Seminario de Psicología Clínica: Relación Te Terapéutica rapéutica
Elementos Básicos Básicos de la Relación Te Terapéutica Vamos a dedicar este capítulo a describir los elementos básicos y necesarios de la relación terapéutica que permiten el buen desarrollo de la terapia. Para ello nos vamos a referir tanto a la descripción que hace Beck como Ellis de estos elementos relacionales.
Características del Terapeuta En la .! se consideran consideran como necesarias" necesarias" pero pero no suficientes" suficientes" que el terapeuta terapeuta posea tres competencias relacionales# $ceptación" Empatía y $utenticidad. Por aceptación se entiende el interés mostrado por el terapeuta hacia el paciente y su problemática %nterés que no debe de ser demasiado efusivo ni proteccionista. &ay que se'alar que las muestras de este interés terapéutico son interpretadas por el paciente" y que el (rado de aceptación percibida pesa más que la conducta del terapeuta al respecto. Para detectar esas percepciones es )til utili*ar pre(untas de feedback diri(idas al paciente" y utili*ar sus respuestas para modular las e+presiones de aceptación ,p.e -/ué piensas y sientes sobre mi forma de relacionarme conti(o0 /ué piensas que siento sobre ti0-1. 2a empatía se refiere a la habilidad del terapeuta de entrar en el mundo del paciente y e+perimentar co(nitiva y afectivamente el mundo como lo hace este. El terapeuta puede facilitar esta labor si devuelve al paciente e+presiones referentes a su modo de percibir los eventos y sus estados emocionales asociados" haciéndolo en forma forma de hipóte hipótesis sis a contras contrastar tar por el feedbac feedback k del pacient pacientee ,p.e" ,p.e" -uando -uando usted usted se encuentra en una reunión y nadie le diri(e la palabra parece pensar que nadie se interesa realmente por usted y entonces comien*a a sentirse muy triste y solitario" le (ustaría que al(uien tomara la iniciativa" pero nadie parece hacerlo...podría ocurrir así0-1. %ncluso el terapeuta empático puede evitar hacer 3uicios peyorativos sobre la conducta del paciente y sus problemas relacionales ,p.e resistencias1 si tiene la habilidad de tener empatía hacia estos problemas. Puede incluso desarrollar -ensayos co(nitivos- sobre las actitudes y emociones del paciente ,p.e ima(inándose asumiendo actitudes y emociones similares a la del paciente1 y (enerar así alternativas a las mismas. 2a )ltima habilidad" la autenticidad" se refiere a la franque*a del terapeuta con el paciente" para que este ten(a una ima(en realistas de lo que puede ,y no puede1 esperar sobre el terapeuta o la terapia. 4in embar(o es conveniente que esta franque*a sea con3u(ada con la diplomacia y se manifieste en momentos oportunos. $l i(ual que las otras dos habilidades la percepción del paciente sobre ellas es él" principal determinante de su reacción" por lo que las -pre(untas de feedback- son fundamentales para adecuarlas a cada caso concreto. 2a 5.E.! comparte" en (eneral" los principios antes e+puestos con respecto a la .! $demás $demás puntual puntuali*a i*a otra otra serie serie de factor factores. es. 4e'ala 4e'ala la conveni convenienc encia ia de no mostr mostrar ar una e+cesiva cordialidad hacia el paciente6 ya que aunque esto podría hacerle me3orar a corto pla*o" refor*aría sus creencias irracionales de aprobación" dependencia y ba3a tolerancia a la frustración. 7tro factor es que los terapeutas es deseable que ten(an una inclinación personal de tipo filosófica y co(nitiva para aplicar esta terapia de manera más con(ruente.
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4e apunta también a que el terapeuta sea capa* de mane3ar" si aparecen ,cosa frecuente1 sus cree creenc ncia iass irra irraci cion onal ales es de apro aproba baci ción ón"" é+it é+ito o y auto autova valo lora raci cion ones es resp respec ecto to a las las manifestaciones del paciente y la evolución de este. El humor es otra característica deseable6 ya que puede suponer un recurso anti8 do(mático importante ante la e+cesiva -seriedad- dada a veces a la visión de los problemas y la terapia. 9 como )ltima habilidad se apunta la fle+ibilidad con la propia terapia" adecuándola al caso concreto6 y no siempre -teniendo que- desarrollarla de forma directiva y con el mismo -manual-. La Interacción Terapéutica Terapéutica
2a psicote psicoterap rapia ia co(nit co(nitiva iva consid considera era que hay : factor factores es básico básicoss que ayudan ayudan a mantener la relación terapéutica iniciada# •
La confianza confianza básica: básica: 4e trata de la percepción del paciente que ve la relación con el terapeuta como se(uro y no amena*ante y que le permite e+pres e+presar ar sus dificu dificulta ltades des con la espera esperan*a n*a de encontr encontrar ar soluci solución ón a sus dificultades. El terapeuta sopesa su intervención ,p.e elicitando feedback del paciente1 y a3usta su rol ,directividad" formalidad" límites" etc.1 a las respuestas del paciente. En (eneral" en la primera fase del tratamiento" suele emplear más la empatía" aceptación y autenticidad" para así fomentar la confian*a básica. En una se(unda fase se refuer*a de modo pro(resivo la autonomía del paciente ,p.e planificando con él las a(endas y tareas para casa" y usando las atribuciones internas a sus lo(ros1.
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l rapport: rapport: 4e refi refier eree en (ene (enera ral" l" a un acue acuerd rdo o de meta metas" s" ob3e ob3eti tivos vos y procedimientos terapéuticos entre el paciente y el terapeuta. Es )til que el terapeu terapeuta ta clarif clarifique ique las e+pecta e+pectati tivas vas terapé terapéuti uticas cas que el pacien paciente te trae trae a terapia6 que las contraste con el paciente si le pon(o si le parece poco ra*onable o inadecuadas ,p.e -ree usted que su hi3o estará dispuesto a colaborar conmi(o en la terapia si usted le amena*a con lo que podría perder si no viene0-1. !ambién el terapeuta se pone en la misma -onda- del paciente a través de la empatía" aceptación y autenticidad ,con la ayuda del feedback1. El e+plicar al paciente la duración del tratamiento" la frecuencia de las sesiones" el proceso terapéutico y las fluctuaciones6 y reco(er sus respuestas al respecto" puede facilitar el lle(ar a un acuerdo mínimo sobre estos puntos" o no iniciar la terapia si el paciente trae un marco de traba3o e+cesivamente restrictivo.
La colaboración terapéutica: El terapeuta y el paciente forman un equipo de traba3 traba3o o que tiene tiene como como fin detect detectar ar los pensami pensamient entos os ne(ativ ne(ativos" os" los supuestos personales y traba3ar su modificación ,empirismo colaborativo1. 4e e+plican al paciente las tareas a desarrollar ,p.e mediante modelado directo o co(nitivo1" se aplican como tareas para casa" se revisan esas tareas en consulta" y pro(resivamente el •
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paciente va teniendo un papel más autónomo en este proceso. En la fase de sociali*ación terapéutica se inicia esta actividad. Componentes de una Relación Terapéutica Terapéutica fecti!a
En la actu actual alid idad ad se acept aceptaa ampl amplia iame ment nte" e" por pers persona onass que que tien tienen en dife difere rente ntess orientaciones teóricas" que la relación orientador 8 cliente es una parte muy importante dentro dentro del proces proceso o y ello ello incluy incluye" e" natura naturalme lmente nte"" el traba3 traba3o o de la orienta orientació ción n person personal al 3uvenil. En consecuencia" tal díada es importante no sólo porque constituye el principal medio para obtener y mane3ar los sentimientos e ideas si(nificativas que se persi(uen para que cambie la conducta del cliente" también porque con frecuencia determina si el conse3o terapéutico u orientación ,en nuestro caso1 se va a producir o no. ;o es probable que se produ*ca un u n cambio en el 3oven si no e+iste una relación orientador 8 cliente efectivo.
Factores que Influyen Sobre la Relación Terapéutica $unque cualquier relación terapéutica se define siempre de forma idiosincrásica en base a la díada terapéutica" hay ciertos c iertos factores que pueden influir sobre esta relación. Entre ellos se incluyen los valores" la ética y la ob3etividad emocional. "alores
2a palabra valor denota al(o que apreciamos" consideramos elevado o preferimos. 2os valore valoress son nuestr nuestros os sentim sentimien ientos tos o actitud actitudes es sobre sobre al(o al(o y nuestra nuestrass conduct conductas as o acciones preferidas. Por e3emplo" piense durante al(unos minutos ,o qui*á elabore una lista1 sobr sobree al(o al(o que le encant encantaa hacer hacer.. 5evi 5evise se su list listaa y dete determ rmin inee con qué frec frecuen uenci ciaa y consistencia se dedica a esas cinco actividades. 4us valores están determinados por sus acciones frecuentes y consistentes. 4i usted dice que valora pasar su tiempo libre con sus ami(os pero rara ve* lo hace" entonces sucede que otras actividades y acciones tienen probablemente más valor para usted. En las interacciones con los clientes" es imposible =estar libre de valores>. 2os valo valore ress se inte interc rcal alan an en cual cualqu quie ierr inte intera racc cció ión. n. 2os 2os orie orient ntad ador ores es no pued pueden en ser ser =escrupulosamente neutrales> en sus interacciones con los clientes. 7kun ,?@A1 ase(ura que =recie =recientem ntement entee nos hemos hemos percat percatado ado de que los valores valores se transm transmite iten n directa directa o indirectamente entre los participantes de las relaciones interpersonales" tanto si éstas son terapéuticas como si no. 2os entrevistadores pueden influir sin intención al(una sobre el cliente para convertir sus valores de formas sutiles como prestando atención o mediante si(nos no verbales de aprobación o desaprobación. 4i los clientes sienten necesidad de la aprobación del orientador" pueden proceder de una forma que creen que va a a(radar al orientador en ve* de hacer una elección independiente de acuerdo con su propio sistema de valores. Esto es central para encausar adecuadamente la orientación 3uvenil. Evidentemente no todos nuestros valores tienen el mismo impacto sobre el proceso terapéutico. Por e3emplo" el orientador que valora la nave(ación puede traba3ar con un cliente que valora la profesión de marinero de tierra sin nin()n problema" sin embar(o" los
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valores que refle3an nuestras ideas sobre =la buena vida>" la moralidad" la ética" el estilo de vida" los roles" las relaciones interpersonales" etc." tienen más posibilidad de introducirse en el proceso. Ce hecho" esco(er la profesión de orientador ya implica al(unos valores. Por e3emplo" un orientador que considera la violación como el acto más terrible y se+ista que puede e3ecutar una persona puede tener problemas para orientar a un 3óven que está acusado de violación. Este orientador puede lle(ar a identificarse más con la víctima que con el cliente. En otros momentos del proceso terapéutico nuestros valores pueden sernos )tiles no porque entren en conflicto co nflicto con los del cliente sino porque p orque restrin(en o limitan al cliente. En estas circunstancias" nuestros valores introducen una forma de ayudar al cliente a alcan*ar sus potencialidades. 2os valores restrictivos o delimitadores se refle3an en áreas como nuestra nuestrass e+pect e+pectati ativas vas con cada cada client cliente" e" nuestra nuestrass opinio opiniones nes sobre sobre el cambio cambio y nuestr nuestros os valores sobre un =ismo> como el se+ismo" racismo. . 2os estereotipos pueden (enerarse en el conse3o cuando el orientador proyecta sus ses(os sobre el cliente o aplica cara aracte cterísticas cult ulturales o socioló oló(icas de un (rupo cultural particular =indiscriminadamente a todos los miembros de otro (rupo>. 2os tipos de estereotipos más per3udiciales están relacionados con los roles se+uales y étnico étnicos. s. Por e3emplo" e3emplo" hay prueba pruebass de que durant durantee el proces proceso o terapéu terapéutic tico" o" muchos muchos orientadores orientadores transmiten transmiten las actitudes actitudes estereotípicas estereotípicas de los roles se+uales se+uales que pertenecen pertenecen a nuestra cultura occidental. En otras palabras" al(unos orientadores pueden intentar influir sobre los clientes masc mascul ulin inos os y feme femeni nino noss para para que que se com comport porten en de acue acuerd rdo o con con los los conc concep epto toss estere estereoti otipado padoss o no estere estereoti otipado padoss de mascul masculini inidad dad y femini feminidad dad que infunde infunde nuestr nuestraa cultura. 2os clientes masculinos pueden ser refor*ados para ser fuertes" independientes y poco emocionales" mientras que se comunica a los clientes femeninos que es más =saludable> que sean menos asertivas y más pasivas" dependientes y =fáciles> ,no obstante se pueden imponer otras características desde la actual perspectiva de (énero" pero en form formaa e+tr e+trem ema1 a1.. ;ues ;uestr tros os valo valore ress sobr sobree los los role roless se+u se+ual ales es pued pueden en util utili* i*ar arse se inadec inadecuada uadamen mente te en la terapi terapiaa inclus incluso o cuando cuando nuestr nuestros os ses(os ses(os no refle3 refle3an an los roles roles femeninos y masculinos tradicionales. Emplear valores no tradicionales sobre el rol se+ual para convencer a una madre que no traba3a a que lo ha(a" es otro e3emplo de cómo se pueden limitar las oportunidades de los clientes. 7kun ,?@A1 su(iere que la orientación se+ista se produce cuando el orientador emplea su propia ideolo(ía sobre el rol se+ual como base del conse3o.
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El se+ismo no es la )nica área donde nuestros valores pueden dominar el proceso terapéu terapéutic tico. o. ;uestr ;uestros os ses(os ses(os pueden pueden interf interferi erirr ante ante los cliente clientess con incapac incapacida idades des o handicaps" ante personas con habilidades limitadas y personas de diferentes culturas" ra*as y niveles socioeconómicos. 7kun observa que una forma com)n de terapia estereotipada está relacionada con la edad" cuando transmitimos =nuestras opiniones y valores sobre lo que se puede o debería hacer en cada edad>.
Características ticas 2a relación terapéutica necesita ser mane3ada de forma que favore*ca y prote3a el bienestar del cliente. omo se'alan Brammer" 4hostrom y $bre(o" el mane3o ético de las rela relaci cione oness tera terapéu péuti tica cass es una =se'a =se'all dist distin inti tiva va>. >. !odos los los (rup (rupos os asis asiste tenc ncial iales es profesionales disponen de un códi(o ético asi(nado por su profesión" como los stándars ticos de la $sociación $mericana para la !erapia y el Cesarrollo" la $sociación $mericana de Psicol Psicolo(í o(íaa y la $soci $sociaci ación ón ;acion ;acional al de !raba !raba3ado 3adores res 4ocial 4ociales. es. 2os orient orientado adores res familiares" los orientadores de rehabilitación y los profesionales de salud también tienen su propio códi(o ético. El sistema de valores del orientador es un factor importante que determina el comportamiento ético. 2a peor consecuencia puede ser el efecto que la conducta no ética tiene sobre el cliente y sobre la relación terapéutica. $ continuación se subrayan al(unos aspectos críticos que de nin(una manera deberían sustituir el escrutinio de los códi(os éticos de comportamiento e+istentes. #ienestar del Cliente. 2os orientadores están obli(ados a prote(er el bienestar de sus clientes. En la mayoría de los casos" esto si(nifica anteponer a todo las necesidades de los clientes. !ambién implica que usted está intelectual y emocionalmente dispuesto a dar lo me3or que puede a cada cliente" o ver que el cliente tiene una posibilidad alternativa si su atención no es la más conveniente. Confidencialidad$ 2a confide confidenci nciali alidad dad está está estrec estrechame hamente nte relaci relacionad onadaa con el bienestar del cliente. 2os orientadores que qu e no respetan las confidencias del cliente pueden causar da'os (raves y a menudo irreparables para la relación terapéutica. 2os orientadores normalmente no pueden revelar información sobre los clientes salvo que hayan recibido de antemano la autori*ación escrita del cliente.
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%erec&os de los Clientes$ Establecer una relación terapéutica implica ser fle+ible con los derechos y las opciones de los clientes durante el curso de la terapia. ;ada puede ser más per3udicial para la confian*a y el rapport que el cliente descubra que el orientador no está preparado para el aspecto en cuestión o que los costes de la terapia son elevados o que la terapia presenta al(unas limitaciones o no (aranti*a los resultados. Cesde. el inicio el orientador debe proporcionar al cliente suficiente información sobre la terapia para que el client clientee pueda pueda hacer hacer una elecci elección ón consci consciente ente ,tambi ,también én denomi denominado nado =consen =consentim timien iento to informado>1. ;ormalmente esto implica tratar con los clientes cuatro aspectos (enerales# ,?1 confidencialidad y sus limitaciones. ,F1 procedimientos y propósitos de la terapia y los posibles efectos secundarios del cambio ,tales como la ansiedad" an siedad" el dolor.1. ,:1 los conocimientos y la e+periencia del orientador. ,G1 otros recursos y fuentes de ayuda alternativa a la terapia clásica ,por e3emplo" los (rupos de autoayuda1. %eri!aciones$ Es importante que el orientador sepa mane3ar con responsabilidad y efectividad las derivaciones. Cerivar un cliente a un psicólo(o o a otro orientador puede ser necesario cuando" por una ra*ón u otra" usted no puede proporcionar al cliente el servicio o cuidado requeridos" sin embar(o" la derivación conlleva más que dar al cliente el nombre de otro orientador o psicólo(o. El cliente debería esco(er entre varios profesionales que son competentes y están capacitados para mane3ar sus problemas. El orientador debe obtener un permiso escrito del cliente antes de tratar el caso con otro profesional" y para prevenir el abandono" el orientador debería hacer un se(uimiento de la derivación y comprobar que se ha producido un contacto apropiado.
!b"eti#idad Emocional 2a relación terapéutica tiene el poder de invocar una intensidad emocional fuerte" a menudo e+perimentada tanto por el orientador como por el cliente. En cierta medida" los orientadores necesitan implicarse en la relación. 4i se mantienen ale3ados o distantes en la relaci relación" ón" el cliente cliente sentir sentiráá que el orient orientador ador es frío" frío" mecánic mecánico" o" y despre despreocup ocupado. ado. 4in embar(o" si el orientador se implica demasiado puede asustar al cliente o puede perder toda su ob3etividad y oscurecer su capacidad de 3uicio. El (rado de ob3etividad emocional e intensidad sentida por los orientadores puede afectar dos aspectos de la relación" la transferencia y la contratransferencia. 2a tran transf sfer erenc encia ia es el proce proceso so medi mediant antee el cual cual el clie client ntee proy proyect ectaa sobr sobree el orientador los sentimientos o actitudes pasadas hacia personas si(nificativas en su vida. En la transferencia" transferencia" una cuestión cuestión inacabada inacabada del cliente cliente produce una distorsió distorsión n en la forma forma en que percib percibee al orient orientado ador. r. 2os sentim sentimien ientos tos vivido vividoss en una transf transfere erenci nciaa pueden pueden ser positivos o ne(ativos... Están relacionados con el pasado pero se diri(en ahora hacia el orientador. 2a transferencia puede ori(inarse fácilmente cuando" con orientadores" la intensidad emocio emocional nal es tan fuerte fuerte que el client clientee pierde pierde su ob3eti ob3etivid vidad ad y empie* empie*aa a diri(i diri(irse rse al orientador como si se tratara de una persona si(nificativa en la vida del cliente.
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Es %mportante que los orientadores sean conscientes de sus propias necesidades" motivaciones y reacciones personales. 4i no son conscientes de su propia dinámica pueden ser menos eficientes con los clientes. Evitarán los aspectos terapéuticos importantes en ve* de enfrentarse a los clientes para comprender los sentimientos que acarrean desde el pasado hasta el presente. 2a contratransferencia se produce cuando el orientador pierde su ob3etividad" es decir decir"" desar desarro roll llaa una fuer fuerte te reac reacci ción ón emoci emociona onall haci haciaa el clie client nte. e. 4e()n 4e()n orey orey"" la contratransferencia puede manifestarse de m)ltiples modos" tales como# 1. Mostrándos dose sobr obreprotector con los cliente ntes que se manifiestan en act actitud excesivamente solícita. 2. Tratar atar a los los clie client ntes es de modo modo beni benign gno o pued puedee esta estarr pro provoca vocado do por por el temor temor del del orientador al enfado del cliente. 3. El rech recha ao o de los los clie client ntes es puede puede deri deriva vars rsee de perc percib ibir irlo loss como como depen dependi dient entes es ! necesitados. ". #a nece necesi sida dad d de ref refuer uero ! acep acepta taci ci$n $n con constan stante te por por par parte de los los cli client entes% es% al identificarse con sus clientes. &.
'ener 'enerand ando o sen senti timi mien ento toss sex sexual uales es o rom román ánti tico coss haci hacia a sus sus clie client ntes es..
(.
)l prop propor orci ciona onarr reco recome menda ndaci cion ones es compu compuls lsiv ivas as a sus sus clie client ntes es..
*.
+or +or el el des deseo eo de aumen aumenta tarr las las relaci elacione oness soci social ales es con con sus sus clie client ntes es..
Para mane3ar con eficiencia la transferencia y la contratransferencia el orientador necesita" antes de nada" ser consciente de cuándo se produce dicha dinámica. 4on se'ales de transferencia y contratransferencia la aparición inmediata de emociones fuertes ,en el cliente o en el orientador1 que parecen poco propias en el tiempo y la intensidad" dado el conte+t conte+to o en el que sur(e el sentim sentimien iento. to. El orienta orientador dor que no aciert aciertaa a reconoc reconocer er la transferencia y la contratransferencia puede responder inadecuadamente a las necesidades del cliente. En se(undo lu(ar" los orientadores deben estar siempre al tanto de los diversos niveles de impacto que producen sobre los clientes y que los clientes producen sobre ellos. El impacto demasiado débil o demasiado intenso al final o durante el proceso" puede afectar ne(ativamente sobre la relación terapéutica. Por )lti )ltimo mo"" cada cada uno debe debe busc buscar ar el nive nivell de impl implic icaci ación ón emoc emocio ional nal que que sea sea suficiente para (enerar la implicación del cliente sin que se nuble la ob3etividad propia hacia el cliente.
$estre%as Fundamental Fundamentales es y Tera Terapia pia Central en en la &ersona' &ersona'
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2as destre*as de relación" de respuesta" de escucha se aplican en la mayoría de los enfoque enfoquess asiste asistenci nciale ales. s. Estas Estas destre destre*as *as tienen tienen sus orí(en orí(enes es en una teoría teoría del conse3 conse3o o desarrollada por 5o(ers" denominada terapia =centrada en el cliente> o =centrada en la persona>. omo esta teoría constituye la base de estas destre*as fundamentales" a continuación se a'ade un breve resumen. El primer estadio de esta teoría recibió el nombre de período no directivo. El orientador" fundamentalmente atiende y escucha al cliente con el propósito de refle3ar la comunicación del cliente. El se(undo estadio de esta teoría fue conocido como período centrado en el cliente. En esta fase" el orientador no sólo refle3a la comunicación del cliente sino también los afectos o sentimientos implícitos o subyacentes. ,Esta es la base de los conceptos normales de la destre*a de empatía que se plantea más adelante1. En el estadio más reciente" conocido por terapia centrada en la persona" la terapia se constituye constituye como una relación activa entre dos personas. En el estadio actual se enfati*a enfati*a el crecimiento de la persona a través de e+perimentarse a sí mismo y a la otra persona en la relación. $unque la terapia centrada en el cliente ha cambiado y evolucionado" al(unos pilares fundamentales se han mantenido inalterables.
#a re respue spuest sta a faci facillitat tativa es un modo modo conc concrreto de mos mostrar trar a los cli cliente entess que disponen de toda su atenci$n sin ninguna distracci$n personal o ambiental.
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$unque las estrate(ias terapéuticas ro(erianas =se derivan de técnicas que implican hacer al(o para o por el cliente" en los )ltimos te+tos de 5o(ers" el autor ase(ura que estas tres condiciones nucleares representan una muestra de destre*as así como una actitud por parte del terapeuta. Esta conversión de las condiciones nucleares en destre*as que se pueden aprender ha hecho posible que la (ente aprenda a transmitir a los clientes dichas condiciones. condiciones. En los tres puntos si(uientes si(uientes se describen describen estas tres importantes importantes condiciones condiciones relacionales y las destre*as asociadas a ellas.
