ENFERMEDAD DE HERS Características Enfermedad por almacenamiento de glucógeno tipo VI (GSD VI) representa un grupo heterogéneo de glucogenosis hepática leve con manifestaciones clínicas y curso benigno. Los pacientes presentan: El riesgo de formación de adenoma hepático en la infancia tardía y la adultez es mayor. Estas características clínicas y alteraciones bioquímicas generalmente se resuelven por la pubertad. La mayoría de los adultos son asintomáticos. La hipoglucemia puede ocurrir durante el embarazo. Además, los pacientes pueden presentar elevación de las transaminasas en suero, hiperlipidemia, hipotonía y debilidad muscular. Variantes raras pueden tener acidosis renal, miopatía, neuropatía periférica, miocardiopatía y pueden ser mortales.
Causas Deficiencia en la actividad de una de varias enzimas en la cascada de activación de la fosforilasa. La mayoría de los casos el resultado de defectos de la fosforilasa b quinasa, una
enzima que activa acti va la fosforilasa por fosforilación. Fosforilasa b quinasa es una unidad multimérica que consta de 4 subunidades diferentes, cada una codificada por un gen único, ubicado en los cromosomas diferentes. Las mutaciones en tres genes ( PHKA2, PHKB, y PHKG2) ha sido demostrada en pacientes con deficiencia de fosforilasa b quinasa. Además, varios subtipos de deficiencia de la fosforilasa quinasa se han identificado, con base en los tejidos afectados y el modo de herencia (autosómico recesivo o recesivo ligado al cromosoma X). El subgrupo más común es la forma recesiva ligada al cromosoma-X. Lo clásico es el resultado de una deficiencia primaria de la fosforilasa hepática (PYGL). Los pacientes con un defecto de la proteína quinasa dependiente de cAMP rara vez se han reportado.
Fisiopatología Fosforilasa, la enzima que limita la velocidad de la glucogenólisis y la degradación del glucógeno, activa una cascada de enzimas, incluyendo la adenilato ciclasa, la fosforilasa b quinasa, y la proteína quinasa dependiente de cAMP. La deficiencia de la enzima en cualquier lugar a lo largo de este proceso conduce a una división anómala de las unidades de glucosa a partir de las cadenas rectas de la molécula de glucógeno. La Fosforilasa no cumple con la función del gráfico a continuación, por ello se va acumulando el glucógeno en el hígado y el paciente presenta hipoglucemia.
En la mayoría de los pacientes, la deficiencia de la enzima es incompleta, y la gluconeogénesis se mantiene intacta. Como resultado, la
capacidad del
hígado para mantener
la
normoglucemia durante el ayuno puede ser parcialmente alterada, resultando en un mayor riesgo de hipoglucemia leve en ayuno. Aumento en los niveles de cetonas en la orina y suero de los órganos de cetonas (por ejemplo, acetoacetato) son proporcionales al grado de ayuno. Trastornos bioquímicos como la hiperlipidemia leve a moderada, con una elevación de colesterol sérico más de la elevación de los triglicéridos y transaminasas séricas elevadas de forma variable con otra evidencia de disfunción hepática.
Incidencia La frecuencia global de la enfermedad de almacenamiento de glucógeno es un caso por cada 20.000 o 25.000 personas. Aproximadamente el 30% de los casos representan enfermedad por almacenamiento de glucógeno de tipo VI, una de las formas más comunes de la enfermedad de almacenamiento de glucógeno. Aproximadamente el 75% de los casos de la enfermedad es recesiva ligada al X. Raza
Es más común entre los miembros del grupo religioso menonita. Una mutación específica en el gen de la fosforilasa hepática ( PYGL) se produce en los cromosomas de un 3% de este grupo religioso. Enfermedad por almacenamiento de glucógeno tipo VI tiene una frecuencia estimada de 0,1% en la población menonita. Sexo
La forma recesiva ligada al cromosoma X de la deficiencia de fosforilasa hepática se expresa sobre todo en los varones afectados Todas las otras formas del tipo de almacenamiento de glucógeno VI afectan por igual a ambos sexos. Edad
Suele manifestarse durante la infancia temprana.
Mortalidad / Morbilidad Esta enfermedad tiene un curso más benigno. Un subconjunto de pacientes con la forma autosómica recesiva puede estar en mayor riesgo de cirrosis hepática. Variantes raras pueden causar la disfunción muscular, neuropatía periférica, la acidosis tubular renal proximal, o miocardiopatía severa.
Clínica La presentación más común es en niños de 1-5 años, con antecedentes de abdomen prominente, retraso del crecimiento, y el ligero retraso en los hitos del motor. Estos niños también pueden tener antecedentes de hipoglucemia leve en ayunas e hipotonía. Algunos pacientes permanecen asintomáticos, y el examen físico de rutina revela hepatomegalia. Examen Físico
Aunque los niños pueden tener retraso en el crecimiento y baja estatura, los adolescentes y los adultos a menudo tienen una estatura normal. El abdomen de un niño con el tipo de almacenamiento (GSD VI) sobresale por lo general, y el examen abdominal muestra hepatomegalia. En algunos casos, hepatomegalia puede ser masiva. Sin embargo, la esplenomegalia está siempre ausente. Los pacientes adultos pueden tener hepatomegalia leve o no. En un adolescente o un adulto, la fuerza muscular y el tono son normales. Algunos pacientes pueden presentar signos de neuropatía periférica en el examen.
Diagnóstico Se sospecha en un niño sin tratamiento con:
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Hepatomegalia
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Retraso del crecimiento
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Hipoglucemia cetósica después del ayuno nocturno
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Hipoglucemia leve después de un ayuno pro longado
Pruebas de concentración sérica de:
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Transaminasas triglicéridos y el colesterol pueden ser levemente elevados
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La creatina quinasa es normal
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El ácido úrico y ácido láctico son normales
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Glucosa no aumenta tras la administración de glucagón
Biopsia hepática:
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Muestra el contenido de glucógeno fosforilasa elevada y disminución de la actividad de las enzimas hepáticas. Está reservado para aquellos en los que el diagnóstico no se puede confirmar mediante técnicas de genética molecular. La actividad de la Fosforilasa así como funciona en el hígado, se puede realizar también en los eritrocitos, leucocitos, por lo que pueden ser muy comunes resultados falsos negativos.
Pruebas de genética molecular:
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PYGL es el único gen conocido asociado con GSD VI, ubicado en el cromosoma 14 q21-
q22 se realiza por análisis de secuencias. -
Método diagnóstico preferido.
Tratamiento Alrededor de los 2 años pueden comenzar a usarse harinas crudas (generalmente almidón de maíz) que tiene como ventaja liberar lentamente la glucosa permitiendo mantener cifras de glucemia más estables durante el día. Debe darse una alimentación rica en hidratos de carbono complejos restringiendo los de liberación rápida (fructosa y sacarosa) y limitar también las grasas saturadas para disminuir la hiperlipidemia. Para la hipoglucemia: comidas pequeñas frecuentes, maicena cruda (1.5-2 g / kg) una a tres veces al día, puede normalizar la concentración de glucosa en la sangre y evitar la cetosis. Para los que no tienen episodios de hipoglucemia: una dosis antes de acostarse de almidón de maíz puede mejorar la energía y bienestar. La hepatomegalia y la hipoglucemia se pueden prevenir mediante la administración de almidón de maíz sin cocer (1,5 a 2 g / kg) una a tres veces al día. Evaluaciones: control de la concentración de glucosa en la sangre y cetonas en la sangre de rutina, así como durante el embarazo y los períodos de mayor actividad y la enfermedad. Es importante un control y prevención de algunas complicaciones secundarias como baja estatura, retraso en la pubertad, osteoporosis. Anual: medición de la talla y el peso para controlar el crecimiento; ecografía hepática a partir de los cinco años. Determinaciones de densidad ósea después de completarse el crecimiento. Evitar: cantidades excesivas de azúcares simples, la administración de glucagón como un rescate para la terapia de hipoglucemia, terapia con hormona del crecimiento, deportes cuando la hepatomegalia está presente. Suplementos de biotina: Parece contribuir a mantener la glucemia y a disminuir la lactacidemia. Dosis: 10 mg/día. Pueden ser necesarios otros suplementos vitamínicos.
Otras medidas: -
Trasplante hepático: en las complicaciones como adenomas hepáticos con potencial malignización. Corrige gran parte de las alteraciones bioquímicas.
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Trasplante renal: en casos graves de insuficiencia renal.
Pruebas familiares: es conveniente ofrecer la prueba genética molecular de riesgo a los hermanos a fin de que el diagnóstico temprano pueda llevar a un tratamiento precoz y evitar los factores que agravan la enfermedad. Esta enfermedad se hereda de manera autosómica recesiva
es
decir,
Los
padres
de
un afectado infantil
son heterocigotos
obligados (portadores de un alelo mutante).Al momento de nacer cada uno de los hermanos tiene una probabilidad del 25% de ser afectados, un 50% de ser portadores asintomáticos y un 25% de no ser afectados ni portadores. El diagnóstico prenatal para los embarazos con riesgo aumentado es posible mediante el análisis de ADN extraído de células fetales obtenidas por amniocentesis. Generalmente se realiza aproximadamente a las 15-18 semanas de gestación o muestreo de vellosidades coriónicas (CVS) en aproximadamente diez a 12 semanas de gestación. Algunas personas no necesitan tratamiento.
CONCLUSIONES -
El glucógeno es la principal manera de acumular carbohidratos y se almacena en el hígado y el músculo como lugares principales. Existen enfermedades hereditarias caracterizadas por la deficiente movilización de glucógeno o por la deposición de formas de glucógeno anormales.
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La enfermedad de Hers es un tipo de estas enfermedades donde hay una deficiencia de Fosforilasa hepática por una mutación en el gen PYGL. Es una enzima clave para la desramificación y degradación del glucógeno.
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Los depósitos de glucógeno en el hígado aumentan originando una hepatomegalia e hipoglucemia.
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Es una enfermedad que se presenta en etapas tempranas de la niñez por lo general y aunque muchos pueden no necesitar un tratamiento, el paciente debe ingerir almidón crudo 1 a 3 veces al día, en una dosis de 1.5-2 g / kg.
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La prueba del gen PYGL es el método diagnostico preferido.
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El articulo “Liver Glycogenoses: Are they a Possible Cause of Polyneuropathy?” está
basado en un estudio de 5 años en 22 niños que sufren de GSD hepática y fueron sometidos a pruebas de conducción nerviosa y EMG. Seis niños tenían axonopatía, de los cuales 2 presentaban GSD tipo VI (Enfermedad de Hers), ningún niño presento miocardiopatía o miopatía de EMG. El artículo demuestra que hay una asociación de las polineuropatías a las diferentes enfermedades por almacenamiento de glucógeno.
