Estudio comparativo de la respuesta a la estimulación del punto E 40 (Fenglong) en el vaciamiento gástrico
Protocolo de Investigación
07/04/2011 UAM Iztapalapa. Especialidad en Acupuntura y F itoterapia Martín Josué Ramos Alvarado
Estudio comparativo de la respuesta a la estimulación del punto E 40 (Fenglong ) en el vaciamiento gástrico M.C. Martín Josué Ramos Alvarado; Estudiante de especialidad en Acupuntura y Fitoterapia UAM Iztapalapa.
INDICE I. II. III.
Introducción Planteamiento del problema
2 4
Objetivos
5
a. Generales b. Específicos c. Hipótesis IV.
Material y método
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a. Físico b. Humano c. Financiero d. Variables e. Método f. Selección V.
Manejo de resultados
8
a. Definición operacional de variables VI. VII. VIII. IX.
Cronograma de actividades
9
Aspectos éticos
10
Apéndices
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Referencias
12
2
I.
INTRODUCCIÓN
El estómago funcionalmente se divide en dos zonas bien definidas: la proximal (fondo y cuerpo proximal) que actúa como reservorio y la distal (cuerpo distal y antro) en donde se realiza la trituración y la mezcla de los sólidos para convertirlos en el quimo gástrico. 1 El vaciamiento gástrico es resultado de las interacciones entre las fuerzas que facilitan el movimiento del alimento a través del estómago, como el tono del fundus, la peristalsis del antro y la coordinación gastroduodenal, y los mecanismos que se oponen a la salida, como los patrones de motilidad pilórica y del intestino delgado. Se ha observado una desorganización de las contracciones del antro en la gastroparesia tanto idiopática como diabética. 2 Debido a que las contracciones antrales producen la fragmentación necesaria de los sólidos para pasar el píloro, la hipomotilidad antral postprandial es potencialmente un componente clave en el retraso del vaciamiento gástrico. Otras anormalidades de la motilidad que pueden contribuir a la gastroparesia incluyen el aumento de la resistencia pilórica y duodenal causado por contracciones no coordinadas o por espasmo, seudo obstrucción intestinal y reducción del tono del fundus gástrico.
3,4
Las funciones de la motilidad del estómago requieren la interacción de los procesos inhibidores y estimulantes neuronales, humorales y mecánicos controlados por el nervio vago y el plexo mientérico. Un mecanismo inhibitorio que aparentemente juega un papel en el retardo del vaciamiento gástrico es la estimulación del receptor de dopamina. Se ha demostrado que la estimulación del receptor de dopamina aumenta la relajación del fundus gástrico, disminuye el tono gástrico, induce ausencia de peristalsis y pérdida de la contracción entre la actividad contráctil gástrica y duodenal. La dopamina estimula también los receptores del bulbo que inducen náusea y vómito.2, 3
3
La motilidad gástrica tiene tres funciones: 1) actuar como depósito de alimentos injeridos en cada comida, 2) fragmentar el alimento en partículas pequeñas y mezclarla con las secreciones gástricas y 3) vaciar el contenido gástrico al duodeno a una velocidad apropiada.1 Electrofisiología del estómago En el cuerpo distal y antro hay dos tipos de actividad eléctrica que son: 1. La onda lenta que es la despolarización parcial de la célula muscular la cual ocurre a intervalos regulares (c/ 20 seg.) 1. Es un fenómeno puramente eléctrico y no produce contracción. 2. La onda rápida la cual se acompaña de actividad muscular (dura 2-3 seg. y se acompaña de una onda lenta). Funciona como marcapaso y se origina en un punto de la parte media de la curvatura mayor propagándose circunferencial y longitudinalmente hacia el píloro. Cuando la onda lenta se acompaña de onda rápida aparece una banda de contracción circunferencial en la parte baja del cuerpo gástrico que se propaga hacia el píloro es la llamada onda peristáltica. 1 Las acciones neuronales y hormonales intervienen en forma compleja y coordinada para regular el vaciamiento gástrico. En la práctica, el volumen, contenido en lípidos, densidad calórica de una comida son los principales reguladores. 2 Las secreciones gástricas y la saliva contribuyen al volumen del contenido gástrico. El volumen HCL es en sí importante con los otros reguladores. La postura es mejor cuando el sujeto está sentado o acostado sobre su lado derecho. En presencia de resección gástrica o de gastro-entero-anastomosis el vaciamiento gástrico es mayor en la posición erecta. 1, 2 Las alteraciones del vaciamiento gástrico juegan un papel muy importante en diversas enfermedades. Las causas más comunes incluyen la dispepsia funcional y la diabetes mellitus, pero en muchos casos se desconoce la causa desencadenante. La función motora gastroduodenal se puede evaluar midiendo directamente su capacidad contráctil mediante manometría gastrointestinal o electrogastrografía, o cuantificando
su
resultado,
es
decir,
el
vaciamiento
gástrico
mediante
radioisótopos, marcadores radio opacos o ultrasonografía. 4
Una alteración significativa en alguna de estas exploraciones puede permitir, en pacientes con clínica sugestiva, el diagnóstico de gastroparesia. 4, 5 La electrogastrografía consiste en la medición de los cambios eléctricos que se producen en la musculatura del estómago. Los electrodos de registro se pueden colocar sobre la pared abdominal (electrogastrograma cutáneo), en el interior de la cavidad gástrica (electrogastrograma mucoso), o en la cara externa de la pared gástrica (electrogastrograma seroso). 5, 6 Las señales eléctricas se graban en reposo y luego de una comida. En individuos normales, existe un ritmo eléctrico regular similar al cardíaco y el poder (voltaje) de la corriente eléctrica se incrementa luego de una comida. En muchos pacientes con gastroparesia, el ritmo es irregular o no se
incrementa
el
voltaje
después
de
una
comida.
A
pesar
que
el
electrogastrograma no mide el vaciado gástrico (un punto indicador de la enfermedad), es una atractiva primera prueba para la sospecha de gastroparesia porque es fácil de realizar. 7 Los esfuerzos por obtener registros desde la superficie cutánea datan de varios décadas, sin embargo, con el advenimiento de las computadoras modernas y la interacción entre ingenieros y fisiólogos, en los últimos años se han establecido bases sólidas para el estudio de la actividad eléctrica del estómago mediante registros desde la superficie cutánea. 8 Al colocar un electrodo en la serosa, se obtiene información de la actividad eléctrica en un punto del estómago, en cambio, desde la superficie de la piel se obtienen señales provenientes de una zona más extensa, generalmente de todo el antro. Debido a su característica de desplazamiento, se obtiene una señal de tipo sinusoidal, la que puede ser procesada a través de un programa computacional denominado
"fast "fast
fourier
transform "9,
especialmente
adaptado
para
electrogastrografía. Diferentes estudios han demostrado una excelente correlación entre la frecuencia del movimiento medida con electrodos colocados en la capa
5
serosa del estómago y los resultados del análisis computacional de la onda sinusoidal registrada en la superficie. 8 La electrogastrografía de superficie ha entrado en los últimos años al campo de la aplicación clínica especialmente en el área pediátrica. Se han efectuado estudios en numerosas patologías, como la diabetes mellitus, gastroparesia de diferentes etiologías, dispepsia funcional de tipo motor, enfermedad de Parkinson, hiperémesis gravídica, etc. 8, 9 Por otra parte los términos de medicina alternativa y complementaria, se refieren a prácticas con fines de terapéuticas que difieren de la medicina convencional y que pueden emplearse en forma aislada o concomitante con esta última. Algunos tipos de medicina alternativa complementaria como la medicina tradicional china, se basan en ideas, creencias y prácticas ancestrales, sin fundamento en los mecanismos fisiológicos, patológicos y farmacológicos demostrados con el método científico.10 Sin embargo, recientemente este tipo de prácticas médicas ha sido objeto de estudios bien diseñados y análisis sistemáticos, en los que se ha demostrado su potencial utilidad en malestares gastrointestinales gastrointestinales y procedimientos diagnósticos del aparato digestivo; tal es el caso de la acupuntura que qu e en limitados l imitados estudios comparativos controlados han mostrado tendencias a una respuesta de alivio de los síntomas a favor de ésta, pero sin alcanzar significancia estadística. 11 II.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Considerando que existe del uso del punto acupuntural E 40 ( Fenglong ) en el tratamiento de gastroparesias, emesis y enfermedad de reflujo gastro esofágico, el presente estudio tiene como finalidad contribuir al conocimiento del efecto de dicho punto acupuntural sobre el vaciamiento gástrico en personas sanas. Una vez conocido el efecto real sobre el vaciamiento gástrico, se podrá establecer una funcionalidad basada en el método científico sobre las patologías gástricas mas frecuentes en nuestro medio del punto E 40.
6
III.
OBJETIVOS
a. Generales Demostrar el efecto del punto acupuntural E 40 (Fenglong ( Fenglong ) sobre el vaciamiento gástrico en pacientes sanos. b. Específicos Medir variables electrofisiológicas en pacientes sanos sin aplicación de acupuntura Medir variables electrofisiológicas en pacientes sanos con aplicación de acupuntura c. HIPOTESIS La estimulación del punto de acupuntura E 40 (Fenglong ( Fenglong ) tiene efectos sobre el vaciamiento gástrico, por lo que se infiere que si ocurre lo anterior, podrá ser de utilidad en enfermedad acido péptica, reflujo gastro esofágico y gastroparesias. IIII.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizara un estudio comparativo transversal y prospectivo en sujetos sanos de la comunidad estudiantil de la UAM Iztapalapa. I ztapalapa. Material: a. Físico:
Clínica de Acupuntura y Fitoterapia UAM Iztapalapa
Mesa de exploración
Mesa
Sillas
Estetoscopio
Hoja de consentimiento informado
7
Agujas de acupuntura de 1.5 pulgadas pulgadas
Electrogastrografo (BIOPACK)
Computadora
Lápiz
Bolígrafo
Hojas de papel bond blancas
b. Humano:
Dos médicos
c. Financieros:
Ninguno
d. Variables: Vaciamiento gástrico en pacientes sanos sin acupuntura. Cuantitativa continua de intervalo, dependiente Vaciamiento gástrico en pacientes sanos con acupuntura. Cualitativa continua de intervalo, dependiente Punto E40 (Fenglong (Fenglong ). ). Independiente. e. Método Se medirán variables electrofisiológicas mediante un electrogastrograma (EGG) en dos grupos de sujetos sanos pertenecientes a la comunidad estudiantil de la UAM Iztapalapa. El tamaño de la muestra para la realización de un estudio piloto será de 60 individuos cuyos criterios serán los siguientes: siguien tes:
8
f. Selección: Inclusión: Mujeres Inclusión: Mujeres y varones aparentemente sanos, con edad entre 20 y 35 años, 120 minutos de ayuno como mínimo previo al estudio, 60 minutos disponibles para el estudio. Exclusión: Fuera del rango de edad, diagnostico previo de enfermedad gástrica, crónico degenerativa, psiquiátrica y/o embarazo; ayuno de menos de 120 minutos y de más de 240, no contar con 60 minutos disponibles para el estudio. Eliminación: Sujetos que durante el estudio presenten disfunción del tracto digestivo como nausea, vómito, diarrea, dispepsia, estreñimiento, pirosis y reflujo. Además de personas farmacodependientes, fumadoras, alcohólicas, o que estén bajo tratamiento médico farmacológico. La muestra poblacional se dividirá en dos grupos: uno control y otro experimental. A los 30 individuos del primero se les colocara acupuntura placebo con aguja retráctil en el punto E 40 y se les realizara electrogastrograma durante 25 minutos con el paciente en reposo, sin contaminación de ruido y se anotara el registro. Al segundo grupo de 30 individuos se les aplicara aguja de acupuntura de 1,5 pulgadas en el punto E 40 (Fenglong ( Fenglong ) a una profundidad de 0,5 cm. Y estimulación de la misma una vez obtenida la sensación acupuntural, durante 10 segundos, la aguja permanecerá colocada durante un minuto; posterior a este tiempo, se procederá a la toma de electrogastrograma durante 25 minutos. V.
Manejo de resultados
Los resultados obtenidos serán expresados en unidades de frecuencia (hertz: hz.) una vez hayan sido traducidos en un software cargado previamente en una computadora para tal fin. Para tener un valor de significancia estadística, los resultados serán sometidos a la t de student.
9
Se graficaran los promedios de las frecuencias obtenidas del grupo control y del grupo experimental; las gráficas serán de barras, con la finalidad de comparar las variaciones entre ambos grupos. a. Definición operacional de variables El análisis de las variables será descriptivo e inferencial debido a la traducción de los estímulos eléctricos del estómago en estímulos de frecuencia. La comparación se llevara a cabo tomando en cuenta las diferencias entre cada una de las medias obtenidas (edad y frecuencia de motilidad gástrica), identificando variaciones significativas de cada variable.
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
VI.
Octubre de 2011
do.
lu.
ma.
mi.
ju.
vi.
sá. 1
2
3
4
5
6
Iniciara convocat oria para voluntari os
9
10 Contacto con los voluntari os para confirmar asistencia .
7
8
Cierre de convocato ria para voluntari os
11 Toma de electrogastrog rama grupo control
12 Toma de electrogastrog rama grupo experimental
13 Recopilac ión de resultado s (cálculos estadístic os)
14 Comparac ión y orden de los resultado s
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17 Presentac ión de resultado s.
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VII.
ASPECTOS ÉTICOS
La aplicación de acupuntura se llevara a cabo por personal en formación y calificado para dicho efecto, tal como lo dicta la Norma Oficial Mexicana 172-SSA11998. El presente deberá ser evaluado por las autoridades del comité de ética científica de la UAM Iztapalapa, que es la unidad académica en donde se llevara a cabo la investigación. Cada uno de los pacientes que participaran en la investigación deberá firmar un consentimiento informado en el cual estará plasmada la información necesaria del procedimiento médico al que estará sometido, así como de sus posibles riesgos y complicaciones.
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VIII.
APENDICE Consentimiento informado
La acupuntura es una especialidad terapéutica de la medicina actual que consiste en la inserción de agujas sólidas desechables en puntos específicos de la superficie del cuerpo para mantener y recuperar el estado de salud, que permite controlar y/o tratar un gran número de enfermedades Se me ha informado que la acupuntura es un método muy seguro de tratamiento, pero puede tener algunos efectos secundarios como: la producción de pequeños moretones o hinchazón localizada de la piel puncionada; además algunas personas podrían presentar mareos, desmayos y hasta náuseas especialmente en pacientes muy nerviosos. Algunas veces puede verse un sangrado mínimo, tipo gotita en el lugar de punción especialmente al retirar las agujas y hasta empeoramiento de los síntomas que existían antes del procedimiento, otros riesgos muy poco comunes son daño en nervios, punción de un órgano, incluyendo pulmón (neumotórax), infección por la punción, aunque las agujas son estériles y desechables y se manipulan siempre con técnicas de esterilidad. Estoy al tanto que los médicos no pueden anticipar todas las complicaciones y riesgos posibles pero si están en capacidad para tratarlas adecuadamente. Entiendo que los resultados de los tratamientos no pueden ser garantizados en todos los pacientes. La electrogastrografía consiste en la medición de los cambios eléctricos que se producen en la musculatura del estómago. Los electrodos de registro se colocarán sobre la superficie abdominal y solo servirán como transmisores de señales eléctricas del cuerpo. Se me ha informado que la aplicación de acupuntura en mi será para la realización de un protocolo de investigación científica y por lo tanto los resultados de los datos obtenidos podrán ser utilizados para efectos del mismo.
Firma: ____________________________
Fecha: _____________
Nombre: _________________________________________.
________________________ Testigo
________________________ Testigo
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IX.
Referencias.
1. Jain, N.K., Boivin, M, et al; Gastroenterology 1997; 96: 377. 2. Schuster, M; Atlas of Gastrointestinal Motility in Health and Disease; Baltimore, Williams & Wilkins; 1993; 563-574. 3. Guyton, Arthur C, M.D.,Hall, Jhon E., Ph.D.; Tratado de Fisiología Medica: Transporte
y
mezcla
de
los
alimentos
en
el
aparato
digestivo;
Interamericana McGraw-Hill; 1996: 877-888. 4. Alvarez P; Gastroenterología y Hepatología: Alteraciones del vaciamiento gástrico; Asociación Colombiana de Endoscopia Digestiva; 1996; 446-456. 5. Claudia
Defilippi
G,
Ana
María
Madrid
S,
Carlos
Defilippi
C.
Electrogastrografía de superficie: superficie: una nueva técnica para el estudio estudio de la motilidad gástrica en en nuestro medio. Rev Méd Chile 2002; 130: 1209-1216.
6. Alvarez W. The electrogastrogram electrogastrogram and what it shows. JAMA 1992; 78: 11161119. 7. Chen J, McCallum R. Electrogastrography. Principles and Applications . New York Raven Press 1994; 23-26.
8. Koch K, Tran T, Stern R, Bingaman S, Sperry N. Gastric myoelectrical activity in premature and term infants. Gastrointest Mot 1993; Mot 1993; 5: 41-7. 9. Heikenen J, Werlin S, Brown C. Electrogastrography in Gastrostomy-TubeFed Children. Dig Dis Sci 1999; Sci 1999; 44: 1293-7.
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10. Chan J, Carr I, Mayberry JF. The role of acupuncture in the treatment of irritable bowel syndrome: a pilot study. Hepatogastroenterology 1997; 44:1328-30. 11. Fireman Z, Segal a, Kopleman Y, Sternberg A, Carasso R. Acupuncture treatment for irritable bowel syndrome. A double – blind controlled study. Digestion 2001; 64: 100-103.
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