Enuresis

ENURESIS Pendahuluan

Anak-anak yang masih mengompol setelah mencapai umur tertentu dimana  pada umur tersebut seorang anak dianggap telah mampu mengontrol kencingnya, akan merupakan masalah yang tidak biasa baik bagi kedua orang tuanya,  pengasuhnya, gurunya, dan terlebih bagi ba gi si anak itu sendiri yang akan menderita me nderita rasa rendah diri. Sebagian besar anak-anak yang ngompol tersebut bukan disebabkan karena kelainan organik, melainkan oleh karena terganggunya proses maturasi 1. Enuresis merupakan masalah paling umum dan paling membingungkan yang menjadi perhatian ahli pediatri. Prevalensi pada usia 5 tahun adalah 7% untuk lakilaki dan 3% unuk wanita. Pada usia 10 tahun, adalah 3% untuk laki-laki dan 2% untuk wanita, dan pada usia 18 tahun adalah 1% untuk laki-laki dan sangat jarang pada wanita2. Tulisan dalam referat ini difokuskan pada pembahasan masalah enuresis saja dan tidak membicarakan masalah gangguan miksi yang disebabkan oleh karena kelainan anatomi atau urologi lainnya. Istilah enuresis sudah dikenal sejak 1500 sebelum Masehi dan sudah merupakan masalah sosial yang cukup besar

3.

Enuresis adalah keluarnya urin tanpa sengaja setelah usia dimana kontrol kandung kemih seharusnya telah mapan

2.

Enuresis adalah pengeluaran air kemih yang tidak disadari pada seseorang yang pada umur itu pengendalian kandung kemih diharapkan sudah tercapai. Umunya anak sudah diharapkan tidak ngompol lagi pada usia 4 tahun selambat-lambatnya usia 5 tahun 1. Enuresis nokturnal (sleep wetting, bedwetting) adalah enuresis yang terjadi  pada malam hari, sedang enuresis diurnal (awake wetting) adalah enuresis pada siang hari. Kriteria untuk enuresis nokturnal masih banyak berbeda di antara para pakar, namun pada umunya batasan yang sering dipakai adalah apabila enuresis pada malam hari menetap lebih dari dua kali dalam sebulan pada anak yang berumur di atas lima tahun. Enuresis nokturnal lebih sering terjadi pada anak laki-laki, sedang enuresis diurnal lebih sering terjadi pada anak perempuan. Menurut beberapa kepustakaan dakatakan bahwa kejadian enuresis nokturnal sekitar 80%, sedangkan enuresis diurnal 20%. Enuresis nokturnal adalah ngompol yang tidak disadari pada waktu tidur, tanpa adanya kelainan pada sistem saluran kemih, dimana anak tidak mampu bangun 1

dengan meningkatnya tekanan dan volume kandung kemihnya sebelum kandung kemih secara otomatis mengosongkan isinya. Bila pada umur 6-7 tahun anak masih ngompol hendaknya terapi segera dimulai

4.

Menurut awal terjadinya, enuresis dibagi menjadi enuresis primer yaitu anak yang tidak pernah berhenti mengompol sejak bayi dan enuresi sekunder yaitu anak yang berusia lebih dari 5 tahun yang sebelumnya pernah bebas masa mengompol minimal selama 12 bulan 5. Pola normal pengosongan kandung kemih Antomi-Fisiologi Kandung Kemih

Kandung kemih merupakan kantung yang terdiri dari otot polos dan secara anatomi dibagi menjadi: 1. Korpus, yaitu bagian yang terdiri dari otot polos yang disebut otot detrusor. Bagian ini akan teregang bila kandung kemih terisi dan otot-otot detrusor akan  berkontraksi bila terjadi refleks miksi, sehingga isi kandung kemih dapat keluar 2. Trigonum, yaitu daerah sempit dimana terdapat muara ureter dan pangkal uretra. Di sekitar pangkal uretra tersusun otot polos yang disebut sebagai sfingter internum kandung kemih dan berfungsi untuk mempertahankan tonus lubang uretra agar air kemih tidak keluar.

2

Anatomi saluran kemih10.

Gambar 1: anatomi saluran kemih Beberapa sentimeter di luar kandung kemih, uretra akan melalui diafragma urogenitalis yang terdiri dari otot rangka. Susunan otot rangka diafragma urogenitalis di sekitar uretra disebut sfingter eksternum kandung kemih. Sfingter berkontraksi terus menerus secara tonus agar tidak terjadi penetesan air kemih. Tapi sfingter eksternum kandung kemih ini dapat berelaksasi pada saat miksi, baik secara refleks maupun atas pengaruh pusat di otak

6.

Sistem urinaria bagian bawah terdiri atas buli-buli dan uretra yang keduanya harus bekerja secara sinergis untuk dapat menjalankan fungsinya dalam menyimpan ( storage) dan mengeluarkan (voiding) urine. Buli-buli merupakan organ berongga yang terdiri atas mukosa, otot polos detrusor, dan serosa. Pada perbatasan Antara buli-buli dan uretra, terdapat sfigter uretra interna yang terdiri atas otot polos.. sfingter interna ini selalu tertutup pada saat fase pengisian ( filling ) atau penyimpanan, dan terbuka  pada saat isi buli-buli penuh dan miksi atau pengeluaran (evacuation). Disebelah distal dari uretra  posterior terdapat sfingter uretra eksterna yang terdiri atas otot bergaris dan otot dasar panggul. Sfingter ini membuka pada saat miksi sesuai dengan perintah dari korteks serebri. Pada fase pengisian, terjadi relaksasi otot detrusor dan pada fase pengeluaran urine t erjadi kontraksi otot detrusor. Selama pengisian urine, buli-buli mampu untuk melakukan akomodasi yaitu meningkatkan volumenya dengan mempertahankan tekanannya dibawah 15 cmH 2o, sampai volumenya cukup besar. Sifat buli-buli seperti ini disebut sebagai komplians buli-buli (bladder compliance), yang dinyatakan dalam rumus : C = ∆V/∆P Jika terjadi kerusakan dinding buli-buli sehingga viskoelastisitas buli-buli terganggu, komplians buli-buli © menurun, yang berarti bahwa pengisian urine pada volume tertentu (∆V) akan menyebabkan kenaikan tekanan intravesika (∆P) yang cukup besar.

3

Scema of bladder function

Gambar 2. Sistem persarafan kandung kemih Persarafan kandung kemih 6.

Pengendalian kandung kemih dan pengeluaran air kemih merupakan proses yang sangat kompleks dan melibatkan persarafan antara lain: 1. Medula spinalis

Sistem saraf parasimpatis kandung kemih berasal dari medula spinalis sakralis II-IV, yang keluar sebagai pleksus pelvikus dan pleksus sakralis dan menuju kandung kemih sebagai nervus pudendus. Perangsangan sistem parasimpatis ini akan menyebabkan kontraksi detrusor dan sedikit dilatasi sfingter internum kandung kemih Saraf simpatis kandung kemih berasal dari medula spinalis torakal X-lumbal I, keluar mealui pleksus hipogastrik menuju kandung kemih. Reseptor sistem simpatis terdiri dari alfa dan beta. Reseptor alfa terutama terletak di bagian leher kandung kemih otot polos di sekitar pangkal uretra. Perangsangan pada reseptor alfa akan menyebabkan kontraksi bagian bawah kandung kemih, sehingga menghambat  pengosongan kandung kemih. Inhibisi reseptor alfa akan menyebabkan relaksasi leher kandung kemih dan bagian proksimal uretra sehingga terjadi miksi. Reseptor

beta

terutama

terletak

di

bagian

korpus

kandung

kemih.

Perangsangan reseptor beta mengakibatkan relaksasi otot-otot detrusor, sehingga 4

terjadi penampungan air kemih dan inhibisi reseptor beta menyebabkan kontraksi otot detrusor dan peningkatan tekanan di dalam kandung kemih diikuti dengan  pengosongan kandung kemih. 2. Pengaturan miksi oleh otak

Pengosongan kandung kemih merupakan reflek medula spinalis yang bersifat otomatis. Tetapi hal ini dapat dihambat atau dipermudah oleh pusat-pusat di otak. Di otak terdapat 3 pusat yang dapat mengendalikan miksi, yaitu: 1. Pusat yang dapat menimbulkan miksi terletak di pons anterior dan hipotalamus  posterior. 2. Pusat inhibisi miksi terletak di otak tengah. Daerah yang meliputi ketiga tempat itu disebut pontine micturition centre. Sebenarnya jalan impuls miksi dari dan ke otak belum diketahui dengan pasti. Tetapi beberapa penelitian menunjukkan bahwa impuls miksi berhubungan erat dengan serabut aferen traktus spinotalamikus lateralis dan serabut aferennya terletak lebih rendah dari traktus spinotalamikus lateralis. Adapun cara pusat di otak mengatur miksi adalah sebagai berikut: 1. Pusat inhibisi menghambat refleks miksi dalam beberapa saat sampai kita ingin miksi. 2. Pusat inhibisi akan menghambat miksi walaupun telah timbul refleks miksi dengan jalan kontraksi tonus sfingter eksternum kandung kemih, sampai ada tempat dan waktu yang tepat untuk berkemih. 3. Bila tiba waktunya untuk miksi, maka pusat-pusat ini akan a. Mempermudah pusat miksi di medula spinalis sakralis untuk memulai refleks miksi  b. Menghambat kontraksi otot sfingter eksternum kandung kemih, sehingga terjadi pengeluaran air kemih. 3. Siklus miksi

Kandung kemih yang kosong mempunyai tekanan nol. Bila kandung kemih mulai terisi maka tekanan di dalam kandung kemih sekitar 10 cm H 2O. Selama kandung kemih belum penuh, tekanan di dalamnya relatif tetap dan keadaan ini disebut tonus intrinsik. Bila isi kandung kemih penuh yang melebihi kapasitas, secara tiba-tiba dan periodik terjadi peningkatan tekanan yang bisa berlangsung

antara

 beberapa detik sampai lebih dengan satu menit. Penambahan tekanan di dalam

5

kandung kemih ini bisa hanya beberapa cm H 2O saja atau lebih dari 100 cm H 2O. Keadaan ini disebut sebagai kontraksi miksi. Ketika kandung kemih hampir penuh, timbul rangsangan pada reseptor regang yang terletak di dalam dinding kandung kemih dan bagian proksimal uretra. Kemudian impuls-impuls ini dihantarkan ke medula spinalis sakralis melalui N. Pudendus dan kembali lagi ke kandung kemih melalui sistem parasimpatis, sehingga terjadi refleks miksi. Siklus miksi terdiri dari: I.

Fase penampungan Fase ini tergantung pada kapasitas kandung kemih yang adekuat, kemampuan memperbesar volume kandung kemih dengan tekanan yang tetap rendah dan elastisitas kandung kemih. Faktor-faktor ini akan menghambat timbulnya  perasaan penuh serta mampu menahan mekanisme pengeluaran air kemih.

II.

Fase Ekspulsi a. Mampu mengawali kontraksi otot detrusor secara lengkap sehingga terjadi  peningkatan tekanan yang cepat dan progresif di dalam kandung kemih.  b. Kemampuan relaksasi dari sistem pengeluaran saluran kemih, sehingga air kemih bisa dikeluarkan dari kandung kemih. c. Kemampuan hubungan ureterovesika untuk melindungi saluran kemih  bagian atas dari tekanan tinggi di dalam kandung kemih, sehingga air kemih tidak mengalir ke ureter. Bila suatu refleks miksi tidak berhasil mengosongkan kandung kemih maka unsur saraf refleks miksi ini akan tetap terinhibisi selama beberapa menit sampai beberapa jam, sampai terjadi refleks miksi berikutnya. Tapi kalau kandung kemih ini makin terisi, maka refleks akan bertambah kuat dan  bertambah sering.

4. Perkembangan Pengendalian Kandung Kemih Neonatus

Pada neonatus miksi terjadi secara spontan dan merupakan refleks medula spinalis. Pada bayi refleks untuk miksi terjadi kira-kira 20 kali sehari. Bila jumlah air kemih bertambah, maka kandung kemih akan mengembang dan terjadi lingkaran refleks yang menimbulkan kontraksi otot detrusor dan relaksasi otot sfingter eksternum kandung kemih. Setelah umur 6 bulan frekwensi miksi  berkurang tetapi volume kemih bertambah. 6

Umur 1-2 tahun

Kapasitas kandung kemih mulai bertambah besar dan terjadi maturasi lobus frontalis dan parietalis otak. Pada saat ini anak sudah menyadari bila kandung kemihnya penuh, tetapi mereka belum mampu mengendalikan miksi. Umur 2,5 tahun

Kurang lebih 90% anak wanita dan 80% anak laki-laki sudah mengetahui cara dan gunanya miksi. Bila seorang anak sudah berjalan dan dapat membuka celananya sendiri mereka sudah dapat mengendalikan kandung kemih sesuai dengan tempat dan waktu miksi. Umur 3 tahun

Anak akan pergi ke kamar mandi bila ingin miksi dan mereka sudah dapat menahan miksi dalam watu yang cukup lama, terutama bila sedang bermain. Anak-anak ini biasanya akan kencing sekitar 8-14 kali dalam sehari. Pada umumnya anak berumur 3 tahun sudah mampu mengendalikan kandung kemih  pada siang hari, meskipun kadang-kadang terjadi kecelakaan 7. Umur 4,5 tahun

Kurang lebih 88% anak sudah mampu mengendalikan kandung kemih secara adekuat, tidak ngompol lagi waktu tidur malam. Umur 5 tahun

Anak akan kencing 5-8 kali sehari dan mereka akan menolak miksi bila bukan  pada tempatnya. Pada umur ini 98,5% anak sudah mampu mengendalikan kandung kemihnya secara sempurna. Kematangan seseorang anak untuk dapat mengendalikan kandung kemih tergantung dari: 

Kapasitas kandung kemih yang adekuat.



Pengendalian sfingter eksternum kandung kemih secara sadar, untuk memulai atau mengakhiri miksi.



Pengendalian pusat miksi di otak untuk merangsang atau menghambat miksi pada  berbagai tingkat kapasitas kandung kemih. ETIOLOGI

Enuresis nokturnal disebabkan oleh bermacam-macam penyebab diantaranya8. 1. Keterlambatan pematangan neurofisiologi 7

Keterlambatan fungsi sistem saraf pusat sebagai penyebab enuresis masih diperdebatkan. Keterlambatan pematangan sistem saraf ini berhubungan dengan faktor genetik. Dari hasil penelitian terlihat bahwa sebanyak 77% anak dengan enuresis memiliki riwayat keluarga dimana kedua orang tuanya juga mengalami enuresis, sedangkan 44% anak dengan enuresis ditemukan pada keluarga dengan riwayat enuresis pada salah satu orang tuanya. Tetapi jika tidak ada riwayat keluarga enuresis, hanya 15% anak yang mengalami enuresis. Pada pemeriksaan EEG didapatkan peningkatan disritmia serebral. 2. Keterlambatan perkembangan Keterlambatan dalam perkembangan yang menyebabkan anak menjadi enuresis bukan disebabkan gangguan pematangan sistem neurofisiologi, tetapi disebabkan oleh kurangnya latihan pola buang air kemih yang baik. Hal ini sering terjadi pada golongan masyarakat dengan sosio-ekonomi yang buruk,  jumlah anggota keluarga yang besar, broken home, dan stres lingkungan. 3. Hormon antidiuretik Pada tahun 1952 ditemukan hubungan antara poliuria nokturna sebagai faktor penyebab enuresis. Walaupun ahirnya ditemukan hubungan antara variasi normal dari ritme circadian dalam seksresi hormon ADH yang meningkat pada malam hari, sudah banyak penelitian yang dilakukan untuk menunjang teori ini. Volume urin yang tinggi pada malam hari menyebabkan anak mengalami enuresis. 4. Faktor urodinamik Dari hasil evaluasi ternyata > 85% enuresis nokturnal dan > 80% enuresis diurnal terjadi pada anak yang memiliki pola infantil yang persisten. Kapasitas kandung kemih yang kecil dan tidak adanya penghambat kontraksi. Terjadinya enuresis diduga akibat kurangnya inhibitor kontraksi kandung kemih dan tidak adanya koordinasi antara otot detrusor dan otot sfingter. 5. Faktor tidur yang dalam Pada tahun 1950 ditemukan adanya hubungan antara enuresis nokturnal dengan pola tidur dan ditemukan enuresis sering terjadi pada tidur yang dalam atau dari transisi pola tidur berikutnya. Sedangkan penelitian lain menyebutkan enuresis bukan hanya berhubungan dengan tidur yang dalam tetapi dapat terjadi pada setiap tingkat tidur 9. Brooks, dkk., (2003) melaporkan  bahwa enuresis nokturnal terjadi pada anak-anak yang mengalami obstruktif 8

sleep apnoe akibat meningkatnya produksi atrial natriuretic peptide yang meningkatkan nilai ambang rangsangan untuk bangun (arousal threshold) pada waktu tidur. 6. Faktor psikologis Enuresis primer dapat disebabkan oleh adanya faktor stres selama  periode perkembangan antar umur 2-4 tahun. Pemisahan dari keluarga, kematian orang tua, kelahiran saudara kandung, pindah rumah, pertengkaran orang tua, dan child abuse merupakan keadaan yang paling sering dianggap sebagai faktor presipitasi enuresis. Enuresis yang disebabkan oleh stres  biasanya intermiten dan sementara, sedangkan enuresis yang terus menerus  biasanya karena toilet training yang kurang adekuat. Enuresis primer biasanya terjadi pada anak-anak yang mempunyai latar belakang psikoneurosis dan  jarang terjadi pada anak normal. Kadang-kadang enuresis dan enkopresis dapat menimbulkan kelainan emosionl, sebaliknya pada anak yang memiliki gangguan emosional dapat menimbulkan enuresis. Pada keadaan ini sulit membedakan apakah gangguan emosional yang menyebabkan enuresis atau enuresis menyebabkan gangguan emosional. 7. Faktor Organik a. Saluran genitourinarius Hampir 99% enuresis nokturnal tidak memiliki kelainan anatomi saluran kencing. Keadaan ini sudah diteliti oleh para ahli urologi dengan melakukan pemeriksaan MSU, PIV, dan USG. Mereka menyatakan baik  pada enuresis nokturnal ataupun enuresis diurnal tidak ditemukan kelainan anatomik, tetapi ditemukan gangguan urodinamik. Kandung kemih yang normal secara efisien dapat menampung penambahan volume urin pada tekanan yang stabil dan meningkat dengan pelan sehingga tidak menimbulkan kontraksi dan perasaan tidak nyaman. Kapasitas buli-buli meningkat seiring dengan bertambahnya usia, pada anak usia 0-8 tahun, dengan estimasi kapasitas sebesar (umur + 1) x 30ml.  b. Infeksi Pada enuresis harus dicurigai adanya infeksi saluran kemih, hasil  peneltian menunjukkan bahwa 45% perempuan dengan bakteriuria timbul enuresis, sedangkan pada perempuan tanpa bakteriuria kejadian enuresis hanya 17%. Penelitian lain mengatakan bahwa 15% anak sekolah dengan 9

 bakteriuria asimptomatis mengalami enuresis. Sering basahnya perineum sering merupakan faktor predisposisi terjadinya infeksi. Teori ini didukung oleh fakta radiologi yang menemukan kelainan anatomi pada penderita enuresis

yang

disertai

infeksi

saluran

kemih.

Suatu

penelitian

memperlihatkan bahwa degan mengobati infeksi saluran kemih dapat menyembuhkan sekitar 1/3 kasus enuresis. c. Faktor lain Kelainan di daerah lumbosakral seperti mielomeningokel dapat menyebabkan enuresis. Selain itu alergi terhadap bernagai macam makanan mungkin dapat menyebabkan enuresis. Diagnosis

Untuk

menegakkan

diagnosis

kita

harus

melakukan

anamnesis,

 pemeriksaan fisik , pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya. Dari anamnesis kita harus dapat menentukan tipe dan beratnya enuresis. Untuk itu kita perlu menanyakan sejak kapan terjadinya ngompol (siang atau malam) dan apakah sedang dalam keadaan tidur atau bangun. Pada penderita enuresis diurnal harus ditanyakan bagaimana pancaran air kemihnya, urgensi enuresis,

apakah intermitten atau terus-menerus. Setelah itu perlu ditanyakan

riwayat infeksi saluran kemih sebelumnya, keadaan psikososial anak, keadaan keluarga, rawayat enuresis pada orangtua atau saudaranya, dan apakah pernah mengalami konstipasi atau enkopresis 4. Pada pemeriksaan fisik biasanya tidak ditemukan kelainan. Tetapi  pemeriksaan daerah abdomen dan alat genital harus dilakukan lebih teliti. Selain itu harus diperiksa reflek perifer, sensasi perineal (refleks kremaster dan refleks anal) dan tonus anal, cara berjalan dan tulang belakang apakah terdapat kelainan  pada medula spinalis 9. Pemeriksaan

laboratorium

biasanya

diperlukan

untuk

mengevaluasi

enuresis, seperti pemeriksaan analisis air kemih, berat jenis air kemih, biakan urin, ureum, kreatinin dan lain-lain. kesimpulannya pada pemeriksaan anak dengan enuresis harus bisa dibedakan apakah karena infeksi saluran kemih, ureter ektopik, gangguan fungsi kandung kemih atau kelainan anatomi kandung kemih. Diagnosis banding 1. Infeksi saluran kemih 10

Infeksi saluran kemih biasanya dapat menyebabkan enuresis terutama enuresis sekunder. Pada infeksi saluran kemih biasanya terjadi urgensi enuresis, sering miksi dan disuria. Dengan melakukan urinalisis dan biakan kemih dapat ditegakkan ada tidaknya infeksi saluran kemih. 2. Kelainan kongenital saluran kemih a.

Ureter ektopik yaitu adanya ureter yang bermuara di uretra, vagina atau introitus vagina. Kelainan kongenital ini biasanya menimbulkan gejala air kemih yang menetes terus-menerus dan tidak pernah kering. Kadang-kadang tetesan air kemih berhenti saat tidur, hal ini mungkin karena penderita dalam posisi horisontal. Keadaan ini ditegakkan dengan urogram.

 b. Epispadia c. Sinus urogenital persisten 3. Nefropati obstruktif  Biasanya akibat kerusakan katup uretra posterior. Kelainan ini menimbulkan gejala air kemih yang menetes, urgensi enuresis dan inkontinensia psikogenik. Gejala yang timbul tergantung dari tingkat obstruksi, umur anak dan adanya infeksi saluran kemih. Pada pemeriksaan  palpasi dapat teraba kandung kemih yang besar dan kelainan ini dapat ditegakkan dengan pemeriksaan sistografi. 4. Kelainan kemih neurogenik  Keluhan yang timbul sama dengan di atas. Biasanya keadaan ini disertai adanya defek pada tulang belakang, tetapi kadang-kadang tanpa gejala neurologi lainnya. Kelainan ini dapat ditegakkan dengan pemeriksaan sistografi. 5. Kandung kemih disinergik  Kelainan ini mengakibatkan daytime incontinence, miksi yang frekuen dan infeksi saluran kemih yang berulang. Kelainan neurofisiologi  pola miksi dapat ditunjukkan dengan pemeriksaan urodinamik. Penatalaksanaan

Pengobatan enuresis pada anak harus dilihat secara individual dengan melihat beberapa hal, antara lain: attitude (sikap) anak dan orang tua, keadaan sosio ekonomi dan keadaan lingkungan rumah. Begitu juga anggota keluarga harus dapat membantu dalam motivasi yang sesuai dan pihak orangtua tidak 11

mempertimbangkan pengobatan dengan obat-obatan sebagai pilihan pertama dalam program pengobatan enuresis anaknya 8. Saat pengobatan dimulai, juga merupakan hal yang penting dan berbeda dari  penderita ke penderita lain. pengobatan biasanya diperlukan apabila enuresis menjadi problem bagi penderita maupun keluarga dan jarang diperlukan bila anak  belum mencapai umur 5 atau 6 tahun. Pada anak-anak yang lebih muda  pengobatan biasanya hanya berupa mendidik keluarga mengenai hal-hal yang dapat menyebabkan enuresis dan menunjukkan program latihan-latihan yang  benar. Pengobatan enuresis yang tidak mengalami komplikasi biasanya berupa konsultasi mengenai pemberian motivasi, conditioning therapy (pemasangan alarm), melatih kebiasaan buang air kemih yang baik, psikoterapi, diet, hipnoterapi, dan medikamentosa. Kadang-kadang cara pengobatan tidak cukup dengan satu program saja. Non farmakologik 1. Latihan menahan miksi

Tujuan latihan untuk memperbesar kapasita kandung kemih, agar waktu antara miksi menjadi lebih lama sehingga dapat mengurangi enuresis. Karena  berdasarkan penelitian, anak yang jarang miksi memiliki kandung kemih lebih besar dibandingkan dengan anak yang sering miksi. Dengan menahan miksi secara sadar akan menghambat kontraksi kandung

dan

memperbesar

kapasitas

kandung

kemih.

Latihan

ini

memerlukan waktu yang lama. Ternyata dengan meningkatkan kapsitas kandung kemih ini angka kesembuhannya lebih tinggi dan kejadian kambuhnya

sangat

kecil

dibandingkan

dengan

pengobatan

yang

menggunakan alat atau obat-obatan tertentu 8. 2. Memberikan motivasi Penjelasan

mengenai

penyebab

dan

prognosis

enuresis

serta

menerangkan bahwa keadaan ini bukanlah kesalahan anak dan dorongan emosional dari orang tua, akan menentramkan hati anak sehingga hubungan dengan orang tuanya lebih erat. Dengan adanya hubungan yang baik antara anak dengan orang tuanya diharapkan timbul tanggung jawab anak terhadap usaha yang diberikan oleh dokter dan orang tuanya. Setelah orang tua dan anaknya mengerti tentang masalah enuresis seperti mengurangi minum pada malam hari, membangunkan anak pada malam hari untuk miksi dan 12

memberikan pujian atau penghargaan kalau anaknya tidak ngompol. Ternyata dengan cara ini banayak yang berhasil mengurangi atau menghentikan enuresis. Suatu penelitian membuktikan bahwa cara ini akan efektif bila digabungkan dengan bell and pad, hasilnya lebih cepat dan angka kekambuhannya lebih sedikit 9. 3. Mengubah kebiasaan

Bebarapa macam alarm telah diciptakan, baik berbentuk bel maupun  berupa syok elektrik ringan untuk mengobati enuresis nokturnal. Alat yang  paling populer dan tidak begitu mahal adalah bel and pad, dengan cara kerja  beberapa tetes pertama air kemih akan menyebabkan alarm berbunyi dan anak terbangun dari tidurnya dan menyelesaikan miksinya di kamar mandi. Percobaan klinik menunjukkan bahwa pengobatan ini mungkin lebih efektif  bila anak mengubah pola tidurnya dan dapat memasang kembali alarmnya sendiri. Dengan bangun tidur berulang-ulang selama beberpa hari tau beberapa minggu anak dilatih untuk bangun tidur sebelum mengompol. Selanjutnya alarm diatur untuk waktu yang lebih lama dan akhirnya rangsangan alarm dihentikan. Pengobatan dengan cara ini memerlukan waktu yang lama. Bila kambuh, pengobatan tahap ke dua biasanya memberikan hasil yang lebih baik.

Gambar 3. Alarm untuk enuresis nokturnal Farmakologik 13

1.

Anti depresan

Antidepresan sering dipakai untuk mengobati enuresis, misalnya imipramin. Dari beberapa penelitian imipramin memberikan hasil yang lebih baik dibandingkan plasebo dalam mengurangi enuresis nokturnal. Suatu penelitian menunjukkan bahwa 40-60% anak yang menggunakan imipramin berhenti enuresis dan frekuensi ngompolnya berkurang. Sedangkan penelitian lain menunjukkan jumlah anak yang sembuh dengan  pengobatan anti depresan, jumlahnya sama dengan yang remisi spontan dalam kurun waktu yang sama, sehingga dianggap bahwa anti depresan tidak mempunyai efek terhadap enuresis 9. Efek imipramin belum diketahui dengan jelas, tetapi diduga sebagai anti depresan, anti kolinergik dan mengubah mekanisme tidur. Yang  berperan dalam pengobatan enuresis adalah efek kolinergik dan antispasmodik yang mempunyai efek simpatimimetik terhadap kandung kemih. Hal ini didukung oleh hasil penelitian yang menunjukkan kapaasitas kandung kemih pada 34% anak yang diterapi imipramin dibandingkan dengan 9% yang tidak mendapat imipramin 8. Dosis yang dianjurkan untuk imipramin adalah 1-1,5 mg/kgbb, diberikan1-2 jam sebelum tidur. Pengobatan dengan imipramin akan memperrlihatkan hasil setelah pemberian obat selama 1-2 minggu. Jika dalam waktu tersebut belum menunjukkan hasil, pengobatan diteruskan sampai setidaknya 6 bulan dengan mengurangi dosis setiap 3-4 minggu. Bila kambuh, pengobatan diulang dari awal. Imipramin tidak dianjurkan untuk anak di bawah 7 tahun, oleh karena dikhawatirkan terjadi overdosis atau keracunan 8. Efek samping terapi imipramin jarang terjadi. Gejala efek samping seperti insomnia, kecemasan, perubahan kepribadian. Dosis yang  berlebihan dapat mengakibatkan keracunan dan berakibat fatal, misalnya gangguan irama jantung, gangguan hantaran jantung, hipotensi dan konvulsi 8. 2.

Desmopresin

Desmopresin merupakan sintetis vasopresin, sehingga sering disebut sebagai DDAVP (1-desamino-8-D-arginine vasopresin) dan analog dengan arginine vasopresin (AVP). Diberikan intranasal waktu tidur 14

dengan hasil yang cukup efektif. Tiap semprot mengandung 10 g desmopresin. Obat ini bekerja dengan mengurangi produksi urin, sehingga efek samping penggunaan desmopresin adalah hiponatremia akibat retensi air. Oleh karena itu, obat ini hanya dipakai untuk anak-anak yang mengalami stres dan gagal dengan cara pengobatan lain. Angka keberhasilan dengan dosis 10-40 g/intranasal sebesar 10-30%. Angka kekambuhan setelah obat dihentikan cukup tinggi yaitu 10 di antara 24 anak, dibanding dengan pemakaian alarm yang hanya 1 di antara 22 anak. 3. Antikolinergik

Oxybutirin dan obat antikolinergik lainnya telah banyak digunakan untuk menrunkan atau menghilangkan efek kontraksi kandung kemih. Obat ini berhubungan dengan enuresis yang diakibatkan adanya proses aninhibisi kontraksi dari kandung kemih. Dosis anjuran untuk anak-anak di atas 6 tahun adalah 5 mg 2-3 kali sehari. Efek samping berupa mulut kering, muka merah atau kadang-kadang hiperpireksia. Pada dosis yang  berlebih, akan menimbulkan gangguan penglihatan. Prognosis

Enuresis yang tidak diobati akan sembuh spontan antara 10-20% pertahun. Penyembuhan spontan pada umunya terjadi bila orangtua dan anaknya mau menunggu. Penelitian pada anak enuresis nokturnal yang tidak diobati, menunjukkan penyembuhan spontan pertahun pada umur 5-9 tahun dan 16%  pada umur 10-19 tahun. Lima puluh persen penderita enuresis sembuh dengan tanpa pengobatan spesifik dalam 4 tahun . Oleh karena enuresis sebenarnya bukanlah suatu penyakit melainkan suatu  proses maturasi yang dapat sembuh spontan dengan bertambahnya umur, maka sebaiknya jangan cepat-cepat memberikan obat-obatan. Sebaiknya upayakan dulu untuk memotivasi dengan memberikan pujian, penghargaan pada setiap tidak ngompol. Hukuman dan teguran tidak akan membantu pengobatan.

15

Daftar Pustaka

1. Purnomo B. Dasar –  Dasar Urologi. Edisi 3. Jakarta: Sagung seto. 2012 2. Tanagho EA, McAnich JW. Enuresis on Smith’s General Urology. !7 th ed. California: McGraw Hill Lange. 2008 3. Darcie A Kiddoo. Nocturnal Enuresis. CMAJ. 2012;8:184. Available at http://www.cmaj.ca/content/184/8/908. 4. Arthur C Houts. Cometary: Treatment for enuresis Criteria, Mechanism, and Health Care Policy. Oxford Journals-Journal Of Pediatric Psychology. 2000;25:219-224. Available at: http://jpepsy.oxfordjournals.org/content/25/4/219.full

16