EVALUACIÓN CLÍNICA GERIÁTRICA solo hoja

EVALUACION CLÍNICA GERIÁTRICA I.

IDENTIFICACIÓN

NOMBRE: ____________________________________ _______________________________________________________ ______________________  ___  EXPEDIENTE: __________  EDAD: ______ años F.C. : _____ lpm

PESO:  _______ kg F.R. : _____ rpm

ESTADO CIVIL: SOLTERO

ESTATURA:  _______ cm T.A. : ________ mm/Hg

CASADO

VIUDO

GRADO DE INSTRUCCIÓN: ANALFABETO

TEMPERATURA: _______°C

DESTROXTIS: ___________ mg/dL SEXO: M

DIVORCIADO

PRIMARIA

SECUNDARIA

F

SUPERIOR  SUPERIOR 

DOMICILIO (referencia): _____________________________________ ________________________________________________________ ___________________________________  ________________   _______________________________________________  TELÉFONO (paciente): _________________________  RESPONSABLE DEL PACIENTE: ____________________________________ ________________________________________________________ ___________________________  _______  PARENTEZCO: _____________________________________  TELÉFONO:  ___________________________  TIPO DE ANAMNESIS:

DIRECTA

INDIRECTA

DIRECTA + INDIRECTA

FECHA DE INGRESO: ______________________________________ 

II. NOMBRE SUST. ACTIVA / mg

HISTORIA FARMACOLÓGICA

DOSIS/DÍA

INTERVALO

RP. MÉDICA

AUTO RP.

TIEMPO USO

CUMPLIMIENTO

1 2 3 4 5 6 7

III. III.

SÍND SÍNDRO ROME MESS GERI GERIÁT ÁTRI RICO COSS ACTU ACTUAL ALES ES SÍ

NO

SÍ

1. CONFUSIÓN AGUDA

7. INMOVILIZACIÓN

2. DEPRIVACIÓN SENS. VISUAL

8. INCONTINENCIA URINARIA

3. DEPRIVACIÓN SENS. AUDITIVA

9. INCONTINENCIA FECAL

4. SÍNCOPE

10. CONSTIPACIÓN

5. CAÍDAS

11. ÚLCERAS DE PRESIÓN

6. INSOMNIO

** CRÓNICO DEGENERATIVAS

** Diagnóstico:_________________ Diagnóstico:_____________________________________ ______________________

NO

Inicio: ______________________  ______________________ 

Tratamiento actual: ______________________________________ _________________________________________________________ ______________________________________ _____________________  __   ______________________________________  _________________________________________________________ _______________________________________ ______________________________________  __________________  ** Diagnóstico:_________________ Diagnóstico:_____________________________________ ______________________

Inicio: ______________________  ______________________ 

Tratamiento actual: ______________________________________ _________________________________________________________ ______________________________________ _____________________  __   ______________________________________  _________________________________________________________ _______________________________________ ______________________________________  __________________  ** Diagnóstico:_________________ Diagnóstico:_____________________________________ ______________________

Inicio: ______________________  ______________________ 

Tratamiento actual: ______________________________________________________________________________   _______________________________________________________________________________________________ 

IV. ACTIVIDAD

EVALUACIÓN FUNCIONAL: Actividades de la Vida Diaria DEPENDIENTE

INDEPENDIENTE

Bañarse Vestirse Ir al baño Levantarse Continencia Alimentación

-Prueba de Katz-

CALIFICACIÓN

Independiente = ningún ítem positivo de dependencia Dependiente parcial = 1 a 3 ítems positivos de dependencia Dependencia total = 5 ítems positivos de dependencia

V. SÍ

PROBLEMAS GERIÁTRICOS ACTUALES

NO

4. EVALUACIÓN NUTRICIONAL

5. EVALUACIÓN BUCAL

1. ORTOSTATISMO 2. MAREOS 3. PROSTATISMO

Desnutrición (IMC < 24) Dentición completa Eutrófico (IMC 24 – 26.9) Edéntulo (parcial y total) Sobrepeso (IMC 27 – 29.9) Portador de Prótesis Obesidad (IMC 30 y más) 6. EVALUACIÓN RELACIONAL 7. EVALUACIÓN COGNITIVA Prueba de Cohen y Mansfield Prueba de Pfeiffer

CALIFICACIÓN: Manejo relacional adecuado (< 10 puntos) Riesgo y problema relacional (10 puntos y más)

CALIFICACIÓN: No evidencia de deterioro cognitivo (<5 puntos) Deterioro cognitivo (5 puntos y más)

PUNTOS

PUNTOS

8. EVALUACIÓN AFECTIVA Prueba reducida de Yesavage

9. EVALUACIÓN SOCIO-FAMILIAR   Prueba modificada de Merino

CALIFICACIÓN: No evidencia de manifestaciones depresivas (<5 puntos) Estado depresivo leve (6-9 puntos) Depresión establecida (9 puntos y más)

CALIFICACIÓN: Entorno social adecuado (< 10 puntos) Riesgo y problema social (10 puntos y más) PUNTOS

PUNTOS 10. EVALUACIÓN FAMILIAR: Pruebas de Zarit Aplicada Sí

Prueba modificada de Pfeiffer

No PUNTOS

VI.

LABORATORIALES NORMAL

• • • • •

Biometría Hemática Completa Glucosa Ácido Úrico Colesterol Albúmina

ALTERACIONES

• •

Fosfatasa Alcalina Análisis de Orina –Sedimento urinario