HISTORIA CLINICA CARDIOLOGÍA I.
ECTOSCOPÍA
Estado de Gravedad Aparente : Edad Aparente : Signos destacados :
II .
Noapar ent aes t adodegr avedad 60años Di s neacl aseI V,edema maenmi emb mbrosi nf er i ores
ANAMNESIS Tipo de anamnesis: Tipo de información:
Directa Confiable
1. FILIACIÓN: Nombre y Apellido Edad Sexo Raza Idioma Religión Estado Civil Grado de instrucción cupación !ec"a de nacimiento #ugar de nacimiento $rocedencia %omicilio !ec"a de ingreso Responsable
2.
: Mar í aAl Al var adoRi mar ac hí n : 57años : Femeni no : Mes t i zo : Español : Cat ól i ca : Cas ada : Pr i mar i acomp mpl et a : Amadecas a : 27/04/1958 : Chugur( puebl oa1hdeCut er vo) : Cut er vo : J os éLeonar doOr t i z : 28/10/2015 : J os éÁngelOl i ver aRi mar achi( Hi j o)
ENFERMEDAD ACTUAL:
&otivo de Consulta 'iempo de En(ermedad !orma de inicio Curso S)nt S)ntom omas as y sign signos os prin princi cipa pales les
: : : : :
:
Dol ordec abeza 90dí as I nsi di oso Progresivo Pal pi t aci ones ,Di s neacl aseI V,Edema mademi emb mbros i nf er i ore s
%escripción Evolución
Cronológica
y
$aciente re*ere +ue ,- d)as antes de su ingreso. inicia cuadro disneico de es(uerzo. +ue me/ora con posición de ortopnea. asociado a palpitaciones. as) tambi0n cursaba con edema de miembros in(eriores +ue iba in
crescendo
"asta cintura p0lvica.
de predominio vespertino. asociado a oliguria. y +ue ced)a con el reposo1 $aciente re*ere tambi0n mesogastralgia tipo cólico de 23423 en escala de E5A. localizada. de regular intensidad. +ue no se irradia. asociada a deposiciones l)+uidas 678 veces4d)a9 transparentes con moco y vómitos postprandiales +ue "ac)an ceder el dolor. mesogastralgia empeoraba con estr0s emocional1 $resent;ndose tambi0n dolor en la región posterior de ambos "emitórax 6nivel de las bases de aparición insidiosa. sin propagarse 6localización */a. de intensidad moderada. +ue comprime +ue se asocia a tos productiva 6transparente. sin rasgos "emoptoicos. 7<8 veces4d)a1 &otivos por lo +ue es ingresada a centro de salud en Cutervo. en silla de ruedas. estuporosa. acompa=ada de su menor "i/o9 donde estuvo > d)as con tratamiento de soporte y es re(erida al ?ospital Regional de #ambaye+ue. ingresada en mismo estado +ue al centro anterior. con sintomatolog)a exacerbada y asoci;ndose ce(alea puls;til en ambos "emicr;neos +ue se extiende desde región occipital "acia región (rontal1 Es ingresada a estudio. sin embargo el cuadro cl)nico
se
exacerba
y
paciente
no
presenta
me/or)a
sintomatológica por lo +ue es re(erida luego de @ d)as de "ospitalización. al actual. ?ospital Regional %ocente #as &ercedes1
$aciente es ingresada en camilla. acompa=ada de su menor "i/o. al servicio de Emergencia1 Al d)a siguiente de su ingreso
paciente
re*ere
"endiduras
palpebrales
no
seme/antes.
comisura bucal derec"a era tironeada "acia "emicara iz+uierda. surco nasogeniano derec"o inobservable. par;lisis lingual. par;lisis de miembros superiores e in(eriores. extremidades exionadas9 por lo +ue es abordado su caso y tratado su caso inmediatamente 6paciente no re*ere aborda/e. ni tratamiento1 $aciente re*ere recuperación motriz un d)a despu0s de presentar par;lisis de miembros superiores e in(eriores. y recuperación de motricidad lingual a los dos d)as despu0s del cuadro mencionado anteriormente1 Se le realiza ex;menes de ' >. 'B y 'S?. adem;s de los ex;menes complementarios 6"emograma completo. AGA. de orina completo y se le diagnostica ?ipertiroidismo. tipo Graves asedoD. por el cual es tratada con 'apazol <3 mg4d)a. y se le da tratamiento para Insu*ciencia card)aca congestiva con $ropanolol. !urosemida y %igoxina1 $aciente es estabilizada y dada de alta la segunda semana de Setiembre. sale en silla de ruedas acompa=ada de su "i/o. no regresa a su ciudad natal. permanece en C"iclayo 6os0 #eonardo rtiz1 B d)as antes de su ingreso. paciente re*ere +ue presenta dolor abdominal tipo cólico localizado en mesogastrio de regular intensidad 6-423 E5A. +ue no se irradia. asociado a deposiciones l)+uidas - veces4d)a1 > d)as antes de su ingreso. la sintomatolog)a persiste asoci;ndose ce(alea global tipo puls;til. malestar general. motivos por cuales regresa al ?%R#& a su control por consultorio1 2 d)a antes de su ingreso. paciente re*ere +ue ce(alea se exacerba. motivo por el cual ingresa por el Servicio de Emergencia del ?ospital Regional %ocente #as &ercedes. siendo las 2>" >< del d)a <@ de Septiembre del presente a=o1 !unciones iológicas Apetito
: :
Di smi nui do,comedi et abl anda
%eposiciones Sed %iuresis Sue=o 5ariación ponderal Estado basal Estado de ;nimo
: : : : : : :
2vecesaldí a-bl andas Di smi nui da 300–400ml( 3veces /dí a)bl anca,s i nes puma Noal t er aci óndelr i t moci r cadi ano 5Kg Nor mal Hi pot i mi a
: : :
Cut er vo
3. ANTECEDENTES: 3.1. PERSONALES GENERALES Residencias anteriores Aspecto Socioeconómico cupaciones anteriores 5ivienda
Alimentación
?;bitos Nocivos &edicación "abitual
Ama de cas a,si embr a y cosec ha de hort al i zas , t ubér cul os,deconsumopr opi o Cas a de adobe de un pi s o,c uent a con s er vi ci os bás i cos de agua,l uz except o desagüe.Vi ven t r es per s onas ( paci ent e,es poso,ni et a 3 años) .Cr í an gal l i nas,vacas,perr osygatos. : Di et avar i ada( abundant eshor t al i zas) .I ngi er epoco l í qui do( agua:12vasos/dí a) : Ni egaal cohol i smo,t abaqui smo,dr ogadi cc i ón : Ni ega : :
PATOLÓGICOS Inmunizaciones
: :
En(ermedades Eruptivas En(ermedad de 'ransmisión sexual Alergia a medicamentos Antecedentes de En(ermedades
: : : :
Vacuna cont r a l a Hepat i t i s ( hace 10 años apr oxi madament e) Ni ega Ni ega Ni ega I nsufici enci a car dí ac a conges t i va hace 3 mes es , cont r ol adayt r at adades dehace1mesymedi o. Acci dent eCer ebr oVas cul arhac eunmes ,abordadoy
'rans(usiones 'raumatismos Intervenciones Fuirrgicas ?ospitalizaciones anteriores H consultas
GINECOLÓGICOS &enar+uia !R Ritmo catamenial Gestación y partos &0todos anticonceptivos En(ermedades ginecológicas
: : : :
: : :
t r at adoenHRDLM. Ni ega Ni ega Ni ega Ni ega ( Pri mer cont ac t o que t i ene con un cent r o hospi t al ari o)
11años 46años I rr egul ar
: :
7gest as,7part os Ni ega
: :
Ni ega
3.2. FAMILIARES $adre
:
&adre ?ermanos
: :
Cónyuge
:
?i/os
:
Fal l eci do( 92años) ,nor efier ecaus ademuer t edesu padre Fal l eci da( 86años) ,der r amecerebral 5;( 4var ones ,1muj er )–nor efier equepr es ent eno hayanpadec i doenf er medad 59 años,no r efier e que present e o haya padec i do enf er medad 7;( 3varones ,4muj er es )–nor efier equepr es ent eno hayanpadec i doenf er medad
4. REVISIÓN ANAMNÉSICA DE SISTEMAS Y APARATOS: Generales
:
Cabeza
:
/os
:
)dos
:
Nariz
:
Pér di dadepes odeapr ox.5kgenl osúl t i mosdos meses . Cabel l opel i cano.Not r aumat i smoscr aneal es ,ni t umoraci ones . No di smi nuci ón de agudeza vi s ual . Ni ega: orzuel os,chal azi ón,eri t ema,i ct eri ci a. Agudezaaudi t i vadi smi nui da.Ni ega:ot orr agi a, t i nni t us,secr eci onesanómal as,vért i go. Agudeza ol f at ori a conser vada. Tabi que nas al
oca
:
!aringe y #aringe Cuello
: :
&amas
:
Aparato respiratorio
:
Aparato cardiovascular
:
Aparato gastrointestinal
:
Aparato genitoJurinario Neuropsi+ui;trico
: :
Aparato locomotor
:
$iel y anexos Sistema lin(;tico
: :
III. 1.
l evement e des vi ado haci al a der ec ha.Ni ega: epi st axi s,est ornudos,obst rucci ónnasal . Sequedad bucal ,dent adur ai ncompl et a.Uso de pr ót es i s dent al en ar cada i nf er i or . Lengua sabur r al . Ni ega:odi nof agi a,di sf agi a. Not ori a l a pr es i ón ar t er i al de l as ar t er i as car ót i das,quesi mul anunai ngur gi t aci ónyugul ar ( +) .Not umorac i ones . Nos eobser vant umorac i ones ,nopi elnar anj a,no r et r acci óndelpezón. Di s nea, expec t or ac i ón bl anquec i na. No hemopt i si s. Pal pi t aci ones.Ni ega:f ri al dadcut ánea,ci rcul aci ón c o l a t e r a l. Vómi t os,di ar r ea.Ni ega:Hemat emesi s,di s t ensi ón abdomi nal ,nódul osper i anal es . Ni egat r as t ornosenvol umenur i nar i o. Des pi er t a, or i ent ada en t i empo, es pac i o y persona. Ni ega:Mi al gi as,c ruj i do art i cul ar ,nodul aci ones, masasóseasy/omus cul ar es ,di as t asi s ,l umbago. Ni ega:l esi onespr i mari asdel api el . Noadenopat í as .
EXAMEN FÍSICO. EXAMEN GENERAL a. SIGNOS VITALES:
'emperatura $resión Arterial !recuencia Cardiaca $ulso Radial Respiraciones $eso Actual
: : : : : :
37, 8°C 100/60mmHg 70/mi n 68pul saci ones/mi n( ar r í t mi co) 12res pi r aci ones/mi n 50kg
'alla I&C
: :
1, 56m 19, 53kg/m2
. APRECIACIÓN GENERAL Estado General !acies 'ipo constitucional Actitud Estado de Nutrición Estrado de ?idratación Estado de Conciencia #engua/e
: : : : : : :
Apar ent eest ador egul ar Hi pet i r oi dea Ast éni ca Acos t ada Est adoaperent egener aldenut r i ci ón Est adoregul ardehi dr at aci ón Es t ador egul ardeconci enci a Compr ensi ónyexpr es i ón
! . PIEL Y FANERAS
$iel
: :
=as
Pál i da,normot ér mi ca Hi popi gment adas
". TE#IDO CELULAR SU$CUT%NEO:
Edemademi embrosi nf er i or es( ++) &. SISTEMA LINFATICO:
Nopr es ent aadenopat í as '. APARATO LOCOMOTOR: Columna vertebral
:
móvi l
Extremidades
:
EdemaenMi embrosI nf er i ores++
&sculos
:
Hi pot r ofia
EXAMEN REGIONAL
2.
a. CA$E(A Cr;neo
: Nor mocéf al o,si mét r i co,si ndepr esi onesnit umoraci ones
Cara
: For maal ar gada,si mét r i ca
/os
:
scr et aret r acci ónpal pebr al .Exof t al mos. Pá r p a do s :di normal Es c l e r ót i c a: Conj unt i vashúmedas ,nopál i das. Co nj unt i v a s : socóricas. Pupi l a s :I Nariz
: Tabi que nasall evement e des vi ado haci al a der ec ha,no per f or ado;f osa nas al per meabl e;ol f acci óncons ervada )dos : Conduct oaudi t i vonormal ,f ormaycol oradecuados,nopr es ent adol or oca y garganta
: hi pocr ómi cos . La bi os :
cent ral ,móvi lyl i sa Lengua: dent adur ai ncompl et a,prót esi sdent alenarcadai nf eri or . Di e nt e s : Semi húmeda Muc o s ao r a l :
. CUELLO: Cuello : Cor t o,c i l í ndr i c o,c ent r a l . Cadenas Ganglionares : Noexi s t eadenopat í as 'iroides : Nohaypr es enci adenódul os. 'r;+uea : Cent r al 5asos : I ngur gi t aci ónyugul arsi mul ada
!. TÓRAX Y PULMONES: Inspección
:
Di námi co,si mét r i co,pr omi nenci aest ernalani vel deángul odeLoui s
$alpación
:
Vi br aci onesvocal esnormal es
$ercusión
:
Ti mpani smoenamboshemi t ór ax.
Auscultación
:
Si bi l anci asenamboshemi t órax.
Inspección
:
Noseobs er vachoquedepunt a,nodef ormaci ón pr ecor di al ,niabombami ent os.
$alpación
:
Nos epal pachoquedepunt a.Pul s osper i f ér i cos present es( r adi al ,popl í t eo,pedi o)arrí t mi cos.
$ercusión
:
Mat i dezc ar di acac onse r vada.
Auscultación
:
Rui doscar dí acosanor mal es,arr í t mi cos,sopl os.
Inspección
:
Auscultación
:
$alpación
:
Si mét r i co,nos eobser vanl acer aci ones,nimasas , no di s t ensi ón abdomi nal .Pr es enci a de es t r í a cuadr ant esabdomi nal esi nf er i or es. Rui doshi dr oaer eospr esent es.Cuadr ant e superi or :d :6,i :11;Cuadr ant e e r e c h o z q ui e r do e r e c h o i z q ui e r do i nf er i or :d :10, :11 Super fici al :Bl ando,nodol or oso.
:
Pr of unda:Nodol or ,nosepal panmasas ,nidol or al ades compr es i ón Ti mpani smo.
". CARDIOVASCULAR:
&. A$DOMEN:
$ercusión
'. GÉNITO)URINARIO: $alpación
:
Nopr es enci adedol orenpunt osr enour et er al es .
$ercusión
:
Puñoper cusi ónl umbar :Negat i vobi l at er al
*. SISTEMA NERVIOSO: Estado conciencia !unciones Nerviosas Superiores1 !unción &otora
$ares Craneales
de :
Lúci do, ori ent ado en t i empo, es pac i o y per s ona ( LOTEP) . : Habl ayl enguaj e:Conser vado os i a:Cons er vado Gn Me mor i a:Conser vada ui ci oyr azonami ent o:Cons er vado J : Tonomus cul ar :Cons er vado r ofismomuscul ar :Di smi nui do T uer zamus cul ar :Di s mi nui do F : Ipar :Ol f at or i o
•
•
I Ipar:Ópt i co •
•
•
•
•
Reflej ocorneal :posi t i vo Consi s t enci a y dur eza adec uada de l os múscul osmaset er oyt emporal . Sensi bi l i dadf aci alalt act o.
VI Ipar •
•
Reflej o f ot omot or di r ec t o y consensual : posi t i vo Reflej o mot or :Acomodaci ón y conver genci a regular
Vpar : •
Agudezavi sual :Nousodeant eoj os. Nodi smi nuci óndeagudezavi sual
I I I ,I VyVIpares: •
Cada f osa nas alpor separ ado,se hal l ar on per meabl es. Perc epci ónconser vada.
Component e mot or : Real i za t odos l os movi mi ent osf aci al es. Component esensi t i vo:Per ci besabor es
VI I Ipar:Acúst i cooVest i bul ococl ear .
Rama cocl ear : Di smi nuci ón de agudeza auditiva. Ramavest i bul ar :noeval uado. I XyXpar :Neumogás t r i co.Noeval uados. I X:Di sf oní aalesf uerzo,alhabl ar( r onquera)
XIpar :Espi nal
•
•
•
Fuer za di smi nui da de est er nocl ei domast oi deoyt r apeci o
XI Ipar :Hi pogl oso
múscul o
Movi mi ent os de l al engua conser vados si n desvi aci ón PRO$LEMAS DE SALUD •
IV.
21 <1 >1 B1 81 K1
V.
%isnea clase (uncional I51 Edema en &iembros In(eriores $alpitaciones N;useas. vómitos Epigastralgia Adelgazamiento
HIPOTESIS DIAGNÓSTICA
?ipertiroidismo complicado con Insu*ciencia card)aca y 'a+uiarritmia
1.Di sneacl asef unci onalI V. 2.EdemaenMi embrosI nf er i ores . 3.Pal pi t aci ones. 4.Náuseas,vómi t os. 5.Exof t al mos 6.Adel gazami ent o Insu*ciencia card)aca congestiva
1.Di sneacl asef unci onalI V. 2.EdemaenMi embrosI nf er i ores .
VI.
PLAN DIAGNOSTICO ?emograma completo Electrolitos plasm;ticos y AGA Lrea 4 Creatinina Gammagra()a tiroidea cualitativa Electrocardiograma Radiogra()a de 'órax
