El Proceso Salud Enfermedad

1

El proceso salud enfermedad. Reflexiones desde el enfoque ciencia, tecnología y sociedad Enviado por MSc. Odalys Zapata Labardi Código ISPN de la Publicación: EKPVELZZAEUCHFOPVO

Resumen: El presente milenio donde se modelan dos realidades aparentemente contradictorias: la creciente globalización en el ámbito tecno-económico y la acentuación de las diferencias en la distribución del conocimiento y las riquezas.

INTRODUCCIÓN El presente milenio donde se modelan dos realidades aparentemente contradictorias: la creciente globalización en el ámbito tecno-económico y la acentuación de las diferencias en la distribución del conocimiento conocimiento y las riquezas, ha proporcionado proporcionado una asimetría que de forma paulatina incide en la relación del hombre con el mundo y ha planteado importantes desafíos sociales, éticos y legales acerca de los peligros radicalmente nuevos por su magnitud y naturaleza para el género humano. Estos dilemas conciernen a la actividad humana de forma general; y en particular a la concepción y a la práctica de la medicina, que tiene al proceso salud enfermedad como núcleo central del Pensamiento Médico Social, el cual como resultado del desarrollo científico técnico alcanzado en las diversas esferas de la sociedad y en particular en la salud, ha ampliado el espectro para su análisis. Las ciencias biológicas, las de la salud y las diversas ramas de la medicina, han pasado a considerar no sólo el diagnóstico y la terapéutica, sino a la persona en relación con su medio social. Todo ello ha generado interés por la reflexión y el debate acerca de los valores morales vinculados al ejercicio profesional de dichas ciencias, lo que presupone el análisis de la salud como un problema social, más que individual. El acto de atención de salud precisa no solo del médico y el paciente, sino del equipo de salud, la familia, la comunidad a la que pertenece, el colectivo laboral, profesional, las organizaciones de masas, políticas o religiosas en las que se inserta, en fin, la sociedad toda.

2

"Las tradicionales concepciones concepciones sobre la salud y la enfermedad parecen no satisfacer las actuales exigencias de la práctica médica a partir de los avances ocurridos en la biología molecular molecular y las neurociencias, unidas a las tecnologías de computación. Estos cambios revolucionarios, revolucionarios, han provocado, lo que ha sido llamado “salto paradigmático” paradigmático” o “paradigma de transición” (Marston y Jones, 1992, citado por Samuel W Bloom) que supone afectará profundamente, las relaciones humanas básicas de la práctica médica, trascendiendo en su quehacer a las expectativas públicas. Hoy la participación social de los diferentes actores en la creación de su propia salud incluye la necesidad de la intervención más activa de ellos en el rol de la terapia y conservación de su salud."1 De manera que la ética médica tradicional no es suficiente para atender  los complejos problemas que se generan producto del desarrollo de las nuevas tecnologías y de la ciencia como instituto social. En el mundo actual ha incurrido la Bioética, cuya reflexión proporciona un contexto filosófico y moral de forma ordenada y justa para resolver  los retos de la medicina actual y su proyección al futuro. Por lo que se hace imprescindible en el planteamiento de los nuevos problemas biomédicos el análisis del contexto social en el que estos se insertan y considerar, además, el papel de la investigación científica en la asistencia a través de la incorporación de los nuevos conocimientos conocimientos que ofrece y su materialización en el desarrollo de nuevas tecnologías. tecnologías. A partir del acercamiento al proceso salud-enfermedad desde el enfoque CTS, cuyo estudio es un campo de trabajo donde se enfoca el fenómeno científico-tecnológico científico-tecnológico en el contexto social tanto con relación a sus condicionantes condicionantes sociales como a sus consecuencias sociales y ambientales. ambientales. El presente trabajo propone, reflexionar acerca del proceso salud-enfermedad, salud-enfermedad, a partir de la importancia del análisis del contexto socio cultural en las realidades de la enfermedad, la cura, el tratamiento y la rehabilitación por una parte y por otra los nuevos acercamientos acercamientos epistemológicos que significan este reconocimiento. reconocimiento. Por eso en el estudio del vínculo medicina- sociedad, sociedad, en las condiciones de Cuba, emerge una vez más como necesaria, la discusión sobre el proceso salud – enfermedad, que a todas luces en sus propuestas teóricas exige la aproximación aproximación a nuevas perspectivas cognoscitivas, cognoscitivas, completando o ayudando a fundamentar la controversia actual entre los paradigmas médicos, que han intentado explicarlo. 2

DESARROLLO Los impresionantes avances de las ciencias biológicas, las ciencias de

3

la salud y las diversas ramas de la medicina, junto a la complicación de la situación ecológica global, han hecho resurgir la lucha de ideas en torno a cómo concebir al propio hombre, lo cual ha sido objeto de las más enconadas polémicas en la bibliografía filosófica y científica en la década que concluye. La sociedad actual ha sido transformada por el impetuoso desarrollo de la ciencia y la tecnología, esto ha modificado también el lugar y el papel del hombre en el mundo. Como resultado de los avances de su propia actividad, se han generado importantes desafíos para el género humano. Estos dilemas de la ciencia y la tecnología, no pueden abstraerse de los enfoques filosóficos, antropológicos, sociológicos, éticos, psicológicos; que presupone la integración de las grandes áreas del conocimiento de las ciencias exactas, naturales y humanísticas. Esto presupone el análisis de este proceso desde una concepción más completa y abarcadora, ya que este no sólo está emparentado con las ciencias médicas, biológicas y las profesiones de la salud, sino que presupone el estudio y la reflexión en torno a la dimensión e implicaciones humanísticas y éticas del impacto de la ciencia y la tecnología y de las políticas relativas a la atención de la salud de los grupos sociales que componen las distintas sociedades históricamente determinadas. Potter fundador de la Bioética, y creador del término planteó la necesidad de relacionar las teorías éticas con la novedad de los problemas y también con su carácter, como disciplina, orientada a lo interno de lo social. Surgió como pensamiento ético abarcando sus asuntos un verdadero universo: el nexo entre la revolución biológica, la tecnológica, el medio ambiente y la ética. Concebida por él como "ética de la vida” y no precisamente de una ética circunscrita al quehacer de las ciencias biomédicas y la aplicación de las nuevas tecnologías en este campo. Sino que la idea original en sus textos está vinculada a la noción de que el hombre, y en especial el científico, deben adoptar una posición de humildad ante el futuro, que significa apertura a la reflexión crítica y autocrítica, integración del saber  científico multidisciplinario, inclusión y consideración de los criterios de científicos y no científicos, del hombre, del ciudadano. La especificidad de la Bioética consiste, en que las éticas profesionales pensadas y desarrolladas como éticas de grupos específicos resultan

4

estrechas, para producir una reflexión moral abarcadora como la que los problemas planteados al hombre desde la ciencia y la vida requieren. Independientemente de su perspectiva biomédica o global, se distingue del pensamiento ético anterior, por la promoción de una ética abierta al contexto social; no una ética de grupos, profesiones o sectores; sino una de los actores sociales involucrados; en este caso las personas que coexisten en el medio social. Algunos de los problemas de la ética ambiental se encaminan hacia los problemas éticos vinculados a las tecnologías médicas, la salud y la  justicia sanitaria: la equidad, la exclusión y la discriminación en la atención de salud; las relaciones médico-paciente en la era de la tecnologización de la medicina; reproducción asistida; aborto; muerte digna, eutanasia, distanasia, ayuda al suicidio y muerte asistida; el final de la vida y la dignidad de la persona, el derecho a vivir y morir con dignidad. Problemas éticos relacionados con enfermedades específicas. Problemas éticos de la investigación científica con seres humanos. Implicaciones morales de los avances del saber en líneas específicas de la investigación ligadas a las prácticas médicas y la salud, como la genética, las biotecnologías, la clonación -los límites de estas investigaciones-; el diagnóstico prenatal, la terapia génica, la modificación genética de organismos vivos y su empleo productivo sus afectos en la salud humana. Problemas éticos de la investigación científica con animales. Si se realiza una mirada prospectiva a algunos de los problemas de la ética ambiental, se observa que se orientan hacia problemas éticos vinculados a las tecnologías médicas, la salud y la justicia sanitaria. La salud pública debe ser entendida como un punto de encuentro donde confluyen las ciencias biológicas, sociales y de la conducta en poblaciones determinadas, se ocupa de las respuestas sociales e institucionales a determinadas condiciones epidemiológicas. Se trata, por tanto, de una disciplina que articula simultáneamente un modelo medicalizado (concepto salud-enfermedad), un sistema institucional de respuestas y un conjunto de terapias específicas que combina enfoques biológicos, políticos y sociales. Así, tiene como fin la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad, el diagnóstico y tratamiento de padecimientos y la rehabilitación física y social.3 Son cuantiosos los apremios que sufren los sistemas de salud en el mundo, a pesar que la OMS en su estrategia global, a partir del 2000 declara la Atención Primaria de Salud en las diferentes regiones.

5

Un elemento o paso importante en este sentido es evaluar las modificaciones de la interacción naturaleza sociedad en cada época histórica, a partir de las particularidades de la actividad humana, donde tiene lugar la vida y el propio proceso salud-enfermedad. Este proceso analizado como unidad entre lo natural y lo social en el hombre, ha transitado de una concepción tradicional basado en la dependencia de las características del medio en que el hombre desarrolla su actividad, a la concepción de la vida contemporánea, incorporando otros elementos‫׃‬contaminación, el ruido, el stress; factores incorporados a la vida del hombre moderno, que influyen en la propia lógica de la biología humana y se reflejan en este proceso. La propia estructura del cuadro de enfermedades responsables de las causas fundamentales de muerte ha cambiado como consecuencia de los imperativos del medio condición social de la biología del hombre. La interacción naturaleza sociedad en la actualidad se matiza con los problemas globales y sus aristas social, política, jurídica, entre otras. La atención debe recaer sobre el aspecto sustancial material de los problemas globales y su medida de influencia en la relación naturaleza y sociedad. Toda la naturaleza, con sus cualidades y posibles potenciales debe ser  conquistada y asimilada por el hombre, en calidad de condición esencial de su desarrollo; la existencia saludable del ser humano satisface necesidades esenciales para él: la calidad de su vida, su vínculo estable con la naturaleza y su relación con los demás hombres. La vida y sobre todo la calidad de la vida, dependen hoy directamente del medio natural y su calidad. El proceso salud-enfermedad tiene peculiaridades en cada sociedad históricamente determinada. Los clásicos del marxismo, desarrollaron un pensamiento médico social profundo, al demostrar el carácter social del proceso salud enfermedad en un nivel general, en tanto que se encuentra determinado por las condiciones materiales de existencia de la sociedad en su conjunto. En obras como "El capital", "La situación de la clase obrera en Inglaterra", entre otras, demostraron que el surgimiento y las características de las enfermedades se presentan, como resultado de la forma en que la sociedad produce y se reproduce, responde a las características que el capitalismo impone en la dialéctica de su desarrollo.

6

Sirva este análisis, como elemento concreto en la explicación de los fundamentos teórico-metodológicos para el análisis del proceso saludenfermedad en las sociedades capitalistas. Profundamente preocupados por los daños que la explotación capitalista ocasiona a la salud de la clase trabajadora en Inglaterra, país donde se había desarrollado con más fuerza el modo de producción capitalista. Marx y Engels observaron las repercusiones concretas de las condiciones de trabajo y de vida impuestas por el capitalismo en la salud del proletariado: más enfermedades, accidentes y muertes y reducción de la vida del obrero. Las consecuencias del desarrollo capitalista se manifiestan en forma concreta en la salud de los grupos sociales que componen a las distintas sociedades históricamente determinadas: surgen nuevas enfermedades o se acentúa la presencia de otras, y se intensifican los accidentes. Algunas tesis de la Sociología Médica aparecen con un encantador  tratamiento en la obra Sociología médica de Raúl Rojas Soriano.

Primera tesis 1. Cada formación social crea su propia patología y produce las condiciones sociales para la reproducción de la misma, en consonancia con el modo de producción prevaleciente (según el nivel de desarrollo de las fuerzas productivas y las características de las relaciones sociales dominantes. 4 El análisis realizado por Marx y Engels se refiere a la sociedad Inglesa del Siglo XIX, en la que el panorama epidemiológico se encontraba dominado por una patología caracterizada fundamentalmente por  enfermedades infecciosas y la desnutrición, conjuntamente con la presencia de un elevado de accidentes laborales en la industria. En este sentido establecen una relación entre la enfermedad vista como un fenómeno social y el modo de producción capitalista que generaba condiciones de vida y de trabajo adversas para la salud, tal como se observaba en la sociedad inglesa. Enfatiza en el hacinamiento que existe en las fábricas como medio para que se desarrollen enfermedades como la tuberculosis, haciendo extensivo la manifestación del capitalismo no sólo en el proceso de trabajo, sino que lo extiende hacia el conjunto familiar y la sociedad en general. La salud enfermedad como proceso social, así como los demás

7

fenómenos relacionados con el, se presentan de forma diferente entren las diversas clases que existen en las sociedades.

Segunda tesis: 2. Existe una situación diferencial entre las dos clases sociales fundamentales presentes en las formaciones sociales capitalistas (proletariado y burguesía) con respecto a la morbimortalidad, la esperanza de vida y el acceso real a los servicios médicos. 5 Esta diferencia se presenta debido a la ubicación de ambas clases en la estructura económica de la sociedad: el proletariado solo cuenta con su fuerza de trabajo para subsistir, que vende a la clase burguesa como una mercancía; tal hecho la conduce a vivir en condiciones por lo general perjudicial para su salud. La burguesía en cambio, al poseer los medios para producir  mercancías, rentas e intereses, tiene un nivel de vida diferente (superior  en todos los sentidos). Esta realidad objetiva repercute en las características de las enfermedades que padece, y en menor frecuencia y gravedad de los cuadros patológicos que, ya que dispone de los elementos necesarios para evitar o reducir la presencia de la patología de la pobreza. Marx establece la relación entre el número de defunciones y la disponibilidad de medios de vida: mientras menores sean éstos, mayor  será el número de defunciones. Tales medios de vida son: la vivienda y sus servicios básicos, la composición cualicuantitativa de la alimentación (cantidad y calidad de nutrientes) y el vestido fundamentalmente. Otro elemento que considera Marx es la mortalidad infantil en edades tempranas de los hijos de los obreros y la relaciona con su elevación con las condiciones sociales en que trabaja y vive la clase proletaria. Engels presenta también información empírica para apoyar este planteamiento, al señalar que existe una situación diferencial en la esperanza de vida así como en las tasas de mortalidad infantil y general entre las dos clases sociales: burguesía y proletariado La complejidad del análisis de la salud enfermedad cuando se analiza este proceso considerando los diversos grupos que componen a la clase trabajadora. Permitirá, por otra parte, orientar las políticas y estrategias de acción encaminadas al mejoramiento de las condiciones de trabajo y de vida que dañan la salud del proletariado.

Tercera tesis

8

3. Dentro del proletariado existe una situación diferente entre los diversos sectores que lo componen con respecto a las características de la morbimortalidad, la esperanza de vida, el nivel de conciencia sobre los problemas de salud y el acceso a los servicios médicos. 6 Tales diferencias se deben a que los miembros de la clase obrera: · Trabajan en distintas ramas de la economía. · Se insertan en el proceso productivo de diversas maneras. (Según el tipo de ocupación y las condiciones de trabajo existentes). · Perciben un salario cuyo monto es diferente, lo cual repercute a su vez en la reproducción de la fuerza e trabajo. (Vivienda, alimentación, vestido). · Las características específicas de la legislación para regular las relaciones capital trabajo varían de uno a otro sector del proletariado. · El nivel educativo, el nivel de conciencia de clase y las características culturales difieren también de un grupo a otro dentro del proletariado.

Cuarta tesis Existe una situación diferente entre la ciudad y el campo en lo que respecta a las características de la morbimortalidad y en el nivel de esperanza de vida. 7 Marx y Engels se interesaron en mostrar las diferencias entre la ciudad y el campo en relación con la enfermedad y la muerte para demostrar  como el desarrollo industrial en las ciudades perjudica la salud de la clase trabajadora por la forma en que aquél se manifiesta, y que responde a las pautas de la acumulación capitalista. El análisis de la relación entre la enfermedad vista como un fenómeno social y el modo de producción capitalista demuestra que el propio sistema genera condiciones de vida y de trabajo adversas para la salud. El análisis del papel de los componentes biológicos en el proceso de desarrollo humano y la aclaración del papel de los factores naturales en la vida social, se hacen cada vez más necesarios para la coordinación de los programas sociales en relación con las premisas naturales de nuestra existencia. Todo ello tiene como base el análisis social de la comprensión y la práctica de la salud como proceso. Lo que implica el estudio de la relación dialéctica entre los factores objetivos y subjetivos que inciden en su desarrollo. En el proceso de construcción social de la salud, los argumentos fundamentales se dirigen a demostrar que tal acercamiento permite analizar a la salud de un modo complejo y multilateral, dada la entrada

9

de diversos enfoques y la posibilidad de superar las limitaciones de la visión de la salud como ausencia de enfermedad. La participación activa de la sociedad en el proceso constructivo de la salud, redimensiona el papel de la ciencia y la tecnología en relación al proceso, se reajustan entre otros factores, el equilibrio entre el juicio de los expertos y la participación social en la proyección y control de los resultados. La salud como proceso humano siempre ha sido esencialmente social, lo que ha cambiado ha sido el grado de intervención de la actividad consciente por parte de los diversos actores sociales entiéndase individuos, familias, comunidades, instituciones de salud y por supuesto el Estado- en el proceso de salud colectiva e individual. Sería importante indagar a niveles individual, familiar y comunitario cómo se comportan esos conceptos porque es evidente que, la idea predominante es que la salud “se nos da”, en sus diversas formas y va desde la postura de la fe religiosa, hasta la que espera pasivamente por  el resultado científico- médico en el sentido más estrecho de la noción. El concepto de construcción social de la salud ha formado parte de la agenda que han propuesto las organizaciones OMS/OPS como reforma del sector salud para la región, entre otros conceptos como participación social, descentralización y la intersectorialidad. El fracaso de los aspectos de las reformas que han sido aplicadas, lo que fue evidente en el VIII Congreso de Medicina Social y la Asociación Internacional,- aunque están basadas en ideas avanzadas sobre el funcionamiento social- han sido rehenes de su uso en su forma política para desmantelar los sistemas de salud de América Latina, justificando los mecanismos neoliberales. Sin embargo, tengo la certidumbre de que el fracaso de las reformas en su aspecto político no deberá significar el desconocimiento de sus postulados iniciales en su carácter  epistemológico. 8

Se impone preguntarse cómo entender la salud y cuál es la nueva visión de la salud humana. La salud se ha comprendido, durante siglos como norma (desde un punto de vista estrictamente biológico) como lo opuesto a la enfermedad. La evolución del pensamiento médico social ha permitido situarla en condiciones sociales concretas, delimitadas históricamente. Por lo que su indagación requiere de múltiples interacciones. Las investigaciones sobre qué entender por proceso salud enfermedad y sus paradigmas explicativos han sido objeto del pensamiento médico desde el surgimiento del capitalismo, sin embargo, los estudios sobre

10

cómo es interpretado el mismo dentro de determinados marcos teóricos son propios de la filosofía de la medicina como la filosofía de la ciencia médica, y puede decirse son relativamente recientes. (H. Tristram Engelhardht Jr y Kevin W M Wilders, 1995). Se trata de un conjunto de aproximaciones sobre el carácter de las explicaciones médicas, el status epistemológico de conceptos como salud, enfermedad, enfermos o discapacidad, su carácter normativo e instrumental y las relaciones entre teorías, hechos y valores, apartándose del carácter especulativo de la filosofía de medicina antigua y de la filosofía de la medicina como lógica de la medicina, la que legitimaba como único tipo de verdad científica a la lógica tradicional. La OMS al definirla en 1948 como…un estado de completo bienestar  físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones y enfermedades," supera las inconsecuencias anteriores en su concepción, aunque ha sido sometida a crítica, la más común es la falta de contexto de un supuesto estado de “completo bienestar”, y que al describir la salud como un valor muy general dificulta su función operacional para reconocer la salud. Desde la filosofía la salud es el estado óptimo, múltiple y satisfactorio del hombre con respecto a su entorno y la enfermedad es la ruptura de ese equilibrio. Reconocer la complejidad del fenómeno que es la salud, ha sido un hecho de suma importancia en la evolución del objeto de la Medicina, permitiendo la entrada del pensamiento científico cada vez con mayor  claridad a sus determinantes sociales. De acuerdo con Barreras, A., Dujarric, R., y LLorens, J., la salud se manifesta como una interacción múltiple, debe definirse como la calidad de la existencia del hombre determinada por su relación armónica con el medio social- natural que le corresponde. (Barreras, 1991, p19) Definir la categoría de salud significa precisar el momento y lugar, es decir, las condiciones concretas en que puede ser analizada, único camino para hallar medidas posibles a la categoría "calidad de la existencia del hombre". 9 Ambas posiciones dan una determinación social, a la salud, apartándose de la visión individual estimada en otras definiciones. Está claro que la transición de un significado a otro del concepto no se produce como un proceso de devenir lógico de una idea a otra, - como podría ser visto por un enfoque positivista de las ciencias- sino como expresión refleja del condicionamiento social, de las sociedades a la cual el conocimiento responde.

11

Aldereguía Enríquez (1992) formula la necesidad de un nuevo marco conceptual en el que debe desarrollarse una nueva concepción de la salud del ser humano. Ve la salud “…como futuro estado natural del hombre y a la enfermedad como su excepción...es una categoría que refleja los límites de la potencialidad de la actividad sanogenética de un individuo, grupo social o la población en su conjunto. Es una categoría que refleja la segunda naturaleza del hombre en su actividad social transformadora y no sólo expresión de su adaptabilidad positiva o negativa, biológicamente condicionada.”(P.10-11) También se refiere con un espíritu un poco más funcionalista (Aldereguía, 1993): “Salud viene del latín salute es el estado en que el ser orgánico ejerce todas sus funciones vitales…Es preciso saber, sentir y actuar para que cada individuo y sus familias, los colectivos de estudio o trabajo, los círculos de amigos y líderes de la comunidad devengan en sujetos sanológicos, es necesario que cada sujeto sanológico más que consumidor de servicios médicos y medicamentos conozca bien sus potencialidades sanogenéticas, posea cultura sanológica y se convierta en productor de su propia salud” (p.1) Aldereguía presenta la salud como vitalidad racionalmente libre y comprende al sujeto como constructor de la salud, es decir, se insiste en el carácter activo con relación al sujeto de salud. Las ideas expuestas demuestran cómo se va conformando un nuevo paradigma de la salud que se abre paso, como elemento fundacional a la práctica científica y el desarrollo tecnológico. “Estamos trabajando un concepto que considera la salud como una parte de la vida, una dimensión esencial de la calidad de vida. Un recurso que proporciona la oportunidad de elegir y la posibilidad de manejar e incluso modificar el entorno. Esa visión de la salud subraya el papel del individuo y la comunidad en la definición de su propia salud. Es una fuerza básica y dinámica del vivir, en la que influyen las creencias, la cultura, el marco social, económico y físico. .”(Epp, 199 ,p.26) A partir de estas definiciones vale la pena repensar conceptualmente la salud, porque, es una visión que contempla y acepta conceptos más antiguos y que busca aproximarlos a los contemporáneos. Según las consideraciones de Enrique Nájera es necesario “desmedicalizar” las comprensiones sobre la salud. Comprendemos su reclamo en el sentido de ampliar la visión de la salud más allá del sentido estrictamente médico que ha predominado en el estilo de

12

pensar que le es inherente y transita por supuesto al todo social, y tiene por característica identificar la salud con la ausencia de enfermedad. Eso... “nos hace admitir que se puede llegar a la salud únicamente por  el hecho de erradicar las enfermedades” y se pregunta: ¿Hay generación de salud en la erradicación de enfermedades específicas, cuando esas enfermedades se eliminan- si es que es posible- por procedimientos exógenos, ajenos al desarrollo sociocultural? ¿Viven en salud las personas sometidas a difíciles condiciones de hábitat, de trabajo, que las incapaciten para su desarrollo cultural, aunque no padezcan enfermedad médica y específica alguna, como frecuentemente ocurre en las edades tempranas de la vida?” (p. 129) Siguiendo esa línea de pensamiento podemos percibir con claridad la tesis expresada esta vez en Cuba por Morales Calatayud: “…se utilizan indicadores para caracterizar supuestamente el estado de salud, que realmente lo que permiten es caracterizar la enfermedad. Se trata de indicadores de morbilidad y mortalidad, así como de incidencia y prevalencia de enfermedades en los grupos de población, mientras que no surgen paralelamente indicadores para caracterizar la salud en términos “positivos”, lo que ha contribuido a que se desdibuje la noción de salud y cada vez sepamos menos de qué estamos hablando cuando nos referimos al estado de salud.”(Morales, 1998, p.18) En realidad ha predominado la idea - característica de un discurso hegemónico - que a veces fomenta la creencia lineal del progreso: mientras más conocimientos sobre las enfermedades, mientras más recursos, y más tecnología habrá de forma lineal más salud. Quizás estemos hablando de premisas necesarias pero no suficientes. En 1974 un informe gubernamental en Canadá conocido como Informe Lalonde evidenció, que organizada de modo tradicional, la salud pública podía ser responsable sólo del 10% de las mejoras en materia de salud, y que tenían mayor peso las condiciones de vida el 50 %, la genética de las poblaciones el 20% y por último el medio ambiente el 20% restante. Estos elementos llevan a la siguiente reflexión: -La concepción y la práctica de la salud no solo concierne a la organización sino al elemento institucional, aquí también pueden influir  aspectos de naturaleza epistémica, como se ha analizado anteriormente, es decir que la comprensión de la salud y la enfermedad no están al margen de la proyección y la práctica de la atención de salud.

13

-La persistencia en los fundamentos mismos de los estilos de pensar  acerca de la salud, de concepciones que pertenecen a la denominada imagen heredada o tradicional de la ciencia y de la tecnología. En relación a esta última se generan diversas tensiones, por ejemplo una visión reduccionista con respecto a la tecnología confía en que la solución del problema de salud radica en acrecentar las tecnologías, ya sean herramientas, instrumentos o métodos de organización. Pero la propia asimilación- utilización y creación de nuevas tecnologías tensiona ese aspecto como nunca antes. Se necesita repensar el saber médico a partir del actual estado de proliferación y parcelación de este saber. El paradigma de la complejidad exige que dominios como el físico, el biológico y el social (Morín le llama antroposociológico) se comuniquen entre sí, en una dialéctica en bucle donde es preciso enraizar la esfera antroposocial en la esfera biológica, la esfera viviente, en la physis (pero sin reducción). Es preciso enraizar el conocimiento físico e igualmente el biológico, en una cultura, en una sociedad, en una historia, en una humanidad. Frente a estos retos del conocimiento los investigadores cubanos indagando cómo interpretar el proceso salud- enfermedad muestran una variada gama de posiciones que pueden ser sintetizadas, desde el enfoque socio biológico, o vio pico social, pasando por el reconocimiento de un paradigma más amplio, en construcción, no resuelto epistemológicamente, que vincule la práctica médica, con las políticas de salud pública y la interprofesionalidad, con un basamento hermenéutico, ( Ilizástegui Dupuy Fidel, 2000) hasta el enfoque sociologizador que descansa en el acento a la comprensión del proceso salud enfermedad, como fenómeno social, constituyéndose este último el único fundamento para su explicación. Analizando cada uno de ellos (incluyendo un abanico grande de gradaciones intermedias), todos parecen tener alguna legitimidad, pero lo que se pone en juego aquí no es la veracidad de los paradigmas que compiten en su sentido de credibilidad, sino su capacidad para explicar, mejor que otros los problemas que ha asumido como su preocupación principal. Como se trata de fundamentar el marco teórico en el que se desenvuelve la explicación al proceso salud- enfermedad, dentro de las posiciones que participan en la discusión, llama la atención la propuesta que defiende la caracterización del mismo significando su determinación social, pero en su sentido amplio. Se trata de explicar 

14

como toda relación consciente del hombre con su medio externo natural o social que mediatiza de forma directa o indirecta la actividad biológica y psíquica humana ha de ser entendida como social (Araujo Rafael y Borroto Radamés, 2000), sugiriendo directamente su naturaleza compleja. Al respecto señalan: “El proceso salud- enfermedad humano es un proceso complejo, que integra sistemas de procesos biológicos, psíquicos y sociales y sus interacciones, que forman parte de la actividad humana y que garantizan la estabilidad o inestabilidad, la existencia o muerte del hombre y sus sistemas de relaciones, y donde los procesos sociales desempeñan un papel de determinación, pero no agotan, ni sustituyen a los procesos psíquicos o biológicos".10 Es importante considerar que, del modo que se entienda la salud, dependen los ideales y tareas de las ciencias relacionadas, la organización de los servicios, el desarrollo de disciplinas científicas y su institucionalización, su inclusión en los planes y programas de estudio, también el financiamiento para investigaciones y por último, la visión misma que se forma del futuro de la sociedad.11 Estas estimaciones son sólo alguna de las tesis, que permiten visualizar  la necesidad de una nueva conceptualización del proceso saludenfermedad y por tanto, de las bases en que tradicionalmente ha descansado la práctica médica. Constituye además una proposición a la discusión y crítica.

CONCLUSIONES · Los dilemas de la ciencia y la tecnología, no puedan abstraerse de los enfoques filosóficos, antropológicos, sociológicos, éticos, psicológicos; que supone la integración de las grandes áreas del conocimiento de las ciencias exactas, naturales y humanísticas. · La actividad es la clave para entender la compleja interrelación entre los dos lados del hombre, ya que sólo en y a través de ésta, el individuo deviene en humano al incorporar y luego reproducir peculiarmente el conjunto de relaciones sociales donde vive. · Por su carácter social, la esencia humana debe ser estudiada permanentemente, a partir de los cambios que provoca el hombre en sus condiciones de vida mediante su actividad práctica y que alcanza su componente biológico y a través de él su salud. · Los clásicos del marxismo en su pensamiento médico social demostraron, el carácter social del proceso salud enfermedad en un nivel general, en tanto que se encuentra determinado por las condiciones materiales de existencia de la sociedad en su conjunto. · Se precisa en el planteamiento de los nuevos problemas biomédicos por un lado el análisis del contexto social en el que estos se insertan y

15

considera y por otro el papel de la investigación científica en la asistencia a través de la incorporación de los nuevos conocimientos que ofrece y su materialización en el desarrollo de nuevas tecnologías. · Se necesita una nueva perspectiva en el análisis del proceso salud enfermedad, que supere el tradicional enfoque disciplinar en el estudio para transitar hacia el enriquecimiento conceptual de un campo de trabajo dado, no en el sentido aditivo, sino desde una visión interactiva. · Del modo en que se entienda la salud así será la visión misma que se forme del futuro de la sociedad. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Aguirre, del B. R., Macías Ll. M E. Una vez más sobre el proceso salud enfermedad. Hacia el pensamiento de l a complejidad. Humanidades Médicas, Vol 2, No 4, Enero-Abril del 2002. p-1 Disponible en: http://www.revistahm.sld.cu/numeros/2002/n4/art/art01.htm 2. Idem. 3. Juárez S. (s/f). Ética y salud en el marco de la globalización [serie en Internet]. [citada 15 Jun 2006]. Disponible en: http://monografias.com/trabajos12/ensfin/ensfin.shtml#LISTA 4. Rojas Soriano Raúl. Sociología Médica. Editado en México por Plaza y Valdés. 1999 p- 31-32 5. Idem p. 43 6. Idem p. 52. 7. Idem p. 63 8. Macias Ll M E. Tensiones en el tratamiento epistemológico de la salud. En Humanidades Médicas, Vol 1, No 3, SeptiembreDiciembre del 2001 p-32 9. Rojas Soriano Raúl. Sociología Médica. Editado en México por Plaza y Valdés. 1999. p. 24 10. Aguirre, del B. R., Macías Ll. M E. Una vez más sobre el proceso salud enfermedad. Hacia el pensamiento de la complejidad. Humanidades Médicas, Vol 2, No 4, Enero-Abril del 2002. p-1 Disponible en: http://www.revistahm.sld.cu/numeros/2002/n4/art/art01.htm 11. Macias Ll M E. Tensiones en el tratamiento epistemológico de la salud. En Humanidades Médicas, Vol 1, No 3, Septiembre- Diciembre del 2001 p-5 BIBLIOGRAFÍA · Aldereguía Henríquez J. La medicina social y la salud pública ante los desafios del siglo XXI. Rev. Cubana Salud Pública. enero-junio, 1995. · Acosta Sariego José. (ed.) Bioética desde una perspectiva cubana. Fundación Felix Varela. 1997. · Aguirre del Busto Rosa, Prieto Ramírez Doris. La cultura de salud. En Lecturas de Filosofía, Salud y Sociedad. Editorial Ciencias Médicas. La Habana, 2005. · Aguirre, del B. R., Macías Ll. M E. Una vez más sobre el proceso salud enfermedad. Hacia el pensamiento de la complejidad. Humanidades Médicas, Vol 2, No 4, Enero-Abril del 2002. p-1 Disponible en: http://www.revistahm.sld.cu/numeros/2002/n4/art/art01.htm · Aguirre del Busto Rosa, Prieto Ramírez Doris. La salud como valor social. En Lecturas de F ilosofía, Salud y Sociedad. Editorial Ciencias Médicas. La Habana, 2005. · Araújo González Rafael. Borroto Cruz Radamés. La determinación del proceso salud-enfermedad en el pensamiento médico-social: vertientes, tendencias fundamentales y perspectivas de su desarrollo. En Lecturas de Filosofía, Salud y Sociedad. Editorial Ciencias Médicas. La Habana, 2005 · Macias Ll M E. Tensiones en el tratamiento epistemológico de la salud. En Humanidades Médicas, Vol 1, No 3, SeptiembreDiciembre del 2001 · Martín J L. Las ciencias sociales en la cultura cubana contemporánea en Temas No 9 /.1997. · Novoa Pérez Milvio. Correlación de lo biológico y lo social en la medicina. Actualidad del problema. En Lecturas de Filosofía, Salud y Sociedad. Editorial Ciencias Médicas. La Habana, 2005. · Pupo Rigoberto. La complejidad: Consideraciones epistemológicas y filosóficas. Hecho sobre la base del ensayo homónimo de Elba del Carmen Riera. Universidad Nacional del Estero, Argentina. Conferencias. · ---------------------- Ecosofía, Cultura. Transdisciplinariedad. Conferencias. · Rojas Soriano Raúl. Sociología Médica. Editado en México por Plaza y Valdés. 1999. AUTORA MSc. Odalys Zapata Labardi. Profesora Auxiliar de Historia y Filosofía. [email protected] [email protected] Ciudad de La Habana, julio 2006 Facultad de ciencias Médicas "Dr Miguel Enríquez" Policlínico Docente Efraín Mayor Amaro

Enviado por MSc. Odalys Zapata Labardi Contactar mailto:[email protected] Código ISPN de la Publicación: EKPVELZZAEUCHFOPVO Publicado Monday 10 de March de 2008

16

Revista Peruana de Epidemiología - Vol. 7 Nº 1 Julio 1994

LA CALIDAD DE VIDA Y EL PROCESO SALUD-ENFERMEDAD Chirinos J*, Arredondo A**, Shamah T***

RESUMEN: Es muy complejo definir el grado mínimo en que las necesidades humanas deben ser satisfechas y depende de las características de las mismas, de su variación histórica y cultural. Es Importante por lo tanto tener claras definiciones como las de calidad y satisfacción de vida, salud o proceso saludenfermedad, necesidades de salud y sistema de salud. El propósito del presente ensayo es realizar una revisión de estas definiciones y plantear una relación estrecha entre la calidad de vida y el proceso salud-enfermedad con la elaboración de una propuesta de modelo explicativo sobre los determinantes y condicionantes del proceso salud-enfermedad, en un intento por aproximamos a la realidad, integrando las relaciones entre las causas biológico-sicológicosociales y señalando el grado de relatividad de la salud, su dinámica, el grado de objetividad, perspectiva temporal e integridad de la salud. Se concluye, además, que la calidad de vida es un concepto amplio y complejo que Incluye la satisfacción de una serie de necesidades y que es necesario investigar sobre indicadores e índices de la misma y evaluar la calidad de vida de la población en sus diferentes niveles para dar un paso más hacia el análisis de su relación con el proceso salud-enfermedad. Palabras claves: necesidades humanas, calidad de vida, satisfacción de vida, Introducción El hombre como un ser individual y social, tanto como la vida humana misma, es un proyecto inacabado y se presenta como esencialmente necesitado en el orden físico, biológico, psicológico, familiar, social y ambiental. Su realización como proyecto requiere de una multitud de satisfactores y derechos humanos social e históricamente determinados. Los orígenes del derecho a la salud se remontan a la antigüedad y los primeros registros se inician en el siglo XVI, sin embargo, dos siglos más tarde, el estado inicia el control sanitario de las comunidades (la policía médica). En Alemania se desarrollan complejos sistemas de medición de la salud de las poblaciones. En Inglaterra, en 1 875, Chadwick propone y recibe la aprobación de la Ley de la Salud Pública. Luego Bismark, en Alemania, impone el Seguro Social Obligatorio (1 880) y Beveridge, en Inglaterra, la Seguridad Social.

17

La compatibilización de los modelos estructurales, sugeridos por Donabedian en 1 973, con los modelos epidendológicos propuestos por Blum en 1 974, constituyen desafíos que se requieren vencer a través de diferentes perspectivas y formas o mecanismos de financiamiento. De acuerdo al modelo de Blum, los gastos en salud, deberían tener los siguientes porcentajes: en estilo de vida 43%, en herencia 27%, en medio ambiente 19% y en servicios de salud 11 %. La OPS señala que tan solo para poner en funcionamiento los 13 000 hospitales de la región (América Latina y el Caribe), se calculan necesidades mayores de 100 millones de dólares anuales, sin considerar otros elementos. Se ha logrado ya un gran avance en la reconceptualización de la salud y la enfermedad, considerándolas como un proceso, y en el reconocimiento de que tanto el tipo de enfermedades como su posibilidad de prevención y recuperación dependen, fundamentalmente, del acceso de la población a satisfacer las necesidades básicas de alimentación, vivienda educación, trabajo e ingreso, siendo estos dos últimos grandes determinantes de los demás, tanto esenciales como secundarias y superfluas. El derecho a la salud se traduce en el aumento o la prolongación de la vida, en la disminución de las alteraciones del equilibrio fisiológico, en la reducción de los malestares, en la limitación de las incapacidades, en el mayor bienestar, en el equilibrio y satisfacción con el medio ambiente y, por último, en el aumento de la capacidad de reserva individual hacia las enfermedades, a un costo compatible, con las posibilidades de la comunidad. En 1 974, Blum consideraba cuatro factores fundamentales para lograr estos derechos: estilo de vida con el control de las drogas sociales e ilegales, deporte y esparcimiento, así como hábitos nutricionales saludables; herencia con énfasis en la investigación para el seguimiento genético humano y control genético de las enfermedades; control ambiental a través de medidas limitantes de la contaminación química o tóxica de las poblaciones; y sistema de salud eficiente, eficaz y equitativo. Donabedian al clasificar la atención médica en tres modelos, nos señala en su último modelo que éste se debe orientar a la comunidad caracterizado por la representación política de las aspiraciones sociales, el respeto a los valores culturales locales, la buena coordinación interinstitucional, la articulación intersectorial en áreas como la vivienda, el saneamiento, el transporte, la producción de alimentos y la educación en la salud. Este modelo requiere que el estado sea sólo un intermediario y es la comunidad la que debe manejar el reconocimiento de las necesidades de salud y mantener 

18

las condiciones de salud adecuadas para ella, respetándose su visión tradicional de salud y su aproximación hacia la enfermedad (llámese medicina tradicional). Es muy complejo definir el grado mínimo en que estas necesidades deben ser  satisfechas y la razón depende de varios hechos: a) las necesidades son tanto cualitativas como cuantitativas, algunas de ellas es posible medirlas directamente, pero en su mayoría no así como a sus satisfactores, sólo pueden establecerse algunos indicadores de carácter indirecto y muchas veces como un ensayo-error para la validación teórico-metodológica de técnicas propuestas; b) las necesidades, aún las básicas, varían de humano a humano, dentro de ciertos límites por lo que no es posible dar validez e> acta a los indicadores que aprecian su satisfacción y c) las necesidades varían histórica y culturalmente, de manera que lo que hoy en determinada cultura se considera básicamente necesario puede no haberlo sido en otra época o no serlo hoy en otro ambiente cultural.

Definiciones y Conceptos Básicos. Prescindiendo de las limitaciones de carácter social que tiene la definición de salud de la OMS, puede afirmarse que es correcto considerar al proceso salud-enfermedad como resultante de un conjunto de factores o necesidades no satisfechas y algunas veces no percibidas, los cuales reflejan, en términos generales, las condiciones de vida de la población dependiendo en última instancia de la estructura económica y de la organización social del país. Para aproximarnos al tema de calidad de vida debemos hacer algunas definiciones como calidad y satis-facción de vida, salud proceso saludenfermedad, necesidades de salud y sistema de salud. La calidad de vida incluye el grado de adecuación del individuo a su entorno, principalmente al entorno físico (condiciones de vida como se mencionó anteriormente), y a la opinión que éste tiene respecto al mismo. La satisfacción de vida se refiere a la evaluación subjetiva de la condición de un individuo, comparada con algún estándar externo de referencia o bien con sus propias expectativas. La salud-enfermedad es el equivalente a la vida del ser humano en todos sus aspectos, siendo preciso él concepto de ser un proceso continuo de saludenfermedad que en el lado positivo debería dar un sujeto bien integrado en su estructura física como en su fisiología y funciones sociológicas. Este proceso adapta y mantiene en equilibrio al individuo tanto con el medio físico como al social.

19

En el concepto de "necesidades de salud", luego de haber definido las necesidades básicas o condiciones de vida, la determinación de las condiciones de salud no tienen una finalidad en sí, sino que cobra sentido si, enmarca ya sea en un estudio científico en el que se analicen sus factores determinantes y/o consecuencias, o bien con fines de planeación, programación y evaluación de la respuesta social organizada ante las necesidades de salud de una población, esta última afirmación se basa en la definición de "necesidades" de Donabedian como una condición de salud que requiere ser atendida . Lo anterior implica que las necesidades se puedan medir ya sea en términos de salud o bien de equivalentes de servicio, existiendo necesidades que pueden ser atendidas sin acudir a los servicios. Bradshaw en su análisis del concepto de necesidad social, lo define en cuatro formas:

1) necesidad normativa: es aquella definida por los expertos y que resulta al comparar una situación deseable con una real de una persona. Es el resultado de un juicio de valor; 2) necesidad sentida: es la necesidad de un servicio cuando la gente así lo percibe; no refleja la necesidad real ya que está limitada por las percepciones individuales; 3) necesidad expresada o demanda: es una necesidad sentida traducida en una acción concreta. Sin embargo, no toda necesidad percibida se traduce en demanda y puede ser satisfecha a través de la utilización de servicios o no; 4) necesidad comparativa: resulta del análisis de las características de personas que reciben servicios y de la identificación de personas con las mismas características pero que no reciben servicios, las cuales por definición están necesitadas. Alderson clasifica las necesidades de salud en: necesidades percibidas que son condiciones identificadas como anormales por el individuo o su familia, a partir  de lo cual se derivan acciones. Necesidades no manifiestas, que son condiciones no reconocidas por el individuo o sus familiares, pero que pueden ser identificadas por los expertos, la demanda de servicios no satisfecha, es una necesidad expresada por el individuo pero no atendida, debido a problemas tales como la disponibilidad o la accesibilidad de los servicios; y la demanda satisfecha que son condiciones identificadas y atendidas por el sistema de salud. Sistema de Salud se puede definir como un conjunto de elementos que se encuentran relacionados entre sí, que mantienen una dinámica interna, una

20

estrecha relación con su entorno y cuyo objetivo fundamental es promover, prevenir, curar y/o rehabilitar el buen equilibrio dentro del continuo saludenfermedad. Como se podrá observar, a través de los siglos el hombre ha elaborado diferentes aproximaciones conceptuales sobre la salud y la enfermedad, acordes con el nivel científico y tecnológico alcanzado y con la forma de organización social predominante en cada época y cultura. En el Cuadro 1 (tomado de Arredondo A, 1991) se observan, en forma resumida, los diferentes modelos así como sus hipótesis, variables, ventajas, desventajas, época y representantes. En dicho cuadro, se puede observar que el hecho de que cada modelo presente hipótesis y variables de análisis diferentes, de alguna manera es indicativo tanto de la falta de consenso entre ellos, como de la gran dificultad que enfrenta el desarrollo de propuestas teórico-metodológicas que permitan analizar los determinantes y condicionantes, del proceso salud-enfermedad. Por otra parte, es interesante reconocer, pues las limitaciones teóricas y epistemológicas del componente del modelo médico hegemónico subsidiario del cono-cimiento científico alcanzado por la medicina, en la medida que la sacralización de éste se esgrime como argumento de autoridad en su discurso.

Propuesta de un Modelo Integrador Explicativo del Proceso SaludEnfermedad. Ahora bien, en un intento por aproximamos a la realidad y a partir de los antecedentes referidos, se elaboró un modelo explicativo del proceso saludenfermedad (Figura 1) , que permite la visión general de las necesidades del individuo en especial, con relación a la dinámica poblacional, con el medio ambiente y el origen de las necesidades inherentes. Se trata de incorporar las diferentes relaciones entre las causas biológico-sicológico-sociales, y tiene como atributos el grado de relatividad de la salud (discreto-continuo), su dinámica (estado-proceso), grado de objetividad (subjetivo-objetivo), perspectiva temporal (presente o potencial del futuro) e integralidad de la salud (física-mental). Se describe el modelo en diferentes niveles y se consideran los esquemas de la «necesidad y sus equivalentes» y la «clasificación base para determinar las necesidades y las necesidades no satisfechas», siguiendo lo planteado por  diferentes autores. Este es el esquema general de necesidad (modificado de Donabedian) que nos permite visualizar la secuencia entre necesidad, servicio y recursos.

21

Nuevamente, el esquema ha sido tomado de Donabedian, modificado para apoyar nuestro modelo y observar la perspectiva del individuo, las interacciones (intersectorial y multidisciplinario, siendo el aspecto más importante) y la perspectiva profesional enmarcado dentro de necesidad en general, demanda y recursos, teniendo en cuenta, además, las necesidades no satisfechas. Este modelo conceptual tiene un enfoque integracionista-epidemiológico-social que puede ser desagregado en sus diferentes niveles en busca de necesidades, determinantes, hipótesis, índices, indicadores y variables. Con el uso de estos tres últimos, que pueden ser medidos y analizados, en un esfuerzo de síntesis explicar el proceso salud-enfermedad, si bien, no en toda su magnitud, por lo menos en su mayor parte y con un enfoque holístico. Es preciso mencionar que quizás, este modelo puede ser aplicado en cualquier  espacio y momento histórico y nos permita predecir, prever y promover acciones de salud tanto en el aspecto biomolecular, epidemiológico-social como ecológico. Si partimos en un nivel micro encontramos como el inicio o el centro del modelo el proyecto del genoma humano (nivel biomolecular o génico), el que se encuentra inmerso en el individuo quien forma parte, todavía, de una familia, siendo ésta la célula fundamental de la sociedad que a su vez se encuentra organizada con la sociedad civil y el estado y otras instituciones políticas y organizaciones socio-políticas, las que interactúan en los diferentes niveles, con  jerarquías variadas y con diversos grados de respuesta, de acuerdo a la visión cosmogónica que tengan. También interactúan las ciencias y las disciplinas que deben intervenir en forma coordinada y conjunta en la toma de decisiones y lograr evaluar y en lo posible satisfacer las necesidades esenciales como cultura y educación, salud, nutrición, vivienda y trabajo y las necesidades o determinantes sociales y las necesidades de salud, que en ese espacio y tiempo correspondan, buscando un equilibrio en el proceso salud-enfermedad, que si observamos con detenimiento, se presenta en todos y cada uno de los niveles y esto nos va a llevar a establecer la calidad de vida a nivel social y el estilo de vida a nivel individual.

Propuesta de un Marco Referencial para orientar el Análisis de la Relación Salud-Enfermedad y Calidad de Vida. Parafraseando a Donabedian, para evaluar la calidad de vida se debe empezar  por descifrar un misterio: el significado de lo que es la calidad misma. Falta por  ver si esto se puede hacer cardando pacientemente varias hebras o debe uno, ya desesperadamente, usar una daga para cortar el nudo gordiano.

22

Se puede comenzar por lo obvio y decir que la calidad es la cualidad que se puede poseer en grados variables. Lo que no es claro es si la calidad es un atributo único, una clase de atributos funcionalmente relacionados, o una combinación heterogénea reunida en un paquete por uso establecido, mandato administrativo o preferencia personal. Es más, si los atributos pudieran identificarse, aún sería necesario traducirlos a los criterios y normas que pueden emplearse para hacer juicios consistentes. El grado de calidad es la medida en que se es capaz de alcanzar el equilibrio más favorable entre riesgos y beneficios. La relación orgánica-individual, individual-familiar, psicosocialambiental debe llenar normas, valores, expectativas y aspiraciones individual, social y ecológicamente definidos, que gobiernen las interacciones en los diferentes niveles y en situaciones particulares. Estos postulados nos llevan a un concepto unificador de la calidad de vida que fue el que definimos previamente. Una pregunta que se presenta desde el principio de una búsqueda del significado de calidad es su relación con la cantidad y poder resolver si es deficiente la calidad debido a su insuficiencia cuantitativa. Por lo anteriormente expuesto, que es un marco conceptual amplio, debemos ir  introduciéndonos en el mundo de la cuantificación para, dentro de lo hegemónico, hacer válidas nuestras opiniones sobre la calidad de vida en Latinoamérica, lo que conlleva a ir desagregando en los diferentes niveles, constructor, índices, indicadores y variables, para apoyar a los diferentes investigadores que se interesen en este campo en sus proyectos explicativos del proceso salud-enfermedad. Nuestro trabajo intenta buscar o plantear diversas alternativas para la medición de indicadores de calidad de vida incluyendo las necesidades de salud, tomando como eje el análisis realizado de los conceptos calidad de vida y proceso salud enfermedad, que reflejo del estilo y condiciones de vida. En los últimos años se han realizado importantes revisiones críticas y esfuerzos por sistematizar tanto las definiciones del proceso salud enfermedad existentes como la operacionalización y desarrollo de instrumentos para su medición. En el Cuadro 2 se presenta la propuesta de un marco conceptual para la clasificación de las medidas de condiciones de vida y de salud. El diagrama está dividido en cuatro secciones de acuerdo con el nivel de análisis que se pretende: individual, familiar, social y ambiental. El eje horizontal representa el continuo salud-enfermedad. Las columnas a los extremos representan los factores de riesgo y los «factores restitutivos» y las columnas intermedias las variables que

23

están relacionadas teórica o empíricamente con las condiciones de vida y de salud. A nivel individual, el daño a la salud incluye a la morbilidad y a la incapacidad. La enfermedad es un fenómeno repetitivo y con características variadas, lo que da cabida a múltiples definiciones operacionales. Un registro sistemático y completo es imposible. La salud negativa puede ser medida a través de diferentes variables como tipo de enfermedad, frecuencia, gravedad, duración, prognosis, dolor e incapacidad. Respecto a la incapacidad, ésta se ha medido a través de indicadores como son el número de días de actividad restringida, número de días en cama, entre otros. También estos indicadores están influenciados por la atención médica proporcionada. Así, por ejemplo, una mayor accesibilidad a los servicios puede resultar en un mayor número de días en actividad restringida ordenados por el médico. Por otro lado, un incremento en la población incapacitada para trabajar  puede ser debido en parte, a cambios en las políticas laborales. Por otra parte la malnutrición que es el problema humano más persuasivo, especialmente en los países en vías de desarrollo, no solamente por los efectos adversos en la calidad de vida sino también en el desarrollo socioeconómico. Aproximadamente el 25% de las mujeres embarazadas en los países en vías de desarrollo sufren malnutrición energético proteica, contra el 4% en los países en desarrollo. Esta y otras formas de malnutrición provocan en los niños bajo peso al nacer y consecuentemente altas tasas de morbilidad y mortalidad infantil y limitan el desarrollo del niño. La malnutrición también afecta la fertilidad de la mujer. Diversos estudios han demostrado que la malnutrición severa, durante los primeros 6 meses de vida y posiblemente hasta los dos años de edad, limita el crecimiento adecuado del niño y su desarrollo intelectual. En Tailandia se incluyeron varios componentes en un programa de atención primaria a la salud y para evaluar la calidad de vida: educación para la salud; alimentación y nutrición; salud materno infantil y planificación familiar; potabilización del agua y saneamiento básico; inmunización; tratamiento a enfermedades y daños; provisión de medicinas esenciales; prevención y control de las enfermedades endémicas locales; mantener la salud mental y prevenir y controlar el abuso de drogas; y coordinación intrasectorial; participación comunitaria y promoción de su desarrollo; salud en el trabajo; recolocación de recursos financieros, movilización de recursos sociales; uso de tecnología adecuada; investigación y desarrollo en el área de atención primaria a la salud y en necesidades básicas y en modelos de calidad de vida; mejoría de la salud a

24

través de la planeación; y la identificación y definición de las necesidades mínimas básicas y establecer los indicadores para medir todas las anteriores. En 1984, se adoptó por consenso en México el Plan de Acción para la Población Mundial en términos de mujer, familia, así como lo concerniente al adolescente y el énfasis en las necesidades y derechos del individuo. Deben hacerse esfuerzos en forma activa para integrar: población y desarrollo. El desempleo primario y la iniquidad en las relaciones económicas internacionales persisten lo que mantiene en la misma condición la salud, el status y la nutrición de la mujer. La mujer debe ser integrada «totalmente en el proceso de desarrollo incluyendo planeación, política y toma de decisión». Son necesarias acciones más agresivas para mejorar los derechos legales de la mujer y remover las barreras para su cuidado de la salud. Los datos deben ser separados y publicados por sexo, así como otras variables demográficas, sociales y económicas. Se deben tomar  decisiones reproductivas de una manera más responsable. Hacer  recomendaciones en los problemas complejos de la migración interna e internacional y también reducir la morbilidad y la mortalidad. El Plan de Acción Mundial de Población propuso ciertas políticas que puedan mejorar los niveles de vida y elevar la calidad de vida de la gente. Esta meta se dificulta debido al incremento tan acelerado de la población, un ingreso de crecimiento lento, la tecnología inadecuada y la falta de alimentos. En la actualidad la tasa de crecimiento es de 70 a 90 en los países pobres, el doble de su ingreso per cápita, por lo cual se considera imperante y a corto plazo concretar medidas que mejoren la calidad de vida independientemente del ingreso per cápita. Las variables demográficas asocia-das' con el mejoramiento de la calidad de vida son incrementar la expectativa de vida, disminuir las tasas de mortalidad en todos los grupos de población, disminuir las tasas de morbilidad y de fecundidad. En muchos países en desarrollo se encuentra una distribución no balanceada de la población y una sobrepoblación, lo que además motiva la integración. Se debe proponer una jerarquía urbana racional y el diseño involucra una redistribución de la población. Es necesario delinear la distribución espacial de las poblaciones y considerar  clasificarlas como rural o urbana y evaluar la correlación entre el bienestar de la población y el tamaño de su población urbana, la transición demográfica y factores involucrados en el crecimiento demográfico Y económico. Así mismo es importante alcanzar y mantener un balance entre la población y los recursos naturales disponibles.

25

Los indicadores sociales del bienestar humano son, especialmente, la alimentación, el vestido y el amparo. Se considera que la migración es un indicador social territorial que ilustra la calidad de vida. Existen estudios sobre el desarrollo intelectual y las características de la personalidad con la calidad de vida en países en desarrollo y cuyos resultados son similares a los de los países desarrollados. También deben considerarse las implicaciones de la edad en el cuidado de la salud, considerando el envejecimiento de la población, tomando en cuenta la duración y la calidad de vida de los gerontes. Un estudio estadístico presenta en una tabla los datos de la tasas de esperanza de vida al nacer y de alfabetismo para 100 países que tienen un producto bruto interno per cápita de menos de $3000 para 1 977. La entrada de los datos es longevidad que es un indicador más básico que la pobreza.

Discusión y Conclusiones Definitivamente la calidad de vida es un concepto amplio y complejo y aparece incluido con la satisfacción de necesidades sociológicas y emocionales y de las aspiraciones sociales, valores culturales y estéticos, vida familiar  apropiadamente ajustada, provisión de varios beneficios, servicios y distracciones sociales, satisfacción de las necesidades esenciales como alimentación y nutrición, vestido, vivienda, un proceso de salud física y mental adecuados y recreación. Varios de estos componentes están interrelacionados, particularmente la satisfacción de necesidades materiales que son dependientes de los ingresos familiares y de la manera en que la familia gasta o consume. En consecuencia el empleo y la capacidad de consumo de los miembros de la familia llegan a ser relevantes. El tamaño de la familia tiene una influencia no sólo en varios, sino en todos, los aspectos de la calidad de vida, pero la relación puede no ser tan obvia comparativa-mente con las familias pobres rurales. La relación se considera en términos de necesidades familiares, alimentación y nutrición, salud, vivienda, educación y recreación. El factor básico más importante que afecta el ingreso familiar es si los miembros adultos de la familia tienen un trabajo lo cual les posibilita el tener una ganancia o un ingreso. El ingreso familiar también depende de la estructura socioeconómica de la sociedad. Cada familia tiene ciertas necesidades básicas que son indispensables para una vida decente. La alimentación y la nutrición son muy básicas, vestido es la siguiente y vivienda es la tercera. Otras incluyen servicios como salud, educación y cultura. Las prioridades deben ser reajustadas

26

de acuerdo al crecimiento del tamaño de la familia que tienen una influencia negativa en niveles de dieta y nutricionales, en la salud de la madre y de los infantes. La calidad de vida es también medida por la examinación del clima, las condiciones urbanas y la calidad ambiental. Es importante hacer notar que la calidad de vida en algunas áreas de la fuerza laboral es relevante en términos de morbilidad, reclutamiento laboral y duración en el trabajo. La satisfacción de las necesidades esenciales como alimentación y nutrición, vestido, vivienda y así sucesivamente repercuten en un determinado estado de salud física y mental. Varios de estos componentes están interrelacionados, particularmente la satisfacción de necesidades materiales que son dependientes de los ingresos familiares y de la manera en que la familia gasta o consume. El empleo y la capacidad de consumo de los miembros de la familia llegan a ser relevantes. Por otra parte, el tamaño de la familia tiene una influencia, no en varios, sino en todos los aspectos de la calidad de vida y del estado de salud. La relación puede no ser tan obvia comparativamente con las familias pobres rurales, en este caso la relación se considera en términos de necesidades familiares, alimentación, salud, vivienda, educación, cultura y recreación. Por lo tanto, en este tipo de familias, las prioridades deben ser reajustadas de acuerdo al crecimiento del tamaño de la familia que tiene una influencia negativa en niveles de dieta y nutricionales, en la salud de la madre y de los infantes. En relación al mejoramiento del cuidado a la salud, particularmente a nivel familiar, es un reflejo de la de vida, pudiéndose observar cómo el incremento la fertilidad en los países en desarrollo, afecta adversamente la calidad de vida en dos ámbitos: en la salud materno infantil y en el desarrollo socio-económico. Finalmente es importante resaltar que tanto la propuesta de un modelo integrador para el análisis del proceso salud-enfermedad así como la propuesta de marco Referencial para la medición de la calidad, de vida y de] proceso salud enfermedad, más bien es un intento por realizar un ensayo-error de aspectos teórico-metodológicos que permiten afinar y aproximarnos cada vez más al entendimiento de la relación entre salud-enfermedad y calidad de vida. Lo anterior pone de manifiesto que la necesidad no es únicamente establecer  políticas, sino investigar y evaluar indicadores e índices de calidad de vida de la población en sus diferentes niveles como son el individual, familiar, social y ambiental o ecológico y, proponer programas de intervención eficientes, eficaces y efectivos. Referencias

27

1. Organización Panamericana de la Salud. op. cit. Sistemes Locales de Salud. Análisis de costos, demanda y planificación de servicios. Una antolo-gía seleccionada, Washington, 1 990. 2. Organización Panamericana de la Salud (OPS). 3. Organización Panamericana de la Salud, op. cit. 4. Soberón G., Kumate J. Laguna J. La saluden México: Testimonios 1 988 Fondo de Cultura Económica, 1 988 pp 19-25. 5. Ibid. 6. Ibid. 7. Donabedian A. Los espacios de la salud: Aspectos fundamentales de la organización de la atención médica, Fondo de Cultura Económica, 1 988. pp. 79-80. 8. Martínez, Benítez et. al. Sociología de una profe-sión, el caso de enfermería. Nuevo Mar CEE, 1 985, México. pp 193-196. 9. Secretaría de Programación y Presupuesto, 1 979: 269. 10. Elu MC, La Salud de la Mujer en la Crisis, en: Ignacio Almada Bay. Salud y Crisis en México: Textos para un debate Siglo XXI Editores, Primera Edición 1 990. 11. McDowello I, Newell C. Measuring health: a guide to rating scales and questionaries. New York, Oxford: Oxford University Press, 1 987. 12. Martínez Benitez, op. cit. 13. Donabedian A., op, cit. p. 162. 14. Donabedian A. Aspects of medical care administration. Cambridge, Ma.: Harvard University Press, 1 973: 61-67. 15. Achewson R M. The definition and identification of need for health care. J Epidem Commun Hlth 1 978; 32:10-15. 16. Schalapfer Pedrazzini L., Infante Castañeda C. La Medición de Salud: Perspectivas Teóricas y Metodológicas. Salud Pública de México. Vol. 32, Nº2, 1 990, pp 1 41-155. 17. Alderson MR. Indicators of need demand and use" in: Acheson R Hall D, Aird L. (ed) Seminars in Community medicine. Vol. 2: Health information, Planning and monitoring. London, Oxford University Press 1 976; 2940. 18. Bradshaw J. taxonomy of social need En: G. McLachlan (ed.). Problems and progrese in medical care: esssays on current research. London: Oxford University Press, 1 972. 19. Bertalanffy L.V. General System Theory, Mimeo, New York, 1 969. 20. Piña BB. Modelos de Explicación sobre la Determi-nación del Proceso Salud-Enfermedad. En: Facto-res de Riesgo en la Comunidad I. UNAM, México, 1 990. pp 20-21. 21. Arredondo A. Análisis y Reflexiones sobre mode-los explicativos del Proceso Salud Enfermedad. Educación Médica. En prensa. 22. Donabedian A. Los espacios de la salud. op. cit. pp 79-80. 23. Frenk J. Bobadilla JL, Stem C, Frejka T, Lozano R. Elements for a Theory of the health transition. Mimeo 1 990. 24. Perera DA. Health care systems of Sri Lanka, good health at low cost. Conference repot. The Rockefeller Foundation, New York, 1 987. p 96. 25. Rosenzwig EJ, Kast, F. Administración en las organizaciones. McGraw-Hill, 4ª edición, 1 990. 118-120. 26. Donabedian A. Una exploración conceptual. En: la calidad de la atención. México, D.F. La Prensa Médica Mexicana, 1 982. pp 1-10. 27. McDowell I, Newell C. op. cit. 28. Goldsmith S.B. The status of health status indicators. Health Services Report. 1 972; 87(3): 212-220. 29. Culyer AJ (ed). Health indicators: an international study for the European Science Foundation. Oxford: M. Robertson, 1 982. 30. Bergner M, Rothman ML Health status measures: an overview and g uide for selections. Ann Rev Public Hlth 1 9 87; 8: 191-210. 31. Schroeder E. Concepts of Health and illness. En: A J Culyer (ed) Health indicators. An International Study for de European Science Foundation. Oxford: M. Robertsn, 1 983, pp 23-33. 32. Schalaepfer PL e Infante C. op, cit. 33. Gabr M. Undernutrition and quality of life. World Review of Nutrition and Dietetics. 1 987; 49: 1-21. 34. ONU, UNICEF, Declaración Mundial sobre la su-pervivencia, la protección y el desarrollo del niño. Plan de acción para la aplicación de la declaración mundial. Cumbre Mundial en Favor de la Infan-cia. Nueva York, 1 990, 28 p. 35. Chanawongse K, Singhadej O. From primary health care to basic minimun needs and quality of life: the challenge for MIS in Thailand. Ed. Aga Khan Foundation, Geneva, Switzerland, 1 988: 31-40. 36. Anónimo. How the plan is up graded. New enphasis on quality of life, People 1 984, 11 (4): 11-12. 37. Ibid. 38. Anónimo. Population and the quality of life. Global Futures Digest. 1 984 Spring, 2(1): 7-15. 39. LiKT. Population distribution and quality of life in Taiwan. Industry of Free China 1 983, (3,4): 1-24; 17-31. 40. Casas-Torres JM., Population, Development and, quality of life: course of population geograpphy. Madrid, España, Ediciones Rialp, 1 982, XIX, p 491. 41. Thomas RN Stephens JD. Social indicators and the quality of life: an internal migration example from Honduras. En: Hunter JM, Thomas RN, Whiteford S. (ed). Population growth and u rbanization in Latin America: the rural-urban interface. Cambridge, Massachusetts, Schenkman, 1 983 pp 76-90. 42. Poston DL, Yu M, Quality of life, intelectual Development and personality traits of single children in China: Evidence from a 1980 survey i n Hunan Province. Texas Population Research Center Papers, Series 6: 1 984 Nº6 pp 1-21. 43. Robine J, Colvez A, Duration and quality of life of the elderly population. Toward a simultaneous consideration of mortality and incapacity in the forecasting of health needs. Revue Francaise des Affaires Sociales 1 984,38, Supplement: 151-8. 44. Sen A. Public action and the quality of life in developing countries. Oxford Bulletin of Economics and Statistics, 1 981: 43(4) pp 287-319. 45. Chandra R. Family size and quality of life. Population Education News, 1 983 10(l):4-8.