El Programa s.t.a.b.l.e.abbyy 2009

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El Progra ma s.t.a .b.l.e .a bbyy 2009 - slide pdf.c om

Cuidados Post-reanîmacion y Pre-Transporte para Neonatos Enfermos Guía para Personal de Salud Neonatal - 5 Edición a

http://slide pdf.c om/re a de r/full/e l-progra ma -sta ble a bbyy-2009

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Cuidados Post-reanimación y Pre-Transporte para Neonatos Enfermos Guía para Personal de Salud Neonatal 5 Edición a

Man ua l del Estudian te Kristine A. Karlse n Este programa educativo provee guías generales para la evaluación y estabilización de (os neonatos enfermos durante el período post-reanimación y pre-transporte. Estas guías están basadas en las recomendaciones de la medicina basada en la evidencia de textos de neonatogía y literatura adicional. Cuando fue necesario, las prácticas comunes de cuidado para la estabilización neonatal fueron evaluadas e incorporadas a este programa. Los cambios que se realicen en el cuidado de los neonatos pueden impactar las recomendaciones contenidas en este programa; tales cambios deben ser evaluados con regularidad. Durante el cuidado de los neonatos enfermos, el personal de salud pueden encontrarse con situaciones, condiciones y enfermedades no descritas en este manual. Se recomienda fuertemente consultar material adicional de enfermería y médico, así como también con expertos neonatólogos cada vez que sea necesario. Antes de implementar las guías recomendadas en este programa, el contenido de este manual debería ser revisado y aprobado para su uso por los correspondientes comités de su institución o lugar de trabajo.


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Valores Neonatales De Laboratorio

portada frontal interior

Introducción

1

Filosofía del Programa

1

Metas del Programa

1

Introducción al Transporte del Neonato

1

La Mnemotécnica S.T.A.B.L.E

2

El ABCs

3

Modulo Uno GL UC OS A y CU IDAD O SE GU RO

5

Glucosa y Cuidado Seguro - Objetivos del Módulo

6

Cuidado Seguro del Paciente

7

Glucosa - Guías Generales

8

Preparación para la Vida Extrauterina y Factores que Afectan la Estabilidad de la Glucosa después del Nacimiento

9

Tres Factores Important es que Influyen en la Glucosa Sanguí nea después del Naci mien to Reservas de Gli cóg eno Inad ecu adas: Grup os de Alto Riesgo

9 10

Hiperi nsuli nemia: os de de AltolaRiesgo Incremento de la Grup Utilización Gluc osa: Grupo s de Alto Riesgo

12 13

SUMARIO: Neonatos con alto riesgo de hipoglicemia

14

Monitoreo de la Glucosa

15

Moni tor eo de Glice mia al Lado de la Cama

15

Signos de Hipoglicemia

16

Nivel de Glicemia Recomendado para Neonatos Enfermos que Requieren Cuidados Intensivos .16 Terapia con Líquidos IV Indicaciones para el Cateterismo Umbilical y el Uso Seguro de los Catéteres Umbilicales

17 . .22

Uso Segu ro de Heparina

26

Modulo de Glicemia - Puntos Claves

28

Abordaje General para los Líquidos iniciales y el Manejo de la Glucosa en Neonatos Enfermos .28 Apéndice 1.1 VINCULO: Malrotación y Volvulus 29 Apéndice 1.2 Clasificación de Recién Nacidos (Ambos Sexos) por Crecimiento Intrauterino y Edad de Gestación 30 Apéndice 1.3 VINCULO: Inserción IV 31 Apéndice 1.4 Asegurando un Catéter IV Periférico 32 Apéndice 1.5 Calculando la Profundidad de la Inserción del Catéter Umbilical Usando una Fórmula Matemática* 34 http://slide pdf.c om/re a de r/full/e l-progra ma -sta ble a bbyy-2009

Apéndice 1.6 Determinar la Localización de la Punta del Catéter Usando un Gráfico

35

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Modulo Dos TE MP ER AT URA

43

Temperatura - Objetivos del Módulo

44

Introducción

44

Conceptos Claves

44

RESUMEN: Neonatos con riesgo alto para hipotermia

45

¿Cuál es la Temperatura Central Normal y qué se Considera Hipotermia?

46

Respuesta Normal al Estrés por Frío en Neonatos a Término

46

Mecanismos de Pérdida de Calor

49

Pérdidas de Calor por Condu cció n Pérdida de Calor por Con vec ci ón Pérdida de Calor por Evapor ación Pérdidas de Calor por Radiación Gananc ia de Calor Radiante

50 51 52 53 54

Respuesta Fisiológica a la Hipotermia en Neonatos a Término y Prematuros

55

La Norepi nefri na y la Vasoconstr icci ón Periférica Norepinefrina y Vasoconstricción Pulmon ar

56 57

Efectos Perjudiciales de la Hipotermia

58

Recalentamiento en Neonatos Hipotérmicos

59

Méto do de Recalentamiento en la Incubadora Calor Radiante Méto do de Recalentamiento

60 61

Modulo de Temperatura — Puntos Claves

61

Mod ulo Tres VIA AE RE A

63

Vía Aérea - Objetivos del Módulo

64

Vía Aérea - Guías Generales

64

Evaluación y Monitoreo del Paciente

65

Evaluación de la Dificultad Respiratoria

66

Grado s de Dificul tad Respiratoria

66

Frecuencia Respiratoria

67

Taqui pnea y PCO2 Bajo Taqui pnea y PCO2 Alta

68 68

Obstrucción de la Vía Aérea

70

Neumotorax

70

Transilumi nación para la Dete cci ón del Neu moto rax Neumopericardio Tratamiento del Neumotorax

71 73 74

Dificultad Respiratoria y Esfuerzo Respiratorio

75

Requerimiento de Oxígeno

76

El proceso de Inte rcambio Gaseoso Hipoxia Tisular y Metabo li smo Anaer óbi co

76 78


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Mo du l o De Temperatura - Objetivos del Módulo

44

Introducción

44

Conceptos Claves

44

RESUMEN: Neonatos con riesgo alto para hipotermia

45

¿Cuál es la Temperatura Central Normal y qué se Considera Hipotermia?

46

Respuesta Normal al Estrés por Frío en Neonatos a Término

46


49

Pérdidas de Calor por Condu cci ón Pérdida de Calor por Conv ecc ió n Pérdida de Calor por Evapor ación Pérdidas de Calor por Radiación Gananc ia de Calor Radiante

50 51 52 53 54

Respuesta Fisiológica a la Hipotermia en Neonatos a Término y Prematuros

55

La Norepi nefri na y la Vasoconstr icci ón Periférica Norepinefrina y Vasoconstricción Pulmonar

56 57


58

Recalentamiento en Neonatos Hipotérmicos

59

Méto do de Recalentamiento en la Incubadora Calor Radiante Mét odo de Recalentamiento

60 61

Modulo de Temperatura — Puntos Claves

61

Mo du lo Tres VIA AE RE A

63

Vía Aérea - Objetivos del Módulo

64

Vía Aérea - Guías Generales

64

Evaluación y Monitoreo del Paciente

65


66

Grados de Dificul tad Respiratoria

66


67

Taquipnea y PCO2 Bajo Taquipnea y PC 0 2 Alta

68

Obstrucción de la Vía Aérea

70

68

Neumotorax

70

Transilu minación para la Dete cci ón del Neu moto rax Neumopericardio Tratamiento del Neumoto rax

71 73 74

Dificultad Respiratoria y Esfuerzo Respiratorio

75


76

El proceso de Inte rcambio Gaseoso Hípoxia Tisular y Metabo li smo Anaer óbi co

76 78


. . .43

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Intubación Endotraqueal

92

Equipo Asistiendo la Int ubaci ón Localización del Tubo Endot raque al (TE ) en una Radiografía de Tórax Sopo rte Ventiíator io Inicial

92 93 99 100

Sesión Práctica: Interpretación de Gases Sanguíneos

102

Control del Dolor con Analgésicos

109

Medicación Analgésica

110

Apéndice 3.1 Procedimientos para Drenar un Neumotorax: Aspiración del Tórax con Aguja e Inserción de Tubo de Tórax Apéndice 3.2 VINCULO: Condición Respiratoria y Cambios en en la Vía Aérea Hernia Diafragmática Congénita, Fístula Traqueoesofágica, Atresia Esofágica,

111

Atresia de Coanas, Secuencia Pierre Robín Apéndice 3.3 VINCULO: Curva de Disociación de la Oxihemoglobina

115 119

Apéndice 3.4 VINCULO: Hipertensión Pulmonar Persistente (HPP)

120

Apéndice 3.5 VI NC UL O: Presión Positiva de Vías Aéreas (C PAP )

124

Apéndice 3.6 VI NCULO: Resucitador de pieza en T

125

Apéndice 3.7 VI NCULO: Sesión de Práctica de Gases Sanguíneos

126

Apéndice 3.8 VINCULO: Evaluación del Dolor

127

Modulo Cuatro PR ES IÓN ARTER IAL

12 9

Presión Arterial - Objetivos para el Módulo

130

¿Q ué es Choque?

130

Hay Tres Tipos de Choque

1 30

Hipovolémico, Cardiogénico, Séptico

Choq ue Hipovol émico Choq ue Cardiogén ico Choq ue Séptico (distributivo)

1 30 131 1 32

Los Principios del Gasto Cardíaco

136

Factores Negat ivo s que Afect an la Funci ón Cardiaca

1 36

Tratamiento del Choque

136

Tratamiento del Choq ue Hipovol émico (bajo vol umen sanguíneo) Tratamien to del Cho que Cardi ogén ico (falla cardi aca) Tratamiento del Choq ue Séptico (distributivo)

1 38 140 140

Medicamentos Utilizados para el Tratamiento del Choque Cardiogénico y Choque Séptico .140 Vol umen de Infusión Soluc ión de Bicar bonato de Sodi o al 4.2% (0. 5 mE q/ mL ) Dop amin a Hidro clor ada

140 140 141

Las Dosis de Dopamina para Neonatos Como Calcular una Concentración Estándar Final de 800 Microgramos por mi de Líquido fV Reglas para Sa infusión de Dop amin a

144

Sesión de Práctica: Velocidad de Infusión de la Dopamina

145


A é di

4 1 VI NCULO E

l

142 .142

ió d l I fl

ió d l C

C b ll d

147

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Infección Neonata!

159

Infecció n Bacteriana

Interpretación delNeutrófil Conteo Madur ació n de los os Tota! de Glóbulos Blancos Cont eo Absoluto de Neutrófil os (C AN ) La Relación de Neutrófilos Inmaduro s y Totales (l /T) Cont eo de Plaquetas Valores Normal es en Neonat os

159

(CTB)

Terapia Antibiótica Inicial en Neonatos Enfermos Prepará ndose para la Administ ración de Antibi óticos Antibióticos y sus Dosis - Ampicilina y Centamicina

1159 60 161 1 64 165

166 166

Exámenes de Laboratorio - Puntos Claves

166 168

Sesión de Práctica: Exámenes de Laboratorio Apéndice 5.1 Infección por Estreptococo del Grupo B

168 173

Apéndice 5.2 Prevención de la Enfermedad Perinatal por Estreptococo del Grupo B

174

Apéndice 5.3 Indicaciones de Profilaxis Antibiótica Intraparto para Prevenir la Enfermedad Perinatal por EGB Bajo la Estrategia de Tamizaje Universal Prenatal en Cultivos Anal y Vaginal en Todas las Mujeres Embarazadas de 35 a 37 Semanas de Gestación . . . .175 Apéndice 5.4 Sencillo Algoritmo para la Profilaxis Contra EGB en Mujeres con Amenaza de Parto Prematuro Apéndice 5.5 Sencillo Algoritmo para el Manejo de Neonatos Cuyas Madres han Recibido Antibióticos Intraparto para Prevenir el Ataque Temprano de Enfermedad por EGB o con Sospecha de Corioamnionitis

176

Apéndice 5.6 VINCULO: Actualización de las Guías 2002 del CDC para EGB

178

M o d u l o S ei s S O P O R T E E M O C I O N A L

179

Soporte Emocional - Objetivos del Módulo

180

Introducción Ideas Importantes para Cuando un Neonato Requiere Transporte

180 181

Period o de Estabili zación Inicial Cuan do llega el Equipo de Transporte Cuid ado de la Familia Después del Transporte del Neon ato

181 1 82 184

Apéndice 6.1 Relaciones Basadas en el Cuidado Brindado a los Bebes y sus Padres

187

Mod ulo Siete ME JO RÍA DE LA CA LIDAD

189

Mejoría de la Calidad - Objetivos del Módulo Introducción

190 190

Evaluación de la Mejoría de la Calidad

190

Clasificación de los Errores

193


177

Apéndice 7.1 Estudio de Caso del Recién Nacido Juan Pérez: Aplicación del Tipo de Errores .195

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Filosofía del Programa Todos los hospitales que proveen servicios de maternidad necesitan estar preparados para la reanimación, estabilización y transporte de neonatos enfermos y/o prematuros. Los hospitales sin servicio de maternidad deberían también estar preparados para la llegada inesperada de neonatos enfermos y/o prematuros en el departamento de urgencias. Un proceso simple, uniforme y estandarizado del cuidado y un abordaje en equipo puede mejorar la estabilidad global de! neonato, su seguridad y su pronóstico.

Todos los hosp itales deben estar preparados para reanimación, estabilización y transp orte de los recién nacidos enfermos y/o prematuros Un proces o uniforme, simple y estandarizado del cuidado del recién na cido y un enfoque de transporte en equipo puede mejorar, sobretodo, la estabilidad del paciente, su seguridad y su pronóstico de vl d e ^

Metas del Programa El Programa S.T. A.B.L. E. está diseñado para proveer información importante acerca de la estabilización para personal de salud materna/neonatal en todos los niveles desde los hospitales comunitarios y hospitales con atención de parto hasta las salas de urgencias y los ambientes

D Proveer una gula concisa de las actividades de estabilización post-reanlmación y pre-transporte: Q En un formato óptimo para m emorizarlo y recordarlo o Enfocando la m ayoría de problemas neonatales encontrados 1 Mejorar le segu ridad de l pacie nte a través de Procesos estandarizado del cuidado neonatal •-"> Anim ando a tra bajar co mo e quipo de trabajo Identificando áreas donde los errores médicos pueden ocurrir " Reduciendo y/o eliminando efectos adversos prevenibles a través de ofrecer guias para ct cuidado seguro de los pacientes vulnerables 1

hospitalarios más complejos. Meta 1: Organizar esta información usando la mnemotécnica, para ayudar con la retención y recuerdo de las actividades de estabilización que son críticas en el período post-reanimación y pretransporte de los neonatos enfermos.

Meta 2: Mejorar la seguridad del paciente recién nacido por medio de: (a) usar procesos estandarizados para la evaluación y cuidado, (b) animar a trabajar en equipo, (c) identificar áreas donde los errores médicos pueden ocurrir y, (d) reducir y eliminar los eventos adversos prevenibles.

Introducción al Transporte del Neonato Idealmente, las madres que han sido diagnosticadas con embarazo de alto riesgo deberían dar a luz en un centro de tercer nivel con facilidades de cuidado perinatal; así, ellas tendrían acceso al cuidado materno y neonatal por parte de especialistas. Sin embargo, cerca del 30% al 50% de los problemas neonatales que requieren cuidados intensivos no están presentes hasta el periodo intraparto tardío o neonatal temprano, esto evita el transporte materno seguro antes del parto. Por otro lado, es importante que el personal de salud en el hospital de nacimiento estén preparados para reanimar y estabilizar a un neonato enfermo, y/o un prematuro inesperado. La adecuada preparación del personal de salud en el hospital de nacimiento incluye educación y entrenamiento en reanimación y


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La Mnemotécnica S.T.A.B.LE.

¿Por qué Usar una Nemotécnia?

Debido a que el número de neonatos sanos rebasa al número de aquellos que nacen enfermos, en algunas ocasiones el

*f

personal de salud pueden tener dificultades para recordar que

A

hacer con el recién nacido enfermo. La mnemoté cnica

1

\$ . Li

" S . T . A . B . L . E . " fue creada para ayudar con la información que se debe recordar y para estandarizar y organizar el cuidado en

• Recordar "que nacer" puede ser difícil en momentos críticos con poca oportunidad de buscar información • La nemotécnica puede realzar o E l a pre ndizaje ir L» memoria La organización de la información

el período post-reanimación y pre-transporte.

p or G L U C O S A y C U I D A D O S E G U R O Esta sección revisa la terapia inicial de líquidos intravenosos (IV) para neonatos enfermos, neonatos con riesgo de hipoglicemia y el tratamiento IV de la misma. Se incluye las indicaciones para el uso de los catéteres umbilicales y su empleo seguro. El cuidado seguro del paciente, incluso la reducción de errores prevenibles, se enfatiza a lo largo de todo el programa. Siempre que es posible, se enfatiza en los métodos para proveer cuidado seguro. Este símbolo / j \ es usado a través del programa para llamar la atención en aspectos de seguridad y precauciones.

por TEMPERATURA Esta sección revisa las necesidades térmicas especiales de tos neonatos, incluyendo las formas en que pierden calor corporal, cómo reducir las pérdidas de calor, consecuencias de la hipotermia, métodos y precauciones para el recalentamiento de neonatos hipotérmicos.

por VIA AEREA Esta sección revisa la evaluación de la dificultad respiratoria, cambios en las vías aéreas, detección y tratamiento del neumotorax, interpretación de gases sanguíneos, signos de falla respiratoria y cuando incrementar el nivel de soporte respiratorio, como asegurar un tubo endotraqueal oral, parámetros iniciales de ventilación y evaluación básica de radiografías de tórax.

por PRESIÓN ARTERIAL Esta sección revisa la evaluación y tratamiento de las tres principales causas de choque en los neonatos: hipovolémico, cardiogénico, y séptico. por EXAMENES DE LABORATORIO http://slide pdf.c om/re a de r/full/e l-progra ma -sta ble a bbyy-2009

E

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El ABCs Cuando el personal de salud se enfrentan a un neonato enfermo inesperado, frecuentemente preguntan "¿Por dónde empiezo?" En cualquier situación de cuidado crítico, la evaluación rápida del neonato y la inmediata reanimación son necesarias. Cuando avancemos a través de la mnemotécnica de S . T .A.B.L . E . , recuerde que el ABCs de la reanimación — Vía aérea, Respiración y Circulación — son la prioridad. Es por ello que la mnemotécnica de este programa esta basada en: ABC—^S. T .A.B.L. E .

¡Recuerde que lo Básico Viene Primero!

Airway - Breathing - Circulation Vfa aérea- Respiración - Circulación

Un recurso excelente para la reanimación neonatal es el Texto de Reanimación Neonatal de la Asociación Americana del Corazón y la Academia Americana de Pediatría, también conocido como el Programa de Reanimación Neonatal o NRP (www.aap.org). Sin embargo, un curso de reanimación no es un pre-requisito para participar en S.T.A.B.L.E., se recomienda que los participantes completen el NRP o un curso similar antes de estudiar este programa.

_

Nota: A través de este manual el término "neonato" será usado para describir a recién nacidos desde el primer día hasta

los 28 días de vida.


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S G L U C O S A y CUIDADO SE GU RO T EMPERATURA Suqof

T e m p e r a tu r e

AVIA

AEREA

Akway

BPRESIÓN L EXAMENES

ARTERIAL DE

L AB C

Lab Worl c

EE m oSt i o nOa l SP' j p pOo r cR T E


EMOCIÓN

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GLUC OSA Y CUIDADO SEG UR O -Objetiv os del Módulo Completado este módulo, los participantes tendrán un mayor entendimiento acerca de: 1. Los méto dos para el cuidad o seguro del paciente y la reducción de errores en ¡a salud del neonato durante la atención del parto. 2. Las técni cas para aumentar la opo rtu nidad de

Glucosa / Cuidado Seguro • Objetivos del Módulo

1

El participante obtendá conocimiento acerca de: i Seguridad del paciente y reducción de errores r Recién nacidos de riesgo para hipogll cemia o Síntom as de hipoglicemia y su m onitoreo • Terapia intravenosa inicial apropiada para recién nacidos enfermos yro prematuros • Tratamiento intravenoso de (a hipoglicemia

proporcionar un cuidado seguro a los neonatos enfermos. 3.

Los neonatos con riesgo aume nt ado de desarrollar hipoglicemia, con atención especial al prematuro, al pequeño para edad de gestación y a los hijos de madre diabética.

4. Las bases fisiológicas del metabolismo aeróbico y anaeróbi co. 5. Recome ndaci ones para el monitore o de la glucosa sanguínea. 6. Los signos de hipogl icemia. 7. La terapia de líquidos intravenosos para neon atos enfermos. 8. Los principios de la terapia intravenosa de glucosa para la hipogli cemia y la eval uación post-tratamiento. 9. Las indi caciones para la colocac ión de los catéteres umbilicales arterial y ven oso. 10. Los principios de seguridad para el uso seguro de los catéteres umbilicales arterial y venoso.


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Cuidado Seguro del Paciente Las personas esperan recibir cuidado seguro y de calidad cada vez que se relacionan conmucho el personal losnúmero sistemas de salud. Los ellos neonatos sanos son mayoryen que los neonatos que nacen enfermos, pero el personal responsable del cuidado de la salud materna y del recién nacido debe estar preparado para atender a los neonatos inesperados enfermos y/o prematuros. La adecuada preparación incluye educación, adquisición de habilidades, equipo adecuado y entrenamiento del personal. Es también importante conocer como activar la cadena de mando para resolver problemas. El cuidado simple y estandarizado a través de protocolos de proceso y el uso de guías mejoran la efectividad de! cuidado y segundad del paciente y evitan confiar en la memoria. Los neonatos vulnerables requieren mayor tecnología, medicamentos, tratamientos y procedimientos - todo lo cual aumenta e! potencial de cometer un error. La sobrevida a corto y largo plazo puede ser afectada por las acciones que se tomen en las primeras horas y días después del nacimiento. Un diagnóstico certero, monitoreo y comunicación contribuye a la seguridad del paciente y a mejorar su sobrevida. Más información acerca de errores y eventos adversos serán discutidos en el módulo siete, Garantía de la Calidad.

Un na ci m ie nt o se gur o y ca lidad en el cu ida do del pac iente es la m áxim a prioridad para el Pr og ra m a S.T.A.B.L.E. El Programa S.T.A.B.L.E. enfatiza la seguridad del paciente. Siempre que sea posible, se identifican áreas potenciales donde los errores pueden ocurrir y de esta manera se puede tomar un cuidado adicional.

Seguridad del Paciente • Los pacientes merecen y esperan una atención y cuidado seguro O El cuidado de la salud durante e! nacimiento es extremadamente complejo • Errores O Pue den ocurrir virtualmente durante todos lo* procesos que involucran la atención dei nacimiento &n r = hwni™. I r a O ü i t o * - M t i t f l m R 0 0 3 J >£mi¿U i¡rS

Seguridad del Pódente O Efecto adverso prevenible O El darto puede s er causa da por el manejo medico o de enfermería mas que por la enfermedad o condición subyacente • Seguridad del paciente O Definido como la libertad de un darto'

InmunoJe.VmbrtntfMOO)&=r nfemares.

Estabilización

n Si es posible y seguro -»transportar a la madre antes del nacimiento hacia un centro espe cializado en el cuidado de la madre y de! recien nacido o El transporte materno (in útero) es a menudo el método más seguro para el bebé (feto) • Bajo todas las circunstanc ias, en todos los escena rios los proveedores del cuidado de la salud deberían O Anticipar O Reconocer rápidamente O- Manejar efectivamente de los problemas tal como surjan

Estabilización http://slide pdf.c om/re a de r/full/e l-progra ma -sta ble a bbyy-2009

Pre-Transporte

Pre-Transporte

• La meta del equipo de transporte neona tal —> transportar lo más estable posible al recién nacido

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I II . A l g u n o s n e o n a t o s t i e n e n r i e s g o i n c r e m e n t a d o d e b a j o n i v e l d e a z ú c a r sanguínea (glucosa) o "hipoglicemia." Los prematuros (menores de 37 semanas de gestación), los neonatos pequeños para edad de gestación (PEG), los grandes para edad de gestación (GEG), los neonatos hijos de madre diabética (HMD), y los neonatos estresados y enfermos tienen un riesgo aumentado de hipoglicemia. Además, algunos medi cam ent os admini strado s a la mujer embar azad a incrementan el riesgo de hipoglicemia en el neonato. Estos medicamentos incluyen:

r Beta-simpaticomiméticos (tales como la terbutalina y ritrodrina; utilizado para el tratamiento de una amenaza de parto prematuro); • Beta bloqueadores (e .g . labetalol o propranolol, utilizado para el tratamiento de la hipertensión);

Preparación Para la Vida Extrauterina

• Benzotiazida, diurético; y

• In útero el feto es Incapaz de elaborar su propia glucosa depende completamente de la transferencia de la placenta y de los nutrientes de la m adre

• Antidepresivos Tricíclicos cuando son administr ados

• El valor de glucosa del feto depen de aproximadamente 70 a 80% del valor

• Clorpropamida (utilizado para el tratamiento de la diabetes tipo 2);

en el tercer trimestre.

Preparación para la Vida Extrauterina y Factores que Afectan la Estabilidad de la Glucosa después del Nacimiento

do la madre i Las re servas d e glucosa del Teto se realizan en forma de glicógeno en el último trimestre - especialmente el último mes de gestación

Como preparación para la vida extrauterina, el feto almacena

Postnatal

glucosa en forma de glicógeno. El feto tiene una capacidad

Res ervas de glicógeno • Actividad de las enzimas que transforman el glicógeno en m oléculas de glucosa • La glucosa llega al flujo sanguineo para mantener los niveles de azúcar en sange • La tasa normal de utilización de la glucosa de un neonato de término es de -» A - 6 m g por kg por m inuto

limitada para convertir el glicógeno en glucosa, y depende primariamente de la transfusión fetal de glucosa y aminoácidos para enfrentar las demandas energéticas in útero. Cuando el cordón umbilical es cortado, el neonato no recibe más glucosa proveniente de la madre. Es entonces que se activan las enzimas que convierten el glicógeno en moléculas de glucosa y que llegan al torrente sanguíneo. Este proceso hace que la glucosa esté disponible para enfrentar las demandas energéticas del neonato después del nacimiento.

T r e s Fa c t o r e s I m p o r t a n t e s q u e I n f l u y e n e n l a Glucosa San guín ea des pués del Na cim ien to


Postnatat * Factores que en tos Niveles de Glucosa Res erva s Inadecuadas de glicógeno 14/201

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Reservas

de

Glicógeno Inadecuadas:

Grupos de Alto Riesgo

Prematuros El glicógeno es almacenado en el hígado, corazón, pulmones V mÚSCUlo esquelético. El Contenido de

,

,

glicógeno Se incrementa lentamente durante IO S

influyen en hs Niveles de Glucosa „

Reservas inadecuadas D

...

.. . r

,

,

del tercer tri mestre. Al termí no, las reservas de glicógeno son aproximadamente del 5% al 8% del

de glicógeno

Neonatos deaKo riesgo o Prematuros OPequeños para edad de

primeros dos trimestres del embarazo y la mayoría del glicógeno es elaborado y almacenado en el ultimo mes

que

fíSSSSSÍS!^ para hlpogllcemta

^Hjfcifei^ *J

V

• _

±Incremerto del riesgo

en neonatos de termino P E G

,

i n c r e m e r i t 0

d e)

^ „

premaiuros PEG

_

peso del hígado y músculo, y 4% del peso del músculo cardíaco. Los neonatos prematuros pue den tener muy — poco glicógeno, sus reservas de glicógeno son rápidamente depletadas, colocándolos en un riesgo elevado de desarrollar hipoglicemia.

i^^^^Î

P e q u e ñ o p a r a e d a d d e g e s t a c i ó n ( P E G ) c o n p a t r o n e s d e c r e c i m i e n t o s i m é t ri c o y asimétrico Los neonatos PEG son definidos como aquellos con un peso al nacimiento por debajo del percentil 10 para su edad de gestación. Los neonatos PEG pueden tener un pobre crecimiento in útero por una variedad de razones. El crecimiento in útero es influenciado por la genética, por la habili dad de la placenta para proporcionar oxí geno y nutrientes y factores de crecimiento intrauterino y hormonas. Algunas causas que permiten el crecimiento insuficiente del feto incluyen lo siguiente: Factores

Maternos


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R e s e r v a s d e G l i c ó g e n o I n a d e c u a d a s : Grupos de Alto Riesgo Postnatal • Factores que Influyen Prematuros en los Niveles de Glucosa El glicógeno es almacenado en el hígado, corazón, Reservas inadecuadas de glicógeno • Neonatos de alto riesgo pulmones y músculo esquelético. El contenido de o Prematuros glicógeno se incrementa lentamente durante los o Pequeños para edad de gestación (P E G) - patrón de primeros dos trimestres del embarazo y la mayoría del crecimiento simétrico y asimétrico glicógeno es elaborado y almacenado en el ultimo mes i Incremento del riesgo para hlpogllcemia neonatosincremento de terminodel P Eriesgo G del tercer trimestre. Al término, las reservas de : en Dramático en prematuros PEG glicógeno son aproximadamente del 5% al 8% del peso del hígado y músculo, y 4% del peso del músculo cardíaco. Los neonatos prematuros pueden tener muy poco glicógeno, sus reservas de glicógeno son rápidamente depletadas, colocándolos en un riesgo elevado de desarrollar hipoglicemia.

Pequeño para edad de gestación (PEG) con patrones de crecimiento simétrico y asimétrico Los neonatos PEG son definidos como aquellos con un peso al nacimiento por debajo de! percentil 10 para su edad de gestación. Los neonatos PEG pueden tener un pobre crecimiento in útero por una variedad de razones. El crecimiento in útero es influenciado por la genética, por la habilidad de (a placenta para proporcionar oxígeno y nutrientes y factores de crecimiento intrauterino y hormonas. Algunas causas que permiten el crecimiento insuficiente del feto incluyen lo siguiente: factores

Maternos

•

Estado nutricional antes y durante el embarazo

•

Estado de salud: enfermedades crónicas, enferme dad congéni ta del corazón, anemia

•

Factores uterinos: anatomí a, tamaño, gestación múltiple

•

Función inadecuada de la placenta e inhabil idad para transportar oxígeno y nutrientes:

•

preeclampsia, hipertensión, diabetes Ingestión de toxinas: tabaco , abuso de drogas, alcohol

•

Factores familiares y genéticos para el tamaño del neonato

•

Factores étnicos


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Un feto crónic ament e estresado puede usar la mayoría, si no toda, de la glucosa transportada por la placenta para crecer y sobrevivir. Esto limita la habilidad de elaborar o almacenar glicógeno para su uso después del nacimiento. El

Postnatal • Factores que Influyen en tos Niveles de Glucosa Reservas inadecuadas de glicógeno

riesgo de hipoglicemia en los neonatos a término PEG es estimado en el 25%, los prematuros PEG presentan mayor riesgo. Cuando se comparan con los neonatos de adecuado peso para edad gestacional (AEG) los neonatos PEG presentan tasas más elevadas de complicaciones, incluyendo la muerte.

¿Cuál es la diferencia entre los patrones de crecimiento asimétrico y simétrico?

Restricción de crecimiento simétrico (o PEG simétrica) frecuentemente resulta de causas genéticas y cromosómicas, infección intrauterina en la gestación temprana o enfermedad materna crónica presente durante la mayoría del tiempo del embarazo. PEG simétricos serán neonatos de najo peso, talla y perímetro cefálico para su edad de gestación. Cuando estos parámetros son marcados en un gráfico, cada uno estará por debajo de (a percentila 10. Neonatos PEG asimétricos pueden parecer

"envejecidos", largos y delgados. Su peso será bajo para su edad de gestación, seguido por un impacto en la talla, pero con un apropiado perímetro


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Hiperinsulinemia*:

Grupos

de

Alto

Riesgo

Hijo de madre diabética (HMD)

El nivel de glucosa en el feto es aproximadamente el 70% al 80% del nivel de glucosa materna. Dado que la insulina no cruza la placenta, el hijo de una madre diabética puede incrementar la producción de insulina en respuesta a los elevados niveles de glucosa, Cuando el cordón umbilical es cortado, el suministro de glucosa es detenido abruptamente, y los niveles de insulina en el neonato aún permanecen elevados. Esto puede causar que la glucosa disminuya rápidamente. Los niveles de insulina permanecen elevados por un período de días, durante los cuales la glucosa IV puede ser requerida. Neonatos grandes para edad d e Gestación ( C E G ) Los neonatos GEG son definidos como aquellos con peso al nacer mayor que la percentil a 90 para su edad de gestación. Un neonato GEG puede ser hiperinsulinémico aún si la madre no tiene el diagnóstico de diabetes por gestación o insulino-dependiente (en otras palabras

;

la madre no ha sido reconocida que es diabética, o puede haber causas genéticas de hiperinsulinemia). Dado que la insulina es la hormona principal del crecimiento en el feto, demasiada insulina puede causar que el feto sea más grande de lo normal para su edad de gestación. Si un neon ato es G EG e hiperins ulinémico , los niveles de glucosa sanguínea pueden caer rápidamente cuando el cordón umbilical es cortado. Es recomendado realizar una evaluación temprana de la hipoglicemia de la siguiente manera. 1. Evaluar la glucosa sanguínea entre los primeros 30 a 60 minutos después del nacimiento y luego cada 1 a 3 horas basado en el nivel de glucosa y el estado de salud del neonato (e.g ., habilidad del neonato para alimentarse versus que el neonato requiera terapia IV). 2. Cuando la glucosa sanguínea demuestra un patrón de estabilización y se mantiene consistentemente en un rango normal de 50 a 110 mg/dL (2.8 a 6.0 mmol/L), el monitoreo de la glicemia puede ser espaciado. No es infrecuente que un neonato hijo de madre diabética requiera monitoreo de glicemia tan largo como de 24 a 72 horas después del


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Inc re m en to de la Utilización de la Gluc os a: Grupos

de

Alto

Riesgo

Todos los neonatos enfermos incluyendo los prem aturos y neo natos peque ños para edad de gestación así como los neonatos con infección, choqu e, enf erm ed ad cardíaca y respiratoria, hipotermia, o hipoxia

Postnatal * Factores que Influyen- en los Niveles de Glucosa Incremento en la utilización de la glucosa • Neonatos enfermos •o Estrés al nacimiento o Infección c- Choque o Enfermedad respiratoria O Enfermedad cardiaca -• Hipoxia —r glicolisis anaeróbica * Hipotermia •o- Prematurez o Pequeño para edad de gestación

Bajo condiciones aeróbicas, cuando el contenido de en la sangre es suficiente para satisfacer las oxígeno necesidades de los tejidos, la glucosa es metabolizada a energía. Neonatos enfermos o estresados tienen elevadas necesidades de energía y pueden rápidamente depletar sus reservas de glicógeno. Los neonatos hipóxicos (aquellos con entrega insuficiente de oxígeno a los tejidos, menos de lo que la célula necesita para funcionar normalmente), pueden recurrir a la glicolisis anaeróbica para la producción de energía. La glicolisis anaeróbica es ineficiente: se consumen grandes cantidades de glucosa para producir poco rendimiento de energía. Por períodos de tiempo cortos - sólo minutos - este tipo de metabolismo puede proveer suficiente energía para sustentar la función celular. La Figura 1.1 y 1.2 ilustran la producción de energía bajo condiciones aeróbicas y anaeróbicas.


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Figura 1,2. Modelo de metabolismo anaeróbico. Bajo condiciones anaeróbicas, cuando el contenido de oxígeno en la célula es bajo, solo dos moléculas de ATP son producidas por cada molécula de glucosa que es metabolizada. La glucosa es metabolizada fuera de la célula en piruvato que más tarde es metabolizado en ácido láctico. Evidencia de glicólisis anaeróbica es vista en los gases sanguíneos como un pH bajo, bajo valor de bicarbonato y altos niveles de déficit de base.

SUMARIO Neonatos con alto riesgo de hipoglicemia:

Revisión * Reden Nacidos de Riesgo Para Hipoglicemia

• Prematuros (< 37 semanas) • Pequeños para edad de gestación (PEC)

* Reswva*. ill _4-,-mo

• Hijos de madre diabética ( HMD ) • Grandes para edad de gestación ( GE G) • Neonat os enfermos, estresados, especialmente aquellos que tienen una historia de estrés perinatal, dificultad respiratoria, hipoxia, choque, hipotermia, sepsis, y enfermedad cardíaca Neonatos expuestos a ciertos medicamentos maternos: • Beta-si mpatomimeticos, co mo la terbutalina y ritodrina el cual es utilizado para amenaza de parto prematuro • Beta bloqueadores los cuales son utilizados para el tratamiento de la hipertensión


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Monitoreo de la Glucosa


Los carbohidratos, tales como el azúcar común, son el mayor recurso de energía metabólica para el recién nacido. La glucosa es el principal azúcar simple: es transportada de los órganos y tejidos a la sangre también principal englucosa la sangre". El Sin estándar de oro para el monitoreo de los niveles ydeesazúcar en el sangre es el"azúcar valor de sérica. embargo, la medición de la glicemia requiere una muestra de sangre completa para ser enviada y procesada por el laboratorio. La evaluación de la glucosa en la sangre por medio de tiras reactivas puede ser realizado al lado de la cama y es usado en la mayoría de las salas de neonatos como un estimado del nivel de azúcar en sangre.

Mo ni to re o de Glicem ia al Lado de la C am a Cuando un neonato está enfermo o tiene factores de riesgo para hipoglicemia la evaluación del azúcar en sangre puede ser medida por medio de cualquiera de los métodos que su sala de neonatos haya seleccionado (por ejemplo, SureStep®, l-Stat®, One-touch®, ACCU-CHEK® etc.) o por medición de glucosa sanguínea en el laboratorio,

Tamizajede Glucosa en Sangre 1 Hacerlo frecuentemente!

o Medir cada 16 - 30 minutos ha sta que sea m ayor de 60 mg/dL en dos pruebas consecutivas • Si es baja, obtener glucosa sérica * Pero no retarde el tratamiento; • Si es mayor de 150 mg/dL en dos pruebas consecutivas o Considerar el estrés o la prem ature.

Contabilidad de la evaluación de los valores de glucosa sanguínea Es importante reconocer que un valor de tamizaje de la glucosa sanguínea puede ser 1S% mas bajo que el valor de glucosa sérica. Además, cuando eí valor actual de azúcar en sangre es bajo, la evaluación al lado de la cama, puede ser menos seguro; esto puede resultar en menor o sobre-tratamiento en el neonato. No obstante si la evaluación de azúcar en sangre es bajo, es útil confirmarlo con análisis sérico. Sin embargo, no

retrase el tratamiento mientras espera los resultados del laboratorio


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Signos de Hipoglicemia

Síntomas de Hipoglicem

Algunos neonatos pueden tener hipoglicemia y no presentar signos. No obstante si el neonato esta enfermo o tiene factores de riesgo de hipoglicemia, es importante continuar el monitoreo de la glicemia por mediciones al lado de la cama con tiras reactivas rápidas. Si se observan los siguientes signos, el azúcar en sangre puede estar bajo y el neonato necesitar tratamiento de emergencia con glucosa intravenosa. Recuerde que muchos de estos signos pueden estar presentes también debido a otras condiciones clínicas:

o Temblores • Irritabilidad O Hipotonía, letargía • Llanto agudo o débil • Hipotermia • Pobre succión / coordinación - Taquipnea o Cianosis '.' Apnea ^ Convulsiones

• Temblores

Pobre succión / coordinación

Irritabilidad

Taquipnea

Hipotonía

Cianosis

Letargia

Apnea

Llanto débil o agudo

Convulsiones

Hipotermia

Nivel de Glicemia Recomendado para Neonatos Enfermos que Requieren Cuidados Intensivos

Manteniendo el Nivel de Glucosa n Para neonatos enfermos que requieren transporte o cuidados intensivos y para proveer cuidado uniforme y seguro

El Programa S.T.A.8.L.E. define hipoglicemia como "la

Mantener glucosa sérica entrega disponibilidad que es para 50-110 rngML enfrentaro las demandas".de El glucosa valor exacto de inadecuada glicemia para (2.8-6.0 mmol/L) definir hipoglicemia sigue siendo controversial. Sin embargo, los valores de glicemia tolerados por cada neonato individualmente pueden variar debido a sus diferentes V diagnósticos y condiciones clínicas. Si un recién nacido tiene un valor bajo de glicemia, no implica que un daño permanente ocurrirá, pero si indica que deben tomarse las acciones respectivas para restaurar la normoglicemia, que es la concentración normal de glucosa sanguínea.

W

U

Dada la controversia que constituye el valor de hipoglicemia, la glucosa sanguínea (de sangre completa o sérica) menor o igual a 50 mg/dL (2.8 mmol/L) no necesariamente implica un rango normal o hipoglicémico. Un valor de glucosa (por cualquier método de


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Terapia con Líquidos IV

Velocidad de Líquidos ¡V toac/es

Se debe establecer un acceso intravenoso (IV) y administrar Solución de Dextrosa al 10% (DioVV), sin electrolitos, y a una velocidad de infusión de 80 mi por kilogramo por día (80 ml/kg/día). Esto provee glucosa a una infusión de 5.5 mg/kg/minuto lo cual es similar a la tasa de producción de glucosa por el hígado en neonatos sanos a término — 4 a 6 mg/kg/minuto. DioW sin electrolitos*

• D , W sin electrolitos . Pien se en la glucosa como una medicación • 80 rnt/kg/dla —> provee una dos is de glucosa de 5.5 mg/kg/minuto • Peso en kg Multipiiquelo por 80 c Divida en 24 (horas) o Equivalente a mi por hora a administrar IV (en bomba d e infusión > kgx 80 mlmr 24 0

—

80 mi por kilogramo por 24 horas (80 ml/kg/día)

Velocidad de Líquidos IV Iniciales

Administrada por bomba de infusión *5; el neonato es mayor de 24 horas de vida, puede ser

UsuBfrnanta adecuado en ausencia de hlperinsullnlsmo, PE G o a- marcado de -rttltzacldn de glucosa

necesario añadir electrolitos a ios líquidos IV

Figura 1.3. Manejo inicial de líquidos en neonatos enfermos.

I Pueda necesitar una Unes central solución incluya I otras sustancias

En ausencia de condiciones relacionadas con la hiperinsulinemia, para neonatos con reservas limitadas de

ml/kg/dla

Infusion Ta ta cíede glucosa mg/ifgffllin

5.5

Si hay historia de choque y normoglicemia * restringir aporte de líquidos 4.2 5.2

6.2 glicógeno singestación), ellas (por oejemplo, y pequeños para edadode aquellosprematuros con aumento significativo de la utilización de la glucosa, una infusión de 80 ml/kg/día de DioW, o 5.5 mg/kg/minuto, debería mantener los niveles de glicemia arriba 50 mg/dL (2.8 mmol/L). La Figura 1.3 y 1.4 resumen la terapia inicial de líquidos IV a administrar a neonatos enfermos y como calcular la tasa de infusión por hora. La Tabla 1.1 demuestra la glucosa que es provista al variar la tasa de infusión de líquidos y la concentración de dextrosa.

Cuando el equipo de transporte llegue, revisaran historia del paciente, el diagnóstico y la condición actual, entonces ellos decidirán si es necesario cambiar la terapia de líquidos y su velocidad de


i f ió

l

l i

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Velocidad deseada: 80 ml/kg/día

Sesión Práctica

Paso 1.

Multiplique el peso en kilogramos por 80 (mi); kg x 80

Paso 2.

Encuentre la velocidad por hora, divida este número entre 24 (horas): (kg x 80) -H 24 = velocidad de infusión en mi por hora de líquido IV

EJEMPLO: Peso 1800 gramos (1.8 kg)

Pasol.

1.8 x 80 = 144 (mi)

Paso 2.

144 (mi) divido entre 24 (horas) = 6 (mi por hora)

Paso í.

Redondee hasta el número entero mas cercano

Paso 4.

Administre los líquidos en una bomba de infusión a 6 mi por hora

: kg x 80 ml/kg/dia =

ml/hr

• 3.Bí kg x 80 ml/kg /dla-

ml/hr

• 0.3 kg x 80 m№g/dia =

ml/hr

o

Recién nacido de 1 día, 3.2 kg la infusión ordenada a 19 ml/hr •!• ¿Cu ánto liquido le seré dado ml/kg/dia? ¿E s muy poco? ¿ E s demasiado? ¿Cuáles son las consecuencias?

Figure 1,4. Cálculo de la velocidad de infusión por hora para proveer 80 ml/kg/día.

Dextrosa

Velocidad de Infusión

mg/kg por minuto (mg/kg/min)

D W

60 ml/kg/día

4.2

DioW

80 ml/kg/día (usual velocidad de inicio)

5.5 (usual dosis de inicio)

DioW

100 ml/kg/día

6.9

Dvz.sW

60 ml/kg/día

5.2

Di2.sW

80 ml/kg/dí a

6.9

Di

100 ml/kg/día

8.7

60 ml/kg/día

6.3

1 0

2 5

W

D W I 5


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Tabla 1.2. Guía del Programa S.T.A.B.LE. para el tratamiento IV cuando la glicemia o la evaluación por tira reactiva de glucosa es menor o igual a 50 mg/dL (2.8 mmol/L).


La siguiente información acerca del tratamiento IV de la glicemia menor de 50 mg/dL (2.8 mmol/L) ya ser sea alimentados por sangre completa reactiva rápidacon es concerniente no pueden oralmenteoopor portira sonda. Neonatos valores bajos adeneonatos glicemiaque pero que por otro lado se encuentran saludables pueden usualmente tolerar la alimentación, a menos

que el valor sea muy bajo, en cuyo caso necesitaran terapia IV. Si ta evaluación por tira reactiva es menor de 50 mg/dL (2.8 mmol/L), proceda con el siguiente tratamiento. Confirme el nivel bajo de glicemia por tira reactiva con valores séricos, pero no retrase el

tratamiento mientras espera los resultados.

Glucosa < de 50 mg/dL (2.8mmol/dQ

Pas o 1. Inicie una infusión de DioW a 80 mt/kg/día. Paso 2. Administre un bolo a 2 ml/kg of D iq W a una velocidad de 1 mi por minut o (esta dosis es igual a 200 mg/kg or 3.3 mg/kg/minuto). La figura 1.5 muestra como calcular el bolo.

Tratamiento IV -» neonatos enfermos que no p ueden tenar alimentación antera) • Iniciar infusión IV de D, W a 80 ml/kg/dla • Dar bolo IV de D , W (2 ml/kg) después d e algunos minutos • Tamlza¡e de glucosa en sangre cada 1 5- 30 minutos desp ués del bolo o Documentar la respuesta al tratamiento - ¿han desaparecido 0

0

A\ Para prevenir la hiperglicemia y la hipoglicemia de rebote, no administre boto de dextrosa al 25% (D 2 sW )ool

50 %(DsoW). Paso 3. Verifique la glucosa por tira reactiva cada 15 a 30 minutos después de cualquier administración de bolo de glucosa o incremento en la velocidad de líquidos IV.

Paso 4. Si el resultado de la tira reactiva es igual o menor de 50 mg/dL (2.8 mmol/L), repita el bolo de 2 ml/kg de D W. ] 0

Paso 5. Si el valor de glucosa no se estabiliza por arriba de 50 mg/dL (2.8 mmol/L) después de dos bolos, repita el bolo e incremente la velocidad de infusión de los líquidos IV a 100 o 120 mi por kg por día o considere incrementar la concentración de dextrosa si el neonato no es un candidato a recibir grandes cantidades de volumen. La Figura 1.6 muestra como calcular una mayor velocidad de infusión.

los vez quesíntomas esta normuna ogllcémico??

i Si ta Glucosa Continúa < 50 mg/dL I

• Repetir bolo IV ^2 ml/kg D, W B Otras opciones

1

(< 2.8 nunoltÜ

^

a

O Si aun n o lo ha realizado, T la Infusión IV a 100 ml/kg/dla O T Infusión IVde Dextrosa al 12.5% o Dextrosa al 15% a 100 ml/kg/dla

!. No Infundir en ve nas periféricas mas de D W -i las lineas centrales están indicadas t Monitoreo continuo de los niveles de glucosa especialmente si hay hiperínsulinemia o P E G —f podría necesitar bolos adicionales 1 l s

Nota: Si el neonato es hipoglicémico debido a una hiperinsulinemia, puede ser necesario aumentar la concentración de dextrosa para que una velocidad de infusión de 12 a 15 mg/kg/min de glucosa sea proporcionada. Esto puede conllevar que la concentración sea mas alta que una solución al 1 2.5%. Soluciones que contienen mas de D12.5W deben ser infundidas por una vía central (catéter venoso umbilical, catéter central percutaneo, o catéter


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Dosis des ead a: bolo de 2 ml/k g de D i W 0

Consideraciones especiales para prematuros

R e q u e r i m i e n t o d e l í q u i d o s : Los

Esto es igual a 200 mg de glucosa por kg o 3.3 mg/kg/minuto de velocidad de infusión de glucosa. Paso 1. Multiplique el peso en kilogramos por 2

Paso 2.

EJ EM PL O:

Infunda este volumen de DioW intravenosa a una velocidad de 1 mi por minuto

P e s o 1.8 k g

prematuros pueden requerir más

1.8 (kg) x 2 (mi) = 3.6 (mi)

volumen de líquidos IV que los neonatos a término debido al

D70W Administre IV en cuatro minutos (veloci dad 3.6 de 1mimidepor minuto)

incremento en las pérdidas de líquidos a través de su piel delgada y

Figura 1.5. Como calcular los bolos de DinW.

menos desarrollada. Existen varios factores que incrementan las pérdidas de agua, incluyendo la inmadurez de la piel, ia provisión de cuidados bajo una cuna de calor radiante y el uso

Velocidad de Infusión deseada: 100 ml/kg/día Paso 1. Paso 2.

de luces de fototerapia.

Multiplique el peso en kilogramos por 100 Divida este número entre 24 (horas) para calcular la velocidad de infusión por hora (Peso en kg multiplicado por 100), dividido entre 24 = la velocidad de infusión por hora

H I P E R g l i c e m i a : Los prematuros, especialmente aquellos de menos de 32 semanas de gestación, pueden

EJEMPLO:

Peso 4.2 kg

Paso 1.

4.2 (kg) X 100 = 420 (mi)

desarrollar hiperglicemia (glucosa en sangre mayor de 150 mg/dL o 8.3

P a s o 2.

420 (mi) dividido entre 24 (horas) = 1 7.5 ml/hora, redondee a 18 ml/hora

mmol/L) cuando ellos reciben una

P a s o 3.

Administre líquidos IV a 18 ml/hora en bomba de infusión

infusión de 80 ml/kg/día de D10W. Esto ocurre debido a la inmadurez de su sistema endocrino. Si la glicemia es persistentemente elevada, consulte con el especialista en cuidados intensivos para el uso de líquidos IV.

Velocidad de infusión deseada: 120 ml/kg/día Paso 1. Paso 2.

Los prematuros pueden necesitar una y un incremento en los líquidos http://slide pdf.c om/re a de r/full/e l-progra ma -sta ble a bbyy-2009

Divida este número entre 24 (horas) para calcular la velocidad de infusión por hora (Peso en kg multiplicado por 120), divida entre 24 = velocidad de infusión por hora

concentración más baja de dextrosa

Multiplique el peso en kilogramos por 120

EJ EM PL O:

Peso 4 2 kg 26/201

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Acceso intravenoso

Notas para enfermeras de cuidados intensivos neonatales sobre el inicio de

los líquidos IV ¡Prevenga las lesiones producidas por las agujas, utilizando sistemas protectores de agujas siemprelos que sea posible! 1. Dos personas deben trabajar para iniciar los líquidos IV, Una debería atender y confortar al neonato mientras que la otra prepara los materiales y coloca el catéter IV. 2. Este es un procedimiento doloroso. Si el neonato está en la facultad de succionar un pacificador, éste podría disminuir la incomodidad durante el procedimiento. Cuando sea posible, sacarosa debería ser administrada vía oral para el dolor y la comodidad del neonato. Si no es capaz de tomar sacarosa vía oral y si hay monitoreo y otra ruta IV disponible, considere dar medicación para el dolor antes de iniciar la nueva canalización de la vía IV. 3. Utilice un buen transiluminador, para que la piel no vaya a ser quemada o una buena lámpara de luz brillante que sea reflejada sobre las manos o pies para ayudar en la visualización de las venas. 4. Limpie cuidadosamente la piel con alcohol antes de insertar fa vía IV. 5. Cuando coloque la vía IV en el cuero cabelludo, limpie la piel inmediatamente con el alcohol antes de puncionar la vena. Esto ayudara brevemente en la dilatación de la vena. Debido a que el alcohol seca rápidamente puede ser que el neonato no sienta ni una picadura. 6. Palpe la pulsación arterial antes de colocar la vía IV en las venas del cuero cabelludo. Si siente una pulsación, el vaso es una arteria y no debería ser utilizado. Si la piel se palidece una vez que es insertado el catéter IV, indica que fue colocado en una arteria y debe ser retirado, Aplique presión en el sitio por al menos unos minutos hasta estar seguro que el sangrado a parado. 7. Muévalo gentilmente y sea paciente. El retorno venoso puede ser muy lento en neonatos que están hipotensos o con otro compromiso clínico. Una vez que usted vea el retorno de la sangre, adelante lentamente el catéter IV y retire el estilete de la vena.

8 Use todos los materiales de protección provistos junto con su equipo de canalización para protegerse


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Indicaciones para el Cateterismo Umbilical y el Uso Seguro de los Catéteres Umbilicales En el período post-reanimación y pre-transporte, puede ser necesario insertar un catéter venoso umbilical (CVU), un catéter arterial umbilical (CAU), o una línea arterial periférica. Un C V U debe ser seleccionado si: • El acceso IV es requerido y, dada la condición del paciente, el CV U es la mejor opción para administrar líquidos IV y medicamentos. • Basad o en el estado de salud y condición del paciente, se vislumbra que el establecimiento de una vía periférica será dificultosa en un período razonable de tiempo.

Acceso Intravenoso Catéter venoso um bilical (CVU) • Acceso a la circulación venosa central d Indicaciones para la inserción del m CV U —• basadas en la condición del paciente: o Un rápido acceso IV es necesario y el CV U e s la mejor opción para administrar líquidos y medicamentos de em ergencia O Incapacidad de establecer un acceso venoso periférico en un tiempo razonable y repetidos intentos o Cuando se requiere de más de un acceso venoso * Para administar glucosa a concentraciones mayores de 12.5%

Acceso Intravenoso Catéter venoso umbilical (CVU) • Tamaflo de catéter

• Cu ando más de una línea venosa es requerida.

• El acceso venoso central es requerido cuando se administran concentraciones de dextrosa mayores a 12.5%. Un C A U o línea arterial periférica de be ser seleccionada para neonatos que requieren lo siguiente:

* Mayor Menor 1.5 de 1.5 kg —»3.5 Fren ch kg —»5 French o Uno o doWe lumen

Un lumen

• Moni tor eo continuo de presión arterial. • Evaluaci ón frecuent e de gases sanguíneos. Las Tablas 1.3 y 1.4 resumen la correcta localización de la punta de los catéteres venosos y arteriales. La Tabla 1.5 resume las guías de seguridad para lineas centrales venosas y arteriales. La Tabla 1.6 indica el uso seguro de las dosis de heparina en los líquidos de líneas centrales. La Tabla 1.7 resume las indicaciones para la colocación de los catéteres umbilicales arterial y venoso, recomendaciones de la solución a infundir, dosis de heparina y la administración de medicamentos en los catéteres umbilicales,

A\

En caso de emergencia que amenaza la vida, (e.g. choque severo o estado previo paro cardíaco), si no se


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Indicaciones para el Cateterismo Umbilical y el Uso Seguro de los Catéteres Umbilicales En el período post-reanimación y pre-transporte, puede ser necesario insertar un catéter venoso umbilical (CVU), un catéter arterial umbilical (CALI), o una línea arterial periférica. Un C V U debe ser seleccionado si: • El acceso IV es requerido y, dada la condici ón del paciente, el CVU es la mejor opción para administrar líquidos IV y medicamentos. • Basado en el estado de salud y condición del paci ente, se vislumbra que el establecimiento de una vía periférica será dificultosa en un período razonable de tiempo.

Acceso Intravenoso

'

Catéter venoso umbilical (CVU) • Acces o a la circulación venosa central • Indicaciones para la inserción del CVU —f basadas en la condición del paciente: o Un rápido acceso IV es necesario y el CVU es la mejor opción para administrar líquidos y medicamentos de emergencia o Incapacidad de establecer un acceso venoso os periférico en u n tiempo razonable y repetidos intentos o Cuando se requiere de más de un acceso venoso o Para admlnlstar glucosa a concentraciones mayores de 12.5%

Acceso Intravenoso Catéter venoso um bilical (CVU) • Tamaño de catéter o Menor de 1.5 kg —> 3.5 French

• Cuand o más de una línea venosa es requerida. • El acceso venoso central es requerido cuand o se administran concentraciones de dextrosa mayores a 12.5%.

*o Mayor kg lumen -> 5 French Uno o 1.5 doble

Un C A U o línea arterial periférica debe ser seleccionada para neonatos que requieren lo siguiente: • Moni tor eo cont inuo de presión arterial, • Evaluaci ón frecuent e de gases sanguíneos. Las Tablas 1.3 y 1.4 resumen la correcta localización de la punta de los catéteres venosos y arteriales. La Tabla 1.5 resume las guías de seguridad para lineas centrales venosas y arteriales. La Tabla 1,6 indica el uso seguro de las dosis de heparina en los líquidos de líneas centrales. La Tabla 1.7 resume las indicaciones para la colocación de los catéteres umbilicales arterial y venoso, recomendaciones de la solución a infundir, dosis de heparina y la administración de medicamentos en los catéteres umbilicales.

/í\ En caso de emergencia que amenaza la vida,

(e.g. choque severo o estado previo paro cardíaco), si no se establece rápidamente el acceso venoso ya sea periférico o


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Catéter Venoso Umbilical

Acceso Intravenoso Localización de la Punta

(CVU) Localización central

En la radiografía de tórax, la punta debería estar en la unión de la vena cava inferior con el atrio derecho (unión VCI / AD). Si no esta seguro de la localización, considere una radiografía de tórax lateral además de la proyección anteroposterior (AP).

Catéter venoso umbilical (CVU) • Localización O En vena cava inferior (VCI) o Arriba de! diafragma - en !a intersección del atrio derecho _(AÓJ -»la localización torácica para cada neonato es-variable

Evite la colocación en el atrio derecho debido a que la punta puede cruzar el foramen oval hacia el atrio izquierdo. Las complicaciones de la localización en este lugar son: • Arritmias • Formación de trombos intracardíacos • Perforación del miocardio • Derrame perícárdico • Embolia pulmonar y sistémica • Endocarditis • Infarto pulmonar • Hemorragia pulmonar

Localización de emergencia

El catéter debe ser insertado de 2 a 4 centímetros, hasta obtener retorno sanguíneo. Esta profundidad usualmente ubica la punta del catéter por debajo del hígado. • La profundidad de la inserción esta relacionada con el tamaño del paciente.

i ! . : , En una emergencia puede que no haya tiempo para verificar la posición de la punta del catéter antes de infundir medicamentos para la reanimación. Si el catéter esta situado

Acceso Intravenoso venoso umbilical (CVU| •Catéter Localización o En vena cava!, o Arriba del dia/ Intersección < (AD) -> lo variable para i .La punta en el corazón -* riesgo c_ arritmias, perforación o pasar al atrio izquierdo a través del foramen oval I La punta en e l hígado ~* puede dañar los tejidos

. ¿ n ^ s y

AU¿ C

jft/\

.¿ s

en el hígado o en la circulación venosa portal, el hígado puede sufrir daño con las soluciones hipertónicas.

Acceso Intravenoso Tabla 1.3. Localización de la punta del catéter venoso umbilical


Catéter venoso umbilical (CVU) n Localización ba \^jT 30/201

Acceso Arterial

5/16/2018


Catéter arterial umbilical (CAU ) • Acceso a la circulación arterial central I • Indicaciones para la inserción del CA U o Para continuar el monitoreo de la presión arterial '*• P ara e i mon¡toreo de los gase s sanguíneos ^ Selección del catéter •a Menor de 1.5 kg -> 3.5 French <• Mayor 1.5 kg-> 5 Frene n i o Un lumen

i Acceso Arterial Catéter arterial umbilical (CALfj • Localización • •> Posición alta -> punta localizada entre T6 y T9 o Posición baja -r punta localizada entre L3 y L4 : i= Confirmar la localización con radiografía

Figura 1.7. Radiografía de tórax de un neonato a término mostrando la punta del Catéter Venoso Umbilical (CVU) (flecha azul) en posición incorrecta en el atrio derecho. La punta del catéter debe ser reposicronada en la uniónde la vena cava inferior y el atrio derecho (flecha azul mas corta) y otra radiografía de tórax debe ser tomada para la evaluación de la localización de la punta, Note la posición incorrecta del CAU en la punta de L-1 (flecha roja sobre el abdomen izquierdo).

CA U: note su recorrido cerca de la columna vertebral CVU: recorrido mas superficial

Catéter Arterial Umbilical (C A U )


Localización de la punta En la radiografía de tórax la punta 31/201

--zjLi.-idad de catéteres umbilicales. 5/16/2018


Lfeeuna íécn.ca estéril cuando coloque las líneas, al p a j a r a r las infusiones, al tomar muestras para laboratorio i 5 2 ~"si ar líquidos. —

Seguridad del Catéter Umbilical - Use técnica estenl

r

avance el catéter una vez que el campo estéril se ha f-'.í^ga el sistema al vacío y no permita la introducción : -. -. "^jj as de aire en el neonato.

Mantener el sistema libre de aire - cerrar seguramente j Cuidado con la inrusion de líquidos y el retomo sanguíneo • Cone ctar transductor —* monitoreo continuo de la presión arterial y su gráfica t Riesgo significativo de pérdida do sangre al des conectarlo -> ei transductor ayuda a s u detección

-s -iz^re todas las conexiones y use un transductor • z ~~o <-e y cuando sea posible en la línea arterial umbilical. Sj €¡l sistema es accidentalmente desconectado, puede ocurrir pérdida significativa de sangre, especialmente con 3; íneas arteriales. Asegurar el catéter en el lugar con :'-ia adhesiva, esparadrapo o sutura, minimiza la uísconexión accidental.

Seguridad del Catéter Umbilical C AU rn Monitorcar signos de espa smo arterial, coágulo, émbolo —r palidez o decoloración de los dedos de los pies, piernas, ingies, glúteos, abdomen

Monitoree la temperatura y el color de los dedos, piernas, ingles, abdomen y glúteos del neonato buscando signos de espasmo arterial, coágulos o émbolos. Cualquier anormalidad en la evaluación física de la parte inferior del cuerpo debe ser reportada al médico a cargo o a la enfermera neonatal. Estas complicaciones pueden ocurrir en cualquier momento mientras el catéter umbilical este colocado, incluyendo justo después de la inserción. Monitoree una migración accidental del catéter por no marcar el lugar luego de la colocación de un catéter arterial o venoso umbilical. Reporte cualquier cambio en la profundidad cíe fa inserción de la línea al médico o a la enfermera neonatal. Es importante que el catéter no migre a una posición insegura.

Cuando un paciente tiene un CAU u otra línea arterial central puede desarrollar espasmo arterial o émbolo provenientes de pequeños

Monitoreo de las complicaciones cuando una

línea arterial es colocada


coágulos que se forman en la punta o en el área adyacente. El área distal al espasmo puede mostrar signos de perfusión capilar deficiente, Es por eso que debe documentar su evaluación de una

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5/16/2018

Uso Se gur o de Hepa rina

Seguridad del Catéter Umbilical


La heparina, un anticoagulante sanguíneo, es frecuentemente usada en los líquidos de las lineas centrales para prevenir la oclusión por formación de trombos. La heparina posee diferentes concentraciones en su presentación, es por ello que cada vez que un vial de heparina es abierto, debe verificarse doblemente la concentración que fue seleccionada.

Dosis de heparina deseada: 0.5 a 1 unidades por mililitro de líquido IV (0. 5 1 un idad de heparina por mi de líquido IV)

Heparina o Afiadir a los líquidos IV ayu da a prevenir la formación de extremo del c atéter o por en lamiaorta L: trombos Dosis 0.5en-1elunidades de heparina de liquido IV ! Si el farmacéutico no esté disponible, use una técnica aséptica cuan do añad a los medicamentos y fluidos • Y i Veririque dos vece s todas las dosis de heparina j Para evitar administración accidental deseche el vial de heparina después de su uso

EJEMPLO Dosis deseada

1 unidad de heparina por mi de líquido IV

S o l u c i ó n IV

DioW Bolsa de 250 mi ¿Qué tan

Concentración

de heparina Dosis a preparar

1000 unidades por mi

Use una jeringa de 1 mi Prepare 0.25 mi de heparina (igual a 250 unidades de heparina) añada esto a una bolsa de 250 mi de solución DioW IV

rápido debo remover la sangre de un CAU en posición alta y que tan rápido yo debo retornar la sangre? La mayoría de los casos cuando se toma una muestra del CAU, el volumen removido y retornado esta entre 1 y 3 mililitros (mi) por muestra.

Esto nos da una concentración de 1 u n id ad d e hep ar in a p o r

Shultz et al. (2003) encontraron que una

mi de líquido IV. Si se desea una dosis de h eparina peq ueña (0.5 unidades por mi de líquido IV), añada la misma dosis (0.25 mi de heparina) a una bolsa de 500 mi de solución IV.

remoción de 2.5 mi de un CAU en posición alta (punta entre 1-6 y 1-9) en un período de 40 segundos previene la desaturación de la hemoglobina cerebral, cuando se retiró el mismo volumen de sangre pero en un intervalo de 20 segundos resultó en desaturación de la hemoglobina

Sobredosis accidental es un potencial riesgo cuando se administra heparina. Esté consciente que sólo toma 50 a 100 unidades de heparina por kg de peso "heparinizar" a un neonato, lo cual puede producir un excesivo sangrado. Si et farmacéutico no está disponible para medir y añadir la heparina a los líquidos IV, asegúrese de verificar lo siguiente: • La concentraci ón de heparina

cerebral. Otros intervalos de tiempo no fueron evaluados. Butt et. al. (1985) encontraron que el volumen de líquido retornado en un CAU (punta localizada entre L 3 a L 4) a una velocidad de


-i a colocación y recomendaciones de la administración de líquidos IV y

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ceres arterial y venoso umbilical. 5/16/2018


Indicaciones para su colocación

Solución de infusión recomendada

Dosis de Heparina

(Unidades por mi |

Medicamentos administrados

de liquido IV ) 1. Para proveer medicamentos de emergencia durante a reanimación. 2. Incapacidad de iniciar acceso IV periférico. 3. Para proveer glucosa en concentraciones mayores a D12.5W.

1. Una solución de Dextrosa del 5 al

20% ( D W - D20WJ 5

es adecuada si la punta del catéter está en buena posición.

4. Cuando un acceso IV adicional es requerido para la administración de líquidos o medicamentos.

Catéter Arterial Umbilical (CAU)

1, Para el monitoreo de la presión arterial. 2. Para permitir análisis frecuentes de gases sanguíneos. Nota: Si ha sido Imposible colocar un catéter arterial umbilical y el acceso arterial es requerido, existen opciones adicionales como la canalización de la arteria radial o tibial posterior. Solución

0.5 a 1 unidad por mi de líquido IV

Si la punta del catéter esta colocada adecuadamente en la unión de la vena cava inferior y el atrio derecho (VCI /AD), entonces todos los medicamentos incluyendo vasopresores (dopamina, dobutamina, epinefrina), puede ser dada en el CVU. Tip Clínico: Cuando se siente resistencia durante la colocación del catéter, ustíalmente indica que la punta no ha pasado más allá del hígado.

Opciones:

1. Dextrosa del 5 al 15% (D5W - D15W) con o sin aminoácidos.

0.5 a 1 unidad Él CAU no es por mi líquido recomendado para la IV administración de medicamentos o sangre.

2. Solución isotónica de aminoácidos con solución salina normal a 0.5 en flush (ver Jackson, et. al, 2004, Pediatrks).

/ j _ No administre vasopresores (dopamina, dobutamina, o epinefrina), indometacina, bolo de

3. 5olución salina a l a 2 ml/hora para mantener el catéter permeable.

calcio sangre en el CAU ooen cualquier línea arteria!.

Para la opción 2 y 3,

Seguridad de! Catéter Umbilical


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5/16/2018

MODULO DE GLICEMfA - Puntos Claves


Abordaje General para los Líquidos Iniciales y el Manejo de la Glucosa en Neonatos Enfermos 1. El neonato debe estar AHNO (ayuno hasta nueva orden). No se debe administrar alimentación enteral, lo cual incluye alimentación oral, por tubo o por sonda. 2. Inicie con líqui dos IV de DioW (sin electrolitos) a 80 mi

Glucosa * Puntos Claves • Sospeche hipoglicemia en P E G , GE G , HMD, neonatos enfermos o con estrés n Evite la alimentación enteral (VO o NG) • Administrar líquidos IV D, W a 80 ml/kg/día • Use dextrosa al 10% para los bolos : Tamizaje de glucosa sanguínea frecuentemente i tj Mantener glucosa sérica en 5 0 - 11Q mg/dL 0

por kg por día, vía vena periférica o arterial'. Sp el neonato es mayor de 24 horas, usualmente se añaden electrolitos a los líquidos IV. 3. Moni tor ee la glucosa frecuentemente para mantener un nivel entre 50 a 11Q mg /d L (2 .8 a 6.0 mmof/L). 4. Si los líquidos son administrados vía CV U o CAU, añada 0.5 a 1 uni dad de heparina por mi de líquido IV. 5. Si la glicemia es menor de 50 mg /d L (2.8 mmol/L), administre un bolo de 2 ml/kg de DioW seguido de una infusión constante IV de DioW a 80 mi por kg por día. 6. Mi da la gli cemia cada 15 a 30 minutos: • Después de cada bolo de glucosa • Después del inicio de líquidos IV • En cualquier neonat o con una glicemia inicial o subsiguient e baja 7. Use el criterio clínico basado en la condición del pacient e y tos factores de riesgo para hipoglicemia para determinar que tan frecuente será evaluada la glicemia una vez que se ha estabilizado. 8. La concentración de glucosa a ser infundida por vía periférica es de D12.5W. Si se requiere de


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5/16/2018


Malrotación Intestinali Vórvulo Malrotación L: La arteria mes enterica falla en fijarse

a la pared abdorrtinal posterior

lì En lugar de elio se Hja cn el area del

duodeno -» Bandas d e Ladd Vótvulo (le intestino medio {serpenteante) • Rotación en contra de tas agujas del reloj con estrangulación -» el flujo sanguíneo para el intestino delgado es cortado

Diapositiva 2

Malrotarían Intestinal/ Vótvuh

Vólvulo de Intestino Medio

Evaluac ión quirúrgica Primer tiempo Intestino necròtico

REGVAJUBCL¿N 24 HORAS MAS tardé Algunos intestinos recuperados Intestino necrotico resecado

Diapositiva 4

Vóbmlus * Presentación

Volvulus • Diagnóstico y Estabilización

i- Vómitos

'J Dejar

de color verde (man chado de bilis) i Nunca a suma que es normal —> se debe pedir una pronta evaluación por neonatólogos expertos • Descartar -> Obstrucción intestinal -, Malrotación con o sin vóivulus • Examen abdominal •'" Sensibilidad y consistencia, puede o no t u d » ! / . ; * t di t did


en ayunas HN O Q De compresión gástrica conHjO succ ión intermitente - 30 a 40 cm • Radiografía abdominal ;> Pued e se r normal —> es útil sólo si es anormal a Estudio del tracto gastrointestinal superior (GIS) o Realícelo en centro de tercer nivel

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Clasificación de Recién Nacidos (Ambos Sexos) por Crecimiento intrauterino y Edad de Gestación

Apéndice 1.2 5/16/2018


PERCENTI LAS PESO

PERCENTILAS TALLA

CLASIFICACIÓN DEL fìECIEN NACIDO*

Tlüafcm)

Grande para Edad de Gestación (GEG) ( > percentil a 90) Adecuado para Edad de Gestación (AEG) (percentila 10 a la 90) Peque ño para Edad de Gestación (PEG) { < percenti la 10) Mar qu e con una X el cu adro apr opi ado {GEG, AEG, PEG) para peso,

pañi talla y para perímetro cefálico

VINC ULO: Inserción IV


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Inserción Intravenosa Peñjerica

Jiaposrtfva 1

inserción Intravenosa Periférica - ~ = ir.para de - T I r-ôión ayuda a kra tea r ías venas O C otoque el torniquete de tand a de goma arriba del ¿rea donde la aguja o el catéter será insertedo • Inserte la aguja o el catéter en la vena ¡ Asegure que hay retorno sanguíneo —> torniquete removido | : Coloque el estilete en su propio estuche o active el sistema para proteger la aguja

Diapositiva 3

Fijación da la via IV un pequeño trozo de cinta adhesiva quirúrgica transparente sobre el ca téter hasta por arrtba del sitio de inserción o Si no hay cinta adhesiva transparente, asegure con cinta adhesiva (esparadrapo) de 1/2 pulgada > Si está usando una aguja de mariposa, asegure las atas de la misma con cinta adhesiva

z Coloque

Diapositiva 4

Fijación de la vía IV c Asegure el catéter IV con un trozo de cinta adhesiva de 1/2 pulgada • Asegure el catéter IV y evite que se desplaze con los movimientos del recién nacido

Diapositiva 5

Inserción Intravenosa Periférica


Diapositiva 6

Infiltración de IV

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Apéndice 1,4 Asegurando un Catéter JV Periférico 5/16/2018


Para la mayoría de los neonatos ios tamaños adecuados son: Catéter longitud IV dede la medida aguja). 24 o una aguja de mariposa medida 23 o 25 (con 2 cm de / J A Para reducir el riesgo de pinchaduras con la aguja y la exposición a patógenos de la sangre, use una aguja o un catéter con un sistema de seguridad. Cuando el procedimiento haya sido terminado, pronto y apropiadamente coloque la aguja o estilete en los depósitos adecuados. Lave sus manos o use una solución antiséptica de limpieza de manos.

Preparación para la inserción de un catéter IV periférico Lave y seque sus manos o apliqué una solución antiséptica de manos antes de iniciar el procedimiento. Coloqúese guantes. Limpie la piel alrededor del sitio de inserción con una solución antiséptica y deje que se seque.

Paso 1 Un transiluminador puede ayudar a identificar las venas. Coloque un torniquete con una banda elástica en la extremidad, arriba del área donde usted desea insertar la aguja (no corte el riego sanguíneo con el torniquete). Introduzca la aguja o catéter en la vena y asegure un buen retorno sanguíneo. Retire el torniquete cuando observe el retorno sanguíneo. Si usa un catéter, siga las instrucciones del fabricante para avanzar el catéter y la seguridad del estilete.

Paso 2 Si usa un catéter, asegúrelo colocándole un pequeño

trozo de cinta adhesiva semipermeable estéril y transparente sobre el catéter desde el conecloí hacia abajo hasta el sitio de inserción. 5¡ este tipo de


асюп)

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40/201

5/16/2018


Apéndice 1.5 Calculando la Profundidad de la Inserción del Catéter

Umbilical Usando una Fórmula Matemática* Catéte r Arterial Umbilical (CAU ) Bajo • La punta colocada entre la vértebra lumbar 3 y 4 (L3 a L4) •

Longitud del CAU (en centímetros) = Peso al nacer (en kilogramos) + 7.

Catét er Arterial Umbilical (CA U) Alto •

La punta colocada entre la vértebra torácica 6 y 9 (T6 a T9)

•

Longitud del CAU (en centímetros) = [3 X Peso al nacer (en kilogramos)] + 9.

Catéte r Ven oso Umbilical (C VU ) •

La punta colocada en la unión de la vena cava Inferior y el atrio derecho

•

Longitud del CVU (en centímetros) = [0.5 X longitud de línea AU alta (en centímetros)] + 1.

/ I \ Estas formulas son útiles para estimar la profundidad de la inserción, sin embargo, pueden sobreestimarla! Toda colocación (o recolocación) de catéteres umbilicales debe ser confirmada con radiografía como se indicó. Nota: podría ser necesario evaluar ambas radiografías, tórax y abdomen, para determinar la inserción del catéter arterial y venoso. *De Shilkofski, N. (20 05). Procedures. In J. Robertson and N. Shilkofski (Eds.) , The Harriet Lane Handbook, (17h ed., p. 82). Philadelphia: Elsevier Mosby.

Apéndice 1.6 Determinar la Localización de la Punta del Catéter


41/201

Usando un Gráfico 5/16/2018


8

10 12 14 16 18

9

10 11

12 13 14

15 16 17

Distancia Hombro-Ombligo (cm)


C a t é t e r A r t e r i a l U m b i li c a l

C a t é t e r V e n o s o U m b i li c a l

Colocación del Catéter: CAU bajo:

La punta puede localizarse justo arriba de la

CAU alto:

bifurcación aórtica, entre L3 - L4. La punta debería estar arriba del diafragma y abajo de la válvula aórtica (usualmente entre T6 y T9).

CVU:

AORTIC VALVE = VÁLVULA AÓRTICA DIAPHRAGM = DIAFRAGMA BIFURCATION OF THE AORTA = BIFURCACIÓN DE LA AORTA LEFT ATRIUM = ATRIO IZQUIERDO

La punta debería estar arriba del diafragma en la unión de la vena cava inferior y el atrio derecho. La punta no debe estar en el atrio izquierdo, hígado o conducto venoso. Este gráfico es útil para estimar la profundidad de la inserción, sin embargo, podría sobreestimarla. Toda colocación (o recolocación) de catéteres umbilicales debe ser confirmada con radiografía como se indicó. Nota: podría ser necesario evaluar ambas radiografías, tórax y abdomen, para determinar la inserción del catéter arterial y venoso. Si no está seguro de la localización de la punta del catéter considere una vista lateral además de


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Apéndice 1.7 Ejemplo: ¿Cómo Usar la Medición del Hombro al Ombligo en el Gráfico para Calcular la Profundidad de la Inserción del Catéter Arterial Umbilical?

8

10 12 14 16 18


Ca téter Arterial Umbilical 1. Mida la distancia del hombro al ombligo (en este ejemplo la medida es 14 centímetros). 2. Luego localice 14 cm en el eje horizontal del gráfico (distancia hombro-ombligo en cm). 3. Para colocar el catéter en posición baja, a partir de la marca 14 muévase en el gráfico hacia arriba hasta encontrar la Bifurcación de la Aorta. 4. La Bifurcación de la Aorta estará ligeramente baja, así que añada1 a 2 cm más, lo que resultará cerca efe 1 ü al 1 cms. 5. Para colocar el catéter en posición alta, muévase hacia arriba del gráfico hasta encontrar la línea diafragmática.

6. La localización del diafragma estará ligeramente baja, así que añada 1 a 2 cm más, lo que resultará cerca de 16 a 17 cms.

Apéndice 1,8 VINCULO: Posición incorrecta de Catéteres Umbilicales


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Note el origen de:

• Arterías espinales de la aorta torácica

P Localización optima de la posición alta del CAU -* T6(oT9

Tronco celiaco T11 - LI Arteria mesenterica superior T12-L1 = Arterias renales LI - L2

• Localización optima de ta posición baja del ( • J —> L3 to L4

• Arteria mesenterica inferior L2-L3/4 •• Bifurcación de la aorta L3/4-L5

Diapositiva 1

• Localización óptima de la punta del CVU —> la unión de la vena cava inferior y el atrio derecho (unión VCi / AD) i, Localización torácica variable para cada recién nacido

„_1L

Diapositiva 3

Diapositiva 4

Diapositiva 6


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Apéndice 1.9 Acciones Recomendadas para Corregir la Localización de un Catéter Arterial Umbilical En Posición Incorrecta El Progra ma s.t.a .b.l.e .a bbyy 2009 - slide pdf.c om

CAU

BAJO:

La localización correcta es entre L3 (vértebra lumbar 3) y L4 (vértebra lumbar 4). ¿Por qué? Para evitar el daño a órganos y tejidos irrigados por ia arteria renal y las mesentéricas inferiores. La arteria renal se origina de la aorta a nivel de L 1. La arteria mesentérica inferior se origina de la aorta a nivel de L2. La bifurcación de la aorta y las arterias ilíacas es aproximadamente a nivel de L4 a L5.

¿Qué hacer con un catéter en posición incorrecta? Si el catéter está entre L2 y TÍO, el catéter necesita ser reposicionado hacia una posición BAJA en L3 a L4. Una vez que se haya reposicionado, repita una radiografía abdominal adicional para verificar la nueva posición. Si el catéter se ha doblado en si mismo, trate de tirar de él para tratar de rectificarlo. Repita la radiografía una vez que haya sido reposicionado. Si el catéter aun esta doblado luego de varios intentos de reposicionado, deberá ser removido y un nuevo catéter debe ser insertado usando una técnica estéril. Si el catéter esta en la pierna, retírelo e introduzca uno nuevo usando una técnica estéril. Si el catéter esta demasiado bajo (debajo L4), puede estar en una arteria ilíaca en la pierna. ¡No lo empuje! Una queelos campos estériles han sido retirados, el catéter empujado. Retire el vez catéter introduzca uno nuevo usando una técnica estéril.no debería ser

CAU ALTO ¿Por qué? Para evitar daño a los órganos y tejidos irrigados por la arteria celiaca y las mesentéricas superiores y las arterias que provienen de la aorta en la parte alta del tórax. La arteria celiaca se origina de la aorta a nivel de T U . La arteria mesentérica superior se origina de la aorta a nivel de T11-T12. El arco aórtico y las arterias carótidas y subclavias están localizadas arriba de T5.

Apéndice

1.10 VINCULO: Procedimiento para la Cateterización Umbilical


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Cateterismo de hs Vasos Umbilicales • Us e técnic a estéril > equipo, guantes , traje, masc arilla, cam pos, cubiertas P Tamaño del catéter .* Abajo de 1.5 kg -> 3.5 French • Arriba de 1.5 kg -> 5 French

Cateterismo de los Vasos Umbilicales El Progra ma s.t.a .b.l.e .a bbyy 2009 - slide pdf.c om

9

Calculando la profundidad de la inserción * O Determine la distancia antes de iniciar el procedimiento o Refiérase al gráfico en el Manual del Estudiante o calcúlelo o CAU bajo -> largo del catéter AU (cm) = peso al nacimiento (kg ) + 7 o CAU alto -> largo del catéter AU (cm) = 3 X peso al nacimiento (kg) + 9 O C VU —> largo del catéter VU (cm) = 0.5 X largo de la linea arterial alta (cm) + 1

I 'Puedi *úbr*^\lfniir la pro1und!d.u4 d e \i J n . r r c l ó n > coíWrroe U l«4lwkJ.¿n TARI r B d t o g r a J ü

Diapositiva 2

Diapositiva 1

Cateterismo de hs Vasos umbilicales

Diapositiva 3

Cateterismo de los Vasos Umbilicales

Diapositiva 4

Cateterismo de Vena Umbilical

Cateterismo de

Remueva gtfrtlroeivb cualqul w coágulo (te la
Diapositiva 6

Diapositiva 5

Cateterismo de Vena Umbilical

Apéndice 1.10

Cateterismo de Arteria Umbilical

(concinuadón)


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Gentilmenta Introduzca una punta de la pinza iris

Gentilmente Introduzca ambas puntas DE ' :

!• pinta Iris-t abra pira que *e separen

Permitir la dilatación da ta arteria por 15 a 30 segundo;

Diapositiva 9

Cateterismo de

Diapositiva 11

Cateterismo de Arteria Umbilical • Se puede sentir resistencia en , la Inters ección de la arteria / umbilical con la arteria ilíaca —> / aproximadamente a S - 8 centímetros desde el muñón umbilical O Aplique presión gentil por 30 a 60 segundos o No forcé el catéter en las áreas de obstrucción

Diapositiva 13



Diapositiva 12

Cateterismo de Arteria Umbilical i: Forzar el catéter en las áreas de resistencia puede res ULTAR en la creación de vias falISAS Á- Una sens ación de ruptura pued e indicar que el catéter está en una vía falsa

/

(

]

Diapositiva 1A


47/201



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Diapositiva 9

Dispositiva 10 Catewa

Diapositiva 11

Diapositiva 12

Cateterismo de

Cateterismo de Arteria Umbilica ü Se puede sentir resistencia en la intersecc ión de la arteria umbilical con la arteria iliaca —> aproximadamente a 6 - 8 centímetros de sde el m uñón umbilical o Aplique presión gentil por 30 a 60 segundos O No forcé el c atéter en las áreas de obstrucción

i(i \Artena

Cateterismo de Arteria Umbilical _L Forzar el catéter en las áre as

de resistencia puede resultar en la creación de vías falsas L Una sensación de ruptura puede indicar que el catéter está en

\

j ± |_ju

Diapositiva 13


D

Introduzca el catéter a la distancia apropiada


Diapositiva 14

Cateterismo de Arteria Umbilical i

No introduzca más el catéter una vez que el

48/201

5/16/2018

Apéndice 1,11 Aseguran do el Catéter Umbilical Usando una C inta Adhesiva Semipermeable Estéril y Transparente El Progra ma s.t.a .b.l.e .a bbyy 2009 - slide pdf.c om

Cuando sea posible, primero aplique en ¡a base una solución hidrocobide bajo la cinta

adhesiva para proteger

la piel del abdomen. Esto es extremadamente

importante

prematuros quienes inmadura

y

en

los

tienen una piel

delicada.

Paso 1 Mientras la cinta adhesiva todavía esta con su protección, corte un semicírculo en el borde de la cinta para que pueda colocarse lo más cerca posible del muñón umbilical (ver la fotografía). Paso 2


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SGLUCOSA

y

CUIDADO

SE GURO


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TEMPERATURA - Objetivos del Módulo 5/16/2018

Temperatura * Objetivos del Módulo El Progra ma s.t.a .b.l.e .a bbyy 2009 - slide pdf.c om

Completado este módulo, los participantes tendrán un mayor

El participante obtendrá conocimiento ace rca de:

entendimiento acerca de:

•• Neonatos connormal alto riesgo de hipotermia La respuesta al estrés por frío del neonato de término • Los mecanismos de ganancia y pérdida de calor • Las respu estas fisiológicas a la hipotermia del neonato de término y prematuro D Loa métodos para recalentar a los neonatos hipotérmicos y como mon ¡torear neonatos durante el recalentamionto

1. Los neonatos con riesgo elevado para hipotermia. 2. La respuesta fisiológica normal al estrés por frío en neonatos a término. 3. Los mecanismos de gananci a y pérdida de calor. 4. La respuesta fisiológica a la hipotermia de neonatos a término y prematuros.

5. Mét odo s para recalentar neonatos hipotérmi cos y su monitoreo

Introducción

La hipotermia es una condición prevenible de la cual se tiene adecuadamente documentado, su

impacto en la morbilidad y la mortalidad neonatal, especialmente en los prematuros. Es por esta razón que ayudar a un neonato a mantener su temperatura corporal y prevenir la hipotermia durante la estabilización es críticamente importante.

Conceptos Claves

Temperatura

I. E l m a n te n im ie n to d e la te m p e r a tu r a c o r p o r a l

• Los neonatos saludables tienen nesgo bajo de hipotermia

d e b e s e r u n a p r i o r i d a d y a s e a q u e lo s n e o n a t o s estén sanos o enfermos.

• Los neonatos enfermos o prematuros TT riesgo de e strés por frío e hipotermia

Los cuidados de rutina que se dan al neonato después del nacimiento y a través de! período neonatal incluyen muchas actividades enfocadas en conservar el calor corporal. Para neonatos de término sanos, estas actividades incluyen retirar los campos húmedos, cubrir al neonato con mantas calientes, dejar al neonato piel con piel sobre el tórax de la madre,

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II. Los pr em at ur os y los de pes o bajo al na ce r son e x t r e m a d a m e n t e v u l n e r a b l e s a h ip o t e r m i a s e v e ra .

! Hipotermia


Los neonatos frecuentemente tienen dificultades en equilibrar las pérdidas de calor con la producción; este problema es mayor en los prematuros o neonatos pequeños para edad de gestación. Los factores principales que contribuyen a este problema incluyen la mayor superficie de área en relación a su masa corporal, cantidades bajas de grasa aislante, piel delgada e inmadura y poca o casi nada grasa parda. Cuando

Los más vulnerables • Prematuro / bajo peso al nacer E Pequeño para edad de gestación C Neonatos que necesitaron reanimación prolongada c Neonatos que están actualmente enfermos - a la hipotermia frecuentemente acompaña a la sepsis y a otras enfermedades t Otros defectos -> abdominales / espinales abiertos

un neonato nace pesando menos de 1500 gramos, el problema es aún más acentuado. Si no lo protegemos de las pérdidas de calor, su temperatura caerá rápidamente,

I II . L o s n e o n a t o s q u e h a n r e c i b i d o u n a p r o l o n g a d a r e a n i m a c i ó n o q u e e s t á n ac tua lme nte en fer m os tiene un riesgo m ay or para hipote rmia . Los neonatos que han requerido reanimación prolongada están usualmente hipóxicos, esto significa que son incapaces de metabolizar la grasa parda. Además, ellos frecuentemente están hipotónicos y son incapaces de generar calor a través de la flexión y actividad muscular. Los neonatos enfermos, incluyendo aquellos con enfermedades infecciosas o problemas cardíacos, frecuentemente se encuentran hipotérmicos cuando son evaluados por el personal de salud. Los neonatos con pared abdominal abierta o defectos espinales tienen un riesgo mayor a hipotermia debido al incremento de su superficie de área corporal para perdidas de calor y la proximidad de sus vasos sanguíneos al medio ambiente. Siempre debería dárseles vigilancia y protección extra.

RESUMEN Ne on at os con riesgo alto para hipoterm ia incluyen : • Prematur os, peso bajo al nacer, especialmente los que pesan menos de 1500 gramo s. • Neonato s pequeños para edad de gestación ( PE G) , • Neonatos que requieren reanimación prolongada, especialmente aquellos con hípoxia.


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¿Cuál es Considera la Temperatura Central Normal y qué se Hipotermia? Una temperatura central normal está entre 36.5 y 37.5X (97.7 y 99.5°F). La Organización Mundial de la Salud define los niveles de hipotermia en leve, moderada y severa

Temperatura Corporal • Clasificación de la hipotermia basada en la temperatura central * Leve -» 36.4 a 36 X; (97.6 a 96.8°F) o Moderada -* 35.9 a 32*C (96.6 a 89.6°F| O Severa -» menos d e 32*C (89.6°F) ~ Temperatura centrat ideal - »3 7°C (SE.fc^F)

como sigue:

z

• Hipotermia leve: temperatura rectal entre 36 y 3 6 . 4 X

(96.8 y 97.6°F). • Hipotermia mode rada: temperatura rectal entre 32 y

35.9°C (89.6 y 96.6°F). • Hipotermia severa: temperatura rectal menos de 32°C (menos de 89.6 F) . C

Es muy probable que los prematuros experimenten los efectos de la hipotermia mucho antes que los neonatos a término; sin embargo, los rangos de hipotermia leve, moderada y severa no han sido definidos para los prematuros. En ambos el deterioro significativo puede ocurrir, aun antes de que lleguen al rango de hipotermia severa.

D e b e r e a l i z a r s e e s f u e r z o s p a r a m a n t e n e r l a t e m p e r a t u r a c o r p o r a l e n 3 7 °C ( 9 8 . 6 °F ) . Evalúe la temperatura cada 15 a 30 minutos hasta que esté en un rango normal, y al menos cada hora hasta que el neonato sea transportado. Los intervalos de medición pueden ser ampliados cuando la temperatura permanece consistentemente en un rango normal.

Respuesta Normal al Estrés por Frío en Neonatos a Término Los receptores de calor y frío en la piel y la profundidad de los tejidos juegan un papel importante en el mantenimiento de la temperatura corporal. En respuesta al estrés por frío y con el propósito de disminuir las pérdidas de calor e incrementar la producción del mismo, una serie de reacciones son activadas. Estas incluyen la vasoconstricción en los brazos y piernas


Respuesta Normal al Estrés por Frío en Neonatos

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a Término

(continuación) El Progra ma s.t.a .b.l.e .a bbyy 2009 - slide pdf.c om

Vasoconstricción. Cuando un neonato experimenta estrés por frío, los vasos sanguíneos de piernas y brazos se comprimen. La vasoconstricción hace que la sangre esté lejos de la superficie de la piel que es donde las pérdidas de calor ocurren. La sangre se mantiene en el centro del cuerpo. Sin embargo, si la vasoconstricción es prolongada, la entrega de oxígeno y glucosa a los tejidos puede ser reducida. Incremento de la actividad muscular y flexión. En respuesta al estrés por frío, los neonatos tienen pobre o ninguna capacidad de temblar, en lugar de ello, incrementan su nivel de actividad llorando o flexionando sus brazos y piernas lo cual genera algún calor en los músculos. La flexión de piernas y brazos también reduce la superficie de área a la pérdida de calor. En los neonatos de término la depresión o la sedación, no permite accionar esta respuesta y casi siempre permanecen con sus brazos y piernas flácidos, lo que incrementa la superficie de área a las pérdidas de calor.

Metabolismo de la grasa parda. Respuesta Normal al E S T R É S IPtiR F R Í O La grasa parda es una sustancia que se acumula progresivamente a través de la gestación, especialmente en la última parte del tercer trimestre. Al término, la grasa parda es aproximadamente del dos al seis por ciento del peso corporal Está localizada alrededor de los ríñones, en las glándulas adrenales, mediastino, regiones subescapular y axilar y en la parte posterior del cuello. En respuesta al estrés por frío, la

Grasa parda • Inadecuada cantidad antes final del tercer trimestre n Mecanismo <5 Genera c alor cuando es "quemada" o metabolizada O La sange circula por áreas con grasa parda -> mediastino, escáp ula, axila y riftones •'• Mantiene la temperatura corporal desp ués del nacimiento : Si hay hipoxia —»no puede metabolizarse la grasa parda t^^Ê*

norepinefrina es liberada en las terminaciones nerviosas de la grasa parda, para ser metabolizada directamente o "quemada." Cuando se quema, las células de la grasa parda generan mas energía que cualquier otro lugar en el cuerpo! Esta actividad metabólica incrementada permite calentar las regiones centrales del cuerpo y calentar la sangre que circula. Este proceso de generación de calor es llamado "termogénesis no física (shivering)." El metabolismo de la grasa parda requiere oxígeno y glucosa como substratos, un neonato hipoglicémico, tiene pobres o ninguna reserva de glucosa y/o esta hipóxico (oxigenación tisular insuficiente para enfrentar las


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Respuesta Normal al Estrés por Frío en Neonatos a Término (continuación) incremento de la tasa metabólica y consumo de oxígeno.

Figura 2.1 ¡lustra el efecto de la temperatura en la tasa metabólica y el con su mo de oxígen o. Aun cuando sea una hipotermia leve (definida como una temperatura central debajo de 36.4°C o 97.5°F), la tasa metabólica del neonato se incrementa, lo cual se traduce en aumento en la utilización de oxígeno y glucosa. Si el neonato está aun con dificultad respiratoria el incremento en la demanda de oxígeno debido a la hipotermia puede empeorar la oxigenación y llevar a hipoxemia (niveles bajos de oxígeno en sangre). Hay un riesgo significativo en que el neonato realice metabolismo anaeróbico, lo cual incrementa la producción de ácido láctico.

Figure 2.1. Efecto de la temperatura corporal en la tasa metabólica y el consumo de oxígeno.

Cuando la temperatura corporal se incrementa o cae fuera del rango normal de 36.5 a 37.5°C (97.7 a 99.5°F), la tasa metabólica y el consumo de oxígeno se incrementan. Si la hipotermia es progresiva, el neonato presentará un deterioro en el nivel de conciencia, hípoventilación, bradicardia


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Una temperatura termal neutra es

la temperatura corporal con

la cual el neonato gasta el mínimo de energía para mantener una temperatura corporal normal. Si hay un gasto mínimo de energía, el consumo de oxígeno también será más bajo. Un medio ambiente térmico neutro es

el que permite que el

neonato gaste la menor cantidad de energía para mantener la temperatura corporal. Los prematuros que están en incubadora requieren de temperatura ambiental más elevada que las de un neonato a término. Tip Clínico


El calor corporal es perdido (y ganado) por cuatro mecanismos:

conducción, convección, evaporación, y radiación.

C o n c e p t o # 1 . E l ca l o r e s p e r d i d o d e u n g r a d i e n t e más caliente a más frío. A mayor gradiente, más rápida la pérdida de calor. Por

Pérdida de Calor n Mecanismos de pérdida de calor

\> Condu cción o Convección o Evaporacclón

O Radiación

ejemplo, si la persona esta vestida solo con una camiseta corta y pantalones y se encuentra en un campo con viento con una temperatura de 10°C (50°F), la persona perderá calor más rápido que si se encuentra en el mismo campo con una temperatura de 25°C (77°F).

Concepto #2. La pérdida de calor es más rápida cuando hay más de un mecanismo de pérdida. Tomemos la persona del ejemplo anterior. Si súbitamente empieza a llover, y la persona se moja, la combinación de agua y viento, además de una temperatura ambiental fría incrementará

Pérdida s de Calor por Co nd uc ción


Las pérdidas de calor por conducción involucra la

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transferencia de calor entre dos objetos sólidos que están en 5/16/2018

contacto uno con otro. Por ejemplo el cuerpo del neonato


con algún otro objeto sólido como, el colchón, la báscula, la placa radiográfica. Entre mayor sea el gradiente entre ambos cuerpos, la pérdida de calor será más rápida. ¿Cómo puede usted ayudar a reducir las pérdidas de calor? • Calentando los objetos con anteriori dad antes de que entren en contacto con el neonato, esto incluye (pero no limita), el colchón, sus manos, estetoscopio, placa radiográfica y mantas. • Provea alguna forma de aislamiento entre el cuer po del neonato y la superficie helada. Por ejemplo, si está pesando al neonato, coloque una manta en la báscula, recalíbrela a cero y luego pese al neonato. • La ropa y gorros sirven bien como aislantes, pero no es usual abrigar a un neonato críticamente enfermo. Cubra la cabeza del neonato con un gorro cuando sea posible. • Si es un prematuro, col oque un col chón térmico debajo del paciente. Asegúrese de cubrir el colchón antes del colocar al neonato en el.

Cubra la báscula con una m anta tibia y calíbrela a cero nuevamente antes de pesar al neonato I Nunca coloque las manías en el microondas o arriba de la cuna de calor radiar/le -+ use mantas tibias

Pérdida de Calor por Conducción SI es u n prematuro, coloque un colchón térmico debajo del bebe —> cúbralo primero con ropa ligera o ma ntas

I Para reducir el riesgo de HIPERtermla y quemaduras: • No sobre caliente las superficies o coloque al neonato en una superficie más caliente que la temperatura de la piet.

;

• Nun ca col oque guantes o botellas llenas con agua caliente cerca de la piel del neonato. • Caliente las mantas en una cuna con control de temperatura. • La distribución de calor es desconocida y el riesgo de fuego se incrementa cuando:


Pérd ida de Calo r por Co nv ec ció n

Pérdida de Calor por Conducción i

Fuentes de calor no controladas -* alto riesgo de quem aduras o hipertermia latrogénica ' Botellas de agua callente

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Las pérdidas de calor por convección ocurren cuando el calor 5/16/2018

corporal del neonato es llevado por las corrientes de aire,


como cuando el neonato es expuesto a corriente de aire acondicionado, ventanas, puertas, calentadores, ventiladores, puertas abiertas de la incubadora y circulación alrededor de su cama. Las pérdidas serán mayores cuando la temperatura del aire ambiental es fría o el flujo de aire es elevado.

¿Como puede usted ayudar a reducir las pérdidas de calor por convección? • Por recomendación de la Organizaci ón Mundi al de la Salud, si se anticipa que nacerá un prematuro, incremente la temperatura de la sala de partos a 25 28°C (77 - 82.4°F). Esto disminuirá el gradiente de pérdida de calor, en otras palabras, una corriente caliente es menos dañina que una corriente fría. • Cubra al recién nacido premat uro (menor de 1500 gramos) desde la barbilla hasta los pies con una cubierta de polietileno (cubierta plástica para empaque de comida). Esto dará una protección extra de las corrientes y también disminuirá las perdidas de calor por evaporación. Esta terapia puede que no sea útil en neonatos mayores de 1.5 kg.

¿1\ No cubra la cara u obstruya la vía aérea con la cubierta plástica.

• Transporte al neonato enfermo o prematuro de la sala de partos a la sala de neonato en una incubadora cerrada y precalentada. Si no es posible, cúbralo lo más posible antes de trasladar al neonato a corrientes de aire.

• La incubadora reduce las perdidas de calor por

¿Como puede usted ayudar a reducir las pérdidas de (continuación): calor por convección?


Pérdida de Calor por Convección

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• El oxígeno frío administ rado a la cara del pacie nte o 5/16/2018

¡. Oj frío en la cara -> estimula los recepto res del frío y hay liberación de norepinefrina —> aum ento de la ta sa metabolica y ei consumo de 0 El Progra ma s.t.a .b.l.e .a bbyy 2009 - slide pdf.c om ]..Qj trio inhalado —> sangre helada fluye de los pulmones hacia el cuerpo 5

inhalado directamente a los pulmones enfriarán rápidamente al neonato. Minimice la exposición a

oxígeno frío administrándolo a través de un sistema de humidificación y calentamiento. • Frecue ntement e durante al reanimación, la cuna de calor radiante es obstruida por el mismo personal de salud trabajando sobre el neonato. Recuerde mantener libre el área bajo la unidad de calentamiento.

Pérdida de Calor por Convección • Caliente y humediflque el oxigeno tan pronto como se a posible

Pérd ida de Ca lor por Evap ora ción Las pérdidas de calor por evaporación ocurren cuando la humedad de la superficie de la piel o la mucosa del tracto respiratorio es convertida en vapor. El proceso de evaporación está siempre acompañado por un efecto de enfriamiento. Una vez más, el medio ambiente más frío hará la pérdida de calor más rápida. La forma más común en que los neonatos pierden calor por evaporación son las pérdidas insensibles, de la piel y la respiración. Pérdidas sensibles son aquellas que ocurren cuando se suda.

¿Cómo puede usted ayudar a reducir las pérdidas de calor por evaporación?

• Rápidamente seque al neonato luego del nacimiento o limpíelo con mantas precalentadas e

¿Cómo puede usted ayudar a reducir las pérdidas de (continuación): calor por evaporación?


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• Los prematur os tiene una piel delgada y traslúcida la cual es una barrera inefectiva contra las pérdidas de


calor. Cubra a un neonato de muy bajo peso al nacer (menos de 1500 gramos) con una cubierta plástica inmediatamente después del nacimiento, desde el cuello hasta los pies para reducir las pérdidas de calor por evaporación y por convección. Monitoree la temperatura continuamente para prevenir la hipotermia y no cubra la cara con el plástico, • Incre ment e la temperatura del cuart o para reducir el gradiente de temperatura con el medi o ambi ent e. La Organi zación Mundial de la Salud recomienda temperaturas entre 25 y 28°C (77 - 82.4 'F) en la sala de partos. C

• El paso de turbulencias incrementan las pérdidas por evaporació n, estas deberían ser minimizadas o eliminadas, • Calient e y humidifique el oxígeno tan pronto sea posible. • Si es posible, caliente cui dadosamente las soluciones que estarán en contact o con la piel del paciente. Por ejemplo, si una línea umbilical es colocada, caliente la solución antiséptica antes de aplicarla a la piel. Cuide no sobrecalentar los líquidos o el neonato puede ser quemado.

Pérdidas de Calor por Radiación La pérdida de calor radiante es la transferencia de calor entre dos superficies sólidas que no están en contacto la una con la otra. La temperatura de la piel del neonato es usualmente más caliente que las superficies que le rodean, así que la transferencia del calor va desde las partes expuestas del

——

Pérdida de Calor por Radiación Transferencia de calor a las superficies ; cerc anas , pero que no tocan al recién nacido • Muévalo de Os corrientes de aire o ventanas

cuerpo del neonato hacia las superficies sólidas adyacentes. Entre más frías las superficies, mayor la pérdida de calor. El tamaño de las dos superficies también afecta la cantidad de calor perdido, así, es común ver que un neonato pequeño trasmitirá potencialmente calor muy rápidamente hacia una pared o ventana fría.

¿Cómo puede usted ayudar a reducir las pérdidas de calor por radiación?

Pérdida de Calor por Radiación Transferencia de calor a las superficies

La ganancia de calor radiante ocurre cuando superficies


adyacentes son más calientes que la temperatura de la piel del

Obtención de Calor Por Radiación Riesgo d e sobrecalentamiento -* protéjalo de !a luz

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adyacentes son más calientes que la temperatura de la piel del

solar directa

neonato. Por ejemplo, cuando el neonato es colocado bajo una 5/16/2018


cuna de calor radiante, la temperatura bajo el elemento caliente y proyectada sobre el cuerpo del neonato es mayor que la temperatura a pocos centímetros de distancia de la cuna de calor radiante. La luz del sol directamente sobre la piel del neonato o en la incubadora puede causar sobrecalentamiento significativo; es por ello que debería ser evitado.

¿Qué puede hacer usted para ayudar a reducir la ganancia de calor radiante? • Siempre que un neonato sea col ocado en la cuna de calor radiante asegure que el control de temperatura esté fijado en servo-control, no en control manual.

Obtención de Calor Por Radiación i Riesgo de s obrecalentamiento -* protéjalo de la luz solar directa

• Col oqu e el sensor de temperatura sobre el cuadrant e superior derecho del abdomen (área hepática). Si el sensor de la temperatura pierde contacto con la piel, el calentador radiante incrementará el calor y sobrecalentará al neonato. Asegúrese que el sensor de temperatura esté bien colocado y que no esta suelto en la cuna de calor radiante. • Si durante la reanimación no esta disponi ble una cuna de calor radiante, una lámpara de calor infrarroja puede ser utilizada.

A

Obtención de Calor Por Radiación i Riesgo de sobrecalentamiento —» la cuna de calor radiante en control man o pérdida del sensor de temperatura

.

Precauciones con la lámpara de calor infrarroja. Ponga especial atención y cuidado extra en que el bulbo de la lámpara esté a una distancia segura de la piel del neonato. Entre más cerca esté la fuente de calor radiante, la temperatura será mayor. Recuerde que el calor de la lámpara no tiene servo control de temperatura de la piel, es por esto que el riesgo de que el neonato sea sobrecalentado o quemado se incrementa. Monitoree la temperatura del neonato


Asegure el sensor de la temperatura en el lado derecho del £ , cuadrante superior del abdomen us e la cuna de calor radiante en servo control t

Obtención de Calor Por Radiación

Respuesta Fisiológica a la Hipotermia en Neonatos a Término

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y Prematuros 5/16/2018

Como respuesta al estrés por frío y a la progresión de la hipotermia, una cascada de eventos ocurre que explican el incremento en la morbilidad y mortalidad de esos neonatos. La regulación de la temperatura es controlada por el hipotálamo. Cuando los sensores de temperatura central y periféricos dete ctan estrés por frío, envían señales al hipotálamo. El hipotálamo activa la liberación de norepinefrina. Los efectos de la norepinefrina en el cuerpo son numerosos. El Progra ma s.t.a .b.l.e .a bbyy 2009 - slide pdf.c om

Figura 2.2. Respuesta a la hipotermia de los neonatos a término. La liberación de norepinefrina por el hipotálamo causa vasoconstricción pulmonar y periférica, incrementa el metabolismo e incrementa el consumo de oxígeno y la utilización de la glucosa. Los cortocircuitos de derecha a izquierda permiten la hipoxemia. El aumento en el consumo de oxígeno y la pobre

oxigenación tisular secundaria a una prolongada vasoconstricción pueden llevara hipoxia. La respuesta a la hipotermia de los neonatos a término es diferente a la respuesta de los prematuros, como se ilustra en

las Figuras 2 2 y 2 3 Los prematuros sufren hipotermia más


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Figura 2.3. Respuesta a la hipotermia de los prematuros. La liberación de norepínefrina por el hipotálamo causa incremento en el metabolismo, lo cual incrementa el consumo de oxígeno y la utilización de la glucosa. Incremento en el consumo de oxígeno puede llevar a hipoxemia y si es severa, progresar a hipoxia. La vasoconstricción periférica es limitada en los neonatos de pesomuy bajo peso al nacer en las primeras 48 horas de vida, esto incrementa la pérdida de calor a nivel de la piel. El efecto de la norepínefrina en la vasoconstricción pulmonar en los prematuros aun no esta bien entendida. En los prematuros las pérdidas de calor ocurren más rápido que su habilidad para producir y conservar calor.

La No re pín efr ina y la Vas oc on stric ción Periférica En respuesta al estrés por frío y la hipotermia, la norepínefrina también causa vasoconstricción periférica. Este es un mecanismo de protección que mantiene a la sangre en el centro del cuerpo y lejos de la piel para evitar las pérdidas de calor. Sin embargo, cuando la vasoconstricción es l d l f ió l i ió l l d d i l l b li



Como se ¡lustra en la Figura, 2.5, el resultado final de la hipotermia es similar en neonatos a término

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y prematuros. Cuando un neonato está hipotérmico, el metabolismo, el consumo de oxígeno y la 5/16/2018


utilización de la glucosa aumentan. Si el neonato aún está experimentando dificultad respiratoria, el no será capaz de enfrentar el aumento de la demanda de oxígeno por los tejidos. Esto permitirá o empeorará la hipoxemia, lo cual contribuye a incrementar la vasoconstricción pulmonar. Ya sea a causa de la norepinefrina, la hipoxemia, la acidosis o la combinación de ellas, la vasoconstricción pulmonar tiene los mismos resultados, como se describe a continuación:

La hipoxemia severa puede progresar a hipoxia, lo que significa un aporte reducido de oxígeno a los tejidos por debajo de los niveles fisiológicos que !a célula necesita para su funcionamiento normal. Existe un gran riesgo en que el neonato utilice el metabolismo anaeróbico, pues incrementa el ácido láctico y el consumo de glucosa.

Figura 2 .5. Efectos perjudiciales de la hipotermia en neonatos a término y prematuros. La hipoxemia severa puede progresar a hipoxia lo cual lleva a metabolismo anaeróbico. Durante el metabolismo anaeróbico, el ácido láctico se acumula y el pH sanguíneo cae rápidamente. Si no se revierte, el riesgo de muerte es alto. La hipotermia puede conllevar a hipoglkemia como resultado del incremento de la utilización de la

Recalentamiento en Neonatos


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Hipotérmicos 5/16/2018

Existen pocos estudios que han investigado los métodos


seguros para recalentar neonatos severamente hipotérmicos. Los métodos publicados para ello son basados en prácticas y en la mejor opinión. Estudios acerca del recalentamiento después de una hipotermia terapéutica o intencional para encefalopatía hipóxico-isquémica (un tratamiento utilizado usado en neonatos a término o cerca de término), recomienda que la velocidad de recalentamiento no exceda de 0.5°C por hora para evitar la vasodilatación repentina e hipotensión, y que expansores de volumen y medicamentos para la presión arterial deben estar disponibles durante el proceso. Esta tasa de recalentamiento (0.5°C por hora) después de una hipotermia no intencional o accidental no ha sido científicamente evaluada y puede ser demasiado lenta

Guías Para el Recalentamiento • Monitoreo continuo 0 Tem peratura central durante el recalentamiento, la temperatura de la piel puede ser mas aHa que la rectal o Monitoree la temperatura rectal hasta que esté normal, luego tómela axilar 1 Siempre evite la hipertermia -»esp ecialm ente si existe riesgo de Encefalopatía hipóxico Isquémica

e impráctica.

La mayor recomendación para el recalentamiento de un neonato es el monitoreo continuo de signos vitales, su nivel de conciencia y el estado ácido/base. Ajuste la velocidad de recalentamiento a la estabilidad y tolerancia del neonato en el procedimiento. Co nc ep tos que guiaran el proce so de recalentamiento: Concepto #1 . Cuando se recalienta neonatos hipotérmicos, la temperatura de la piel será mayor que la temperatura rectal, así que es importante monitorear la temperatura rectal hasta que sea normal, luego puede

Guías Para

untamiento

• Monitoreo continuo o Frec uen cia y ritmo c ard íaco —» la bradicardia es común en la hipotermia o La frecuencia cardiaca debe aumentar lentamente durante el recalentamiento i Si hay taquicardia -> podría ser signo de pobre gasto card iaco i Monitoree presencia de arritmias O Pres ión arterial ¡. Recalentamiento rápido -» vasodilatación repentina -» hipotensión

ser tomada la axilar. Concepto #2. Un recalentamiento rápido puede resultar

en deterioro clínico.

Guías Para el Recalentamiento

Concepto #3. Una cuna de calor radiante o una

o Monitoreo continuo


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Mét od o de Rec alent am iento en la Incubad ora

Guías Para el Recalentamiento

• Fije la incubadora en mod o de control de aire de la temperatura y fije la temperatura 1 a 1,5°C arriba de la temperatura corporal o rectal del neonato. • Algunos neonatos probabl emente necesiten un

Incubadora cz Ventajas -* m e|or control de la velocida d de recalentamiento • Use la temperatura ambiental - 1' C (a más) de la temperatura central O Puede necesitar un gradiente de temperatura mas arto antes que la temperatura del rannata aumente

mayor gradiente para apreciar resultados en su temperatura corporal. • La Tabla 2.1 identifica lo que se deb e monitorear durante el recalentamiento del neonato. • Cuand o la temperatura corporal (rectal) del neonato alcance la temperatura de aire fijada, y si el neonato no presenta signos de deterioro al rápido recalentamiento como los anotados en la Tabla 2.2, incremente la temperatura del aire nuevament e en 1 a 1.5°C arriba de la temperatura del neonato (en Celsius). • Este proceso debería continuar hasta que la temperatura del neo nato está en un rango normal .

Tabla 2.1. Monitoreo durante el recalentamiento de neonatos severamente hipotérmicos

Tabla 2.2, Signos de deterioro cuando se recalienta un neonato severamente hipotérmico. • Taquicardia, lo que indica disminución del

e li ar encoa l ei nn t ea nmci ieonnt ao l ddeesbpeu é s dLea uv ne al o chiidpaodt edr m estar basada en Ja tolerancia del neonato a los esfuerzos de recalentamiento.

gasto cardíaco • Desarrollo de arritmia cardíaca • Hipotensión

• Temperatura corporal (rectal), una vez que esta eutérmico puede ser usada la axilar

• Hipoxemia evidenciada a través de la desaturación

• Frecuencia y ritmo cardíaco • Presión arterial

• Aumento de la dificultad respiratoria • Aumento de la acidosis

• Frecuencia y esfuerzo respiratorio

• Saturación de oxígeno

Calor Radiante Méto do de Recalenta miento


• Col oque al neonato hipotérmico en posición supina bajo

Guías Para eì Recalentamiento

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Cuna de calor radiante • Meno s control de la velocidad de recalentamiento El Progra ma s.t.a .b.l.e .a bbyy 2009 - slide pdf.c om en el área hepática y con la temperatura fijada en • Los vasos sanguíneos son sen sibles al calor —> riesgo 36.5°C. de vasodilación si la temperatura es demasiado alta Moni tore e al neonato frecuentement e como se describe : Es te listo para mantener la PA con expansores de en las Tablas 2.1 y 2.2, volumen y/o dopamina

la cuna de calor radiante con el sensor del servo control

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•

• Los vasos sanguíneos de la piel son alt amente sensibles al calor, así, uno de los riesgos del recalentamiento con una cuna de calor radiante es que, en respuesta a la baja temperatura de la piel, activará el calor al máximo. Esto podría causar que los vasos sanguíneos se dilaten repentinamente y resultar en una caída de la presión arterial. Si el neonato se deteriora en el proceso de recalentamiento, probablemente la velocidad de recalentamiento debería ser disminuida. Esté preparado para administrar reanimación cardiopufmonar descrita en los módulos de Vía Aérea y Presión Arterial de este manual.

Modulo de Temperatura — Puntos Claves • Este atento - en primer lugar ¡prevenga la hipotermia! • Los neonatos más vulnerables a la hipotermia son: • Los prematuros y PEC • Aquellos con reani mación prolongada • Neonatos actualmente enfermos -

Aquellos con defectos de piel abierta (abdome n, espina)

• Recuerde lo básico!


Temperatura • Puntos Claves • Este atento - en primer lugar prevenga la hipotermia • Los recién nacidos más vulnerables * Prematuros > Los que requieren reanimac ión prolongada •i- Agudamente enfermos O Defectos de piel abierta (abdomen, espina) Q ¡Lo básico! o Calentar y humedificar el oxigeno tan pronto com o se a posible <> contacto Ca lentar con los instrumentos y objetos que e ntran en el recién nacido •'> Use la cuna de calor radiante en servo control • Re-caliente cautelosamente • • Este listo para la reanimación

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VIA AEREA — Objetivos del Módulo

; Vía Aérea • Objetivos del Módulo


Al completar este módulo, los participantes tendrán un mayor

:

E1

participante aprenderá:

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D 5/16/2018

entendimiento acerca de: 1. Las pruebas a ordenar durante el periodo posterior a la

Exám ene s a indicar en el período de estabilización previo al


reanimación y previo al transporte, 2. Los signos de dificultad respiratoria y como distinguir si esta es leve, moder ada o severa. 3. Los cambios en la vía aérea y las enfermedades respiratorias que se presentan durante el período neonatal. 4. Los signos del neumotorax. 5. La evacuación de emergencia de un neumotorax. 6. La interpretación de los gases sanguíneos y el tratamiento de la acidosis respiratoria, metabólica y mixta. 7. Los principios de asistencia ventllatoria, incluyendo como asistir la intubación endotraqueal, evaluación radiológica de la posición del tubo endotraqueal y soporte ventilatorio inicial en los neonatos. 8, La evaluación del dolor y como usar con seguridad analgésicos para tratarlo.

Vía Aérea — Guías Generales I. El ma yo r nú m er o de ne on at os referidos a una U n i d a d d e C u i d a d o s In t e n s i v o s N e o n a t a l e s ( U C I N ) s o n lo s n e o n a t o s c o n d i f i c u l t a d r e s p i r a t o r i a d e b i d o a una diversidad de causas.

Vía Aérea La dificultad respiratoria -» cau sa mas común de referencia a las Unidades de Cuidad os Intensivos Neonatales (UCIN) • Decidir el mejor método de as istencia venblatoria y cuando asistir es muchas veces es a menudo un reto

El determinar las razones de la dificultad respiratoria comienza con la recolección de la información relacionada con la historia materna y neonatal, signos presentes, tiempo de presentación, examen Físico y evaluación de los exámenes de laboratorio y radiológicos. En el periodo posterior a la reanimación o cuando se prepara al neonato para el

transporte el personal de salud debe continuar evaluando el grado de dificultad

Evaluación y Monitoreo del Paciente Evalúe la condición del neonato frecuentemente y lleve un


registro de sus observaciones. Algunos requieren una

69/201

reevaluación frecuente; mientras que otros, que están menos 5/16/2018


enfermos, pueden requerir evaluación cada una a tres horas. Evalúe y registre: • Signos vitales •

Temperatura

• Frecuencia y ritmo cardíaco • Frecuencia respiratoria, esfuerzo respiratorio, Incluyendo cuanto oxígeno es administrado y la saturación de oxígeno • Presión arterial • Otros signos de bienestar • Perfusión tisular • Fuerza de los pulsos • Estado neurológico • Casto urinario Si cualquiera de estos signos sufre deterioro, debe ser notificado al personal de salud responsable del cuidado del neonato. Los exámenes de laboratorio que deben obtenerse en el período posterior a la reanimación y previo al transporte son enlistados en la Tabla 3.1. Si el neonato es trasferido a otro nivel de atención, se deben registrar todos los datos maternos y neonatales anotados en los expedientes y también los estudios radiológicos. Toda esta información es muy importante y de gran valor para el hospital que recibirá al neonato.

Tabla 3 .1 . Exámenes de laboratorio y gabinete a obtener durante el periodo posterior a la reanimación y previo al al periodo de pre-transporte.

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Evaluación de la Dificultad Respiratoria http://slide pdf.c om/re a de r/full/e l-progra ma -sta ble a bbyy-2009

Cuando se determina que el neonato esta experimentando dificultad respiratoria, es necesario

70/201

evaluar la frecuencia respiratoria, el esfuerzo respiratorio, el requerimiento de oxígeno, la saturación 5/16/2018

de oxígeno, la radiografía de tórax y los gases sanguíneos.


G ra d o s d e Di f i c u l t a d R e s pi ra t o ri a La dificultad respiratoria es leve cuando consiste en un aumento de la frecuencia respiratoria sin necesidad de oxígeno suplementario y sin signos o signos mínimos de dificultad tales como, retracciones, quejido o aleteo nasal; es moderada cuando el neonato está cianótico al aire ambiente y tiene otros signos de dificultad respiratoria, incluyendo gases sanguíneos anormales; y severa, cuando el neonato tiene cianosis central, esta esforzándose por respirar y tiene unos gases sanguíneos anormales. Los neonatos pueden pasar rápidamente de dificultad respiratoria leve a moderada y a severa, es por ello que se requiere un constante monitoreo para determinar el nivel de soporte que debe ser administrado de manera inmediata.


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Evaluar y registrar: • Frecue ncia respiratoria • Esfue rza respiratorio o Calidad de entrada de la aire a la auscultación ••• Retraccion es - localización, severidad v Quejido, aleteo nasa l O Apnea -» frecuencia, duración, frecuencia cardiaca y saturación de O, durante la apnea, resolución espontanea versus necesidad de estimulación o Requerimiento de 0 • Saturación de O 1

• Frecuencia y esfuerzo respiratorio

2

s

• Retracciones, incluyendo localización y severidad • Calidad de la entrada de aire a la auscultación (igual, buena, disminuida en un lado, etc.) • Presencia de: ,:

Quejido audible (sin estetoscopio), incluyendo el tiempo en que el quejido se escucha

- Aleteo nasal

r

~- Apnea, incluyendo frecuencia y longitud hasta que inicia la recuperación; como se terminó el evento: con estimulación o recuperación espontánea; frecuencia cardíaca y saturación de oxígeno durante el periodo de apnea • Concentración de oxígeno administrada y método de administración


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Frecuencia Respiratoria 5/16/2018

Esfuerzo Respira lorio



Cases Sanguíneos

Frecuencia Respiratoria La frecuencia respiratoria normal de un neonato es de 30 a 60 ventilaciones por minuto. El neonato debe estar respirando sin dificultad y la entrada de aire debe ser igual en ambos campos pulmonares.

Una frecuencia respiratoria baja, menos de 30 por minuto, en asociación con esfuerzo respiratorio, puede ser un signo de que el neonato esta exhausto. Una frecuencia respiratoria baja puede ser secundaria a un deterioro central debido a daño cerebral, (por ejemplo, encefalopatía hipóxica isquémica, edema, hemorragia intracraneal), medicamentos (como los opioides) o choque severo. Un neonato deprimido o muy enfermo puede llegar a apnea o a respiraciones jadeantes. Las respiraciones jadeantes (o jadeo) simplemente es un signo inminente de paro cardiorespiratorio. Cuando un neonato está jadeando, la ventilación y el intercambio de gases son inefectivos; se le debe administrar ventilación a presión positiva con bolsa y máscara seguida de intubación endotraqueal y asistencia ventilatoria.

Ta qui pn ea y PCO2 Ba jo http://slide pdf.c om/re a de r/full/e l-progra ma -sta ble a bbyy-2009

Respiración rápida (taquipnea) con una PCO2

BAJA

(menos

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de 35) puede ser secundaria a CAUSAS N0 PULMONARES, 5/16/2018

tales como:

• Cardiopati a Congèni ta


• Los pulmones pueden ser ventilados adec uadament e, sin embargo, el neonato puede tener taquipnea secundaria a hipoxemia o choque.

• Acidosis Met abò lica • Para compe nsar la acidosis metabòlica, el neonato exhala CC\? por el sistema respiratorio. Si el neonato no tiene una enfermedad respiratoria, puede ser posible una compensación parcial o total.

• Trastorno s Cere brales » El neonato puede estar taquipneico debi do a irritación cerebral secundaria a hemorragia, meningitis, edema cerebral y/o daño cerebral secundaria a hipoxia peri y post natal.

Taquipnea y PCO2 Alta

Respiración rápida (taquipnea) o respiración laboriosa más una PCO2 ALTA puede ser secundaria a CAUSAS PULMONARES, tales como; • S í n d r o m e d e D i f i c u l ta d R e s p i r a t o r i a ( S D R ) -

Inmadurez anatómica y fisiológica de los pul mones e insuficiente surfactante.

• El SDR es más co mún en neonatos prematuros. • El SDR se desarrolla al nacimiento o un período muy corto luego del nacimiento. •

Neumonía

T a qu ip n e a y PC O2 Alt a

( co n ti n ua c ió n)

Respiración rápida (taquipnea) o respiración laboriosa más una PCO2 ALTA puede ser secundaria a CAUSAS



frecuencia tRR tr a i

Taquipnea transitoria dei lecién nacido (TTRN)

73/201

PULMONARES, 5/16/2018

tales

como

• T a q u i p n e a T r a n s i t o r i a d e l R e c i é n N a c i d o (TTRN)

• Usualmen te a término o cercano al término • nacimiento Se inicia dentro de I» primeras 6 horas después de) • Taquipn ea, dificultad respiratoria | leve a moderada, acidosis respiratoria leve • Requerimiento de 0 usualmente 40% • Radiografía de tórax -> infiltrad. parahiliar, hiperinffación n Usualmente resuelve en .24 - 72 horas


• Afecta a neon atos de tér mino y de pretermitió.

• La dificultad respiratoria usualme nte se instala dentro de las 6 horas del nacimiento. • El neonato puede tener dificultad respiratoria leve o moderada, pero los requerimientos de oxígeno no son mayores de 40%.

• A s p i r a c i ó n d e m e c o n i o , lí q u i d o a m n i ó t i c o , s a n g r e o contenido gástrico • Afecta a neon atos de término y de pretérmino. • La dificultad respiratoria está presente desde el nacimiento o al momento de la aspiración. • Deb e evaluarse cui dado samente la historia clínica para

2


fnuxnda tretfl ¿ ¿ j t y i r - L 'J

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Aspiración • Meconio, liquido amniótico, sangre , contenido gastrico • Eva lué historia cllnica para el diagnóstico • Radio grafía de tórax —> infiltrados característicos, hiperinffación

Hemorragia pulmonar _ De término o prem aturo a Deterioro cardiorespiratorio subito + sangre en la traquea

descubrir pistas que ayuden a diferenciar aspiración de

sepsis, neumonía o TTRN.

• Hemorragia Pulmonar • Afecta a neonatos a tér mino y de pretérmino. • La dificultad respiratoria se presenta repent in amen te y es acompañada de sangre en la traquea.

• Obstr ucc ión de la Vía Aér ea • La obstr ucción pued e ocurrir en la nariz, boc a, laringe, traquea o bronquios.

Evaluación de ta Dificultad Respiratoria

ftawiMil'fftRtlCO, ¡*njuTí!BMtjHo de 0^

Obstrucción de la vía aérea • Nariz • Boca y mandíbula • Laringe o traquea • Bronqulo • Signos O Dificultad respiratoria o Estridor inspiratorio-» si la obstrucción esta en el tracto respiratorio superior

• Si hay obst rucción de las vías aéreas superiores, se

escuchará un estridor.

• O t r a s c a u s a s d e t a q u i p n e a c o n u n a P C O2 a l t a :


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O-j

Otras causas pulmonares

Obstrucción de la Vía Aérea La obstrucción al paso de aire puede ocurrir en la


nariz, boca, laringe, traquea o bronquios.

74/201

5/16/2018

Cuando se obstruye la vía aérea, el neonato presenta signos de dificultad respiratoria


(taquipnea, quejido, aleteo nasal, retracciones). Si ocurre a nivel de las vías aéreas superiores, se puede escuchar un estridor. Un estridor es un sonido agudo característico escuchado en el momento de la inspiración. Dos condiciones de obstrucción que pueden afectar los neonatos son la Atresia de Coanas y el síndrome de Pierre Robin. Más información de estas dos condiciones se puede encontrar en el Apéndice 3.2.

Neumotorax Un neumotorax ocurre cuando hay escape de aire de los alvéolos hacia el espacio pleural. Esto puede causar compresión a los pulmones, restricción en la ventilación y en casos severos una repercusión en el gasto cardíaco. Un neumotorax puede ocurrir espontáneamente en neonatos no intubados sin historia de ventilación asistida, o como una complicación de la ventilación mecánica. Los signos del neumotorax se describen en la Tabla 3.2.

Tabla 3.2. Signos de Neumotorax,

Deterioro respiratorio y cardiovascular • Incremento en la dificultad respiratoria (taquipnea, quejido, aleteo nasal, retracciones)

Evalúe • Transiluminación del tórax positiva

• Cianosis

de Máximo impulso (PMI) • Hipotensión

• Inicio de bradicardia o taquicardia (atribuido al desplazamiento del corazón

• Asimetría torácica » Desplazamiento de! Punto

• Pulsos periféricos disminuidos

Neumotorax u Deterioro c ardiovascular y respiratorio O t Dificultad respiratoria •í> Cianosis o Bradicardia o taquicardia • Evalué o Asimetría det tórax O Desplazamiento del punto de máximo impulso (PMI) O Hipotensión o Pulso s periféricos débHes, apariencia de pief marmórea
Neumotorax * Evaluación http://slide pdf.c om/re a de r/full/e l-progra ma -sta ble a bbyy-2009

• Radiografía de tórax -*•s i la condición del paciente lo permite

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O Vista anteroposterior (AP )

o Si aún no está seguro —> radiografía en decúbito lateral o Prepa ración: coloque al neonato en decúbito lateral por 10 a 15 minutos con ei lado donde se s ospe cha el neumotorax hacia arriba • Trartsllumirtaclón -> para una deteción rápida i Falsos positivos —r edem a de la piel, aire subcutáneo, neumome diastino, enfisem a pulmonar intersticial severo i Falsos negativos —r pared torácica delgada, piel pigmentada, cuarto de examen muy iluminado, transituminador con luz débil

5/16/2018


Neumotorax * Transiluminación

Transiluminación para la Detección del Neumotorax La detección rápida de un neumotorax puede ser completada por la transiluminación con una luz de alta intensidad de fibra óptica. Si no está disponible o usted no está seguro si la transiluminación es positiva (es decir, que

Obscurezca el cuarto de examen tanto como se a posible

Us e transiluminador de luz fría para disminuir el riesgo de quemadura

hay presencia de neumotorax), entonces evalúe la radiografía de tórax. El diagnóstico definitivo del neumotorax es por radiografía de tórax y debe ser tomada lo antes posible. Si la vista anteroposterior (AP) no es suficiente para determinar la presencia de neumotorax, debe obtenerse una proyección en decúbito lateral. Para este tipo de proyección el neonato debe ser puesto del lado donde se sospecha el neumotorax por diez a quince minutos. Mantenga al neonato en esta posición sosteniéndolo con un apoyo en la espalda. En esta posición, entonces la radiografía puede ser tomada. Cuando se termina la toma de la radiografía debe volverse a posición supina para permitir la inflación pulmonar. Una transiluminación falsa positiva (es decir, el neumotorax aparenta estar presente pero en realidad no lo está), puede ser visto en neonatos que tienen aire subcutáneo en la pared torácica, neumomediastino o enfisema intersticial severo.


Una transiluminación falsa negativa (es decir, el neumotorax está presente pero no es detectado con la transiluminación), puede ser visto en neonatos

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Neumotorax del lado derecho con desplazamiento del mediastino hacia el lado izquierdo y atelectasia

Neumotorax bilateral con colapso significativo de ambos campos pulmonares y compresión del

del pulmón izquierdo El TET está localizado en TI , la punta del CAU está entre T6-T7 y la punta del CVU está en buena posición, en la intersección de la VCI/AD o justo en el atrio derecho.

corazón Proyección muy lordótica que hace aparecer al TET en posición muy alta. Con una adecuada proyección radiológica, el TET podría observarse en posición correcta. La punta del CAU esta mal posicionado en T U .


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Neumotorax a tensión masivo en el lado derecho

Neumopericardio

El TET está en buena posición. Note el colapso pulmonar completo en el lado derecho y la comprensión del pulmón izquierdo.

Note el aire circulando y comprimiendo completamente el corazón. El TET, el CAU y el CVU están en buena posición. No se puede determinar si la punta de la sonda orogástrica está en buena posición.

Neumopericardio Un neumopericardio raramente ocurre en ausencia de ventilación mecánica y frecuentemente ocurre en asociación con otros escapes de aire. Esta complicación puede ser un evento agudo que amenace la vida del paciente. El aire se encuentra atrapado en el saco pericárdico que rodea al corazón. El aire

se acumula, comprime el corazón y altera el gasto cardíaco. La mayoría de neumopericardios son sintomáticos y requieren una atención y evacuación inmediata. Los signos incluyen, cianosis severa y repentina, sonidos cardíacos inaudibles o disminuidos, complejo QRS aplanado o deprimido en el ECG. Si está presente un monitoreo arterial, se observa que así como la forma de la onda se estrecha, la presión de pulso también se estrecha Otros signos incluyen bradicardia pulsos periféricos débiles

Tratamiento del Neumotorax Si el paciente no presenta dificultad respiratoria o es levemente sintomática, entonces, la mayoría de los neonatos pueden ser solamente observados muy de cerca mientras el neumotorax se


Neumotorax • Tratamiento c Aspiración con aguja i' Catéter IV 18, 20, o 22 (preferido) o m ariposa 21 o 23 O Jeringa de 30 mf

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resuelve por si mismo. En los neonatos con moderado o severo compromiso respiratorio y cardiopulmonar, el neumotorax debe ser evacuado o drenado inmediatamente. Una aguja de aspiración puede ser el primer recurso y a veces todo lo que se necesita para resolverlo. Sin embargo, si el aire se sigue reacumulando y el neonato no mejora después de la aspiración con aguja, se debe colocar un tubo de tórax. La Figura 3.1

<• Una llave de 3 vías ^ Un conectar en T - »s i usa un catéter •'• Solución antiséptica para limpiar la piel


identifica el equipo necesario para realizar la aspiración. El Apéndice 3.1 explica el procedimiento para evacuar un neumotorax con una aguja de aspiración y la inserción de un

tubo de tórax.

• T ubo de tórax -» 10 o 12 Frenen o Válvula Heimlicri de una via o sistema de drenaje de tubo torácico

Neumotorax • Tratamiento Aspiración de tórax con aguja O Retire estilete - coloque el conectar Т/ la llave / jeringa ©Abra la llave al paciente 6 Aspire y jale hasta encontrar resistencia o la jeringa este llena de aire

Neumotorax • Tratamiento

O Cieñ e la llave hacia el

paciente

Catéter 18, 20 o 22 (use menor tamaño en neonatos mas pequeños) Pieza en T u otro tubo de extensión corta es apropiado Válvula de tres vías Aguja de 30 - 50 mi

£> Empuje rápidamente el aire hacia afuera Repita el procedimiento hasta que extraiga todo el aire Si se aspira aire continuamente considere poner una sonda 'orácica

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Ptofdlnnltríta d4 caloortin di tuba d*

Otras Condiciones Pulmonares y Retos de la Vía Aérea Hernia <*iriagmft*=* Í3T : p. 1 1 5 Fístula t n i q u № « y i a t e l


Esfuerzo Respiratorio Requerimiento de Oxígeno



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Dificultad para respirar o esfuerzo respiratorio • Quejido — aumento de la presión intratorácioa t en

79/201

Cases Sanguíneos 5/16/2018

respuesta al colapso pulmonar -, o Ayuda a retener pequeños volúmenes de aire en los El Progra ma s.t.a .b.l.e .a bbyy 2009 - slide pdf.c om pulmones • Aleteo nasal —> esfuerzo para ! la resistencia en vías aéreas o Signo de hambre de aire c Retracciones respiratoria

Dificultad Respiratoria y Esfuerzo Respiratorio Además de la taquipnea otros signos de dificultad

incluyen quejido, aleteo nasal, retracciones torácicas y cianosis.

El Quejido es el intento del neonato de incrementar la presión intratorácica cuando hay colapso alveolar. El quejido mantiene abiertas las pequeñas vías aéreas, ayuda a mantener la capacidad residual funcional y sirve como un mecanismo para aumentar la oxigenación y ventilación. La mayoría de neonatos a término o cerca de término que tienen quejido, comienzan a hacerlo dentro de los 30 minutos después del nacimiento y cesará el quejido cerca de las dos horas de vida. Los neonatos mayores que presentan quejido indican que están severamente enfermos, sin embargo, esta regla puede no aplicarse a todos los neonatos que presentan quejido. Cuando se presenta quejido, evalúe otros signos de dificultad respiratoria (taquipnea, aleteo nasal, cianosis, retracciones). Si el quejido no desaparece después de las primeras horas de vida, o si aparece por primera vez horas después del nacimiento, esta es una señal que indica una evaluación más completa, Como regla, a quejido más fuerte, mayor severidad de la dificultad respiratoria. Aleteo nasal es un signo de hambre de aire, y es como el neonato intenta disminuir la resistencia de las vías aéreas e incrementar el diámetro de las mismas. Las retracciones se pueden observar en uno o más de los siguientes lugares:

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Retracciones

•• Intercostal costillas Subes tem al- entre - bajolas el esternón

Subcostal

Evaluarían de la Dificultad Respiratoria Retracciones S b l d b j d l

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Frecuencia Respiratoria Esfuerzo Respiratorio http://slide pdf.c om/re a de r/full/e l-progra ma -sta ble a bbyy-2009


Evaluación de ta Dificultad Respiratoria Requerimientos de oxigeno

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80/201

Cases Sanguíneos 5/16/2018

c ¿Hay evidencia de cianosis central? o Evalúe la lengua y las membranas mucosas o Desaturación de la sangre arterial secundaria a disfunción cardiaca / pulmonar • Si el neonato está cianótico al


Requerimiento de Oxígeno Si un neonato está cianótico al aire ambiente y la dificultad

aire ambiente y presenta dincultad respiratoria -í proporcione Oj y

evalúe la saturación

respiratoria va de leve a moderada (los signos incluyen taquipnea, quejido, aleteo nasal, retracciones), provéale oxígeno a través de una campana cefálica. Mida la cantidad de oxígeno que se le administra e increméntelo hasta que la


saturación este arriba de 90%. La meta ideal de saturación

Requerimientos de oxigeno

para prematuros aun no ha sido definida; hasta que se

• ¿Cuán to oxigeno es requerido para mantener ia

disponga de mayor información, puede ser prudente regular la concentración de oxígeno para mantener una saturación entre 88 y 95 %. Evalué constantemente el porcentaje de oxígeno que es requerido para mantener una saturación arriba de 90%.

saturación do oxigeno arriba del 90%? i. Un rápido incremento de los requerimientos de oxigeno puede ser un signo de falla respiratoria

Saturación de oxigeno i Porce ntaje de hemoglobina que esta saturada o unida al oxigeno de di » de O, htmoflleDInf

T Si el requerimi ento de oxígeno se está rápid amente incrementando, este o no empeorando la dificultad respiratoria, esto puede ser un signo de falla respiratoria o cardiaca inminente y debe ser reportado inmediatamente a médico tratante o a la enfermera en jefe.

Si el neonato presenta dificultad respiratoria de moderada a severa, entonces, sea más agresivo en los niveles de apoyo, está indicado que necesita presión positiva de vías aéreas (CPAP), o intubación endotraqueal. La Tabla 3.5 y 3.6 (ver página 89) identifica los neonatos que son candidatos o no a CPAP. La Tabla 3.7 (ver página 90) identifica los signos de alarma de falla respiratoria y cuando debe considerarse fuertemente la intubación endotraqueal y la ventilación asistida.


Respiración -> -> toma de aire -> -» se incrementa la PO2 en los alvéolos ->

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el O2 se difunde a través del intersticio pulmonar hacia el plasma en los capilares 5/16/2018


sanguíneos pulmonares -> -> el O2 se mueve del plasma hacia los glóbulos rojos el O2 se liga a las moléculas de hemoglobina que contienen los glóbulos rojos -> -> la hemoglobina se satura de O2

la sangre retorna al

l

de donde es

bombeada a través del sistema arterial hacia todo el cuerpo -> -> la hemoglobina cede el oxígeno a los tejidos -> -> el O2 difunde a los tejidos, a través de la membrana celular hacia la célula -> -> se suple de O2 a las células para el adecuado funcionami ento de las mismas -> -> el CO2 difunde de las células hacia los capilares y las venas -» -> hacia los pulmones -» -» el CO2 es removi do de los pulmones por medio de la ventilación -> -> el proceso se repite. . .

Figura 3.2. El proceso de intercambio gaseoso.

El movimiento del oxígeno desde un punto hacia el otro ocurre por un gradiente de difusión, del más alto hacia el más bajo. Para que la difusión ocurra, el PO2 en la sangre arterial debe ser más alto que ef PO2 en los capilares titulares. En otras palabras, el gradiente de difusión necesita ser suficientemente alto para permitir el movimiento del oxígeno de los pulmones hacia los capilares pulmonares sanguíneos y otra vez desde la sangre arterial periférica hacia los tejidos. La Figura 3.3 ilustra los cambios en la PO2 desde 100 mmHg en los alvéolos pulmonares hasta 40 mmHg en las venas, hasta menos de 30 mmHg en los tejidos. Note que las células solamente requieren PO2 entre

1 a 3 mmHg para desarrollar sus procesos químicos normales! Es por eso que, en condiciones en las que la entrega de oxígeno a las células es deficiente, como la observada en el choque severo, el ATP para mantener la vida celular se genera por metabolismo anaeróbico. Por un período de tiempo corto (minutos), este tipo de metabolismo puede ser suficiente para desarrollar adecuadamente la función celular. Después de ese corto tiempo, la falla en la entrega de oxígeno a las células resulta en muerte celular.

P 0 alveolar 1 00 mmHg > > venoso capilar PO2 40 mmHg > > PO2 intracelular

H i p o x i a T i s u la r y M e t a b o l i s m o A n a e r ó b i c o La hipoxia tisular ocurre cuando hay una entrega de oxígeno


insuficiente a tos tejidos, secundaria a las razones citadas en la

82/201

Tabla 3.3. Una explicación más extensa sería, la hipoxemia, la 5/16/2018

cual es definida como la baja concentración de oxígeno en


sangre arterial, combinada con un gasto cardíaco

deteriorado o la presencia de los factores citados en la Tabla 3.3, resulta en una inadecuada oxigenación tisular, por debajo de los niveles fisiológicos que la célula requiere para su funcionamiento normal. Esto es llamado hipoxia. Por un periodo de tiempo corto, las células pueden sobrevivir con poco aporte o ningún aporte de oxígeno desarrollando metabolismo anaeróbico. Durante los períodos de

metabolismo anaeróbico, una gran cantidad de glucosa es consumida (lo cual aumenta el riesgo de hipoglicemia) y se acumulan cantidades significativas de ácido láctico. En casos extremos, esto puede causar muerte celular. En resumen, de cara a una acidosis e hipoxia significativa, hay un significante incremento del riesgo de que los órganos, incluyendo el cerebro, puedan sufrir daño.

EnfermedadesPulmonares: Resultan en fallo en oxigenar adecuadamente la sangre en los capilares pulmonares, esto altera el gradiente de difusión necesario para que el oxígeno difunda de los pulmones a nivel tisular,

Mezcla de sangre intracardíaca: Bajos niveles de POj en la sangre arterial que es impulsada a través de la aorta a todo el cuerpo (como ocurre en las cardiopatías congénitas cianóticas CCC), Falla Cardíaca: Interfiere con el bombeo de la sangre hacia los tejidos y permite edema pulmonar con lo cual se aumenta la barrera para la oxigenación (del alvéolo a los glóbulos rojos). Anemia: Un inadecuado nivel de hemoglobina o alteración en la afinidad hemoglobina-oxigeno (como ocurre en la hipotermia, hípocarbia, alcalosis y con la hemoglobina fetal),

Mo ni to re o de la Sat ura ción de Oxíg en o Pre- y Post Ductal Es común evaluar la saturación de oxígeno en un solo lado del cuerpo, sin embargo, muchas veces, es de gran valor


83/201

5/16/2018

diagnóstico, evaluar la saturación de O2 o PO? en dos lugares al mismo tiempo: La Figura 3.4 ilustra el concepto de esta forma de monitoreo, la cual ayuda a determinar si existe un cortocircuito de derecha a izquierda a través del conducto arterioso.


Pre-duct
Figura 3.4. Cases sanguíneos pre y post-ductal y sitios de monitoreo de saturación de O2. La saturación pre-ductal es monitoreada en el brazo derecho, los gases pre-ductales se obtienen de la arteria radial derecha. La saturación post-ductal en cualquier pie, y los gases posl-ductales se obtienen de la arteria umbilical o de la arteria tibial.


Ninguna evidencia de cortocircuito de derecha a izquierda a través del conducto arterioso: los valores de la mano derecha y el pie son muy cercanos.

84/201

Evidencia de cortocircuito de derecha a izquierda a través del conducto arterioso: la saturación de la mano El Progra ma s.t.a .b.l.e .a bbyy 2009 - slide pdf.c om

5/16/2018

derecha es 10% más que la saturación en e! pie.

Cortocircuito de derecha a izquierda a través del conducto arterioso y el foramen oval - la saturación de la mano derecha y el pie son muy cercanos pero ambos están por debajo de lo normal. Cortocircuito de derecha a izquierda a través del foramen oval: la saturación en la mano derecha y e! pie

son casi igual, pero ambos están por debajo de lo normal.

Transposición de las grandes arterias: cuando ei conducto arterioso se abre, la saturación en la mano derecha puede ser más baja que la saturación en el pie (usualmente 10% o más) como se ilustra en la Figura 3.5. Esto se llama cianosis diferencial en reversa. Tip Clínico

Figura 3.5. Ilustración del flujo sanguíneo observado en una patología cardíaca estructural llamada: Transposición d e las Grande s Arterias. La aorta se origina del ventrículo derecho y )a vena pulmonar se origina del ventrículo izquierdo. el vez conducto arterioso abre porque efectos seUna de la prostaglandina E l , la saturación de oxígeno en la mano derecha puede ser más baja que la saturación en el pie. Esto se llama cianosis diferencial en reversa y es lo opuesto a lo que se observa cuando existe un cortocircuito de derecha a izquierda en presencia de hipertensión pulmonar persistente del recién nacido.

Frecuencia Respiratoria Esfuerzo Respiratorio Requerimiento de Oxígeno


85/201

Gases Sanguíneos 5/16/2018


Evaluación de los Gases Sanguíneos La evaluación e interpretación de los gases sanguíneos es

E™sod*Base

importante para valorar el grado de dificultad respiratoria que el neonato está experimentando. Ayuda al diagnóstico y

„i¿j¿¡__

tratamiento de los neonatos enfermos. Cuando se obtiene una muestra de sangre arterial, el equilibrio ácido-base y la oxigenación puede ser evaluada simultáneamente. Si se obtiene una muestra capilar, solo el equilibrio ácido-base se puede evaluar. Los valores de gases sanguíneos observados en neonatos se describen en la Tabla 3.4. El recién nacido (de menos de 48 horas de vida), es ligeramente acidótico, pero con retención de bicarbonato y remoción de CO2, el pH llega a un rango normal entre 7.35 a 7.45 en las primeras 48 horas de vida.

Tabla 3.4. Valores de gases sanguíneos en neonatos.

Arterial

Capilar*

7.30 - 7.45

7.30 - 7.45

pco¿

35 - 45 mmHg

35 - 50 mmHg

PO2

50 - 80 mmHg

pH

(di aire ambiente)

Bicarbonato (HC O)-)

Exceso de

19-26

mEq/L

-4 to +4

35 - 45 mmH g (iiv linl para evaluar OK¡gífiariiSn)

1 9 - 26 mEq/L -4 to +4

Base Adaptado de:

|atkson y Chuo, (2004), Nethyba (2002), y PariyEmfnef (200-4).

^Previamente a obtener una muestra de sangre capilar, caliente el área del talón del pie por 3 a 5 minutos para mejorar el flujo sanguíneo en el área

Interpretación de los Gases Sanguíneos Usando el

Normograma del Equilibrio Acido-Base y las Reglas SXA.B.L.E. para Gases Sanguíneos*'


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5/16/2018


Las Reglas S.T.A.B.L.E. para Gases Sanguíneos Una adecuada interpretación de los gases sanguíneos es importante para guiar el tratamiento adecuado. Los siguientes pasos explican como usar el normograma de la Figura 3.6.


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Paso 1. 5/16/2018

a. Los valores de pH, PCO2 y HCO3 de una medición de gases sanguíneos.


b. Ponga una marca en el normograma para cada uno de estos valores. Note que la escala del HCO3 va de arriba para abajo (de mayor a menor), y que la de PCO2 va de abajo hacia arriba (de menor a mayor), c. Usando una regla, una las tres marcas con una línea recta.

P aso 2. In terp retaci ón d e lo s gases san gu ín eo s. Lea las reglas siguientes, de la 1 a la 5 y decida en cual categoría caen los gases sanguíneos. Estas reglas se aplican a recién nacidos y no necesariamente se aplican a neonatos mayores o niños que tienen desarreglos metabólicos por otras múltiples causas,

REGLA 1 Piense en el Bióxido de Carbono (CO2) como un ácido. La única manera de remover el CO2 es a través de los pulmones, • CO2 refleja el componente respiratorio del equilibrio ácido-base.

REGLA 2 Piense en el Bicarbonato (HCO3) como una base (un receptor de iones hidrógeno). • Cambios en el HCO3 reflejan el compo nen te metabólico del equilibrio ácido-base. Para regular este equilibrio, el bicarbonato se retiene o excreta por los ríñones.

REGLA 3

Las Reglas S.T .A.B.L .E. para Gas es San guín eo s (continuación)

La zona roja. Si las marcas de los valores de los gases están en las


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zonas rojas ya sea metabolica, respiratoria o ambas (las áreas en los rectángulos rojos), indica que el 5/16/2018

problema primario es un desorden metabòlico


y / o respiratorio. La zona ve rde . La zona verde es la zona en los rectángulos verdes de las escalas metabòlica y respiratoria. Estas zonas verdes representan el área de compensación para ambos componentes, el metabòlico y el respiratorio.

Interpretando el pH. Si la marca del pH en el normograma está en la zona roja, esto es una acidosis; si la marca está en [a zona verde, es una alcalosis.

REGLA 4 Si el pH es normal, los gases sanguíneos son normales o los gases sanguíneos están compensados. • Si las marcas en las escalas de HCO3, pH y PCO2 están dentro de los tres círculos, los gases sanguíneos son normales. Esto no necesariamente significa que el neonato está normal, si no que, los valores de los gases sanguíneos están dentro del rango normal. • Si los gases están compensados, el valor del pH estará en el círculo, pero habrá una marca en la zona roja, ya sea en la escala del HCO3 o en la del PCO2.

Ejempl o de acidosis meta bòli ca compensada: Una marca en la zona roja metabòlica L

d l H

l á

l

l í

l

Las Reglas S.T.A .B.L.E . para Gas es San guín eo s (continuación)

REGLA 5


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Si el pH está bajo, entonces los gases están d e sto m pensados, secundario a una acidosis o alcalosis metabòlica y/o respiratoria.


• La marca del pH estará en la zona roja o verde.

E j e m p l o d e a l c a l o s i s r e s p i r a t o r i a descompensada; Una marca está en la zona verde respiratoria La marca de pH en la zona verde En el lado metabòlico (HCO3), una marca está en el círculo (área normal)

E j e m p l o d e a c i d o s i s m e t a b ò l i c a descompensada: Una marca esta en la zona roja metabòlica La marca del pH está en la zona roja En el lado respiratorio, una marca está en el círculo (área normal)

Notas: Los valores de pH en sangre venosa están usualmente 0.02 a 0.04 más bajos y la PCO2, de 6 a 10 mmHg más alta que los valores en muestras arteriales. Las muestras venosas o capilares no pueden ser comparadas en el PO2 con la muestra arterial. Jackson

tk Chuo (2004).

Cau sas de Acidosis Meta bólica Incremento de la producción de ácido láctico secundario a:

• Choq ue , pobre perfusión tisular y oxigenación ,


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metabolismo anaeróbico • Sepsis 5/16/2018


• Hipotermia (severa, la cual resulta en metaboli smo anaeróbico)

• Hipoglicemia (severa, suficiente para afectar el gasto cardíaco)

• Formas severas de cardiopatías congénitas que causan hipoxemia severa u obstrucción al flujo sanguíneo de salida del lado izquierdo • Acidosis tubular renal • Errores innatos del metabol ismo (acu mulació n aumentada de aniones)

T r a t a m i e n t o d e la A c i d o s i s M e t a b ó l i c a Identifique y trate el problema subyacente: • La hipoxia se trata al mejorar la oxigenac ión, ventilación y perfusión.

• No se recomienda que la acidosis metabólica sea manejada con hiperventilación, a menos que sea una maniobra temporal, ya que no es efectiva para tratar el problema subyacente. • La hipotensión y el choque son tratados con una agresiva terapia de líquidos para incrementar volumen, medicamentos para mantener la presión arterial y corrección de la anemia, si es necesario.

• La falla cardíaca se trata ident ificando la causa primaría, como infección, enfermedad cardíaca l i i hi li i d ilib i

Cau sas de Acidosis Respiratoria Retención de CO2 como resultado de una inadecuada

ventilación debido a: http://slide pdf.c om/re a de r/full/e l-progra ma -sta ble a bbyy-2009

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Enfer medad pulmonar (neu monía, aspiración, deficiencia de surfactante) 5/16/2018

•

Neumotorax


• Obstr ucc ión de la vía aérea • Pob re esfuerzo respiratorio, el cual ocur re en la mayoría de neonatos prematuros y los neonatos muy enfermos • Lesión neurológica y depresión respiratoria • Apn ea severa • Interferencia mecánica de la ventilación, como ocurre en la sobre expansión de los pulmones en neonatos ventilados con distensión abdominal

Tr ata m ien to de la Acidos is Resp iratoria • La compen sació n renal (retención de bicarbonato) con elevación de la PCO2 es un proceso lento. En la mayoría de los casos, proveer de una presión continua a las vías aéreas (CPAP), o una ventilación a presión positiva con bolsa y máscara o intubación pueden corregir a acidosis respiratoria rápidamente.


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1. ¿De dónde fueron obtenidos los gases sanguíneos? • Capilares (no son útiles para evaluar oxigenación). • Arteriales • arteria radia! derecha (pre-ductal) • arteria radia] izquierda (cerca del conducto; juxta-ductal) • catéter arterial umbilical (post-ductaí) • arteria tibial posterior (post-ductal) • Venoso (CVU) (no son útiles para evaluar oxigenación). 2. ¿El pH es menor de 7.30 y la PC0 mayor de 50? Si !a respuesta es afirmativa, existe una acidosis respiratoria y refleja dificultad para exhalar CO?_. • Re-evalúe los gases sanguíneos si la dificultad respiratoria empeora. • Este preparado para asistir la ventilación con bolsa y máscara o intubación endotraqueal y ventilación a presión positiva. 3. ¿El pH es menor de 7.30 y el bicarbonato es menos de 19? SI ia respuesta es afirmativa, existe una acidosis metabólica e indica que el neonato está usando el exceso de base o huffer para responder al incremento de producción de ácido, • Entre más bajo el pH y el HCO3, peor la situación. • Si el pH es menor de 7.30, la PCO? es mayor de 50 y el H C O 3 es menor de 19, entonces existe una mezcla de acidosis respiratoria y metabólica (llamada también mixta), • Si el pH es menos de 7 .2, es severamente anormal. 4 ¿Es la P O 2 menor de 50 cuando el neonato está 2

4.

(coníinvaáón)

• La arteria radial izquierda está cerca del conducto (juxta-ductal) y no puede ser considerada pre o post-ductal. • La arteria umbilical o la tibial posterior son los sitios comúnmente escogidos para la toma de muestra de gases sanguíneos post-ductales. • Una muestra capilar o venosa no es útil para evaluar oxigenación. • Si la PO í arterial ya sea de localización pre o post-ductal es menor de 50 a 50% de fracción inspirada de oxígeno, trate incrementando la concentración del oxígeno. • Considere cardiopatía congénita cianótica si es incapaz de incrementar la P O2 arterial a más de 150 cuando el neonato está respirando oxígeno al 100%. • Esté siempre preparado para asistir la ventilación. 5. ¿Qué grado de dificultad respiratoria tiene el neonato desde que los gases sanguíneos fueron tomados? • Leve • Moderada • Severa • Si la dificultad ha aumentado desde la última muestra de gases, obtenga otra muestra para comparar. • La falla respiratoria permite una rápida acumulación de CO 2 , hipoxemia y acidosis. Si el neonato estaba con dificultad respiratoria severa cuando íos gases fueron tomados, el neonato debe recibir soporte respiratorio completo; lo

Tabla 3.5. Candidatos para presión positiva de las vías aéreas (C.PAP).


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Neonatos que necesitan un nivel mayor de soporte respiratorio pero no necesitan intubación o ventilación a presión positiva todavía,


Neonatos que experimentan un incremento en la frecuencia o severidad de las apneas, sin embargo, los episodios no son suficientemente severos para garantizar una intubación endotraqueal. Neonatos con trabajo respiratorio incrementado o incremento en los requerimientos de oxígeno. Neonatos con retención leve de CO?_ y acidosis leve. Neonatos con atelectasias en la radiografías. Neonatos con traqueobronquiomalacia.

Tabla 3.6. Neonatos que NO son candidatos para CPAP. Neonatos que evolucionan rápidamente a falla respiratoria (definida como un rápido incremento en los requerimientos de oxígeno, empeoramiento de las retracciones, empeoramiento de los gases sanguíneos, o signos de que el neonato está exhausto: frecuencia respiratoria lenta más incremento del trabajo respiratorio, incremento de la frecuencia y severidad de la apnea). Neonatos con PCO2 incrementada, pH en disminución e hipoxemia progresiva. Neonatos con cualquiera de las siguientes condiciones: Hernia Diafragmática Fístula Traqueoesoíágica

Atresia de Coanas

Tabla 3.7. Signos de alarma de falla respiratoria. Cuando debe ser considerada la intubación endotraqueal y la ventilación a presión

Falla Respiratoria • Signos de Alarma

positiva.

Considerar intubación endotraqueal si:


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• Inabilidad de mantener una saturación aceptable en recién nacidos que se sospecha un proceso de enfermedad El Progra ma s.t.a .b.l.e .a bbyy 2009 - slide pdf.c om a Rápido incremento de la concentrstion de O para mantener la saturación de 0¡ arriba de SO% • T P C 0 y actdosis respiratoria • Gra n esfuerzo respiratorio (No ta: los neonatos con algunas formas de cardióp atas congénitas o Retracciones moderadas a severas + quejido • aleteo nasal cianólicas pueden tener saturación por abajo de 90%, y sin embargo, no O Apnea severa presentan mas que una dificultad respiratoria leve).

A ¿ l i Sig nos de Alarma de F alla Respiratoria Incapacidad para mantener una saturación de O2 aceptable en un neonato que se sospecha un proceso patológico.

a

2

Rápido incremento de la concentración de oxígeno para mantener una saturación de P 0 mayor a 90%. 2

La PCO2 es > 55 mmHg y el pH es < 7.25.

Falla Respiratoria • Signos de Alarma

El neonato está respirando con dificultad respiratoria significativa: retracciones de moderadas a severas, quejido y aleteo nasal.

Considerar intubación endotraqueal si:

Incapacidad para ventilar y/u oxigenar adecuadamente con ventilación con bolsa y máscara. El neonato no es un candidato para administrarle presión positiva de vías aéreas (CPAP).

• El neonato tiene una Hernia Oiafragmáttca • Apnea severa recurrente y episodios de bradicardia

1

JADEO -» significa estado critico extremo o Dar ventilación a presión positiva (VPP) y luego intubar

El neonato tiene una hernia diafragmática. (Nota: algunos neonatos con hernia diafragmarla tienen mínima dificultad respiratoria).

Neonatos con apnea severa y episodios de bradicardia. Neonato con jadeos.

/ÍS. El jadeo significa una condición crítica extrema y debe ser tratado inmediatamente con ventilación a presión positiva con bolsa y máscara seguida de intubación endotraqueal y ventilación asistida.

Consulte al Médico del equipo de Transporte o al Médico de Cuidados Intensivos del Centro de Atención Neonatal de tercer nivel:

1 Si tiene duda sobre si el neonato debe ser colocado en CPAP o debe ser intubado

Ventilación con Bolsa y Máscara


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Posición adecuada de la máscara en la cara 1 . 1 . Coloque la mascarilla de bordes acolc honados y anatómicos sobre la boca y la nariz como se demuestra. Cubra la nariz y la boca completamente. El extremo de la mascarilla debe cubrir el borde del mentón. 2. Evite presión sobre los ojos. Una máscara de tamaño adecuado asegurará un sellado adecuado. 3. Presione suavemente la máscara. No presione la cabeza del neonato en la cama, lo cual es posible especialmente con los prematuros. 4. Sea cuidadoso de no presionar la tráquea. 5. Coloque el dedo pulgar sobre la porción nasal de la máscara. Observe la expansión del tórax mientras se aprieta la bolsa. Evite excesiva expansión del tórax. 6. Si el tórax no se expande, o el pulso no se incrementa, tome medidas correctivas como reposicionar la cabeza, reposicionar la máscara y evaluar un buen sellado, remueva secreciones orales que puedan estar obstruyendo la vía aérea, asegúrese que la boca esté abierta, y si en necesario,

l

ió

í

Ventilación con

i

i

i

Bolsa y Máscara

(continuación)

8. Si el neonato estaba bradicárdico cuando la ventilación con bolsa y máscara fue iniciada, busque mejoría en la frecuencia cardíaca. Si no se observa, verifique que el oxígeno esta llegando adecuadamente y si la entrada de aire es escuchada en ambos pulmones.


9. Si el neonato acaba de nacer, recuerde la posibilidad de hernia diafragmática congénita en

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cualquier neonato que se deteriora con la ventilación con bolsa y máscara. Proceda a intubar y a 5/16/2018


administrar ventilación a presión positiva si hay sospecha de hernia diafragmática.

Si no hay mejoría en la frecuencia cardíaca o la hipoxemia severa continúa, considere la intubación endotraqueal.

Intubación Endotraqueal Equipo

Intubación Endotraqueal Equipo

El equipo necesario para realizar una intubación endotraqueal debería ser guardado junto con el equipo de reaminación. Cada sala de partos, sala de neonatología y el departamento de emergencia debe tener un equipo completo del equipo enlistado a continuación. • Laringoscopio con baterías y focos extra, • Hojas (las hojas rectas son preferidas que las curvas para una óptima visualización). No 1 (neonatos de término).

Reproducido co n permiso. Libro Lte Texto de Reanimación Neonatal, 1967, 1990, 1994, 1996 & American Hcart Aôdaii on.

No 0 (neonatos de pretérmino). No 00 (neonatos de peso extremadamente bajo al nacer). Tubos ET con diámetro interno de 2.5, 3.0, 3.5 y 4.0 mm. Detector de CO? (no mostrado en la figura). Estilete para tubo endotraqueal (uso opcional).

A s i s t i e n d o la I n t u b a c i ó n (adaptado del Libro de Texto de Reaminación Neonatal, ediciones de 1996 y 2000) El realizar una intubación exitosa se aumenta con las oportunidades de practicar esta destreza y probablemente a través del nivel de apoyo proporcionado por aquellos que asisten con el http://slide pdf.c om/re a de r/full/e l-progra ma -sta ble a bbyy-2009

procedimiento. Es mejor si dos personas están disponibles para asistir al que realiza la intubación

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(el o p e r a d o r ) . 5/16/2018

Antes de la intubación, prepare al paciente y verifique que esté el equipo necesario:


• Proteja al paciente del estrés por frío usando una cuna de calor radiante o una lámpara, si no esta disponible la primera. Limite la cantidad de tiempo que el neonato será expuesto a un ambiente más frío. • Use el tamaño adecuado de tubo endotraqueal (TE) (revise la Tabla 3.8 para los tamaños). • No deje el TE sobre la superficie de la cuna de calor radiante o éste se volverá flexible. Mantenga la esterilidad del tubo para su uso. • El estilete: verifique con el operador antes de la intubación para revisar si ellos quieren el estilete insertado en el TE. • Si se usa estilete, esté seguro que la punta no a traviesa el final del TE, pues de esta manera se puede producir un daño a la traquea durante la inserción. •

Laringoscopio.

• Verifique que el foco funci one y esta adecuad amente atornillado. • No deje el foco enc endid o mientras espera que la intubaci ón se inicia, sobrecalentará la hoja y puede ser molesto para el paciente. • Bolsa y máscara de tamaño adecuado. • De preferencia y, si esta disponible se debería usar una máscara de bordes anatómi cos. • Equipo de oxigenación, incl uyendo un mezclador de oxígeno, si esta disponibl e. • Equipo de succión. • Encienda el equipo de succión y verifique que el nivel de succión es el apropiado. • Adapt e un catéter 8F ó 10F al tubo de succión. • Col oque el catéter de succión cerca de la cabeza del ne onat o, en la línea de visión

del operador.

Popel del asistente durante la intubación • Estabilice la cabeza del paciente y asegúrese que esté cómodo.


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• Equipo a la mano del operador: laringoscopi o, TE, 5/16/2018

catéter de succión.


Si el neonato presenta esfuerzo respiratorio, provea oxígeno a flujo libre. Recuerde que este puede ser una fuente de estrés por frío si no esta adaptado a un sistema de calentamiento y humidificación; limite la cantidad de oxígeno que se dirige directamente hacia la cara y mejillas del paciente. Si se necesita succión, coloque el catéter de succión en las manos del operador, para que el no tenga que quitar su vista de la vía aérea. Ocluya el agujero con su dedo para efectuar la succión cuando se lo requiera. Si el operador le pide presionar el cricoides, ejerza suave presión en el cartílago cricoides de la tráquea (justo debajo del tiroides) y confirme con el operador si está ayudando. Durante el procedimiento, monitoree la frecuencia cardíaca y el color (la saturación, si el monitor está disponible). Cuando la persona tiene una experiencia limitada en intubar neonatos muy pequeños, puede ser difícil procesar toda la información al mismo tiempo que están tratando de realizar la intubación. Se sugiere lo siguiente: • Si el neonato esta tolerando bien el procedimiento, tranquilice al operador con frases cortas como: "el bebe está bien, la saturación es de 94% (o el color está rosado)". - Cuando la saturación comienza a disminuir en el rango de 80%, o la frecuencia cardíaca cae abajo de 100, notifíquelo al operador con frases cortas como: "frecuencia respiratoria es de 90, saturación de 80%".

Si usted piensa que el operador debería parar el procedimiento entonces diga: "yo pienso

Tabla 3.8. Tamaño de tubo endotraqueal (TE) y profundidad de la inserción para neonatos intubados oralmente de acuerdo a su peso y edad de gestación. Si el peso del neonato es conocido, use la tabla para estimar el tamaño apropiado de TE. Si no es conocido, use la edad de gestación para determinar el tamaño correcto,

Peso

Edad de gestación

Tamaño del TE

(en semanas)

(diámetro interno)


Profundidad de la inserción, usando la regla Punta-Labio (añada 6 al peso del neonato en kilogramos)

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Debajo de 1000 gms* (deb ajo de 1 kg)

Debajo de 28

2.5

1000 - 2000 gms (1 a 2 kg)

28- 34

3.0

7 - 8 cm

34-38

3.5

8 - 9 cm

> 38

3.5 to4.0

> 9 cm

2000 - 3000 gms (2 a 3 kg) 3000 - 4000 gms (3 a 4 kg)

6.5 - 7 cm El Progra ma s.t.a .b.l.e .a bbyy 2009 - slide pdf.c om

(al labio)

Adapijdo de KatUvinkel, J . (20QQ). Twía de Reanimación Nennctíol. (4th edición, pp, 5-5, 519 , y pagina 10 dpi anexo). Elk Grove, Ib Ameritan Academy oí Pediátrica. ^Notas del Autor: 1. Para neonatos de peso extremadamente bajo al nacer (monos de 1,000 gramos), da profundidad de la inserción del TE al labio está igualmente entre 5.5 y 7. Confirme la localización por media de esiurjfo radiológico. La posición de la punía puede variar de acuerdo a la posición de la cabeza; así que, tome cada radiografía con l¿i cabeza en la misma posición. 2. Un TE tamaño 2.0 es muy pequeño para una adecuada ventilación, de tal manera que la inserción de un T£ íle ese tamaño debería ser evitada. Consulte con el Centro de Atención Neonatal de nivel terciario antes de insertar un tubo 2.0.

Papel del asistente después de la intubación • Determi ne con el operador quien será el responsable de mantener o asegurar el TE (para prevenir extubaciones innecesarias). No permita que el neonato mueva su cabeza hacia uno u otro lado,

Profundidad de inserción del Tubo ET Regla "Punta al labio": • Arlada 6 al peso d el recién nacido en kgs • Es o es igual a la medida "de la punta al labio"

• Verifique inmedi atamente la localización del tubo en el labio superior. Uno de los errores más comunes al realizar la intubación es introducir el TE demasiado profundo.

Ejem plo: neonato de 2.5 kg 2.5 + 6 = 8.5 # Tubo ET en ia marca de 8.5 cm al labio

• Siga las reglas de la profundi dad de la inserción: Punta al Labio anotadas en la Tabla 3.8. • Adapte el detector de CO2, si está disponible, y establezca el color que observa indi cando la presencia de C 0 (esto significa que el TE está en la traquea). 2

Papel

del

asistente

después

de

la

intubación

(continuación)

• Verifique dob lemente la localización del TE al labio al realizar la fijación del mismo con cinta adhesiva.

• Si no se ha realizado previamente, inserte una sonda orogástrica, y déjela abierta para que escape el aire contenido en el estómago.


• Con fi rme la localización del TE con una radiografía de tórax.

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Recomendaciones

útiles

en

la

toma

de

radiografía

deEl Progra tórax.ma s.t.a .b.l.e .a bbyy 2009 - slide pdf.c om

• Posicione al neonato de tal manera que los hombros y las caderas estén planas en la cama o en la placa de rayos X, con los brazos en la misma localización a cada lado del cuerpo (abajo hacia cada lado en lugar de arriba hacia la cabeza) y la cabeza ligeramente hacia la derecha o la izquierda (esta es la postura en la que el paciente yace luego de la toma de rayos X). • Si la radiografía se debe repetir, col oque al neonato de la misma rnanera cada vez con la cabeza en la misma dirección en la que se tomó la anterior. • Una vez que la punta del TE está en buena posición, arregle ef tu bo de tal manera qu e la distancia del labio hacia el conector sea de aproximadamente 4 cms. Corte el TE en ángulo para hacer más fácil adaptar nuevamente el TE. Figura 3.7. El método en " X " y en "V " para fijar un TE. 51 su institución no tiene un protocolo establecido para fijar el TE, se sugiere el siguiente método.

colocar la primera cinta adhesiva,

Figura 3.7. El método en " X " y en " V" para fijar un TE . (continuación)

7, Doble la porción de V?. pulgada que le resta para formar un tope. Esto permitirá que sea más fácil retirarlo, si el tubo necesita ser reposicionado luego de la toma de la http://slide pdf.c om/re a de r/full/e l-progra ma -sta ble a bbyy-2009 radiografía.

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8. Una vez que el TE ha sido asegurado, introduzca una sonda orogástrica para descomprimir el estómago.

Asegurando el Tubo Orotraqueal


Coloque una sonda orogástrica (SOG) para descomprimir el estomago ." Recorte el tubo ET si es necesario

9. Verifique la localización del TE por radiografía de tórax. Cuando se toma la radiografía: Posicione al neonato de tal manera que los hombros y las caderas estén planas en la cama o en la placa de rayos X, con los brazos en la misma localización a cada lado del cuerpo (abajo hacia cada lado en lugar de arriba hacia la cabeza) y la cabeza ligeramente hacia la derecha o la izquierda (esta es la postura en la que el paciente yace luego de la toma de rayos X). Asegúrese que la cama no se mueva hacia arriba o abajo mientras la radiografía es tomada. Si la radiografía se debe repetir, coloque al neonato de la misma manera cada vez. Esto facilitará la comparación entre las radiografías.

Radiografia de Tórax * Evaluación Técnica ~ Grado de inspiración - nivel del diafrgma - Localización del tubo y lineas arteriales TE, Tubo de tórax, CAU, CVU, SOG, CC1P : Infiltrados Meumotorax o o tras colecciones de aire ~ Masas o intestinos en el tórax n Tamaño o forma cardiaca anormal " Huesos - densidad, tamaño, fracturas, anomalías vertebrales • Tejido subcutáneo

10. Una vez que la punta del TE está en buena posición, arregle el tubo de tal manera que la distancia del labio hacia el conector sea de aproximadamente 4 cms.

Localización del Tu bo End otr aqu ea l (TE )


una Ra diog rafía de Tóra x

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Ilustración de la anatomia del árbol traqueo bronquial, El área marcada indica la localización aceptable para la punta del TE. La flecha indica la carina.

La flecha está indicando la punta del TE la cual está en buena posición. Hay una gran cantidad de gas en el estómago en ausencia de una sonda orogástrica.

Figura 3.9. Sugerencias de parámetros iniciales en ventilación de soporte para neonatos de diferentes pesos, PMBN: peso muy bajo al nacer; EG: edad de gestación. Ajusfar los niveles de soporte basado en la severidad del padecimiento y la respuesta a la ventilación "^PMBN < 1.5 kg


PBN 1.5-2.5 kg

\

Término > 2.5 kg

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Frecuencia

30-60

30-60

20-50

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Tiempo Inspiratorio

igual EG (> 0.25)

igual EG

igual EG (< 0.45)

PI P Presión Inspiratoria pico

14-22

18-24

20-28

3-4

4-5

4-5

PEEP

Presión

Positiva al tinal de la espiración

• POj> 100 (arterial)

Se pueden usar algunas estrategias para mejorar la oxigenación. La

*

-^^^r

\ S ^ X ^ ^ ^ * p o > * *

más sencilla es aumentar el oxigeno inspirado. Si al aumentar la ----- • • concentración de oxígeno no mejora la oxigenación, o si el neonato ya está recibiendo un alto porcentaje de

oxigeno, los parámetros ventílatenos deben ser ajustados para incrementar la Presión Media de Vfes aéreas (PMA). Esto puede arreglarse aumentando el PEEP; PIP o el tiempo inspiratorio. Se aconseja ajustar sólo un parámetro a la vez para observar si mejora la oxigenación; en este orden: e! PEEP primero, luego el PIP y finalmente el tiempo inspiratorio. Algunos recordatorios en relación a los parámetros ventiláronos. El aumento del PIP incrementará el volumen corriente, así que la PC O: puede disminuir. Aumento del PEEP sin aumento del PIP disminuirá el volumen corriente aunque la oxigenación mejore., la PCO; puede aumentar

S e s i ó n P r á c t ic a : I n t e r p r e t a c i ó n

de

Cas es

S an gu ín eo s

Este ejercicio esta diseñado para ser usado con la sesión de práctica de gases sanguíneos. Refiérase al Normograma de Equilibrio Acido-Base (página 82) como una ayuda visual para determinar el problema primario (si lo hay) y cualquier compensación que haya ocurrido.


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Recuerde las siguientes recomendaciones: - Si una marca está en la zona roja de la escala del HCO3 El o PCO2, este es.b.l.e el problema Progra ma s.t.a .a bbyy 2009 - slide pdf.c om primario. Si hay una marca en la zona verde de la escala del HCO3 o PCÜ2, está es la zona de compensación.

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• Si hay una marca en la zona roja del pH, esto es una acidosis descompensada, y si está en la zona verde del pH, es una alcalosis descompensada. • Una marca en cualquiera de las áreas circuladas representa un valor normal para ese parámetro

(pH, HCO3 o PC0 ) . 2

Direcciones: f.

Para cada uno de los siguientes gases sanguíneos y escenarios clínicos, determine: a. El pH, PCO2, HCOi y PO2 son normales, altos o bajos. b. Si los gases están compensados, descompensados o normales.

2. Determine si los gases son normales versus una acidosis o alcalosis metabólica o respiratoria. 3. Responda a las preguntas e indique el plan de tratamiento!

[caso

Uno

Un neonato de dos días de vida es visto en la sala de emergencia a causa de pobre alimentación e irritabilidad. La madre reporta que solamente ha mojado dos pañales en las últimas 12 horas. La perfusión tisular del neonato es pobre, el pulso braquial es fuerte pero el femoral es levemente palpable. Tiene respiración irregular con períodos de apnea y está somnoliento pero llora a la estimulación. La saturación de Q¿ es 93%.


105/201

5/16/2018

Los siguientes gases sanguíneos se obtuvieron por punción de la arteria radial derecha mientras el neonato estaba respirando aire ambiente. El Progra ma s.t.a .b.l.e .a bbyy 2009 - slide pdf.c om

pH

pco

7,1

38

P0

2

2

58

HCO3

11

pH es

•

normal

•

aito

•

bajo

P C 0 es

•

normal

•

alto

•

bajo

HCO3 es

•

normal

•

alto

• bajo

P 0 es

•

normal

•

alto

• bajo

2

2

Los gases son • normal • compensados ^CPdescompensados Si están descompensados, los gases revelan: •DAcidosis • Respiratoria O Metabolica

• Mixta

• Aleabais • Respiratoria

• Mixta

• Metabòlica

Si están compensados, los gases revelan: • Acidosis • Respiratoria

• Metabòlica

• Alcalosis • Respiratoria

• Metabòlica

a) Indique dos diagnósticos que deben ser considerados por el médico de la emergencia:

Ca so

Dos

Un neonato de 37 semanas de gestación y de seis horas de vida, grande para la edad de gestación, ha requerido de oxígeno desde el nacimiento. Está con oxigeno al 70% a través de una campana de oxigeno y con una saturación de 70% (el oxímetro está colocado en su pie izquierdo). Está taquipneico con retracciones subestrenales. Los pulsos braquiales y femorales son simétricos pero débiles. Está ¡ntubado y ventilado.


106/201

Los siguientes gases sanguíneos fueron obtenidos por punción de la arteria radial derecha mientras el 5/16/2018

neonato estaba respirando oxígeno al 70%. pH

pco

7.35

25

P0

2

HCO3

2

14

45

pH es

N' normal

•

alto

• bajo

P C 0 es

•

normal

•

alto

0 bajo

HCO3 es

•

normal

•

alto

L¥ bajo

PO2 es

•

normal

•

alto

]£\ bajo

1

2

Los gases son • normal


compensados • descompensados

Si están descompensados, los gases revelan:

|

O Acidosis • Respiratoria

• Metabólica

• Mixta

• Akalosis • Respiratoria

• Metabóli ca

• Mixta

Si están compensados, los gases revelan: •fg Acidosis • Respiratoria

^Metabólica


• Metabólica

a) Una muestra de gases sanguíneos obteni da de la arteria radial derecha es (marque un círculo a la respuesta correcta):

Ca so

Tres

El mismo neonato del Caso 2 ahora tiene 7 horas de vida. El equipo de transporte está en ruta hacia el hospital y los esperan en una hora. Se colocó un catéter arterial umbilical (CAU) y la punta


está en 17. La saturación pre-ductal es 92% y la post-ductal es de 80%.

107/201

está en 17. La saturación pre ductal es 92% y la post ductal es de 80%. 5/16/2018

Los siguientes gases sanguíneos fueron obtenidos del CAU.


pH

PCO2

7.0

55

po

2

38

HCO3

13

pH es

•

normal

P C 0 es

•

normal

H C 0 es

•

normal

•

alto

COJ'O

P 0 es

•

normal

•

alto

mhajc

2

3

2

• ülto

(írj,baJQ • ba/c

Los gases son • normal • compensados' Ckáescompensados Si están descompensados, los gases revelan: • Acidosis • Respiratoria

_ • Metabòlica, • Mixta j


• Metabòlica

r

• Mixta

Si están compensados, los gases revelan: • Acidosis • Respiratoria • Metabòlica • Akíilosis J Respiratoria

• Metabòlica

a) Una muestra de gases sanguíneos tomados del CAU son (marque un círculo a la respuesta correcta):

Cas o

Cu atr o

Una adolescente de 1 5 años no revela que esta embarazada, tiene parto domiciliar de un neonato de 28 semanas de gestación y 950 gramos. Los paramédicos transportan al neonato hacia el


108/201

hospital. A su llegada a la UCIN, el neonato tiene una hora de vida. Los signos vitales son los 5/16/2018

siguientes: temperatura axilar: 31.5°C (88.5°F), frecuencia cardíaca de 100, no hay respiración espontánea (ventilado con bolsa y máscara a 40-60 ventilaciones por minuto), la presión sanguínea, no detectada por el monitor. El neonato es inmediatamente intubado. El Progra ma s.t.a .b.l.e .a bbyy 2009 - slide pdf.c om

Los siguientes gases fueron obtenidos por punción de la arteria radial izquierda'. pH PC0 P 0 HCO3 2

6.9

80

2

28

15

pH es

•

normal

• alto

•

bajo

P C 0 es

•

normal

• alto

•

bajo

HCO3 es

•

normal

• alto

•

bajo

P 0 es

•

normal

• alto

•

bajo

2

2

Los gases son • normal • compe nsado^ Gjde sc om pensados Si están descompensados, los gases revelan: Acidosis .> • Respiratoria • Metabòlica L : Mixta • Alcalosis • Respiratoria • Metabòlica • Mixta Si están compensados, los gases revelan: • Acidosis • Respiratoria • Alcalosis • Respiratoria

• Metabòlica • Metabòlica

Cas o

Cin co

Un neonato de 38 semanas de gestación, 2.4 kg y síndrome Pierre Robin fue intubado debido a una severa obstrucción a las vías aéreas. Los parám-etros ventilatorios iniciales: PIP 24; P E E P 4 ; Frecuencia 30, Tiempo inspiratorio 0.4, FIO2 0.30, Los primeros gases sanguíneos después de la intubación fueron obtenidos por punción de la


109/201

arteria tibial posterior. 5/16/2018


pH

7.58

PC O2

24

P0

2

140

HCO3

25

pH es

• normal

(Q alt o.

• bajo

P C 0 es

• normal

• alto

(.•bajo)

2

HCO3 es C ^ n o r m a p • alto P 0 es 2

• normal

• bajo D bajo

Los gases son • normal • compensado^J^de£Compens£d_os__ Si están descompensados, los gases revelan: • Acidosis • Respiratoria

• Metabòli ca

• Mixta

<£h^fcajosj$^^ cT]Ttespir atoriaJjG Metabòlica • Mixta Si están compensados, los gases revelan: • Acidosis • Respiratoria • Metabòlica • Alcalosis • Respiratoria • Metabòlica a) ¿El sitio de donde se obtuvi eron los gases sanguíneos es pre-duct al, post-ductal o juxta-ductal?

Ca so

Seis

Un neonato de 34 semanas de gestación de 4 días de vida y con Síndrome Dovvn (trisomía 21) fue colocado en el ventilador debido a dificultad respiratoria. Los signos vitales son: temperatura axilar 37°C (98.6°F), frecuencia cardiaca 140 por minuto, respiración espontánea a 40 por minuto, presión


110/201

arterial 60/38, media de 42. Los parámetros ventilatorios: PIP 18; P E E P 4, Frecuencia 15, Tiempo inspiratorio 0.35, Fi0 0.28. 2

5/16/2018


Los siguientes gases sanguíneos fueron obtenidos del catéter arterial umbilical.

pH es

pH

PC0

7.39

37

2

P0

2

75

HCO3

22

(tí^rtorrnaí>

• alto

• bajo

P C 0 es

• normal

• alto

• bajo

HCO3 es

• normal

• alto

• bajo

PO2 es

• normal

• alto

• bajo

2

Los gases son ^¿îoTmaT)D compensados • descompensados Si están descompensados, los gases revelan: • Acidosis • Respiratoria

• Metabòlica

• Mixta

• Metabòlica

• Mixta


Si están compensados, los gases revelan: • Acidosis • Respiratoria

• Metabòlica


• Metabolica

a) Los médicos recomendaron extubar al paciente y pasarlo a campana de oxígeno. ¿Está usted de

Control del Dolor con Analgésicos La evaluación y manejo del dolor es C r í t i c a m e n t e importante para t o d o s l o s neonatos enfermos V prematuros. Las

Control del Dolor* Analgesia


1

D

La Morfina y elF enta nil to n ios más ampliamente usados Bloquea la sensación do! dolor en el sistema nervioso central OSJS

111/201

. DOSJS de acuerdo a la respuesta clínica

instituciones capaces d e proveer monitoreo continuo d e 5/16/2018

• indicaciones

slide pdf.c om - ps.t.a i m.b.l.e i e n.atbbyy o d i 2009 intubación, inserción de tubo signos vitales y d e saturación d e oxígeno así como manejo dEle Progra ma o s o s- ^

J

a

"

1

las vías aéreas, deberían seriamente considerar medicar al .

, .

,

neonato con analgésicos u otro agente antes d e la intubación, a menos que esta sea realizada e n condiciones '

"

de tórax, después d e una cirugía <• - Neonato en ventiiac»n mecánica que presenta cia no sis * a

iaestimulación mínima

o para ayudar a ia relajación cuando es intubado

d e emergencia. D

1.27

I?' m-tdlMrrw-iihiYs

Si no hay capaci dad para proveer monitoreo y el soporte —--fe aéreo necesario mientras se administran medicamentos que pueden deprimir la respiración antes de la intubación, reconozca que los neonatos enfermos experimentan dolor, o aquellos que están hambrientos de aire, frecuentemente se agitan más y se dificulta manejarlos cuando están siendo intubados. Si un neonato está hambrientode aire, la agitación no disminuirá hasta que se mejore la oxigenación y la ventilación adecuada. La agitación y el dolor aumentan el consumo de oxígeno y puede empeorar una hipertensión pulmonar. Provea una ventilación óptima y soporte de oxígeno y observe como la agitación mejora o cuando los analgésicos son necesarios. Algunas indicaciones para la analgesia incluyen, si el paciente está inconsolable y es incapaz de recibir el cuidado necesario ( s e pone cianótico a la mínima estimulación), o está respirando en contra del ventilador. La mayoría de los neonatos toleran los opioides sin problemas, si se administran lentamente; sin embargo, se deben monitorear la presión arterial, la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria y la saturación de oxígeno, continuamente durante el tiempo de la administración del medicamento. Si no se pueden administrar opioides, consulte al equipo de transporte acerca de administrar sacarosa. La meta es proveer control d e l dolor lo que ayuda a que se le brinden mejor los cuidados y

procedimientos requeridos. Los analgésicos opioides más comunes administrados a los neonatos son el Fentanyl y la Morfina. Ellos bloquean la sensación del dolor en el sistema nervioso central. Las dosis dependen de la respuesta clínica. Las indicaciones para su uso: a) procedimientos dolorosos como la intubación,

Medicación Analgésica Morfina

Dosis: Rut a:

0 .0 5 a 0 .1 m g / k g ( m i l i g r a m o s p o r k i l o g r a m o ) p o r d o s i s IV, IM , SC


112/201

• Diluya y adminístrela lentament e, al menos en un período de 15 a 30 minutos. • Inicie con dosis bajas y repítala si no responde ade cuadamente . El inicio de la acción debe ser

5/16/2018


en 15 a 30 minutos. • Puede causar depresi ón respiratoria y apne a. • Este listo para asistir la ventilación con bolsa y máscara o int ubaci ón endotraqueal. • La mayoría de los efectos secundarios son reversibles con Naloxona (N arcan) .

/t\. NO administre morfina a neonatos prematuros hipotensos.

Fentanil Dosis: R u ta:

1 a 2 m cg /kg (m icr ogr am os por kilogra mo ) por dosis. IV

• Diluya en 2 a 3 mi de volu men y adminístrelo lentament e, al menos en 15 a 30 minutos. • El Fentanil es un opioide muy potent e. • Inicie con dosis bajas y repita si la respuesta es insuficiente. La acción debe iniciar en minutos. • Puede causar depresión respiratoria y apnea. • Este listo para asistir la ventil ación con bolsa y máscara o intubaci ón endotraqueal . • Si se administra rápidament e pue de producir "tórax rígido" o" tórax leñoso", lo cual bloquea la ventilación. • El Fentanil puede ser revertido con Narcan, sin emb argo, se observa poca respuesta (si la hay) en el tórax leñoso,

Apéndice 3.1 Proce dim ientos para Drenar un N eum otorax: Aspiración del Tórax con Aguja e Inserción de Tubo de Tórax P r o c e d i m i e n t o d e A s p i r a c i ó n c o n A g u ja http://slide pdf.c om/re a de r/full/e l-progra ma -sta ble a bbyy-2009

¡nido,

113/201

5/16/2018

• Use guantes. Limpie la piel con una solución antiséptica. Use una técnica estéril durante todo el procedimiento.


• Hay dos opciones para la inserción de la aguja. La primera es un acceso lateral, y la segunda, es un acceso anterior. El acceso lateral es el más recomendado ya que reduce los riesgos de puncionar los vasos sanguíneos mayores de la región torácica, • Acceso lateral. De vuelta al neonato 45 grados con ei lado afectado (neumotorax) hacia arriba, sostenga la espalda con un rodete. Mueva el brazo hacia arriba y lejos del sitio de inserción del catéter. Use una técnica estéril. Inserte la aguja o el catéter con estilete entre la A°y 5 espacio intercostal en la línea media axilar o la línea axilar anterior. Esta zona esta adyacente a la línea del pezón, aproximadamente un centímetro abajo. 1

• Acceso anterior y referencias. Coloque al neonato en posición supina con el respaldo de la cama del lado de la cabeza ligeramente elevado (así e! aire puede subir). Use una técnica estéril, inserte la aguja entre el 2°y el 3° espacio intercostal en la línea media clavicular.

Vea la página 11 2 para información adicional del procedimiento.

Aspiración con aguja con un equipo de catéter IV. Remueva el estilete una vez que el catéter entre al espacio pleural (evite introducir el estilete muy profundo), Avance el catéter en el espacio pleural y conéctelo al sistema previamente ensamblado de: pieza en T / llave de control / jeringa. El catéter IV es suave y flexible, así que asegúrelo bien en su lugar después de la inserción. Cuando se termina el procedimiento, este sistema permite la periódica aspiración para verificar si el aire continúa acumulándose.

Aspiración con una aguja en mariposa. Antes de insertar la aguja, adapte el tubo IV al sistema previamente ensamblado de válvula de tres vías y jeringa. Tan pronto como la

Apéndice 3.1

(continuación)

Pro ced imie nto Pas o a Pas o: Acces o Lateral o Anterior 1. Limpie la piel con una solución antiséptica. Use guantes estériles y mantenga la esterilidad durante todo el procedimiento. 2. Inserte la aguja o el catéter en el espacio pleural, arriba de la costilla para evitar tocar la arteria intercostal la cual se ubica en el borde costal inferior. Evite una inserción muy profunda del estilete o de la aguja de mariposa.


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5/16/2018

3. Si está usando un catéter IV, remueva el estilete una vez que ha entrado al espacio pleural. Avance el catéter hasta el espacio pleural. Con el estilete removido, adapte la punta del catéter al sistema previamente ensamblado de conector en T, llave de


control y jeringa. 4. Si está usando la aguja de mariposa o aguja para cuero cabelludo, adáptelo al descartable IV, la válvula de control y la jeringa que han sido ensambladas desde el inicio del procedimiento. Verifique que la llave está abierta de la aguja hacia la jeringa. Entre al espacio pleural con la jeringa y deténgase, No inserte el catéter IV más allá de este punto (para evitar puncionar tejido pulmonar). 5. Si no lo ha hecho todavía, abra la válvula hacia el paciente. Vea la Figura 3.1 en la página 74 para mayor información a cerca del uso del equipo de aspiración con aguja. 6. Aspire gentilmente hasta que sienta resistencia o hasta que la jeringa esté llena de aire. Si está usando una aguja de mariposa, y no se obtiene aire, avance lenta y gentilmente la aguja y repita el procedimiento hasta que se obtenga aire. 7. Cierre la válvula hacia el paciente. 8. Saque el aire de la jeringa rápidamente. Sea cuidadoso de no esparcir este aire ya que puede contener fluidos corporales. Repita este procedimiento hasta que todo el aire sea evacuado. 9. Si se acumula aire rápidamente, probablemente necesite insertar un tubo de tórax. 10. Cuando se completa el procedimiento realice nuevamente la trasiluminación para tener otra valoración basal. Si no está disponible la transiluminación, se debe obtener una radiografía de tórax.

11. Evalúe constantemente la condición del paciente y si existe re l ió d i ( t )

ApéndìCe 3.1

(continuación)

P r o c e d i m i e n t o d e I n s e r c i ó n de T u b o de Tórax

(continuación)

• Coloque al paciente a 45°con el lado afectado (neumotorax) hacia arriba. Coloque un rodete en la espalda para sostener al paciente. Mueva el brazo hacia arriba sobre la cabeza o hacia un lado para que el campo quirúrgico quede libre. - Infiltre la piel en el sitio de incisión con lidocaína al 1% (sin epinefrina).


115/201

5/16/2018

1. Use una hoja de bisturí para hacer una pequeña incisión en la piel cerca de la 6 costilla en la línea axilar anterior o en la línea media axilar. Asegúrese de no tocar tejido mamario o la zona areolar.


o

2. Abra la incisión con una pinza hemostática curva. 3. Realice disección para formar un túnel desde la punta de la 5" costilla hacia el 4 espacio intercostal. o

4. Aplique presión sostenida en las puntas de la pinza hemostática hasta que la pleura sea perforada. Para prevenir daño pulmonar, cuide de no insertar las puntas más allá de lo necesario en busca del espacio pleural. 5. Entre al espacio pleural entre el 4 y el 5°espacio intercostal. Abra o

la pinza hemostática lo suficiente para permitir la inserción del tubo de tórax. 6. Si es posible, inserte el tubo de tórax con la punta de la pinza hemostática. Diríjalo anteriormente hacia la línea media clavicular, avance el tubo de tórax sin el trocar. Asegúrese que todos los agujeros del tubo de tórax quedan adentro del tórax.

7. Cierre la piel con sutura y asegure la sutura alrededor del tubo. Una sutura fuerte puede lesionar el tejido y debe ser evitada. 8. Asegure el tubo de tórax con cinta adhesiva quirúrgica. 9. Adapte el tubo de tórax a la succión con trampa de agua con 10 a 20 cm H2o o según la recomendación del fabricante. Como una alternativa, el tubo de tórax puede ser conectado a un sistema de una vía Heimlich. Posicione al neonato para mejorar el drenaje (recuerde que el aire sube). 10. Confirme la localización del tubo de tórax con una radiografía anteroposterior (AP) y una tangencial. Esto confirmará si el tubo está anterior o posterior. Para evacuar aire, el tubo debe estar localizado anteriormente. Para drenar fluidos (efusión pleural o

Apéndice 3.1

(wntìnuadófì)

12. Si después de la inserción del tubo de tórax el aire no se puede evacuar, trate aumentando la presión del aparato de succión en 5 cm de HpO (o lo máximo recomendado por el fabricante), intente http://slide pdf.c om/re areposicionando de r/full/e l-progra maal -stapaciente ble a bbyy-2009 para permitir que el aire se mueva hacia los agujeros del tubo de tórax y; finalmente, si estas medidas no son efectivas y la condición del paciente no es satisfactoria, considere

116/201

insertar un segundo tubo de tórax. 5/16/2018


Apéndice 3.2 VÍNC ULO: Condición Respiratoria y Cambios en la Vía Aérea Hernia Diafragma tica Congènita, Fístula Tra queoesofág i ca/At resi a Esofágica, A tre si a de Coanas, Secuencia Pierre Robin

Hernia Diafragmática Congenita (HDC) A las ocho semanas de gestación aproximadamente el diafragma se desarrolla y crea una barrera que separa el tórax del contenido abdominal. Los neonatos con Hernia Diafragmática Congenita (HDC) tienen una disrupción o un agujero en el diafragma que permite al estómago y los intestinos migrar hacia el tórax. La mayoría de las hernias diafragmáticas ocurren al lado izquierdo del tórax. El pulmón


117/201

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en el lado con el contenido abdominal es comprimido y se vuelve hipoplásico. El pulmón del lado contralateral (el lado sin contenido abdominal) puede ser hipoplásico también.


Después del nacimiento, en un neonato con HDC, se encuentran cambios severos mayores. El primero es la presencia de pulmones hipopláslcos, lo cual dificulta la oxigenación y la ventilación. El segundo es un problema clínico llamado hipertensión pulmonar persistente (HPP), el cual es un problema común en pacientes con HDC. La HPP comprende un problema con la oxigenación, como se discute en el Apéndice 3.4.

Apéndice 3.2

(continuación)


Presentación de ia HDC

118/201

5/16/2018

Los neonatos con HDC usualmente presentan, poco tiempo después del nacimiento, cianosis profunda, dificultad respiratoria, abdomen excavado (debido a que el estómago y los intestinos están arriba en el tórax). Si la HDC no se diagnostica prenatalmente, el personal de salud frecuentemente responde ante la dificultad respiratoria severa del neonato, proporcionando ventilación con bolsa y máscara en la sala de partos. Esta acción provoca que los intestinos y el estómago se llenen de aire y el tórax se expanda. Los intestinos y el estómago dilatados comprimen el corazón y el pulmón del lado de la hernia, y en su momento el pulmón contra lateral (el pulmón del lado sin la herniación intestinal). Esto compromete significativamente la circulación y la ventilación. El Progra ma s.t.a .b.l.e .a bbyy 2009 - slide pdf.c om

Un riesgo adicional es que se puede desarrollarun neumotorax. Por esa razón es muy importante no ventilar con bolsa y máscara a un paciente una vez que se ha sospechado o diagnosticado HDC.Intube a' paciente y asista la ventilación conectando al paciente al ventilador mecánico. Si no hay ventilador disponible, provea ventilación a presión positiva gentilmente con la bolsa al TE o a la pieza en T del resucitador. Provea adecuada inflación para los pulmones pero sea cuidadoso de no sobre inflar. Coloque una sonda orogástrica de doble luz tan pronto sea posible.

Estabilización inicial del neonato con HDC Hasta que el neonato sea intubado: • Provéale oxígeno, coloque unasonda orogástrica 10F de doble lumen (si está disponible) para prevenir la entrada de aireal estómago y el intestino. Si no hay sonda de doble lumen, coloque una sencilla de sólo un lumen y remueva manualmente el aire aspirando con una jeringa de 30 mi frecuentemente. • Adapte la sonda orogástrica doble lumen alaparato de succión intermitente a una presión 40demmHg. Si no hay un aparato así, recuerde de aspirar frecuentemente el aire con una jeringa.

Hernia Diafragmática Estabilización

• Inserte una sonda orogástrica para prevenir la entrada de aire al estómago e intestino c Si hay dificultad respiratoria -> intube y provea ventilación de soporte i Evite la ventilación con bolsa/máscara —> loscon intestinos en el tórax se llenan aire C Ventilación asimétrica Desplaza el corazón

• Tome una radiografía cuando este disponible, asegúrese que la sonda orogástrica está en su lugar lo cual ayudará a la identificación de la localización del estómago. • Asegure una oxigenación óptima para ayudar a la relajación de los vasos sanguíneos pulmonares. • ayudara Evalúe laasaturación de oxígeno pre y post- ductal como se explica en la Figura 3.4 en la página 79. Esto detectar la HPP.

• Evalúe los pulsos, la perfusión, la presión sistólica, diastólica y media y este listo para administrar bolos de volumen y dopamina si el paciente está hipotenso

Apéndice 3,2

((anúnváván)

Fístula Tráqueo-esofágica (FTE) y Atresia Esofágica (AE) Temprano en el primer trimestre, en la mayoría de anomalías como FTE/ AE, el esófago y la tráquea se comunican directamente a través de un pequeño agujero, y el esófago termina en un saco. Hay una fuerte asociación con otras anomalías cuando los neonatos presentan FTE/AE, la mayoría agrupadas en la


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asociación VACTERL un acrónimo de vértebra, ano, corazón, traquea, esófago, renal y extremidades.


Los Cinco Tipos de FTE Note las siguientes variaciones: • Tipo A: no hay fístula del esófago a la tráquea. • Si es tipo A ó B, la radiografía demuestra ausencia de gas intestinal. • Si es tipo B ó D, si se le administra alimenta ción el neonato puede aspirar directamente hacia los pulmones; todas las secreciones drenan directamente a la tráquea, • Si es tipo C o D, el aire puede entrar al estómago a través de la fístula traqueal, pero no hay una vía para colocar una sonda orogástrica y remover el aire que se colecciona en el estómago. Se puede desarrollar una distensión gástrica y abdominal significante. • Tipo E (llamada típicamente fístula en H), no tiene atresia esofágica. S i gn o s d e T E F / E A

Losaspiración signos incluyen, tos, atragantamiento y cianosis a la alimentación. El riesgo de y neumonía es extremadamente alto. Usualmente hay excesiva salivación debido al esófago que termina como un fondo de saco. Una historia de polihidramnios en la madre puede indicar problemas del feto para deglutir el líquido amniótico y debería de sospecharse FTE/AE u obstrucción intestinal. Si se sospecha FVE /AE, coloque un catéter de succión o una sonda de alimentación en el estómago. Tome una radiografía, asegúrese de incluir el abdomen. Evalúe si el catéter está en el fondo de saco del esófago o en el estómago. Recuerde que en algunos tipos de FTE, la sonda orogástrica puede pasar hasta el estómago, pero existe una fístula entre el estómago y la tráquea, Evalúe en el abdomen la presencia o ausencia de gas. En la mayoría de los casos no está indicado un estudio de contraste debido a que el neonato puede aspirar el material y desarrollar una neumonía

Apéndice 3.2

(continuación)


120/201

5/16/2018


Atresia de Coanas En la atresia de coanas, una o ambos conductos nasales están obstruidos. Cuando son ambos, el neonato presenta dificultad respiratoria severa y necesita una cánula oral o intubación endotraqueal. La inhabilidad para atravesar una sonda de alimentación 5F lubricada a través de las narinas es un signo de atresia de coanas. El neonato está cianótico en reposo (debido a que el neonato está obligado a respirar por la nariz y el paso está obstruido), pero se torna rosado cuando llora (ya que respira por la boca). La incidencia de cardiopatía congénita cianótica se aumenta con la atresia de coanas, así que una evaluación cardíaca es fuertemente recomendada.

El tamaño de las cánulas orales es 00 para prematuros y 0 para neonatos de término.

Síndrome de Pierre Robin Los neonatos con el síndrome de Pierre Robin tienen una mandíbula

muy pequeña una lenguapaladar de tamaño normal aérea. Puedencon tener también hendido. Si laque víaobstruye aérea esla vía obstruida por la lengua y se empeora la dificultad respiratoria, coloque al neonato en posición decúbito prono. Esto hará que la lengua se dirija hacia atrás por la gravedad. Si aún a si hay obstrucción, considere colocar un tubo nasotraqueal (NT). Para hacer esto coloque lubricante soluble en agua en la punta de un tubo endotraqueal 2,5 mm, páselo a través de una narina hacia atrás, hacia la faringe. Verifique que la punta del tubo es visible en la pared posterior de la faringe visualizando con el laringoscopio (recuerde que usted no esta intentado colocar la punta del tubo endotraqueal en la tráquea). Asegure el tubo con cinta adhesiva. Combinar la posición prona con la colocación de un tubo nasofaríngeo es frecuentemente

Apéndice 3.3 VINCULO: Curva de Disociación de la Oxihemoglobina


121/201

5/16/2018


Apéndice 3.4 VINCULO: Hipertensión Pulmonar Persistente (HPP) La comprensión de la HPP inicia entendiendo la circulación fetal y neonatal Circulación fetal. En útero, la placenta es la responsable del intercambio gaseoso, nutrientes y productos de deshecho metabólico. El


122/201

feto recibe sangre de la placenta y retorna a la placenta nuevamente a través de las siguientes vías: 5/16/2018


La sangre fluye de la placenta a la vena umbilical. Esta sangre contiene una P O2 aproximadamente de 35 mmHg, pasa a través del hígado y una estructura fetal llamada conducto venoso. De allí la sangre drena hacia la vena cava inferior (VCI) de donde una gran cantidad se vierte directamente a través del foramen ovale hacia el atrio izquierdo. Esta sangre que entra al atrio izquierdo tiene una PO?_ elevada. En el lado derecho del corazón, la vea cava superior (VCS) drena sangre desoxigenada del cerebro hacia el atrio derecho. El atrio derecho drena al ventrículo derecho. Aproximadamente un 90% del volumen ventricular derecho es eyectado a través del conducto arterioso hacia la aorta. A esto se le conoce como cortocircuito de derecha a izquierda (ventrículo derecho-conducto arterioso-aorta). El 10% de volumen remanente es eyectado hacia la arteria pulmonary luego a los pulmones. La cantidad de sangre que entra a los pulmones es limitada debido a la alta resistencia vascular pulmonar presente durante la vida fetal debido a que los pulmones no son necesarios para el intercambio gaseoso hasta después del nacimiento. La P O2 en el ventrículo derecho es de 19-21 mmHg. Esto debido a la mezcla que ocurre en el atrio derecho cuando la sangre drena desde la VCS y se mezcla con la sangre de que proviene de la VCI.

Apéndice 3.4

(continuación)

En elretorna lado izquierdo del corazón, la sangre través del atrio izquierdo, pequeñaalcantidad de sangre que de los pulmones a través de lasvertida venasapulmonares, es drenada delmás atriolaizquierdo ventrículo izquierdo, de donde es eyectada hacia la aorta. La sangre, que contiene una PO2 de aproximadamente 28 mmHg, perfunde las arterias coronarías, cerebro y el resto del cuerpo. Finalmente la sangre de la aorta drena de regreso a la


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placenta a través de las dos arterias umbilicales. La PO¿ de la sangre que retorna a la placenta es de 20-25 mm Hg aproximadamente. La placenta tiene baja resistencia vascular, así que, fácilmente acepta el retorno de sangre arterial fetal. El Progra ma s.t.a .b.l.e .a bbyy 2009 - slide pdf.c om

Circulación

neonata!.

Después del nacimiento, el cordón umbilical es cortado lo cual desencadena una serie de cambios en la presión sanguínea como se describe a continuación: La presión en la aorta se aumenta (aumenta la resistencia vascular sjstémica) mientras que ia presión en los pulmones disminuye (disminución de la resistencia vascular pulmonar). Cuando los pulmones se expanden y el recién nacido empieza a respirar, la PO2 se aumenta, y los vasos sanguíneos pulmonares se dilatan y se relajan. Si más sangre entra a los pulmones, más sangre es retornada al atrio izquierdo. El incremento de presión en el atrio izquierdo ayuda al cierre funcional del cortocircuito de derecha a izquierda a través del foramen oval. Además, dado que los vasos pulmonares se relajan más sangre entra a los pulmones que del cortocircuito de derecha a izquierda a través del conducto arterioso. Debido al incremento de presión en la Aorta, que ocurre cuando el cordón es ligado, la vía de menor resistencia no está más en el conducto arterioso, si no en los pulmones. Si el neonato realiza una trancisión exitosa de laque vidafluye fetalen a la neonatal, la sangre el ventrículo derecho debe entrar a los pulmones para el intercambio

Apéndice 3,4 (&&wadfa) Hipertensión Pulmonar Persistente (HPP) A veces, sin embargo, el proceso norma! de vasodilatador es alterado; los vasos sanguíneos pulmonares no se dilatan apropiadamente y permanecen vaso comprimidos en respuesta a varias causas, incluyendo la hipoxemia, hipotermia, acidosis, o sepsis. Esto se presenta como un problema clínico llamado Hipertensión Pulmonar Persistente (HPP) el cual es más común en neonatos de término que en los prematuros, pero si puede ocurrir en estos últimos. Como se demuestra en la siguiente ilustración, con la vasoconstricción pulmonar, los cortocircuitos desvían la sangre fuera de los pulmones a través del conducto arterioso ylo foramen ovale. Este cortocircuito interfiere con el proceso normal de oxigenación y resulta en hipoxemia.


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Vasos sanguíneos pulmonares comprimidos -* aumento de la resistencia al flujo hacia los pulmones -> la sangre encuentra vías de menor resistencia -> ventrículo derecho -> -> arteria pulmonar -> -> conducto arterioso aorta -> -> sangre desoxigenada entra a la El Progra ma s.t.a .b.l.e .a bbyy 2009 - slide pdf.c om

circulación arterial ~* -> hipoxemia derecha a izquierda se perpetúan

-* ia vasoconstricción pulmonar y los cortocircuitos de

Cortocircuito de derecha a izquierda en el conducto arterioso. Sangre desoxigenada entra

a la circulación arterial y resulta en hipoxemia. Si se mide la saturación pre-ductal, es mayor que la post-ductal.

Apéndice 3.4

Cortocircuito de derecha a izquierda a través det conducto arterioso y el foramen ovale. La sangre eyectada en la aorta tendrá bajo contenido en oxígeno debido a la mezcla a nivel atrlal. Si se monitores los valores de saturación pre y post-ductal, la diferencia sería mínima, si la hay. El neonato mantendrá la hipertensión pulmonar, caracterizada por los cortocircuitos sanguíneos a vías de menor resistencia; en este caso a ambos conducto arterioso

(continuación)


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Apéndice 3,5 VINCULO: Presión Positiva de Vías Aéreas (CPAP)


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Apéndice 3.6 VINCULO: Resutitador de pieza en T http://slide pdf.c om/re a de r/full/e l-progra ma -sta ble a bbyy-2009

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Apéndice 3.7 VINCULO: Sesión de Práctica de Gases Sanguíneos


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Apéndice 3.8 VINCULO: Evaluación del Dolor


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Apéndice 3.8


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PRESION ARTERIAL — Objetivos para el Módulo Al completar este módulo, los participantes tendrán un mayor entendimiento acerca de: 1. Las causas, las manifestaci ones y el tratami ent o inicial de los tres tipos principales de choque en los neonatos: hipovolémico, cardiogénico, y séptico. http://slide pdf.c om/re a de r/full/e l-progra ma -sta ble a bbyy-2009

2. El examen físico para evaluar el choq ue.

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3. Los principios del gasto cardíaco y frecuencia cardiaca, y como ellos se relacionan con el choque.


4. Indicacione s para el uso de dopami na, su preparaci ón, y su empleo seguro.

¿Qué es Choque? El Choque es definido como "la inadecuada perfusión y entrega de oxígeno a los órganos vitales" (Corneli, 1993, p.303) o como, "un estado complejo de disfunción circulatoria resultando en una inadecuada entrega de oxígeno y nutrientes para satisfacer los requerimientos de los tejidos" (Kourembanas, 2004, p.181). La tardanza en el reconocimiento y tratamiento oportuno del choque resulta en una falla multiorgánica y, eventualmente, en la muerte de los neonatos; así que, su tratamiento debe ser rápido y agresivo.

Hay Tres Tipos de Choque Hipovolémico, Cardiogénico, Séptico Cho que Hipovolémico El choque hipovolémico resulta de un bajo volumen de sangre circulante. Las causas de este tipo de choque incluyen:

• Pér did a Agu da de san gre en el períod o intraparto

• Hem orragia Postnatal • Cerebro • Pulmones • Glándulas adrenales • Cuer o cabell udo (hemorragia subgaleal) http://slide pdf.c om/re a de r/full/e l-progra ma -sta ble a bbyy-2009

• Causa s no hem orrágicas

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• Severa pérdida capilar (formación de tercer espaci o)


secundario a infección •

Deshidratación

• Hipo tens ión funcio nal • Neumo tor ax a tensión (gasto cardíaco afectado) • Neumoperi cardio (gasto cardíaco afectado) Algunas de las etiologías de la hemorragia postnatal pueden ocurrir también prenatalmente o durante el período intraparto. Los neonatos con choque hipovoíémico presentan signos de gasto cardiaco pobre, tales como: taquicardia, pulsos débiles, llenado capilar prolongado, piel marmórea y cianosis. Si hay severa pérdida sanguínea, ellos estarán pálidos o blancos y tendrán acidosis e hipotensi ón (un signo tardío de gasto cardiaco pobre). La Tabla 4.1 describe los compon ent es del examen físico al evaluar la presencia de choque.

Cho que Cardiogénico El choque cardiogénico ocurre cuando el músculo cardíaco funciona pobremente. Puede ocurrir cuando un neonato presenta:

• Asfixia intraparto o postparto • Hipoxía y/ o acidosis metabólica • Infección bacteriana o viral • Dificultad respiratoria severa (q ue requi ere asistencia ventilatoria)

C h o q u e S é p t i c o ( d i s t r i bu t i v o ) La infección severa puede conllevar a un tercer tipo de choque conocido como choque séptico o distributivo. Los neonatos que tienen este tipo de choque rápidamente llegan a estar críticamente enfermos. En presencia de una infección bacteriana, ocurren complicadas reacciones sistémicas en cadena que, resultan en insuficiencia circulatoria. Una característica de este tipo de choque es la hipotensión que


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responde poco a la reanimación con líquidos. La pérdida de 5/16/2018


la integridad vascular permite la pérdida de líquido fuera de

los vasos capilares al espacio tisular (que es también una causa de choque hipovolémico). La pobre contractibilidad del miocardio conlleva una pobre perfusión a los tejidos y pobre oxigenación. Los neonatos con choque séptico necesitan frecuentemente medicamentos para tratar la severa hipotensión. El riesgo de injuria tisular y muerte es elevado. No es raro que los neonatos presenten una combinación de estos tres tipos de choque.

Tabla 4 .1. Examen físico para evaluar choque.

Un neonato puede presentar los siguientes signos: Dificultad respiratoria

• Incremento en el trabajo respiratorio (retracciones, quejidos, aleteo nasal) - Taquipnea • Apnea

• Quejido (un signo inminente de paro cardiorrespiratorio)

Pulsos

• Pulsos periféricos débiles (los pulsos se sienten disminuidos o no son palpables) • Pulso braquial mayor que el pulso femoral (considere

Tabla 4.1. Examen físico para evaluar choque, (continuación)

Perfusión Periférica • Pobre perfusión (resultado de vasoconstricción y pobre gasto cardíaco) * Tiempo de llenado capilar prolongado (si es mayor de tres segundos es considerado anormal en neonatos enfermos) • Piel marmórea • Piel fría


Color

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• Cianosis 5/16/2018

• Palidez, color blanco de la piel (puede Indicar muy baja


hemoglobina secundaria a hemorragia) • Evaluar oxigenación y saturación • Evaluar gases sanguíneos por la presencia de acidosis respiratoria, metabólica o mixta

Frecuencia Cardiaca •

Bradicardia (menos de 100 latidos por minuto) con evidencia de pobre perfusión - Hipoxemi a, hipotensión y acidosis, las tres depri men el sistema de conducción. La bradicardia combinada con choque severo es un signo inminente de arresto cardiorrespiratorio D

Bloqueo cardíaco completo

• Taquicardia (frecuencia cardiaca sostenida de mas de 180 latidos por minuto) 1

La taquicardia puede indicar gasto cardiaco pobre y/o falla cardiaca congestiva

3

Una frecuencia cardiaca es normal entre 120 a 160 latidos por minuto, pero puede variar de 80 a 200 dependiendo del nivel de actividad del neonato

1

Si la frecuencia cardiaca es arriba de 220 latidos por minuto, considere taquicardia supraventricular (TSV)

Corazón

Tabla 4 .1 . Examen físico para evaluar choque, (continuación)

Presión Arterial • Pu ed e ser norm al o baja: la hipotensión es un signo tardío de descompensación cardiaca Note: la lectura de la presión arterial puede ser normal debido a la vasoconstricción periférica y centralización de la presión arterial. En otras palabras, la sangre es tomada de los órganos no vitales para permitir la perfusión a los


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órganos vitales. Para el tiempo en que la presión arterial cae, el paciente esta usualmente en estado de choque avanzado.


Evaluar la presión de pulso La presión de pulso se obtiene sustrayendo la medida de la presión diastólica de la sistólica. Una presión de pulso normal en un neonato a termino sano esta entre 25 y 30 mmHg. Una estrecha diferencial de la presión de pulso puede indicar vasoconstricción periférica, falla cardiaca, o gasto cardíaco bajo. Una marcada diferencial de presión de pulso puede indicar una gran compresión aórtica, visto en la presencia de una persistencia del conducto arterioso significativo o una gran malformación arteriovenosa. Una estrecha o marcada diferencial de la presión de pulso debe ser reportada al personal de salud

del recién nacido.

Figura 4.1. Promedios de la Presión sistólica, diastólica y media durante las primeras 12 horas de vida en neonatos sanos de acuerdo a su peso. La evaluación de la presión sanguínea es un importante componente de la evaluación del paciente; sin embargo, la decisión de tratar el choque debe estar basada en fa historia, el examen físico y de laboratorio y en la condición del paciente y no solo en la presión arterial.

Figura 4.2. Evaluación del llenado capilar. Para evaluar el tiempo de llenado capilar, presione firmemente durante 5 segundos y suelte. Cuente cuantos segundos toma que la piel vuelva a llenarse. Compare la parte de arriba del cuerpo con la de abajo. Si es mayor de 3 segundos en la parte de arriba o de abajo del cuerpo, o si en la parte baja es mayor que en la parte alta, reporte estos hallazgos al personal de salud del neonato.


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Tabla 4.2. Evaluación de laboratorio para choque. 5/16/2018


Los siguientes exámenes de laboratorio son útiles para evaluar el choque, y s¡ están anormales, ayudan a determinar la terapia correctiva apropiada: Gases sanguíneos

L a acidosis metabólica está presente si el pH y el bicarbonato están bajos. Si el neonato esta con dificultad respiratoria, se puede evaluar también la PCO^, el neonato tendrá una ] mezcla de acidosis respiratoria y metabólica. • pH < 7.30 es anormal. • pH < 7.25 es peligroso especialmente si está en combinación de pobre perfusión, taquicardia y/o baja presión arterial. • pH < 7.20 es significativamente anormal. • pH < 7.10 indica que el neonato está en una crisis severa.

Otros exámenes de laboratorio que son útiles en la evaluación del choque • Glucosa j

En respuesta al estrés, el neonato puede estar al inicio hiperglicémico. Evalúe la

glicemia frecuentemente hasta que muestre un patrón estable. • Electrolitos (hipo o hipernatremia; hipo o hiperkalemia) n

Si se presenta acidosis metabólica, calcule el anión gap como se muestra a continuación: [(Na + K)] - [Cl + HC0 )í. (Use el CO¿ sérico del panel de electrolitos para el HCO3). El valor normal en un neonato es de 5 a 15 mEq/L. 3

• Calcio ionizado • Pruebas de función hepática

• Pruebas de función renal • Estudios de coagulación (tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, fibrinógeno, dímero D)

Los Principios del Gasto Cardíaco El gasto cardíaco (GC) esta determinado por la frecuencia cardiaca (FC) y el volumen minuto (VC) así:

Frecuencia cardiaca multiplicada por el volumen minuto es igual a Gasto Cardíaco FC X V M = GC El miocardio neonatal es poco complaciente y tiene una capacidad limitada al incrementar el volumen minuto, esto significa que, en respuesta al choque, el neonato intentará aumentar el gasto cardíaco a expensas de aumentar la frecuencia cardiaca. Lo que resulta en taquicardia. http://slide pdf.c om/re a de r/full/e l-progra ma -sta ble a bbyy-2009

Factore s Ne gat ivos que Afec tan la Func ión Card iaca

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Además del desequilibrio electrolítico, mineral y energético, factores que pueden conducir a reducir 5/16/2018

el gasto cardíaco son los siguientes:


• Dismin ución del vol umen del retorno venoso al corazón (precar ga), el corazón tiene menos cantidad que bombear en cada contracción. • Incr ement o de la resistencia vascular sistémica (pos tcarg a), requie re de trabajo extra en bombear la sangre al cuerpo. • Dismin ució n de la contractibili dad miocár dica, la contr acció n del corazón es pobre y poca cantidad de sangre es eyectada en cada latido.

Tratamiento del Choque El primer paso en el tratamiento es identificar la o las causas del mismo. El segundo paso es identificar y corregir cualquier problema relacionado o subyacente que podría mejorar la función cardiaca, tal como pobre llenado cardíaco debido a hipovolemia, tamponade, excesiva presión de vías aéreas, desequilibrio electrolítico, hipoglicemia, hipoxemia, arritmias, etc. La Figura 4.3 ilustra los principios subyacentes para mejorar el pH sanguíneo.


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Incremento del gasto cardíaco (administrando volumen y si es necesario medicamentos inotrópicos) lo cual... Mejorará la perfusión tisular, ío cual... Mejorará la oxigenación tisular,

lo cual,..

Disminuirá el metabolismo anaeróbico en los tejidos, lo cual... Disminuirá la acídosis láctica en los tejidos, lo cual... Mejorará el pH sanguíneo (la acidosis mejorará o se resolverá)

Cuando el tiempo no permite realizar una prueba cruzada de sangre, eritrocitos empacados tipo O negativo pueden ser administrados durante una emergencia. Siempre que sea posible, transfunda a los neonatos con eritrocitos empacados, a menos que tenga una semana de vida, sea CMV negativo o leucopénico. http://slide pdf.c om/re a de r/full/e l-progra ma -sta ble a bbyy-2009

Tarea:

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Meta: Conocer como obtener rápidamente a componentes sanguíneos de emergencia. 5/16/2018

Llame al banco de sangre y pregunte acerca del procedimiento para obtener eritrocitos empacados tipo O El Progra ma s.t.a .b.l.e .a bbyy 2009 - slide pdf.c om

negativo en caso de emergencia en la sala de expulsión o en la sala de neonatos (cuando la prueba cruzada no es posible). Esto incluye preguntar acerca de todo el papeleo necesario, si se requiere de orden escrita y quien puede colocar la orden para la sangre (enfermeras, secretarias, médicos). Pregunte si hay servicio las 24 horas del día y cuanto tiempo se tarda en recibir la sangre una vez que ha sido pedida. Tip Clínico Sesión Práctica:

¿ C ó m o c a l c u l a r el v o l u m e n d e l o s bolos?

Dosis deseada:

10 mi por kilogramo por dosis (10 ml/kg/dosis)

Peso:

1800 gramos o 1.8 Kg

D o si s Fi n al:

10 (mi) x 1.8 (kg) = 1 8 mi

Administre 18 mi de volumen en 15 a 30 minutos vía IV, CVU o 10

Las soluciones cristaloides como la Solución Salina

Normal y el Lactato de Ringer son isotónicos y contienen agua y electrolitos. Ellos pasan fácilmente a través de membranas semipermeables, así ellos están en el compartimiento intravascular (circulante) un I periodo de tiempo más corto que los coioides. La ventaja de las soluciones cristaloides es que ellas están ! disponibles para el tratamiento inmediato del choque,

T r a t a m i e n t o d e l C h o q u e C a r d i o g é n i c o ( f a ll a c a r d i a c a ) Evalúe en el neonato: taquicardia, bradicardia, hipotensión, oliguria, hipoxemia, acidosis e hipoglicemia porque estos signos pueden estar presentes cuando un neonato está en choque cardiogénico. El tratamiento es mejorado si se corrigen los problemas subyacentes que pueden afectar negativamente a un neonato en choque cardiogénico. Estos incluyen (pero no se limitan a), hipoxia, hipoglicemia, hipotermia, hipotensión, acidosis, arritmias, infección y desequilibrio electrolítico y mineral.


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T r a t a m i e n t o d e l C h o q u e S é p t i c o ( d i s t r i b u t i vo ) El tratamiento incluye una combinación de las terapias del choque hipovolémico y de! cardiogénico. El Progra ma s.t.a .b.l.e .a bbyy 2009 - slide pdf.c om

El neonato séptico puede requerir más volumen en bolo que otros tipos de choque, dado el movimiento de líquidos del compartimiento intravascular al espacio intersticial o compartimiento extravascular. Esto es debido al daño o daño capilar en el lecho capilar. Un infusión continua de dopamina puede ser necesaria para tratar la hipotensión severa. Es importante optimizar la oxigenación y la ventilación cuando se esta tratando un choque séptico.

Medicamentos para el Tratamiento delUtilizados Choque Cardiogénico y Choque Séptico V o lu men d e In fu sión (Solución Salina Normal 0.9% o Lactato de Ringer) Indicaciones: Mejor ar el volu men sanguíneo circulante Dosis:

La dosis recomendada es la misma que para el choque hipovolémico: 10ml/kg/dosis

Ruta:

IV, VCU, IO

Solución de Bicarbonato de Sodio al 4.2% (0.5 mEq/mL) Indicaciones: Para tratar la acidosis metabólica severa (considere su uso si el pH es menor de 7.15 y el neonato está adecuadamente ventilado) Nota: El uso de este medicamento es controversial, así que consulte con el médico

D o p a m i n a H i d r o c l o ra d a Indicaciones: Pobre contractibilidad cardiaca

Dosis:

5-20 microgramos por kilo por minuto(mcg/kg/min)

Ruta:

IV en bomba de infusión continua No la administre en ninguna vía arterial ni a través del tubo endotraqueal.


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Tabla 4.3. Dosis de dopamina y sus efectos.

Dosis

Receptores


Efectos

0.5 a 2 meg/k g/min

Dopaminérgicos (estimulación de receptores dopaminérgicos)

2 a 10 meg/kg /min

Beta-adrenérgicos (receptores Beta adrenérgico (receptores beta activados) betel activados)

Más de 10 meg/kg/min

Alfa-adrenérgicos (receptores alfa activados)

Vasodilatación mesenterica y renal; pequeño efecto en la presión arterial

Vasoconstricción, incremento en la presión sistòlica y diastólica

From Osfcorn et tä. (2004). NestR&'ie&Z, Vol. 5, No. 3, p. el 14.

Las Dosis de Dopamina para Neonatos Como Calcular una Concentración Estándar Final de 800 Microgramos por mi de Líquido IV Muchas enfermeras y médicos tienen una experiencia limitada en el uso de Dopamina, la infusión recomendada abajo es una dilución. Soluciones más concentradas son administradas usualmente en la unidad de cuidados intensivos neonatales. http://slide pdf.c om/re a de r/full/e l-progra ma -sta ble a bbyy-2009

Paso 1: Seleccione la solución de Dopamina premezclada

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como se describe en la opción número uno, o mezcle la solución como se describe en la


opción dos. Opción Uno 51 está dispo nible com erc ialm ent e una solución comercial preparada de dopamina que provee una concentración de 800 microgramos (mcg) por mililitro (mi) en Dextrosa al 5% Para determinar la apropiada velocidad de infusión, vaya al Paso 2 en la siguiente página. Administre la Dopamina en una bomba de infusión.

Opción Dos está disponible comercialmente una solución prepa rada y pre mezclada de do pam ina .

N0

Mezcle la dopamina como se explica a continuación:

1. Seleccione un vial que contenga 4 0 m i l i g r a m o s ( m g ) p o r m l . 2. Tome de este vial 5 ml (o 200 mg) de dopamina. 3. Añada esta cantidad (5 ml o 200 mg de dopamina) a una bolsa de 250 ml de Dextrosa al

Uso de D o p a m i n a en N e o n a t o s

(continuación)

Paso 2: Uso del gráfico para seleccionar la velocidad de infusión. 1. Localice el peso del paciente en la primera col umna titulada Peso en Kil ogramos. Si el peso está en medio de los incrementos de 0.5 kilogramos aproxime hacia arriba o hacia abajo según necesario.

2. Lea a través de la fila para obt ener la dosis de infusión en mcg /kg /mi nu to. 3. El resultado es igual a la programación de la bomba de infusión en ml/hr.

Ál Verifique doblemente todos los cálculos realizados con otro médico o enfermera antes de administrar la Dopamina al neonato,


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Dosis ordenada (mcg/kg/min) usando una solución de dopamina que contiene 800 mcg por mi de líquido IV

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25 7.5 10 5 15 17.5 20 12.5 mcg/kg/min mcg /k g/mi n ¡ mc g / kg /mí n mcg/kg/min mcg/kg/min mcg/kg/min mcg/kg/min mcg/kg/rnin

Peso en kg 0.5 kg

0 .2 ml/hr

0 .3 ml/hr

0 .4 ml/hr

0.6 ml/hr

0 .7 ml/hr

0.8 ml/hr

0 .9 ml /hr

1 kg

0 .4 ml /hr

0. 6 ml/hr

0.8 ml/hr 0 .95 ml/hr 1.1 ml/hr

1.3 ml/hr

1.5 ml/hr

1.9 rnl/hr

1.5 kg

0,6 ml/hr

0,8 ml/hr

1.1 ml/hr

1.4 mi/hr

1.7 ml/hr

2 ml/hr

2. 3 ml/hr

2.8 ml /hr

2kg

0.8 ml/hr

1.1 ml/hr

1.5 ml /hr

1.9 ml/hr

2.3 ml/h

2 .6 m!/br

3 ml/hr

3.8 ml/hr

0 .95 ml/hr 1.4 rnl/hr

1.9 ml/hr

2.3 ml/hr

2.8 ml/hr

3.3 ml/hr

3.8 ml/hr

4. 7 ml/hr

2.5 kg

0 .5 ml /hr

3 kg

1.1 ml/hr

1.7 ml /hr

2.3 ml/hr

2 .8 ml/hr

3.4 ml/hr

3.9 ml/hr

4.5 ml/hr

5.6 ml/hr

3.5 kg

1.3 ml /hr

2 ml /hr

2.6 ml/hr

3.3 ml/hr

3.9 ml/hr

4.6 mi /h

5.3 ml/hr

6. 6 ml/hr

4 kg

1.5 rnl/hr

2 .3 ml/h

3 ml/hr

3.8 ml/hr

4.5 ml/h

5.3 ml/hr

6 ml/hr

7.5 ml/hr

4.5 kg

1.7 ml/hr

2 .5 ml /hr

3.4 ml/hr

4. 2 ml/h

5.1 ml/hr

5.9 ml/hr

6. 8 ml/hr

8 .4 ml/hr

5 kg

1.9 ml/hr

2 .8 ml/hr

3 .8 ml/hr

4. 7 ml/hr

5.6 ml/hr

6. 6 ml/hr

7.5 ml/hr

9.4 ml/hr

Dopamina • Reglas de Infusión

R e g l a s pa ra l a I n f u s i ó n d e Do pa mi n a 1 . En la mayoría de los CaSOS bolo de Volumen SOn administrados antes de que se determine si la dopamina

• Primero proveí soporte de volumen

n Monitoreo continuo de PA y FC Siempre use bomba de infusión i Infunda a través del catéter umbilical venoso

es necesaria

2.

n

La dosis de inicio de Dopamina debe ser seleccionada en

* si no hay acce so venoso central disponible infunda separadamente , través de una W a l V p e r i c a • i NO se administre através de la arteria

base al estado C l í n i c o del neonato y la C a u s a de la

hipotensión. La Dopamina usualmente se inicia a

umbilical o cualquier otra artena

5 mcq/ kq/ min uto y puede aumentarse (o disminuirse) en ^

-

J

1

"


v

1

no bolos entíneos que contengan

'

2.5 mcg/kg/minute como se muestra en el gráfico de la

Dopamina

, onitorear si se presenta infiltración M

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5/16/2018

Tabla 4. 1 . Nota: En muchas unidades de cuidados intensivos, la dopamina es mezclada para l o g r a r una El Progra ma s.t.a .b.l.e .a bbyy 2009 - slide pdf.c om

solución mas concentrada que la que se presenta en este módulo, y ladosis que se aumenta (o dismi nuye) usualmente se limita a 1 mcg /k g/ mi nut o, cada vez que la vel ocidad es cambi ada. 3. Monitoree la presión arterial y la frecuencia cardiaca cada 1 a 2 minutos por 15 minutos; luego cada 2 a 5 minutos dependiendo de la respuesta al medicamento. No se recomienda administrar dosis más altas si el neonato no responde a una dosis de 20 mcg/kg/minuto. 4. Administre la dopamina en bomba de infusión para aumentar la seguridad del uso de la misma. 5. Admini stre a través de la vena umbili cal si se encuentra cateterizado, su posición ha sido confirmada por radiografía y la derecho. p u n t a delSi catéter esta central por arriba del hígado, en la unión la de la vena cava inferior con el atrio un acceso no está disponible, infunda dopamina en una vena periférica. Monitoree cuidadosamente el sitio de punción para extravasación (infiltración) y cambie el sitio de acceso IV si ocurre. Si no esta seguro de como tratar una infiltración de Dopamina, consulte al centro de atención terciaria. 6. Nun ca administre a través de una arteria, incl uyendo la arteria umbilical.

7. No administre bolo de dopamina u otro tipo de bolo en catéteres en los cuales se administra dopamina, esto causará un cambio abrupto en el aumento de la presión arterial y la frecuencia cardiaca que luego lentamente se disminuye. En la mayoría de los casos, la cantidad de dopamina en mi por hora puede añadirse seguramente a los líquidos de mantenimiento, especialmente si la dopamina se mezcla con una solución de Dextrosa al 5%. Sin embargo, si el neonato debe recibir una cantidad restringida de líquidos IV, entonces: 1. La dopamina debería ser mezclada en solución de Dextrosa al 10% (así, la velocidad de infusión de la dextrosa no será afectada), y 2, La cantidad de dopamina que se infundirá debe ser restada de la cantidad total de líquidos de mantenimiento.

Sesión de Práctica;

Velocidad de Infusión de ia Dopamina

Ha sido preparada una solución estándar de dopamina a concentración de 800 mcg por mi de líquido IV. http://slide pdf.c om/re a de r/full/e l-progra ma -sta ble a bbyy-2009

Usando e) gráfico de la página 143, responda las siguientes

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preguntas: 5/16/2018

1. Se indica una dosis de Dopamin a a 10mcg/ kg/ min uto


para un neonato de 3.8 kg. ¿Qué velocidad de infusión requerirá el paciente? 2. Se indica una dosis de dop amin a a 5 mcg/k g/ min uto para un neonato de 1.4 kg. ¿Qué velocidad de infusión requerirá el paciente?

Apéndice 4.1 VINCULO: Evaluation de la Inflamación del Cuero Cabelludo

Inflamación

dd

Cuero

a -


Cabelludo

•

Inflamación

dd

Cuero

Cabelludo

Anatomía

147/201

5/16/2018


Apéndice 4.1

Hemorragia

(continuación)

Subgaleal


Hemorragia

Subgaleal

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5/16/2018


emorragia

Subgaleal

Hemorragia

Guía* mofiitairto sug eridas l ueg o de un parto asistido con de fórceps o vaceurrí* • Los pr oveed ores de la salud obstétrica deben notificar las dificultades presentadas al nacimiento a los que están cuidando do la salud del recién nacido • Obser vación por lo me nos durante 8 horas - no importa el puntaje de APGAR o la necesidad de reanimación o no

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Diapositiva 9

Hemorragia

Subgaleal

Guía s de m onltoreo sugeridas luego de un parto asistido con fórceps o vaccum • ;~ Examen cada hora ^ Signos vitales horarios, monitoreo de la perfusión -> choque U Cuero cabelludo —> medir el perímetro cefálico, localización y características de la Inflamación p Eva lué cambios en el nivel de conciencia l Respuesta a estímulos i tono, irritabilidad, convulsiones >'- Valo res básales de: hemoglobina, hematócrito, conteo de plaquetas i Probable pérdida de sangre masiva antes de p resentar signos de choque

Diapositiva 10

Subgaleal

$1 se so sp ech a h emorrag ia sub g al eal * • Repita hemoglobina, hematócrito, conte o de plaquetas ca da 4-8 h oras

E

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Apéndice 4.2 VINCULO O ENLACE: Estudio de Caso: El recién Nacido Juan El estudio de caso completo puede encontrarlo en la página 151,

Estudio de Caso * Recién Nacido Juan • Madre de 15 año s G1 .P 1 - 29 sem ana s de gestación • Pesen tación compu esta, atendido en Hospital de nivel I —» tran sp or te par a la m ad re no se gu ro • FC F 140 -b u e n a variabilidad n Ruptura de membran as al nacimiento - volumen , color y olor normal http://slide pdf.c om/re a de r/full/e l-progra ma -sta ble-1200 a bbyy-2009 precipitado gm masculino • Parto • APG AR V, 7 *

Estudio de Caso * Recién Nacido Juan ~ Catéter venoso umbilical colocado '• Solución de dextrosa al 10% a 80 ml/kg/dia o Cultivo sanguíneo tomado •-• Ampicitina y gentamic ina adm inistrad as IV • A tos 25 minutos de vida —»el terapista respiratorio administra ventilación a presión positiva ( V P P ) a través del tubo endotraqueal para mantener la saturación de 0 entre 90-100% 2

149/201

• Frecuencia ca rdiac a de 60 a p esar de la estimulación 5/16/2018

táctil vigorosa ' 0' Ventilación co n bolsa y mascara c on O, al 100% o Compresiones torácicas Intubado con tubo endotraqueal (TE) 2.0 a los tres minutos de vida -* la frecuencia cardiaca (FC) 1120


o* Tubo SDR severo (Síndrome Respiratoria) endotraqueal (T E ) de en Dificultad la carina —» reposlcionado i••. •• -••••< < • •:• < • •> -•

Diapositiva 1

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Diapositiva 2

Estudio de Caso * Recién Nacido Juan


• A los 35 minutos de vida fue solicitado traslado A las 2.5 horas de vida el equipo de transporte llegó • El equipo esta compues to por una enfermera registrada y una enfermera neonatal • La enfermera y terapista respiratorio con el rec ién nacido El médico habla sido llamado para atender otra emergencia • No eventos significantes antes que el equipo de transporte llegara excepto por que el medico no pudo obtener muestra para gases arteriales antes de llamar -* equilibrio ácido-base no documentado • El recién nacida aun estaba en la sala de partos en la cuna

• Ventilación a presión positiva a través de TE administrada por el terapista respiratorio -J Signos vitales obtenidos una hora antes que el equipo de transporte llegara • Sign os vitales y glicemia obtenida cua nd o el equipo llegó o Temperatura axilar 31.5°C (88.7*F) o Frecuencia c ardiac a en "limites normales" •-• P res ión arterial no habla podido ser registrada
de calor radiante cubierto con una cubierta estéril 0 La cuna d e calor radiante estaba en control manual -» fue cambiada del servo control por que 'activaba las ¿T .L^'•..•alarmas frecuentemente' _ D e i a n « " M i 9 « n » B M t t t i m***, na ¡

Diapositiva 3

o FecuencJa y presión no documentada • Radio grafía de tórax

r2S£iAt

S e j ^ j ^ ^ R T O ^ W a ^ . J M

Diapositiva 4



O Accion es del equipo de transporte O Revisión de la radiografía de tórax <' Se reemplazó el TE 2.0 por un 3.0 mm S l ó l til d d t t

• Tiem po de partida del equipo de transporte luego de su llegada - 40 minutos -> Sign os vitales al partir T 31 T C FC 136 FR 40 P A aún no reportada

Apéndice 4,2

(continuación)

Estudio de Caso • Reden Nacido Juan \ Estudio de Caso • Recién Nacido Juan • 16 minutos luego de la salida la frecuencia cardiaca c ae a 60 por minuto* • Son idos respiratorios disminuidos en el lado izquierdo • Se le ordena al conductor de la ambulancia volver al hospital que refiere • Se inicia la reanima ción O Oxigeno al 100% O Tres dosis de epinefrina a través del CVU O Aspiración con aguja del tórax —» no se obtiene aire Compresiones torácicas por 13 minutos hasta que ta http://slide pdf.c om/re a de r/full/e l-progra ma -staoble a bbyy-2009 FC 100 por minuto

n Llegan de nuevo a la sala de emergencia a Radiografía de tórax -» SDR severo, no neumotorax • Gas es arteriales: pH 7.06, PC Oj 42, P O S9 , H0O "\ 1,8 • Se coloca un catéter IV periférico y se administra 2.4 mEq de bicarbonato de sodio • Se coloca CA U o Se obtienen gases arteriales 20 minutos después pH 7.00, P C O 8 1 , P O j . 1 1 , H C 0 2 0 , S a O 12 % n El recién nacido muere poco tiempo después de obtener los gases arteriales a

a

3

3

3

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r> U ™ . U tiasq Í W t o í .V e t a * . 1 1 3.

Diapositiva 7

Diapositiva 8

5/16/2018


Estudio de Caso * Recién Nacido Juan • ¿Q ué otras acciones pudieron haber sido tomadas por el equipo de transporte? Evaluación del Autor: "Una aguda Inspección y valoración de los fas es arteriales obtenidos ames de I» administración del surfactante y ti transporte y los gases obtenidos después del deterioro del recién nocido tocen obvios gue una acldosls matabófíca primeria estaba presente" 1

• ¿Cuál fue la causa de hipotensión y letargía? O ¿Sepsis Fulminante? ¿Asfixia Perinatal? ¿Hipotermia ? o ¿Cu ál fue la caus a de la muerte? Conclusión del Autor "Esta ñn un evento triste ocurrido en ÍÍS2, mis recién nacidos continúan muriendo de hipotermia 30 años después gue e/ Dr. Sffvemtan y s us colaboradores describieran su s erectos en fa morbilidad y mortalidad"

—

Diapositiva 9

Apéndice 4.2

(continuación)

Una Presentación de Caso No son Sólo los Pulmones: http://slide pdf.c om/re a de r/full/e l-progra ma -sta ble a bbyy-2009

Lynn E. Lynam, RNC, MS, NNP

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Contributing Editor 5/16/2018


Cuando inicié esta columna el aña pasado, prometí tratar de usarla como una forma de volver a lo básico y presentar estudios de caso interesantes. Este culícido representa mi primer intento por combinar esas metas. El siguiente caso verdadero ocmrió durante el transpone de un neonalo enfermo hacia un hospital de Tercer Nivel en ia Costa Este. El nombre del pacienie ha sido cambiado para su protección legal.

e.ntubación endotraqueal exitosa con un TE 2.0 a los tres minutos de vida. La frecuencia

enfermera circulante y el terapisla respiratorio estaban presentes, pero el

cardiaca aumentóy ano120 por minuto más casi inmediatamente se necesitaron maniobras de reanimación. El Apgar fue de 1 y 7 al minuto y a los cinco minutos respectivamente. Se inició una infusión con Dextrosa al 10% a 80 mL'kg/día a través de el catéter venoso umbilical. Después de obtener muestra de sangre para hemocullivo y análisis hematológicos se

pediatra de turno habia sido llamado a otra emergencia. Ellos reportaron qne no se habían presentados problemas desde que llamaron solicitando transporte, excepto por que el médico no había podido tomar muestra para gases sanguíneos antes que lo llamaran a la otra emergencia. Asi que. el equilibrio acido-base del paciente

La señorita de para 15 años edad, Martínez, grávida I, 0. cíe adolescente de raza negra, dio a luz im neonato masculino, de 29 semanas de gestación, de 1,200 gramos de peso, parto precipitado, presentación tranco de nalgas, poco tiempo después de haber llegado a un hospital obstétrico de primer nivel. Justo antes del parlo, la

inició antibiolicolerapia genlamicina intravenosa.con ampicilina y A los 25 minutos de vida, la saturación de oxígeno estaba consistentemente en el rango dí 90-100% mientras el terapista respiratorio le administraba ventilación a presión positiva a través del tubo endotraqueal con una bolsa de anestesia. i\ o se observó ninguna otra anormalidad

no fue documentado. enfermera equipo de transporte La encontró que del la enfermera circulante habia removido el sensor de temperatura de servo control "por qne frecuentemente sonaba la alarma" y lo cambió a control manual. Debido a que había pasado más de una hora desde que se habían obtenido los signos vitales por última vez, la enfermera

frecuencia evaluada en 140 porcardíaca minuto yhabía con sido una excelente variabilidad. Las membranas se rompieron al momento del parto y el

cardiorrespiraloria. quede el vida, TE fue reposicionado a los Después 35 minutos se llamó al hospital de tercer nivel para solicitar el transporte del recién nacido

del equiporápidamente. de transporte a tomarlos La procedió temperatura axilar del neonato era de 88.7°F (31 .S C) y la presión sanguínea no se podía

administrar surfactante exógeno. El neonato Martínez fue colocado en el ventilador de transporte con los sigu ientes parámetros: PIP 22, PEEP 5, BPM 60; IT: 0.4 seg., FI0 100%. Diez minutos más tarde, se obtuvo muestra de sangre para gases sanguíneos de la arteria radial derecha: pH 7.38, P C 0 19.7, P0 151, bicarbonato 11.4, saturación de oxígeno 100%. Basado en estos valores, se disminuyó el PIP a 20, los disparos a 40 y la FI0 a 95%. Luego de visitar brevemente a la señorita Martínez y discutir la condición

ables sin drenaje. Paladar intacto. Membranas mucosas rosadas. Cuello sin presentar masas. Tórax: Clara auscultación. Punto de máximo impulso no desplazado. Botón mamario visible. No se palpa tejido areolar. Cardiovascular: Frecuencia regular, ritmo sin murmullo. Pulsos femorales +1/4. Pulsos radiales y braquiales no apreciados. Llenado vascular 6 segun dos. Gastrointestinal: blando y depresible, no distensión abdominal. No vicerome-

cuencia cardíaca llego a 100 por minuto. En la nueva radiografía de tórax tomada no había evidencia de neumotorax y básicamente era similar a la anterior mente tomada—el Síndrome de Dificultad Respiratoria persistía. Los gases sanguíneos obtenidos de la arteria radial derecha revelaban franca acidosis: pH 7.06, PC0 41.8, P0 98.9, bicarbon ato 11.8, saturación de oxígeno 97%. Un catéter periférico se coloco en la vena antecubital izquierda y se infundió 2.4 mEq de bicarbonato de sodio mien tras se canalizaba la arteria umbilical.

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2

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de su hijo con ella, el equipo de trans porte dejó el hospital de referencia. El tiempo entre su llegada al hospital de primer nivel y su salida del mismo fue de 40 minutos. El examen físico y signos vitales al momento de su salida del hos pital de referencia fueron registrados de la siguiente manera: Signos vitales: Temperatura 89°F (31.7°C), frecuencia cardíaca 136 por minuto,

galia. Peristaitismo ausente. Ano per meable. Extremidades: todos los dedos presentes. No hoyuelo sacral, no mechón de cabello. Evaluación de la cadera diferida: movimientos adecuados. Magulladuras extensas en los miem bros inferiores. Neurológico: letárgico. Reflejo de Moro ausente. Reflejo de prensión y palmar

Los gases sanguíneos obtenidos 20 min utos después de la administración de bicarbonato demostraban una situación peor: pH 7.00, PC0 80.5, P0 11.5, bicarbonato 19.9, saturación de oxígeno 12%. Después de agresivas maniobras ventilatorias y medidas farmacológicas, el neonato murió rápidamente.

débiles. Reflejo plantar y de Babinsky intactos. hemoglobina 14.1; hematocrito 39.6; CTB: 8,200; pla quetas 218,000; neutrófilos 22%; linfocitos 64%; monocitos 12%; eosinófilos 1%. Glucosa: 67 mg/dL. Aproximadamente 16 minutos después de su salida del hospital de

un neonato prematuro como el de la En historia presentada se deben consid erar los siguientes problemas clínicos posibles: (1) síndrome de dificultad res piratoria severo, (2) sepsis, (3) asfixia perinatal y (4) otros. Muchas pistas se ofrecieron para con cluir que el Neonato Martínez tenía un síndrome de dificultad respiratoria

recientemente porseñorita venta y distribución deencarcelado cocaína. La Martínez no había tenido contacto con el los últimos cuatro meses. No histo ria familiar de anomalías congénitas y la madre no recordó haber padecido de ninguna enfermedad notificable durante su embarazo. General: peso 1,200 grs., longitud 39

primer nivel, ala60. frecuencia cardíaca cayo rápidamente La FI 0 se incremento inmediatamente a 100% y se auscultó el tórax. Se oyeron ruidos disminuidos en el lado izquierdo y se inició reanimación. Se le indicó al motorista de la ambulan cia regresar al hospital de referencia. Después de 30 segundos, no se observó mejoría y se administró 0.3 mL

severo. habían factores de lariesgo severos No parasolo asfixia perinatal para pre sente enfermedad, incluyendo prematurez y género masculino, pero factores como inadecuada producción de surfac tante (posible asfixia perinatal y parto precipitado) pudieron ser identificados también. ^ Además, en el periodo post natal, la radiografía de tórax demostraba

cms.,anormalidades circunferenciaevidentes, cefálica Lanugo 27 cm. No abundante. Buena turgencia de la piel. Color pálido

de vena umbili cal.epinefrina Dado que 1:10,000 los ruidosvía respiratorios en el lado izquierdo continuaban dismin uyendo se colocó una aguja de mariposa

la clásicadisminuido aparienciacon de un pulmones con volumen patrón reticulogramilar y broncograma aéreo. Las llaves para el manejo adecuado de

frecuencia respiratoria minuto. La glicemia por 40 tirapor reactiva (Dextrostix) se incrementó a 180; no se pudo obtener medición de la pre sión arterial. Historia médica materna: No historia de enfermedades severas durante la niñez. Niega uso de alcohol o drogas, aunque el padre del neonato fue

este caso, parece que la implementation temprana de ventilación mecánica y el uso apropiado de un surfactante exógeno fue inicialmente efectiva en completar esta meta según lo revelan los primeros valores de gases sanguíneos tomados. Sin embargo, el deterioro agudo que sufrió durante el transporte después de la administración de surfactante, hizo que el equipo pensara en otros problemas concomitantes. FIGURA 1 Debido a que los ruidos pul monares se escucharon dis minuidos en el lado izquierdo



Datos de laboratorio:

2

diferencial no revelaba anormalidades. El hemocultivo fue negativo a las 72 horas post morten y se descartó choque séptico como etiología de la acidosis metabólica. La asfixia perinatal debería de ser considerada también como una posible etiología de la acidosis metabólica y la depresión del sistema nervioso central, especialmente de cara a la prematuridad • Los efectos del enfriam iento Enfriamiento

2

2

¿Cuál es su evaluación?

1

2

3

pasos principales para prevenir la pér dida de calor, es colocar al recién nacido bajo la cuna de calor radiante y secarlo adecuadamente del líquido amniótico. Estos pasos son aún más cruciales en un recién nacido prematuro que está com prometido por una cantidad menor de grasa subcutánea que actúa como ais lante contra el frío, cantidades reducidas de grasa parda que funciona como un recurso de calor, una superficie • ^ ^ ^ de área mayor que hace aumen tar las pérdidas de calor y fuentes de oxígeno limitadas 6

153/201

debido a la inmadurez pul monar. Las intervenciones recomen dadas eliminan las potenciales pérdidas de calor corporal por radiación y conducción y minimizan las pérdidas por evaporación. Sin duda, la esta bilización inicial realizada en el hospital de referencia incluyó

del tórax y dado que algunos

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neonatos responden rápida mente a la terapia de reemplazo de surfactante mejorando la distensibilidad pulmonar y un neumotorax subsecuente, la meta terapéutica inicial fue descartar esa posibilidad. Como se observa, ni la aspiración con aguja ni la radi ografía confirmaron esa hipótesis. Un examen cuida doso de los gases sanguíneos iniciales antes de la adminis tración de surfactante y los sub secuentes obtenidos después del deterioro del neonato, evi dencian que una acidosis metabólica severa primaria estaba presente. La compen sación respiratoria con venti lación mecánica que tenía lo ocultó durante los primeros •«>>>>>>•>»• resultados de gases sanguíneos. ¿Cuál fue la causa? ¿Por qué el neonato estaba hipotenso y letárgico? La posibilidad de una sepsis fulmi nante debe ser siempre considerada en

y la presentación podálica. Sin embargo, la frecuencia cardíaca y la vari abilidad no parecían estar comprometi

neonatos prematuros que se metabólica deterioran repentinamente con acidosis severa, signos de hipoperñisión severa, letargía inexplicable e hipotensión

das antes deldenacimiento y las medidas apropiadas reanimación, incluyendo ventilación asistida, iniciada al nacimiento no parece ser que la asfixia

8

5

estos pasos cardinales. Retrospectivamente, se vuelve obvio que, más tarde, las pérdi das de calor no fueron o no pudieron ser prevenidas, como lo evidencia la temperatura axi lar de88.7°F (31.5°C)aIas dos horas y media de vida. Como se ilustra en la Figura 1, el estrés por frío tiene el poten cial para complicar significati vamente el estado respiratorio i ^ ^ — del neonato y los resultados de los gases sanguíneos finales evidencian que probablemente fue un importante factor que contribuyó a su muerte. Conclusión Es triste el hecho que en 1992, neonatos continúen muriendo por hipotermia, más de 30 años después que el Dr W A

síntomas de la hipotermia, incluyendo piel pálida, extremidades cianóticas, pobre perfusión tisular, depresión del sis tema nervioso central, acidosis metabólica, alteraciones en la homeosta

monitoreo continuo de los signos vitales en las primeras horas de vida no puede ser nunca sobreenfatizado.

Grove: American Heart Association/ American Academy of Pediatrics. 7. Washington S. 1978. T emperature control of the neonate. Nursing Clinics of North America 13: 23-28.

sis de la glucosa comprometida. ' y función respiratoria Más importante es prevenir esta com plicación usando el sentido común. Dado que las pérdidas de calor ocurren en ausencia de un gradiente térmico, es esencial evitar la exposición del neonato al medio ambiente frío calentando el http://slide pdf.c om/re a de r/full/e l-progra ma -sta ble a bbyy-2009 ambiente (sala de expulsión de partos o sala de neonatos), para evitar las

REFERENCIAS 1. FarrelPM,ándMEAvery. 1975. Hyaline membrane disease. American Review of Respiratory Diseases 111: 657-688. ZLiley HG, and AR Stark. 1991. Respiratory distress syndrome/hyaline membrane disease. In Manual of Neon atal Care , ed. JP Cloherty and AR Stark, 189-195. Boston: Little, Brown. 3. Martin RJ, MH Klaus, and AA Fanaroff.

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7 8

Neon atal-P erinat al Med icine: Disea s es of the Fetus and Infant, ed. AA

Fanaroff and RH Martin, 398-416. St. Louis: C V Mosby. 9. Silverman WA, JW Fertig, and AP Berger. 1958. The influence of thermal environ ment upon the survival of newly born premature infants. Pediatrics 22: 876.

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pérdidas por radiación y conducción; cubriendo al bebe con una protección plástica o un escudo acrílico para mini mizar las pérdidas por evaporación en la cuna de calor radiante. Una cuna de calor radiante permite un libre acceso al neonato que frecuentemente necesita procedimientos invasivos. Lo que per mite que esos procedimientos sean real izados con cambios mínimos en la tem peratura corporal del neonato—si el sen sor de temperatura ha sido colocado en la piel del neonato y la fuente de calor no es obstruida por ropa y otros utensilios innecesarios. Finalmente el valor del


1986. Respiratory problems. In Care of the High Risk Neonate, ed. MH Klaus and El Progra ma s.t.a .b.l.e .a bbyy 2009 - slide pdf.c om AA Fanaroff, 171-201. Philadelphia: Acerca del autor: WB Saunders. Lynn E. Lynam trabaj a como enferm era 4. LaurentiF. 1990. Granulocyte transfu neonatal practicante en el Centro sion. In Current Therapy in Neonatal- Médi co de Delaw are en New ark. Ella recibió su título de especialista en enfer Perinatal Medicine, ed. NM Nelson, mería materno-infantil del Hospital 427-430. Philadelphia: BC Decker. Universitario de Georgetown. Es miem 5. PhibbsR. [990. Delivery room manage bro de la NAACOG y es presidenta del ment of the newborn. In Neonatology:

Pathophysiology and Management of the Newborn, ed. GB Avery, 212-231.

Grupo de Avanzada en Prácticas de Enfermería Neonatal de la NANN.

Philadelphia: JB Lippincott. 6. Bloom and C Resuscitation. Cropley 1987. TextbookRS of ,Neonatal Elk

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EXAMENES DE LABORATORIO - Objetivos del Módulo Al completar este modulo, los participantes tendrán un

Exámenes de LúboTüt&rio

mayor entendimiento acerca de: 1. Los exámenes de laboratorio que se deb en obtener durante el periodo posterior a la reanimación y previo el transporte. 2. Los factores de riesgo perinatal y postnatal qu e


predisponen a los neonatos a adquirir infecciones.

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3. Los signos clínicos de sepsis neo natal. 4. El desarrollo de los glóbulos blancos, cómo calcular e

5. 6.


* Objetivos del Módulo

El participante obtendrá conocimiento acerca de: Exáme nes de laboratorio recomendad os para obtener en interpretar el conteo absoluto de neutrófilos y la relación de cneutrófilos inmaduros y totales. el período pre-transporto • Factores de riesgo de intecion La relación de la trombocitopenia con una posible sepsis. n Signos clínicos de infección -. Exámen es de laboratorios útiles para investigar infección El tratamiento con antibiótico inicial en un neonato al que se le sospecha sepsis. Desarrollo básico de las Jtk',^^ ocluías sanguíneas ^^M^^^^h •> Cá lculo del co nteo absoluto

Exámenes de Laboratorio - Guías

de neutrófilos y la relación entre inmaduros y totales

t ->^_

Generales I . L a In f e c c i ó n n e o n a t a l p u e d e s e r d e v a s t a d o r a d e b id o a la in m a d u r e z in m u n o ló g ic a d e l

recién nacido. El sistema inmunológico de los neonatos es inmaduro, lo cua los coloca en mayor riesgo para adquirir una infección. Ellos también son incapaces de eliminar efectivamente la invasión de organismos patógenos. Los neonatos prematuros tienen mayor desventaja que aquellos de término. La evaluación y el tratamiento de una sospecha de sepsis debería ser la prioridad en el período posterior a la reanimación y previo al transporte. La Tabla 5.1 enlista los factores de riesgo que predisponen a un neonato a infección.

I I L o s s i g n o s d e s e p s i s p u e d e n v a r i a r d e s d e s u t il e s y n o e s p e c í f i c o s h a s t a a q u e l l o s

Ruptura prematura de membranas Amenaza de parto pretérmino Corioamnionitis Infección o enfermedad materna reciente Fiebre materna en ei período periparto http://slide pdf.c om/re a de r/full/e l-progra ma -sta ble a bbyy-2009

Infección del tracto genitourinario materno

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Ruptura prolongada de membranas mayor de 18 horas 5/16/2018

Instrumentalización en la sala de expulsión o en la sala de cuidado neonatal (ejemplo, colocación de líneas e intubación endotraqueal)


Tabla 5.1 Factores de riesgo para infección neonatal.

Dificultad respiratoria

• Taquipnea, retracciones, quejido, aleteo nasal, apnea « Cianosis • Aumento en los requerimientos de oxígeno y/o soporte ventilatorio

Inestabilidad térmica « Hipotermia (más común) e hipertermia (menos común)

Intolerancia a la alimentación • Vómitos, distensión abdominal, aumento en el residuo gástrico, patrón alimenticio pobre

Perfusión tisular anormal • Piel moteada, color pálido, color gris, tiempo de llenado capilar prolongado

Frecuencia cardíaca y presión arterial anormal « Taquicardia, bradicardia, hipotensión

Evaluación de Laboratorio Antes del Transporte Los siguientes exámenes de laboratorio deberán obtenerse antes del transporte del neonato: • Conteo de Glóbul os Blancos (Leucog rama con diferencial) •

Hemocultivo • Use una técnica estéril cuando se obt enga el hemocultivo


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• Si es posible, obtenga como mínimo un mL de sangre por frasco de cultivo 5/16/2018

• Obt eng a el cultivo antes de iniciar antibióticos


• Glicemia • Verifíquela tempranamente y monitoréela conti nuame nte según lo indicado y basado en factores de riesgo

• Gases Sanguíneos • Si el neo nato tiene difi cultad respiratoria o hay historia de choque

Desp ués del Tran spo rte Dependiendo de la historia del neonato, los factores de riesgo y la presentación clínica, pueden obtenerse otros exámenes adicionales como parte de la evaluación en la unidad de cuidados intensivos neonatales. Estos exámenes son usualmente no necesarios antes del transporte a menos que sean solicitados por el medico a cargo del equipo de transporte. • Proteína C reactiva (P CR) • Electrolitos • Para evaluar hipo o hipernatremia, hipo o hiperkalemia • Para calcular el anión gap cuando hay acidosis metabólica • Calcio ionizado

• Exámenes de función hepática • Enzimas hepáti cas: aspartato aminotransferasa (AST), alanino aminotransferasa (ALT) y gamma glutamica transpeptidasa (GGT) • Bil iru bin a (conj ugada y no conj ugada) • Estudios de coagulación • Tiempo de Protrombina

Infección Neonatal Un neonato puede ser infectado por bacterias, virus, hongos y otro tipo de patógenos. Si se sospecha una infección viral, evalúe cuidadosamente la historia materna en busca de cualquier indicación de exposición viral durante el tercer trimestre. Esto incluye enfermedades virales entre los miembros de la familia durante el último trimestre de embarazo. Si el neonato se presenta (en la unidad de cuidados intensivos o en la emergencia o en la clínica del médico) con evidencia de sepsis, debería considerarse el virus del herpes simple (VHS) aún cuando no haya historia de infección materna por herpes. Recuerde que hay un mayor riesgo de infección neonatal con HVHS materno primario que http://slide pdf.c om/re a de r/full/e l-progra ma -sta ble a bbyy-2009

con VHS recurrente.

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Infección Bacteriana


Muchas bacterias pueden infectar a los recién nacidos incluyendo el Estreptococo del grupo B, Echerchia coli, Stafilococus aureus y Stafilococus coagulasa negativo. Otras bacterias también pueden infectarlo pero son menos frecuentes. Entre ellas, Listeria monocitogenes, Streptococus pneumonie, Neisseria meningitidis, Klebsiella pneumonie, Pseudomona aeruginosa, Serratia marcescens, Enterobacter y Estreptococo del grupo A. La toma de un adecuado volumen para el hemocultivo resulta de gran importancia en la identificación del microorganismo.

Interpretación del Conteo Total de Glóbulos Blancos (CTB) Los glóbulos blancos protegen contra organismos infectantes y sustancias extrañas, se producen en la médula ósea junto con los glóbulos rojos y las plaquetas. Hay cinco tipos principales de glóbulos blancos, como se ¡lustra en la Figura 5.1: neutrófilos, eosinófilos, basófilos, llnfocitos y monocitos.

Figura 5 .1 .Desa rrollo de las células sanguíneas desde la médula ósea hasta el torrente sanguíneo. La célula madre se diferencia en glóbulos rojos, plaquetas, linfocitos, monolitos, basófilos, eosinófilos y neutrófilos.

Los neutrófilos son las células blancas responsables de matar y digerir a las bacterias. En los neonatos, y especialmente en los prematuros, la quimiotáxis (movimiento) de los neutrófilos es inmadura; de cara a una infección bacteriana severa, los neutrófilos no son capaces de montar una adecuada respuesta. La discusión siguiente se centra alrededor de los neutrófilos y cómo calcular su concentración en la sangre.

Maduración de los Neutrófilos Como se demuestra en la Figura 5 . 1, los neutrófilos maduran en la médula ósea desde mieloblasto, a promielocito, a mielocito, a metamielocito, a neutrófilos en banda y finalmente a neutrófilo maduro segmentado. En la


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médula ósea, los metamielocitos, los neutrófilos en banda y los neutrófilos segmentados comprenden lo que se conoce como almacén de reserva de neutrófilos (ARN). Este ARN es significativamente pequeño, por kilogramo de peso, en neonatos y adultos; puede ocurrir una depleción de esta reserva en infección neonatal severa. Bajo condiciones normales, no infección, no estrés, los neutrófilos maduros segmentados dejan las reservas para llegar hasta el torrente sanguíneo. Sin embargo, como se demuestra en la Figura 5.2, en presencia de infección, los metamielocitos, los neutrófilos en banda y los neutrófilos segmentados son liberados hacia el torrente sanguíneo. El término "desviación a la El Progra ma s.t.a .b.l.e .a bbyy 2009 - slide pdf.c om

izquierda" se refiere a la aparición de neutrófilos inmaduros en la sangre. La relación "inmaduros/totales" (l /T) proporciona información a cerca del porcentaje de neutrófilos inmaduros y maduros en sangre y si la médula ósea responde a la infección bacteriana. Su cálculo será discutido más adelante en este módulo.

Los neutrófilos segmentados (maduros) también son llamados polimorfonucleares y neutrófilos Los neutrófilos en banda también son llamados juveniles

Figura 5.2. Respuesta de la médula ósea a la infección bacteriana. En respuesta a la infección bacteriana, las ARN liberan neutrófilos maduros e inmaduros a la sangre. Note el aumento de neutrófilos en banda y metamielocitos con la presencia de infección por Echerichia coli.

Infección bacteriana

Weutróíilos segmentados

Neuiráfilos. en banda http://slide pdf.c om/re a de r/full/e l-progra ma -sta ble a bbyy-2009

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Metam ¡flochos

C o n t e o A b s o l u t o d e N e u t r ó f i lo s ( C A N ) Cuando se evalúa sepsis, es útil saber la concentración de neutrófilos en la sangre. El CAN provee esta información. Recuerde que la infección puede estar presente aun cuando el CAN sea normal. Por otro lado, CAN anormales no siempre significan que el recién nacido

Como un Recordatorio... • El conteo de sangre completa (CT B) es una herramienta de

tiene infección.

i. |La sepsis puede estar presente aún si el C TB es normal!

Dado que el CTB (o leucograma) inicial puede ser normal y los subsiguientes pueden ser anormales, es útil repetir el conteo total de glóbulos blancos a intervalos de seis, ocho o doce horas; sin embargo, la decisión de tratar con

antibióticos debería ser rápida y basada en la historia clínica, la condición del paciente y sus sig nos y no sólo en los r e s u l t a d o s d e u n C T B !

¿Por qué es útil calcular el CAN? La evaluación del CAN es útil cuando se evalúa un neonato con infección bacteriana potencial La mayoría de fos

¿Por qué es útil calcular

el CAN?

r La sepsis puede no estar presente aun cuando el CT B

sea anormal • La decisión de tratar la sepsis es basada en -í Historia clínica o Signos y síntomas No solo en al CT B

Conteo Absoluto de Neutrófilos (CAN) • ¿Porqué evaluarlo? * Para determinar cuanto s neutrófilos están disponibles

(continuación)

La historia materna es un factor importante a considerar cuando se evalúan los resultados del CAN, Los prematuros además, pueden tener un CAN más bajo que los neonatos de término debido a que su conteo total de glóbulos blancos es menor según su edad de gestación. Un CAN menor o igual a 1,800 en neonatos de término o prematuros puede ser anormal. Los valores de CAN desde el nacimiento hasta las 60 horas de vida se encuentran en el Gráfico de Manroe de la Figura 5.3,

¿Cuáles células están incluidas en el cálculo del CAN? Como se mencionó anteriormente, el conteo total de glóbulos blancos (CTB) comprende a los neutrófilos, eosinófilos, basófilos, linfocitos y monocitos. Cuando se calcula en CAN, solamente se

incluyen los neutrófilos maduros e inmaduros. Las células de tipo no neutrófilos (eosinófilos, basófilos, linfocitos y monocitos) no son incluidos.

Entendiendo

el

cálculo.

Los neutrófilos son una porción del conteo total de células blancas. Por ejemplo, un conteo de neutrófilos de 35 significa que el 35% de todas las células blancas son neutrófilos. Un conteo de


bandas de 15, significa que el 15% de las células blancas son neutrófilos en banda. Este 50% del

162/201

total de células blancas es el responsable de la fagocitosis y muerte de las bacterias. El 50% restante es una combinación de eosinófilos, basófilos, linfocitos y monocitos, y desarrollan otras funciones en El Progra ma s.t.a .b.l.e .a bbyy 2009 - slide pdf.c om el sistema hematológico.

5/16/2018

Calculando el CAN. Para obtener el CAN, multiplique el conteo total de células

Cálculo de CAN Ejemplo * Neonato
blancas por el cont eo de neutrófilos como se demuestra en

• CTB

15 , 000 (e n C T B r e p o r ta: 15 X 1W U L) segmentados 35<» • Band as. 15 (%)

el siguiente ejemplo.

-

Ejemplo de cálculo del CAN.

-.

Historia: un recién nacido de término, madre con escaso control prenatal y falta de líquido amniÓtiCO. A las CUatro

Metas

36 (Segmentados) + 15 (Bandas) + 3 (Melas) =63(%)

15,000
horas de vida, el neonato presenta dif icultad respiratoria (cianosis, taquipnea y retracciones) e hip otermia. Se orden ó un CTB, hemocultivo y gases sanguíneos. (continúo en lo página

3 (%)

CAN = 7350 --ü*

,

163)

Ejemplo de cálculo del CAN.

(continuación)

El CTB obtenido a las cinco horas de vida fue:

Conteo Total de Células Blancas Neutrófilos segmentados Neutrófilos en banda Metamielocitos Linfocitos Basófílos Eosinófilos

15,000 (15 x 107 uL) 3 5% 15% 3% 42% 4%

1%

Instrucciones para calcular el CAN. Identifique los neutrófilos inmaduros y maduros en el CTB http://slide pdf.c om/re a de r/full/e l-progra ma -sta ble a bbyy-2009

(iluminados en azul). Sume los neutrófilos segmentados, las

Cálculo de CAN Ejemplo 163/201

bandas y los metamielocitos. Multiplique este número por el 5/16/2018

conteo total de células blancas.


1) 35 segmentados + 15 bands + 3 Metas = 53 (por ciento) (significa que el 53% de las células blancas son células

tipo neutrófilos) 2) 15,00 0 mult iplicado por .53 = 7950

GAN * 7350

3) El CAN es de 7,950 (marque la cifra para un neonato de cinco horas de vida en el Gráfico de Manroe de la Figura 5.3).

La Relació n de Neu trófilos Inm ad ur os y Tota les (l/T ) Otro cálculo usado para evaluar los neutrófilos es la relación de neutrófilos inmaduros y los totales (l/T). Este cálculo revela la proporción de neutrófilos circulantes, liberados de las reservas en la médula ósea (RN) que son los neutrófilos inmaduros. La mayoría de neutrófilos que aparecen en el torrente sanguíneo deberían ser células maduras o neutrófilos segmentados. ¿Por qué es útil calcular la relación l/T? Cuando más del 20 al 25 % de los neutrófilos en sangre son http://slide pdf.c om/re a de r/full/e l-progra ma -sta ble a bbyy-2009

formas inmaduras, la sospecha que el neonato está reaccionando a una infección bacteriana se aumenta.

164/201

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Instrucciones para calcular la relación l/T, Identifique las formas inmaduras de neutrófilos (metamlelocitos y neutrófilos en banda) y súmelos. Coloque el resultado como numerador. Después, sume el numero de neutrófilos maduros (neutrófilos segmentados) y neutrófilos inmaduros (metamielocitos y neutrófilos en banda ) y coloque el resultado como denominador. Divida el numero de inmaduros entre el conteo total de neutrófilos. El Progra ma s.t.a .b.l.e .a bbyy 2009 - slide pdf.c om

Inmaduros (I) = Relación l/T Total(T)

Ejemplo de cálculo de relación l/T.

Usando el caso anterior del CTB en un neonato de cinco horas de vida, dificultad respiratoria y factores de riesgo p a r a s e p s i s , c a l c u l e la r e l a c i ó n l / T d e l a m a n e r a s i g u i e n t e : Con te o Total de Células Blancas

15,000 (15 x 10 /uL )

NN ee uu tt rr óó ff ii lloo ss se en gbmaenndtaa d o s Meta mie locitos

31 55 (( % % )) 3 (%)

Linfocitos

42 (%)

Basófilos

4 (%)

Eosinófilos

1 (%)

3

1 ) 1 5 bandas + 3 metas = 18 (% ) son neutrófilos maduros 2) 15 bandas + 3 metas + 35 seg mentad os = 53 (%) del CTB 3) 18 dividi do entre 53 = 0.34

18

C ont e o de P l a q ue t a s V a l or e s N or ma l e s e n N e ona t os

Peso del Neonato

Promedio + / - DS (por micro/L)

Muy bajo peso al nacer MBPN (< l,500gr)

275,000 +/- 60,000

Prematuro

290,000 +/- 70,000

( BP N, < 2,500 gr) A Termino

Conteo de Plaquetas Valores normales Promedio +/-DS (por meraiu • MBPN (t 1.5 kg)

275,000 +!-60,000

J Pretermino («: 2.5 kg)

230,000

• Término

310,000 +/-68,000

70,000

310,000 +/- 68,000

Adaplado de Christenisn, P.O. (2000). Problems Hemalol6g \cos en el Neonolo (p.132). WE Saunders Co., Philadelphia.

Interpretación del Conteo de Plaquetas. 1) E n p r e s e n c i a d e s e p s i s n e o n a t a l y o t r a s c a u s a s ,


i Neonatos con sepsis pueden tener conteo bajo de plaquetas

^ . ^ . ^ 1 * ^ ^ * 1 * .

incluyendo condiciones medicas maternas, el conteo de plaquetas puede ser bajo.

165/201

5/16/2018

2) Un conte o de plaquetas entre 100,000 y 150,000 es anormal y deb e ser cui dados amente evaluado, especialmente si hay tendencia a la disminución desde la evaluación previa. El Progra ma s.t.a .b.l.e .a bbyy 2009 - slide pdf.c om

3) Un conteo menor a 100,000 es definitivamente anormal y debe ser re-e valuado dent ro de las siguientes 8 a 12 horas. Debe buscarse en el neonato signos de sangrado (sangrado de sitios de punción, equimosis, petequias, sangramiento gastrointestinal, etc.). Consulte al centro regional si cualquiera de estos signos están presentes. 4) Un conteo debajo de 25,000 es peligrosamente bajo. Repita el conteo de plaquetas para asegurar

la veracidad de los resultados. Consulte al Centro regional por indicaciones de como tratar un conteo bajo de plaquetas. Como se refiere en el número 3, evalúe signos de sangrado, Z l l ¡Precaución Impo rtante: Nunca deje sin tratamiento de antibióticos a un neonato enfermo que tiene dificultad respiratoria en base a un CTB normal. En el periodo temprano de una infección el CTB (y la Proteína C reactiva), pueden ser completamente normales. El tiempo entre la infección y el primer cambio en el CTB puede ser tan largo como 4 a 6 horas. Y el tiempo entre la infección y la elevación de la Proteína C reactiva puede ser tan largo como 12 horas. Durante este período latente, el neonato está infectado y necesita antibióticos, pero puede tener un CTB y la PCR normales. • Un prematuro se recibe con el diagnóstico de dificultad respiratoria. L E S siguientes errores han sido • Se obtiene CTB y hemocultivo.

cometidos muchas veces en la interpretación del CTB y algunas veces los resultados

• El médico de la emergencia escribe: "CTB normal, radiografía de tórax indica EMH (Enfermedad de membrana hialina), y por tanto,00 in ciará antibióticos." • En las siguientes 4-6 horas el paciente se deteriora, al mismo tiempo un

Terapia Antibiótica Inicial en Neonatos Enfermos Pr ep ar án do se para la Adm inis trac ión de Antibióticos Obtenga un

volumen adecuado para el hemocultivo.

La probabilidad de que una bacteria sea detectada en el hemocultivo aumenta cuando una adecuada cantidad de sangre es puesta en el frasco de hemocultivo. Si esto no es posible, envíe como mínimo un mL de sangre por frasco de cultivo. Use una técnica estéril cuando obtenga el cultivo y evite la contaminación de la muestra. Si tiene dificultades para obtener la muestra para el hemocultivo, contacte a la enfermera o al médico encargado. !; ¡Es importante qu e los antibióticos se inicien ráp idamente. Un retardo en la administr ación de los mismos debe ser notificado al personal de salud del paciente.


166/201

Inicie 5/16/2018

los

antibióticos

rápidamente.

Una vez que se ha obtenido el hemocultivo, inicie la administración de antibióticos. Los antibióticos El Progra ma s.t.a .b.l.e .a bbyy 2009 - slide pdf.c om

de elección pueden variar de hospital a hospital, o de región a región; sin embargo, la ampicilina y la gentamicina son los más comúnmente usados por su amplio espectro contra organismos Gram positivos y Gram negativos.

An tibiótic os y sus Dosis

« n jr e para hanociiltivo...

Ampicilina D o si s

Prtrierarowite debe OBTENTNE una adecuado volumen de

100 mg/kg/dosis • Use agua estéril para re-constituir el medicamento • En infusión IV la máxima concentración es de 100 mg/ml • En inyección IM mezcle para una concentración final de 250 mg/ml • Use las soluciones reconstituidas dentro de la primera hora de preparada para evitar pérdida de potencia

Intervalo

Cada 1 2 horas

Ruta

IV (de preferencia) en 3 a 5 minutos (no más rápido de 100 mg/ por minuto)

Niveles de Gentamicina (en este esquema de dosificación)* Pic o: rango terapéutico 5 - 1 0 mcg/m l • Evalúe la concentr ación pico en 30 minutos después que la tercera dosis ha sido administrada por 30 minutos en una bomba de infusión o, una hora después de una dosis IM Niveles: rango terapéutico de 0.5 - 2 mcg/ml - Evalúe la concentración 30 minutos antes que la cuarta dosis haya sido administrada • Si la función renal está significati vamente dañada, los niveles de concentración se


obtienen antes que la tercera dosis haya sido administrada

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obtienen antes que la tercera dosis haya sido administrada 'Cuando la gentamicina es dada por rmái de S 7 días, usualmente es. necesario reeâluar sus niveles 5/16/2018


Gentamicina:

dosis

alternativa.

Dosis

4 to 5 mg/k g dosis

Inte rval

Rango de 24 a 48 horas El intervalo de la dosis depende de la edad de gestación y la función renal Consulte al centro de tercer nivel s¡ es necesario

Rut a

IV en 30 minutos en bomba de infusión

Niveles de Gentamicina (en este esquema de dosificación)** Pico: rango terapéutico de 5 - 12 mcg/ml Niv ele s: rango terapéutico de 0.5 - 1 mcg/ ml • Para determinar el intervalo de la dosis, consider e medir la concentración sérica 24 horas después que la primera dosis haya sido administrada • Cu ando el intervalo de la dosis ha sido establ ecido, evalúe los niveles de concentración 30 minutos antes de la dosis del esquema de administración y mida la concentración pico 30 minutos después que la dosis ha sido administrada en 30 minutos

"Evalúe los niveles de gentamicina individualmente dependiendo de los objetivos clínicos y ios resultados de los niveles séricos de las drogas

EXAMENES DE LABORATORIO - Puntos Claves Revise factores de riesgo en la historia materna y neonatal. Sospeche signos sutiles de sepsis. Un neonato con sepsis puede tener un CTB completamente normal y una PCR normal en el período inicial de la enfermedad. Esto significa, que no hay qu£ dejar sin tratamiento antibiótico a un neonato enfermo en base a un CTB (y/ o PCR) normal . http://slide pdf.c om/re a de r/full/e l-progra ma -sta ble a bbyy-2009

Obtenga un adecuado volumen para el hemocultivo.

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Inicie antibióticos rápidamente. 5/16/2018


Sesión de Práctica: Exám en es de Laborat orio 1. Para los siguientes resultados de CT B, calcule el CA N y la relación 1/ T. 2. Para cada CT B, ¿El con teo de plaquetas está bajo, normal o alto? Cálculo de CAN El CTB (puede ser reportado como CTB x 10 /ul_) multipl icado por (%) seg mentados + 3

bandas + metas Cálculo de ia relación neutrofilos Inmaduros y Totales (l/T) (%) metas + bandas (Inmaduros) dividido en (%) metas + bandas + segmentados (Totales)

CTB 1

Cálculo del CAN

Edad 8 horas

El CAN es 1,976 (márquelo en el Gráfico de Manroe según la edad del paciente)

CT B(mm ) Metamielocitos (%) 5

10.4 0

Neutróíilos en banda (%)(%)5 14 Neutrofilos segmentados Monocitos (%) 6

Sesión de Práctica:

10,400 x 19% or .19 =

_

CáTcuJo de la relación !/ T Ó metas + 14 . bandas = Immaduros 0^ t 14 b d 5 t d

Exámenes de Laboratorio


1976

T t l

(continuación)

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Apéndice 5.1 Infección por Estreptococo del Grupo B Cuando la bacteria Estreptococo del grupo B (EGB) es trasmitida a un feto o a un neonato puede causar una enfermedad severa como septicemia, neumonía y/o meningitis. Algunos neonatos están muy graves con la infección del EGB y no sobreviven la enfermedad. Se estima que un 10-30% de las mujeres son portadoras vaginal o anal del EGB. En los anos 1990 la incidencia de sepsis neonatal por EGB en los Estados Unidos era de 1.8 casos por 1000 nacidos vivos ó 7,600 episodios por año. Sin embargo, con la toma de muestras de tamizaje en mujeres de riesgo y la institución de administración de antibióticos perjparto, la incidencia de enfermedades neonatales por EGB disminuyó significativamente, En el año 2002, el Centro para el Control de Enfermedades Infecciosas de Estados Unidos (CDC) recomendó el tamizaje prenatal universal anal y vaginal para colonización del Estreptococo del grupo B a través de la toma de cultivo vaginal o rectal, usando un medio de cultivo seleccionado, en todas las mujeres embarazadas de 35 a 37 semanas de gestación. El Apéndice 5.2 es un cita del CDC de los Estados Unidos que explica esas recomendaciones; el Apéndice 5.3 es un resumen de las indicaciones de la administración de antibióticos profilácticos intraparto para prevenir la infección perinatal con EGB; el Apéndice 5.4 es un algoritmo sugerido por el CDC para la profilaxis del EGB en mujeres con parto de pretérmino; y el Apéndice 5.5 es una actualización del algoritmo del manejo de los neonatos expuestos a antibióticos profilácticos intraparto, también del CDC.


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Si el estado de la madre en relación al EGB es desconocido al parto, la madre debe ser manejada de acuerdo a los riesgos estimados. Los factores de riesgo obstétricos permanecen sin cambios: • Menor de 37 semanas de gestación, • Ruptura de membranas mayor de 18 horas, o • Temperatura materna mayor a 3-8°C (100,4). El Progra ma s.t.a .b.l.e .a bbyy 2009 - slide pdf.c om

Las mujeres con bacteriuria positiva a EG8 en cualquier concentración durante la presente gestación o con historia de haber dado a luz un hijo infectado con EGB previamente, deben recibir antibióticos

profilácticos intraparto.

Cuando SE HA ADMINISTRADO ANTIBIÓTICOS A LA MADRE ANTES DE L PARTO, el manejo del recién nacido varía basado en diversos factores. En resumen, esos factores y sus implicaciones son las siguientes:

(1) La presencia o ausencia de signos de infección sistémka al nacimiento o pronto después del nacimiento. A los neonatos con signos de septicemia se les debe completar su exámenes de laboratorio y se les debe iniciar antibióticos. El estudio de laboratorio debe incluir como mínimo leucograma con diferencial (CTB con diferencial), hemocultivo y si hay signos de dificultad respiratoria, una radiografía de tórax. La evaluación del líquido cefalorraquídeo debe ser también considerada, especialmente si existe evidencia de irritabilidad neurológica como convulsiones.

(2) La habilidad para evaluar signos de sepsis en prematuros (menor de 35 semanas de gestación). Los prematuros tienen de 10 a 15 veces mayor riesgo de infección temprana con EGB. Es más difícil evaluar si los signos de infección están presentes debido a las necesidades médicas especiales y las características propias de los prematuros, como la inmadurez del sistema neurológico y la necesidad frecuente de ventilación mecánica.

(3) La duración de la administración de los antibióticos antes del parto. Cuando la terapia antibiótica ha sido iniciada 4 horas antes del parto y eí neonata no presenta signos de infección, las nuevas recomendaciones del CDC son las siguientes: Basado en la efectividad de mostrada de la profilaxis antibiótica intraparto para prevenir t m m t l f m d d d bid a EGB (Li l 2001) d t i di l t

Apéndice 5.2 Prevención de la Enfermedad Perinatal por Estreptococo del Grupo La incidencia de enfermedad por Estreptococo del grupo B en neonatos menores de una semana disminuyó un 70% en los 1990s, coincidiendo con el uso de antibióticos profilácticos ¡ntraparto. En 1999, tres años más tarde de la publicación de las Guías del CDC en 1996, la incidencia comenzó a hacer una meseta. Estudios realizados luego de la publicación de las Guías de 1996 evaluaron las estrategias de prevenciónbasada recomendadas por elque CDC. encontró evidencia un efecto protector más fuerte en la estrategia en el tamizaje en Se la estrategia basada ende riesgos, dada como una nueva recomendación en el año 2002, la realización de un tamizaje universal prenatal para colonización de Estreptococo del Grupo B a través del cultivo vaginal-rectal a ias 35-37 semanas de gestación. Dado que se han aislado EGB resistentes a clindamicina y eritromicina, se revisaron los agentes de segunda línea para mujeres alérgicas a penicilina. Existe un número adicional de guías para el tratamiento del parto prematuro, cesárea programada en mujeres colonizadas con EGB, bacteriuria por EGB, manejo de los neonatos expuestos a quimioprofilaxis ¡ntraparto; la recolección de cultivos y métodos de procesamiento


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también son mencionados. Las guías 2002 para la prevención del EGB perinatal son muy prácticas y reemplazan las guías de 1996. 5/16/2018


Principales diferencias y similitudes entre las Guías 2002 revisadas y las Guías de 1996. Diferencias;

• Recomendación de tamizaje universal prenatal anal y vaginal para colonización con EGB en todas las mujeres embarazadas de 35 a 37 semanas de gestación. • Actualización de los regímenes de profilaxis para mujeres alérgicas a penicilina. Instrucciones detalladas de colección de espécimen y métodos de procesamiento de los cultivos para EGB, incluyendo instrucciones en las pruebas de sensibilidad. • Recomendaciones contra la profilaxis antibiótica de rutina para mujeres colonizadas con EGB con cesárea programada sin trabajo de parto y ruptura de membranas. • Una sugerencia de algoritmo del manejo de pacientes con amenaza de parto prematuro. • Una actualización del algoritmo para el manejo de los recién nacidos expuestos a antibióticos profilácticos ¡ntraparto.

No obstante que se han realizado cambios imp ortantes , las principales recome ndaciones permanecen sin cambios: • La penicilina se mantiene como el agente de primera línea para la profilaxis antibiótica ¡ntraparto, y la ampicilina como una alternativa aceptable. • Las mujeres cuyos resultados de cultivos son desconocidos al momento del parto deben ser manejadas de acuerdo a una evaluación de riesgos; los riesgos obstétricos permanecen sin cambios (es decir, menor de°F37(>38.G°C). semanas de gestación, ruptura de membranas mayor de 18 horas, temperatura mayor de 100.4

• Las mujeres con cultivo vaginal y anal negativo en e! tamizaje de EGB dentro de las 5 semanas antes

Apéndice 5,3 Indicciones de Profilaxis Antibiótica Intraparto para Prevenir la Enfermedad Perinatal por EGB Bajo la Estrategia de Tamizaje Universal Prenatal en Cultivos Anal y Vaginal en Todas las Mujeres Embarazadas de 35 a

37 Semanas de Gestación Tamizaje de cultivo anal y vaginal para EGB en todas las mujeres embarazadas de 35-37 semanas de gestación (a menos que la paciente haya tenido bacteriuria por EGB en el actual embarazo o un neonato previo con enfermedad invasiva por EGB) http://slide pdf.c om/re a de r/full/e l-progra ma -sta ble a bbyy-2009

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| Indicada la profilaxis intraparto

• Neonato previo con enfermedad invasiva por EGB

| Profilaxis intraparto NO indicada • Embarazo previo con cultivo positivo a EGB (a menos que el cultivo haya sido positivo en el actual embarazo)

• Bacteriuria por EGB en el actual embarazo • Cultivo positivo a EGB durante el actual embarazo (a

• Cesárea programada en ausencia de trabajo de

menos que se planee parto vía cesárea, en ausencia

parto y ruptura de membranas (sin importar el

de trabajo de parto y ruptura de membranas)

resultado del cultivo materno para EGB)

• Estado de EGB desconocido (cultivo no tomado,

• Cultivo anal y vaginal negativo para EGB en el

incompleto o resultados desconocidos) y cualquiera

actual embarazo, sin importar los factores de riesgo

de los siguientes criterios

intraparto)

• Estado desconocido de EGB (cultivo no realizado, incompleto, o resutado desconocido) y cualquiera de lo siguente: D

Parto de menos de 37 semanas de gestación*

L

Ruptura de membranas mayor de 18 horas

:

Temperatura intraparto mayor de 100.4°F (mayor Í

de 38.0°C) * Si la amenaza de ruptura de membranas ocurre con menos de 37 semanas de gestación y hay un riesgo alto de parto

Apéndice 5.4 Sencillo Algoritmo para la Profilaxis Contra EGB en Mujeres con Amenaza de Parto Prematuro


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* La penicilina debe ser administrada durante 48 horas, a menos que el parto se realice más pronto. A discreción médica, profilaxis antibiótica puede ser las continuada durante 48positivo horas en mujeres cultivo positivo para EGB si el parto aúnlano se ha llevado a cabo. Para mujeres con cultivo para EGB,con la profilaxis antibiótica debe ser . reiniciada cuando el trabajo de parto previo al parto se presente o recurra.

Appendix 5.5 Sencillo Algoritmo para el Manejo de Neonatos Cuyas Madres han

Recibido Antibióticos Intraparto para Prevenir el Ataque Temprano de Enfermedad por EGB o con Sospecha de Corioamnionitis


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* Si no se administró profilaxis antibiótica materna para EGB a pesar que estaba indicado, los datos son insuficientes para recomendar una sola estrategia. * Incluye conteo total de células blancas y diferencial, hemocultivo y, radiografía de tórax si hay anormalidades respiratorias. Cuando los signos de sepsis están presentes, una punción lumbar debe ser tomada, si es posible. §

La duración de ía terapia varía dependiendo de los resultados del hemocultivo, hallazgos en el líquido cefalorraquídeo, si se obtuvo, y el curso clínico del neonato. Si el laboratorio y el desarrollo clínico no indican infección bacteriana, la duración del tratamiento puede ser tan corta como 48 horas.

Apéndice 5 6 VINCULO: Actualización de las Guías 2002 del CDC para EGB Profilaxis Antibiótica intraparto Para Prevenir ta Enfermedad Perinatal por EGB

Profilaxis Antibiótica Intraparto Para Prevenir ¡a Enfermedad Perinatal por EGB

Estrategia de tam izaje prenatal universal J C ultivos vaginal y rectal combinados • Colectados entre las 35 - 37 semana s de gestación

Indicaciones para profilaxis antibiótica Intraparto (PAI) . Neonato previo con enfermedad invasiva por E G B -' Bacteriuria a E G B durante el presente embarazo • Cultivo de EG B positivo durante el presente embarazo • Estado para EGB desconocido (cultivo no realizado, incompleto o resultados desconocidos) y una de las

• Exce pción para el lamizaje intraparto indicad a

proMaxis antibiótica


•:> Bacteriuria a E G B durante el presente embarazo

siguientes condicion es:

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O Neonato previo con enfermedad invasiva por E G B 5/16/2018

o Parto menor de 37 sem anas de gestación i Ver gulas para riesgo de parto prematuro Ruptura de .b.l.e i mi.a bbyy anas ¿2009 18 horas El Progra ma s.t.a - slide pdf.c om O Temperatura intraparto k 100.4*F (38*C) O ARPTII«FAR
I - - • ' ; :

Diapositiva 1

Profilaxis Antibiótica Intraparto Para Prevenir la Enfermedad Perinatal por EGB Profilaxis Intraparto NO indicad a i Em barazo previo con cultivo por tamizaje para EG B positivo - a menos que un cultivo haya sido positivo

Diapositiva 2

Profilaxis Antibiótica Intraparto Para Prevenir la Enfermedad Perinatal par EGB Cultivos para Vt x vaginal t K l án p yerneta » T O! M S t aEO s mSujaerlas e s35 e m- b57u semanas u ì d a s de

durante el presento embarazo

c Cesárea planificada en ausencia de trabajo de parto o ruptura de membranas - no importendo el estado del cultivo materno para EGB

• Cultivo vaginal y rectal para E G 8 negativos en la gestación tardía durante el presente embarazo - no importando los tactores de riesgo intraparto

Diapositiva 3


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SOPORTE EMOCIONAL - Objetivos del Módulo Al completar este módulo, los participantes tendrán un mayor entendimiento acerca de:

1. La crisis que las familias experimentan cuando un neonato es transportado o requiere de la unidad de cuidados intensivos neonatales (UC I N) . 2. La forma en que el personal de salud pueden apoyar emocionalmente a los padres de un neonato enfermo. 3. Los métodos que el personal de salud pueden usar para http://slide pdf.c om/re a de r/full/e l-progra ma -sta ble a bbyy-2009

facilitar la presencia de los padres en la UCIN.

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Introducción El nacimiento de un bebe significa muchas cosas para diferentes familias. Para algunas, el nacimiento representa gozo y felicidad; para otras, envuelve sentimientos encontrados, y para algunas otras, significa una pena. Cuando un neonato nace enfermo, los padres enfrentan una crisis aún más complicada. El personal de salud deben reconocer que hay una potencial historia complicada que la familia experimenta con cada nacimiento. Las reacciones de los padres son muchas veces difíciles de interpretar y su estilo de comportamiento varía, aún en los padres del mismo bebe. Es importante acercarse a la familia sin prejuicios y observar las señales no verbales. Las emociones que los padres pueden experimentar con su recién nacido enfermo y/o prematuro incluyen: culpa, enojo, escepticismo, sentimiento de fracaso, impotencia, miedo, reproche y depresión. Sin embargo, comúnmente, en el período siguiente al desarrollo de la enfermedad del recién nacido, los padres pueden no expresar ninguna expresión

Ideas Importantes para Cuando un Neonato Requiere Transporte Periodo de Estabilización Inicial En el hospital comunitario, las enfermeras están en una posición ideal para ofrecer apoyo emocional a la familia. Las siguientes son sugerencias para guiar el cuidado inicial. • Si la condición médica de la madre lo permite, lleve a la madre a la sala de neonatología, así ella puede ver a su http://slide pdf.c om/re a de r/full/e l-progra ma -sta ble a bbyy-2009

hijo antes que el equipo de transporte llegue. Anime a la

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madre a hablar y tocar al bebe. Si la condición de la 5/16/2018

madre no permite que lo visite en la sala de


neonatología, asegúrese que el equipo de transporte lleve al neonato al cuarto de la madre para una breve visita a la familia antes de su salida. Anime también al padre a visitar al recién nacido tan pronto sea posible. Permítale a el tomar fotos, estas pueden servir de mucho estímulo a la madre durante el período en que están separados del recién nacido, • Si bien ios analgésicos son importantes para el cuidado materno después del parto, ellos también pueden interferir en la habilidad de la madre en recordar su visita al recién nacido. Así que, si usted le explica ese hecho a la madre, ella puede consentir en recibir los analgésicos después de la visita. La madre apreciará que usted le ayude a entender como los analgésicos pueden afectar el recuerdo de este importante tiempo con su hijo. • Llame al neonato por su nombr e, si ha recibido uno. • Use el género correcto cuando se refiera al neonato. • Referirse con términos como "su hijo" o "su hija" ayudará a los padres a identificarse co mo ios padres del recién nacido.

• Tome fotos del recién nacido obtenga huellas plantares y si ha sido necesario cortarle el cabello

Reportes maternos completos - Prenatales (incluyendo los controles, resultados de laboratorio y ultrasonográficos) Del trabajo de parto y parto (incluyendo medicamentos administrados a la madre) Reportes neonatales completos - Indicaciones médicas y sus notas; notas de enfermería y terapia r

respiratoria, registros de medicamentos, resultados de laboratorio Copia de ¡as radiografías u otros exámenes diagnósticos. Copy of radiographs or other diagnostics tests T¡p Clínico

C u a n d o l le g a e l E q u i p o d e T r a n s p o r t e • Acompañ e al equipo de transporte al cuarto de los padres y escuche las explicaciones de la condición del


paciente y el tratamiento médico.

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• Observe las reacci ones de los padres, antes y después que el neonato ha sido transportado, para ser capaz de intervenir específicamente.


• Ayu de a los padres a entender toda la informaci ón. Indague si ellos tienen preguntas y esté listo para repetir las explicaciones, y este conciente que las explicaciones pueden ser mal interpretadas y mal entendidas. Muchas veces esta situación es agobiante para los padres. Debido a la gran cantidad de información que escuchan, ellos pueden olvidar que ya se les explicó. • Rec omi ende a los padres qu e escriban las preguntas en el momento en que se presenten. Frecuentemente es difícil para ellos recordar las preguntas cuando ellos hablan con el personal de salud del neonato. • La mayoría de los padres tienen un conoc imi ento limitado en cuestiones de salud y muchos no tienen experiencia con un neonato previo enfermo. De explicaciones sencillas, pero seguras. Cuando le sea posible, provéales ilustraciones y material escrito. • Advierta limitaciones de lectura. Si los padres no pue den

C u a n d o llega el E q u i p o d e T r a n s p o r t e

(continuación)

• Anime a el personal de salud a usar los mismos ejemplos y palabras para explicar a los padres la condición y el plan de cuidado del recién nacido. Cuando cada uno ocupa diferentes ejemplos y palabras los padres pueden pensar que "cada quien está diciendo algo diferente" y "ninguno parece estar de acuerdo en el plan de cuidado". Esto también se aplica para la UCIN. • Aún cuando se sabe que es una difícil experiencia la familia, felicite a los padres por el nacimiento de su hijo. Los abuelos frecuentemente están presentes, pero son pasados por alto. Ellos también deberían ser felicitados por el nacimiento de su nieto. Frecuentemente ellos están apesadumbrados no solo por su nieto si no también por su hijo. Discuta los sentimientos y preocupaciones con ambos, los padres y los abuelos, siempre que sea posible; reconozca que los padres deben siempre recibir información médica acerca de su primer bebe. A menos que los padres lo permitan, no discuta la condición médica del neonato con nadie más que con los padres.


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Parte de las feli citaciones que usted le de a los padres pued e incluir coment ari os acerca de las características físicas del neonato. Por ejemplo, si luce bien nutrido, dígale a los padres lo grande 5/16/2018


que el bebe es y felicite a la madre por ese logro. Otros ejemplos puedes ser: una bonita cabellera, una linda carita o unos deditos muy largos. Lo que usted diga será percibido de cuanto usted tiene una atención específica en el neonato. • Si usted es una enfermera de puerperio, trate de ir a la sala de neonatologí a antes qu e el neonato sea transportado. Si el neonato ya fue transportado, pregúntele a los padres si ellos tienen una fotografía para que usted pueda verlo. Esto demuestra su interés en la situación y puede abrir las puertas al diálogo acerca del neonato y el entendimiento de la situación. • Frecuent emen te, el equi po de transporte dará información especifica acerca de có mo localizar el hospital y la UCIN donde el neonato será trasportado, también el nombre del médico quién será el responsable del recién nacido. Esto será muy útil para los padres, ellos temen la separación de

su hijo.

C ui da do de la Familia De sp ués del Tra ns po rte del Ne on ato En el hospital comunitario. Si el neonato está en una condición crítica, y sí es posible, llame a la enfermera de cuidados Intensivos neonatales (UCIN) encargada y pídale que usted o el médico que atendió el nacimiento sean notificados cuando se le den las "malas noticias" a la familia, así usted puede aumentar el nivel apoyo para ellos. Esto es http://slide pdf.c om/re a de r/full/e l-progra ma -sta ble a bbyy-2009

especialmente importante si la madre está sola cuando

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se le notifican noticias tristes. Si los padres dan permiso 5/16/2018

para llamar y preguntar a cerca del bebe después del


trasporte, esta solicitud debe estar bajo las leyes de privacidad en los Estados Unidos. Investigue a cerca de los sentimientos de los padres y sus recursos para aliviarlos. Si ellos expresan miedo o ansiedad, tranquilícelos diciéndoles que usted puede ayudarles en obtener e interpretar la información. Si los padres aparentan estar en negación o inusual calma, no se sorprenda. Algunas veces la realidad se acepta lentamente y cada individuo dentro de una familia tiene su propia manera de aceptar y tratar con la crisis. Puede ser que la familia no tuvo advertencias o signos de alarma a cerca de que su hijo podría tener algo, solamente que era saludable y normal. Recuerde, que nosotros, como proveedores de salud, podríamos ganar un poquito observando los sentimientos de los padres y su estilo de aliviarlo. Sin embargo, es importante notificar al personal de la UCIN la información que usted aprendió y que podría ser relevante en el cuidado del neonato y su familia. Averigüe si la madre ha planeado amamantar a su bebe, pueda ser que ella ahora este ambivalente al respecto debido a la crisis que esta atravesando. En la mayoría de los casos, lo mejor es animar a la madre a extraerse la leche lo más pronto posible y sin demora. La extracción temprana ayudará a estabilizar la producción de la leche, lo cual más tarde podría ser frustrante o desalentador. Este conciente también que muchas madres sienten que proveer de su seno materno al neonato es la mejor manera en !a que ellas pueden contribuir con su cuidado y ayuda a tranquilizarlos. Si hay duda a cerca de cual es la mejor manera de hablar al respecto y si

tá i di

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UCIN

En la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. • Reconozca que hombr e y mujeres enfrentan de manera muy diferente el estrés y la experiencia de una enfermedad. Los padres pueden encontrar difícil mantener el balance del estrés de cuidar de la madre, visitar al bebe, cuidar de los otros hijos en casa, las obligaciones del trabajo, Ellos no verbalizan sus pensamientos y sentimientos tan abiertamente como la madre. Frecuentemente, la familia y los amigos se reúnen al lado de la madre, mientras que http://slide pdf.c om/re a de r/full/e l-progra ma -sta ble a bbyy-2009

el padre es dejado un poco solo y no apoyado.

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• Anime a los padres a comuni carse el uno con el otro 5/16/2018

frecuente acerca del estrés, el bebe y sus


sentimientos. • Facilite el que los padres se involucren en el cuidado del recién nacido y en la toma de decisiones médicas.

• Es "su" bebe, no "nuestro" bebe. Cuando nosotros, e personal de salud, nos referimos al neonato como "mi bebe", nosotros queremos decir que es "mi paciente"; sin embargo, los padres pueden no entender nuestra intención. Así que refiérase al neonato por su nombre: "el recién nacido Pérez" o "María", por ejemplo. • Explique a los padres la condici ón del paciente con términos simples, seguros y honestos. Sea consistente con las explicaciones y el plan de manejo. • Si existe barrera en el idioma, evite usar a los miembr os de la familia o amigos como interpretes. Utilice interpretes con experiencia médica u ocupe los recursos de interpretación telefónica como Language Line (información adicional se encuentra en vwvw.LanguageLine.com) . • Apoy e, no juzgue y sea sensible siempre. • Recuerde que los adultos están acostumbrados a tener el control sobre los eventos de su vida.

Esta es una situación que no pueden controlar Ellos no pueden ser "padres" de su bebe de la

Apéndice 6.1 Relaciones Basadas en el Cuidado Brindado a los Bebes y sus Padres Por Deborah L. Davís, Ph.D y Mará Tesíer Stein, Psy.D. Las relaciones basadas en el cuidado de los recién nacidos críticamente enfermos y sus padres es una filosofía de cuidado que es holistica, gentil y desarrollada a favor. Los cuidados intensivos pueden acarrear pena emocional y física, pero cuando los profesionales de la salud se enfocan en proveer un cuidado sensitivo y responsable neonatos son protegidos que sobre y los padres más que ignorados. Lalos experiencia técnica es esencial pero elestimulados, uso de la experiencia ense el sienten contextorespetados de las relaciones interpersonales, es la piedra angular de un cuidado de salud de calidad.

Para los Bebes Su experiencia técnica como enfermera, puede salvar vidas; pero su experiencia en relaciones ¡nterpersonales contribuirá a la calidad de esas vidas en la UCIN. Su experiencia en las relaciones interpersonales es su habilidad o capacidad para armonizar y responder a las necesidades únicas y particulares de los padres, no solamente en la intervención médica, pero también para alentar y confortar. El como usted provee cuidados médicos intensivos, refleja el como usted lleva a cabo los procedimientos médicos intensivos. ¿Cómo maneja


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el estress del neonato, o usted se esfuerza para prevenirlo, reducirlo o eliminarlo? Cuando usted se enfoca solamente en manejar los aspectos técnicos de los procedimientos médicos tan rápido y efectivamente como sea posible, usted podría comprender el nivel de estrés del neonato. "Estresante pero rápido" puede ser eficiente y necesario para usted; pero para el bebe, esto puede generar una serie de reacciones en cadena de secuelas hormonales y metabólicas que no conducen a una estabilización médica, ni a su recuperación y salud. Las tareas simples y de rutina de el personal de salud, como el cambio de pañales, limpieza o ajustes en la intubación pueden causar estrés innecesario para el neonato enfermo o prematuro cuando son El Progra ma s.t.a .b.l.e .a bbyy 2009 - slide pdf.c om

realizadas de manera invasiva y/o dolorosa. En cualquier momento el neonato está fisiológicamente agobiado, y esto puede crear una respuesta de estrés significante que puede ser difícil recobrar. Por el contrario, cuando se responde a los signos sutiles de estrés del neonato, aún durante las crisis médicas, usted puede acercarse al bebe con una actitud diferente. Usted puede ser eficiente y efectivo sin ser insensible al sufrimiento del neonato. Dependiendo de ía sensibilidad propia del paciente y sus umbrales, usted puede aliviar o disimular el estrés con: • Un toque gentil

• Cubiertas calientes

• Una voz suave • Cubriendo sus ojos de ía luz brillante

• Cubiertas calientes • Medicamentos adecuados para el dolor

• Cubrir sus orejas para protegerlo de sonidos fuertes Su relación, sin embargo, con cada bebe es lo que lo capacita para percibir esos signos de malestar como de calma, y la forma única de responder a ello de cada neonato, sus preferencias, sus niveles de tolerancia y sus necesidades. En las décadas pasadas, algunos estudios proveyeron evidencia clínica que el tipo de relación basado en el cuidado (llamada también desarrollo del cuidado individualizado, defendido y practicado por el Programa de evaluación y desarrollo del cuidado individualizado en el recién nacido (NIDCAP), pueden mejorar el crecimiento, la salud, y el pronóstico a largo tiempo de los neonatos egresados de la UCIN.

Apéndice 6,1

(continuación)

Para los Padres Así como los cuidados intensivos pueden ser estresantes para los neonatos, también lo es para los padres. Cuando un prematuro o un neonato enfermo es admitido por primera vez en UCIN, los padres se pueden sentir desvalidos e incompetentes, sabiendo que el cuidado de su bebe será brindado por profesionales médicos. La hospitalización y las condiciones médicas críticas son una barrera que puede parecer insuperables. Es normal que los padres se sientan apenados, agobiados, desorientados, temerosos e indecisos a cerca de su acercamiento hacia su bebe. ¿Cómo puede usted ayudar a involucrar a estos padres?

Así como su relación con cada bebe lo capacita para atender y responder de maneras que ayuda a su salud, crecimiento y desarrollo; su relación con cada uno de los padres del neonato es lo que le permite a usted ayudarles a ellos en el desarrollo de su papel de padres. De hecho, su actitud hacia los padres y http://slide pdf.c om/re a de r/full/e l-progra ma -sta ble a bbyy-2009

hacia su involucramiento con el bebe llave del éxito de ellos como padres en UCINpara y aún más allá. Esfuércese en construir relaciones cones loslapadres, aquí están algunas recomendaciones recordar:

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• Asuma que si bien los padres puedan parecer torpes o agobiados todo el tiempo, ellos son capaces y devotos hacia su bebe, y que con su apoyo, ellos podrán ajustarse a la situación, enfrentar su dolor y aprender las habilidades de cuidado que ayudan a las necesidades especiales de su bebe. El Progra ma s.t.a .b.l.e .a bbyy 2009 - slide pdf.c om

• En la medida que usted construya una cálida empatia con los padres, usted podrá ayudarles en su situación, esta se construye en la confianza en usted y mejora su habilidad para enseñar y modelar habilidades de cuidados de salud • Su repuesta, al cuidado brindado al bebe tranquiliza a los padres, dado que su sensibilidad refuerza sus instintos y los ayuda a sentirse bien cuando dejan a su bebe bajo su cuidado. • Mantenga un espíritu de colaboración, de la bienvenida a los padres e incluyalos como miembros centrales del equipo de cuidado del neonato. • No se refiera a los padres como "visitantes", intégrelos a ellos en el cuidado del bebe. • En tanto que empatiza con el bebe, comparta con ellos lo que usted observa y pregúnteles a ellos por sus observaciones e ideas. • Haga espacio para las habilidades de los padres, facilite su crecimiento en ser consoladores efectivos, tomadores de decisiones competentes y cuidadores confidentes para su bebe. • Cuando usted facilita el desarrollo de la relación de los padres con su bebe, usted está fortaleciendo su competencia, su empatia, su confidencia, los cuales son el fundamento para la transición al ir a casa luego del alta del neonato. • Las relaciones basadas en el cuidado son, no solo para los neonatos, si no también para los padres; el marco y la filosofía de cómo usted debe acercarse a la familia. Y, una vez más, son las relaciones que usted desarrolla con los padres y los neonatos, lo que lo capacita para proveer una respuesta efectiva l id d i di id li d f l i i t l l d ld ll S t


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ME JO R ÍA DE LA CAL IDAD

Objetivos del Módulo

Al completar este módulo, los participantes tendrán un

Control de Candad • Objetivos

mayor entendimiento acerca de:

El participante obtendrá conocimiento acerc a de:

1. Aspectos relacionados con la seguridad del paciente y

• Consejos relacionados con la seguridad del paciente y métodos para reducir los errores m édicos y los efectos adversos prevenibles

métodos para reducir los errores médicos y eventos adversos prevenibles en la población vulnerable. 2. La importancia de la auto evaluación para valorar la

ü La importancia de la autoevaluaclón y la discusión posterior pa ra evaluar la atención de es tabilización brindada durante el periodo posterior a la reanim ación y previo al transporte

atención brindada durante el período de estabilización posterior a la reanimación y previo al transporte.

Introd ucción Un acercamiento en equipo con procesos de atención estandarizados y uniformes pueden m e j o r a r l a s e g u r i d a d y e l p r o n ó s t i c o a l a r g o p l a z o d e l p a c i e n t e . Los seis módulos de S.T.A.B.L.E.


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que usted recién finaliza están enfocados en la importancia de la evaluación de la historia clínica, signos, exámenes de laboratorio y el desarrollo de un plan de atención en equipo. Es importante recordar que el cuidado de los neonatos enfermos requiere de una evaluación continua dado que ellos cambian rápidamente. La meta del programa es proveer importante información basada en la evidencia que puede ser usada para mejorar la atención en un parto seguro y la calidad de cuidado en los neonatos enfermos y vulnerables. El Progra ma s.t.a .b.l.e .a bbyy 2009 - slide pdf.c om

Los mecanismos conocidos para reducir errores incluyen procesos estandarizados de atención, el evitar confiar solamente en la memoria y una comunicación clara de una manera directa. Cuando el Programa S.T.A.B.L.E. es aplicado por todos los miembros del equipo del cuidado de la salud, puede ayudar a cada uno a trabajar juntos y en la misma dirección. Las acciones apropiadas ejecutadas correctamente y a tiempo impactan el pronóstico a corto y largo tiempo del neonato.

Evaluación de del la paciente Mejoría de la Calidad Mejorar el pronóstico y reducir errores y eventos adversos es la meta de cada quien que esta envuelto en la atención de salud de un parto. Algunas sugerencias para realizar esta meta incluyen el conocer como evocar la "cadena de mando" usando siempre una comunicación clara y no ambigua; el uso de procesos de atención simples y estandarizados; estar preparado con conocimiento, equipo y habilidades para situaciones que se complican; y una

Evaluación de la Mejoría de la Calidad Si ella no esta satisfecha con la respuesta y siente que realizar la orden no seria lo mejor para el paciente, ella puede discutir el asunto con la enfermera a cargo. La enfermera encargada ayudará a la enfermera a discutir el problema con el médico, y si resolve disputes. For example, a nurse who is concerned about a physician order would first discuss her concern with the physician. If she was not satisfied with the response and felt carrying out the order would not be in the best interest of the patient, she could then discuss her concern with the charge nurse. The charge nurse can help the nurse discuss the problem with the physician, and if both are not satisfied that the problem is being addressed, the charge nurse can then go to the nursing supervisor, who can then go to the medical director of the nursery, and so on up, until the dispute is satisfactorily resolved. Knowing how to access the chain-of-command includes knowing when to invoke it, the line of authority, and steps to move up.

Comunicación ciara. La comunicación escrita y verbal debe ser clara, no ambigua y en el tiempo adecuado. Cuando se da


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una orden verbal, debería repetirse una vez más para asegurarse que a la persona a la que se le ha 5/16/2018


dado la orden ha escuchado correctamente. Una orden escrita debe ser legible y debería no Incluir abreviaciones médicas que pueden ser fácilmente malinterpretadas por otra palabra. La Comisión Conjunta de Acreditación de Organizaciones de Salud (]CAHO) publicó un reporte en su Evento Centinela (j CAHO , Publi cación 30, Julio 2 1 , 2004) a cerca de 71 casos de neonatos muertos o con discapacidad permanente. La comunicación encabezó el listado de las causas principales (71%), con 55% de organizaciones que citan a la cultura de la organización como una barrera para la comunicación efectiva en un equipo de trabajo (por ejemplo, intimidación, falla en funcionar como un equipo, falla en seguir la cadena de comunicación). Una de las recomendaciones de la JCAHO fue la organización para dirigir equipos de entrenamiento en áreas perinatafes para enseñar al personal a trabajar junto y a comunicarse más efectivamente.

Use procesos de atención simples y estandarizados. El personal de salud materno-infantll entrenados en el Programa S.T.A.B.L.E. (y otros programas perinatales estandarizados) ayudarán en ciertas áreas. Primero, llevarán a cada uno al mismo nivel; así, cada uno puede trabajar en conjunto con el otro. Segundo, facilitará la evaluación de la atención y cualquier desviación de las guías programadas. Algunas veces, es necesario cambiar o modificar la atención brindada a neonatos enfermos; sin embrago, desviaciones inapropiadas son fáciles de identificar cuando todos están usando la misma guía general.

Este preparado para situaciones más complicadas.

Evaluación de la Mejoría de la Calidad Evaluación posterior a la

fcontinuado»}

atención / interrogatorio.

La evaluación posterior a la atención brindada es un aspecto importante para mejorarla. El desarrollo de estrategias para mejorar la atención dentro del contexto de una situación específica incluye observar las causas que provocaron que esta fuera deficiente y reconocer los tipos de errores cometidos. El proceso inicia con la revisión de los registros médicos, incluyendo en una discusión a todos los miembros del equipo de salud que participó en el parto y, si es necesario, consulta con los expertos neonatales. El Programa S.T.A.B.L.E. recomienda la revisión de caso en las siguientes situaciones: • Un neonato que se esperaba sano, está inespe radamente enfermo y necesita transporte. • Cuand o ocurr e un error en la atención del parto. Un error es defini do por el Instituto de Medicina (1999) como el uso de un mal plan para lograr un objetivo, (error de planeación); o fracaso en completar una acción planeada intencionalmente (error de ejecución).


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• Cu and o un efecto adverso preveni ble es identi ficado. Esto se define como el daño que fue 5/16/2018

causado por manejo médico y/o de enfermería, más que por la condición clínica o enfermedad El Progra ma s.t.a .b.l.e .a bbyy 2009 - slide pdf.c om

subyacente.

• La atención del paciente deb e ser revisada cuan do el neonat o se torna más enfermo de lo esperado o cuando por otro evento inesperado empeora, incluyendo las complicaciones por la hospitalización prolongada. • Hay muchas otras situaciones qu e ameritan revisar la atención brindada al paciente.

La evaluación comprensiva ayudará a prevenir eventos ¡guales o similares en el futuro. Cuando un neonato requiere de transporte, frecuentemente es útil una evaluación de la atención brindada durante la estabilización antes del transporte. Otra vez, es más efectivo y de mayor beneficio si el personal de salud del neonato están involucrados en esta evaluación. El Apéndice 7.3 es una forma de auto-evaluación en el período de estabilización previa al transporte que puede ser utilizada para una evaluación rápida y completa. Los registros de tiempo en los períodos "A" y "B" deben ser llenados por el personal de salud del hospital de nacimiento (referente) y los registros del tiempo "C" por el equipo de transporte y el hospital a que ha sido referido el paciente. Preguntas a realizar cuando se evalúa la atención brindada durante la estabilización.

Control de Calidad

• ¿F ue el paciente bien estabilizado?

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Pregunte* de auto evaluación • ¿Fue el paciente adecuadamente estabilizado?

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Preguntas a realizar cuando se evalúa la atención brindada durante la estabilización, (continuación) • ¿Falta de protocolos o procedimientos para guiar la atención? • ¿Trabajamos co mo un equip o? • ¿Qu é podría hacerse para mejorar nuestro des empeño ? • ¿Pro por cionamos un cuidado seguro al pacient e? • ¿ Pudimos identificar cualquier error prevenible o efecto adverso ? • ¿ Cuál fuel el pronóstico del paciente ? Pregúntese usted mismo y a su equipo si algo pudo haberse hecho de diferente manera o mejor; esto permitirá la discusión a cerca de cómo mejorar la atención brindada a neonatos enfermos que


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necesiten ser estabilizados en la próxima ocasión. Por ejemplo, podría descubrirse que una política o 5/16/2018


procedimiento sería beneficioso en guiar la atención o que cierto equipo debería ser adquirido para mejorar el monitoreo o la atención.

Clasificación de los Errores Muchos errores en el cuidado de la salud son prevenibles. Sin embargo, ayuda identificarlos correctamente buscando prevenirlos y no ser recurrentes en ellos. Existen cuatro tipos de errores conocidos que resultan en daño médico y son

Seguridad del Paciente > Definiciones Error n Uso de un plan equivocado para conseguir un objetivo -»error de planeaclón n Fallo en el plan de acción para la ejecución -> error de ejecución

prevención u otros errores (Leape, 1993). Los errores que

Evento adverso pmvunlbie • Lesión causada por et manejo módico o de enfermería que Influye en la enfermedad o condición eubyacente

terminan en muerte o en incapacidad permanente pueden

Seguridad

originarse de una de las cuatro categorías. Eventos "quasi

• Ubre de lesión acciden tal

clasificados como errores de diagnóstico, tratamiento,

muerte" son errores con un potencial de resultar en daño, pero no causan daño por que fueron prevenidos o mitigados por una detección temprana. Es muy importante también revisar este tipo de eventos de quasi muerte por que ellos nos pueden revelar información importante para prevenir eventos similares en el futuro. Los Apén dice 7.1 y 7.2 incluyen casos de estudio que ayudan a entender y aplicar la siguiente información

Errores Diagnósticos. • Error o retrazo en el diagnóstico

Seguridad del Paciente „. . „ * Tipos de Errores

Evaluación de la Mejoría de la Calidad Errores

de

Tratamiento,

• Error en la ejecuci ón de la operaci ón, prueba o proced imien to • Error en la administraci ón del tratamient o • Error en la dosis o mét odo de usar la droga • Retrazo evitable en el tratamien to o en responder a exámenes anormales • Cuidado inapropiado (o no indicado) Errores

Preventivos.

• Falla en administrar tratamiento profiláctico • Seguimi ento o monitoreo inadecuado del tratamiento. Otros

errores

•

Falla de comu nica ción

•

Falla de equi po

•

Otr as fallas en el sistema


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Durante, ta atención brindada a neonatos enfermos la meta es anticipar que

los problemas pueden

empeorarse,

reconocer los problemas cuando ocurren y actuar

pronta

y

efectivamente.

Apéndice 7.1 Estudio de Caso del Recién Nacido Juan Pérez: Aplicación del

Tipo de Errores Instrucciones: Revise las diapositivas del estudio de caso del recién nacido Juan Pérez en este apéndice si no lo ha hecho previamente, lea la presentación de caso: "No son sólo los pulmones" en la página 151. 1. Identifique los tipos de errores que ocurren. 2. ¿Observa usted algún patrón de error en el caso?

3. ¿Son otros? 4. En sualgunos opinión,errores piensamás que prevenibles el paciente que murió debido a acciones sencillas de el personal de salud o debido a causas multifactoriales? Use esta información para: 1. Discutir como prevenir esta clase de errores cuando cuide de un prematuro en el futuro, 2. Identificar cualquier procedimiento o protocolo que pueda ayudar a guiar la atención en situaciones similares.


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Apéndice 7. I

(continuación)


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Apéndice 7.2 Estudio de Caso

2

Instrucciones. Revise las diapositivas del caso y lea la presentación de caso descrita más adelante. 1. Identifique los tipos de errores que ocurren. 2. ¿Observa usted algún patrón de error en el caso? 3. ¿Son algunos errores más prevenibles que otros? Use esta información para:

1. Discutir como prevenir esta clase de errores cuando cuide de un prematuro en el futuro. 2. Identificar cualquier procedimiento o protocolo que pueda ayudar a guiar la atención en


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situaciones similares, 5/16/2018

Estudio de Caso


Este estudio de caso esta basado en un caso real. Algunas de las características mantener

el

maternas

y

neonatales

han

sido

modificadas para

anonimato.

Un neonato de 37 semanas de gestación, AEG, fue obtenido vía vaginal luego de una ruptura espontánea de membranas 5 horas antes del parto. La madre con control prenatal era grávida 3, para 2 (recién nacidos de término en los embarazos previos). Presentó infección de vías urinarias dos semanas antes del parto y fue manejada con antibióticos orales. El embarazo fue sin complicaciones. Neonato con un APGAR de 6 al minuto y 8 a los cinco minutos. La reanimación incluyó secado, succión de la orofaringe y el estómago, estimulación táctil y oxígeno a flujo libre por seis minutos. Una vez que el recién nacido se estabilizó fue envuelto en mantas previamente calentadas y entregado a sus padres. Noventa minutos más tarde, la enfermera registrada observó que el neonato estaba cianótico, así que ella lo tomo inmediatamente y lo llevo al cunero de transición y lo colocó bajo la cuna de calor radiante. Sus signos vitales eran:

•

Temperatura rectal 36.1 °C (97°F)

•

Frecuencia cardíaca: 160 latidos por minuto

•

Frecuencia respiratoria: 60 respiraciones por minuto

Apéndice 7.2

(continuación)

El médico fue notificado y ordenó un conteo total de glóbulos blancos (CTB), los siguientes fueron los resultados: •

CTB 11,000 (11 x 10 /uL)

•

Neutrófilos segmentados: 31 %

•

Neutrófilos en banda: 6%

•

Linfocitos: 57%

•

Monocitos: 6%

•

Conteo de plaquetas: 30,000

3

Actividad: Calcule

la relación l/T y el CAN.

La relación l/T es: El CAN es:

Comente acerca del conteo de plaquetas


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La enfermera registrada evaluó el CTB y decidió "que era normal por que habían pocas bandas" así que elia no llamó al médico para reportar los resultados. El Progra ma s.t.a .b.l.e .a bbyy 2009 - slide pdf.c om

Una hora más tarde el neonato fue retirado del oxígeno al aire ambiente y la saturación permanecía arriba de 90%. Su temperatura axilar era 37 C (98.6_F) y la frecuencia respiratoria era 60. El neonato fue llevado para ser alimentado al seno materno y es reportado como "poco interesado" en el seno materno en los registros maternos. A las seis horas de vida, el neonato estaba nuevamente hipotérmico ( 36J3 o 96.8 F) así que fue colocado en una incubadora. A las 3 p.m,, hubo cambio de turno y quedó bajo el cuidado de otra enfermera. El neonato permaneció en la incubadora durante toda la tarde y fue alimentado con biberón en el cunero. Tomo entre 15 - 25 mL de leche, pero cerca de la mañana el parecía menos interesado en el alimento y comenzó a vomitar luego de cada alimentación. También fue necesario oxígeno suplementario intermitente debido a que presentaba desaturaciones por debajo del 80%. A las 16 horas de vida, su estado respiratorio se deterioró, presentó quejido y retracciones. Se necesito de oxígeno a[ 50% para mantener una saturación arriba de 90%. El pediatra de guardia fue notificado y ordeno un CTB y radiografía de tórax. Durante la toma de la radiografía el neonato presento apnea, bradicardia y piel moteada. Se le dio ventilación con bolsa y máscara. El pediatra

Estudio de Caso • 16 iioras de vida —> incremento de la insuficiencia respiratoria O Quejido audible y retracciones o 50% R O j para mantener Sa O , > 90%

• El->médico es notificado Radiografía de tórax —t neumonía o CTB: 1,800, 9% segmentados, 31% bandas, plaquetas 22,000

• Durante la toma de rayo s X — apnea, bradicardia, piel moteada

' Ventilación a presión positiva con bolsa/máscara _ Intuba do, ventilación me cán ica , 2 bolos d e s oluc ión salin a normal debido a pobre perfusión e hipotensión • Dopam ina 10 mcgfltfl/mìn, glìeemia 20 mg/dL

llegó rápidamente. El nuevo CTB demostró neutropenia significativa y una desviación hacia la izquierda de los resultados:

Apéndice 7.2

(continuación)

La radiografía era consistente con una neumonía. El neonato requirió intubación endotraqueal, ventilación asistida, soporte cardiopulmonar agresivo incluyendo dos bolos de solución salina normal debido a la pobre perfusión e hipotensión. Se inició Dopamina a 10 mcg/kg/minuto. La glicemia (la primera obtenida desde su nacimiento) fue de 20 mg/dL (1.1 mmol/L). Se tomó hemocultivo y se inició antibioticoterapia con ampicilina y gentamicina. La hipoglicemia fue manejada con bolos de Dexlrosa al 10% a 2 mL/kg y una infusión continua IV de Dextrosa al 10%. La glicemia se estabilizó más tarde en 50 mg/dL (2,8 mmol/ L).

Estudio de Coso P Toma de hemocultivo, se inicia administración de antibióticos •O Hemocultivo positivo a las 12 horas para Estreptococo Grupo B • El equipo de transporte llega - el recién nacido presenta bradicardia - compresiones torácicas y dos drogas para reanimación son requeridas • Transportado a hospit al de tercer nivel • Criticamente enfermo por 2 semana s - convulsiones, HP P, CIO, hipotensión P Dado de alta a las 5 semanas de vida - requinendo un aporte de 0 suplementario y alimentación por sonda P Pobre neu rodesarrollo en el seguimiento 2

Poco tiempo después que el equipo de transporte llegó, el neonato presento bradicardia (frecuencia cardíaca de 50) y se le dieron cinco minutos de compresiones torácicas y dos


rondas de drogas de reanimación. Fue transportado a la UCIN de nivel terciario sin incidentes.

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El hemocultivo reportó Streptococo del Grupo B en las primeras 12 horas. Las siguientes dos semanas el neonato 5/16/2018

Progra ma s.t.a .b.l.e .a bbyy 2009 - slide pdf.c om estuvo críticamente enfermo, requirió tratamiento para la hipertensiónEl pulmonar, coagulación vascular diseminada

y pobre gasto cardíaco. A las cinco semanas de vida el neonato fue dado de alta. Los padres estaban preocupados a cerca de su capacidad para cuidar al neonato en casa debido que aún requería de oxígeno suplementario y alimentación por sonda. El seguimiento en los tres años posteriores reveló marcado retardo psicomotor.

uto Evaluación del Período de Estabilización Previo al Transporte (AEEPT)


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Auto Evaluación d el Período d e E stabilización Previo al Transporte (AEE PT)


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Auto E valuación del P eríodo de Estabilización P revio al Transporte (AEEP T)


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