PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS CANTIGI Jln. Raya Cantigi Kulon Kec. Cantigi Kab. Indramayu Kode Pos 45 251 Hotline : HP : 087828998466 Email 087828998466 Email :
[email protected]
SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CANTIGI Nomor : 440/ /PKM-CTG/I/2018 TENTANG PENETAPAN INDIKATOR PRIORITAS MONITORING DAN PENILAIAN KINERJA KEPALA UPTD PUSKESMAS CANTIGI, Menimbang
:
a. Bahwa Pimpinan Puskesmas dan Penanggung Upaya Puskesmas pencapaian
jawab
wajib memonitor pelaksanaan dan
pelaksanaan
pelayanan
dan
Upaya
Puskesmas dan mengambil langkah tindak lanjut untuk revisi/perbaikan
rencana
bila
diperlukan
guna
6. Peraturan Kementerian Kesehatan, Nomor 71 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Nasional, Tahun 2019 akreditasi sebagai salah satu syarat credentialing; 7. Peraturan Menteri Kesehatan, Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat; 8. Keputusan Nomor
Menteri
Kesehatan
Republik
828/Menkes/SK/IX/2008
Pelayanan
Minimal
Bidang
Indonesia,
tentang
Standar
Kesehatan
di
Kabupaten/Kota;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan
:
SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CANTIGI TENTANG
PENETAPAN PENETAPAN
INDIKATOR
PRIORITAS PRIORITAS
MONITORING DAN PENILAIAN KINERJA.
KESATU
:
Monitoring kinerja dilakukan antara lain melalui pertemuan
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS NOMOR441/015/ PKM -CTG/I/2018 -CTG/I/2018 TENTANG : PENETAPAN INDIKATOR PRIORITAS MONITORING DAN PENILAIAN KINERJA DI UPTD PUSKESMAS CANTIGI
INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN WAJIB PUSKESMAS : CANTIGI CANTIGI KABUPATEN : Indramayu Indramayu No.
1 I. A. 1 2 3 4 5
JENIS KEGIATAN
2 UPAYA KESEHATAN WAJIB UPAYA PROMOSI KESEHATAN PROMOSI KESEHATAN DALAM GEDUNG Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung Puskesmas Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS PROMOSI KESEHATAN LUAR GEDUNG Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah Tangga Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan Kelompok oleh Petugas di Masyarakat
6
Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) Posyandu Purnama & Mandiri
7
Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui Persentase (%) Desa Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/ RW Siaga Aktif (untuk kota) Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui Kunjungan Rumah
8
SASARAN
PENCAPAIAN
3
4
CAKUPAN (4/3 X 100%) 5
TARGET
6
KINERJA (5/6 X 100%) 7.0
CAKUPAN VARIABEL 1.A. B. 1 2 3 4 5 6
7 8 CAKUPAN VARIABEL 1.B. C. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 CAKUPAN VARIABEL 1.C. D. 1
UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN Cakupan Pengawasan Rumah Sehat Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih Cakupan Pengawasan Jamban Cakupan pengawasan SPAL Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU) Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM) Cakupan Pengawasan Industri Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi
UPAYA KIA & KB KESEHATAN IBU Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani
Cakupan Pelayanan Nifas KESEHATAN ANAK Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani Cakupan Kunjungan Bayi Cakupan Pelayanan Anak Balita KELUARGA BERENCANA Cakupan Peserta KB Aktif
UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT Cakupan Keluarga Sadar Gizi
2 3 4 5 6 7 8 9 CAKUPAN VARIABEL 1.D. E. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
14 15 16
Cakupan Balita Ditimbang (D/S) Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan) Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita (12-59 bulan) Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan Cakupan ASI Eksklusif
UPAYA PENCEGAHAN & P2M PELAYANAN IMUNISASI DASAR Cakupan BCG Cakupan DPTHIB 1 Cakupan DPTHIB 3
Cakupan Polio 4 Cakupan Campak PELAYANAN IMUNISASI LANJUTAN Cakupan BIAS DT Cakupan BIAS TD Cakupan BIAS Campak Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit Cakupan Pengendalian KLB PENEMUAN DAN PENANGANAN PENDERITA PENYAKIT Cakupan Penderita Peneumonia Balita Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Positif Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif
17 18 CAKUPAN VARIABEL 1.E. F. 1 2 3 4 5
Cakupan Penderita DBD yang ditangani Cakupan Penemuan Penderita Diare
UPAYA PENGOBATAN Kunjungan Rawat Jalan Kunjungan Rawat Jalan Gigi Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk Cakupan Asuhan Keperawatan Individu pada Pasien Rawat Inap
CAKUPAN VARIABEL 1.F.
CAKUPAN VARIABEL 1.
INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN PUSKESMAS : CANTIGI KABUPATEN : Indramayu No. 1 II. A. 1
JENIS KEGIATAN 2 UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN UPAYA KESEHATAN SEKOLAH Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan penjaringan Kesehatan
TARGET SASARAN
PENCAPAIAN
3
4
CAKUPAN (4/3 X 100%) 5
TARGET 6
KINERJA (5/6 X 100%) 7
CAKUPAN VARIABEL 2.A. B. 1 CAKUPAN VARIABEL 2.B. C. 1 2 3 CAKUPAN VARIABEL 2.C. D. 1
UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga
UPAYA PERAWATAN KES. MASY. Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina KM III Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina IV
UPAYA KESEHATAN KERJA Cakupan Pembinaan Pos UKK
-
2
CAKUPAN VARIABEL 2.D. E. 1 2 3
4 5 6 7
Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan Panyakit Akibat Hubungan Kerja (AHK)
UPAYA KES. GIGI & MULUT Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyarakat Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi
Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi
39 3 19 103 805 10 95
CAKUPAN VARIABEL 2.E. F. 1
UPAYA KESEHATAN JIWA Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa
2,115 2 CAKUPAN VARIABEL 2.F. G.
1 2 3 4 5
Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan Kesehatan Jiwa
UPAYA KESEHATAN INDERA KESEHATAN MATA Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak sekolah Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi Cakupan skrining katarak Cakupan Penanganan Penyakit Katarak Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes Militus ke RS
6
Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI
7
Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani
CAKUPAN VARIABEL 2.G. H. 1 2 CAKUPAN VARIABEL 2.H. I. 1
2 3
UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT Cakupan Pelayanan Usila Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia lanjut
UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional (Kestrad) Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat Keluarga (TOGA)
2,115
CAKUPAN VARIABEL 2.I.
CAKUPAN VARIABEL 2.
INSTRUMEN PENILAIAN MANAJEMEM PUSKESMAS
NO
JENIS VARIABEL
I
NILAI = 10
NILAI = 8
NILAI = 6
NILAI = 4
NILAI = 2
NILAI = 0
Ada, 5 Item
Ada, 4 Item
Ada, 3 Item
Ada, 2 Item
Ada, 1 Item
Tidak Ada
Ada, 4 Item
Ada, 3 Item
Ada, 2 Item
Ada, 1 Item
Tidak Ada
MANAJEMEN OPERASIONAL PUSKESMAS
1.1.
Visi Organisasi Puskesmas :
О
Ada
О
Makna dari Visi
О
Keterkaitan dengan Visi Dinas Kesehatan Kab/Kota
О
Tolok Ukur Keberhasilan Visi
О
Pemahaman Staf tentang Visi (minimal 3 orang)
1.2.
Misi Puskesmas :
О
Ada
О
Kesesuaian dengan tujuan untuk mencapai Visi
О
Makna dari Misi
Ada 5 item
Ada, 5 Item ada 5 Item
NILAI HASIL
О
Tolok Ukur Keberhasilan Misi
О
Pemahaman staf tentang Misi (minimal 3 orang)
1.3.
Dokumen Perencanaan Puskesmas :
О
Ada
О
Ada, Analisa Situasi
О
Ada, Identifikasi Masalah
О
Ada, Prioritas Masalah
О
Ada, Upaya Pemecahan Masalah
О
Ada, Prioritas Pemecahan Masalah
О
Ada, Rencana Evaluasi / Indikator Keberhasilan
О
Ada, Plan Of Action (POA)
О
Ada, Gant Chart
1.4.
Dokumen Perencanaan Puskesmas memuat Uraian Permasalah
О
Masalah Kesehatan
О
Masalah dan Pencapaian Visi Puskesmas
О
Masalah dalam melaksanakan Fungsi Puskesmas
О
Explorasi Akar Penyebab Masalah
О
Perumusan Akar Penyebab Masalah (4 W 1 H)
Ada, 9 Item ada
Ada, 7 8 Item
Ada, 5 - 6 Item
Ada, 3 - 4 Item
Ada, 1 Item
Ada, 5 Item
Ada, 4 Item
Ada, 3 Item
Ada, 2 Item
Ada, 1 Item
ada 5 item
Tidak Ada
Tidak Ada
1.5.
Ada, rencana Evaluasi/ Indikator Keberhasilan. Lokakarya Mini Bulanan adalah pertemuan yang diselenggarakan setiap bulan di Puskesmas yang dihadiri oleh seluruh staf di Puskesmas, Puskesmas Pembantu dan Bidan di desa serta dipipin oleh Kepala Puskesmas, dengan keluaran Rencana kerja Bulan yang akan datang.
1.6.
Mini Lokakarya bulanan :
11 - 12 kali/tahun
8 – 10 kali/tahu n
5-7 kali/tahun
2-4 kali/tahun
1 kali/tahun
Ada, 5 Item
Ada, 4 Item
Ada, 3 Item
Ada, 2 Item
Ada, 1 Item
Tidak Ada
Ada, 4 Item
Ada, 3 Item
Ada, 2 Item
Ada, 1 Item
Tidak Ada
О
Sosialisasi masalah masalah kesehatan terkini
ada
О
Evaluasi kegiatan kegiatan yang telah dilaksanakan
5 item
О
Problem solving
О
Rencana Tindak Lanjut (RTL)
О
Ada notulen, daftar hadir, dan bukti fisik yang lain
1.7.
Lokakarya Triwulanan :
О
Dipimpin oleh camat atau sekcam
О
Dihadiri minimal 5 sektor terkait : disdik, kesra, PKK, Agama, KB
О
Evaluasi kegiatan kegiatan yang telah dilaksanakan
О
Sosialisasi masalah masalah kesehatan terkini
Ada, 5 Item ada 5 item
Tidak Ada
О 1.8.
Ada notulen, daftar hadir, dan bukti fisik yang lain Laporan Bulanan Puskesmas LB 1 :
О
Ada
О
Cantigi Lengkap
О
Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan berikutnya
О
Dibuat Penyajian Pola Penyakit terbanyak (Data 21 Penyakit terbanyak)
О
Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program dan Kepala Puskesmas.
1.9.
Laporan Bulanan Puskesmas LB 3 :
О
Ada
О
Cantigi Lengkap
О
Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan berikutnya
О
Dibuat Penyajian Data Cakupan Program (Cakupan Program Gizi, KIA, Immunisasi, P2M)
О
Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program dan Kepala Puskesmas.
1.10 .
Laporan Bulanan Puskesmas LB 4 :
О
Ada
Ada, 5 Item
Ada, 4 Item
Ada, 3 Item
Ada, 2 Item
Ada, 1 Item
Tidak Ada
Ada, 4 Item
Ada, 3 Item
Ada, 2 Item
Ada, 1 Item
Tidak Ada
Ada, 4 Item
Ada, 3 Item
Ada, 2 Item
Ada, 1 Item
Tidak Ada
ada 5 item
Ada, 5 Item ada 5 item
Ada, 5 Item ada
О
Cantigi Lengkap
О
Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan berikutnya
О
Dibuat Penyajian Data Cakupan Program (a.l. Cakupan Program UKS, Penyuluhan, Kesehatan Gigi dll)
О
Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program dan Kepala Puskesmas.
1.11 .
Laporan Tahunan Puskesmas LSD 1 :
О
Ada
О
Cantigi Lengkap
О
Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan Januari tahun berikutnya
О
Dibuat Penyajian Ketersediaan Sarana dan Fasilitas Pelayanan)
О
Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program dan Kepala Puskesmas.
1.12 .
Laporan Tahunan Puskesmas LSD 2 :
О
Ada
О
Cantigi Lengkap
О
Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan Januari tahun berikutnya
О
Dibuat Penyajian Sumber Daya Manusia di Puskesmas
5 item
Ada, 5 Item
Ada, 4 Item
Ada, 3 Item
Ada, 2 Item
Ada, 1 Item
Tidak Ada
Ada, 3 Item
Ada, 2 Item
Ada, 1 Item
Tidak Ada
ada 4 item
Ada, 5 Item
Ada, 4 Item ada 4 item
О 1.13 .
Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program dan Kepala Puskesmas. Laporan Tahunan Puskesmas LSD 3 :
О
Ada
О
Cantigi Lengkap
О
Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan Januari tahun berikutnya
О
Dibuat Penyajian Ketersediaan Alat Kesehatan yang ada di Puskesmas
О
Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program dan Kepala Puskesmas.
1.14 .
Laporan Kejadian Luar Biasa (KLB) :
О
Ada W1 dan atau W2
О
Dilaporkan W2 setiap seminggu sekali pada hari Senin
О
Cantigi Lengkap
О
Ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas dan Pengelola Program
О
Dibuat Penyajian Data Kejadian Luar Biasa atau Wabah.
1.15 .
Laporan Tahunan :
О
Ada
О
Kesesuaian dengan Perencanaan Puskesmas
Ada, 5 Item
Ada, 4 Item
Ada, 3 Item
Ada, 2 Item
Ada, 1 Item
Tidak Ada
Ada, 4 Item
Ada, 3 Item
Ada, 2 Item
Ada, 1 Item
Tidak Ada
Ada, 4 Item
Ada, 3 Item
Ada, 2 Item
Ada, 1 Item
Tidak Ada
ada 4 item
Ada, 5 Item ada 5 item
Ada, 5-6 Item
ada 4 item
О
Kesesuaian dengan Data Laporan Bulanan dan Tahunan
О
Indikator Keberhasilan meliputi Input, Proses, Output dan Outcome
О
Teridentifikasi Masalah pada Pelaksanaan Kegiatan dan Pencapaian Program
О
Terdapat Rencana Tindak Lanjut dan Rekomendasi
1.16 .
Laporan Kegiatan :
О
Ada
О
Kesesuaian dengan Output Program
О
Indikator Keberhasilan meliputi Input, Proses dan Output
О
Dibuatnya Jadwal Kegiatan
О
Terdapat Rencana Tindak Lanjut dan atau Rekomendasi
1.17 .
Kesesuaian dan satu data laporan SP3 dengan data yang dilaporkan program
О
LB3 KIA dengan PWS KIA
О
LB3 Gizi dengan Laporan Gizi
О
LB3 P2P dengan laporan Immunisasi
О
LB3 P2P dengan laporan Penyakit Diare
О
LB3 P2P dengan laporan Penyakit TB Paru
О
LB3 P2P dengan laporan Kusta
О
LB3 P2P dengan laporan Pneumonia
Ada, 5 Item
Ada, 4 Item
Ada, 3 Item
Ada, 2 Item
Ada, 1 Item
Tidak Ada
Ada, 1-2 item
Tidak Ada
ada 5 item
Ada, > 6 item ada > 6 item
Ada, 5 item
Ada, 4 item
Ada, 3 item
О
LB3 P2P dengan laporan Malaria
О
LB4 dengan laporan Promkes
1.18 .
Kelengkapan Pengisian Rekam Medik
О
Ada rekam/ Status Pasien
О
Sesuai Standar terdiri dari - Identitas Pasien - Tanggal/ Waktu - Anamnesa - Pemeriksaan Fisik/ penunjang medik - Diagnosa - Pengobatan/ tidakan - Tanda tangan oleh pemeriksa/ dokter
Ada rekam medik, sesuai standar, cantigi lengkap
Ada rekam medik, tidak sesuai standar, tidak cantigi lengkap Ada rekam medik, tidak sesuai standar, tidak cantigi lengkap
Tidak ada rekam medik
1.19 .
Melaksnakan Validasi Data di Puskesmas
Ya, setiap bulan
Ya, setiap 3 bulan sekali
Ya, setiap 6 bulan sekali
Ya, setiap satu tahun sekali
1.20 .
Profil Kesehatan Puskesmas
Jika ada item no.1,2,3,4
Jika ada item no.1. ditambah no.2.& no.3.
Jika ada, item no.1 dan 2
Jika hanya ada item no. 1
Ada, > 7 item
Ada, 6 item
Ada, 5 item
Ada, 3,4 item
О
Ada
О
Data tahun yang bersangkutan
О
Kesinambungan sata satu dengan data lainnya yang terkait (lihat data sasaran kesehatannya/ penduduknya yang sama.
О
Peta/ Grafik data cakupan
1.21 .
Penyajian Data Program Kesehatan
О О О О
ada
Ada Situasi Daerah, angkutan, desa
misal
geografi,
jalur
Fasilitasi Kesehatan, misal Pustu, pusling, rumah sakit, rumah bersalin, Balai Pengobatan, Posyandu dan lain lain Sarana Pendidikan misal SD, SMP, SMA, Akademi/ Perguruan tinggi
Ya, tidak tentu
Tidak pernah
Jika tidak ada item no.1
Ada, 1-2 item
Tidak Ada
О Data kependudukan misal jumlah KK, Penduduk per-desa/ kelurahan, penduduk per-golongan umur, per-jenis kelamin
О О О О О II
Vital Statistik, misal jumlah kematian kasar, kelahiran, kematian ibu, kematian Balita, Kematian Bayi Data Ketenagaan Puskesmas, misal tenaga menurut jenis ketenagaan Gambaran 10 Penyakit terbanyak Gambaran Cakupan program-program (minimal 6 program wajib) Distribusi Penyebaran Penyakit misal malaria, kusta, tuberkolosis, Diare, DBD, HIV/AIDS dan lain lain MANAJEMEN ALAT DAN OBAT Pengelolaan Obat di Gudang Obat Puskesmas Kegiatan Permintaan Obat, Narkotika, Psikotropika
2.1.
О
Petugas puskesmas membuat permintaan obat menggunakan form LPLPO
О
Semua kolom dalam LPLPO diisi lengkap
О
Puskesmas menetapkan stok optimum untuk setiap item obat
О
PLPO ditandatangani kepala puskesmas, petugas puskesmas, kepala GFK Kab/kota dan Kepala Dinas Kesehatan Kab/kota
Ada, 5 Item ada
Ada, 4 Item
Ada, 3 Item
Ada, 2 Item
Ada, 1 Item
Tidak Ada
О 2.2.
LPLPO diarsipkan minimal 1 (satu) tahun terakhir Penerimaan Obat, Narkotika dan Psiktropika
О
Ada petugas khusus di puskesmas yang bertugas menerima obat
О
Petugas selalu memeriksa kemasan dan bentuk fisik obat pada saat penerimaan obat
О
Petugas memeriksa kesesuaian antara obat yang diterima dengan item obat yang dikirim dan yang tercatat dalam LPLPO
О
Petugas memeriksa dan mencatat tanggal kadaluarsa obat
О
Petugas penerima mencatat dokumen penyerahan obat dalam buku penerimaan obat, serta mencatat obat narkotika dan psikotropika dalam buku khusus
2.3.
Pemeriksaan terhadap obat yang diragukan kualitasnya
О
Petugas menolak/tidak menerima obat yang kadaluarsa atau obat rusak
О
Petugas menyimpan secara terpisah obat rusak/kadaluarsa
О
Terdapat buku catatan obat rusak dan kadaluarsa
О
Terdapat Berita Acara Pemusnahan obat rusak/kadaluarsa
Ada, 5 Item
Ada, 4 Item
Ada, 3 Item
Ada, 2 Item
Ada, 1 Item
Tidak Ada
Ada, 4 Item
Ada, 3 Item
Ada, 2 Item
Ada, 1 Item
Tidak Ada
ada
Ada, 5 Item ada
О 2.4.
Terdapat kesesuaian antara obat rusak/kadaluarsa dengan catatan Lokasi dan kelengkapan penyimpanan obat di gudang
Ada, 5 Item
О
Gudang obat terpisah dari ruang pelayanan
ada
О
Tersedia kartu stok seluruh item obat yang ada
О
Tersedia buku penerimaan obat
О
Tersedia rak penyimpanan atau pallet
О
Tersedia cukup ventilasi, sirkulasi udara dan penerangan
2.5.
Sarana / gudang obat Puskesmas
О
Jumlah obat sesuai dengan kapasitas gudang / tersedia ruang yang cukup untuk bergerak
О
Bersih, tidak berdebu, atap gudang obat dalam keadaan baik dan tidak ada yang bocor
О
Jendela mempunyai teralis
О
Sarana / Gudang Obat selalu t erkunciKunci dipegang oleh satu orang petugas
О
Bebas dari tikus, kecoa, dan ta ndatanda yang menunjukkan tikus hidup di dalamnya
Ada, 5 Item ada
Ada, 4 Item
Ada, 3 Item
Ada, 2 Item
Ada, 1 Item
Tidak Ada
Ada, 4 Item
Ada, 3 Item
Ada, 2 Item
Ada, 1 Item
Tidak Ada
2.6.
Fasilitas penyimpanan
О
Tersedia lemari khusus untuk narkotika
О
Tersedia lemari es khusus untuk produk tertentu
О
Obat dikelompokkan dalam jumlah yang mudah dihitung
О
Obat dengan kadaluarsa lebih pendek disimpan lebih depan dibandingkan dengan obat yang mempunyai masa kadaluarsa lebih panjang ( First Expire First Out )
О
Untuk obat yang tidak mempunyai masa kadaluarsa, penyimpanan berdasarkan kedatangannya. Yang lebih dahulu datang disimpan lebih depan dibandingkan dengan yang datang belakangan (First In First Out)
2.7.
Proses distribusi
О
Tersedia rencana dan jadwal distribusi obat ke sub unit
О
Tersedia permohonan permintaan dari masingmasing sub unit
О
Tersedia catatan pengiriman, penerimaan, pemerikasaan barang oleh sub unit
Ada, 5 Item
Ada, 4 Item
Ada, 3 Item
Ada, 2 Item
Ada, 1 Item
Tidak Ada
Ada, 4 Item
Ada, 3 Item
Ada, 2 Item
Ada, 1 Item
Tidak Ada
ada
Ada, 5 Item ada
О
Tersedia laporan distribusi kepada Kepala Puskesmas dari sub unit dengan menggunakan LPLPO sub unit
О
Tersedia sarana repacking Kegiatan Pengelolaan Obat di Kamar Obat (Apotik) Puskesmas
2.8.
Kegiatan pelayanan obat
О
Adanya buku pencatatan harian pemakaian obat
О
Resep yang dilayani dicatat dan disimpan sesuai dengan masing-masing kelompok pasien (umum, Gakin/ Gratis, Askes dan lain-lain)
О
Arsip resep disimpan di tempat khusus sekurangkurangnya selama 3 (ti ga) tahun
2.9.
Kelengkapan Resep Obat
О
Setiap resep diberi nomor urut tiap harinya
О
Mencantumkan : nama penulis resep
О
Mencantumkan : alamat puskesmas
О
Mencantumkan : nama obat
О
Mencantumkan : cara pakai
О
Mencantumkan : Tanda tangan/ paraf
О
Mencantumkan : nama pasien
Ada, 3 Item
Ada, 2 Item
Ada, 1 Item
Ada, 8-9 item
Ada, 6-7 item
Tidak Ada
ada
Ada, ≥10
ada
Ada, 4-5 item
Ada, 1-3 item
tidak ada
О
Mencantumkan : alamat pasien
О
Mencantumkan : jenis kelamin
О
Mencantumkan : umur/ berat badan
2.10 .
Proses pelayanan obat
Ada, ≥5
Item
О
Tidak terdapat obat yang telah disimpan/dikemas dalam wadah yang siap diberikan kepada pasien
О
Tidak mengambil obat dalam bentuk tablet/kapsul/kaplet secara langsung, tapi menggunakan sendok/spatula
О
Tidak terdapat obat berlebih di luar wadah obat (petugas kamar obat mengembalikan kelebihan tablet/kapsul ke dalam wadah dan ditutup sebelum membuka yang lain )
О
Tidak terdapat obat puyer yang dikemas sebelum ada permintaan resep
О
Tidak menyediakan obat antibiotika yang telah dioplos sebelum permintaan
О
Jumlah obat yang diberikan sesuai dengan jumlah yang tertulis pada resep
2.11 .
Cara penyerahan dan pemberian i nformasi
О
Petugas kamar obat memanggil pasien berdasarkan no urut dan menanyakan kembali nama pasien dan no urut setelah dipanggil
Ada, 4 Item
Ada, 3 Item
Ada, 2 Item
Ada, 1 Item
Tidak Ada
Ada, 3 Item
Ada, 2 Item
Ada, 1 Item
Tidak Ada
ada
Ada, 5 Item ada
Ada, 4 Item
О
Petugas kamar obat memberikan informasi nama obat, cara pemakaian, manfaat obat, apa yang dilakukan bila terdapat e fek samping obat
О
Petugas kamar obat meminta pasien untuk mengulang petunjuk yang telah diberikan kepada pasien
О
Petugas memisahkan setiap jenis obat dalam kemasan yang berbeda
О
Petugas kamar obat memberi etiket dan label pada kemasan dengan nama pasien, tanggal, cara pemakaian
2.12
Puskesmas selalu membuat PWS indikator peresepan
О
Presentase penggunaan antibiotika untuk kasus ISPA tidak lebih dari 20 %
О
Presentase penggunaan antibiotika untuk kasus diare tidak lebih dari 20 %
О
Presentase penggunaan injeksi untuk kasus mialgia tidak lebih dari 20 %
О
Ratarata jumlah obat yang diresepkan ti dak lebih dari 3 jenis
О
Penggunaan injeksi tidak lebih dari 10 %
2.13 .
Kegiatan Pelayanan Farmasi Klinik
О
SDM pengelola obat adalah apoteker sesuai PPSI
Ada, 5 Item
Ada, 4 Item
Ada, 3 Item
Ada, 2 Item
Ada, 4-6 item
Ada, 2-3 item
Ada, 1 Item
Tidak Ada
Ada, 1 item
Tidak ada
ada
Ada, 10-11 item
Ada, 7-9 item
ada
О
Sosialisasi tentang pelayanan farmasi (PIO) melalui pertemuan, leaflet, poster dan spanduk
О
Pelayanan Informasi Obat untuk petugas kesehatan
О
Penyuluhan/ promosi kesehatan kepada masyarakat
О О
Konseling Visite mandiri dan visite bersama tim medis
О Pembuatan leaflet, Newslatter, poster obat
О
Home care
О
Evaluasi kegiatan PIO dan penyampaian hasil evaluasi
О
PIO untuk pasien rawat jalan dan rawat inap
О III
3.1.
Ada ruangan untuk konseling PIO MANAJEMEN KEUANGAN Puskesmas mempunyai buku/catatan administrasi keuangan
О
Dokumen lengkap (buku kas berisi: uang masuk & uang keluar) berdasarkan kegiatan dan sumber anggaran
О
Dokumen lengkap (buku kas berisi: uang masuk & uang keluar) berdasarkan sumber anggaran
Item no. 1
ada
Item no. 2
Item no. 3
Item no. 4
Item no. 5
Tidak ada Dokumen Keuangan
О
Dokumen lengkap (buku kas berisi: uang masuk & uang keluar) berdasarkan kegiatan
О
Dokumen retribusi yang lengkap tetapi dokumen keuangan lainnya tidak lengkap
О
Ada dokumen tetapi tidak lengkap
3.2.
Membuat catatan bulanan uang masukkeluar dalam buku kas
3.3.
Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan secara berkala
3.4.
Laporan pertanggungjawaban keuangan program Jamkesmas. Laporan keuangan lengkap meliputi Sisa dana tahun lalu; Total dana Ynakes tahun berjalan; Biaya Pelkes yg dikeluarkan bulan ini (untuk Yandas & persalinan) ; Biaya Pelkes yang telah dikeluarkan sampai dgn bulan ini (untuk Yandas & persalinan)
IV
MANAJEMEN KETENAGAAN
4.1.
Membuat daftar / catatan kepegawaian petugas / Daftar Urutan Kepangkatan (DUK) : Ada dan setiap kolom berisi :
Ada, 8 item (no. 1 – 8)
1. Seluruh Petugas
ada
О
Ya, setiap bulan
Ya, Ya, setiap Ya, satu setiap 3 6 (enam) tahun (tiga) bulan sekali bulan Ya, setiap Ya, Ya, setiap Ya, satu bulan setiap 3 6 (enam) tahun (tiga) bulan sekali bulan Membuat Membuat Membuat Tidak laporan dan laporan laporan membuat Mengisi keuangan keuangan laporan format dan dan keuangan laporan mengisi mengisi dan keuangan Format Format mengisi dengan pelapora pelaporan Format lengkap n (Tidak (Tidak pelaporan lengkap lengkap salah duasatunya) duanya) Ada, 6 – 7 item (no 1 – 6/7)
Ada, 4 – 5 item (no 1 – 4/5)
Ada, 2 – 3 item (no 1 – 2/3)
Ya, Tidak Tentu
Tidak Pernah
Ya, Tidak Tentu
Tidak Pernah
Membuat laporan keuangan tetapi tdk mengisi format laporan
Ada, 1 item (no 1)
Tidak membuat laporan keuangan dan tidak mengisi format laporan
Tidak ada
О
2. Nomor, Nama, dan NIP
О
3. Pendidikan Terakhir
О
4. Umur
О
5. Pangkat / Golongan
О
6. TMT Pangkat / Golongan
О
7. Jabatan
О
8. Status Perkawinan
О
9. DUK dibuktikan dengan bukti fisik
4.2.
Puskesmas mempunyai arsip kepegawaian petugas (semua item dibuktikan dengan arsip) :
О
1. Seluruh Petugas
О
2. FC SK Calon Pegawai
О
3. FC SK PNS
О
4. FC SK Terakhir
О
5. FC Ijazah Pendidikan Terakhir
О
6. FC SK Penugasan
О
7. DP3
О
8. Kenaikan Gaji Berkala
О
9. Surat Keterangan Cuti
Ada, 9 item (no. 1 – 9)
ada
Ada, 7 – 8 item (no. 1 – 7/8)
Ada, 5 – 6 item (no.1-5/6)
Ada, 3 – 4 item (no.1-3/4)
Ada, 1 – 2 item (no.11/2)
Tidak ada
4.3.
Puskesmas membuat Struktur Organisasi beserta uraian tugas dan tanggung jawab setiap petugas
О
1. Adanya Struktur Organisasi yang jelas
О
2. Adanya uraian tugas dan tanggung jawab yang jelas untuk seluruh petugas
О
3. Jabatan jelas sesuai dengan pendidikan dan jenjang karier yang ditetapkan
О
4. Uraian tugas harus realistik dari aspek teknik
О
5. Uraian tugas harus realistik dari aspek keterjangkauan sumber daya
4.4.
Ada, 5 item (no. 1 – 5)
Ada, 4 item (no. 1 – 4)
Ada, 3 item (no. 1 – 3)
Ada, 2 item (no. 1 – 2)
Ada, 1 item (no. 1)
Tidak ada
Ada, 3 item (no. 2, 3 & 5)
Ada, 2 item (no. 3 & 4)
Ada, 1 item
Tidak ada
ada
Puskesmas membuat rencana kerja bulanan dan tahunan bagi setiap petugas sesuai dengan tugas, wewenang, dan t anggung jawab
Ada, 2 item (no. 1 & 2)
О
1. Rencana kerja bulanan ada bagi seluruh petugas
ada
О
2. Rencana kerja tahunan bagi seluruh petugas
О
3. Rencana kerja bulanan ada bagi 50% <100% petugas
О
4. Rencana kerja tahunan ada untuk 50% <100 % petugas
О
5. Rencana kerja bulanan dan atau tahunan hanya ada di sebagian kecil petugas (< 50 %)
Ada, 2 item (no. 1 & 4)
4.5.
Puskesmas melakukan pembinaan kepada petugas dengan cara penilaian DP3, pemberian penghargaan, kesejahteraan petugas, dan pemberian sanksi
О
Penilaian DP3
О
Pemberian penghargaan
О
Kesejahteraan petugas
О
Pemberian sanksi
Memenuhi ke- 4 aspek tersebut dan tepat waktu
Memenu hi ke-4 aspek tersebut dan tidak tepat waktu ada
Memenuhi hanya 3 aspek tersebut dan tepat waktu
Memenuhi hanya 2 aspek tersebut dan tepat waktu
Memenuhi hanya satu aspek tersebut dan tepat waktu
Tidak ada
Hanya memenu hi 5 – 6 aspek
Hanya memenuhi 3 – 4 aspek
Hanya memenuhi 1 – 2 aspek
Tidak sesuai dengan PP3 tahun 1996
Tidak ada
Memenuhi 2 aspek
Memenuhi 1 aspek
4.6.
Puskesmas mempunyai data keadaan, kebutuhan, Nakes, Non Nakes, PNS, Non PNS, dan sesuai PP 32 Tahun1996 / sesuai format rutin Jawa Barat
Data lengkap memenuhi ke 7 aspek
4.7
Puskesmas mempunyai data keadaan dan kebutuhan Bidan di Desa
Ada, item no.1
О
Ada dan lengkap dengan data kepegawaiannya
О
Ada tetapi tidak lengkap dengan data kepegawaiannya
4.8.
Puskesmas mempunyai daftar pejabat fungsional yang disusun
О
Perjenis tenaga
О
Membuat tugas pokok dan fungsi sesuai dengan profesi
О
Membuat catatan kegiatan harian, membuat DUPAK persemester
Memenuhi 5 aspek
Ada, item no.2
Memenu hi 4 aspek
Memenuhi 3 aspek
О 4.9.
DUPAK ditandatangani oleh Kepala Puskesmas Puskesmas mempunyai data sarana pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerjanya
О
Ada, nilai 5
О
Tidak ada, nilai 0
4.10 .
Puskesmas mempunyai daftar Institusi Pendidikan Kesehatan yang ada di wilayah kerjanya
О
Ada
О
Tidak ada
V
PROGRAM PENGAMATAN DAN PENCEGAHAN PENYAKIT Membuat PWS per desa / per wilayah :
5.1.
О
DPT – HB 1
О
Polio 4
О
Hepatitis B1 < 7 hari
О
Campak
О
DO DPTHB1 – Campak
Ada, no. 1
Tidak ada, no. 2
Ada, no. 1
Tidak ada, no. 2
5 jenis PWS
4 jenis PWS
3jenis PWS
2 jenis PWS
1 Jenis PWS
tidak ada PWS
5.2.
Menyampaikan hasil analisis dan rencana tindak lanjut PWS dalam rapat koordinasi tingkat kecamatan
12 kali dalam setahun
8 kali dalam setahun
6 kali dalam setahun
4 kali dalam setahun
2 kali dalam setahun
tidak / belum pernah
5.3.
Menjalin kemitraan dengan :
lengkap
3 mitra
2 mitra
1 mitra instansi terkait
1 mitra program terkait
tidak / belum terjalin kemitraan
О
Program terkait (KIA, Promkes, SE)
О
Instansi terkait (Diknas, Depag)
О
Kepala Desa
О
Tokoh masyarakat
5.4.
Kewaspadaan Dini KLB penyakit potensial wabah melalui :
О
Membuat grafik mingguan.
О
Melakukan analisis.
О
Membuat rencana berdasarkan no.12.
О
Melaksanakan rencana yag dibuat
5.5.
Menjalankan Sistem Kewaspadaan Dini faktor risiko (pilih 1 atau lebih penyakit potensial KLB di Wil. Kerja Puskesmas) melalui :
О
Pemetaan faktor risiko
О
Dokumentasi faktor risiko penyakit
О
Ada rencana intervensi faktor risiko
О
Ada dokumentasi intervensi faktor risiko TOTAL NILAI NILAI RATA - RATA
Data lengkap memenuhi ke 7 aspek
lengkap
membuat No 1-3 SKD
membuat No 1-2 SKD
membuat No 1 SKD
membuat laporan W2 tanpa membuat grafik
tidak ada W2
membuat No 1-3
membuat No 1-2
membuat No 1
hanya dokumenta si
tidak ada
ada
lengkap
ada
