EJEMPLO Historia del cliente/paciente cliente/paciente 1. Historia personal Nombre: XXXXXXX
CH-1.1.1 Edad CH-1.1.2 Sexo CH-1.1.4 Idioma CH-1.1.5 Alfabetización CH-1.1.6 Educación CH-1.1.7 Rol en la familia
26 masculino Español Sabe leer y escribir Licenciatura Hijo 1.1 información personal
2. historia del cliente/paciente/familia/ de salud 2.1 historia médica/ de salud relacionada a la nutrición del paciente /cliente o familia
CH-2.1.1 motivio de consulta CH-2.1.2 cardiovascular CH-2.1.3 endocrino/metabolica
Preocupación por la ingesta Hipertensión (abuelo) Diabetes (padre) 3 Historia social 3.1 historia social
CH-3.1.2 Tipo de vivienda CH-3.1.3 Situacion domestica CH-3.1.5 Domicilio CH-3.1.6 Ocupacion CH-3.1.7 Religion CH-3.1.9 Nivel de estrés diario
Propia Cuenta con todos los servicios Rio panuco 1126 Estudiante Catolico moderado
Historia relacionada con la alimentación / nutrición (FH) 1 ingestión de alimentos y nutrimentos
1.1.3 ambiente de alimentación/ comidas
FH-1.1.3.2 Ubicación FH-1.1.3.3 cuidadores/ acompañantes
Comedor / trabajo Comen juntos
1.2 ingestion energética FH-1.2.1.1 Ingestión energética total
3071 kcal
1.3 ingestion de alimentos y bebidas 1.3.1 ingestion de liquidos / bebidas FH-1.3.1.1 cantidad de líquidos orales
2 litros de agua
1.3.2 ingestion de alimentos FH-1.3.2.1 cantidad de comida (porciones )
FH-1.3.2.2 Tipos de alimentos/comidas (características y preferencias) FH- 1.3.2.3 patrón de comidas / colaciones
FH- 1.3.2.5 variedad de alimentos(FCC)
3.3 porciones de verduras, 0.8 porciones de fruta, 12 porciones de cereales y tubérculos sin grasa, 0.5 porciones de cereales y tubérculos sin grasa, 2.5 porciones de alimentos de origen animal con bajo aporte de grasa, 2.5 porciones de leche semidescremada, 2.5 porciones de leche con azúcar, 3 porciones de aceites y grasas sin proteína, 1 porción azucares con grasa. Verduras, cereales y tuberculos sin grasa, alimentos de origen animal bajo aporte de grasa. 11:00 am desayuno, 03:00 p.m. colacion 6:00 pm comida 10:00 pm colacion 23:00 pm cena Altamente variada
1.6 Ingestión de macronutrientes 1.6.1 ingestión de grasas y colesterol FH-1.3.1.1 Grasas totales FH-1.6.1.7 colesterol dietético
124.5 gr que representan el 36.4 % de la ingesta total de macronutrimentos 3.579 gr que representa el 6.8 % de las grasas
1.6.2 Ingestión de proteínas FH-1.6.2.1 Proteina total
154.6 gr que representan el 20.13 % de la ingesta total de macronutrimentos
1.6.3 Ingestión de hidratos de carbono FH-1.6.3.1 Carbohidratos totales FH-1.6.3.2 Azúcar
327.7gr que representan el 42.6 % de la ingesta total de macronutrimentos 21.8 gr que representan el .7 de la ingesta total de macronutrimentos
1.6.4 Ingestión de fibra Fibra total
13.24 gr
1.7. Ingestion de micronutrimentos 1.7.1 Ingestion de vitaminas Vitamina A Ácido Fólico
722.21 microgramos 79.15 mg
1.7.2 Ingestion de micronutrimentos inorgánicos y elementos traza Sodio Calcio Hierro
2877.57 mg 2246.85 mg 13.3 mg
3 Conocimiento/ creencias / actitudes
3.1 Conocimientos de alimentación y nutrición FH-3.2.7 disposición para cambiar comportamientos relacionados con la nutrición
Etapa de cambio acción
3.2 Creencias y actitudes
4 Comportamiento
4.2 comportamientos evitados FH-4.2.1 Evita FH-4.2.2 Alimentación restrictiva FH-4.2.3 Comportamiento evitado
Azucares añadidos Apio cocido Preferencias alimentarias
4.4 Comportamiento durante los tiempos de comida FH-4.4.1 Duración de las comidas
20 min
5. Factores que afectan al acceso a los alimentos/suministros relacionados a los alimentos
5.2 Disponibilidad de alimentos y comidas seguras FH-5.2.1 Disponibilidad de facilidades para comprar alimentos FH-5.2.3 Facilidades para la preparación apropiada de alimentos FH-5.2.4 Disponibilidad para el almacenamiento seguro de alimentos
Tiendas, Mercado y supermercado Si Si
Datos bioquímicos, pruebas médicas y procedimientos (BD)
1.2 perfil de electrolitos y renal BD-1.2.2 creatinina 1.0mg/ dl 1.5 Perfil endocrino/glucosa BD-1.5.1 Glucosa en ayunas
90 mg/dl
1.7 Perfil de lípidos BD-1.7.1 Colesterol sérico BD-1.7.7 Triglicéridos séricos
190 mg/dl 180 mg/dl
1.8 perfil de gasto energético BD-1.8.1 gasto metabólico basal
1536 kcal
1.12 Perfil urinario BD-1.12.1 Color de la orina BD-1.12.3 Gravedad especifica de la orina BD-1.12.5 volumen urinario
Amarillo/Transparente 1.020 86 ml
MEDIDAS ANTROPOMETRICAS (AD)
1.1 COMPOSICION CORPORAL/CRECIMIENTO/HISTORIA DEL PESO AD-1.1.1 Estatura/talla AD-1.1.2 Peso AD-1.1.3 Complexión AD-1.1.5 IMC AD-1.1.7 Estimación de compartimentos corporales
1.71 mts 63.5 Kg Mediana 21.58 visceral 24%, Óseo 17.32 %, Muscular 47.38%, Grasa 11.2% y Agua corporal total 60%
1 Hallazgos físicos centrados en nutrición (PD)
1.1 Hallazgos físicos centrados en nutrición PD-1.1.1 Apariencia general PD-1.1.2 Lenguaje corporal PD-1.1.6 Cabeza y ojos PD-1.1.8 Piel
Apariencia saludable confiado Brillantes Ligeramente humectada
Estándares de comparación (CS) 1 Requerimientos de energía
1.1 Requerimientos estimados de energía
CS-1.1.1 Requerimientos totales estimados de energía CS-1.1.2 Método para la estimación de requerimientos 2
1966.24 kcal ETA (8%) y GAF (20%) Formula de Fleish
Requerimientos de macronutrimentos
2.1 Requerimientos estimados de grasas CS-2.1.1 Requerimientos totales estimados de grasas CS-2.1.2 Tipo de grasa requerida CS-2.1.3 Método para estimar los requerimientos
30% de la ingesta Saturadas menor al 10% de las grasas totales Recomendación de ingesta según tratado de nutrición Gil A, 2005
2.2 Requerimientos estimados de proteínas CS-2.2.1 Requerimientos totales estimados de proteínas CS-2.2.3 Método para estimar requerimientos
10-35% de la ingesta Recomendación de ingesta según tratado de nutrición Gil A, 2005
2.3 Requerimientos estimados de hidratos de carbono CS-2.3.1 Requerimientos totales estimados de hidratos de carbono CS-2.3.2 Tipo de hidrato de carbono requerido CS-2.2.3 Método para estimar requerimientos
40-65% de la ingesta Hidratos de carbono simples < 10% de la ingesta Recomendación de ingesta según tratado de nutrición Gil A, 2005
2.4 Requerimientos estimados de fibra CS-2.4.1 Requerimientos estimados 25- 30 gr/ día totales de fibra CS-2.4.3 Métodos para estimar los Recomendación de ingesta según requerimientos tratado de nutrición Gil A, 2005 3
Requerimientos líquidos
3.1 Requerimientos líquidos CS-3.1.1 Requerimiento total estimado
2.5 a 3 litros por día
de líquidos CS-3.1.2 método para estimar los requerimientos
Recomendación de ingesta según tratado de nutrición Gil A, 2005 (20)
Diagnostico nutrimental
DOMINIO No. NI-
PROBLEMA
ETIOLOGIA
5.10.2 Ingestión excesiva de minerales (SODIO) 5.10.2 Ingestión excesiva de minerales (CALCIO) 5.8.5 NI-5.8.5 ingestión insuficiente de fibra
NB-1.7 elecciones alimentarias indeseables
NI
1.5
NI-1.5 consumo excesivo de energía
NB-1.7 elecciones alimentarias indeseables
NI
5.6.2
NI-5.6.2 Ingestión NB-1.7 elecciones excesiva de grasa alimentarias indeseables
NI-
NI
NB-1.7 elecciones alimentarias indeseables NB-1.7 elecciones alimentarias indeseables
SIGNOS Y SINTOMAS RDI > 2400mg/dia, R24 y diario de consumo RDI 900mg/dia, R24 y diario de consumo Ingesta deficiente de fibra, RDI de 30gr/día, R24 y diario de consumo Exceso del requerimiento energético del 36%, formula de Fleish. Niveles altos de triglicéridos en exámen clínico
Diagnostico nutricio
Ingestión excesiva de sodio, ingestión excesiva de calcio, ingestión excesiva de energía, ingestión insuficiente de fibra, relacionado a elecciones alimentarias indeseables, evidenciado por RDI, R24; diario de consumo, formula de fleish. (18)
Intervención nutricia
Fecha 10/junio/13 24/junio/13
No. De sesión 1 2
Frecuencia 15 días 15 días
Duración 1hr 1hr
costo 300 250
8/julio/13
3
15 días
1hr
200
INDICACION DE ALIMENTOS/NUTRIMENTOS (ND)
INDICACION DE ALIMENTOS/NUTRIMENTOS (ND)
1. Comidas y colaciones: ND-1.1 Dieta general/correcta
Tiempos de comida y horarios: Desayuno: 8 am Comida: 2 pm Cena: 8 pm Colación (1): 11 am Colación (2): 5 pm
Kilocalorías: 2000 Distribución de nutrimentos: HC: 60% Pt: 15% Lip: 25%
3.Suplementos
ND-3.2.1 Multivitaminico/mineral
1 pastilla efervescente Berocca (complejo B), cada 24 horas, con los alimentos.
Educación en nutrición breve e inicial (E)
E-1.1 propósito de la educación en nutrición: : disminuir la ingesta excesiva de colesterol E-1.2 modificaciones prioritarias: consumo de alimentos altos en colesterol E-1.3 Fecha Tema Actividad a Duración evaluación información desarrollar indispensable Dieta 10/ Balance de Juego 45min Cuestionario correcta junio macronutrimentos didáctico teórico plato del bien comer y jarra del bien beber
EDUCACION EN NUTRICION (E)
2. Educación amplia en nutrición E-2.1 propósito de la educación en nutrición: balance de micronutrimentos E-2.2 Modificaciones recomendadas:consumo excesivo de sodo y calcio y deficiencias de fibra E-2.3 temas Fecha Tema Actividad a Resultados Desarrollo de avanzados o desarrollar habilidades relacionados Dieta 10/ correcta/micr junio onutrimentos
tipos de fibra dietética y alimentos ricos en esta.
Enlistar diferentes tipos de alimentos según la cantidad y tipo de fibra que aportan
Que el paciente conozca los tipos de fibra y tenga un criterio para seleccionar los más adecuados a sus necesidades
Contenido de 24/ sodio/calcio julio de los alimentos
Etiquetas nutrimentales y contenido por porción
Revisión de etiquetas de productos que son preferente mente consumidos por el paciente
El paciente podra revisar el contenid ototal nutrimental en base al etiquetado de los productos que consume.
ORIENTACION E INTERVENCION EN NUTRICION (C) 1.Bases acerca del coonocimient o teorico
Situación del paciente
C-1.5 Modelo transteorico/et apas del cambio
Acción: El sujeto se encuentra trabajando en las modificacion es que atañen a su salud, o bien en el problema de salud identificado
2 Estrategias
Meta
C-2.2 Regula Establecimie r su nto de metas: ingesta Indicarle al de paciente que sodio y registre el calcio contenido de sodio/calcio de las etiquetas en los productos comerciales que ingiere para no excederse
Fecha estimada
Evaluación % de avance
15 dias
Revisar el R24 y comparar valores obtenidos con los iniciales
(20)
Bibliografía
Gil, A. (2005). Nutrición Humana en el estado de Salud. Madrid: Panamericana.
Suverza, A. (2010). El ABCD de la evaluacion del estado nutricio. Mexico: McGraw.Will.
