69974721-formato-entrevista-psicologica (1)

ENTREVISTA PSICOLOGICA

Apellidos y Nombres:

Cc:

Grado:

Lugar y Fecha nacimiento:

Edad:

Estado civil:

Dirección

Teléfono:

Escolaridad:

1. FAMIL FAMILIOG IOGRAM RAMA: A: (dibuj (dibuje e el mapa mapa de la estru estructu ctura ra famil familiar iar,, expli explica cando ndo los aspectos relevantes del funcionamiento familiar)

Apellidos y Nombres

Parentesco

Ocupación

2. ANTECEDENTES PERSONALES: definición fortalezas y debilidades, habilidades socia sociales les,, proye proyecto cto de vida, vida, lidera liderazgo zgo,, afront afrontam amien iento to y manej manejo o de situa situacio cione nes s criticas  _____________  ___________________ _____________ _____________ _____________ _______________ ______________ _____________ ______________ ____________  _____   _____________  ___________________ _____________ _____________ _____________ _______________ ______________ _____________ ______________ ____________  _____   _____________  ___________________ _____________ _____________ _____________ _______________ ______________ _____________ ______________ ____________  _____   _____________  ___________________ _____________ _____________ _____________ _______________ ______________ _____________ ______________ ____________  _____   _____________  ___________________ _____________ _____________ _____________ _______________ ______________ _____________ ______________ ____________  _____   _____________  ___________________ _____________ _____________ _____________ _______________ ______________ _____________ ______________ ____________  _____   _____________  ___________________ _____________ _____________ _____________ _______________ ______________ _____________ ______________ ____________  _____   _____________  ___________________ _____________ _____________ _____________ _______________ ______________ _____________ ______________ ____________  _____   _____________  ___________________ _____________ _____________ _____________ _______________ ______________ _____________ ______________ ____________  _____   _____________  ___________________ _____________ _____________ _____________ _______________ ______________ _____________ ______________ ____________  _____   _____________  ___________________ _____________ _____________ _____________ _______________ ______________ _____________ ______________ ____________  _____   _____________  ___________________ _____________ _____________ _____________ _______________ ______________ _____________ ______________ __________  ___ 

3. ANTECEDENTES PSICOPATOLOGICOS

ASPECTOS CLINICOS

SI

NO

OBSERVACIONES

¿USTED A SIDO VALORADO O  TRATADO POR PSICOLOGIA Y/O PSIQUIATRIA ¿PRESENTA ALTERACIONES EN EL SUEÑO? SUS HABITOS DE ALIMENTACION SON NORMALES? ¿ESCUCHA VOCES, OBSERVA OBJETOS O COSAS QUE NADIE MAS VE? ¿PRESENTA USTED CAMBIOS CONSTANTES EN SUS ESTADOS DE ÁNIMO? CONSUME ALCOHOL? CON QUE FRECUENCIA? ¿HA CONSUMIDO O PROBADO ALGUN  TIPO DE DROGA ILICITA? CUAL? LLORA USTED FACILMENTE O SE DEPRIME CON FACILIDAD? ¿EN SU FAMILIA HAY ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD MENTAL? EN SU FAMILIA HAY ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD MENTAL? USTED ALGUNA VEZ HA INTENTADO QUITARSE LA VIDA? USTED EN ALGUNA OCASIÓN HA PENSADO EN QUITARSE LA VIDA?

CONCEPTO PSICOLOGICO  __________________________________________________________________   __________________________________________________________________   __________________________________________________________________   __________________________________________________________________   __________________________________________________________________   __________________________________________________________________   __________________________________________________________________   __________________________________________________________________   __________________________________________________________________   __________________________________________________________________ 

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Firma y sello Psicólogo Evaluador