih0 simetris0 tidak ada se1ret0 tidak ada +erna+asan 1u+ing hidung. ;& (ulut

"ersih 0 simetris0 tidak ada karies gigi0 mukosa )i)ir lem)a) atau tidak kering0 gusi tidak ada e+ulis !& >eher 

"ersih 0 tidak ada +em)esaran kelenjar thyroid0 tidak ada +em)engkakan kelenjar  lim;e0 tidak ada )endungan ena jugularis. h& Payudara dan 'etiak 

Tidak ada lesi0 tidak ada )enjolan0 i&

Thorak  Paru

1

%

!ns+eksi

: Simetris0+erna;asan teratur0tidak ada lesi0normal 1hest

%

Pal+asi

: Tidak ada )enjlan0o1al +remitus kanan kiri sama

%

Perkusi

: Suara resonan sonor8

%

uskultasi : Suara &he44ing tidak ada0ron1hi tidak ada

32

2 Aantung

% !ns+eksi

: Simetris0i1tus 1ordus tak Nam+ak 

% Pal+asi

(&

: !1tus 1ordus tera)a di !S E

% Perkusi

: Pekak  

% uskultasi

: "A 3 dan "A 2 lu+ du+

)domen % !ns+eksi

: "ersih0 tidak ada luka )ekas o+erasi sesar 

% Pal+asi

: >eo+old 3: TU 9 jari di)a&ah +rosesus *i+oideus0 tera)a )ulat0 lunak0 tidak melenting  tera)a )okong8 >eo+old 2: )agian kanan +erut i)u tera)a +anjang se+erti +a+an tera)a +unggung kanan 80 )agian kiri +erut i)u tera)a )agian terke1il janin tera)a tangan dan kaki8 >eo+old 9: )agian ter)a&ah janin tera)a )ulat0 keras dan melenting tera)a ke+ala8. $an masih )isa digoyangkan  )elum masuk +intu atas +anggul8 >eo+old ,: konergen TU (1.$onald : 93 1m T"A:  93%328*355 G 2C,5 gram

% uskultasi

: $AA 8 03,6* / menit 3233328 teratur +un1tum maksimum 2

 jari kanan )a&ah +usat &

Sistem !ntegumen ! : Barna kulit kuning langsat0kulit )ersih0tidak ada lesi P : kuku )ersih0kulit )entuk simetris

39

/&

kstremitas

kstreminas atas

: "ersih0 simetris0 tidak ada arises0 tidak ada kelainan 0 tidak 

ada sindaktil0 tidak ada andaktil0 tidak ada +olidaktil kstremitas )a&ah

: "ersih0 simetris0 tidak ada arises0 tidak ada kelainan 0 tidak 

ada sindaktil0 tidak ada andaktil0 tidak ada +olidaktil0 tidak ada odema +ada kaki0 re;lek +atella / #&

Ukuran Panggul $S: 25 1m $: 2C 1m ": 26 1m >P: C7 1m

;&

#enetalia dan sekitarnya Tidak terkaji

!&

Status Neurologis 38 Tingkat kesadaran om+osmetis #S : , 5 28 Tanda%tanda +erangsangan otak  kejang tidak ada 0 +eningkatan suhu tidak ada 98 Uji syara; 1ranial  N ! : (am+u mem)edakan )au%)auan  N !! : Pasien mam+u menggerakan )ola mata0+u+il isokor0)isa menggerakan rahang  N

!!!0!E0E

:

Pasien

mam+u

menggerakan

)ola

mata0retraksi

isokor0gerakan rahang )isa  N E! : Pasien da+at menggerakan mata dengan )aik   N E!! : ungsi +enge1a+an )aik   N E!!! : Pasien da+at )erkomunikasi dan mendengar dengan )aik   N ! : Pasien da+at menelan dengan )aik   N  : Pasien da+at menelan dengan )aik   N ! : Pasien da+at menggerakan )ahu dan ke+ala  N !! : Pasien da+at menggerakan lidahnya terkontol8 ,8 ungsi motorik  %

3,

+u+il

58 ungsi sensorik  % -8 Re;lek ;isiologis % 78 Re;lek +atologis %


PEMERIKSAAN PEN)NJANG

Pemeriksaan $alam ET8 Pemeriksaan Panggul >uar Pemeriksaan >a)oratorium $arah

Urine

H)sg
: tidak dilakukan : tidak dilakukan :

: #olongan darah

: tidak dilakukan

H"

: tidak dilakukan

Reduksi

:Negati;  

Protein

:Negati; 

: tidak dilakukan

PENATA'AKSANAAN

IIIII..0IIIIIIIII.. 26I. (ahasis&a

IIIII.IIIIIIII..8

35

ANA'ISA DATA Nama :

N0& R#!& :

)m.> :

N0

Ta!!a"? Jam

K#"0m0$ Data

$o : % klien hamil +ada

Masa"ah

'onsti+asi

trimester !!!. %

(ekanik kehamilan  +em)esaran uterus8

'lien mengeluh "" hanya ,hari sekali.

$s : % klien mengatakan "" , hari sekali dengan konsistensi lem)ek. %

K#m.!$ia P#y#(a(

'lien mengatakan  )anyak makan 1amilan dari+ada sayur.

DAFTAR DIAGNOSA KEPERA*ATAN

3-

Nama :

R.a!

:

Umur :

No. Register

:

NO

TG'& M)N@)'

DIAGNOSA KEPERA*ATAN

'onsti+asi )erhu)ungan dengan mekanik kehamilan +em)esaran uterus8

37

TG'& TERATASI

TT

REN@ANA AS)+AN KEPERA*ATAN Nama :

N0& R#!& :

)m.> : NO&

DIAGNOSA KEPERA*ATAN 'onsti+asi )erhu)ungan dengan

S#t#"ah

mekanik kehamilan +em)esaran

#!#tah.a

uterus8

/#!a $>it#>ia hasi" :

%

NO@ /i"a$.$a

K"i#

$"i#

/aat

m#$aism#

#m#>i$saa (#>tam(ah

RASIONA' 1& M#i!$at$a

ma$aa ya! (#>s#>at ti!!i

$0sist#si

TT

;#s#s9

m#i!$at$a m#mahami

#!#".a>a ;#s#s

t#>%a/iya

2& M0ti=asi $"i# .t.$ mi.m

$0stiasi

%

NI@ 1& M0ti=asi $"i# .t.$ ma$a

254 #>ha>i

K"i# m#!ata$a (#>s#/ia

2& M#m(at.

/a"am

m#m#>(ai$i $0sist#si ;#s#s

.t.$ m#!atasi $0stiasi

4& J#"as$a t#>%a/iya $0stiasi

4& P#mahama t#>ha/a m#$aism# t#>%a/iya $0stiasi

3@

$"i#

@ATATAN TINDAKAN KEPERA*ATAN

Nama :

R.a!

)m.> :

N0& R#!& :

NO D<

TANGGA'?JAM

:

PERKEMBANGAN

@ATATAN PERKEMBANGAN KEPERA*ATAN

3C

TT

Nama :

R.a!

)m.> :

N0& R#!& :

NO D<

TANGGA'?JAM

:

TINDAKAN KEPERA*ATAN

26

TT

23