Ecop Examen Clinico Orientado a Problemas - Medicina Internajwgrojas

20/3/2017

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MEDICINA INTERNAJWGROJAS PLANEADOR ECOP EXAMEN CLINICO ORIENTADO A PROBLEMAS CARDIACO

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ECOP EXAMEN CLINICO ORIENTADO A PROBLEMAS

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CANINOS Y FELINOS DOCENTE 400542 JOHN W GUTIERREZ ROJAS MEDICO VETERINARIO ESPECIALISTA El expediente clínico orientado a problemas En nuestro trabajo diario como Medico veterinarios de una clínica de pequeñas especies, nos encontramos con clientes que nos eligen para dejar su dinero, si resolvemos el problema medica de su mascota. El reto para el Médico no es dar el tratamiento, ya que teniendo el nombre de la enfermedad, cualquier libro de medicina de pequeños especies o Internet nos dará el tratamiento adecuado. “El administrar tratamientos médicos sin integrar un diagnosĕco nos garanĕzar garanĕzar nuestros peores fracasos como Médico veterinario”(2) Para resolver un problema medico tenemos que tener una metodología, para poder idenĕficar idenĕficar los problemas del paciente, realizar un plan diagnosĕco y finalmente dar un plan terapéuĕco que resuelva saĕsfactoriamente el caso clínico, el Expediente clínico orientado a problemas problemas (ECOP) es un sistema que permite organizar la información que se obĕene de un paciente para formular un diagnosĕco y registrar la evolución clínica.(2) El ECOP fue desarrollado por Lawrence Weed, doctor en medicina humana, en 1968, como apoyo en la enseñanza clínica hospitalaria, para mejorar la estructura de los archivos médicos y fomentar un proceso de análisis lógico y aproximación a la conservación de expedientes. Pocos años después, este sistema de ordenamiento de datos fue adoptado en la medicina veterinaria con los mismos fines.(1) Traducir https://sites.google.com/site/m edicinainternaj wgrojas/home/si stem a-u

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Se compone de cuatro partes fundamentales asociadas con la idenĕficación de los problemas que presenta el paciente y con unas instrucciones que facilitan un diagnósĕco de calidad. Las cuatro partes son (1,2): 1. Base de datos inicial (H.C., E.F. y pruebas básica (Microhematocrito EGO, coproparasitoscopico) 2. Lista de problemas/ lista maestra. 3. Plan inicial. (P. Diagnosĕco, P. Terapéuĕco y P informaĕvo) 4. Notas de progreso. La lista de problemas es el eje del ECOP y actúa como una tabla de contenido del expediente médico en la que se consignan una lista de eventos clínicamente significaĕvos en la vida del paciente y resalta los factores que pueden afectar su manejo. Recopilación de la información Los datos básicos incluyen la información descrita por el propietario, el cual reporta la presentación de lo que consideran una alteración en el paciente “el 80% de la inves餄gación diagnós餄ca se basa en buen examen ᡆsico y una buena historia clínica, el 20% restante corresponde a las pruebas de laboratorio”.(2) Conĕnúa con la información obtenida en el historial clínico (anamnesis), el examen εsico, el estudio del medio ambiente, y algunos exámenes de laboratorio (biometría hemáĕca, examen general de orina y examen coproparasitoscopico) e incluso la respuesta terapéuĕca.(1) Los datos obtenidos a través de la información suministrada por el propietario y los resultados del examen εsico son muy importantes para llegar al diagnósĕco, pues nos permiten, después de analizarlos, sacar conclusiones importantes para elaborar el diagnósĕco o también se pueden transformar en información importante que nos lleve hacia la solución del problema.(1) “los datos básicos son la luz que alumbra el camino a seguir en una invesĕgación clínica sin o realizamos una buena historia clínica y un buen examen εsico, estaremos dando golpes de ciego y el cliente pagando los costos”(2) Anamnesis y reseña La anamnesis es el término médico empleado para referirse a la información proporcionada por el propietario del paciente durante un examen clínico. La anamnesis y los resultados de la exploración εsica inicial ayudan a localizar el proceso patológico en un sistema orgánico o en una localización anatómica específica. (1)

Es muy importante anotar el motivo de consulta y todas las cosas que nos cuenta el propietario relacionados con el problema. La edad, sexo, especie, raza, actitud, dieta, vacunaciones y factores ambientales y de manejo influyen directamente en la probabilidad de padecer una enfermedad en una población de riesgo, así como en la predisposición a un determinado Traducir https://sites.google.com/site/medicinainternajwgrojas/home/sistema-u

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diagnóstico en un paciente concreto. Las características epidemiológicas del paciente se recogen en la base de datos. (1) Evaluación clínica La exploración εsica se hace con el fin de detectar los sistemas corporales afectados. Incluye la inspección visual, palpación, auscultación, y valoración de las respuestas del paciente. Lo ideal es que todas las anomalías o cambios en el paciente puedan detectarse mediante el examen clínico o a través e pruebas de laboratorio. (1) Pruebas paraclínicas Las pruebas paraclinicas nos sirven para confirmar el diagnósĕco de acuerdo con la anamnesis y con los hallazgos clínicos. Las mas comunes en medicina veterinaria son las de hematologia y química sanguínea, rayos X, ecograεa, biopsias y patología.(1) Existen numerosas pruebas paraclínicas disponibles para apoyar un diagnósĕco, pero lo mas importante es decidir cuales pruebas pueden ser más úĕles, saber interpretar los resultados obtenidos y poder establecer un protocolo terapéuĕco. (1) Lista de problemas/Lista Maestra: Definición del problema . Se define como problema a cualquier cosa que altera la calidad de vida del paciente, que necesita un diagnóstico, terapuetica y que requiera un manejo clínico(1,2). Un problema puede ser un signo, una anormalidad en las pruebas de laboratorio, un diagnóstico, una anormalidad fisiológica o un hallazgo físico. (1) La lista conĕene todos los problemas idenĕficados. Pueden ser de dos ĕpos: 1. Los problemas mas importantes o que alteran la calidad de vida 2. La lista de problemas secundarios, auto‐limitantes, temporales. Los problemas idenĕficados se enlistan en orden de importancia, en una hoja adicional (también llamada Lista Maestra: nos permite evaluar por grupos los problemas que presenta un paciente). La lista de problemas se puede modificar de acuerdo con la resolución de cada uno de ellos.(1,2) Diagnós餄cos diferenciales y plan inicial La efecĕvidad del ECOP depende del análisis de cada uno de los problemas en términos de la necesidad de realizar un diagnosĕco, terapia y pronósĕco. Cada problema idenĕficado debe ser analizado desde un punto de vista diagnósĕco, terapéuĕco y de educación al cliente. Plan inicial Cada problema idenĕficado debe ser analizado desde un punto de vistadiagnósĕco y terapéuĕco. (1) El plan de diagnós餄co (Pdx)/plan inicial Los planes diagnósĕcos son hechos en la forma de hipótesis llamadas diagnósĕcos diferenciales. Cuando se hace un listado de los diagnósĕcos diferenciales para los problemas, se debe primero considerar confirmar el problema y luego localizar el problema en un sistema u órgano. Cada problema se estructura de la siguiente manera: Traducir https://sites.google.com/site/medicinainternajwgrojas/home/sistema-u

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A) Diagnosĕc diferancias: Se enlistan en orden de mayor a menor posibilidad las causas probables que estén produciendo el problema. Estas causas probables pueden ser consideradas como los diagnósĕcos diferenciales. Para ayudar a recordar las posibles causas de enfermedad, uĕlice palabra "DAMNIT" como clave(1,2): D = Afecciones degeneraĕvas, desarrollo, demencia. A = Afecciones auto inmunes. Alérgico M = Afecciones metabólicas mecánico. N = Afecciones Neoplásica. I = Afecciones inflamatorias (infecciosas y no infecciosas)., iatrogénico, idiopáĕco T = Afecciones traumáĕcas. Toxico Para cada posible causa del problema, seleccione pruebas o exámenes de laboratorio, lo más específicas posibles, que le ayuden a comprobar o rechazar la(s) causa(s) propuestas. No se deben hacer listados de todos los diagnósĕcos diferenciales para cada problema, se deben listar los 3 o 4 más probables para cada problema dados los signos y el medio ambiente de cada paciente. Es decir, se deben considerar en principio las enfermedades más comunes antes de considerar las rarezas. Igualmente los diagnósĕcos diferenciales se enlistan en orden de mayor a menor posibilidad según las causas probables que estén produciendo el problema. Para cada posible causa del problema, se seleccionan pruebas de laboratorio, lo más específicas posibles, que ayuden a comprobar o rechazar la(s) causa(s) propuestas. (1) B) Pruebas de laboratorio e imagenología: las pruebas de laboratorio son para confirmar o descartar diagnósĕcos presunĕvo, no para ver que encontramos(2) La mayoría de los clientes se estarán dispuestos a pagar las pruebas de laboratorio siempre y cuando tengamos la capacidad de explicarle la necesidad y ventajas de realizarlas. Tanto es malo no realizar prueba de laboratorio (quizás no sabe que pruebas solicitar, que muestras enviar y como interpretar los resultado), como pedir pruebas sin ton ni son (no hay un buen plan diagnosĕco por no realizar un adecuado examen εsico e historia clínica)(2) El plan terapéu餄co Cada problema debe evaluarse de acuerdo con la necesidad de tratamiento. Desde el punto de vista diagnósĕco, el plan ideal consiste en evitar el tratamiento hasta conocer la causa específica del problema o por lo menos hasta no tomar muestras para laboratorio, ya que nuestros resultados de laboratorio pueden ser afectados por el tratamiento(1,2). Esto elimina las variables producidas por el tratamiento tanto en el cuadro clínico como en los exámenes complementarios y amplía la habilidad del clínico para valorar el significado de los resultados de laboratorio y gabinete. Traducir https://sites.google.com/site/medicinainternajwgrojas/home/sistema-u

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Es evidente que en los pacientes que requieren tratamiento de emergencia o en los que el diagnósĕco se establece con base en la respuesta a la terapia, el plan terapéuĕco es prioritario.(1) Tx de sosten Tx sintomáĕca Tx eĕología (2) Plan informaĕvo: Mucho del éxito o fracaso como clinicapo depende de la comunicación con el cliente, primero un plan A, plan B y si es necesario hasta un plan C, en nuestro manejo diagnosĕco y terapeuĕc.(2)

Notas de progreso (SOIP: nos sirva para registrar la evolución clínica del paciente)(2) Los problemas idenĕficados en un paciente deben reevaluarse a intervalos apropiados (minutos, horas o días), de acuerdo con su gravedad.(1) Para hacer un seguimiento adecuado a cada problema, llegar a conclusiones y proponer planes de diagnósĕco y terapéuĕcos, se requiere hacer Notas de progreso ordenadas en forma tal que faciliten su análisis. (1) A conĕnuación se describe el esquema correcto para ordenar las observaciones subjeĕvas y objeĕvas del estado clínico que guarda cada problema idenĕficado en el paciente. Con esta información se establecen los planes adicionales de diagnósĕco, o los planes terapéuĕcos. Esquema de seguimiento / notas de progreso. S : Datos subjetivos. Se refiere a los signos clínicos. Historia y observaciones del dueño. O: Datos objetivos. Se refiere a los resultados relevantes del examen físico, pruebas de laboratorio y radiografías. I: Interpretación de los datos. Valoración de los datos subjetivos y objetivos del problema. P: Plan. Para cada problema de acuerdo con las observaciones de los puntos anteriores de este formato el plan de diagnostico y tratamiento debe ser revisado y actualizado. Resumen a) Obtenga datos básicos (observaciones) completos y válidos. b) Elabore una lista completa de problemas. c) Proyecte un plan diagnósĕco y terapéuĕco para cada problema. d) En su plan diagnósĕco no exagere la interpretación de las observaciones obtenidas en los datos básicos. e) Establezca hipótesis de las posibles causas para cada problema. f) En caso necesario, obtenga datos adicionales con pruebas de laboratorio gabinete, que le ayuden a aceptar o rechazar sus propuestas de posible: causas del problema. No trate de adivinar. g) Revise el plan de diagnósĕco o terapéuĕco a intervalos apropiados con base en la reevaluación del curso de los signos clínicos y de los resultados de las pruebas adicionales de laboratorio o gabinete. Traducir https://sites.google.com/site/medicinainternajwgrojas/home/sistema-u

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TALLER Caso clínico Ejemplo Historia clínica: “Josĕck” Rotweiller, macho, de 1 1/2 meses de edad, sin vacunas ni desparasitación, alimento con croquetas. Es presentado con historia de vomito y diarrea sanguinolenta de 1 días de evolución, con anorexia y depresión. Además el cliente reporta que el perro desde hace 1 semana orina con sangra, además de que orina muchas veces al día en pequeñas canĕdades.

Examen físico: Temperatura rectal de 39,7 grados, deshidratación de 8% adelgazamiento, mucosas pálidas, TLLC retardado, campos pulmonares normales, reflejo deglutorio positivo, reflejo tusígeno negativo, frecuencia cardiaca 150lat/min, frecuencia respiratoria 28/min, ganglios linfáticos normales, pulso débil y semilleno, palpación abdominal con dolor en abdomen medio y anterior Listado de problema 1. Vomito 2. Diarrea 3. Fiebre 4. Deshidratación 5. Hematuria 6. Polaquiuria 7. Anorexia 8. Depresión 9. Dolor

abdominal 10. Pulso débil 11. Adelgazamiento 12. Mucosas pálidas Lista maestra I- Diarrea (11,3,4,7,8,9,10,11,12) Hematuria (6,7,8,9,11,12) DIAGNOSTICOS DIEFRENCIALES GABINETE I) Diarrea Gastroenteritis viral Parvovirosis Distemper SN https://sites.google.com/site/medicinainternajwgrojas/home/sistema-u

II-

PRUEBA DE

BH HI HA HP BH IFA Traducir 6/11

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Coronavirus Gastroenteriris bacteriana Salmonella, Campylobacter, Clostridium Gastroenteritis parasitaria Toxcara, Ancylostoma, Strongyloides Coproparasitoscopio Isospora, Cryptosporidium Coproparasitoscopio Entamoeba, Giardia Coproparasitoscopico Obstruccion intestinal Cuerpo extraño Intusucepcion II) HEMATURIA Infeccion de teracto urinario UROCULTIVO EGO Diverticulo Vesiculouracal Calculos De Estruvita Uretocele

BH HP BH Coprocultivo BH, BH, BH

RX US RX US

BH, RX, US, RX, US, EGO RX, US, EGO

Dx Presuntivo: Gastroenteritis viral, ITU Se realizo examen coproparasitológico directo sin evidencia de huevos de parásitos, se realizo un microhematocrito (HT 25%, HB 8,3 mg/dl, eritrocitos 4.1 millones, leucocitos 4000/dl y proteínas totales de 30 mg/dl, sangre +++, glucosa negativo, bilirrubina negativo, urobilinógeno normal, cetonas negativos, leucocitos escaso, nitritos negativos. Debido a que el problema gastroentérico en ese momento ponía en riesgo la vida del paciente se inicio un tratamiento sintomático y de sostén a base de terapia de fluidos (cristaloides y coloides), antiácidos, antieméticos, antibioterapia y micronutrición enteral, resolviéndose el problema 5 días después. Durante el tiempo de hospitalización se observo que el paciente orinaba cada rato, pero con volúmenes menores de 1 ml Se tomaron estudios RX simple y con medio de contraste negativo de vejiga, sin poder visualizar la vejiga, buscando obtener Traducir https://sites.google.com/site/medicinainternajwgrojas/home/sistema-u

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contraste se tomo un colon por enema, encontrándose una imagen rara del colon a nivel de la vejiga, se procedió a realizar laparotomía exploratoria, encontrándose una vejifa muy pequeña sin capacidad de distensión por lo engrosad que estaba y con una luz donde no almacenaba mad de 1 ml de orina. Además de adherencias entre la vejiga y colon descendente. Se tomo orina para cultivo y se tomo una biopsia de vejiga. Los resultados del urocultivo fueron negativos, el resultado histopatológico fue degeneración de fibras musculares con cistitis supurativa leve multifocal .

El paciente se mando a casa sin tratamiento alguno, reportando el propietario que continuo 1 mes orinando cada rato y en pequeñas cantidades, posteriormente fue mejorando la cantidad de orina producida, siendo un perro normal a los 5 meses de edad. LINEAMIENTOS PARA LA EVALUACIÓN DE LOS PACIENTES (3) Historia clínica Para evaluar respuesta al tratamiento; para verificar la capacitancia con las recomendaciones y los problemas percibidos por los propietarios con la terapia; para detectar problemas de comunicación con el cliente; para detectar nuevos problemas o complicaciones Examen físico Para detectar problemas nuevos o complicaciones; para calcular hidratación, estado nutricional y el bienestar del paciente Peso corporal de hidratación

Para valorar el estado nutricional y el estado

Conc. de creatinina sérica Para evaluar la severidad y la progresión de la disfunción renal; para detectar azotemia prerrenal y posrenal concomitante Concentración de NUS Para valorar capacitancia con las recomendaciones dietarias; para detectar azotemia prerrenal y posrenal concomitante Urianálisis Para confirmar infección de vías urinarias (IVU); para detectar cambios en el sedimento urinario o en la evaluación química urinaria lo cual puede sugerir lesiones renales activas o Traducir https://sites.google.com/site/medicinainternajwgrojas/home/sistema-u

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cambiantes, lo cual puede establecer una terapia específica o cambios en ésta Conc. fósforo sérico Para determinar el éxito de la restricción de fósforo en la dieta y para ajustar las dosis de quelantes de fosfatos intestinales Conc. de calcio sérico Para evaluar la necesidad de y para ajustar la dosis de suplementos de calcio y vitamina D Conc. de albúmina sérica Para evaluar el estado nutricional; importante para evaluar el impacto de la pérdida de proteínas por la orina en pacientes con glomerulonefropatías; necesaria para la interpretación de valores de calcio sérico y evaluar la influencia de fármacos unidos a proteínas CO2 total o análisis de gases sanguíneos Para evaluar la necesidad de una terapia de alcalinización; necesaria para ajustar las dosis de la terapia alcalinizante Hematocrito o hemograma completo Para evaluar la respuesta a la terapia para la anemia; puede ser útil para supervisar el estado nutricional Urocultivo

Indicado: (1) si el urianálisis apoya una posible IVU,

(2) para confirmar que la IVU detectada y tratada previamente ha sido erradicada exitosamente, (3) como parte de la rutina de estudios de seguimiento en pacientes con IVU recurrente e IRC MANEJO MÉDICO CONSEVADOR DE ENFERMEDAD RENAL Evolución de la IRC

Dieta

Azotemia/uremia

Dieta

Poliuria y polidipsia

Evitar estrés Libre acceso al agua Considerar dieta

Deshidratación (profilaxis)

Evitar estrés Libre acceso a agua Consumo adecuado de sal

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Terapia de líquidos (?) Acidosis metabólica

Alcalinización terapéutica

Anemia por IRC

Terapia con eritropoyetina

Transfusión Terapia con andrógenos

Hiperfosfatemia

Dieta Agentes intestinales fijadores

de fosfato Hipocalcemia

Suplementación con calcio oral Terapia con calcitriol

Osteodistrofia renal

Minimizar hipofosfatemia

(profilaxis/tratamiento)

Suplementación con calcio oral Terapia con calcitriol

Hipertensión sistémica

Restricción de sodio Fármacos antihipertensivos

Reacciones sec./sobredosis

Ajustar dosis de acuerdo a la función renal Evitar fármacos nefrotóxicos

Infección de vías urinarias

Detectar infección Terapia con antibióticos

Referencias: 1. Hernández López Carlos Andrés. Elaboración de un diagnóstico mediante el método de expediente clínico orientado a problemas (ECOP). Especialización Clínica en Pequeñas Especies Animales. Facultad de Ciencias Agrarias. Universidad de Antioquia Padilla Sánchez Jorge. Expediente clínico orientado hacia problemas. UNAM 2. SOBERANES FRAGOSO Froylan Mvz Esp 3. ME M OR I A S , del Vigésimo Cuarto Congreso Anual de AMMVEPE y Primer Simposium VIP, de Nestlé PURINA, 2003

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http://www.vetmed.wsu.edu/courses_vm551_crd/notes/pomr.asp#pro http://www.idi.ntnu.no/%7Ebayegan/pub/bayegan_mie02v2.pdf

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