PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP CIDAHU Jl. Raya Cidahu No. 63 Desa Cidahu Kuningan Telp 082115376227 Hotline SMS: 082321282128 e _mail :
[email protected] Website: puskesmascidahu.wordpress.com Kode pos 45595
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS DTP CIDAHU Nomor : 441/015/PKM.CDH/I/2017
TENTANG PENETAPAN INDIKATOR PRIORITAS MONITORING DAN PENILAIAN KINERJA UPTD PUSKESMAS DTP CIDAHU
KEPALA UPTD PUSKESMAS DTP CIDAHU
Jaminan Kesehatan Nasional; 5. Peraturan
Kementerian
Kesehatan
1691/MENKES/PER/VIII/2011,
tentang
No.
Keselamatan
Pasien Rumah Sakit 6. Peraturan Kementerian Kesehatan, Nomor 71 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Nasional, Tahun 2019 akreditasi sebagai salah satu syarat credentialing; 7. Peraturan Menteri Kesehatan, Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat; 8. Keputusan Nomor
Menteri
Kesehatan
828/Menkes/SK/IX/2008
Pelayanan
Minimal
Bidang
Republik tentang
Indonesia, Standar
Kesehatan
di
Kabupaten/Kota; 9. Peraturan Bupati Kuningan
Nomor 69 Tahun 2016
dengan cara supervise, maupun menelaah laporan kegiatan (bulanan) untuk tiap-tiap kegiatan UKM maupun UKP oleh penanggung
jawab
program
UKM/UKP
dan
Kepala
Puskesmas sebagai evaluasi hasil pelaksanaan kegiatan di UPTD Puskesmas DTP Cidahu; KEDUA
:
Ada indikator yang digunakan untuk monitoring dan menilai
proses
pelaksanaan
dan
pencapaian
hasil
pelayanan. Penilaian kinerja di UPTD Puskesmas DTP Cidahu dengan menggunakan daftar tilik PKP; KETIGA
:
Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan
apabila
dikemudian
hari
terdapat
kekeliruan dan atau kesalahan didalamnya, akan diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Kuningan Pada Tanggal : 5 Januari 2017
PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP CIDAHU Jl. Raya Cidahu No. 63 Desa Cidahu Kuningan Telp 082115376227 Hotline SMS: 082321282128 e _mail :
[email protected] Website: puskesmascidahu.wordpress.comKode pos 45595
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS NOMOR 441/015/ PKM.CDH/I/2017 TENTANG : PENETAPAN INDIKATOR PRIORITAS MO NITORING DAN PENILAIAN KINERJA DI UPTD PUSKESMAS DTP CIDAHU
INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN WAJIB PUSKESMAS : CIDAHU KABUPATEN : Kuningan No.
JENIS KEGIATAN
SASARAN
PENCAPAIAN
1 I. A.
2 UPAYA KESEHATAN WAJIB UPAYA PROMOSI KESEHATAN PROMOSI KESEHATAN DALAM GEDUNG Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung Puskesmas Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS PROMOSI KESEHATAN LUAR GEDUNG Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah Tangga Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan Kelompok oleh Petugas di Masyarakat
3
4
1 2 3 4 5
CAKUPAN (4/3 X 100%) 5
KINERJA TARGET 6
5.00 96.50 100.00 65.00 100.00
(5/6 X 100%) 7.0
6
Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) Posyandu Purnama & Mandiri
65.00
7
Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui Persentase (%) Desa Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/ RW Siaga Aktif (untuk kota) Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui Kunjungan Rumah
60.00
8 CAKUPAN VARIABEL 1.A. B. 1 2 3 4 5 6 7 8 CAKUPAN VARIABEL 1.B. C. 1 2 3 4 5 6 7
UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN Cakupan Pengawasan Rumah Sehat Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih Cakupan Pengawasan Jamban Cakupan pengawasan SPAL Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU) Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM) Cakupan Pengawasan Industri Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi
UPAYA KIA & KB KESEHATAN IBU Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani Cakupan Pelayanan Nifas KESEHATAN ANAK Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang
50.00
75.00 80.00 75.00 80.00 75.00 75.00 75.00 25.00
95.00 90.00 80.00 90.00 90.00 90.00 15.00
8 9 10 CAKUPAN VARIABEL 1.C. D. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 CAKUPAN VARIABEL 1.D. E. 1 2 3 4 5 6 7 8
ditangani Cakupan Kunjungan Bayi Cakupan Pelayanan Anak Balita KELUARGA BERENCANA Cakupan Peserta KB Aktif
UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT Cakupan Keluarga Sadar Gizi Cakupan Balita Ditimbang (D/S) Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan) Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita (12-59 bulan) Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan Cakupan ASI Eksklusif
UPAYA PENCEGAHAN & P2M PELAYANAN IMUNISASI DASAR Cakupan BCG Cakupan DPTHIB 1 Cakupan DPTHIB 3 Cakupan Polio 4 Cakupan Campak PELAYANAN IMUNISASI LANJUTAN Cakupan BIAS DT Cakupan BIAS TD Cakupan BIAS Campak
100.00 100.00 75.00
100.00 85.00 90.00 90.00 97.40 97.60 100.00 100.00 90.00
98.00 98.00 93.00 90.00 90.00 95.00 95.00 95.00
9 10 11 12 13
14 15 16 17 18 CAKUPAN VARIABEL 1.E. F. 1 2 3 4 5 CAKUPAN VARIABEL 1.F.
CAKUPAN VARIABEL 1.
Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit Cakupan Pengendalian KLB PENEMUAN DAN PENANGANAN PENDERITA PENYAKIT Cakupan Penderita Peneumonia Balita Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Positif Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif Cakupan Penderita DBD yang ditangani Cakupan Penemuan Penderita Diare
UPAYA PENGOBATAN Kunjungan Rawat Jalan Kunjungan Rawat Jalan Gigi Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk Cakupan Asuhan Keperawatan Individu pada Pasien Rawat Inap
90.00 85.00 90.00 90.00 100.00
86.00 80.00 85.00 100.00 100.00
100.00 100.00 20.00 10.00 100.00
INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN PUSKESMAS : CIDAHU KABUPATEN : Kuningan No.
JENIS KEGIATAN
1 II. A. 1
2 UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN UPAYA KESEHATAN SEKOLAH Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan penjaringan Kesehatan
CAKUPAN VARIABEL 2.A. B. 1 CAKUPAN VARIABEL 2.B. C. 1 2 3 CAKUPAN VARIABEL 2.C. D. 1
TARGET SASARAN 3
PENCAPAIAN 4
UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga
CAKUPAN VARIABEL 2.D. E.
100.00 100.00 100.00
UPAYA KESEHATAN KERJA Cakupan Pembinaan Pos UKK
UPAYA KES. GIGI & MULUT
6
100.00
UPAYA PERAWATAN KES. MASY. Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina KM III Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina IV
Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan Panyakit Akibat Hubungan Kerja (AHK)
TARGET
100.00
2
CAKUPAN (4/3 X 100%) 5
-
KINERJA (5/6 X 100%) 7
1 2
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyarakat Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK
60.00 39 80.00 3
3 4 5 6 7 CAKUPAN VARIABEL 2.E. F. 1 2 CAKUPAN VARIABEL 2.F. G. 1 2 3 4 5 6 7
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi
805
UPAYA KESEHATAN JIWA Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan Kesehatan Jiwa
2,115
UPAYA KESEHATAN INDERA KESEHATAN MATA Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak sekolah Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi Cakupan skrining katarak Cakupan Penanganan Penyakit Katarak Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes Militus ke RS Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani
80.00 19 80.00 103 80.00 100.00 10 100.00 95
20.00 100.00 2,115
80.00 100.00 100.00 100.00 100.00 80.00 100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.G. H. 1 2 CAKUPAN VARIABEL 2.H. I. 1 2 3
UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT Cakupan Pelayanan Usila Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia lanjut
19.00 100.00
UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional (Kestrad) Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat Keluarga (TOGA)
13.00 100.00 100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.I.
CAKUPAN VARIABEL 2.
INSTRUMEN PENILAIAN MANAJEMEM P USKESMAS
NO
JENIS VARIABEL
I
NILAI = 10
NILAI = 8
NILAI = 6
NILAI = 4
NILAI = 2
NILAI = 0
MANAJEMEN OPERASIONAL PUSKESMAS
1.1.
Visi Organisasi Puskesmas :
О О
Ada Makna dari Visi
NILAI HASIL 10.00
Ada, 5 Item Ada 5 item
Ada, 4 Item
Ada, 3 Item
Ada, 2 Item
Ada, 1 Item
Tidak Ada
О О О 1.2.
Keterkaitan dengan Visi Dinas Kesehatan Kab/Kota Tolok Ukur Keberhasilan Visi Pemahaman Staf tentang Visi (minimal 3 orang) Misi Puskesmas :
О О
Ada
О
Makna dari Misi
Kesesuaian dengan tujuan untuk mencapai Visi
О
Tolok Ukur Keberhasilan Misi
О
Pemahaman staf tentang Misi (minimal 3 orang)
1.3.
О О О О О О О О О
Dokumen Perencanaan Puskesmas : Ada Ada, Analisa Situasi Ada, Identifikasi Masalah Ada, Prioritas Masalah Ada, Upaya Pemecahan Masalah Ada, Prioritas Pemecahan Masalah Ada, Rencana Evaluasi / Indikator Keberhasilan Ada, Plan Of Action (POA) Ada, Gant Chart
Ada, 5 Item
Ada, 4 Item
Ada, 3 Item
Ada, 2 Item
Ada, 1 Item
Ada, 7 8 Item
Ada, 5 6 Item
Ada, 3 4 Item
Ada, 1 Item
Tidak Ada
ada 5 Item
Ada, 9 Item ada
Tidak Ada
1.4.
Dokumen Perencanaan Puskesmas memuat Uraian Permasalah
О О О
Masalah Kesehatan Masalah dan Pencapaian Visi Puskesmas Masalah dalam melaksanakan Fungsi Puskesmas
О
Explorasi Akar Penyebab Masalah
О
Perumusan Akar Penyebab Masalah (4 W 1 H)
1.5.
Ada, rencana Evaluasi/ Indikator Keberhasilan. Lokakarya Mini Bulanan adalah pertemuan yang diselenggarakan setiap bulan di Puskesmas yang dihadiri oleh seluruh staf di Puskesmas, Puskesmas Pembantu dan Bidan di desa serta dipipin oleh Kepala Puskesmas, dengan keluaran Rencana kerja Bulan yang akan datang. Mini Lokakarya bulanan :
1.6.
О
Sosialisasi masalah masalah kesehatan terkini
О
Evaluasi kegiatan kegiatan yang telah dilaksanakan
О О
Problem solving Rencana Tindak Lanjut (RTL)
Ada, 5 Item
Ada, 4 Item
Ada, 3 Item
Ada, 2 Item
Ada, 1 Item
11 - 12 kali/tahu n
8 – 10 kali/ta hun
5-7 kali/tah un
2-4 kali/tah un
1 kali/tahun
Ada, 5 Item
Ada, 4 Item
Ada, 3 Item
Ada, 2 Item
Ada, 1 Item
Tidak Ada
ada 5 item
ada 5 item
Tidak Ada
Tidak Ada
О 1.7.
Ada notulen, daftar hadir, dan bukti fisik yang lain Lokakarya Triwulanan :
Ada, 5 Item
О О
Dipimpin oleh camat atau sekcam
ada
Dihadiri minimal 5 sektor terkait : disdik, kesra, PKK, Agama, KB
5 item
О
Evaluasi kegiatan kegiatan yang telah dilaksanakan
О
Sosialisasi masalah masalah kesehatan terkini
О
Ada notulen, daftar hadir, dan bukti fisik yang lain
1.8.
Laporan Bulanan Puskesmas LB 1 :
О О О О О 1.9.
О О
Ada Terisi Lengkap
Ada, 5 Item
Ada, 4 Item
Ada, 3 Item
Ada, 2 Item
Ada, 1 Item
Tidak Ada
Ada, 4 Item
Ada, 3 Item
Ada, 2 Item
Ada, 1 Item
Tidak Ada
Ada, 4 Item
Ada, 3 Item
Ada, 2 Item
Ada, 1 Item
Tidak Ada
ada 5 item
Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan berikutnya Dibuat Penyajian Pola Penyakit terbanyak (Data 21 Penyakit terbanyak) Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program dan Kepala Puskesmas. Laporan Bulanan Puskesmas LB 3 : Ada Terisi Lengkap
Ada, 5 Item ada 5 item
О
Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan berikutnya
О
Dibuat Penyajian Data Cakupan Program (Cakupan Program Gizi, KIA, Immunisasi, P2M)
О
Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program dan Kepala Puskesmas. Laporan Bulanan Puskesmas LB 4 :
1.1 0.
О О О О
О 1.1 1.
О О О О
Ada Terisi Lengkap
Ada, 5 Item
Ada, 4 Item
Ada, 3 Item
Ada, 2 Item
Ada, 1 Item
Tidak Ada
Ada, 4 Item
Ada, 3 Item
Ada, 2 Item
Ada, 1 Item
Tidak Ada
ada 5 item
Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan berikutnya Dibuat Penyajian Data Cakupan Program (a.l. Cakupan Program UKS, Penyuluhan, Kesehatan Gigi dll) Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program dan Kepala Puskesmas. Laporan Tahunan Puskesmas LSD 1: Ada Terisi Lengkap Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan Januari tahun berikutnya Dibuat Penyajian Ketersediaan Sarana dan Fasilitas Pelayanan)
Ada, 5 Item
ada 4 item
О 1.1 2.
О О О
Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program dan Kepala Puskesmas. Laporan Tahunan Puskesmas LSD 2: Ada
О
Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program dan Kepala Puskesmas. Laporan Tahunan Puskesmas LSD 3:
Ada, 5 Item
Ada, 1 Item
Tidak Ada
Ada, 4 Item
Ada, 3 Item
Ada, 2 Item
Ada, 1 Item
Tidak Ada
Ada, 3 Item
Ada, 2 Item
Ada, 1 Item
Tidak Ada
ada
Terisi Lengkap
4 item
Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan Januari tahun berikutnya Dibuat Penyajian Ketersediaan Alat Kesehatan yang ada di Puskesmas
О
Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program dan Kepala Puskesmas. Laporan Kejadian Luar Biasa (KLB) :
О О
Ada, 2 Item
4 item
Ada
О
1.1 4.
Ada, 3 Item
Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan Januari tahun berikutnya Dibuat Penyajian Sumber Daya Manusia di Puskesmas
О О О
Ada, 4 Item ada
Terisi Lengkap
О
1.1 3.
Ada, 5 Item
Ada W1 dan atau W2 Dilaporkan W2 setiap seminggu sekali pada hari Senin
Ada, 5 Item ada 5 item
Ada, 4 Item
О О О 1.1 5.
Terisi Lengkap Ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas dan Pengelola Program Dibuat Penyajian Data Kejadian Luar Biasa atau Wabah. Laporan Tahunan :
О О
Ada
О
Kesesuaian dengan Data Laporan Bulanan dan Tahunan
О
Indikator Keberhasilan meliputi Input, Proses, Output dan Outcome Teridentifikasi Masalah pada Pelaksanaan Kegiatan dan Pencapaian Program Terdapat Rencana Tindak Lanjut dan Rekomendasi
О О 1.1 6.
О О О
Ada Kesesuaian dengan Output Program Indikator Keberhasilan meliputi Input, Proses dan Output Dibuatnya Jadwal Kegiatan Terdapat Rencana Tindak Lanjut dan atau Rekomendasi
Ada, 4 Item
Ada, 3 Item
Ada, 2 Item
Ada, 1 Item
Tidak Ada
Ada, 3 Item
Ada, 2 Item
Ada, 1 Item
Tidak Ada
ada
Kesesuaian dengan Perencanaan Puskesmas
Laporan Kegiatan :
О О
Ada, 5-6 Item
4 item
Ada, 5 Item ada 5 item
Ada, 4 Item
1.1 7.
О О О О О О О О О 1.1 8.
Kesesuaian dan satu data laporan SP3 dengan data yang dilaporkan program LB3 KIA dengan PWS KIA
Ada, > 6 item
LB3 Gizi dengan Laporan Gizi
> 6 item
Ada, 4 item
Ada, 3 item
Ada, 1-2 item
Tidak Ada
ada
LB3 P2P dengan laporan Immunisasi LB3 P2P dengan laporan Penyakit Diare LB3 P2P dengan laporan Penyakit TB Paru LB3 P2P dengan laporan Kusta LB3 P2P dengan laporan Pneumonia LB3 P2P dengan laporan Malaria LB4 dengan laporan Promkes Kelengkapan Pengisian Rekam Medik
О
Ada, 5 item
Ada rekam/ Status Pasien
Ada rekam medik, sesuai standar, terisi lengkap
Ada rekam medik, tidak sesuai standar, tidak terisi lengkap Ada rekam medik, tidak sesuai standar, tidak terisi
Tidak ada rekam medik
lengkap
О
Sesuai Standar terdiri dari - Identitas Pasien - Tanggal/ Waktu - Anamnesa - Pemeriksaan Fisik/ penunjang medik - Diagnosa - Pengobatan/ tidakan - Tanda tangan oleh pemeriksa/ dokter Melaksnakan Validasi Data di Puskesmas
1.1 9.
1.2 0.
Profil Kesehatan Puskesmas
О
Ada
Ya, setiap bulan
Ya, setiap 3 bulan sekali
Jika ada Jika item ada no.1,2,3, item 4 no.1. ditamb ah no.2.& no.3.
Ya, setiap 6 bulan sekali Jika ada, item no.1 dan 2
Ya, setiap satu tahun sekali Jika hanya ada item no. 1
Ya, tidak tentu
Tidak pernah
Jika tidak ada item no.1
О О
О 1.2 1.
Data tahun yang bersangkutan Kesinambungan sata satu dengan data lainnya yang terkait (lihat data sasaran kesehatannya/ penduduknya yang sama. Peta/ Grafik data cakupan Penyajian Data Program Kesehatan
О О О
О О
О
О О О
Ada Situasi Daerah, misal geografi, jalur angkutan, desa Fasilitasi Kesehatan, misal Pustu, pusling, rumah sakit, rumah bersalin, Balai Pengobatan, Posyandu dan lain lain Sarana Pendidikan misal SD, SMP, SMA, Akademi/ Perguruan tinggi Data kependudukan misal jumlah KK, Penduduk per-desa/ kelurahan, penduduk per-golongan umur, per-jenis kelamin Vital Statistik, misal jumlah kematian kasar, kelahiran, kematian ibu, kematian Balita, Kematian Bayi Data Ketenagaan Puskesmas, misal tenaga menurut jenis ketenagaan Gambaran 10 Penyakit terbanyak Gambaran Cakupan programprogram (minimal 6 program wajib)
Ada, > 7 item ada
Ada, 6 item
Ada, 5 item
Ada, 3,4 item
Ada, 1-2 item
Tidak Ada
О
II
Distribusi Penyebaran Penyakit misal malaria, kusta, tuberkolosis, Diare, DBD, HIV/AIDS dan lain lain MANAJEMEN ALAT DAN OBAT Pengelolaan Obat di Gudang Obat Puskesmas Kegiatan Permintaan Obat, Narkotika, Psikotropika
2.1.
О
Petugas puskesmas membuat permintaan obat menggunakan form LPLPO
О
Semua kolom dalam LPLPO diisi lengkap Puskesmas menetapkan stok optimum untuk setiap item obat
О О
О 2.2.
О
Ada, 4 Item
Ada, 3 Item
Ada, 2 Item
Ada, 1 Item
Tidak Ada
Ada, 4 Item
Ada, 3 Item
Ada, 2 Item
Ada, 1 Item
Tidak Ada
ada
PLPO ditandatangani kepala puskesmas, petugas puskesmas, kepala GFK Kab/kota dan Kepala Dinas Kesehatan Kab/kota LPLPO diarsipkan minimal 1 (satu) tahun terakhir Penerimaan Obat, Narkotika dan Psiktropika
О
Ada, 5 Item
Ada petugas khusus di puskesmas yang bertugas menerima obat Petugas selalu memeriksa kemasan dan bentuk fisik obat pada saat penerimaan obat
Ada, 5 Item ada
О
Petugas memeriksa kesesuaian antara obat yang diterima dengan item obat yang dikirim dan yang tercatat dalam LPLPO
О
Petugas memeriksa dan mencatat tanggal kadaluarsa obat
О
Petugas penerima mencatat dokumen penyerahan obat dalam buku penerimaan obat, serta mencatat obat narkotika dan psikotropika dalam buku khusus Pemeriksaan terhadap obat yang diragukan kualitasnya
2.3.
О О
Petugas menolak/tidak menerima obat yang kadaluarsa atau obat rusak Petugas menyimpan secara terpisah obat rusak/kadaluarsa
О
Terdapat buku catatan obat rusak dan kadaluarsa
О
Terdapat Berita Acara Pemusnahan obat rusak/kadaluarsa Terdapat kesesuaian antara obat rusak/kadaluarsa dengan catatan
О 2.4.
Lokasi dan kelengkapan penyimpanan obat di gudang
О
Gudang obat terpisah dari ruang pelayanan
О
Tersedia kartu stok seluruh item obat yang ada
О
Tersedia buku penerimaan obat
Ada, 5 Item
Ada, 4 Item
Ada, 3 Item
Ada, 2 Item
Ada, 1 Item
Tidak Ada
Ada, 4 Item
Ada, 3 Item
Ada, 2 Item
Ada, 1 Item
Tidak Ada
ada
Ada, 5 Item ada
О О 2.5.
О О О О О 2.6.
Tersedia rak penyimpanan atau pallet Tersedia cukup ventilasi, sirkulasi udara dan penerangan Sarana / gudang obat Puskesmas
Ada, 5 Item
Jumlah obat sesuai dengan kapasitas gudang / tersedia ruang yang cukup untuk bergerak
ada
О О
Ada, 3 Item
Ada, 2 Item
Ada, 1 Item
Tidak Ada
Ada, 4 Item
Ada, 3 Item
Ada, 2 Item
Ada, 1 Item
Tidak Ada
Bersih, tidak berdebu, atap gudang obat dalam keadaan baik dan tidak ada yang bocor Jendela mempunyai teralis Sarana / Gudang Obat selalu terkunciKunci dipegang oleh satu orang petugas Bebas dari tikus, kecoa, dan tandatanda yang menunjukkan tikus hidup di dalamnya Fasilitas penyimpanan
О
Ada, 4 Item
Tersedia lemari khusus untuk narkotika Tersedia lemari es khusus untuk produk tertentu Obat dikelompokkan dalam jumlah yang mudah dihitung
Ada, 5 Item ada
О
Obat dengan kadaluarsa lebih pendek disimpan lebih depan dibandingkan dengan obat yang mempunyai masa kadaluarsa lebih panjang ( First Expire First Out )
О
Untuk obat yang tidak mempunyai masa kadaluarsa, penyimpanan berdasarkan kedatangannya. Yang lebih dahulu datang disimpan lebih depan dibandingkan dengan yang datang belakangan (First In First Out) Proses distribusi
2.7.
О
Tersedia rencana dan jadwal distribusi obat ke sub unit
О
Tersedia permohonan permintaan dari masingmasing sub unit
О
Tersedia catatan pengiriman, penerimaan, pemerikasaan barang oleh sub unit
О
Tersedia laporan distribusi kepada Kepala Puskesmas dari sub unit dengan menggunakan LPLPO sub unit Tersedia sarana repacking
О
Ada, 5 Item
Ada, 4 Item
Ada, 3 Item
Ada, 2 Item
Ada, 1 Item
Ada, 2 Item
Ada, 1 Item
Tidak Ada
ada
Kegiatan Pengelolaan Obat di Kamar Obat (Apotik) Puskesmas 2.8.
Kegiatan pelayanan obat
Ada, 3 Item
Tidak Ada
О
Adanya buku pencatatan harian pemakaian obat
О
Resep yang dilayani dicatat dan disimpan sesuai dengan masingmasing kelompok pasien (umum, Gakin/ Gratis, Askes dan lain-lain)
О
Arsip resep disimpan di tempat khusus sekurangkurangnya selama 3 (tiga) tahun Kelengkapan Resep Obat
2.9.
О
Setiap resep diberi nomor urut tiap harinya
О
Mencantumkan : nama penulis resep Mencantumkan : alamat puskesmas Mencantumkan : nama obat
О О О О О О О О 2.1 0.
ada
Ada, ≥10
Ada, 89 item
Ada, 6-7 item
Ada, 4-5 item
Ada, 1-3 item
Ada, 3 Item
Ada, 2 Item
Ada, 1 Item
tidak ada
ada
Mencantumkan : cara pakai Mencantumkan : Tanda tangan/ paraf Mencantumkan : nama pasien Mencantumkan : alamat pasien Mencantumkan : jenis kelamin Mencantumkan : umur/ berat badan Proses pelayanan obat
Ada, ≥5
Item
Ada, 4 Item
Tidak Ada
О
Tidak terdapat obat yang telah disimpan/dikemas dalam wadah yang siap diberikan kepada pasien
О
Tidak mengambil obat dalam bentuk tablet/kapsul/kaplet secara langsung, tapi menggunakan sendok/spatula Tidak terdapat obat berlebih di luar wadah obat (petugas kamar obat mengembalikan kelebihan tablet/kapsul ke dalam wadah dan ditutup sebelum membuka yang lain ) Tidak terdapat obat puyer yang dikemas sebelum ada permintaan resep Tidak menyediakan obat antibiotika yang telah dioplos sebelum permintaan Jumlah obat yang diberikan sesuai dengan jumlah yang tertulis pada resep Cara penyerahan dan pemberian informasi
О
О О О 2.1 1.
О
О
Petugas kamar obat memanggil pasien berdasarkan no urut dan menanyakan kembali nama pasien dan no urut setelah dipanggil Petugas kamar obat memberikan informasi nama obat, cara pemakaian, manfaat obat, apa yang dilakukan bila terdapat efek samping obat
ada
Ada, 5 Item ada
Ada, 4 Item
Ada, 3 Item
Ada, 2 Item
Ada, 1 Item
Tidak Ada
О
Petugas kamar obat meminta pasien untuk mengulang petunjuk yang telah diberikan kepada pasien
О
Petugas memisahkan setiap jenis obat dalam kemasan yang berbeda
О
Petugas kamar obat memberi etiket dan label pada kemasan dengan nama pasien, tanggal, cara pemakaian Puskesmas selalu membuat PWS indikator peresepan
2.1 2
О О О О О 2.1 3.
Ada, 5 Item
Presentase penggunaan antibiotika untuk kasus ISPA tidak lebih dari 20 % Presentase penggunaan antibiotika untuk kasus diare tidak lebih dari 20 % Presentase penggunaan injeksi untuk kasus mialgia tidak lebih dari 20 % Ratarata jumlah obat yang diresepkan tidak lebih dari 3 jenis Penggunaan injeksi tidak lebih dari 10 % Kegiatan Pelayanan Farmasi Klinik
О
SDM pengelola obat adalah apoteker sesuai PPSI
О
Sosialisasi tentang pelayanan farmasi (PIO) melalui pertemuan, leaflet, poster dan spanduk
О
Pelayanan Informasi Obat untuk petugas kesehatan
Ada, 4 Item
Ada, 3 Item
Ada, 2 Item
Ada, 4-6 item
Ada, 2-3 item
Ada, 1 Item
Tidak Ada
ada
Ada, 1011 item
Ada, 79 item
Ada, 1 item ada
Tidak ada
О О О О О О О О III 3.1.
О
О
Penyuluhan/ promosi kesehatan kepada masyarakat Konseling Visite mandiri dan visite bersama tim medis Pembuatan leaflet, Newslatter, poster obat Home care Evaluasi kegiatan PIO dan penyampaian hasil evaluasi PIO untuk pasien rawat jalan dan rawat inap Ada ruangan untuk konseling PIO MANAJEMEN KEUANGAN Puskesmas mempunyai buku/catatan administrasi keuangan Dokumen lengkap (buku kas berisi: uang masuk & uang keluar) berdasarkan kegiatan dan sumber anggaran Dokumen lengkap (buku kas berisi: uang masuk & uang keluar) berdasarkan sumber anggaran
О
Dokumen lengkap (buku kas berisi: uang masuk & uang keluar) berdasarkan kegiatan
О
Dokumen retribusi yang lengkap tetapi dokumen keuangan lainnya tidak lengkap
Item no. 1 ada
Item no. 2
Item no. 3
Item no. 4
Item no. 5
Tidak ada Dokumen Keuangan
О
Ada dokumen tetapi tidak lengkap
3.2.
Membuat catatan bulanan uang masuk-keluar dalam buku kas
Ya, setiap bulan
3.3.
Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan secara berkala
Ya, setiap bulan
3.4.
Laporan pertanggungjawaban keuangan program Jamkesmas. Laporan keuangan lengkap meliputi Sisa dana tahun lalu; Total dana Ynakes tahun berjalan; Biaya Pelkes yg dikeluarkan bulan ini (untuk Yandas & persalinan) ; Biaya Pelkes yang telah dikeluarkan sampai dgn bulan ini (untuk Yandas & persalinan)
IV
Membuat laporan dan Mengisi format laporan keuanga n dengan lengkap
Ya, setiap 3 (tiga) bulan Ya, setiap 3 (tiga) bulan Membu at laporan keuang an dan mengisi Format pelapor an (Tidak lengkap salah satuny a)
Ya, Ya, satu setiap 6 tahun (enam) sekali bulan Ya, Ya, satu setiap 6 tahun (enam) sekali bulan Membua Tidak t membua laporan t keuanga laporan n dan keuanga mengisi n dan Format mengisi pelapora Format n (Tidak pelapora lengkap n duaduanya)
Ya, Tidak Tentu
Tidak Pernah
Ya, Tidak Tentu
Tidak Pernah
Membuat laporan keuangan tetapi tdk mengisi format laporan
Tidak membuat laporan keuangan dan tidak mengisi format laporan
MANAJEMEN KETENAGAAN
4.1.
О О О О
Membuat daftar / catatan kepegawaian petugas / Daftar Urutan Kepangkatan (DUK) : Ada dan setiap kolom berisi : 1. Seluruh Petugas 2. Nomor, Nama, dan NIP 3. Pendidikan Terakhir 4. Umur
Ada, 8 item (no. 1 – 8)
Ada, 6 – 7 item (no 1 –
6/7) ada
Ada, 4 – 5 item (no 1 – 4/5)
Ada, 2 – 3 item (no 1 – 2/3)
Ada, 1 item (no 1)
Tidak ada
О О О О О 4.2.
О О О О О О О О О 4.3.
5. Pangkat / Golongan 6. TMT Pangkat / Golongan 7. Jabatan 8. Status Perkawinan 9. DUK dibuktikan dengan bukti fisik Puskesmas mempunyai arsip kepegawaian petugas (semua item dibuktikan dengan arsip) :
1. Seluruh Petugas
Ada, 5 – 6 item (no.15/6)
Ada, 3 – 4 item (no.13/4)
Ada, 1 – 2 item (no.11/2)
Tidak ada
Ada, 4 Ada, 3 item item (no. (no. 1 – 1 – 3) 4) ada
Ada, 2 item (no. 1 – 2)
Ada, 1 item (no. 1)
Tidak ada
Ada, 7 – 8 item (no. 1 – 7/8)
ada
2. FC SK Calon Pegawai 3. FC SK PNS 4. FC SK Terakhir 5. FC Ijazah Pendidikan Terakhir 6. FC SK Penugasan 7. DP3 8. Kenaikan Gaji Berkala 9. Surat Keterangan Cuti Puskesmas membuat Struktur Organisasi beserta uraian tugas dan tanggung jawab setiap petugas
О
Ada, 9 item (no. 1 – 9)
1. Adanya Struktur Organisasi yang jelas
Ada, 5 item (no. 1 – 5)
О О О О 4.4.
О
4.5.
2. Adanya uraian tugas dan tanggung jawab yang jelas untuk seluruh petugas 3. Jabatan jelas sesuai dengan pendidikan dan jenjang karier yang ditetapkan 4. Uraian tugas harus realistik dari aspek teknik 5. Uraian tugas harus realistik dari aspek keterjangkauan sumber daya Puskesmas membuat rencana kerja bulanan dan tahunan bagi setiap petugas sesuai dengan tugas, wewenang, dan tanggung jawab 1. Rencana kerja bulanan ada bagi seluruh petugas
О
2. Rencana kerja tahunan bagi seluruh petugas
О
3. Rencana kerja bulanan ada bagi 50% <100% petugas
О
4. Rencana kerja tahunan ada untuk 50% <100 % petugas
О
5. Rencana kerja bulanan dan atau tahunan hanya ada di sebagian kecil petugas (< 50 %) Puskesmas melakukan pembinaan kepada petugas dengan cara penilaian DP3, pemberian penghargaan, kesejahteraan petugas, dan pemberian sanksi
Ada, 2 item (no. 1 & 2)
Ada, 2 item (no. 1 & 4)
Ada, 3 item (no. 2, 3 & 5)
Ada, 2 item (no. 3 & 4)
Ada, 1 item
Tidak ada
Memen uhi ke4 aspek tersebu t dan tidak tepat
Memenu hi hanya 3 aspek tersebut dan tepat waktu
Memenu hi hanya 2 aspek tersebut dan tepat waktu
Memenuhi hanya satu aspek tersebut dan tepat waktu
Tidak ada
ada
Memenu hi ke- 4 aspek tersebut dan tepat waktu
waktu
О О О О 4.6.
4.7
О О 4.8.
Penilaian DP3
ada
Pemberian penghargaan Kesejahteraan petugas Pemberian sanksi Puskesmas mempunyai data keadaan, kebutuhan, Nakes, Non Nakes, PNS, Non PNS, dan sesuai PP 32 Tahun1996 / sesuai format rutin Jawa Barat Puskesmas mempunyai data keadaan dan kebutuhan Bidan di Desa Ada dan lengkap dengan data kepegawaiannya
Data lengkap memenu hi ke 7 aspek Ada, item no.1
Hanya memen uhi 5 – 6 aspek
Memenu hi 5 aspek
Memen uhi 4 aspek
Hanya memenu hi 3 – 4 aspek
Hanya Tidak sesuai memenu dengan PP3 hi 1 – 2 tahun 1996 aspek
Ada, item no.2
Ada tetapi tidak lengkap dengan data kepegawaiannya Puskesmas mempunyai daftar pejabat fungsional yang disusun
О О
Perjenis tenaga
О
Membuat catatan kegiatan harian, membuat DUPAK persemester
Membuat tugas pokok dan fungsi sesuai dengan profesi
Memenu hi 3 aspek
Memenu hi 2 aspek
Memenuhi 1 aspek
Tidak ada
О 4.9.
Puskesmas mempunyai data sarana pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerjanya
О О 4.1 0.
V 5.1.
О О О
5.3.
Ada, no. 1
Tidak ada, no. 2
Ada, no. 1
Tidak ada, no. 2
Ada, nilai 5 Tidak ada, nilai 0 Puskesmas mempunyai daftar Institusi Pendidikan Kesehatan yang ada di wilayah kerjanya
О О
5.2.
DUPAK ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
Ada Tidak ada PROGRAM PENGAMATAN DAN PENCEGAHAN PENYAKIT Membuat PWS per desa / per wilayah : DPT – HB 1
5 jenis PWS
4 jenis PWS
3jenis PWS
2 jenis PWS
1 Jenis PWS
tidak ada PWS
12 kali dalam setahun
8 kali dalam setahu n 3 mitra
6 kali dalam setahun
4 kali dalam setahun
2 kali dalam setahun
tidak / belum pernah
2 mitra
1 mitra instansi terkait
1 mitra program terkait
tidak / belum terjalin kemitraan
Polio 4 Hepatitis B1 < 7 hari
О
Campak
О
DO DPTHB1 – Campak Menyampaikan hasil analisis dan rencana tindak lanjut PWS dalam rapat koordinasi tingkat kecamatan Menjalin kemitraan dengan :
lengkap
О
Program terkait (KIA, Promkes, SE)
О О О
Instansi terkait (Diknas, Depag)
5.4.
Kepala Desa Tokoh masyarakat Kewaspadaan Dini KLB penyakit potensial wabah melalui :
О О О О 5.5.
Membuat grafik mingguan.
О
lengkap
membu at No 13 SKD
membua t No 1-2 SKD
membua t No 1 SKD
membuat laporan W2 tanpa membuat grafik
tidak ada W2
membu at No 13
membua t No 1-2
membua t No 1
hanya dokumentasi
tidak ada
ada
Melakukan analisis. Membuat rencana berdasarkan no.12. Melaksanakan rencana yag dibuat Menjalankan Sistem Kewaspadaan Dini faktor risiko (pilih 1 atau lebih penyakit potensial KLB di Wil. Kerja Puskesmas) melalui :
О О О
Data lengkap memenu hi ke 7 aspek
Pemetaan faktor risiko Dokumentasi faktor risiko penyakit Ada rencana intervensi faktor risiko Ada dokumentasi intervensi faktor risiko
lengkap
ada
