Ejemplo Formato de Entrevista Familiar

ANEXO 5 FORMATO DE ENTREVISTA FAMILIAR SISTÉMICA

ENTREVISTA SISTÉMICA - FECHA: - TERAPEUTAS: - SEDE CLINICA: - NOMBRE DE LA FAMILIA: FAMILIA: (titulo del caso - PERSONA !UE HACE EL CONTACTO: CONTACTO: ("acie#te ide#ti$icado - MIEMBROS !UE INTE%RAN LA FAMILIA: ($ic&a de ide#ti$icaci'# de cada u#o de los $ailia)es - MOTI*O DE CONSULTA: CONSULTA: (")o+leas , di$icultades actuales - %ENO% %ENO%RA RAMA MA:: ()ed ()edes es , acla acla)a )aci cio# o# de las las )ela )elaci cio# o#es es es"e es"eci ci$i$ica ca)) las las "aut "autas as de i#te)acci'# )e"licadas t)as#.e#e)acio#ale#te - ANTECEDENTES DEL PROBLEMA: - RA/ONES 0 FECHAS DE LA DERI*ACI1N: - N2MERO DE SESIONES REALI/ADAS: - ASISTENTES A LAS SESIONES: - LAS PREOCUPES DE LA FAMILIA: (situacio#es 3ue i#cooda# el desa))ollo del ciclo 4ital de la $ailia e# la eta"a 3ue se e#cue#t)a# - TEMAS CUBIERTOS EN LOS ENCUENTROS: (teas 3ue se a+o)da)o# du)a#te las i#te)e4e#cio#es de#t)o de las ")eocu"acio#es 3ue la $ailia t)ae a las sesio#es - CICLO *ITAL DE LA FAMILIA: (desa))ollo del ciclo 4ital e# el 3ue se e#cue#t)a la $ailia , si co#cue)da co# el ciclo 4ital e# el 3ue se de+e e#co#t)a) - FORMULACION 0 ENTENDIMIENTO SISTEMICO DE LAS NECESIDADES: (&i"'tesis sist5icas - UTILIDAD DE LA TERAPIA PARA PARA LA FAMILIA: FAMILIA: (")o#'stico co# la i#te)4e#ci'# )eali6ada - SOLUCIONES 0 E7ITOS: - IDENTIFICACION 0 E7PLORACION DE CREENCIAS: ($ailia , el sistea e8te#so9 3ue ca)acte)stica tie#e la $ailia e8te#sa , co#;u#to de c)ee#cias 3ue e8iste e# la isa - METAS 0 OB
Elaborado por: Mtra. Patricia S!c"#$ Toribio% Mtra. T#r#&a T#r#&a Xoc"itl '(ti)rr#$% Mtro. Da*id A. Mo!dra+,! Ro-a&