Nombre:
Edad:
Fecha de Nacimiento:
Grado de Instrucción:
Ocupación:
Estado Civil:
Fecha de Aplicación:
Lugar de Aplicación:
1. Aspectos Generales: Porte, Comportamiento y Actitud 1.1. Apariencia general Debe señalar las características físicas, de la vestimenta, arreglo persona, higiene y estado de nutrición. 1.2. Comportamiento ¿Cómo es su expresión Facial? Alerta Preocupación Tristeza Alegre Gesticulaciones (Arruga la frente, abre mucho los ojos, parpadea constantemente, hace muecas, rechina los dientes, se muerde los labios, bosteza, etc.) ¿Cómo es su relación con el psicólogo? Amable Dependiente Desconfiado Asequible Comunicativo Sumiso Hostil Altanero Agresivo Indiferente Colaborador Respetuosos Temeroso Evasivo Irritable Insolente Suspicaz Sarcástico
1.3. Molestia principal ¿Qué le molesta más a usted? ¿Cómo le ha afectado a usted ese malestar? 2. Atención conciencia y orientación 2.1. Atención Selectiva No es Selectiva Hipo atención Hiperatención Dispersa Difusa Confusa Distraibilidad 2.2. Estado de conciencia La conciencia puede estar alterada en una de las dos direcciones: Excitabilidad: Insomnio, agitación, manía y delirio Depresión: Deseo de dormir, somnolencia, estupor y coma Se halla desorientado en el tiempo, lugar y persona. No responde a estímulos. 2.3. Orientación 2.3.1. Tiempo ¿Qué fecha estamos? ¿Qué día es hoy? ¿En qué mes estamos? ¿Año? ¿Qué hora es aproximadamente? 2.3.2. Lugar ¿Qué lugar es este? ¿Para qué sirve este lugar? ¿Dónde está ubicado? ¿En qué ciudad estamos? 2.3.3. Persona ¿Cuál es su nombre? ¿Qué hace en este lugar? ¿Quién soy yo? ¿Qué hago yo?
3. Lenguaje 3.1. Calidad Claro Comprensible Entrecortado Confuso 3.2. Tono de voz Elevado Bajo Moderado 3.3. Velocidad Lento Rápido 3.4. Cantidad Verbosidad Laconismo Mutismo Escasa comunicación 3.5. Curso Coherencia Bloqueo Perseverancia Fluido Locuaz Monótono 4. Estado afectivo 4.1. Estado de Ánimo Alegre Triste Decaído Irritable Lábil Inafectivo Eufórico Estable 4.2. Congruencia Afectiva (En lo que verbaliza y manifiesta) 4.3. Ansiedad Manifestaciones Psicológicas: Temores, etc. Manifestaciones Físicas: Sudoración, palidez, etc.
4.4. Irritabilidad ¿Cómo le tratan? ¿Qué le da cólera? 4.5. Depresión ¿Llora a menudo? ¿Considera que no vale la pena vivir? ¿Por qué? ¿Tiene pensamientos trates de ello? 5. Actitudes y tendencias dominantes 5.1. Tendencias Pesimistas ¿Cómo le ha ido las cosas desde que usted se siente mal? ¿Piensa que es responsable de ello? 5.2. Tendencia Paranoide ¿Cómo le trata la gente? ¿Le parece que los demás no lo quieren? ¿Qué tratan de hacerle? ¿Ha leído en los diarios algo que pueda referirse a su persona? 5.3. Tendencia Delusiva ¿Puede leer o adivinar el pensamiento de la gente? ¿La gente puede leer sus pensamientos? ¿Tiene usted poderes mágicos? 5.4. Tendencia Hipocondríaca ¿Piensa usted que siempre está enfermo? ¿Le preocupa mucho su salud? 5.5. Tendencia Obsesivo – compulsivo ¿Tiene necesidad de realizar algo una y otra vez? ¿Qué amuletos lleva para su defensa?
5.6. Tendencia Fóbica ¿A que teme usted? 5.7. Ideación Megalomaniaza ¿Qué proyectos tiene usted ahora? ¿Usted tiene grandes riquezas? 6. Memoria y funciones intelectuales 6.1. Memoria 6.1.1. Memoria Fotográfica Se evalúa presentándole estímulos visuales, auditivos y táctiles; (serie de números sin sentido, objetos, figuras, etc.). 6.1.2. Memoria Conceptual Se explora a partir de la compresión de lecturas de párrafos, interpretación de refranes, etc. 6.1.3. Memoria a Corto plazo Se evalúa presentando estímulos en serie, los cuales deben estar exentos de una secuencia lógica. 6.1.4. Memoria a Largo plazo 6.1.5. A través de la historia personal 6.2. Funciones intelectuales 6.2.1. Capacidad de cálculo Multiplicaciones, sustracciones y divisiones, pruebas simples de razonamiento matemático.
6.2.2. Información general Dias de la semana, el alfabeto, principales ríos, oración (padre nuestro), cuatro últimos presidentes, etc. 6.2.3. Tener los antecedentes educativos y culturales 6.2.4. Formaciones intelectuales elevadas (comprensión, razonamiento, formación de conceptos). 1. Sociabilidad (Limitaciones con las personas que lo rodean) Empático Carismático Manipulador Introvertido Extrovertido Colaborador 2. Comprensión de la enfermedad ¿Cree usted que está enfermo o “nervioso”? ¿Cómo interpreta su situación? ¿Qué tratamiento necesita a su entender? ¿Percibe mejoría?
