PATOLOGI KLINIK
“Cairan Pleural” (Efusi Pleura)
Disusun oleh:
Ricky Kartika C.N.L
105130100111001
Arif Rahmatullah
105130100111002
Rizki Annur R.
105130100111003
Mugi Paramita K.
105130100111004
Syarofina
105130100111005
Reny Purnama H.
105130100111006
Rahmatul Laili P.
105130100111007
Ivan Risna Y.
105130100111008
Fransiska P. Anggy
105130100111009
Muhammad Wildan
105130100111010
Nurfahmi I.
105130100111011
PENDIDIKAN DOKTER HEWAN PROGRAM KEDOKTERAN HEWAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG 2013 BAB I TINJAUAN PUSTAKA
Pleura merupakan membran tipis yang terdiri dari 2 lapisan yaitu pleura visceralis dan plera parietalis. Kedua lapisan bersatu di hilus arteri dan mengadakan penetrasi dengan cabang utama bronkus, arteri, dan vena bronkialis, serabut saraf dan pembuluh limfe (Halim, 2007). Efusi pleura adalah penumpukan cairan di dalam ruang pleural, proses penyakit primer jarang terjadi namun biasanya terjadi sekunder akibat penyakit lain. Efusi dapat berupa cairan jernih, yang mungkin merupakan transudat, eksudat, atau dapat berupa darah atau pus (Baughman C Diane, 2000). Efusi pleura merupakan penyakit saluran pernapasan. Penyakit ini bukan merupakan suatu disease entity tetapi merupakan suatu gejala penyakit yang serius yang dapat mengancam jiwa penderita (WHO). Patofisiologi terjadinya efusi pleura tergantung pada keseimbangan antara cairan dan protein dalam rongga pleura. Normalnya cairan pleura dibentuk secara lambat sebagai filtrasi melalui pembuluh darah kapiler. Proses penumpukan cairan bisa terjadi karena radang. Bila proses radang terjadi karena bakteri piogenik akan terbentuk nanah, sehingga terjadi emfisema/piothoraks. Bila proses ini mengenai pembuluh darah sekitar pleura dapat menyebabkan hemothoraks (Halim, 2007). Efusi pleura merupakan penyebab yang paling sering dari kesulitan bernafas yang dialami oleh anjing dan kucing. Kedua spesies tersebut memungkinkan untuk mengalami berbagai jenis dari efusi pleura dengan beraneka ragam jenis penyakit yang mungkin mendasarinya. Pada anjing dan kucing, efusi pleura paling sering disebabkan karena tuberkulosis. Namun, penyakit lain yang mungkin mendasari terjadinya efusi pleura antara lain chylothorax, Feline Infectious Peritonitis ,pyothorax, pneumonia, empiema toraks, sirosis hepatis, gagal jantung kongestif, dan lain-lain.
2
3
BAB II ILUSTRASI KASUS
2.1.
Kasus
Seekor anjing, usia 10 tahun, datang dengan sejarah keluhan sulit bernafas, batuk, muntah dan tidak nafsu makan. Pada parameter klinik seperti temperature rectal, denyut nadi, dan angka respirasi, diperoleh hasil lebih tinggi dari normal. Setelah diauskultasi pada paru paru, terlihat moderate dyspnoea dan moist rale. Anjing tersebut sebelumnya telah diberi treatment dengan parental amoxicillin dan cloxacillin selama 5 hari dan dexamethasone serta chlorpheneramine untuk 3 hari pertama. Setelah 2 hari terapi gejala mulai berkurang, dan setelah 5 hari anjing mulai sehat dengan nafsu makan dan respirasi yang normal. Namun setelah 60 hari, pada anjing tersebut terdapat keluhan tachypnoea berat, susah bernafas, batuk, dan in-somnolence. Selain itu, anjing tersebut juga mengalami muntahmuntah yang sering, penurunan berat badan, anorexia, gelisah, dan kurang tidur pada beberapa hari terahir. Parameter kliniknya sedikit lebih tinggi dan dari pemeriksaan fisik diketahui adanya subcutaneous emphysema pada rongga thorax, muffled heart sounds, tidak adanya suara paru-paru pada cranio ventral thorax setelah diauskultasi, serta low-pitched dull sounds saat dilakukan perkusi.
2.2. Diagnosa
Berdasarkan gejala dan pemriksaan berupa Parameter kliniknya yang sedikit lebih tinggi dan dari pemeriksaan fisik diketahui adanya subcutaneous emphysema pada rongga thorax, muffled heart sounds, tidak adanya suara paru-paru pada cranio ventral thorax setelah diauskultasi, serta low-pitched dull sounds saat dilakukan perkusi, diduga anjing tersebut mengalami efusi pleural, sehingga perlu dilakukan pemeriksaan radiografi. Namun, anjing tiba-tiba meninggal saat akan dipersiapkan untuk pemeriksaan radiografi. Sehingga, autopsy dilakukan segera untuk mencari tahu penyebab kematiannya. Pada pemeriksaan complete blood picture (CBP), diperoleh hasil: 7.6×106 erythrocytes/mL, 12 g/dL hemoglobin, 42% packed cell volume, 7.4 x 10 3 leucocytes/mL dengan neutrophilia(82%), Lymphopenia(10%), dan monocytes(3%) serta eosinophils(5%) pada tingkat yang normal.
4
Pada
analisis
biokimia
hypoprotenemia(3.8g/dL)
dengan
diperoleh
hasil:
mild
hypoalbuminemia(1.8
hypoglycemia(49 g/dL),
dan
mg/dL), moderate
hyperkalemia(6.2 mEq/L). Pada pemeriksaan autopsy ditemukan akumulasi cairan dalam jumlah yang besar pada rongga thorax, yang berwarna merah muda-keputihan, keruh, dan tidak berbau. Setelah disentrifugasi, pada sampel muncul lapisan tipis berwarna merah pada sedimen dengan akumulasi cairan sangat keruh. Analisis dari cairan pleura menunjukkan adanya leukocytes(3000/mL) dengan predominan dari neutrophils(57%) dan lymphocytes(36%), dan 1.6 x 10 6 erythrocytes/mL. Pada pemeriksaan ether clearance test, didapati sampel larut dalam ether. Tidak ada abnormalitas pada jantung, trakea, dan bronchi, tetapi pada pemeriksaan lebih dalam di paru-paru didapati adanya torsio pada left cranial lobe. Lobe yang terkena menjadi atrophi dan cyanotic. Berdasarkan dari seluruh pemeriksaan dan analisis yang dilakukan, baik secara laboratorium maupun pada pemeriksaan autopsy, didiagnosa anjing tersebut mengalami efusi pleura dengan chyle, serta chylothorax yang disertai lung lobe torsion.
2.3 Treatment
Treatment yang dilakukan dalam kasus efusi pleura, yang pertama kali adalah mencari tahu penyebab dasar dari timbulnya efusi pleura tersebut. Penanganan pada efusi pleura berbeda-beda tergantung jenis penyakit yang mendasarinya. Dalam kasus chylothorax, treatment yang dilakukan dapat berupa penanganan secara medis ataupun operasi, tergantung dari penyebab efusi. Terapi medis yang dilakukan dapat berupa thoracocentesis yang bertujuan untuk membuang akumulasi cairan dan mengurangi gangguan klinis dari susah bernafas. Dietary management juga dapat dilakukan dengan member makanan rendah lemak untuk mengurangi jumlah lipid yang diserap melalui intestine lymphatic. Penanganan dengan operasi biasanya dilakukan ketika terapi medis yang dilakukan tidak berhasil.
5
BAB III PEMBAHASAN
3.1 Anatomi dan Fisiologi Pleura
Pleura terbentuk dari dua membran serosa, yakni pleura visceral yang melapisi paru serta pleura parietal yang melapisi dinding toraks bagian dalam. Pada hakikatnya kedua lapis membran ini saling bersambungan di dekat hilus, yang secara anatomis disebut sebagai refleksi pleura. Pleura visceral dan parietal saling bersinggungan setiap kali manuver pernapasan dilakukan, sehingga dibutuhkan suatu kemampuan yang dinamis dari rongga pleura untuk saling bergeser secara halus dan lancar. Ditinjau dari permukaan yang bersinggungan dengannya, pleura visceral terbagi menjadi empat bagian, yakni bagian kostal, diafragama, mediastinal, dan servikal. Terdapat faktor-faktor yang memengaruhi terjadinya kontak antarmembran maupun yang mendukung pemisahan antarmembran. Faktor yang mendukung kontak antarmembran adalah: (1) tekanan atmosfer di luar dinding dada dan (2) tekanan atmosfer di dalam alveolus (yang terhubung dengan dunia luar melalui saluran napas). Sementara itu faktor yang mendukung terjadi pemisahan antarmembran adalah: (1) elastisitas dinding toraks serta (2) elastisitas paru. Pleura parietal memiliki persarafan, sehingga iritasi terhadap membran ini dapat mengakibatkan rasa alih yang timbul di regio dinding torako-abdominal (melalui n. interkostalis) serta nyeri alih daerah bahu (melalui n. frenikus).
Gambar 1 – Anatomi Pleura Pada Paru Normal (Kanan) dan Paru yang Kolaps (Kiri) Antara kedua lapis membran serosa pleura terdapat rongga potensial, yang terisi oleh sedikit cairan yakni cairan pleura. Rongga pleura mengandung cairan kira-kira sebanyak 0,3 6
ml kg-1 dengan kandungan protein yang juga rendah (sekitar 1 g dl -1). Secara umum, kapiler di pleura parietal menghasilkan cairan ke dalam rongga pleura sebanyak 0,01 ml kg -1 jam-1. Drainase cairan pleura juga ke arah pleura parietal melalui saluran limfatik yang mampu mendrainase cairan sebanyak 0,20 ml kg -1 jam-1. Dengan demikian rongga pleura memiliki faktor keamanan 20, yang artinya peningkatan produksi cairan hingga 20 kali baru akan menyebabkan kegagalan aliran balik yang menimbulkan penimbunan cairan pleura di rongga pleura sehingga muncul efusi pleura.
3.2 Efusi Pleura Didalam rongga pleura terdapat + 5ml cairan yang cukup untuk membasahi seluruh permukaan pleura parietalis dan pleura viseralis. Cairan ini dihasilkan oleh kapiler pleura parietalis karena adanya tekanan hodrostatik, tekanan koloid dan daya tarik elastis. Sebagian cairan ini diserap kembali oleh kapiler paru dan pleura viseralis, sebagian kecil lainnya (1020%) mengalir kedalam pembuluh limfe sehingga pasase cairan disini mencapai 1 liter seharinya. Terkumpulnya cairan di rongga pleura disebut efusi pleura, ini terjadi bila keseimbangan antara produksi dan absorbsi terganggu misalnya pada hyperemia akibat inflamasi, perubahan tekanan osmotic (hipoalbuminemia), peningkatan tekanan vena (gagal jantung). Cairan pleura terakumulasi jika pembentukan cairan pleura melampaui absoprsi (drainase) yang mampu dilakukan oleh limfatik. Selain daripada mekanisme yang telah dijelaskan di atas, cairan pleura dapat pula dibentuk dari pleura visceral atau rongga peritoneum (melalui lubang kecil di diafragma). Dengan demikian efusi dapat terjadi apabila terjadi kelebihan produksi (berasal dari interstisial paru atau pleura visceral, pleura parietal, dan rongga peritoneal) serta kegagalan absoprsi (akibat obstruksi limfatik). Pendekatan diagnostik pada efusi pleura melibatkan pengukuran parameter cairan pleura serta keadaan sistemik. Efusi perlu dibedakan antara hemorrhagic, transudat (yang umumnya terjadi akibat faktor sistemik) dan eksudat (akibat faktor lokal). Hemorrhagic pada rongga pleural seringkali disebabkan karena adanya trauma atau karena gangguan secondary hemostasis. Transudat misalnya terjadi pada gagal jantung karena bendungan vena disertai peningkatan tekanan hidrostatik, dan sirosis hepatic karena tekanan osmotic koloid yang menurun. Eksudat dapat disebabkan antara lain oleh keganasan dan infeksi. Cairan keluar langsung dari kapiler sehingga kaya akan protein dan berat jenisnya tinggi. Cairan ini juga mengandung banyak sel darah putih. Sebaliknya transudat kadar proteinnya rendah sekali 7
atau nihil sehingga berat jenisnya rendah. Transudat dan eksudat dapat dibedakan dengan mengukur LDH dan protein, sehingga dapat disimpulkan bahwa eksudat dicirikan dengan: 1.
Rasio protein cairan pleura/serum > 0,5
2.
Rasio LDH cairan pleura/serum >0,6
3.
LDH cairan pleura lebih dari 2/3 batas atas LDH serum
Perlu pula dilakukan pengukuran gradien protein antara serum dengan pleura, yang mana gradien yang lebih dari 3,1 g/dL menggambarkan jenis transudat. Temuan karakteristik eksudat membutuhkan pemeriksaan lebih lanjut, seperti kadar glukos, hitung jenis, studi mikrobiologis, dan sitologi. Efusi pleura bisa diketahui secara tiba-tiba atau dapat juga terlebih dahulu menyebabkan gangguan pernafasan. Efusi pleura dalam jumlah yang sedikit mungkin tidak akan terlihat pada pemeriksaan fisik. Pada kebanyakan kasus diperlukan 10 ml/kg efusi untuk menampakkan hasil pada pemeriksaan radiografi dari cairan pleural, dan lebih dari 30 ml/kg efusi untuk memperlihatkan hasil pada pemeriksaan fisik. Kesulitan bernafas mungkin tidak terjadi hingga akumulasi efusi melebihi 50-60 ml/kg. Gejala klinis yang menyertai efusi pleura dapat berupa tachypnea, sulit bernafas, respirasi yang dangkal, penurunan suara bronchovesicular paru pada dependant portion dari thorax atau peningkatan suara bronchovesicular pada remainder dari thorax, serta adanya hyporesonance sounds saat dilakukan perkusi pada dasar thorax. Batuk-batuk jarang sekali menyertai pleural disease tetapi dapat ditemukan pada gangguan yang berasal dari paru-paru atau saluran pernafasan. Tujuan pengobatan dari efusi pleura adalah untuk menemukan penyebab dasar, untuk mencegah penumpukan kembali cairan, dan untuk menghilangkan ketidaknyamanan serta dispneu. Pengobatan spesifik ditujukan pada penyebab dasar (contoh: gagal jantung kongestif, pneumonia, sirosis). Thoracocentesis dilakukan untuk membuang cairan yang terkumpul pada rongga thorax, untuk mendapatkan specimen guna keperluan analisis dan untuk menghilangkan dispnoe. Bila penyebab dasar malignansi, efusi dapat terjadi kembali dalam beberapa hari atau minggu, torasentesis berulang mengakibatkan nyeri, penipisan protein dan elektrolit, dan kadang pneumothoraks. Dalam keadaan ini kadang diatasi dengan pemasangan selang dada dengan drainase yang dihubungkan ke system drainase water seal atau pengisapan untuk mengevaluasi ruang pleura dan pengembangan paru. Agen yang secara kimiawi mengiritasi, seperti tetrasiklin dimasukkan kedalam ruang pleura untuk mengobliterasi ruang pleural dan mencegah akumulasi cairan lebih lanjut. Pengobatan 8
lainnya untuk efusi pleura malignan termasuk radiasi dinding dada, bedah plerektomi, dan terapi diuretic.
3.3 Chylothorax
Dalam kasus diatas, efusi pleura terjadi akibat adanya chylothorax. Chylothorax terjadi ketika chyle, cairan yang mengandung chylomicrons dan lymph dalam jumlah yang tinggi, keluar dari system thoracic duct-cistem chili, dan masuk kedalam rongga pleura dan menyebabkan efusi pleura. Chylothorax pada anjing atau kucing dapat terjadi karena gagal jantung, trauma, infeksi cacing jantung, atau thoracic granuloma tetapi kondisi tersebut seringkali idiopathic. Chyle itu sendiri dapat mengiritasi dan menyebabkan fibrotic pleuritis pada anjing dan kucing. Pada umumnya cairan chylothorax berwarna putih susu atau milky appearance, yang mengandung sedikit molekul lemak. Setelah makan, pakan yang masuk ke dalam tubuh akan dicerna dan terbagi menjadi molekul yang lebih kecil yang mengandung chylomicrons. Molekul yang lebih kecil tersebut akan diserap oleh usus dan menuju system limfatik kemudian didistribusikan ke cisterna chyle yang terletak di cranial-dorsal abdomen. Cisterna chyle adalah lymphatic reservoir yang berfungsi untuk menerima chyle dari intestinal, juga berfungsi menerima cairan limfa dari rongga abdomen dan pelvic limb. Ductus thoracic merupakan bagian depan dari cisterna chyle yang membawa chyle ke rongga thorax yang kemudian cairan tersebut akan dikosongkan dari rongga thorax menuju ke vena cava cranial yang dekat dengan jantung.
Pada hewan yang terkena chylothorax, terjadi abnormalitas pada ductus thoracic yang menimbulkan kebocoran chyle ke rongga thorax. Hewan ini mengalami kesulitan bernapas akibat chyle yang menumpuk di rongga thorax yang mencegah pertukaran udara pada paru paru. Penumpukan cairan chyle pada rongga thorax juga akan melemahkan system imun hewan penderita dan bisa menimbulkan metabolic disorder. Chyle juga merupakan iritan dan menimbulkan paparan infeksi pada pleura dan pericardium, yang menimbulkan peradangan 9
permukaan selaput pembungkus dengan konsekuensi adanya peradangan lebih lanjut, hingga kegagalan fungsi organ.
Penanganan secara medical atau operasi tidak selalu berhasil. Medical treatment dengan suplemen makanan rendah lemak dengan MCT oil, rutin, dan bahkan octreotide sudah dilakukan namun tidak disertai dengan tingkat keberhasilan yang tinggi. Prosedur pemeriksaan yang dilakukan pertama kali adalah pemeriksaan fisik, yakni auskultasi pada daerah rongga thorax, apakah ada cairan di daerah tersebut. Setelah itu, untuk memastikan diagnose adanya efusi pleura, maka dilakukan pemeriksaan radiografi. Penggunaan thoracocentesis merupakan prosedur setelah dilakukan pemeriksaan radiografi, yaitu sebagai pengambilan specimen cairan di rongga thorax serta untuk mengurangi akumulasi cairan. Efek samping yang terjadi kemungkinan besar adanya kebocoran udara dalam paru-paru atau pneumothorax, atau bahkan ada infeksi. Thoracocentesis dilakukan dalam keadaan teranestasi. Untuk memastikan apakah cairan yang ada adalah chyle atau bukan, maka juga dilakukan pemeriksaan pendukung yaitu tes darah, lebih tepatnya uji kandungan trigliserida. Apabila kasus yang terjadi adalah chylothorax maka kadungan trigliserida pada cairan rongga thorax lebih tinggi daripada kandungan trigliserida pada darah. Treatment yang diberikan dalam efusi pleura terutama karena chylothorax, yaitu dengan mengevakuasi seluruh cairan pada rongga thorax. Tujuannya untuk mempermudah pernapasan dan mengurangi akumulasi cairan. Kemudian dapat dilakukan pemberian pakan low-fat untuk mengurangi chyle pada cairan rongga thorax. Dapat diberikan nutriceutical, yaitu benzopyrone serta suplemen untuk stimulasi pembongkaran protein dan mengurangi bahkan menghilangkan protein dari pembuluh limfatik. Pembedahan yang dilakukan untuk kasus ini, jarang yang berhasil. Pembedahan yang dilakukan adalah Thoracic Duct Ligation, dengan melakukan sayatan diantara rusuk. Ligase dilakukan pada titik yang paling dekat dengan diafragma, dari arah caudal rongga thorax. Tujuannya adalah untuk membuat saluran limfatik baru menuju vena di daerah abdomen sehingga chyle yang ada tidak lagi terakumulasi di rongga thorax. 10
Teknik pembedahan lainnya adalah Cisterna Chyle Ablation. Yaitu prinsipnya adalah menghancurkan cisterna chyle yang merupakan reservoir chyle, sehingga tubuh akan membuat jalur alternative lymphatic fluid agar masuk mengikuti aliran darah, jadi akan mengurangi tekanan pada thorax.
11
BAB IV KESIMPULAN
Efusi pleura merupakan penyebab yang paling sering dari kesulitan bernafas yang dialami oleh anjing dan kucing. Kedua spesies tersebut memungkinkan untuk mengalami berbagai jenis dari efusi pleura dengan beraneka ragam jenis penyakit yang mungkin mendasarinya. Pada anjing dan kucing, efusi pleura paling sering disebabkan karena tuberkulosis. Namun, penyakit lain yang mungkin mendasari terjadinya efusi pleura antara lain chylothorax, Feline Infectious Peritonitis ,pyothorax, pneumonia, empiema toraks, sirosis hepatis, gagal jantung kongestif, dan lain-lain. Chylothorax terjadi ketika chyle, cairan yang mengandung chylomicrons dan lymph dalam jumlah yang tinggi, keluar dari system thoracic duct-cistem chili, dan masuk kedalam rongga pleura dan menyebabkan efusi pleura. Terkumpulnya cairan di rongga pleura disebut efusi pleura, ini terjadi bila keseimbangan antara produksi dan absorbsi terganggu misalnya pada hyperemia akibat inflamasi, perubahan tekanan osmotic (hipoalbuminemia), peningkatan tekanan vena (gagal jantung). Cairan pleura terakumulasi jika pembentukan cairan pleura melampaui absoprsi (drainase) yang mampu dilakukan oleh limfatik. Selain daripada mekanisme yang telah dijelaskan di atas, cairan pleura dapat pula dibentuk dari pleura visceral atau rongga peritoneum (melalui lubang kecil di diafragma). Dengan demikian efusi dapat terjadi apabila terjadi kelebihan produksi (berasal dari interstisial paru atau pleura visceral, pleura parietal, dan rongga peritoneal) serta kegagalan absoprsi (akibat obstruksi limfatik). Gejala klinis yang menyertai efusi pleura dapat berupa tachypnea, sulit bernafas, respirasi yang dangkal, penurunan suara bronchovesicular paru pada dependant portion dari thorax atau peningkatan suara bronchovesicular pada remainder dari thorax, serta adanya hyporesonance sounds saat dilakukan perkusi pada dasar thorax. Batuk-batuk jarang sekali menyertai pleural disease tetapi dapat ditemukan pada gangguan yang berasal dari paru-paru atau saluran pernafasan. Tujuan pengobatan dari efusi pleura adalah untuk menemukan penyebab dasar, untuk mencegah penumpukan kembali cairan, dan untuk menghilangkan ketidaknyamanan serta dispneu. Pengobatan spesifik ditujukan pada penyebab dasar (contoh: gagal jantung kongestif, pneumonia, sirosis). Torasentesis dilakukan untuk membuang cairan, untuk mendapatkan specimen guna keperluan analisis dan untuk menghilangkan disneu. Terkadang diatasi dengan pemasangan selang dada dengan drainase yang dihubungkan ke 12
system
drainase water-seal atau
pengisapan
untuk
mengevaluasiruang
pleura
dan
pengembangan paru. Pengobatan lainnya untuk efusi pleura malignan termasuk radiasi dinding dada, bedah plerektomi, dan terapi diuretic.
13
DAFTAR PUSTAKA
•
Ettinger, Feldman. 2005.Textbook of Veterinary Internal Medicine. Diseases of the dog and cat. 6th ed. Elsevier Inc. pp.204-207.
•
Karlapudi Satish Kumar, and Palaniswamy Ramesh. 2007. Chylothorax associated with lunglobe torsion in a dog - a case report. Veterinarski Arhiv 77 (6), 561-566, 2007. Department of Veterinary Clinical Medicine, College of Veterinary Science, Sri Venkateswara Veterinary University, (formerly A.N.G.R. Agricultural University), Rajendranagar, Hyderabad, Andhra Pradesh, India
•
Leah Cohn. 2006. Pleural Effusion In The Dog and Cat . International Congress of the Italian Association of Companion Animal Veterinarians. University of Missouri. College of Veterinary Medicine, Columbia.
•
S. Sabev, A. Rusenov, N. Rusenova, K. Uzunova. 2008. A Case of Hydrothorax In A Dog-Clinical, Blood Laboratory and Electrocardiographic Changes. Trakia Journal of Sciences, Vol. 6, No. 2, pp 61-65, 2008. ISSN 1312-1723. Copyright © 2007. Trakia University. Faculty of Veterinary Medicine, Trakia University, Stara Zagora, Bulgaria
14
