Efectos Del Tratamiento Periodontal No Quiru_rgico Sobre Los Tejidos Duros

Copyright © Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L.

Periodon Periodontology tology 2000 (Ed Esp),Vol. 11, 2005, 2005, 121-145 121-145

Copyright © Blackwell Munksgaard

PERIODONTOLOGY 2000 (Ed Esp)

PERIODONTOLOGY 2000

ISSN 1695-1808

ISSN 0906-6713

Efectos del tratamiento periodontal no quirúrgico sobre los tejidos duros y blandos ATRICK A. DRIAENS S Y L AURENCE AURENCE M. A DRIAENS DRIAENS P ATRICK A. A DRIAEN

Introducción El tratamiento periodontal no quirúrgico tiene como objetivo la eliminación de la biopelícula bacteriana de la superficie radicular de los dientes periodontalmente afectados. Conceptualmente, la meta de este tratamiento es eliminar de la superficie radicular y del área subgingival tanto las bacterias vivas en biopelícula como los microorganismos calcificados de la biopelícula, es decir, el cálculo dental, sin acudir a la separación quirúrgica de los tejidos blandos que rodean los dientes. Desde un punto de vista práctico, el resultado de este tratamiento es la eliminación, más o menos completa, de las adherencias calcificadas que cubren las superficies radiculares, la reducción del número de microorganismos de la biopelícula y la desorganización de la ecología de la biopelícula (figs. 1 y 2). De esa forma, los tejidos del hospedador pueden hacer frente mejor a los microorganismos restantes, lo que da por resultado una reducción de los cambios inflamatorios de los tejidos blandos y una resolución, en un grado variable, de la bolsa subgingival. En consecuencia, el hospedador podrá tener un mejor control de la recolonización del área dentogingival mediante sus medidas de higiene bucal personal. Aunque ha habido grandes avances en las últimas décadas respecto al conocimiento de los procesos que llevan a la destrucción periodontal y los efectos del tratamiento periodontal, el concepto de que la eliminación de la placa subgingival y la higiene bucal del paciente son esenciales para el éxito del tratamiento periodontal tiene más de un siglo de antigüedad. En 1886, Black (29) afirmó que las dos acciones más importantes para el tratamiento de la inflamación cálcica de la membrana periodontal y de las encías eran: en primer lugar, eliminar las concreciones de los dientes y, en segundo lugar, imbuir en la mente del paciente una activa determinación a mantener sus dien-

tes limpios en el futuro. Con la demostración del papel etiológico de los depósitos bacterianos en el desarrollo de la gingivitis experimental (132), el principal objetivo del tratamiento periodontal se convirtió en la eliminación cuidadosa de los depósitos de las superficies supragingivales y subgingivales de los dientes. Esta revisión abordará los efectos del tratamiento periodontal no quirúrgico en los distintos compartimientos de la lesión periodontal: la superficie radicular, los tejidos blandos que rodean el diente y el compartimiento óseo del periodonto. Los efectos del tratamiento quimioterápico antimicrobiano se analizan extensamente en otro capítulo de este volumen (196), así como los efectos del tratamiento con láser (14). En esta revisión, el tratamiento mecánico no quirúrgico incluye todas las modalidades de tratamiento no quirúrgico que se hacen con instrumentos manuales, sónicos o ultrasónicos, instrumentos rotatorios, o cualquier combinación de todos ellos.

Efectos del tratamiento no quirúrgico sobre la superficie radicular Eliminación de los depósitos bacterianos (biopelícula microbiana y cálculo dental) dental) La mayoría de los estudios sobre la eficacia del tratamiento periodontal no quirúrgico en la elim inación de la biopelícula y el cálculo se han hecho en dientes afectados periodontalmente y programados para extracción. Su extracción estaba indicada por la extensa pérdida de soporte periodontal o por considerarse poco fiables, dentro del plan de tratamiento protésico, debido a su condición periodontal. El desbridamiento mecánico de las superficies radiculares subgingivales

121

Adriaens y Adriaens

Fig. 1. Vista con microscop microscopio io electrónico electrónico de barrido barrido de la biopelícula biopelícula bacteriana que cubre la superficie radicular subgingival. Microcolonias Microcolonias de bacilos emergen de la compleja masa de bacterias que forma la placa bacteriana adherida.

Fig. 2. En la biopelícula biopelícula microbiana microbiana subgingival, las bactebacterias cocoides interaccionan con microorganismos filamentosos y bacilos (microscopio electrónico de barrido).

se realizó inmediatamente antes de la extracción (tabla 1). Inmediatamente tras la extracción, los dientes fueron procesados para su evaluación mediante microscopio, estereomicroscopio o microscopio electró-

122

nico de barrido. En muchos de los estudios no se indicó un límite de tiempo para la instrumentación de las superficies radiculares. No obstante, en varios estudios se registró el tiempo empleado por el operador. Una observación general común a todos los estudios es la evidencia de que el raspado y alisado subgingival es un método eficaz para la reducción de la cantidad de placa bacteriana y cálculo adheridos a la superficie subgingival del diente. Sin embargo, la ma yoría de los estudios indican también que ninguna de las técnicas de instrumentación es totalmente eficaz para eliminar los depósitos subgingivales (13, 24, 42-44, 58, 67, 94, 100-102, 113, 114, 142, 144, 146, 152, 155, 164, 175, 187, 195, 204, 205). Al aumentar la profundidad de sondaje, disminuye el número de dientes con sus superficies subgingivales completamente libres de placa y cálculo residuales (46). El porcentaje de superficies radiculares con placa o cálculo residuales se relaciona directamente con la profundidad de las bolsas en el momento de la instrumentación (tabla 1). Para Para bolsas bolsas de hasta 3 mm, el 4-43 % de la superficie radicular presentó residuos de placa o cálculo tras una instrumentación cuidadosa (42, 44, 58, 75, 164). En bolsas bolsas de 4-6 mm, el 15-38 % de la superficie mostró presencia residual de placa o cálculo (42, 44, 47, 58, 75, 108, 164). En bolsas > 6 mm, estos valores valores variaron entre entre 19 y 66 % (13, 42, 44, 47, 58, 75, 108, 118, 164). El desbridamiento completo de las furcaciones es notablemente más difícil con técnicas no quirúrgicas (43, 118, 152, 204). El desbridamiento subgingival con un primer episodio de no más de 10 minutos, seguido a la 24 horas de dos sesiones adicionales de 5 minutos cada una, como máximo, no fue más efectivo en la eliminación de los depósitos subgingivales que un solo episodio de 10 minutos de raspado y alisado radicular por diente (13). La instrumentación subgingival no quirúrgica fue ligeramente menos efectiva en la eliminación de placa y cálculo subgingivales que el tratamiento consistente en levantar un colgajo para realizar el desbridamiento s ubgingival bajo control visual directo (42, 44, 46, 100). Estos estudios demuestran que, incluso bajo control visual durante el desbridamiento quirúrgico, se encontraron mayores cantidades de cálculo y placa residuales con el aumento de la profundidad de sondaje (42, 44, 46). Esto podría indicar que el control visual de las superficies durante la cirugía de colgajo de acceso no es óptimo, debido a factores e impedimentos anatómicos. La experiencia del operador es un factor importante de los resultados finales del desbridamiento subgingival (tabla 1). Se ha demostrado in vivo (42) e in vitro (estudios en fantomas) (113) que periodoncistas entrenados dejaban menos placa y cálculo residuales en las superficies radiculares subgingivales que los periodoncistas en formación (42) o los

Efectos del tratamiento periodontal no quirúrgico sobre los tejidos duros y blandos

S r P a e / i a c b i o i n l l u d a a c e i t s d l á m i e c r D e m a l d

u c i d a r e i c s o i f o l ) e l l r i a % c u i c e i r ( l a o u p f e d r á d c i t u a i s e p n s ñ m u o e e a S c r t l e d o t n e i a m c a s l a d e i p ) r t / n n i o % b l e s s i u ( e c d D l á l c e e t n a r u d s ) s o t s e o t t n e n n m e e u i d r º m t . s n u n ( r I t s n i s e t n o e t ) r n e e f e t n i o i p e d i m d m a e / e t n t i r n T a t i a i e m d d ( e m o l u c l n á ó c o i c y d a o u t l a é a c a M v e l e p d e d n ó i c a n d i a e d l i m a a ) i d j i l S d c i e n P ( i u n n f o a l o s r e d P a i c a c e s i t f d e n E º . e . i d 1 N a . l b f a e T R

s e n o d a s z á s a m t y e s n n o a i t r e c e i r e u f e u f C

. o l u c n l e á s c n s a n o o i ó c d c i n c o i e d n r a o a n e s s i f i a i l r m d i a l t l n n e i i u S S

) ) % % 1 8 8 ( 8 ( 3 2 5 4 / / 3 7 4 3

n e e s d a n i ó c i n c e o r a n l e i f u i c m l d i l á n e i c S

) ) 6 ( 2 1 o ( d o a d a p s s i a l R A

) 0 ) 3 ( ) 0 s 0 3 ( e 3 n ( s o s a t d a e r a m z i u A L C

) 5 7 ( s ) o 5 d 7 i ( n s o s a t a e r r t l u U C


o d a n o i c n e m o N




o c i t p ó o i p o c s o r c i M



o i p o c s o r c i m o e r e t s E

) % ) 2 9 % ( 0 ( 2 1 / 6 / 1 0 1

s ) e t s o n d s e a á i i d ( c u m a o m h s m m e 7 - d m 2 5

) % 1 8 ( 8 4 / 9 3

e d s 4 e r 4 n ) s b s o a i l a l a c c a l ( s ( s l ) i e ) i e p e % c % c d i f f 0 i 0 ) r 2 r s 1 o ( e a c ( e t a 1 p s 1 p l u u e 3 3 s p s / / r 3 6

) ) % % 8 0 7 7 ( ( 6 6 4 / 4 / 6 2 3 3

) 7 2 ( s ) o 7 d i 2 n ( s o s a t a e r r t l u U C

) 8 4 ( s a t e r u C

, s a t e r e u d c s e , o t s r n e i a n o o t m t i d a a a o z r d A






o o i c p i n o ó c s r t o r c e c l i e M




) s o d s a á i s c m e u a o t n h e s m i e d m ( d 2

s á m o m m 5

s á m o m m 5

s á m o m m 5

s á m o m m 5

8 1

0 9

0 5 1

5 9

4 5

8 1 4 3

2 9

5 7 1

4 2

7 8 1

2 4 1

1 0 1

2 5 0 9 1 1

6 4 1

123

Adriaens y Adriaens

S r P a e / i a c b i o i n l l u d a a i l c e t s d á m i e c D m e d

s l o l ) e o % % % % % % i u l i a % 5 6 5 4 c ( c 0 3 i l a r 2 3 6 f 1 : : 4 : 8 u e o r á : : : t d e c d i i a m m m m m p n s ñ % % m m u e e m m m m m m 5 S o c r t 3 1 3 5 7 2 3 5 7 ± = = = ± = = = 7 S S S 3 S S S 1 P P P 5 P P P

% % 8 7 7 , 1 , 5 6

% % % % % % % % 4 0 % 5 0 8 0 4 7 4 2 6 1 2 5 8 9 1 1 5 : : : : : : : : : m m m m m m m m m m m m m m m m m m 4 6 - 6 4 6 - 6 4 6 - 6 < 4 > < 4 > < 4 > S S S S S S S S S P P P P P P P P P

a c a s l e p ) t n / n i l o % e s i u ( D l c á c

s ) o t s n e t e n e m i d u r º t . s n n ( I

o t ) n e e t o i n p m e i d m a / t e i n r T a t i m e ( d

n ó o i c d a o u t l é a v M e e d

d a e l d j i a a ) i d d c n n S i P u o ( i n f s o r P

) n ó i c a u n i t n o e s t d e C n ( º . e . N i 1 d

a l b a T

124

. f e R

) o 2 d 4 a ( p o n s t i a s n r e s i + e l o m j ) o a a 2 r t t g l n a 4 t o ( o r C C

s ) s ) s ) e % e % e % i i i % % % c 7 % c 2 % c 7 % i i i 8 3 5 f f f 4 3 r 2 r 3 r 1 ( 9 ( 1 ( 1 3 1 1 e s : : e s : : : e s : 1 : : p a m p a m p a m m m u d m m u d m m u d s a m s a m a m m m m s m 1 m t m 4 t 5 t a 4 5 a a 4 5 5 5 4 5 5 5 r 3 0 r r t t t 2 2 2 < 4 > % < 4 > % < 4 > % e e / e / / 8 r S S S 3 5 r S S S 9 4 r S S S 9 6 P P P 4 7 P P P 5 3 P P P 2

e ) d % 8 n d 5 i a ( s d a 0 i í 0 s e g 6 u c / e i 6 n r 4 c 3

e ) d % 6 n d 4 i a ( s d a 0 i í 4 s e g 5 u c / e i 5 n r 0 c 3

e ) d % 7 n d i a 3 ( s d a 8 i í 1 s e g 3 u c / e i 7 n r 1 c 1

) 0 0 1 ( s a t e r u C

) 0 9 ( o c i n ó s r o d a p s a R

+ o c i n ) 3 ó 5 s ( r s o a d t a e r p s u a c R

) 5 2 ( ) o 5 d 2 ( i s n o a t s a e r r t u l C U

) 3 4 ( o d a p s a R








) a e n í g d s o e u r s ( a i r a é l e n u c u l e u t p ó a q n n s i v a e c a a e s r d o b a u e i u a l t t s i d í a , s i s v r g i o e u e u t c r l i r e ó c e s i a n c l d s n

s á m o m m 5

) s o s d a á i c m u a o s e t h n s m e e i m d 1 d (

) s o d a i c s u m a e t h m n 2 e s e 1 - i d 1 d (

) 2 6 ( s a t e r u C

) s o s d a á i c m u a o s e t h n s m e e i m d 2 d (

) 7 5 ( r a t a r t n i S

I

9 1 1

0 5

7 2 1

3 4 2

4 6 1

4 9

6 4

5 7


S r P a e / i a c b i o i n l l u d a a i c e t s d l i e á c m D m e d

s l o l ) e o l i u a % c c a i ( i l u r f o e r á t d c e i a d i p n s ñ m u e e S o c r t

a c a s l e p ) t n / n i o % l e s i u ( D l c á c


o t ) n e e t o i n p i e m d m a / t e i a n T r t i e m d (

n ó i o c d a o u t l é a v M e e d

d a e l d i j a a ) i d d c n n S i P u o ( i n f s o r P

) n ó i c a u n i t n o e s t d e C n ( º . i e . N 1 d

a l b a T

. f e R

% % 3 % 5 2 9 % 1 % % 7 : 7 3 5 : 1 : m : : m : m m m m m m 6 6 m - m m - m 4 4 6 4 4 6 % < = > % < = > % 4 S S S 4 S S S 2 2 P P P 1 P P P 8

% 8 3

% 3 6

% % 3 , 4 , 8 7 ± ± 8 , 6 , 5 4 9

% % % % % % % % % % % 1 9 4 4 6 % 2 7 3 6 0 4 5 0 1 1 4 2 1 1 : : : : : : : : : : : : m m m m m m m m m m m m m m m m m m m m m m m m 4 6 - 6 4 6 - 6 4 6 - 6 4 6 - 6 < 4 > < 4 > < 4 > < 4 > S S S S S S S S S S S S P P P P P P P P P P P P

o c i n ó s a r t l u r o d a p s a R

r a t ) a r ) 1 t + a t 4 n 2 s 2 ( n s i e n i c ( o s d n s ó s i : o o e t i e n s c l d d a a o t o o n e a s i r e m t a d m r r r i n r u e o s r t o l c p f o e f C U R

% % % % % % 8 , 4 , 5 , 5 , % 4 , 3 , 0 9 0 4 3 6 1 2 3 3 2 0 1

% 5 , 0

% 0

: o c i n ó l s s o a s e e r r r t t a r a l l l n u u u o r c c : o i s c s s i d s d d e e a r r e a t r a a a r a t e p r r l l r i o s i o n e u n a n i C u m R u m D

s o d + o a r o l c t a a i c i i + n r t n p ó o a a s ó n c s p i ó r n i r n t o s p c d e o ó ó a a l d i n p o a r a x i r e b s t p l n m s f a i f r a e u o R R l I C

o p m e i t e d e t i m í l n i S

e t n e i d / n i m 5 3






m m 4 , 2 ± 7 , 5

) s ) s e r o l a s d u a á i i c s c s d m e e u t t o n h n a r r e a e i s i m i e d n d m ( d ( u 2

0 4 ) ( s ) s e e r ) t s o l a s n d e e a u i i c r i d c l ( u d a o h a r m a r m i s m e n 0 4 7 - d u ( 4

m m 4 , 0 ± 3 , 5

) 9 2 ( s o d i + n s o s a t a r e t r l u u C

1 , 2 ± 9 2 , 1

e d a ) í g 5 u ( r 3 i o c j + a g l l a o u c g I

) 2 2 ( o t n e i m a t a r t n i S

± 6 , 6 ( + 0 , 2 ± * ) 5 , , 9 1 1 1

m m 3 , 2 ± 0 , 6

m m 6 , 2 ± 0 , 6

s o d a i c u s h e t a n s e e d i D

e ) d a ) n 6 t o j i s 8 e 2 ( a c 2 n g n ( s e l ó o t i o : o d c c o d a n e a o d + s i i m l e r r s m a c e o e r o u c a p f r f g I

6 8

3 4

4 1 1

0 8

3 0 1

4 4

8 0 1

2 4

3 4

0 0 1

125

Adriaens y Adriaens

S r P a e i b / o i a c i n l l u d a a i c e t s d l i e á c m D m e d

s l o l ) e o i u l i a % c c a r ( i l f o u e r á t d e c d i i a p n s ñ m u e e S o c r t

m m m m m m 4 , 4 , 5 , 6 7 / ) 6 / ) / ) m % m % m % 4 m 4 m 2 m 5 ( 7 ( 4 5 , ( 7 , 1 , 3 4 3 : : : r % r % r % a a a l l l 1 1 i , i , i 9 , x x x 3 7 7 a 1 a 1 a ± ± m ± m m r r 5 r r 1 r r 7 , , , a a a a a 9 l l a 4 l l 6 l l 1 3 4 o o : o o : o o : % % % % m % m r 8 2 5 r m r m m a 3 4 7 a n 6 a n % m l l , n l , n 8 n n 6 u u ó u ó 1 i , ó ó ó ó i 0 i i i b i b b i c 1 c i c 7 c i c 1 c a ± a d a ± a d a ± a d c c c r 1 r 3 r 1 r n r n r n , c , c , c u 1 f u 0 f u 5 f u a u a f u a f f i 6 i m i 5 i m i 1 i m B B B B B B

% % % 4 3 1 5 3 9

% % % 5 4 0 2 2 7

e d ) 0 o 2 j a ( g ) l a t ) l 0 n 0 o c 2 e 2 ( ( + d o l s s s o a r t a t e t e r e r c c n a u u o C C C

s o s d o i o a i d d t a r o o s i s t i p p o e e n 1 3 s e s s l a a r t ) t ) o e 5 e 5 t r 1 r 1 n ) 5 ( ( u u o ( C C C

a c a s l e p ) t / n n i o % e s l ( i u D l c á c


o t ) n e e t o i n p i e m d m a / t e i a n T r t i m e ( d

126

e t i m í l o p m e i t s s n 7 9 i S 8 9

s s s 4 6 2 5 6 8

s 7 7

k ) n 9 a ( s y h e ) s ) e c 3 g 3 t n a e n r 1 1 i o ( ( G s l s d

) 2 1 ( s s s s s ) e a a e a 3 c d d i c ( d i a n a a n r a c d d i i ó d i ó s f i s n m a m a d r á r e t o e t t r l r l s t t u x m x u e E E

s a s a l a r d a d o t i t i t e g e g n r í r í r r u u o C C C

) 3 1 ( s a t e r u C

e t n e i d / n i m 5 1 . x á M

0 a e 1 i c t n n > i e e n i o r d 5 c / s e p n ± a x i s t e a s e m t s i 0 i n d t 1 i s . n e o g ñ x e i á d h a M 5

e t i m í l o p m e i t n i S

e t n e i 5 d / + e n i 5 t n e m + i 0 0 d / 1 1 . . n x x i á á m M M



o i p o c s o r c i m o e r e t s E s o d a ñ a d s e t n e i D





a z e b a a c m n s e a t o n l a e f d e o d M

a D n P ) u n P ( m o o m c m m 8 i e m i n í i c 6 4 : f o m r > i o e d D p P e m s P m o u C

s e t n e ) i s d ( o d m a ñ m a 6 d >

I ) ) I s I s o e r o d a I a l I ñ u c n a i e ó d d d i s s a c r s a e r t e t i e c t n l n r n e e u o f i i u i s i d d e b ( ( m L

0 2 1

5 3

8 2

0 6

5 3

2 5 1

4 4 1

7 6

4 0 2

3 1


a l b a T

) 0 4 ( s a t e r u C

a d a a v t r c u e r c a a c c d i d i a n a n d d i ó i ó s s m a m a ) ) r r e e t 0 t 0 r l 4 r l t t 4 u ( u x x ( E E

. f e R




% 5 , 9 ± 9 , 3 2

% 6 , 8 ± 6 , 8 1

% 8 , 7 ± 7 , 6 2

% 8 , 4 1 ± 4 , 1 2

% 0 , 2 1 ± 3 , 8 2

% 8 , 6 ± 4 , 0 2

% 3 , 1 1 ± 1 , 8 2

% % 3 , 4 , 5 6 ± ± 6 , 7 , 4 4

% 2 , 5 ± 3 , 4

% 2 , 4 ± 4 , 3


) ) % % 0 0 1 4 ( ( 0 0 2 / 2 / 2 8

) % 0 4 ( 0 2 / 8

) % 5 2 ( 0 2 / 5


) ) ) ) o s ) s ) s ) s ) 0 0 0 0 0 0 0 0 c 1 1 1 1 o 1 o o o 1 1 1 : i g ( ( r g ( ( n : g ( ( g ( ( a e l a ó ) l a : l a o s i o s i o s i o s i n n n n i i i l o s c n ó o s c s x ó o s c o ó o s i c ó c d d d e t d n t t t n n r n i l s e a n a s e o f n a s e n a s n n a e : l a a a n a i i i i c n n n n s o t r p o t r d i o t r ó o t r e e e e s s s s a d d d d a e e e s i n o r t o r t p i t p l t p a i t e t i t i t i o i o r o r p e o i t r r i n x a n n n x n n x n x r r r r r S e e e l t e n u e e e e e e e e e c s ( e e e e C P D P P D E P D U P D

) 0 ) 2 ( i o ) d ) o 0 n e d 2 i f m ) o a ( o e o e ) 0 c d r c t c t i a i 2 n i n ( i a n n n a m d s ó e ó ó n s m a m r á t s a s a ) a t a a i i e 0 x t r r r r s t e t d t d 2 l l l ( e ( ( ( u C U U U

) 8 4 ( s a t e r u C

o t ) n e e t o i n e p m i d m a / t e i a i n T r t m e ( d

: e t i e t m í l n e o i p d / m n e i i t m n 5 i , S 6

e t e t n n e e i i d / d / n i n i m m 2 , 1 , 3 1 ± ± 8 , 2 , 4 3

e t n e i d / n i m 4

e t n e i d / n i m 8 , 5

e t n e i d / n i m 0 , 7

e t n e i d / n i m 2 , 6

e t n e i d / n i m 5 , 5

e t n e i d / n i m 0 , 5

e t n e i d / n i m 6 , 5

e t n e i d / n i m 8 , 4

e t n e i d / n i m 2 , 1 ± 8 , 2

e t n e i d / n i m 5 , 1 ± 5 , 2


a i p o c s o r c i m o e r e t s E





s e t n e i d ( ) s o m d a m 2 ñ a 1 - d 5


0 6 5

0 8

6 9

3 1 1

5 0 2

5 5 1


a l b a T

% 8 , 9 ± 0 , 3 1

± ± ± ± 2 , 9 2 , , 3 3 , 2 4 3 5 4 : 3 : 7 a : a : a a n r n n r n r e e t e t r t n t i n e i n l i n l i a l i a l i a s t s a t e i s e i s % % m d % m d % z 6 z 8 z 2 z 1 , í , í , í , í a 2 a 2 a 3 a 2 R R R R

. f e R

o c i n ó s a r t l u r o d a ) l a 8 4 c s ( E

127

Adriaens y Adriaens


: I : I : I S S S T T T L L L R R R n n n ó ó 3 ó i 8 i 4 , i c 0 c , c , a a 1 a 1 ± u u t 9 t ± u t ± , n 1 , n , n 7 1 2 u u u 2 P P P


8 , 7 , 8 , 0 0 0 ± ± ± 1 , 8 , 6 , 2 1 2 : : : I I I C C C R R R n n n ó i ó i ó i c c c a a a u t u t u t n n n u u u P P P

% % % % % % % % % 5 2 3 4 4 8 6 3 8 3 3 3 5 5 7 2 4 4 : : : : : : : : : m m m m m m m m m m m m m m m m m m 4 6 - 6 4 6 - 6 4 6 - 6 < 4 > < 4 > < 4 > % % % % 9 9 D D D D D D D D D 4 , , , , 6 P P P P P P P P P 2 7 7 5 P P P P P P P P P 1

% % 9 , 4 , 9 4 1 5


) % 0 ( 0 3 / 0

s o d a t a r t o n s e l o r t n o C


o n n s o c i o ó c l n f d a t ó o e s o a c i c t i a e r t r n n d t l ó ) ó d a o a u s x s t n r r s e r d r r l e o l o o f o i i e t s d c d m d - o i b a e a a a r t l l n l r o t u i e a o a t - n r a x c e r s c c c ( e r u s s s e o C E E E P C

h s u b o r c i M

o t ) n e e t o i n e p m i d m a / t e i a i n T r t m e ( d

r o i r e t n a e t e t n n r e e i o i i r d / d / e t n n i i s o m m p 3 5

e t e t e t n n n e e e i i i d / d / d / n i n i n i m m m 2 , 1 , 2 , 3 1 1 ± ± ± 8 , 2 , 8 , 4 3 2

e i c i f r e p u s / n i m 2

n i n i n i m m 9 7 , m , 2 9 , 3 1 ± ± 2 , ± 3 , 0 2 , 4 1 8 1





y z o l u c i e n d ó r a t i c p e l o e c s o o d r i c r r i a m B


) s o d a ñ a s d á s m e o t n e m i d m ( 5


n e s o d n a ñ e o e a a l d e d m s d a z s e r o e a a m b t l a n a o l e c f M

0 3

4 8

0 3

5 4

8 5

4 1 1

7 4

8 1 1


128

) % 3 2 ( 0 3 / 7

a s o e d n a í l t e a t d r a a o c c d i r d i n a n a a n s d d e i ó i ó s d s l o n m m a a r r r t e e t t á t a r l r l n n s t t i u e u f o x x E E C


a l b a T

% % % 8 6 9 % % ± ± ± 0 0 % 6 7 2 0 0 0 1 1 1 1 1 0 : : : : : 1 : m m m m m m m m m m m m 5 - 8 - 8 5 - 8 - 8 4 6 > 4 6 > D D D D D D P P P P P P P P P P P P

. f e R

e t n e i d / n i m 5 , 1 ± 5 , 2

e t n e i d / n i m 5 , 1 ± 5 , 2

r ) o R d O a l n a e s T ( c o o t s s i e c r e o c n j y ó n o s s a i r a p d + í t a r a e t r l z A c r u u a V e C E

e d o p m e i t ( + l a v i g n i g b u s n ó i c a t n e m u r t s n i a l e t n a r u d o t n e i m a t a r t e d o p m e i t : * . l a t n e d a i c n a t s u s e d e c i d n í l e d . a o d j i a d g r l é o p c y l e d d a a d í i s g o u r g i c u r a : l I e S t T n L a R r . u s e d l z a í u a r d i a s l e e r d s e o i l c u i c f l á r c e p e u d s a e l c e i d d n s í : o t I C n R e . m s a u r d t n s u i f n s o r l o p s a e r a l a p t l n a o n d i o o i c r i e d p a s o t a s n l e o i b m : a D t P a P r t


dentistas sin experiencia (113). Estas observaciones se hicieron para el uso de curetas Gracey (113), Perio-Planer (113), instrumentos sónicos y ultrasónicos (113), y el uso combinado de curetas Gracey y raspadores ultrasónicos (42). Los operadores experimentados instrumentaban las superficies radiculares durante un 10-15 % más de tiempo, lo que permite suponer un mayor grado de control de calidad y/o una mayor habilidad para evaluar los objetivos del tratamiento radicular. Cuando se compararon diferentes instrumentos utilizados para el raspado subgingival durante el tratamiento periodontal no quirúrgico, no se demostraron grandes diferencias entre ellos (tabla 1). En estudios iniciales no se encontraron diferencias notables en la capacidad para eliminar placa y cálculo de los diferentes instrumentos manuales (curetas, limas, azadones) instrumentos ultrasónicos e instrumentos rotatorios de diamante (24, 94, 101, 102, 142, 146, 175, 187, 195). Estas observaciones fueron después confirmadas para otros instrumentos manuales, como las curetas rígidas y las de mango largo (144), los instrumentos sónicos (75), raspadores ultrasónicos (43, 58, 113, 114, 118, 152, 155, 205), sistema EVA (118) y Perio-Planer o Per-io-tor (113, 114). Las puntas curvadas para raspadores ultrasónicos parecen permitir una mayor eliminación de placa y cálculo en las áreas de furcación de los molares (152). Las puntas ultrasónicas modificadas han sido desarrolladas para mejorar la penetración en las bolsas subgingivales (58, 67, 108). El uso de puntas ultrasónicas recubiertas de diamante no reduce las proporciones de superficies con placa y cálculo residuales, pero disminuye el tiempo necesario para conseguir un tratamiento apropiado de la superficie radicular subgingival (205).

Características de la superficie radicular tratada Alisado de la superficie radicular Durante mucho tiempo, los clínicos han tenido como meta deseable del desbridamiento radicular la obtención de una superficie lisa, tanto con el tratamiento no quirúrgico como con el quirúrgico. Se recomendaba, como último paso de la preparación radicular, el alisado con diferentes instrumentos manuales, como curetas, azadones y limas, o el pulido de la superficie radicular con instrumentos rotatorios, tales como fresas de diamante de grano fino, Perio-Polisher y copas de goma. Se aceptaba que una superficie lisa probablemente sería también una superficie limpia. Además, se consideraba que una superficie lisa sería menos propensa a la colonización por bacterias

orales, lo que retrasaría la formación de una nueva biopelícula sobre la superficie radicular tratada. Estos conceptos se basaban en los experimentos realizados por Waerhaug en perros, en los que demostró que creando una superficie rugosa en el esmalte subgingival se favorecía la formación de placa y su transformación en cálculo subgingival (194). Como corolario, Lindhe y cols. demostraron que la curación normal de los tejidos dentogingivales se produce en contacto con una superficie radicular lisa (121). Se ha demostrado una relación directa entre la rugosidad de la superficie supragingival y la colonización bacteriana (45, 109, 119, 163). Los dientes con superficies rugosas se asocian con mayor frecuencia con la presencia de gingivitis y periodontitis (161). En contraste con estos estudios, Rosenberg y Ash (171) no pudieron detectar ningún efecto significativo de la rugosidad de la superficie radicular producida por las curetas o los instrumentos ultrasónicos en la retención de placa o en la inflamación de los tejidos gingivales marginales. Estudios posteriores fueron incapaces de demostrar relación alguna entre la textura de la superficie radicular, tras una instrumentación que seguía diferentes protocolos, y la respuesta de los te jidos periodontales, la reducción de la profundidad de sondaje y los cambios en el nivel de inserción (110, 151). Los últimos hallazgos deben ser interpretados a la luz de los resultados de un estudio in vitro en el cual se determinó la rugosidad media de la superficie para diferentes instrumentos (176). La rugosidad media de la superficie (Ra) alcanzó su valor más alto tras el tratamiento con raspadores sónicos (Ra = 2,71 µm ± 1,12) (media ± desviación estándar), mientras que el valor más bajo se observó con el tratamiento de la superficie radicular mediante un instrumento rotatorio recubierto de partículas de diamante de 15 µm (Ra = 1,64 µm ± 0,81). Todos los demás instrumentos comprobados dieron valores de Ra intermedios entre los anteriores: Ra = 1,90 µm ± 0,84, para las curetas Gracey; Ra = 2,10 µm ± 1,03, para las superficies tratadas con el Perio-Planer; Ra = 2,48 µm ± 0,90, con el tratamiento con raspador piezoeléctrico, y Ra = 2,60 µm ± 1,06, en las raíces tratadas con puntas de diamante con partículas de 75 µm. En un estudio de implantes (en el que se colocaron soportes de titanio), con superficies de diferentes rugosidades, se demostró que rugosidades con valores de 0,2 µm o menos no influían en la acumulación de placa. Sin embargo, cuando se aumentaba la rugosidad hasta 0,8 µm o más, la cantidad de placa acumulada en esta superficie se multiplicaba por 25 (162). Teniendo en cuenta este valor límite de 0,2 µm, los valores de Ra alcanzados por las superficies radiculares, después del raspado y alisado con los diferentes instrumentos disponibles en el tratamiento periodontal no quirúrgico, son entre 8 y 14

129

Adriaens y Adriaens

veces mayores (176). Esta observación indica que los instrumentos que se utilizan actualmente para el alisado y pulido radicular subgingival, tanto durante el tratamiento periodontal quirúrgico como durante el no quirúrgico, producen una rugosidad de las superficies radiculares muy por encima del valor liminar del Ra que no influye en la colonización por bacterias de la placa subgingival. Sin embargo, incluso teniendo en cuenta que estos tratamientos dejan una superficie que promueve hasta un cierto punto la formación de placa por su rugosidad residual, el clínico debe intentar dejar las superficies con la mínima rugosidad. Por lo tanto, todavía tiene fundamento completar el tratamiento de las superficies, realizado con instrumentos ultrasónicos, utilizando curetas de Gracey o, si es posible, con puntas rotatorias de diamante fino.

Eliminación del cemento radicular infectado Durante la progresión de la enfermedad periodontal, el cemento radicular queda expuesto al medio subgingival y/u oral, al avanzar la pérdida de inserción periodontal. Este cemento radicular expuesto constituye la pared interna de la bolsa periodontal y es la superficie colonizada por la biopelícula bacteriana subgingival. El cemento radicular expuesto no presenta la actividad o recambio celular que se observa en los tejidos adyacentes afectados por la inflamación y la enfermedad periodontal: epitelio, te jido conectivo, hueso alveolar. A pesar de ello, se han descrito una serie de cambios en el cemento expues to, como la formación de áreas localizadas de hipermineralización (fig. 3) y desmineralización (140, 178180), pérdida progresiva de proteínas del cemento radicular y de la matriz de colágeno (140, 178 ), adsorción de endotoxinas y otros mediadores de la inflamación (10, 11), formación de lagunas de resorción localizadas (figs. 3 y 4) (2, 3, 8, 166) e invasión por bacterias del cemento y la dentina radiculares (figs. 4-7) (2-8, 76). La presencia de estos factores derivados de la enfermedad y de los cambios morfológicos ha sido el fundamento del tratamiento mecánico de las superficies radiculares. Este tratamiento debe no sólo eliminar las bacterias y el cálculo de la superficie radicular subgingival, sino que también debe intentar eliminar el cemento radicular contaminado. Para lograr la curación, la reparación y la regeneración de los tejidos periodontales es esencial conseguir la descontaminación de las superficies radiculares expuestas. Sin embargo, actualmente no hay manera de que el clínico pueda determinar si se ha conseguido eliminar todo el cemento contaminado. Debido a ello, se ha recomendado un raspado y alisado radicular ex-

130

Fig. 3. Micrografía electrónica de barrido de una raíz fracturada longitudinalmente, con la masa de placa recubriendo la superficie a la izquierda, y la fractura a la derecha. El fondo de la laguna de resorción cubierto de bacterias subgingivales (b) demuestra una mayor densidad de los te jidos mineralizados, lo que permite suponer una hipermineralización de esta zona.

tenso e intensivo (1, 10, 11, 41, 53, 61, 62, 107, 134, 202). El objetivo terapéutico de este enfoque del tratamiento es conseguir una superficie radicular completamente lisa y dura, suponiendo que esto representa la eliminación completa de la placa y el cálculo subgingivales y la máxima remoción del cemento contaminado. En contraposición a este concepto de tratamiento intensivo, se ha recomendado un tratamiento más suave de la superficie radicular, basado en el hecho de que las endotoxinas no penetran en el cemento radicular expuesto, sino que forman una capa superficial débilmente adherida a la superficie del cemento (38, 54, 92, 139, 149, 150, 154, 184). Esta capa superficial de endotoxinas puede eliminarse casi completamente mediante raspado suave con instrumentos manuales (53), instrumentación conservadora con raspadores ultrasónicos (184) o, en superficies expuestas durante la cirugía periodontal, mediante cepillado e irrigación durante 1 minuto (139). Se ha re-


Fig. 4. Imagen de microscopio electrónico de barrido de una superficie radicular de un diente extraído por enfermedad periodontal, tras el desbridamiento mecánico de la superficie radicular. Se aprecian lagunas de resorción. Las bacterias de la placa que se observan en la superficie demuestran que el tratamiento periodontal no consiguió su eliminación total. En el fondo de las lagunas de resorción se observan los orificios de entrada de los túbulos dentinarios.

Fig. 5. Orificio de entrada de un túbulo dentinario que emerge a la superficie radicular en el fondo de una laguna de resorción. Hay múltiples bacterias presentes en la entrada del túbulo dentinario (microscopio electrónico de barrido).

comendado también la desintoxicación química de la superficie radicular con ácido cítrico (61, 62, 73, 154, 172) o con aplicaciones de ácido etilendiamidotetraacético (EDTA) (29, 30-36) sobre las superficies instrumentadas, para eliminar las endotoxinas y el barrillo dentinario (fig. 8) y mejorar la desintoxicación de la superficie radicular.

Fig. 6. Imagen de microscopio electrónico de barrido de túbulos dentinarios en la dentina radicular. Los túbulos dentinarios contienen bacterias invasoras en su lumen.

Fig. 7. La presencia de bacterias en las partes más profundas de los túbulos dentinarios sugiere que el tratamiento puramente mecánico de raspado y alisado es incapaz de alcanzar y eliminar estas bacterias (micrografía electrónica de barrido).

Conceptualmente, el tratamiento intensivo para eliminar todo el cemento radicular contaminado es cada vez más cuestionado. El primer argumento con-

131

Adriaens y Adriaens

Cantidad de estructura radicular eliminada durante el tratamiento periodontal no quirúrgico

Fig. 8. Imagen de microscopio electrónico de barrido de la superfice radicular cubierta por una capa de barrillo dentinario, después de la instrumentación mecánica de la superficie radicular subgingival.

tra este enfoque es la presencia de endotoxinas como una capa débilmente adherida a la superficie radicular expuesta. El segundo es la imposibilidad casi total de eliminar completamente el cemento radicular, en particular en las porciones media y apical de la raíz (40, 153). Un tercer argumento es la observación de la presencia de bacterias viables en los túbulos dentinarios de las raíces que han recibido tratamiento periodontal mecánico (2-8, 76). Estas bacterias no pueden ser alcanzadas sin eliminar cantidades sustanciales de cemento y dentina radiculares, dañando y debilitando la raíz de forma significativa. Finalmente, aunque el alisado radicular mecánico consiga una eliminación completa o casi completa de las endotoxinas ligadas al cemento de la superficie radicular, es muy probable que la superficie se vuelva a contaminar durante las semanas siguientes al tratamiento (135). Estos hallazgos tienden a apoyar el concepto de un tratamiento menos intensivo de la superficie radicular, dejando en su lugar la mayor parte del cemento radicular, pero eliminando y desorganizando lo máximo posible la biopelícula bacteriana adherida a la superficie del cemento radicular. El tratamiento periodontal de mantenimiento, que incluye el cuidado personal, debe estar dirigido a reducir la recontaminación de las superficies radiculares tratadas hasta concentraciones compatibles con una situación clínicamente saludable y periodontalmente estable.

132

De lo anteriormente expuesto, se deduce que el raspado y alisado intensivo dirigido a la eliminación completa de todo el cemento radicular ya no es un ob jetivo deseable y clínicamente significativo del tratamiento periodontal quirúrgico o no quirúrgico. Sin embargo, debe decidirse la cantidad de cemento radicular que se ha de eliminar durante el desbridamiento mecánico. Para ello, es necesario comprender cuánto cemento radicular se elimina durante un solo episodio de instrumentación radicular y con qué frecuencia se puede repetir esta operación sin provocar un perjuicio clínicamente significativo a los tejidos duros de la raíz. Hay varios factores que pueden influir en la cantidad de tejido duro eliminado, como la fuerza utilizada por el operador, el número de aplicaciones del instrumento, el grado de mineralización de las capas superficiales del cemento radicular, el afilado de la cureta o raspador al inicio del tratamiento y la disminución gradual del filo de estos instrumentos debido a su uso continuado. La mayoría de los estudios se han hecho in vitro , para permitir el control de una serie de parámetros, como la fuerza utilizada y el número y la amplitud de las aplicaciones del instrumento. Sin embargo, es difícil estandarizar el grado de mineralización de la superficie radicular de los dientes experimentales. Además, la mayoría de los dientes usados en estos experimentos eran dientes no erupcionados o libres de enfermedad y extraídos por razones ortodóncicas o protésicas. El grado de mineralización y, por consiguiente, la dureza de la superficie radicular de estos dientes, pueden ser significativamente diferentes de los de los dientes periodontalmente enfermos (179, 180). A partir de estos argumentos está claro que los pocos estudios disponibles en la bibliografía deben analizarse cuidadosamente, y que la extrapolación de estos estudios in vitro a las situaciones in vivo debe hacerse con cautela. En un estudio in vitro , que evaluaba la cantidad de estructuras de la superficie radicular eliminadas durante el tratamiento mecánico con curetas, se demostró que un mayor número de aplicaciones del instrumento producía más eliminación de estructuras radiculares mineralizadas (63). Tras 20 aplicaciones con una fuerza de 700-1.200 gramos, se eliminaban, como promedio, 60 µm. La cantidad de material eliminado fue aumentando con el número de aplicaciones: 65 µm, a las 30 aplicaciones; 89 µm, a las 40 aplicaciones; 112 µm, a las 50 aplicaciones; 174 µm, a las 60 aplicaciones, y 205 µm, a las 70 aplicaciones. So-


bre la base de los valores medios de grosor del cemento radicular, este estudio demostró también que 20 aplicaciones pueden ser suficientes para eliminar todo el cemento radicular en el tercio cervical de la raíz. Zappa y cols. (206) demostraron en su estudio in vitro que no sólo un mayor número de aplicaciones de la cureta lleva a perder más material radicular, sino que también la fuerza aplicada influye en la eliminación de material mineralizado. Con una fuerza de 3,04 N, la cantidad de material eliminado aumenta gradualmente al aumentar las aplicaciones: tras 5 aplicaciones el instrumento elimina 34 µm; tras 10 aplicaciones elimina 65 µm; tras 20 aplicaciones, 110 µm, y tras 40 aplicaciones, como promedio, 149 µm de superficie radicular externa (cemento y dentina). Cuando la cureta se aplicaba con una fuerza de 8,48 N, los valores fueron: 103 µm (5 aplicaciones), 165 µm (10 aplicaciones), 245 µm (20 aplicaciones) y 343 µm (40 aplicaciones). Para ambas intensidades de fuerza, se encontró una diferencia entre la cantidad de material eliminado por el instrumento durante las 5 primeras aplicaciones y la cantidad eliminada entre las últimas 20 aplicaciones (de un total de 40) con el mismo instrum ento. Con una fuerza de 3,04 N la cantidad de sustancia eliminada con cada aplicación fue de 6,8 µm en las 5 primeras aplicaciones y de 2,3 µm en las últimas 20. Los valores correspondientes para una fuerza de 8,48 N fueron 20,6 µm y 5,6 µm, respectivamente. Estas diferencias ilustran el efecto de la pérdida gradual de filo de las curetas durante el uso prolongado sobre la cantidad de sustancia dental eliminada durante la instrumentación de la superficie radicular. La relación entre la cantidad de material eliminado y la fuerza aplicada al instrumento se confirmó en un estudio in vitro con diferentes tipos de instrumentos (170). Con el aumento de la fuerza (100 p, 200 p, y 400 p) sobre un raspador ultrasónico durante 12 aplicaciones, la cantidad de material eliminado de la superficie radicular fue de 11,6 µm, 18,2 µm y 85,9 µm, respectivamente. Con una cureta manual las fuerzas de 250 p, 500 p, y 1.000 p, produjeron una pérdida de material mineralizado hasta una profundidad de 60 µm, 109 µm, y 264 µm, respectivamente. Cuando el número de aplicaciones se estandarizó a 12, y la fuerza a 100 p, la cantidad de material mineralizado eliminado con el uso de una fresa de diamante fino fue de 119 µm, mientras que los valores para la cureta, el raspador sónico y el raspador ultrasónico fueron, respectivamente, 109 µm, 94 µm y 12 µm. El uso de instrumentos Per-io-tor eliminó menos de 7,0 µm de la superficie radicular (138). Por lo tanto, se sugiere que el Per-io-tor puede ser el instrumento más adecuado para el mantenimiento periodontal.

Efectos del tratamiento no quirúrgico sobre los tejidos periodontales Cambios en la inflamación gingival En muchos estudios clínicos sobre los efectos del tratamiento periodontal quirúrgico o no quirúrgico se utiliza el sangrado al sondaje como indicador de la actividad (residual) de la enfermedad. Varios investigadores (20, 22, 55, 103, 115) han demostrado que los sitios donde se producía repetidamente sangrado al sondaje durante la terapia de mantenimiento tenían mayores posibilidades de sufrir destrucción periodontal, como se evidencia por la pérdida de inserción clínica. El coeficiente de correlación entre la pérdida de inserción clínica (2 mm o más) y la presencia de sangrado al sondaje en observaciones repetidas, durante períodos de mantenimiento de hasta 5 años, variaba entre 0,2 y 0,4 (55, 103). Con un tipo de análisis diferente, se encontró que el 14 % de los sitios seguidos durante 5 años de mantenimiento periodontal perdía 1,5 mm o más de inserción clínica tras finalizar el tratamiento periodontal no quirúrgico (22). Sin embargo, de los sitios que sangraban al sondaje en un 75 % de las evaluaciones, un 29 % perdía inserción clínica. Lang y cols. intentaron esquivar el problema de la débil correlación entre la ocurrencia repetida de sangrado y la pérdida de inserción, utilizando la ausencia de sangrado al sondaje como un indicador de condición periodontal estable (115). El tratamiento periodontal no quirúrgico produce una reducción de la inflamación periodontal, que se evidencia por una reducción de la tendencia al sangrado (tabla 2). La tabla 2 resume el porcentaje de reducción del sangrado al sondaje en sitios no molares en diferentes momentos tras el tratamiento, en función de la profundidad inicial de los sitios incluidos en los diferentes estudios. En la primera parte de la tabla 2 se agrupan los estudios que proporcionan valores medios de profundidad de sondaje inicial, mientras que en la segunda parte de la tabla se muestran los estudios que brindan los resultados en función de un intervalo de valores de profundidad de sondaje inicial. Esta reducción de la inflamación de los tejidos periodontales no se podría conseguir sólo con control de placa (52, 120, 137, 201). Aunque el control de placa supragingival da lugar a cierta reducción de la inflamación periodontal, la mayor parte de la mejoría en la inflamación se obtiene después de la instrumentación subgingival (16, 17, 52, 88, 106, 127, 188, 201). Además, la estabilidad a largo plazo de la situación periodontal mejora cuando el desbridamiento subgingival se realiza en combinación con el control de placa por el paciente. En un estudio de seguimiento

133

Adriaens y Adriaens

Tabla 2. Porcentaje de reducción del sangrado al sondaje para diferentes valores de profundidad de sondaje inicial (PSI) (valores medios e intervalos de valores) para sitios en dientes no molares Ref. Meses de observación 1 PSI media (mm) 4 5

6

Intervalo PSI (mm) 4-6

4-7 >4

16

6

189 39 108 64 17 159 173 68 96

42 53 75

185 145 156 112 9 82 186

25 43

3

6

9

87

20 12

63

12

60

87

67

64

81 41 47 60 73

25 42 40 59

35 40 30 56 26 28

106 52 12 86 84 130 71

42 44 55 74 10 17

160 51

38

116

34

12 35

21 39

37 76

48 80

de 3 años, un 9 % de los sitios que sólo recibieron control de placa presentaron una pérdida de inserción de 2 mm o más, mientras que esta misma pérdida sólo se observó en un 2 % de los sitios que recibieron, además, desbridamiento subgingival (201). Los datos de diversos estudios en los cuales los sitios con profundidad inicial de sondaje entre 4 y 7 mm fueron tratados sin cirugía mostraron una reducción media del sangrado al sondaje inicial de aproximadamente un 50 % (12, 16, 17, 28, 39, 51, 52, 64, 68, 71, 81, 84, 86, 96, 97, 106, 108, 112, 116, 117, 122, 123, 125, 127, 130, 145, 156-160, 167, 169, 173, 183, 185, 189, 199). En la tabla 2 se presentan los datos de algunos estudios seleccionados, que muestran que la disminución del sangrado al sondaje tiene una tendencia a la estabilidad, o incluso a una ligera mejoría, con el aumento del período de observación postoperatorio. El intervalo de reducción de la ocurrencia de sangrado

134

al sondaje tras el tratamiento fue del 6-64 % al primer mes, del 12-80 % a los 3 meses, del 12-87 % a los 6 meses y del 37-87 % al año de completar el tratamiento periodontal no quirúrgico. Varios estudios han comparado la reducción de la inflamación periodontal, mediante la reducción del sangrado al sondaje o la reducción del índice gingival, entre los sitios que habían recibido tratamiento quirúrgico y no quirúrgico. Estos estudios no pudieron encontrar diferencias a corto o largo plazo entre los resultados de ambas modalidades de tratamiento en términos de reducción de la inflamación periodontal (28, 96, 97, 106, 122, 123, 125, 157, 158, 167, 169, 199).

Cambios en la profundidad de sondaje y los niveles de inserción clínica Durante las semanas siguientes al desbridamiento subgingival y a la instrumentación mecánica de las superficies radiculares, junto con un programa apropiado de control de placa supragingival, se observa una reducción de la profundidad de sondaje. Esta reducción es beneficiosa, pues da por resultado un entorno menos favorable para el establecimiento de los microorganismos periodontales anaerobios. Además, los valores reducidos de profundidad de sondaje facilitan el acceso a un desbridamiento y pulido posteriores, durante el mantenimiento periodontal, y la eliminación de placa durante la higiene bucal personal (85, 124, 168, 182, 193, 200). La reducción de la profundidad de sondaje es el resultado de la ganancia de inserción clínica y de la recesión de los tejidos gingivales marginales (93, 160). La recesión gingival se debe a la reducción de la inflamación del margen gingival. El tejido inflamado, con su infiltrado celular inflamatorio y el número aumentado de capilares presentes en el tejido conectivo gingival, se ve reemplazado gradualmente por unos tejidos más ricos en colágeno (25, 48, 85, 188, 195). Estos cambios se acompañan de una retracción de los tejidos en dirección apical y hacia la superficie de la raíz. La superficie de contacto entre la superficie radicular y el epitelio de la bolsa se transforma en un epitelio de inserción largo (48, 49). Tanto la presencia del epitelio de inserción largo como el contenido creciente en fibras de colágeno del tejido conectivo gingival producen una ganancia de inserción clínica, que es un aumento de la resistencia de los tejidos a la penetración de la sonda periodontal. Debido a este fenómeno, la sonda, que traspasaba el fondo de la bolsa en un sitio inflamado sin tratar, ya no alcanzará la base del epitelio de inserción en un sitio que ha recibido tratamiento periodontal no quirúrgico (50, 72, 126, 190, 191). Aunque sólo unos pocos estudios han comprobado la estabilidad de la unión entre la superficie


radicular y el epitelio de inserción largo, no se han podido encontrar diferencias en la resistencia a la enfermedad entre la adhesión por epitelio de inserción largo y la verdadera inserción de tejido conectivo (26, 133). La tabla 3 resume las reducciones medias de la profundidad de sondaje y los cambios medios en el nivel de inserción clínica en sitios no molares, tomadas en diferentes momentos después del tratamiento periodontal no quirúrgico, y en función de los valores iniciales de profundidad de sondaje de los sitios incluidos en los diferentes estudios. En la primera parte de la tabla 3 se agrupan los estudios que proporcionan valores medios de profundidad de sondaje inicial, mientras que en la segunda parte de la tabla se muestran los estudios que brindan los resultados en función de un intervalo de valores de profundidad de sondaje inicial. Los estudios analizados han presentado observaciones recogidas desde 1 mes tras el tratamiento inicial, hasta 60 meses postratamiento. La magnitud de la reducción de la profundidad de sondaje y de la ganancia de nivel de inserción está relacionada con la profundidad de sondaje inicial (tabla 3). Esta observación, que se hizo inicialmente, es la causa de que en la mayoría de los estudios se distinga entre los cambios debidos al tratamiento observados en bolsas con una profundidad inicial de 13 mm (sitios poco profundos), 4-6 mm (sitios moderados) y 6 mm o más (sitios profundos). Además, se debe tener en cuenta que la mayoría de los estudios en la bibliografía no han considerado los cambios en sitios de furcaciones (tabla 3) (para una revisión, v. 59, 60, 192). Pocos estudios han examinado específicamente los cambios producidos en los tejidos después del tratamiento no quirúrgico de las furcas (57, 105, 129, 131, 147). Datos recientes sugieren que los cambios clínicos que se producen después del tratamiento periodontal no quirúrgico son significativamente menos favorables en fumadores que en no fumadores (99). Lamentablemente, muchos estudios publicados sobre los efectos del tratamiento periodontal no quirúrgico no han tenido en cuenta el hábito tabáquico de su población de pacientes. Esto podría explicar una parte de la variabilidad observada cuando se comparan los resultados de los diferentes estudios (tabla 3). La evaluación de los cambios clínicos que se producen en los tejidos a continuación del tratamiento no quirúrgico no debe ser hecha antes de las 4 semanas de la finalización de éste (51, 66, 104). Los estudios que han registrado los cambios en los diferentes parámetros clínicos han demostrado, sin lugar a dudas, que la mayoría de los cambios se producen durante los primeros tres meses tras la finalización del tratamiento periodontal no quirúrgico (16, 17, 52, 65, 104, 141, 159, 160). A continuación, hasta los 12 me-

ses, se puede encontrar algo de curación adicional y maduración de los tejidos periodontales, como se evidencia por una ligera mejoría de los parámetros clínicos.

Cambios clínicos en sitios no molares Sobre la base de una serie de estudios publicados entre 1979 y 2002 (para una revisión, v. 59. 60, 192) se ha calculado que en las bolsas con profundidad inicial de 3 mm o menos el tratamiento periodontal no quirúrgico produce una reducción insignificante de la profundidad de sondaje, de 0,03 mm (tabla 3) (12, 28, 86, 90, 128, 131, 147, 158). Los valores medios varían entre un aumento en la profundidad de sondaje de 0,19 mm (90) y una reducción de 0,40 mm (104). Sin embargo, esta reducción de la profundidad de sondaje va acompañada de una pérdida media de inserción clínica de 0,34 mm, con un intervalo de valores entre una pérdida de 0,80 mm (131) y una ligera ganancia de 0,29 mm (104). El seguimiento en estos estudios varía entre 1 mes (128) y 68 meses (86). Se ha sugerido que la pérdida de inserción posterior al raspado y alisado subgingival en sitios con profundidad de sondaje mínima podría deberse, en su mayor parte, al fenómeno estadístico llamado regresión hacia la media (83). En defectos no molares con una profundidad inicial de sondaje de 4-6 mm, el tratamiento periodontal no quirúrgico da lugar a una reducción media de la profundidad de sondaje de 1,29 mm, acompañada de una ganancia media de inserción de 0,55 mm (tabla 3) (9, 12, 17, 28, 39, 51, 52, 56, 68, 79, 80, 82, 86, 87, 89, 90, 96, 104, 112, 125, 128, 131, 147, 156, 158, 174, 181, 197). Las reducciones medias en nivel de inserción en los sitios con profundidad de sondaje moderada al inicio van desde una pérdida de 0,07 mm (90) hasta una ganancia de 1,20 mm (197). El seguimiento de estos estudios varió entre un mes (39, 89, 128) y 68 meses (86). En sitios profundos con valores de 7 mm o más al inicio, el tratamiento periodontal no quirúrgico produjo reducciones de profundidad de sondaje de 2, 16 mm (tabla 3) (12, 23, 28, 56, 68, 86, 90, 104, 117, 125, 128, 129, 131, 143, 147, 158, 167, 181). En estos sitios la ganancia de inserción clínica media fue de 1 ,19 mm. La reducción media de la profundidad de sondaje se situó entre 1,38 mm (143) y 2, 85 mm (12), mientras que la ganancia mínima de inserción clínica varió entre 0,55 (90, 128) y 2,50 mm (117). El período de seguimiento de estos estudios varió entre 1 mes (128) y 68 meses (86).

Cambios clínicos en sitios molares Los cambios clínicos que se producen en los sitios de furcas de molares tras el tratamiento periodontal

135

Adriaens y Adriaens

Tabla 3. Reducción de la profundidad de sondaje (mm) y cambios medios del nivel de inserción clínica, clasificados según valores de profundidad de sondaje inicial (PSI) (valores medios e intervalos de valores) para sitios en dientes no molares Ref.

Meses de observación 1

PSI media (mm) 4 5

6

7

Intervalo PSI (mm) 1-3

4-6

136

3

16

6

9

1,25 (0,25)

189 39 64 74 17 159 96

1,10 (n.r.) 1,83 (1,12)

185 80 112 156 198 143 181 9 82 186

0,56 (n.r.)

0,70 (n.r.)

0,75 (n.r.) 1,00 (0,45) 1,20 (0,10)

12

24

60

1,10 (0,10)

0, 9 (0,50) 1,40 (0,20)

1,60 (0,20) 1,56 (0,19) 2,10 (0,40)

0,74 (0,41) 1,30 (n.r.) 1,30 (0,50) 1,30 (0,50) 1,38 (n.r.) 2,70 (1,25) 1,50 (n.r.) 1,00 (0,40) 1,20 (n.r.)

167 23 74 129

1,50 (0,80) 2,40 (1,58) 1,70 (0,95)

1,65 (1,05) 2,40 (0,90)

128 86 104 12 158 28 90 131 147

0,02 (– 0,15)

128 52 86 104 181 12 158 124 84 28 56 90 131 147

0,81 (0,27)

0,03 (– 0,03) 0,40 (0,29) 0,00 (– 0,30) 0,02 (– 0,73) – 0,04 (– 0,27) – 0,19 (– 0,50) 0,00 (– 0,80) 0,01 (– 0,60) 1,00 (0,10) 1,03 (0,69) 1,23 (0,96) 1,25 (0,20) 1,72 (1,02) 0,40 (0,20)

0,94 (0,56) 1,06 (0,50) 0,45 (0,25)

0,50 (0,25)

0,50 (0,20) 0,86 (0,49) 1,30 (0,40) 0,64 (– 0,07) 1,20 (0,00) 1,50 (0,59)


Tabla 3. (Continuación) Ref.

Meses de observación 1

4-7

51

5-8

98

>3

79

>4

116

<6

87

<7

68

>5

148 89 111 174 197

>6

>7

6

9

12

24

60

1,39 (0,70) 0,73 (0,63)

0,73 (0,63)

0,72 (0,70)

0,65 (0,58) 0,54 (0,50)

26 % (n.r.)

66 % (n.r.) 1,78 (n.r.) 1,08 (1,06)

1,30 (0,59) 2,46 (0,45) 0,71 (n.r.) 0,30 (n.r.) 1,70 (1,20)

117 158 169 124 65 128 104 12 28 68 56 90 131 147 86

3

2,87 (2,50)

1,00 (0,50)

1,66 (1,40) 2,30 (0,90) 2,30 (1,00) 1,20 (0,50)

1,70 (0,50)

1,56 (0,90)

1,50 (0,24) 2,18 (1,66) 2,85 (1,54) 1,54 (1,54) 2,01 (1,20) 2,20 (0,80) 2,14 (0,57) 2,30 (1,00) 2,60 (1,10) 2,28 (1,51)

n.r.: no referido. PSI: profundidad de sondaje inicial. Los valores que no están entre paréntesis son la reducción media en profundidad de sondaje, expresada en mm; los valores entre paréntesis son los cambios en el nivel de inserción clínica expresados en mm (valores positivos: ganancia de inserción; valores negativos: pérdida de inserción).

no quirúrgico están documentados por un número limitado de estudios clínicos (57, 105, 129, 131, 147). Un total de 141 pacientes con más de 500 sitios con defectos de la furca de tipo 2 fueron incluidos en estos estudios, con períodos de observación que oscilaron entre 3 (105) y 42 meses (57). En los sitios molares con profundidad de sondaje inicial de 1-4 mm, la reducción media fue de 0,4 mm, y la pérdida de inserción clínica media fue de 0,2 mm (57, 105). En sitios molares con una profundidad de sondaje inicial moderada (entre 4-6 mm) la reducción media del sondaje varió entre 0,00 (131) y 1,02 (57, 105), y los cambios medios en el nivel de inserción clínica variaron entre una pérdida de 0,80 mm (57, 131) y una ganancia de 0,28 mm (105). En los sitios con profundidad inicial de sondaje de 7 mm o más, los cambios en profundidad variaron entre 0,00 mm (131) y 1,52 mm (57, 105). Los valores medios de cambio en inserción clínica variaron entre una pérdida de 0,50 mm (57, 147) y una ganancia de 0,84 mm (105). A partir de estos resultados puede deducirse que los cambios tisulares obtenidos con el tratamiento

periodontal no quirúrgico en las furcas de molares son menos pronunciados que los obtenidos en sitios no molares. Además, el estado periodontal y la curación después del tratamiento no quirúrgico en los sitios proximales se ven influidos negativamente por la presencia de afectación profunda de las furcas en el sitio adyacente que comparte el mismo espacio proximal (70). Estas observaciones, combinadas con datos procedentes de estudios previos que muestran un pronóstico peor a largo plazo para los molares con afectación de las furcas (27, 78, 91, 136, 165, 203), indican la necesidad de protocolos de tratamiento más enérgicos en el tratamiento de los molares con lesiones de la furca, incluyendo principalmente procedimientos resectivos o, con menor frecuencia, técnicas regenerativas cuando se trata de lesiones de clase 2.

Recesión gingival Como resultado del tratamiento periodontal no quirúrgico, se producen cambios en la profundidad

137

Adriaens y Adriaens

de sondaje y en los niveles de inserción clínica. Sin embargo, la magnitud de los cambios de ambos parámetros no es igual. La diferencia entre los valores de ambos parámetros origina la recesión gingival. En sitios no molares con profundidad inicial de sondaje entre 1 y 3 mm, la recesión gingival fue, aproximadamente, de 1 mm (15-21, 57). Para sitios con bolsas moderadas (4-6 mm) o profundas (7 mm o más), los valores medios de recesión fueron 1,2 mm y 1,9 mm, respectivamente. No se produjeron cambios significativos de la recesión comparando instrumentos manuales o ultrasónicos (15-17, 19). Tampoco la magnitud de la recesión gingival se vio influida por la variabilidad de los operadores (19) o por el número de sesiones de instrumentación subgingival (18). Aunque la magnitud de la recesión gingival observada en las superficies lisas de los molares fue similar a la de los dientes no molares, se presentó una recesión significativamente menor en las furcaciones de molares (57). Tanto la menor recesión gingival como la menor ganancia –incluso, a veces, pérdida– de inserción clínica, explican los valores menos favorables de reducción de la profundidad de sondaje en los sitios de furcas tratados con terapia no quirúrgica.

Cambios en la estructura ósea alveolar Mientras que la mayoría de los estudios sobre tratamiento no quirúrgico han considerado los cambios clínicos de los tejidos blandos, como grado de inflamación, reducción de la profundidad de sondaje o cambios en el nivel de inserción clínica, muy pocos estudios se han fijado también en los cambios en el compartimiento óseo del periodonto. Estos estudios han utilizado un nivel de hueso determinado mediante sondaje del hueso bajo anestesia local (167, 168) o técnicas de radiografías estandarizadas, generalmente combinadas con radiografía de sustracción (69, 95, 177). Isidor y cols. compararon el efecto de las diferentes modalidades de tratamiento periodontal sobre el nivel de hueso y observaron que el tratamiento periodontal no quirúrgico no producía cambios en la altura del hueso en sitios con pérdida de hueso horizontal (95). Aunque se observó una ganancia media de altura de hueso de 0,5 mm después de la cirugía con colgajo de Widman modificado, los cambios en altura de hueso tras el tratamiento periodontal no quirúrgico de estos sitios no fueron significativos. En defectos intraóseos tratados con procedimientos no quirúrgicos se observó un aumento de los niveles de sondaje óseo con posterioridad al tratamiento: 0,2 mm, a los 6 meses (167, 168); 0,3 mm, a los 12 meses, y 0,5 mm, a los 24 meses (168). Estos valores son

138

un 50-60 % más bajos que el aumento en los niveles de sondaje óseo obtenido con cirugía de acceso mediante colgajo, incluyendo procedimientos con colgajo de recubrimiento total combinados con alisado radicular y acondicionamiento de las superficies radiculares mediante ácido cítrico. A lo largo de los siguientes 3 años, la ganancia de hueso obtenida tras el tratamiento periodontal no quirúrgico se perdió gradualmente, probablemente debido a la ausencia de instrumentación subgingival profesional adicional durante el seguimiento de estos estudios. Utilizando radiografía de sustracción en radiografías intraorales estandarizadas, se pudo determinar que el 60 % de los sitios que recibieron tratamiento periodontal no quirúrgico demostraron algo de ganancia de hueso a los 3-14 meses de observación postratamiento (177). En contraste con este hallazgo, el 95 % de los sitios que recibieron cirugía de colgajo de acceso presentaron algo de pérdida de hueso durante alguna el mismo tiempo de observación. Los cambios de densidad ósea en defectos intraóseos interproximales dependen del momento en que se hace la observación (69). Durante los 2 meses iniciales, hay una disminución de la densidad ósea. Esta disminución va seguida de un aumento considerable de la densidad de hueso en los próximos 4 meses. En los 6-12 meses siguientes al tratamiento sólo se producen cambios menores, lo que indica una progresiva maduración de las estructuras óseas. En un estudio en animales con defectos periodontales tratados quirúrgicamente, se consiguió una magnitud similar de cambio en la densidad ósea con instrumentación manual y ultrasónica (77).

Conclusiones Aunque el tratamiento periodontal no quirúrgico es un método eficaz para reducir la cantidad de cálculo y de bacterias en biopelícula adheridas a la superficie radicular subgingival, ninguna de las técnicas utilizadas actualmente es totalmente eficaz en la eliminación completa de cálculo y bacterias. La profundidad inicial de sondaje, la anatomía radicular, el diseño de los instrumentos y la habilidad y la experiencia del operador influyen en la eficacia de la eliminación del cálculo y de la biopelícula de las superficies subgingivales. El alisado de la superficie radicular tratada dependerá de la naturaleza de los instrumentos utilizados durante el tratamiento. La importancia del alisado parece haber sido sobrestimada. Se ha cuestionado la necesidad de eliminar el cemento radicular enfermo. La cantidad de sustancia radicular eliminada durante el tratamiento periodontal no quirúrgico está determinada por los instrumentos utilizados, la fuerza empleada y el número


de aplicaciones del instrumento sobre una parte específica de la superficie radicular. El tratamiento periodontal no quirúrgico induce cambios beneficiosos en los tejidos periodontales, expresados por la reducción de la inflamación gingival, la reducción de la profundidad de sondaje y la ganancia del nivel de inserción clínica. La magnitud de los cambios está relacionada con el tamaño inicial del defecto, medido por el sondaje inicial, el tipo de diente (sitios no molares frente a sitios molares) y otros factores ambientales, como la calidad de la higiene bucal y el hábito tabáquico del paciente. Los cambios en la profundidad de sondaje y en el nivel de inserción clínica se acompañan de cambios en la posición del margen gingival y de cambios en la parte crestal del hueso alveolar. Periodontology 2000,Vol. 36, 2004, 121-145

Bibliografía

139

Adriaens y Adriaens

140


141

Adriaens y Adriaens

142


143

Adriaens y Adriaens

144


145

Efectos Del Tratamiento Periodontal No Quiru_rgico Sobre Los Tejidos Duros

Recommend Documents