EXAMEN CLINICO ESTOMATOLOGICO DEL PACIENTE En primer lugar es necesario advertir la importancia que tiene para realizar un buen examen la correcta iluminación iluminación que deben existir e la cínica, la fuente de luz puede ser direct directa a (natur (natural al o artifi artificia cial) l) o indire indirecta cta reflej reflejad ada a en la cavid cavidad ad bucal. bucal. A veces veces es costumbre que algunos exploradores utilicen un espejo frontal de Clarke utilizado por otros especialistas especialistas (otorrinolaringólogos) (otorrinolaringólogos)
TÉCNICAS DEL EXAMEN Inspección: Es el primer escalón en la exploración exploración bucal y facilita la visión de la localización, forma y tamaño de la lesión. Par realizar esta maniobra debemos ayudarnos con espejos bucales o con baja lenguas. La práctica y experiencia hace que esta parte sea fácil de realizar, aunque para el poco experimentado es conveniente aconsejarle seguir el orden de referencia topográfico para que no se escape nada en la inspección. El examen se hace primeramente con boca cerrada, observando la piel, la semimucosa y las comisuras. Después con la boca abierta se evierten los labios y se examinan ambas mucosas (labio superior e inferior), así como las regiones yugales derecha e izquierda, poniendo poniendo especial cuidado en los orificios de Stenon y surcos vestibulares. vestibulares. También se visualizará la región retromolar. Obligando al paciente que proyecte hacia delante su lengua, se visualizará el dorso hasta la región de la V lingual, los bordes laterales, la cara ventral y la punta de la lengua. Es posible que sea necesario ayudarse con una gasa para traccionar la lengua e inspeccionar mas fácilmente . La V lingual debe ser observada con visión directa e indirecta (espejo bucal). La cara ventral de la lengua se inspecciona haciendo que el paciente lleve su punta hasta el paladar. De esta manera podremos observar no solo su cara ventral, sino también el suelo de la boca con especial énfasis al frenillo lingual y a las carúnculas del conducto de Wharton Es conveniente también explorar la lengua dejando esta en el suelo de la boca, en posición de reposo. El paladar duro se inspeccionará en su tercio anterior , medio y posterior, APRA pasar a continuación al paladar blando. Aquí también se puede utilizar la visión directa o indirecta. Deberemos llegar hasta las regiones amigdalinas, pilares y úvula con el fin de visualizar su posible patología Para terminar esta parte dedicada a la inspección inspección nos dedicaremos dedicaremos ala región gingival. Comenzaremos en primer lugar por el maxilar inferior en su zona vestibular y lingual con cierta predilección sobre la región del tercer molar. Para llevar un orden correcto es mejor comenzar por el lado derecho hasta llegar a la línea media y depuse pasar al otro lado hasta llegar a la región retromolar izquierda. Esta exploración se repetirá de igual forma en el maxilar superior desde la tuberosidad derecha a la izquierda.
Palpación. En caso que tengamos alguna lesión sospechosa deberemos proceder a la palpación de la misma con el fin de describir en la historia clínica la consistencia, sensibilidad, bordes de ulceración, fondo, etc. Esta palpación puede ser también bidigital e incluso intra o extra oral al mismo tiempo, especial en caso de que estemos explorando el suelo de la boca.
De especial importancia es la palpación de la región cervical ante la posible sospechosa de la presencia de una masa. Los ganglios se deben explorar señalando su tamaño, movilidad y consistencia. Se centrará la exploración en las regiones submentoniana, submaxilar, preauricular, occipital, esternocleidomastoideo posterior y supraclavicular. Toda la historia clínica y exploración realizada hasta el momento nos sitúa en un proceso intelectual y científico que nos va a llevar a sentar el diagnóstico correcto y en consecuencia la terapeútica adecuada. Así, por ejemplo un paciente joven presenta en forma brusca escalofríos y una intensa cefalalgia (síntomas). En la exploración física se observa rigidez de nuca y signos de Brudzinski y Kerning.
Estos signos junto con la cefalagia constituyen un Síndrome meníngeo. El estudio fisicoquímico y bacteriológico del liquido cefaloraquideo nos lleva a la conclusión de un proceso infeccioso provocado por meningococos. Ya podremos sentar un diagnóstico efectivo, el de la meningitis meningocócica. El proceso intelectual entre el método clínico seguido y el método científico no tiene diferencias. En ambos a partir de un conjunto de observaciones se elaboran una o varias hipótesis con lo que se formula un diagnostico provisional o una teoría científica. Las exploraciones realizadas o el material y método seguido en la investigación del proceso científico, no llevan el primer caso a sentar un diagnóstico definitivo y en el segundo a aceptar o rechazar la teoría formulada con unas conclusiones
Punción En caso de que la lesión tenga contenido liquido (ampolla, quiste) puede ser interesante la punción para ver el tipo de exudado que existe en el interior. Otras veces podemos explorar con una sonda, un explorador de clínica, un cono de gutapercha o simplemente un alambre fino, el trayecto fistuloso a través del orificio de salida de una fístula situada, por ejemplo en la región gingival que puede corresponder a una periodontitis apical o una cavidad patológica. Se puede explorar la permeabilidad de los conductos salivales (Stenon y Wharton) para ver la permeabilidad de los mismos y si existe alguna patología a este nivel.
Olfacción No es frecuente realizar esta exploración y a veces al clínico se le olvida realizarla o no le da demasiada importancia. Puede se interesante en casos de acetonemia, halitosis, en el pénfigo, gangrenas, estomatitis de gran extensión que al paciente le da mal sabor de boca y al explorador un olor característico.
Diascopia A veces es necesario la observación de la mucosa a través de un cristal realizando una compresión ligera, con el fin de ver si desaparece la coloración. Con ello diferenciamos una mácula roja por congestión en la que desaparece la coloración y una púrpura en la que persiste esta coloración característica .
Dermatoscopia Es la visualización de la mucosa a través de una lente de aumento. Esto se realiza también sobre la piel.
La utilización de la lente de aumento es muy práctica para el profesional ya que se puede poner de manifiesto lesiones que a simple vista no pueden pasar desapercibidas. A veces a estos aparatos se le acoplan cámaras fotográficas. Sirven sobre todo para explorar las papilas foliadas en los bordes laterales de la lengua, la red vascular superficial para ver telangestasias, púrpuras o pigmentaciones de tipo melánico.
Fluorescencia La luz de Wood da a la piel y mucosas normal una coloración de tipo violáceo, variando la tonalidad en relación con la vascularización. En el carcinoma epidermoide la coloración que aparece es rojo-anaranjado intenso. Las manchas melánicas que ala exploración clínica no son demasiado visibles, es posible que con esta técnica se muestren más aparentes dando una cloración pardo-negruzco. La superficie dorsal de la lengua da una coloración rosa-anarajando que aumenta en las zonas con saburra y que desaparece en la regiones donde haya atrofia o hipotrofia papilar. La ingestión de tetraciclinas se manifiesta por una coloración amarilla intensa.
Fotografía Ya hemos señalado anteriormente la importancia de la fotografía clínica para el estudio diagnostico de la lesión y para el diagnostico de la evolución que se presenta con el tratamiento. Se deben tomar fotografías de frente y de perfil con el objetivo adecuado a la cavidad bucal. Las especificaciones de diafragma, velocidad, etc. están en relación con la sensibilidad de la película y con el objetivo que utilicemos El archivo de todo este material es fundamental para estudiar la evolución y se debe mantener junto con la clínica. La importancia de este archivo reside también con fine mas importantes en nuestra práctica médica.
Otras exploraciones A veces es necesario tener en cuenta la posibilidad e realizar un conjunto de exploraciones especiales que se salgan de la práctica clínica rutinaria. Nos referimos no sólo a los datos de laboratorio que se realizan sistemáticamente, sino a ciertas técnicas de diagnóstico por imágenes como la ecografía, tomografía, electrocardiograma, electroencefalograma, etc. Para lo cual apelaremos al conocimiento y dominio del especialista Por ello en ocasiones el odontólogo ó estomatólogo son una parte de un equipo de salud en el que se deben intercambiar datos, resultados, comentarios para llegar al diagnóstico del paciente. En síntesis debemos escuchar al paciente, recoger minuciosamente lo que nos diga, intentando no mirar sino ver, desarrollar la capacidad de observación con el enfermo reconociendo a través del tacto todo lo que nos presente, solicitando el concurso de otro especialista en caso necesario o bién de las pruebas complementarias a que haya lugar.
CARACTERISTICAS NORMALES Y ANORMALES EN EL EXAMEN CLINICO Se considera que una de las características que hace que el examen clínico rinda los resultados deseados proporcionando toda la información diagnostica necesaria, es precisamente la ejecución sistemática y constante de un orden preciso para su realización
El orden indicado para un correcto examen estomatológico es el siguiente: - Articulación Temporo Mandibular (ATM) - Ganglios submaxilares - Labios - Region vestibular - Paladar duro y blando - Itsmo de las fauces - Orofaringe - Lengua - Piso de boca - Oclusión - Paradencio (Parodonto) - Dientes Se remarca la conveniencia de seguir SIEMPRE el orden indicado
INSPECCIONES.Un examen clínico estomatológico realizado sistemáticamente permite determinar las condiciones de todas las partes de la boca accesibles a la inspección. Se denomina Inspección al examen visual que de práctica respecto de cierto objeto o fenómeno.
Forma y Función.En nuestro caso se trata de determinar las características morfológicas (de forma) y funcionales (de movimiento) de los órganos que conforman el campo de la estomatología
Palpación Selectiva.Además de la inspección se hace sistemáticamente la palpación de la articulación temporo mandibular y de la región submaxilar Examen clínico Estomatológico Elemental.El orden y alcances del método propuesto para este objetivo educacional corresponde al Examen Clínico Estomatológico Elemental, tal como se sigue frente a un paciente de control de salud llamado “aparentemente sano” que acude sin afección compleja o solo para la revisión periódica de su salud. Cuando se trata de un caso mas complejo el paciente es examinado recurriendo a otros medios que se aprenderá mas adelante.
EXPLORACIÓN CLÍNICA 1. ATM.La exploración clínica de la ATM se realiza sistemáticamente como primer paso del examen clínico estomatológico elemental. Después de la inspección de la zona periauricular ubicada por delante del tragus de la oreja se procede a palpar la articulación. Para hacer el estudio palpatorio de la ATM existen dos formas o técnicas mas usadas que consisten en: 1.1 Colocar los dedos índices de ambas manos sobre la zona periauricular en la zona correspondiente a la ubicación de los cóndilos, esta posición de determina la (a) presencia de los cóndilos, (b) la morfología de la zona y (c) la existencia o no de dolor o sensibilidad aumentada a la palpación.
Una vez realizada la palpación con la articulación en situación de reposos o estática se rodena al paciente la realización de movimientos de apertura y cierre de la boca para determinar: a. b. c. d.
Amplitud de los movimientos Simetría de los movimientos Dolor o sensibilidad aumentada durante los movimientos Percepción subjetiva u objetiva de crepitaciones (“clics”) articulares
Algunos clínicos recomiendan el uso de estetoscopio para la mejor percepción de los ruidos articulares. 1.2. Introducir los pulpejos de los dedos indice en cada conducto auditivo externo con el pulpejo dirigido hacia adelante, hecho esto se determina todas las características ya señaladas Las maniobras indicadas par el examen clínico estomatológico elemental se amplian mediante el estudio de la articulación en otros movimientos ( no solo de apertura y cierre), cuando se dirige el examen a la solución de problemas diagnósticos mas complejos en relación con patologías de la TAM o del sistema masticatorio.
2.-
REGION SUBMAXILAR.-
La palpación de la región submaxilar constituye el segundo paso clínico en el examen estomatológico elemental. El objeto es determinar principalmente la presencia y características de ganglios palpables en la región submaxilar., Los ganglios palpables en esta zona tiene que ver con la patología en la región maxilar, de la lengua, del piso de boca y de la región orofaríngea. En otras palabras, no se puede considerar adecuado un examen estomatológico que pase por alto la palpación de la región submaxilar. Para efectuar adecuadamente la maniobra palpatoria de la región submaxilar, se debe reclinar la cabeza del paciente hacia el lado que se palpa, de manera que los tejidos del cuellos se relajen y permitan percibir la presencia y características de los ganglios. Las características a determinar son: a. Presencia de ganglios palpables b. Ubicación c. Tamaño d. Forma e. Consistencia f. Movilidad( es decir, si se desplaza sobre los tejidos profundos o si están fijos a ellos) g. Relación con la piel que esta sobre el ganglio palpable h. Dolor o sensibilidad a la palpación La maniobra debe realizarse a ambos lados y para obtener buenos resultados se debe colocar los dedos índice, medio y anular contra la parte mas profunda y alta del cuello y traer los tejidos hacia afuera (lateralmente ) como “arrastrando” los tejidos blandos. Si hubiera uno o mas ganglios palpables, estos se deslizarán hacia fuera y se perciben bien al momento de pasar por debajo del reborde maxilar inferior, lugar donde se les siente “resbalar” hacia dentro o hacia fuera; esto en el caso de pequeños ganglios
móviles en caso de ganglios grandes dolorosos o fijos, no es necesario extremar la maniobra en búsqueda del movilidad.
3.- Movimientos normales de los cóndilos Durante la inspección y palpación se puede apreciar la prominencia simetría de ambos cóndilos en posición de reposos y movimiento. Se aprecia asimetría en casos de ausencia congénita de cóndilo (agenesia) y en fracturas de cuello de cóndilo con desplazamiento de éste. La movilidad de los cóndilos durante los diversos y complejos movimientos de la mandíbula puede ser reconocida mediante la palpación de los cóndilos y mediante la inspección del movimiento del maxilar inferior. Se considera como aspectos importantes en relación con movilidad: - Capacidad para mover la articulación - Amplitud de los movimientos - Dirección de los movimientos - Dolor durante os movimientos - Crujido o crepitación articular, que puede percibirse durante los movimientos de la mandíbula.
Amplitud normal de la apertura bucal.En el adulto la amplitud normal de la apertura bucal es de aproximadamente 4 cm; sin embargo mas que el signo amplitud normal” medido en centímetros interesa en un primer momento la percepción subjetiva del paciente sobre si “puede o no abrir la boca”. Causas de variada naturaleza, como por ejemplo procesos infecciosos en la zona de los molares inferiores, pueden producir limitación en los movimientos de apertura; en este caso la expresión del paciente es de dolor cuando trata de abrir la boca. Como hemos visto anteriormente, la apertura puede estar totalmente impedida como ocurre en casos de anquilosis impeidad como ocurre en casos de anquilosis temporo maxilar. Cualquier signo o síntoma relacionado con limitación en los movimientos de apertura deberá ser anotado.
Ausencia de ganglios submaxilares palpables Se considera normal la ausencia de ganglios palpables: En forma estricta, el tamaño, consistencia y movilidad de un ganglio lo hace clínicamente impalpable. Cuando se palpa un ganglio, esto es un signo de algún tipo de alteración presente en el momento del examen o, alguna alteración pasada que ha dejado como consecuencia un ganglio permanentemente palpable. En nuestro medio, un alto porcentaje de pacientes presentan ganglios palpables en relación con procesos infecciosos crónicos o agudos en la región de la orofaringe o en la región de los maxilares. Por otra parte, un numero apreciable de pacientes presentan ganglios palpables en relación con procesos ya curados, pero que han dejando como secuela un cambio en las características histológicas del ganglio, que se manifiestan clínicamente con un aumento de tamaño y aumento de consistencia que precisamente lo hacen palpable Anormalmente los ganglios se pueden palpar como uno o mas nódulos, dolorosos, o no, móviles o fijos y estar relacionados con procesos infecciosos de origen dentario o amigdalino. Sin embargo ganglios palpables que tienden a comprometer la piel,
dolorosos y móviles, pueden estar vinculados a procesos infecciosos específicos como la TBC. Ganglios de consistencia firme y fijos en los planos profundos puede estar en relación con neoplasia maligna.
Otros signos clínicos en la Región Submaxilar Aumento de volumen mayores no limitados a la patología de los ganglios que comprometen gran parte de la región submaxilar y son sintomáticos, puede estar vinculados con procesos infecciosos agudos de origen dentario, sialolitiasis o puede tratarse de tumores malignos y benignos.
Color Textura y humedad de la mucosa Oral La mucosa oral ha ido descrita clásicamente como de color “rosa coral”sin embargo esta descripción corresponde a las características étnicas de los países donde proviene la descripción mencionada. En realidad existen importantes variaciones étnicas referidas al color de la mucosa oral. Las personas de tez oscura presentan mucosas mas oscuras que las de raza blanca. En personas de raza negra, india o asia se presentan manchas melánicas, bastante oscuras, marrones o azuladas, en la mucosa oral. Nemenro proporción se puede encontrar estas manchas en grupos étnicos mediterráneos e incluso en personas que podrían considerarse de raza blanca. También existen variantes de tonalidad entre las diversas partes de la cavidad bucal, por ejemplo la mucosa laxa el vestíbulo es mas roja que la mucosa adherida o fibromucosa gingival Se recomienda al alumno hacer observaciones minuciosidad sobre las variantes del color en las distintas zonas de la cavidad oral y relacionarlas con las características histológicas y funcionales de cada una e ellas. Un tenue color amarillento suele observarse a nivel de mucosa del velo del paladar debido a la presencia normal de grasa. El enrojecimiento o eritema es un alteración de color muy frecuente en estomatología. Se puede presentan como pequeñas maculas únicas o múltiples de formas y tamaños variables. Si es única, suele estar asociada a un trauma. Sin son varias puede tener relación con modificaciones del desarrollo vascular (telaniectasia) o por alteración hematológica. Si el cambio de coloración es difuso, comprometiendo diversas áreas de las mucosas orales, puede estar vinculados a uso de drogas, desnutrición y otros cuadro sistémicos. El color blanquecino constituye otro signo clínico anormal, que puede presentarse en forma aislada o ser múltiples. Puede relacionarse con una quemadura química (ácido acetil salicílico) o constituir una leucoplasia y la etiología estaría relacionada con trauma, agentes físicos o químicos como los productos de la combustión del tabaco El leucoedema que se observa en mucosa de carillo se presenta de color blanquecino opalescente. Las alteraciones de los blanquecino pequeños y múltiples que se presentan asociado a cuadros sistémicos energizantes, puede ser Moniliásis (infección a hongos). La lengua vellosa por incremento de queratina es otro signo clínico de color blanquecino. Un signo clínico anormal muy frecuente en nuestro medio es la palidez que se detecta especialmente en mucosas delgadas como el velo del paladar. La palidez puede estar originada por anemias, desnutrición, enfermedades renales, etc. Otro cambio de color, de interés en estomatología son las pigmentaciones que van desde un parduzco hasta un azulado o negro. Estas pueden presentarse en formas
única o múltiples de tamaños y formas variables. Según estas características pueden estar vinculadas a raza, nevos, melanosis u otras lesiones inclusive malignas. Puede estar relacionada a cuadros endocrinos (Enf. Addison) Normalmente la mucosa oral es de textura lisa y es húmeda, con excepción de la mucosa gingival con un puntillado sui generis (semejante a la cáscara de naranja) y palpar en la cara dorsal de la lengua por la presencia de papilas linguales gustativas, el paladar duro por cuanto presentan rugosidades en su porción anterior. Anormalmente la mucosa puede mostrarse lisa, eritematosa, brillante en procesos inflamatorios (gingitivis) e infecciones (abscesos agudos). La sequedad generalizada de la mucosa oral es propia de enfermedades sistémicas que afectan el normal funcionamiento de la glándula o disminuye el flujo salival (Diabetes, S. Sjogren). Un exceso de salivación puede verse en afecciones acompañadas de dolor acentuado de la mucosa oral, como se da en algunas estomatitis. Se puede presentar lisa y seca la cara dorsal de la lengua por un anemia o cuadros de desnutrición y otras condiciones locales o sistémicas. En la lengua suele observarse áreas depapiladas de carácter migratorio constituyendo una alteración banal identificada como lengua geográfica acompañado o no, con grietas profundas que comprometen e dorso y bordes de la lengua (lengua fisurada) La leucoplasia cuando existe puede presentarse con una superficie agrietada o verrucosa. El cáncer oral suele mostrar una superficie papilomatosa o granular. Signos de descamación del epitelio se observa con frecuencia en el bermellón del labio por inflamación (queilítis) debido agentes físicos, químicos o constituir una etapa temprana en la evolución del cáncer labial.
Integridad de la Mucosa Oral Una mucosa oral anormal deber ser continua, es decir, no debe encontrarse ninguna interrupción o solución de continuidad. una heridas producida por un corte u otra forma de trauma, es una solución de continuidad. Ulceras de diversas formas, tamaño u origen son también soluciones de continuidad de la mucosa oral y deben anotarse como anormalidades. La integridad de la superficie de la mucosa oral puede interrumpirse por soluciones de continuidad bajo la forma de ulceraciones o fisuras. Se representan en tamaños y formas variables. Según su etiología las ulceras tienen sus propias características. La úlcera mas frecuente es por trauma (mordedura o prótesis, restauraciones, etc) Una úlcera frecuente y dolorosa es el AFTA que se presenta como lesión única o múltiple, de tamaños variables (aproximadamente 2-7 mm) y forma redondeada u ovalada. Es de ordinarios recurrente. En los casos de desnutrición las ulceras de localizan en comisuras labiales, comprometiendo mucosa. Se la debe diferenciar de otras de la misma localización (lues – herpes simples, etc) variadas condiciones sistémicas (infecciones, reacciones de autoinmunidad puede originar ulceraciones).
Glándulas mucosas del labio inferior Cuando se examina la mucosa del labio inferior en su aspecto vestibular se puede apreciar la existencia de unas pequeñas prominencias múltiples a modo de granulado, mas notable aún si se distiende la mucosa. Estas formaciones son normales y corresponden al relieve que hacen en la mucosa las glándulas salivales menores propias de esta zona. Su abundancia y posición vulnerable a los traumatismos explican la relativa frecuencia con que se presenta en la clínica el mucocéle del labio inferior.
Características de la mucosa yugal Se llama así a la mucosa que cubre os flancos del vestíbulo de la boca, corresponde a la zona de los carrillos. Normalmente presenta una tonalidad rosada más clara que la mucosa de los surcos vestibulares. Es común observar una cierta opalescencia que En caso de acentuarse da lugar a la denominación de “leucoedema”. A la altura del plano oclusal en pacientes dentados, puede verse cierto relieve de dirección anteroposterior que en algunos casos tiene una coloración blanquecina. A esta formación se le ha denominado”línea alba” puede ser considerada como variante normal. En la mucosa yugal a la altura del primer molar superior, se observa un relieve mucoso que corresponde a la desembocadura del conducto de Stenon, de la glándula parótida. En esta porción de la mucosa también es frecuente observar unas granulaciones amarillentas conocidas como “gránulos de Fordyce” y que son glándulas sebáceas normales y se hallan más aglomeradas en las vecindades de los molares.
Tamaño y ubicación de la papila incisiva o palatina Esta papila constituye una prominencia normal de aproximadamente 3x3 mm, ubicada en la línea media del paladar, inmediatamente detrás de los incisivos superiores. Ordinariamente su colocación es más intensa que el resto de la mucosa palatina. En pacientes edéntulos puede aparecer en una posición más anterior y sufrir irritaciones por la masticación o por acción de aparatos protésicos. En algunas ocasiones el paciente consulta por considerar que este elemento normal puede ser un absceso o un tumor.
Distribución y forma de las rugosidades palatinas Las rugosidades o arrugas palatinas están ubicadas en la porción anterior del paladar a la altura de incisivos, caninos y premolares superiores. Constituyen elementos normales que se presentan de diverso tamaño y forma. La extrema variedad de configuración de estas arrugas ha permitido desarrollar un sistema de identificación individual semejante a las huellas digitales. Algunos pacientes pueden consultar creyendo que estas formaciones son anormales.
Otras formaciones en el paladar El paladar muestra una línea media marcada (rafe medio) en forma de ligera depresión de dirección anteroposterior. En algunos casos en lugar de depresión puede verse un defecto de desarrollo conocido como “torus palatino” que es una formación ósea prominente ubicada en la línea de sutura de los dos procesos maxilares. La mucosa del paladar blando presenta una tonalidad diferente a la del paladar duro. Entre ambos se reconoce la línea de “postdam” marcada por la vibración del paladar al pronunciar la letra “A”. A esta altura y ambos lados de la línea media se observamos pequeñas depresiones conocidas como “foveas palatinas”. En el tercio posterior del paladar blando se aprecian con alguna frecuencia formaciones puntiformes de tonalidad algo más subida que el resto de la mucosa y que corresponde a la salida de los conductos excretores de las glándulas salivales menores ubicadas en esta zona. En fumadores crónicos estas formaciones son más
notables, sobre todo si existe hiperqueratosis que da al resto de la mucosa una tonalidad blanquecina. A este cuadro se le conoce como estomatitis nicotínica palatina.
Tamaño, forma y posición de la úvula La úvula normalmente se observa en la porción posterior y media del paladar blando. Existen amplias variaciones en la forma como se observa este órgano. Una variación relativamente frecuente en nuestro medio es la úvula bífida en la cual el extremo inferir presenta una muesca o división completa. En otras ocasiones la úvula se observa dirigida hacia uno de los lados en vez de ocupar dirigida hacia uno de los lados en vez de ocupar una posición estrictamente central. Por otra parte, puede haber grandes variaciones del tamaño; se dan úvulas muy pequeñas y otras grandes y alargadas. Las úvulas pequeñas parecen como contraídas y tensas, las grandes suelen aparecer flácidas. Al pronunciar la letra”A” la úvula se contrae y vibra junto con el resto del paladar blando. Al tomar aire por la boca la úvula se contrae y dirige hacia atrás. Cualquiera de estas dos maniobras permite examinar la orofaringe.
Color y aspecto de la orofaringe En esta zona se debe distinguir las características del itsmo de las fauces conformado por los pilares anteriores, los pilares posteriores, las amígdalas y la pared posterior de la faringe. Las amígdalas pueden verse prominentes o retraídas. La pared posterior de la faringe suele presentarse inflamada con formaciones granulomatosas y a veces cubiertas de secreciones. En nuestro medio es frecuente la amigdalitis y la faringitis. Cambios anormales deben anotarse para considerar más tarde la convivencia de interconsulta con el especialista de esa región.
Tamaño y forma de la lengua Se describen casos de macroglosia y casos de microglosia para designar con estos términos lenguas demasiado grandes o demasiado pequeñas. La lengua puede presentarse “partida” en forma longitudinal en su porción anterior lo cual da lugar a la llamada lengua bífida que es un defecto de desarrollo. El aspecto de la superficie dorsal puede varia frecuentemente. Una de las variaciones frecuentes es la llamada lengua fisurada, la cual presenta grietas irregulares y profundas pero no constituyen soluciones de continuidad del epitelio; en realidad, éste acompaña a las grietas sin interrumpirse.
Distribución de las papilas linguales y aspectos del revestimiento del dorso de la lengua El alumno debe familiarizarse con el aspecto clínico del dorso de la lengua en conjunto y con la distribución y forma de cada tipo de paila. Recordar que la pailas filiformes son las que dan el aspecto aterciopelado blanquecino al dorso de la lengua. Reconocer, también a distribución y ubicación de las papilas fungiformes, calciformes y foliáceas, Una de las variaciones no infrecuentes en cuanto al aspecto de las papilas es la llamada lengua geográfica o glositis rómbica mediana que consiste en una zona depapilada ubicada entre los tercios anteriores y el tercio posterior de la lengua en la porción media del dorso. No es rara la consulta del paciente que puede alarmarse que cree ser potador de una enfermedad seria cuando sólo tiene una variante que está considerada como no patológica. La lengua geográfica puede considerarse una alteración benigna de evolución conocidas y sin consecuencias para la persona. La glositis rómbica mediana es la manifestación de una modificación del desarrollo sin repercusiones patológicas.
Al examinar los bordes laterales de la lengua, observamos el cambio del epitelio especializado del dorso por epitelio poliestratificado plano que recubre la superficie ventral. Notar en la parte posterior delos borde la presencia de relieves de color mas acentuado, orientado en sentido vertical; corresponden estas formaciones a las papilas foliáceas, que a veces son causa de consulta cuando al paciente las observa por primera vez y las considera anormales. La superficie ventral muestra varias características y variantes normales que debemos conocer. Observar la plicas linguales y la forma y color que manifiesta la presencia de venas que corren próximas a la superficie de la cara ventral de la lengua
Movimientos normales de la lengua Para realizar convenientemente el examen de todas las porciones de la lengua, es necesario ............................
............... o menos planas.
Reconocimiento de las carúnculas Las glándulas salivales vierten su secreción hacia la boca mediante orificios que conocemos con carúnculas. Las carúnculas del conducto de Stenon, correspondiente a la parótida, desembocan en la mucosa yugal a la altura del primer molar. Comúnmente el orificio de apertura se ubica en n relieve mucoso de aspecto papilar,, que en algunos pacientes es bastante notable y en otros casi no se observa. Si hacemos la expresión (ordeñamiento) de la parótida se podrá observar el flujo salival. Esta maniobra no forma parte del examen clínico elemental. Las carúnculas de Wharton y Rivinus se observan próximas a la línea media en el piso de la boca, siempre sobre prominencias mucosas de variado relieve . Las carúnculas indicadas pueden aparecer de un color más acentuado en casos de inflamación. Tal como puede ocurrir en la sialoadenitis y el la sialolitiasis.
Volumen, textura y color de la encía La mucosa oral a nivel gingival posee ciertas características con las cuales debemos estar familiarizados par detectar signos de enfermedad. La encía papilar ocupa el espacio interdentario y es de consistencia firme lo mismo que la encía marginal y adherida que presentan un marcado putillado que recuerda el aspecto de “cáscara de naranja”; la encía libre es de un coloración más intensa, no posee el puntillado de la adherida y juega libremente cuando se mueven los tejidos vecinos como son los de los labios y carillos por ejemplo. Con la edad la encía suele dejar libre el espacio interdentario e insertarse en posición más apical. Se encuentra aumento del volumen gingival de ordinario generalizado en las gingivitis agudas y crónicas, en la hiperplasia gingival congénita, en la hiperplasia dilantínica; un aumento de volumen localizado puede corresponder a una neoplasia.
Tuberosidades Detrás de la ultima molar superior existe una formación redondeada que corresponde a la terminación posterior del borde alveolar superior y que se denomina tuberosidad. Al término de esta formación se observa una depresión conocida como “surco hamular”. Estas formaciones son de interés en prótesis completa.
Papila o almohadilla retromolar Por detrás de la ultimas molares inferiores se aprecia una ligera prominencia redondeada que puede estar a la altura del plano oclusal o incluso ligeramente mas alta. Esta formación es de importancia especial en prótesis completa.
Oclusión habitual y línea media El estudio de la oclusión de los pacientes es un asunto complejo que será motivo de unidades de aprendizaje especiales. En este momento nos interesa que el alumno reconozca la llamada oclusión habitual que es la relación intermaxilar en la cual se observa el máximo contacto dentario entre las piezas mandibulares y maxilares y que es alcanzada por el paciente mediante actividad muscular. Para que el paciente produzca o nos muestre su oclusión habitual, se le pide que: “muerda o cierre”. En algunos casos, los pacientes morderán en posiciones que no son las de la oclusión habitual que se reconocerán fácilmente porque no existe el máximo contacto entre los dientes de ambos maxilares; en estos casos se les pide que “degluta” (pase o trague) La línea media entre los incisivos centrales superiores e inferiores debe coincidir normalmente. Por causas de variada índole se observa la falta de coincidencia, lo cual debe ser anotado.
Examen del sistema dentario Esto constituirá motivo par observar ausencia parcial o total de piezas dentarias y condiciones de conservación e higiene El primer paso es comprobar el número de dientes de acuerdo a la edad (dentición decidua, mixta o permanente). Se produce alteraciones en el número de dientes, tamaño y forma, en diversos cuadros de alteraciones de desarrollo (congénito), endocrinos, metabólicos. En relación a la textura, color y brillantez del esmalte, puede observarse opacidad, superficie irregular y pigmentaciones. Estros signos clínicos pueden estar asociados a alteraciones de desarrollo, exceso de fluor en agua de bebida, uso indebido de drogas (tetraciclinas) Cambios en el tamaño y forma en sus formas de macrodoncia y microdoncia, puede estar relacionados a alteraciones endocrinas, de desarrollo o lues congénita. El desgaste incisal fisiológico (atrisión) da lugar a cambio de tamaño y forma de los dientes; en caos de bruxismo, amelogénesis imperfecta, etc, estos cambios son as acentuados y se pueden observarse aún en personas jóvenes. La oclusión puede alterarse por pérdida prematura de dientes. Trastornos de desarrollo, traumatismos y tumores de los maxilares pueden dar lugar a cambios de tamaño y forma de los maxilares provocando a su vez, alteraciones de la oclusión.
Características en el edéntulo El examen se practica en pacientes desdentados sin prótesis y con prótesis. En pacientes portadores de prótesis puede observarse lesiones ulcerativas o proliferativas. Son frecuentes en desdentados signos de eritema, ulceración de surcos vestibulares piso de boca y borde de lengua. Estas lesiones suelen estar en relación con las partes de la prótesis. Cambios de volumen se observan en borde de lengua, carillos labios, todos ellos en relación con ausencia de piezas dentarias. Un eritema ulcerativo subplaca en paladar puede deberse a una candidiasis. El examen de oclusión en los portadores de prótesis, debe relacionarse con el examen de ATM
Leucoplasias y crecimientos tumorales y no tumorales pueden observarse en un examen de rutina
