EPIDIDIMITIS 1. Definisi
Epididimitis merupakan suatu proses inflamasi yang terjadi pada epididimi epididimis. s. Epididim Epididimis is merupakan merupakan suatu suatu struktur struktur berbentuk berbentuk kurva (koil) yang menempel di belakang testis dan berfungsi sebagai tempat penyimpanan sperma yang matur.3 Berdasarkan timbulnya nyeri, epididimitis dibedakan menjadi epididimitis akut dan kronik. Epididimitis akut memiliki waktu waktu timbulny timbulnyaa nyeri nyeri dan bengkak bengkak hanya hanya dalam dalam beberapa beberapa hari sedangkan pada epididimitis kronik, timbulnya nyeri dan peradanga peradangan n pada epididimi epididimiss telah telah berlangsun berlangsung g sedikitny sedikitnyaa selama selama enam minggu disertai dengan timbulnya indurasi pada skrotum.4 2. Etiologi
Bermacam penyebab timbulnya epididimitis tergantung dari usia pasien, pasien, sehingga sehingga penyebab penyebab dari timbulnya timbulnya epididimitis epididimitis dibedakan menjadi :3,4,15,16 · Infeksi bakteri non spesifik Pseudomonas, Proteus, Proteus, Bakteri coliforms (misalnya E coli, Pseudomonas, menjadi penyebab penyebab umum terjadin terjadinya ya epididim epididimitis itis Klebsiella) Klebsiella) menjadi pada anak-anak, dewasa dengan usia lebih dari 35 tahun dan homoseksual. Ureaplasma urealyticum, Corynebacterium, Corynebacterium , Mycoplasma, Mycoplasma, and Mima polymorpha juga dapat ditemukan pada golongan penderita tersebut. Infeksi yang disebabkan oleh Haemophilus influenzae and N meningiti meningitides des sangat jarang terjadi. terjadi. · Penyakit Menular Seksual Chlamydi Chlamydiaa merupaka merupakan n penyebab penyebab terserin tersering g pada laki-laki laki-laki berusia berusia kurang kurang dari 35 tahun dengan aktivitas aktivitas seksual seksual aktif. aktif. Infeksi yang disebabkan oleh Neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum, Trichomonas dan Gardnerella vaginalis juga sering terjadi pada populasi ini. · Virus Virus Virus menjadi menjadi penyebab yang cukup dominan pada anakanak. Pada epididimitis yang disebabkan oleh virus tidak didapatkan adanya pyuria. Mumps merupakan virus yang sering menyebabkan epididimitis selain coxsackie virus A dan varicella · Tuberkulosis Epididimitis yang disebabkan oleh basil tuberkulosis sering terjadi terjadi di daerah daerah endemis endemis TB dan menjadi penyebab penyebab utama terjadinya TB urogenitalis. ·
· ·
Peny Penyeb ebab ab infe infeks ksii lain lain (sep (seper erti ti bruc brucel ello losi sis, s, coccidioidomycosis, coccidioidomycosis, blastomycosis, blastomycosis, cytomegalovirus cytomegalovirus [CMV], candidiasis, CMV pada HIV) dapat menjadi penyebab penyebab terjadiny terjadinyaa epididimi epididimitis tis namun biasanya biasanya hanya hanya terjadi pada individu dengan sistem imun tubuh yang rendah atau menurun. Obstru Obstruksi ksi (seper (seperti ti BPH, malfor malformas masii urogenit urogenital) al) memicu memicu terjadinya refluks. Vaskuliti Vaskulitiss (seper (seperti ti HenochHenoch-Schö Schönlein nlein purpura purpura pada pada anakanakanak) sering menyebabkan epididimitis akibat adanya proses infeksi sistemik.
· Penggunaan Amiodarone dosis tinggi Amiodarone adalah obat yang digunakan pada kasus aritmia jantung dengan dosis awal 600 mg/hari – 800 mg/ hari selama 1 – 3 minggu secara bertahap dan dosis pemeliharaan 400 mg/hari. Penggunaan Amiodarone dosis tinggi ini (lebih dari 200 mg/hari) akan menimbulkan antibodi amiodarone HCL yang kemudian akan menyerang epidididmis sehingga timbullah gejala epididimitis. Bagian yang sering terkena adalah bagian cranial dari epididimis dan kasus ini terjadi pada 3-11 % pasien yang menggunakan obat amiodarone.
· Prostatitis Prostatitis merupakan reaksi inflamasi pada kelenjar prostat yang dapat disebabkan oleh bakteri maupun non bakteri dapat menyebar menyebar ke skrotum, skrotum, menyebabk menyebabkan an timbulny timbulnyaa epididimi epididimitis tis dengan dengan rasa nyeri yang hebat, hebat, pembengkak pembengkakan, an, kemeraha kemerahan n dan jika jika disent disentuh uh terasa terasa sangat sangat nyeri nyeri.. Gejala Gejala yang yang juga juga sering sering menyertai adalah nyeri di selangkangan, daerah antara penis dan anus serta punggung punggung bagian bawah, bawah, demam demam dan menggigil. menggigil. Pada pemeriksaan colok dubur didapatkan prostat yang membengkak dan terasa nyeri jika disentuh. · Tindakan pembedahan seperti prostatektomi. Prostatektomi dapat menimbulkan epididimitis karena terjadiny terjadinyaa infeksi infeksi preoperas preoperasii pada traktus traktus urinarius urinarius.. Hal ini terjadi pada 13% kasus yang dilakukan prostatektomi suprapubik. · Kateterisasi dan instrumentasi Terjadinya epididimitis akibat tindakan kateterisasi maupun pemasangan pemasangan instrumen instrumentasi tasi dipicu oleh adanya infeksi infeksi pada urethra yang menyebar hingga ke epididimis. 3. Patofisiologi
Patofisio Patofisiologi logi terjadiny terjadinyaa epididimi epididimitis tis masih masih belum belum jelas, jelas, dimana diperkirakan terjadinya epididimitis disebabkan oleh aliran balik dari urin yang mengandung bakteri, dari uretra pars prostatika menuju menuju epididimi epididimiss melalui melalui duktus duktus ejakulato ejakulatorius rius vesika vesika seminali seminalis, s, ampula dan vas deferens. Oleh karena itu, penyumbatan yang terjadi di prostat dan uretra serta adanya anomali kongenital pada bagian genito-urinaria sering menyebabkan timbulnya epididimitis karena tekanan tinggi sewaktu miksi. Setiap kateterisasi maupun instrumentasi seperti sistoskopi merupakan faktor resiko yang sering menimbulkan epididimitis bakterial.4,17 Infeksi berawal di kauda epididimis dan biasanya meluas ke tubuh dan hulu epididimis. Kemudian mungkin terjadi orkitis melalui radang kolateral. Tidak jarang berkembang abses yang dapat menembus kulit dorsal skrotum. Jarang sekali epididimitis disebabkan oleh refluks dari jalan kemih akibat tekanan tinggi intra abdomen karena cedera perut.17 4. Gejala Klinis
Gejala yang timbul tidak hanya berasal dari infeksi lokal namun juga berasal dari sumber infeksi yang asli. Gejala yang sering berasal dari sumber infeksi asli seperti duh uretra dan nyeri atau itching pada uretra (akibat uretritis), nyeri panggul dan frekuensi miksi yang meningkat, dan rasa terbakar saat miksi (akibat infeksi pada vesika urinaria urinaria yang disebut disebut Cystitis) Cystitis),, demam, demam, nyeri nyeri pada daerah perineum, frekuensi miksi yang meningkat, urgensi, dan rasa perih perih dan terbak terbakar ar saat saat miksi miksi (akiba (akibatt infeks infeksii pada pada prosta prostatt yang yang disebut prostatitis), demam dan nyeri pada regio flank (akibat infeksi pada ginjal yang disebut pielonefritis). pielonefritis).6 Gejala lokal pada epididimitis berupa nyeri pada skrotum. Nyeri mulai timbul dari bagian belakang salah satu testis namun dengan cepat akan menyebar ke seluruh testis, skrotum dan kadangkala ke daerah inguinal disertai peningkatan suhu badan yang tinggi. Biasanya hanya mengenai salah satu skrotum saja dan tidak disertai dengan mual dan muntah.4,17 5. Tanda Klinis
Tanda klinis pada epididimitis yang didapat saat melakukan pemeriksaan fisik adalah :3,4,15,16,17 ·
Pada pemeri pemeriksaa ksaan n ditemukan ditemukan testis testis pada pada posisi posisi yang yang normal, ukuran kedua testis sama besar, dan tidak terdapat peninggian pada salah satu testis dan epididimis membengkak di permukaan dorsal testis yang sangat nyeri. Setelah Setelah beberapa beberapa hari, epididimi epididimiss dan testis testis tidak tidak dapat dapat diraba terpisah karena bengkak yang juga meliputi testis. Kulit Kulit skrotum skrotum teraba teraba panas, panas, merah merah dan bengkak bengkak karena karena
·
·
· ·
· ·
adanya udem dan infiltrat. Funikulus spermatikus juga turut meradang menjadi bengkak dan nyeri. Hasil pemeriksaan refleks kremaster normal Phren sign bernilai positif dimana nyeri dapat berkurang bila skrotum diangkat ke atas karena pengangkatan ini akan mengurangi regangan pada testis. Namun pemeriksaan ini kurang spesifik. Pembesaran kelanjar getah bening di regio inguinalis. Pada colok dubur mungkin didapatkan tanda prostatitis kronik yaitu adanya pengeluaran sekret atau nanah setelah dilakukan masase prostat. Biasanya didapatkan eritema dan selulitis pada skrotum yang ringan Pada anak-anak, epididimitis dapat disertai dengan anomali kongenital pada traktus urogenitalis seperti ureter ektopik, vas deferens ektopik, dll.
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang dapat digunakan untuk mengetahui adanya suatu infeksi adalah:4,16,17
· · · · ·
Pemeriksaan darah dimana ditemukan leukosit meningkat dengan shift to the left (10.000-30.000/µl) Kultur urin dan pengecatan gram untuk kuman penyebab infeksi Analisa urin untuk melihat apakah disertai pyuria atau tidak Tes penyaringan untuk klamidia dan gonorhoeae. Kultur darah bila dicurigai telah terjadi infeksi sistemik pada penderita
6. Pemeriksaan Radiologis
Sampai saat ini, pemeriksaan radiologis yang dapat digunakan adalah :4,6,16,18
Pemeriksaan ini digunakan untuk mengetahui suatu anomali kongenital pada pasien anak-anak dengan bakteriuria dan epididimitis. 7. Diagnosis
Diagnosis epididimitis dapat ditegakkan melalui : 4 a) b) c) d)
8. Diagnosis Banding
Diagnosis banding epididimitis meliputi :4,15,17,19 1. 2. 3. 4. 5.
•
•
•
•
Pemeriksaan ini memiliki rentang kegunaan yang luas dimana pemeriksaan ini lebih banyak digunakan untuk membedakan epididimitis dengan penyebab akut skrotum lainnya. Keefektifan pemeriksaan ini dibatasi oleh nyeri dan ukuran anatomi pasien (seperti ukuran bayi berbeda dengan dewasa) Pemeriksaan menggunakan ultrasonografi dilakukan untuk melihat aliran darah pada arteri testikularis. Pada epididimitis, aliran darah pada arteri testikularis cenderung meningkat. Ultrasonografi juga dapat dipakai untuk mengetahui adanya abses skrotum sebagai komplikasi dari epididimitis. Kronik epididimitis dapat diketahui melalui pembesaran testis dan epididimis yang disertai penebalan tunika vaginalis dimana hal ini akan menimbulkan gambaran echo yang heterogen pada ultrasonografi.
2. Nuclear Scintigraphy •
• • • • 3.
Pemeriksaan ini menggunakan technetium-99 tracer dan dilakukan untuk mengkonfirmasi hasil pemeriksaan aliran darah yang meragukan dengan memakai ultrasonografi. Pada epididimitis akut, akan terlihat gambaran peningkatan penangkapan kontras Memiliki sensitivitas dan spesifitas 90-100% dalam menentukan daerah iskemia akibat infeksi. Pada keadaan skrotum yang hiperemis akan timbul diagnosis negatif palsu Keterbatasan dari pemeriksaan ini adalah harga yang mahal dan sulit dalam melakukan interpretasi
Vesicouretrogram (VCUG), cystourethroscopy, dan USG abdomen
Orkitis Hernia inguinalis inkarserata Torsio testis Seminoma testis Trauma testis
9. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan epididimitis meliputi dua hal yaitu penatalaksanaan medis dan bedah, berupa : a. Penatalaksanaan Medis Antibiotik digunakan bila diduga adanya suatu proses infeksi. Antibiotik yang sering digunakan adalah :3,4,6,15,20 · · · ·
1. Color Doppler Ultrasonography •
Anamnesa Pemeriksaan fisik Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan penunjang lainnya
· ·
· · ·
Fluorokuinolon, namun penggunaannya telah dibatasi karena terbukti resisten terhadap kuman gonorhoeae Sefalosforin (Ceftriaxon) Levofloxacin atau ofloxacin untuk mengatasi infeksi klamidia dan digunakan pada pasien yang alergi penisilin Doksisiklin, azithromycin, dan tetrasiklin digunakan untuk mengatasi infeksi bakteri non gonokokal lainnya Penanganan epididimitis lainnya berupa ○ 16 penanganan suportif, seperti : Pengurangan aktivitas Skrotum lebih ditinggikan dengan melakukan tirah baring total selama dua sampai tiga hari untuk mencegah regangan berlebihan pada skrotum. Kompres es Pemberian analgesik dan NSAID Mencegah penggunaan instrumentasi pada urethra
e. Penatalaksanaan Bedah Penatalaksanaan di bidang bedah meliputi :4,19 · Scrotal exploration Tindakan ini digunakan bila telah terjadi komplikasi dari epididimitis dan orchitis seperti abses, pyocele, maupun terjadinya infark pada testis. Diagnosis tentang gangguan intrascrotal baru dapat ditegakkan saat dilakukan orchiectomy. · Epididymectomy Tindakan ini dilaporkan telah berhasi mengurangi nyeri yang disebabkan oleh kronik epididimitis pada 50% kasus. · Epididymotomy Tindakan ini dilakukan pada pasien dengan epididimitis akut supurativa. 10. Komplikasi
Komplikasi dari epididimitis adalah : 3,4 · · · · · ·
Abses dan pyocele pada skrotum Infark pada testis Epididimitis kronis dan orchalgia Infertilitas sekunder sebagai akibat dari inflamasi maupun obstruksi dari duktus epididimis Atrofi testis yang diikuti hipogonadotropik hipogonadism Fistula kutaneus
11. Prognosis
Epididimitis akan sembuh total bila menggunakan antibiotik yang tepat dan adekuat serta melakukan hubungan seksual yang aman dan mengobati partner seksualnya. Kekambuhan epididimitis pada seorang pasien adalah hal yang biasa terjadi. 6 TORSIO TESTIS 1. Definisi
Pada permulaan testis teraba agak bengkak dengan nyeri tekan dan terletak agak tinggi di skrotum, testis letaknya lebih tinggi dan lebih horizontal dari testis kontra lateral., pada torsi yang baru terjadi, dapat diraba adanya lilitan atau penebalan funikulus spermatikus. Kulit skrotum menjadi udem, berwarna merah sehingga menyulitkan palpasi serta hilangnya refleks kremaster, dan Phren sign positif. 7,16
Torsio testis adalah terpuntirnya funikulus spermatikus yang berakibat terjadinya gangguan aliran darah pada testis.7
Torsio testis yang terjadi pada masa prenatal memiliki tanda berupa massa di skrotum yang berbentuk bulat dan keras dan pemeriksaan transiluminasi bernilai negatif.25
2. Etiologi
7. Pemeriksaan Laboratorium5,7,23
· · · · · · ·
Etiologi terjadinya torsio testis adalah : 7,16
·
Anomali kongenital Undesensus Testis Aktivitas seksual dan aktivitas yang berlebihan Trauma tumpul yang mengenai skrotum Perubahan suhu yang mendadak Ketakutan, batuk Celana yang terlalu ketat
·
·
3. Patofisiologi
Testis merupakan organ yang ditutupi oleh tunika vaginalis pada permukaan posterolateralnya sehingga testis memiliki sedikit kebebasan bergerak di dalam skrotum. Secara fisiologis m. cremaster berfungsi menggerakkan testis mendekati dan menjauhi rongga abdomen untuk mempertahankan suhu ideal untuk testis. Adanya kelainan penyangga testis yang berupa insersi tunika vaginalis yang tinggi di funikulus spermatikus menyebabkan testis dan funikulus spermatikus dapat mengalami torsi di dalam tunika vaginalis jika bergerak secara berlebihan (intravaginal torsi), biasanya digambarkan sebagai lonceng dengan bandulnya (bell clapper deformity).7,17 Terjadinya puntiran pada funikulus spermatikus dan testis di dalam tunika vaginalis mengakibatkan timbulnya gangguan perdarahan testis mulai dari bendungan vena yang menimbulkan oklusi arteri sampai iskemia yang dapat menyebabkan nekrosis dan gangrene.5,7,17 Putaran torsi berkisar antara 180o-720o, namun derajat yang menimbulkan oklusi pembuluh darah dimulai dari 450o-720ohingga terjadinya iskemia pada arteri. 21
8. Pemeriksaan Radiologis
Pemeriksaan radiologist yang dapat digunakan untuk membantu menegakkan diagnosa torsio testis adalah :5,7,16,21 · Color Doppler Ultrasonography –
–
–
–
–
4. Klasifikasi
Berdasarkan anatomi, torsio testis dibedakan menjadi dua macam, yaitu :5,21,22 · Ekstravaginalis, tipe ini terjadi pada masa neonatus, umumnya karena terjadi sebelum testis terfiksasi sempurna pada masa prenatal sehingga terjadi puntiran testis pada fiksasi testis di bagian proksimal tunika vaginalis di masa perkembangannya. Angka kejadiannya adalah 5% dari semua kejadian torsio tertis dan berhubungan dengan berat badan lahir yang lebih. Torsio tipe ini dapat pula disebabkan oleh undesensus testis. · Intravaginalis, tipe ini terjadi puntiran di dalam tunika vaginalis yang lebih dikenal dengan fenomena lonceng dan bandulnya (bell and clapper deformity), biasanya terjadi pada anak-anak yang lebih tua. Tipe ini timbul akibat ketegangan yang berlebihan pada testis. Angka kejadiannya adalah 16% dari semua kejadian torsio testis 5. Gejala Klinis
Timbul nyeri testis yang hebat dan tiba-tiba yang sering disertai nyeri perut dalam, mual dan muntah, serta demam. Nyeri perut selalu ada, sebab berdasarkan perdarahan dan persarafannya, testis tetap merupakan organ perut. Pada 50% pasien, memiliki riwayat nyeri skrotum yang berulang yang menghilang spontan.7,16,17 6. Tanda Klinis
Hasil pemeriksaan urinalisis biasanya normal, namun pada 30% kasus, ditemukan adanya leukosit pada urin. Pada pemeriksaan darah, didapatkan hasil yang normal, namun pada 60% kasus torsio terdapat peningkatan leukosit yang menandakan telah terjadi proses infeksi Pemeriksaan C-Reactive Protein (protein fase akut) dapat digunakan untuk membantu membedakan inflamasi yang disebabkan oleh epididimitis dan proses noninflamasi yang disebabkan oleh torsio testis. Peningkatan nilai CRP menunjukkan adanya suatu proses peradangan akut.
–
Pemeriksaan ultrasonografi dilakukan untuk melihat aliran darah arteri yang menuju testis sehingga dapat diketahu kelainan yang terjadi pada testis dan pembuluh darahnya. Gambaran dari terganggunya aliran darah testis saat terjadi torsio testis tergantung dari durasi terjadinya torsio. Pada torsio yang terjadi kurang dari 6 jam, testis yang terkena akan menunjukkan gambaran berupa sedikit pembesaran testis dengan sedikit penurunan echogenicity. Setelah 24 jam, gambaran echogenicity menjadi lebih heterogen, dan hilangnya tanda-tanda viabilitas dari testis. Kaput epididimis menjadi membesar karena terjadi kekusutan pada arteri yang berbeda serta terdapat gambaran spiral yang berliku-liku pada funikulus spermatikus. Viabilitas dari testis dapat ditentukan dari echogenicity yang normal, tidak adanya penebalan dinding skrotum dan ada atau tidaknya hidrokel. Kekurangan dari pemeriksaan ini adalah sangat sulit dilakukan pada anak-anak walaupun testis mereka dalam keadaan normal.
Pemeriksaan ini memiliki sensitivitas 86%, spesifitas 100%, dan ketepatan 97% dalam mendiagnosis torsio testis. Nuclear Scintigraphy - Pemeriksaan ini dilakukan bila terdapat keragu-raguan dalam melihat aliran darah testis sehingga tidak salah dalam membedakan torsio testis dengan kondisi lainnya. - Gambaran scan dapat dikatakan abnormal bila terdapat penurunan penangkapan proton pada testis yang terkena. Gambaran ini menunjukkan tidak adanya aliran darah pada daerah tersebut. - Pemeriksaan ini memiliki sensitivitas 90-100% dalam melihat aliran darah testis. 9. Diagnosis
Diagnosis torsio testis dapat ditegakkan melalui anamnesa dan pemeriksaan fisik saja namun bila terdapat keragu-raguan dapat dilakukan konfirmasi diagnosis dengan menggunakan pemeriksaan penunjang lainnya.23 10. Diagnosis Banding
Diagnosis banding torsio testis adalah semua keadaan darurat dan akut di dalam skrotum seperti hernia inguinalis inkarserata, epididimitis akut, hidrokel, torsio hidatid morgagni, dll. 5,17,22 11. Penatalaksanaan
Tindakan yang dapat dilakukan untuk mengatasi torsio testis adalah:7,5,16 · Terapi konservatif berupa Detorsi manual yaitu mengembalikan testis ke posisi awalnya dengan memutar ke arah beralawanan dengan arah torsi. Tindakan ini cukup menyakitkan dan memerlukan tindakan bedah definitif lanjutan untuk memfiksasi testis. · Tindakan Operasi Tindakan operasi dilakukan tergantung dari usia pasien dilakukan orchidopeksi bila testis masih dapat diselamatkan dan orchidektomi bila testis sudah nekrosis. 12. Komplikasi
Torsio testis merupakan salah satu kegawatdaruratan di bidang urologi. Diagnosis torsio testis harus sudah dapat ditegakkan antara 6-8 jam sejak timbulnya gejala. Komplikasi yang timbul akibat terjadinya torsio testis yang tidak terdiagnosa lebih awal adalah terjadinya infark pada testis, infeksi, dan akhirnya harus kehilangan testis untuk selamanya. Akibat dari kehilangan testis akan menimbulkan gangguan fertilitas dan kosmetik.Hal ini terjadi pada 55-85% kasus5,7,23 13. Prognosis
Bila torsio testis dapat didiagnosa secara cepat dan lebih dini, maka 100% testis masih dapat diselamatkan. Orchiopexy tidak menjamin tidak akan terjadi torsio testis lagi di masa yang akan datang.5,7,16,23 TRAUMA TESTIS 1. Definisi
Trauma testis didefinisikan sebagai trauma (dapat berupa tumpul dan tajam) yang menimbulkan pembengkakan pada skrotum disertai hematom pada skrotum dan intratestikular dan berbagai macam derajat ekimosis pada dinding skrotum.9 2. Etiologi
Berbagai macam jenis trauma yang terjadi pada skrotum berupa :8,9 § Avulsi, dapat disebabkan oleh : – – – – – – – – –
Serangan binatang dan orang lain Kecelakaan kendaraan bermotor Mutilasi diri sendiri · § Trauma tumpul, dapat disebabkan oleh : Aktivitas berolahraga Kecelakaan kendaraan bermotor Diserang oleh orang lain. · § Trauma tajam (tembus), dapat disebabkan oleh : Diserang oleh orang lain dan binatang Kecelakaan kendaraan bermotor Memutilasi diri sendiri
3. Patofisiologi
Adanya trauma tumpul maupun trauma tajam pada daerah skrotum menimbulkan cedera pada skrotum.9 4. Gejala Klinis
Pada ananmnesis didapatkan riwayat terjadinya trauma, tidak ada demam, dan segera setelah terjadinya trauma timbul rasa nyeri hebat, disertai mual, muntah dan kadang sinkop.9,17 5. Tanda Klinis
Pada inspeksi tampak ekimosis, hematom, pembesaran skrotum, luka, dan hilangnya sebagian kulit (skin avulsi). Pada palpasi,
testis dapat tidak teraba atau testis membesar dan nyeri, didapatkan adanya cairan atau darah di dalam skrotum.9,17 6. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan urin penting untuk membedakan dengan penyebab pembesaran intraskrotal lainnya, dan membantu mengetahui ada atau tidaknya hematuria sehingga dapat diketahui adanya trauma pada urethra dan traktus urinarius. Kultur urin dan cairan luka dilakukan untuk mengetahui ada atau tidaknya infeksi dan kuman penyebab infeksi. Pemeriksaan ini penting terutama pada luka tusuk.9,17 7. Pemeriksaan Radiologis8,9
·
Color Doppler Ultrasonografi dengan atau tanpa kontras Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui organ-organ yang terkena saat trauma tumpul terjadi, dilihat dari anatomi organ intraskrotum yang abnormal dan aliran darah testis. – Pemeriksaan ini sangat perlu dilakukan bila didapatkan adanya hematom intratestikular dan ekstratestikular dengan tunika albuginea yang masih utuh. – Tidak adanya aliran darah menuju testis mengindikasikan adanya torsio testis, vascular avulsion, trombosis pada funiculus spermaticus sehingga perlu dilakukan penanganan segera. · Retrograde urethrography · Pemeriksaan ini dilakukan bila dicurigai adanya suatu trauma pada urethra yang dari pemeriksaan fisik didapatkan adanya tanda trauma pada urethra seperti hematuria dan prostat yang melayang pada pemeriksaan colok dubur. · CT Scan · Pemeriksaan ini dilakukan untuk melihat lokasi testis yang abnormal, struktur anatomi intratestikular, dan perfusi pada setiap organ. CT scan yang dilakukan adalah CT scan abdominopelvik. –
8. Diagnosis
Diagnosis definitif trauma testis ditentukan dengan melakukan eksplorasi. Ultrasonografi skrotum dapat memberi gambaran akurat kerusakan testis sehingga dapat dihindari eksplorasi yang tidak perlu.17 9. Diagnosis Banding
Dengan ananmnesis yang baik mengenai riwayat trauma, pemeriksaan fisik, laboratorium dan ultrasonografi, trauma testis dapat dibedakan dengan torsio testis, tumor testis, epididimitis, maupun hidrokel.17 10. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan trauma testis dibedakan menjadi dua macam, yaitu : · Konservatif Terapi konservatif dilakukan bila hanya terjadi pembengkakan dan nyeri tekan minimal, atau pada ultrasonografi tidak terbukti terdapat ruptur testis. Terapi konservatif terdiri dari elevasi skrotum, aplikasi kantong es, dan pemberian antibiotik. Antibiotik diberikan terutama pada kasus skin avulsion dan luka tusuk pada daerah skrotum.9,17 · Tindakan Bedah Tindakan bedah yang dilakukan tergantung dari jenis trauma, seperti :9,24,25 - Trauma tumpul pada skrotum Eksplorasi skrotum dilakukan untuk menyelamatkan testis, mencegah infeksi, mengontrol perdarahan, dan mempercepat pemulihan. Bila terjadi ruptur epididimis, maka tindakan yang dilakukan adalah epididimektomi sedangkan bila terjadi torsio testis maka tindakan yang dilakukan adalah orchidopexy.
- Trauma tusuk (tembus) pada skrotum Bila terjadi ruptur total pada pembuluh darah, dapat dilakukan reanastomosis mikrovaskular, sedangkan bila terjadi trombosis pada funikulus spermatikus, maka perlu dilakukan mikroreimplantasi. - Skin avulsion Pada keadaan ini yang perlu dilakukan pertama kali adalah debridement. Bila hanya kehilangan sebagian besar, maka tindakan yang perlu dilakukan adalah melakukan penutupan dengan menjahitkan antar bagian luka dengan benang yang diserap dan menggunakan jarum yang atraumatik. Bila kulit yang hilang hampir seluruhnya maka perlu dilakukan skin grafting . 11. Komplikasi
Komplikasi yang mungkin timbul akibat terjadinya trauma pada skrotum adalah :9 ·
· ·
Infeksi dan timbulnya jaringan nekrotik Fourniers’s gangren Atrofi testis 12. Prognosis
Viabilitas dari skrotum sangat tergantung pada devaskularisasi jaringan yang baik.9 HERNIA INGUINALIS INKARSERATA 1. Definisi
Kalau isi hernia terdiri dari usus, dapat terjadi perforasi yang akhirnya dapat menimbulkan abses lokal, fistel atau peritonitis jika terjadi hubungan dengan rongga perut.17 5. Manifestasi Klinis
Gambaran klinik hernia inkarserata yang mengandung usus dimulai dengan gambaran obstruksi usus seperti perut kembung, muntah, obstipasi, dengan gangguan keseimbangan cairan, elektrolit, dan asam basa. Bila sudah terjadi strangulasi karena gangguan vaskularisasi terjadi gangguan toksik akibat gangrene, gambaran klinik menjadi komplek dan sangat serius. Penderita mengeluh nyeri lebih hebat di tempat hernia, nyeri akan menetap karena rangsangan peritoneum, dan pasien menjadi lebih gelisah disertai demam dan menggigil.17 6. Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan tanda vital didapatkan tanda-tanda dehidrasi dan peningkatan suhu tubuh. Pada inspeksi yang ditemukan adalah benjolan kemerahan yang tidak dapat dimasukkan lagi, pada palpasi didapatkan nyeri tekan di daerah skrotum dan distensi abdomen, pada perkusi abdomen didapatkan perut kembung dan hipertimpani, sedangkan pada auskultasi didapatkan hiperperistaltik usus dan metallic sound . Dapat dijumpai tanda peritonitis atau abses lokal bila telah terjadi komplikasi.17 7. Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan pemeriksaan fisik.17
Hernia inguinalis inkarserata adalah suatu hernia ireponibilis yang sudah mengalami gangguan vaskularisasi, disertai tandatanda ileus obstruktif akibat terjepitnya usus di dalam anulus inguinalis. Hernia ireponibilis keadaan dimana sebagian usus masuk melalui sebuah lubang pada dinding perut ke dalam kanalis inguinalis dan tidak dapat kembali ke cavum abdominalis kecuali dengan bantuan operasi.. Kanalis inguinalis adalah saluran yang berbentuk tabung, yang merupakan jalan tempat turunnya testis dari perut ke dalam skrotum sesaat sebelum bayi dilahirkan.17
8. Diagnosis Banding
2. Anatomi
• Jenis operasi :
Kanalis inguinalis dibatasi di kraniolateral oleh annulus inguinalis internus yang merupakan bagian terbuka dari fasia tranversalis dan aponeurisis m.transversus abdominis, di medial bawah, di atas tuberkulum pubikum, kanal ini dibatasi oleh annulus inguinalis eksternus, bagian terbuka dari aponeurosis m.oblikus eksternus, dan didasarnya terdapat ligamentum inguinale. Kanal berisi funikulus spermatikus pada pria, dan ligamentum rotundum pada wanita.17
a. Herniotomi
Nervus ilioinguinalis dan iliofemoralis mempersarafi otot di regio inguinalis, sekitar kanalis inguinalis, dan funikulus spermaticus, serta sensibilitas kulit di regio inguinalis, skrotum dan sebagian kecil kulit tungkai atas bagian proksimomedial.17 3. Etiologi
Terjadinya hernia inguinalis inkarserata disebabkan oleh terjepitnya usus pada kanalis inguinalis sehingga menyebabkan timbulnya gangguan vaskularisasi dan tanda-tanda ileus obstruktif.17 4. Patofisiologi
Terjepitnya isi hernia pada annulus inguinalis akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada permulaaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi udem organ atau struktur di dalam hernia dan transudasi ke dalam kantong hernia. Timbulnya udem menyebabkan jepitan pada cincin hernia makin bertambah sehingga akhirnya peredaran darah jaringan terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia berisi transudat berupa cairan serosanguinus.
Diagnosis banding dari hernia inguinalis inkarserata adalah keluhan akut skrotum lainnya dan ileus obstruktif.17 9. Penatalaksanaan19,26
Penanganan Hernia Inkarserata • Tidak ada terapi konservatif untuk hernia jenis ini. Yang harus dilakukan adalah operasi secepatnya untuk menghilangkan ileus.
Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai kelehernya. Kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian direposisi, kantong hernia dijahit-ikat setinggi mungkin lalu dipotong b. Hernioplasti Pada hernioplasti dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis internus dan memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Hernioplasti lebih penting artinya dalam mencegah terjadinya residif dibandingkan dengan herniotomi. Dikenal berbagai metode hernioplastik seperti memperkecil anulus inguinalis internus dangan jahitan terputus, menutup dan memperkuat fasia transversa, dan menjahitkan pertemuan m. tranversus internus abdominis dan m. oblikus internus abdominis yang dikenal dengan nama conjoint tendon ke ligamentum inguinale poupart menurut metode Bassini, atau menjahitkan fasia tranversa m. transversus abdominis, m.oblikus internus abdominis ke ligamentum cooper pada metode Mc Vay. Bila defek cukup besar atau terjadi residif berulang diperlukan pemakaian bahan sintesis seperti mersilene, prolene mesh atau marleks untuk menutup defek. • Pada hernia inkarserata dapat diperkirakan hal-hal yang akan terjadi pada isi hernia berdasarkan perhitungan waktu, yaitu : – –
kurang dari 24 jam setelah diagnosis, dapat dianggap isi hernia baru saja terjepit 24-48 jam : isi hernia mulai mengalami iskemik
– – • – –
48-72 jam : mulai terjadi ganggren 3 hari : isi hernia nekrosis Selain dengan perhitungan waktu, keadaan isi hernia juga dapat dilihat dari : warna usus (membiru, iskemik atau nekrosis) penilaian vaskularisasi
Akut skrotum merupakan suatu keadaan timbulnya gejala nyeri dan bengkak pada skrotum beserta isinya yang bersifat mendadak dan disertai gejala lokal dan sistemik yang memerlukan penanganan yang segera tepat, dan adekuat. Menentukan diagnosis akut skrotum bukanlah suatu hal yang mudah karena akut skrotum dapat ditimbulkan oleh berbagai macam sebab dan area pemeriksaan yang lunak membuat pemeriksaan klinis menjadi lebih sulit sehingga perlu diketahui lebih banyak tentang ciri-ciri yang membedakan dari tiap faktor penyebab.
Untuk penilaian vaskularisasi berikan NaCl hangat selama 5 menit pada usus, bila terjadi perubahan warna dari kebiruan menjadi kemerahan berarti usus masih baik (viable) bila setelah pemberian NaCl hangat warna usus tetap biru berarti usus telah mengalami nekrosis (non-viable), harus direseksi secara end to end - kemampuan peristaltik usus bila setelah pemberian NaCl hangat terjadi peristaltik berarti keadaan usus masih baik (viable) • Bila keadaan umum pasien baik tetapi ususnya non-viable, maka setelah herniotomi dilakukan reseksi usus non-viable tadi lalu lubang hernia ditutup dengan hernioraphy dan hernioplasty. • Bila keadaan umum pasien jelek, usus non-viable, maka untuk tahap awal tetap dilakukan herniotomy kemudian usus yang non-viable tadi dikeluarkan dan diletakkan di atas paha yang dikenal dengan istilah VORLAGERUNG (letakkan di muka/ di luar). Dibuat lubang pada usus untuk keluarnya feses. Setelah keadaan umum pasien membaik baru operasi dapat dilanjutkan. • Indikasi Vorlagerung :
– – –
usus non-viable KU pasien jelek Narcose (pembiusan) yang lama
Penatalaksanaan hernia inguinalis inkarserata pada anak dilakukan dengan pasien dipuasakan, dipasang sonde lambung, infus rumatan dan disuntikkan sedatif sampai pasien tertidur dalam posisi Tredelenberg . Dengan tertidur, diharapkan tekanan intraperitoneal akan normal kembali dan diharapkan isi kantong hernia akan masuk kembali ke rongga peritoneal. Bila dalam waktu 6 jam setelah pasien tertidur, hernia tidak berhasil direduksi, herniotomi harus dilakukan dengan segera.27 Pada bayi dan anak yang mempunyai anatomi inguinal yang normal, tindakan herniotomi hanya terbatas pada ligasi tinggi, memisahkan sakus, dan mengecilkan annulus inguinalis ke ukuran yang semestinya.27
DIAGNOSIS
·
Orchitis
PENATALAKSANAAN
1.
Konservatif ·
Antibiotik. Inj ciprofloksasin 2 x 500 mg
·
Analgetik. Asam mefenamat 3 x 500 mg
·
Antipiretik .Paracetamol 3 x 500 mg
·
Anti Radang Non-Steroid (NSAID) .Ibuprofen 3 x 500 mg
2.
Operatif :
Radikal Orchiectomy Inguinalis
DISKUSI
Komplikasi hernia inguinalis inkarserata adalah infeksi, hematom skrotalis, hidrokel, hernia inguinalis rekurens, dan bila isi hernia terdiri dari usus, dapat terjadi perforasi yang akhirnya dapat menimbulkan abses lokal, fistel atau peritonitis jika terjadi hubungan dengan rongga perut.27
Orchitis adalah proses inflamasi (peradangan) satu atau kedua biji testis (zakar), paling sering disebabkan virus yang menyebabkan gondongan (mumps). Setidak-tidaknya 1/3 laki-laki yang terkena orchitis. Penyebab lainnya adalah infeksi bakteri, termasuk didalamnya penyakit menular seksual (PMS = STD), seperti gonorrhea atau chlamydia. Orchitis bakterial, sering akibat dari epididymitis, suatu peradangan saluran sperma (epididymis).
11. Prognosis
Gejalanya berupa:
10. Komplikasi
Prognosis hernia inguinalis inkarserata tergantung dari lamanya isi hernia terjepit dan penanganan yang diberikan untuk mencegah terjadinya komplikasi. Perbaikan klasik memberikan angka kekambuhan sekitar 1% -3% dalam jarak waktu 10 tahun kemudian. Kekambuhan disebabkan oleh tegangan yang berlebihan pada saat perbaikan, jaringan yang kurang, hernioplasti yang tidak adekuat, dan hernia yang terabaikan. Kekambuhan yang sudah diperkirakan, lebih umum dalam pasien dengan hernia direk, khususnya hernia direk bilateral. Kekambuhan tidak langsung biasanya akibat eksisi yang tidak adekuat dari ujung proksimal kantung. Kebanyakan kekambuhan adalah langsung dan biasanya dalam regio tuberkulum pubikum, dimana tegangan garis jahitan adalah yang terbesar.17 Kesimpulan
•
Pembengkakan skrotum
•
Testis yang terkena terasa berat, membengkak dan teraba lunak
•
Pembengkakan selangkangan pada sisi testis yang terkena
•
Demam
•
Dari penis keluar nanah
•
Nyeri ketika berkemih (disuria)
•
Nyeri ketika melakukan hubungan seksual atau ketika ejakulasi
•
Nyeri selangkangan
•
Nyeri testis, bisa terjadi ketika buang air besar atau mengedan
Orkitis adalah suatu peradangan pada salah satu atau kedua testis (buah zakar). PENYEBAB Orkitis bisa disebabkan oleh sejumlah bakteri dan virus. Virus yang paling sering menyebabkan orkitis adalah virus gondongan (mumps). Hampir 15-25% pria yang menderita gondongan setelah masa pubertasnya akan menderita orkitis. Orkitis juga ditemukan pada 2-20% pria yang menderita bruselosis. Orkitis sering dihubungkan dengan infeksi prostat atau epididimis, serta merupakan manifestasi dari penyakit menular seksual (misalnya gonore atau klamidia). # Faktor resiko untuk orkitis yang tidak berhubungan dengan penyakit menular seksual adalah: Immunisasi gondongan yang tidak adekuat # Usia lanjut (lebih dari 45 tahun) # Infeksi saluran kemih berulang # Kelainan saluran kemih. Faktor resiko untuk orkitis yang berhubungan dengan penyakit menular seksual adalah: # Berganti-ganti pasangan # Riwayat penyakit menular seksual pada pasangan # Riwayat gonore atau penyakit menular seksual lainnya. GEJALA # Gejalanya berupa: Pembengkakan skrotum # Testis yang terkena terasa berat, membengkak dan teraba lunak # Pembengkakan selangkangan pada sisi testis yang terkena # Demam # Dari penis keluar nanah # Nyeri ketika berkemih (disuria) # Nyeri ketika melakukan hubungan seksual atau ketika ejakulasi # Nyeri selangkangan # Nyeri testis, bisa terjadi ketika buang air besar atau mengedan # Semen mengandung darah. DIAGNOSA Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan fisik. Terjadi pembengkakan kelenjar getah bening di selangkangan dan pembengkakan testis yang terkena. # Pemeriksaan lainnya yang biasa dilakukan adalah: Analisa air kemh # Pembiakan air kemih # Tes penyaringan untuk klamidia dan gonore # Pemeriksaan darah lengkap # Pemeriksaan kimia darah. PENGOBATAN Jika penyebabnya adalah bakteri, diberikan antibiotik. Selain itu juga diberikan obat pereda nyeri dan anti peradangan. Jika penyebabnya adalah virus, hanya diberikan obat pereda nyeri. Penderita sebaiknya menjalani tirah baring, skrotumnya diangkat dan dikompres dengan air es. PENCEGAHAN Immunisasi gondongan bisa mencegah terjadinya orkitis akibat gondongan. Perilaku seksual yang aman dan terlindung (misalnya tidak bergantiganti pasangan dan menggunakan kondom) bisa mengurangi resiko terjadinya orkitis akibat penyakit menular seksua
