Ecg Passo a Passo

ANÁLISE DE ELETROS (ECG) PARA GENERALIST GENERA LISTAS AS

Como colocar os eletrodos no paciente?

Dica: Bra Brasil sil (verde/amarelo) (verde/amarelo) = Lado esquerdo do corpo (lado do coração = Brasil) ‘’O sol está sob a grama’’ (amarelo em cima = punho E; e verde embaixo = perna E). X Flamengo Flam engo (vermelho/preto) = Lado direito do corpo (vermelho em cima = punho D; preto embaixo = perna D). ‘’Cores claras em cima e cores fortes embaixo’’ MEDICINA – ROTEIRO DE ANÁLISE DE ECGS – BRENDOW RIBEIRO ALENCAR

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Obs: Caso o paciente apresente amputação de algum membro, podemos colocar um eletrodo na porção proximal desse membro. Eletrodos Precordiais (V1 a V6): V1: V1: 4º EIC, na borda esternal direita V2: V2: 4º EIC, na borda esternal esquerda V3: V3: na borda esternal esquerda, entre V2 e V4 V4: V4: 5º EIC, na linha hemi-clavicular V5: 5º V5: 5º EIC, na linha axilar anterior V6: 5º V6: 5º EIC, na linha axilar média

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Em pacientes com infarto agudo do miocárdio, se suspeitarmos de acometimento de parede posterior, podemos utilizar o V7 e V8. (geralmente se utiliza os cabos de V5 e V6). Suas localizações são: V7: V7: 5º EIC, linha axilar posterior V8: 5º V8: 5º EIC, linha hemi-escapular Na suspeita de infarto de ventrículo direito, devemos realizar V3R e V4R (derivações direitas). Seguem os mesmos parâmetros de localização de V3 e V4, só que no hemitórax direito: V3R: V3R: na borda esternal direita, entre 4º e 5º EIC V4R: V4R: 5º EIC, na linha hemi-clavicular direita. ATENÇÃO: Devemos tomar cuidado também com o uso de excesso de gel para colar as derivações precordiais, pois isso pode causar um artefato cham ado “grande eletrodo precordial”.


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ROTEIRO PRÁTICO PARA ANÁLISE SISTEMATIZADA DE ECGs (para generalistas) LEIA = Diante de emergências no PS, verifique rapidamente os passos 1, 2 e 11 e Anexos 1 e 2. Já para não-urgências, siga o passo-a-passo a seguir:

1º passo: Identificação do paciente, idade, peso / IMC. Checar padronização. SEMPRE CONFIRA SE O ELETRO ANALISADO É DO PACIENTE QUE ESTÁ QUERENDO AVALIAR. *A idade e o perfil do pcte nos ajudam em determinadas hipóteses clínicas. Confirmado que o ECG é mesmo do paciente em questão, veja a padronização: PADRONIZAÇÃO: (N) 

N [10mm = 1mV  1mm (1 □) = 0,1mV = 0,04 ms]. Velocidade: 25mm/s



2N [20mm = 1mV  2mm (2 □) = 0,1mV]. Amplitude dos QRS fica maior.



N/2 [5mm = 1mV  0,5mm ( ½ □)= 1mV]. Amplitude dos QRS fica menor. Confirmada a PADRONIZAÇÃO, vá para o 2º passo:

2º passo: Olhe para D2 e V1 para analisar o RITMO e onda P: ( ) RITMO REGULAR = intervalo de R-R regular ( ) RITMO IRREGULAR = intervalo de R-R irregular  Ver anexo Arritmias ( ) RITMO SINUSAL = onda P positiva em D1, D2 e aVF e negativa em aVR; Ondas Ps seguidas de QRS. Forma arredondada. ( ) ARRITMIA SINUSAL: presença de variação significativa do intervalo PP o (>120-160ms) no ritmo sinusal. Calcule a diferença entre dois intervalos PP.

*Caso não preencha tais critérios, dizemos que o ritmo é ‘’não -sinusal’’.

(

) RITMO NÃO SINUSAL


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ARRITMIAS 1. ARRITMIA SINUSAL Uma das arritmias cardíacas mais comuns é a arritmia sinusal. Ela é frequentemente encontrada em crianças saudáveis. Caracteriza-se pela variação exacerbada do intervalo PP (intervalo entre o início da onda P de dois batimentos consecutivos). A III Diretriz de ECG da SBC define como critério da arritmia: “caracteriza-se pela variação dos intervalos PP (acima de 160 ms segundo Katz e acima de 120 ms de acordo com Bellet) durante o ritmo sinusal.” Resumo: 

Durante o ritmo sinusal, a presença de variação significativa do intervalo PP (>120-160 ms) caracteriza a arritmia sinusal 2. EXTRASSÍSTOLES SUPRA-VENTRICULARES (QRS estreito e iguais ao de base) a. ATRIAL = batimento precoce com onda P de morfologia diferente (não é sinusal; é ectópico) Obs: Extrassístole sinusal = onda P com morfologia igual aos batimentos sinusais. b. ATRIAL BLOQUEADA: batimento precoce com onda P que não gera QRS (não conduz) 3. BLOQUEIO SINUSAL = não tem onda P e tempo de assistolia com tamanho menor que o dobro do iPR de base. 4. PAUSA SINUSAL = não tem onda P e o tempo de assistolia tem ‘’pausa’’ maior que o dobro do iPR de base. 5. EXTRASSÍSTOLE JUNCIONAL = onda P negativa em D2, D3 e aVF. 6. EXTRASSÍSTOLE VENTRICULAR (ESV) = QRS largo e diferentes dos QRS de base, ou seja, QRS aberrante. Classificação: a. ESV Isolada ou Múltipla b. ESV Monomórfica ou Polimórfica c. ESV bigeminada = 1 batimento normal + 1 ES d. ESV trigeminada = 2 batimentos normais + 1 ES e. ESV quadrigeminada = 3 batimentos normais + 1 ES f. ESV Pareada = 2 extrassístoles em sequência g. ESV em salvas = 3 ou mais extrassístoles seguidas sem pausa (taquicardia) Sustentada (≥ 30 segundos) Não-sustentada (< 30 segundos)  


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3º passo: Onda P (melhor analisada em D2 e V1) - Frequência Cardíaca (FC) *Contar quantos □ de R a R e dividir por 1500

ou * A cada quadradão: 300-150-100-75-60-50 *Se ritmo irregular: Conte quantos QRS tem em 30 quadrados grandes (6 segundos) e multiplicá-los por 10. (

) FC normal (50-100 bpm)

(

) Bradicardia (< 50 bpm)  Veja fluxograma de Bradiarritmias no final

(

) Taquicardia (> 100 bpm)  Veja fluxograma de Taquiarritmias no final

4º passo: Onda P (melhor analisada em D2 e V1) - Sobrecargas atriais Dica:

 

AD é responsável pela AMPLITUDE (‘’tamanho/altura’’) da onda P AE é responsável pela DURAÇÃO (‘’comprimento’’) da onda P

Outras características: Duração < 0,11 segundos (110ms). Positiva de V2 a V6.

1. (

) ‘’Onda P mitrale’’ (> 2,5mm) em D2 (dica: pão de açúcar)

2. (

) Índice de Morris positivo [onda P negativa > 1 mm (1 □) de

largura e de profundidade, ou seja, > 1 mm 2) em V1

Caso marque um dos dois acima, trata-se de AUMENTO/SOBRECARGA DE ÁTRIO

ESQUERDO (SAE) MEDICINA – ROTEIRO DE ANÁLISE DE ECGS – BRENDOW RIBEIRO ALENCAR

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3. ‘’Onda P pulmonale’’ (onda P apiculada) a. ( b. (

D2 ) Altura de onda P ≥ 1,5mm em V1 ) Altura de onda P ≥ 2,5mm em

Caso marque um dos dois acima, trata-se de AUMENTO/SOBRECARGA DE ÁTRIO

DIREITO (SAD)

( MEDICINA – ROTEIRO DE ANÁLISE DE ECGS – BRENDOW RIBEIRO ALENCAR

) SAD 7

Resumindo o 4º passo:

COMO DIAGNOSTICAR SAD PELO ECG SEM OLHAR PARA A ONDA P? E se o paciente não tiver onda P no ECG, por exemplo? Há como evidenciarmos SAD? Sim! Na verdade, por mais de uma forma. Falaremos de uma delas, o clássico sinal de Sodi-Pallares. (

) SINAL DE SODI-PALLARES = onda Q em V1

Resumindo: onda q presente em V1 é um sinal indireto altamente confiável (> 95% de especificidade) para diagnóstico de SAD .


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5º passo: Onda P (melhor analisada em D2 e V1) - Intervalo PR (iPR)

Valor normal do iPR = 0,12 a 0,20 seg (120 a 200ms) (

) iPR normal (120-200ms)

(

) iPR alargado (> 200ms) ( ) BAV de 1º grau (apenas iPR alargado, sem onda P bloqueada) ( ) BAV de 2º grau Mobitz I (Fenômeno de Wenckebach = iPR alarga progressivamente a cada ciclo cardíaco até surgir uma onda P bloqueada). Dica: ‘’Avisa que vai bloquear’’. ( ) BAV de 2º grau Mobitz II (sem fenômeno de Wenckebach, ou seja, ‘’não avisa que vai bloquear’’)

( ) BAV de 3º grau (BAVT) = ondas P e complexos QRS independentes. Total dissociação átrio-ventricular (átrios batem independentes dos ventrículos). FC atrial > FC ventricular. (

) iPR reduzido (< 120ms) ( ) com onda delta  Síndrome de Wolff-Parkinson-White ( ) sem onda delta  Síndrome de Lown-Ganong-Levine

= onda Delta (na seta) MEDICINA – ROTEIRO DE ANÁLISE DE ECGS – BRENDOW RIBEIRO ALENCAR

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6º passo: Complexo QRS (Ventrículos) – Orientação/Eixo 

Orientação normal: para ESQUERDA, para BAIXO e para TRÁS



Eixo normal: -30º a +90º (geralmente +60º) 6.1. Olhe para D1:

( ) D1 (predominantemente) positivo

Coração para ESQUERDA

( ) D1 (predominantemente) negativo  Coração para DIREITA 6.2. Olhe para aVF: ( ) aVF (predominantemente) positivo

Coração para BAIXO

( ) aVF (predominantemente) negativo  Coração para CIMA 6.3. Procure o QRS mais ISODIFÁSICO entre as derivações D1, D2, D3, aVF, aVL e aVR. O vetor resultante passará perpendicular a essa derivação isodifásica encontrada. Para enxergar isso, veja a ‘’rosa dos ventos’’ na imagem do paciente abaixo.

Derivação ISODIFÁSICA

( ( ( ( ( (

) D1 isodifásico  resultante em aVF (+90º ou -90º) ) D2 isodifásico  resultante em aVL (-30º ou -150º) ) D3 isodifásico  resultante em aVR (+30º ou -150º) ) aVF isodifásico  resultante em D1 (0º ou 180º) ) aVL isodifásico  resultante em D2 (+60º ou -120º) ) aVR isodifásico  resultante em D3 (+120º ou -60º)

ATENÇÃO: Não existindo isodifasismo, aplica-se a seguinte regra: Vai-se em D1, D2 e D3 para ver qual possui maior positividade. Assim, na derivação de maior força eletromotriz (+ positiva), o vetor tende a ser paralelo. Ex: D2 mais positivo = eixo +60 ou – 120º. MEDICINA – ROTEIRO DE ANÁLISE DE ECGS – BRENDOW RIBEIRO ALENCAR

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7º passo: Complexo QRS (Ventrículos) – AMPLITUDE - Sobrecargas ventriculares 

Amplitude normal do QRS o o

5 – 20mm (plano frontal = D1, D2, D3, aVF, aVL, aVR) 10 – 30mm (plano horizontal = V1 a V6)

7.1. Olhar para V1 e V2 (para avaliar possibilidade de SVD) (

) Onda R ampla em V1 e V2 e onda S profunda em V5 e V6

( ) Eixo (analisado no 6º passo) desviado para DIREITA (> 90º em adultos e > 110º em crianças) Caso marque uma das opções acima, sugere-se SOBRECARGA DE VENTRÍCULO

DIREITO (SVD) 7.2. Avaliar possibilidade de SVE ( Sobrecarga de Ventrículo Esquerdo ): ( ) Índice de Sokolow & Lyon (Onda S de V1 + Onda R de V5 ou V6 ≥ 35mm* ou onda R de aVL > 11mm) . *≥ 40mm para atletas e jovens . Sen: 57%; Esp: 86% ( ) Onda R de aVL ≥ 11mm . Sens: 13%; Esp: 99%. ( ) Índice de Cornell (Onda S de V3 + Onda R de aVL ≥ 20mm em mulheres ou ≥ 28mm em homens). S ens: 42%; Esp: 96%. ( ) Padrão de Strain (em V5 e/ou V6) = presença de T negativa e assimétrica em V5 e V6. Sens: 38%; Esp: 89% ( ) Critérios de Romhilt ≥ 5 pontos (ver imagem abaixo) . Sen: 53%; Esp: 97%.


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8º passo: Complexo QRS (Ventrículos) – DURAÇÃO – Bloqueios de Ramos 

Duração normal do QRS: 0,05 a 0,12 s (50 a 120ms) ( ) QRS < 120ms (< 3 □)

QRS estreito

( ) QRS ≥ 120ms (> 3 □)  QRS alargado  Bloqueio de Ramo?

BLOQUEIO DE RAMO DIREITO (BRD): (

) rSR` em V1 (pode ocorrer em V2 tbm)

(

) onda S empastada (demorada) em V6

(

) Desvio do Eixo (analisado no 6º passo) para a DIREITA*

*Achado pouso sensível e pouco específico para BRD. Pacientes normais (sem cardiopatia) podem ter eixo desviado para direita. E pctes com BRD podem ter eixo normal. Resumindo o BRD:

ATENÇÃO: Se tiver BRD, não deixe de pesquisar por HBASE (ver a seguir), pois sua concomitância é muito comum (40-60%) em pacientes com Doença de Chagas!


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Exemplo clássico de BRD:

ATENÇÃO: A repolarização = No caso de BRD, os vetores de repolarização tendem a se opor ao complexo QRS: Onde o QRS é positivo, existe infra de ST e onda T negativa; Onde existe QRS negativo, há supra de ST e onda T positiva.

BLOQUEIO DE RAMO ESQUERDO (BRE): (

) ausência de ondas em V1 (forma uma linha isoelétrica)

( ) onda S alargada em V1

(

) onda R ampla em ‘’orelha de coelho’’ (mezeta) em V5 e V6

( ) má progressão de onda R de V1 a V6


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Veja um exemplo clássico de BRE:


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Diante de um Bloqueio de Ramo (direito ou esquerdo), devemos classificar ainda em: 

1º grau: QRS = 0,10 seg



2º grau: QRS = 0,11 seg



3º grau: QRS ≥ 0,12 seg (maioria) = COMPLETO

INCOMPLETO

ATENÇÃO: Os vetores de repolarização (ST-T) tendem a se opor ao complexo QRS: QRS positivo = infra de ST e T negativa; QRS negativo = supra de ST e T positiva. IMPORTANTE – CUIDADO: Como o segmento ST fico supradesnivelado no BRE em V1 e V2, o diagnóstico de SCAcSST pode ser difícil. Pacientes com dor sugestiva de ser isquêmica + BRE novo ou presumivelmente novo é indicativo de terapia de reperfusão

COMO DIAGNOSTICAR INFARTO NA PRESENÇA DE UM BRE? Dor torácica aguda + bloqueio de ramo esquerdo (BRE) sabidamente novo = tratar paciente como infarto com supra de ST.. Contudo, para ser aplicado é necessário que tenhamos um ECG prévio do paciente mostrando ausência de BRE o que, infelizmente, não é a regra nas salas de emergência. O que fazer então ao se deparar com um paciente com dor torácica aguda e com BRE em que você não possui nenhum ECG prévio para se basear? Este foi o contexto do estudo liderado pela Dra Elena Sgarbossa

e publicado no New England Journal of Medicine em 1996. CRITÉRIOS DE SGARBOSSA 1. Supra de ST ≥ 1 mm concordante com o QRS (ou seja, em derivação em que o QRS era predominantemente positivo) = 5 pontos 2. Infra de ST ≥ 1 mm em V1, V2 ou V3 = 3 pontos 3. Supra de ST ≥ 5 mm discordante com o QRS (ou seja, em derivação em que o QRS era predominantemente negativo) = 2 pontos Escore ≥ 3 apresentava alta especificidade para o diagnóstico de IAM na vigência de

BRE. Obs: Estes critérios são bastante específicos, mas têm sensibilidade limitada. 



Critérios de Sgarbossa ≥ 3 = IAM

Critérios de Sgabossa < 3 – não descarta IAM. Neste caso, avaliar o paciente através de outros métodos (exemplo: ecocardiograma mostrando alteração segmentar no eco sugere a possilidade de IAM)


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Outra dica: 

BRE novo em paciente com IAM sugere fortemente a oclusão da artéria descendente anterior.

ATENÇÃO: Lembrar que outras situações podem apresentar QRS alargado, como batimento de marca-passo, batimento de escape ventricular ou extrassístole ventricular, aberrância de condução, alterações metabólicas (hipercalemia, intoxicação por digitálicos). Veja fluxograma de TAQUIARRITMIAS (em anexo) para informações complementares.

HEMI-BLOQUEIOS (Bloqueios Fasciculares) – Os mais comuns são: A) HBASE (HemiBloqueio Ântero-Superior-Esquerdo) – comum em chagásicos B) HBPIE (HemiBloqueio Póstero-Inferior-Esquerdo) – raríssimo. HBASE (

) Eixo < - 30º (p/ esquerda); QRS estreito (geralmente < 110ms)

(

) rS em D2, D3 e aVF (parede inferior)

D2

D3

*onda S de D3 geralmente maior que de D2 ( ) qR em D1 e aVL (derivações esquerdas) Obs: No plano horizontal (V1 a V6) as alterações são mais discretas e não são fundamentais para o diagnóstico do BDASE. Mas podemos encontrar: permanência de onda S até as precordiais esquerdas (V5 e V6) e redução de onda R nestas derivações. MEDICINA – ROTEIRO DE ANÁLISE DE ECGS – BRENDOW RIBEIRO ALENCAR

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Veja um exemplo clássico de HBASE:

Principais causas de HBASE : 

Doença de Chagas (65% no Brasil), ppte se tiver associação com BRD.



HAS



DAC



Doenças Valvares



Doenças do sistema de condução



Sobrecarga ventricular

Obs: Outros bloqueios fasciculares são mais raros. MEDICINA – ROTEIRO DE ANÁLISE DE ECGS – BRENDOW RIBEIRO ALENCAR

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9º passo: Complexo QRS (Ventrículos) - Áreas inativas (

) presença de onda Q patológica [40ms de duração (1mm) e pelo menos 1/3

da amplitude do QRS, em 2 derivações vizinhas*] (

) ausência de onda Q patológica

*Didaticamente, podemos dividir o diagnóstico topográfico da seguinte forma: 

  

Parede anterior: V1 a V2 – septal; V1 a V4 – ântero-septal; V1 a V6 – anterior extenso; V5, V6, DI e aVL – lateral. Parede inferior: DII, DIII, aVF Parede dorsal: V7 e V8 Ventrículo direito: V3R, V4R (derivações direitas)

OBS: Mas área eletricamente inativa então é sinônimo de área infartada? Nem sempre! Como o próprio nome diz a área eletricamente inativa é uma região do miocárdio que não reage à ativação elétrica normalmente como o miocárdio saudável costuma fazer... De fato, a causa mais comum na prática clínica para isto é a ocorrência prévia de um infarto agudo do miocárdio. Em decorrência deste, surge uma região de fibrose no local que antes era miocárdio normal e esta fibrose é eletricamente inativa. Contudo, há outras causas para este processo. Um exemplo disso são as doenças de depósito (ex: amiloidose, hemocromatose, etc). Nestas patologias, há deposição de substâncias eletricamente inertes no local que antes era ocupado por miocárdio saudável, gerando assim a presença de uma área eletricamente inativa. Apenas pelo ECG, não é possível dizer se determinada área eletricamente inativa é fruto de infarto prévio ou de amiloidose, por exemplo. O contexto geral do quadro clínico e dos exames complementares é que definirão isto.


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10º passo: Onda T (Repolarização ventricular) – Morfologia de onda T e Segmento ST

EXISTE INFRA ou SUPRA DESNIVELAMENTO DO SEGMENTO ST? Devemos descartar isquemia/injúria/infarto! 1. SINAIS DE ISQUEMIA MIOCÁRDICA (baixo fluxo em determinada região) a. (

) onda T invertida  Isquemia Subepicárdica/Transmural

*Obs: Pergunta rápida: é possível observamos ondas T negativas no ECG de indivíduos saudáveis? Sim! Ondas T negativas são consideradas normais se ocorrerem em: 1- aVR 2- DIII 3- V1 Além disso, pacientes jovens afrodescendentes saudáveis podem apresentar ondas T negativas de V1 a V4 precedidas por um segmento ST convexo. Dica: ondas T negativas em paredes lateral ou inferior, mesmo em pacientes jovens, sempre deve levar à investigação de cardiopatia estrutural (ex: cardiomiopatias) De forma prática, como diferenciar se uma onda T invertida é de origem isquêmica ou não?

DICA: quando a onda T invertida for simétrica, ou seja, a parte descendente e ascendente tiverem duração similares, pensar em coronariopatia como causa. Já se a onda T for assimétrica (parte descendente mais lenta do que a parte ascendente), pensar em outras etiologias. b. ( ) onda T apiculada (’’em tenda’’ ≥ 50% da onda R)

 Isquemia

Subendocárdica

*É necessário ocorrer alteração em pelo menos 2 derivações contíguas formando parede. MEDICINA – ROTEIRO DE ANÁLISE DE ECGS – BRENDOW RIBEIRO ALENCAR

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Dx diferencial do achado de Onda T em tenda (apiculada): 

HIPERCALEMIA (geralmente acompanhada de achatamento de onda P e alargamento de QRS) = emergência médica!



LESÃO CEREBRAL (‘’ONDA T CEREBRAL’’) = ondas T gigantes, negativas e difusas, em geral acompanhadas de desnivelamento de ST e aumento do intervalo QT.

Conclusão no laudo: ‘’Alteração da repolarização ventricular em parede tal sugestiva de isquemia’’

2. SINAIS DE LESÃO/INJÚRIA (‘’corrente de lesão’’) = infarto do miocárdio (IAM) a. (

) SUPRA de ST ≥ 1mm* e côncavo (‘’carinha triste’’) em pelo menos 2

derivações contíguas  Corrente de Lesão Subepicárdica/Transmural (IAMcSSST) *Obs: Em V2 e V3, o critério depende do gênero e idade do paciente:   

Mulheres: ≥ 1,5 mm Homens ≥ 40 anos: ≥ 2 mm Homens < 40 anos: ≥ 2,5 mm

Como medir o supradesnivelamento do segmento ST? 1º = Detectar o fim do segmento PR (linha que fica entre o final da onda P e o começo do QRS) 2º = Tracejar uma linha imaginária tocando o final do segmento PR. 3º = Identificar o ponto J. Este é o ponto entre o fim do QRS e o início do segmento ST. 4º = Tracejar uma linha imaginária que passe pelo ponto J 5º = Medir a diferença entre essas duas linhas


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Obs: Na avaliação do supradesnivelamento do segmento ST no ECG sempre fica a dúvida: trata-se de um infarto agudo do miocárdio ou há outra etiologia (sobrecarga de ventrículo esquerdo, bloqueio de ramo esquerdo, repolarização precoce, hipercalemia, etc)? Um dica interessante para ajudar nesta diferenciação é avaliar se o supra de ST é côncavo ou convexo. As etiologias não isquêmicas costumam apresentar supra com concavidade para cima enquanto que a oclusão coronariana aguda geralmente se apresenta com supra com convexidade para cima.

Quer dizer então que supra com concavidade para cima fico tranquilo e supra com convexidade para cima me preocupo?

R: Na verdade, não é tão simples. Alguns exemplos: 





O supra isquêmico pode ter concavidade para cima na apresentação bastante precoce, muitas vezes acompanhado de T hiperaguda. Na Síndrome de Wellens o supra de ST costuma ter concavidade para cima. Etiologias benignas de supra como a SVE às vezes podem se apresentar com supra com convexidade para cima. Ver este post para observar 2 exemplos.

Há outras exceções além destas. Enfim, trata-se apenas de uma regra geral e como toda regra tem várias exceções. Contudo, é um dado a mais para ajudar na diferenciação de supra isquêmico x não isquêmico.


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b. (

) infra de ST ≥ 0,5mm

 Corrente de

Lesão Subendocárdica (IAMsSSST)

Obs: Infra ascendente (+ benigno) x horizontal x descendente (+ maligno). *Avaliar MNM (Marcadores de Necrose Miocárdica) Conclusão do laudo: 

Supra de ST = ‘’Corrente de Lesão subepicárdica/transmural em parede tal (IAM com supra de ST)



Infra de ST = ‘’Corrente de Lesão subendocárdica em parede tal (IAM sem supra de ST ou angina instável)’’

3. SINAIS DE NECROSE MIOCÁRDICA = onda Q patológica (visto no 9º passo) MEDICINA – ROTEIRO DE ANÁLISE DE ECGS – BRENDOW RIBEIRO ALENCAR

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O infra-desnivelamento de ST ao esforço e na presença de dor torácica sugere isquemia miocárdica. Outras condições, como hipertrofia de VE (sobrecarga de VE) e intoxicação digitálica, podem causar infra-desnivelamento de ST (padrão Strain visto no 7º passo). No caso da intoxicação digitálica, o infra é dito ‘’em colher’’. O supra-desnivelamento de ST pode significar infarto agudo do miocárdio, na presença de história sugestiva. Lembrar-se de outras causas de supra-desnivelamento, como repolarização precoce (comum em pctes jovens), hipercalemia, bloqueio de ramo esquerdo, pericardite, síndrome de Brugada (raro). Veja um exemplo de uma evolução clássica de IAMcSSST:


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Veja a correlação entre a PAREDE CARDÍACA, a CORONÁRIA que a irriga e as DERIVAÇÕES que a representa! PAREDE CARDÍACA ANTERIOR (anterosseptal) ALTA LATERAL BAIXA ANTERIOR EXTENSO (+ grave) VENTRÍCULO DIREITO PAREDE INFERIOR PAREDE DORSAL (POSTERIOR)

CORONÁRIA RESPONSÁVEL DA (Descendente anterior) CX (circunflexa) Tronco CE ou DA+CX CD CD (70-80%)

DERIVAÇÕES DO ECG V1-V4 D1, aVL V5, V6 V1-V6 + D1, aVL V3R, V4R D2, D3, aVF V7 – V8

ATENÇÃO: para formar parede deve haver pelo menos 2 derivações acometidas!!!

IMAGEM EM ESPELHO (conceito extremamente importante!!!) Parede lateral alta (D1 e aVL) <----- espelho de -----------> Parede inferior (D2, D3, aVF) Parede anterosseptal (V1 a V4) <---- espelho de -------> Parede dorsal/posterior (V7-V8) Portanto, ATENÇÃO: sempre que olhar as derivações D1 e aVL, compare-as com D2, D3 e aVF. E sempre que olhar V1 a V4, se tiver infra de ST (isquemia) neles, não feche o dx de isquemia de parede anterosseptal antes de rodar V7 e V8, pois este infra pode representar apenas uma imagem em espelho de um supra de ST em V7-V8, e você pode estar deixando passar um IAM transmural de parede dorsal/posterior! ATENÇÃO-IMPORTANTE: Diante de indícios de isquemia da coronária direita (D2, D3 e Avf = parede inferior), devemos sempre complementar o ECG rodando V3R, V4R (ventrículo direito) e V7-V8 (parede posterior), pois essas paredes também são irrigadas pela CD e podem estar sofrendo (infartando) e não podemos comer mosca! REFORÇANDO = Diante de indícios de ISQUEMIA DE PAREDE ANTEROSSEPTAL (infra de ST em V1 a V4), devemos pensar se não pode ser IMAGEM EM ESPELHO de um supra de ST (IAM) de PAREDE DORSAL  portanto devemos rodar V3R, V4R, V7 e V8 (artéria = CD). Dica: quando existe isquemia, esperamos encontrar uma onda R menor, pois o ventrículo não tem tanto vigor para contrair se estiver sofrendo isquemia.


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11º passo: Onda T (Repolarização ventricular) - Intervalo QT (iQT) Duração normal do iQT: 0,35 – 0,45 seg (350 – 450ms) Homens: até 450ms; Mulheres: até 470ms; Crianças: até 460ms

Devido à variação do intervalo QT com a frequência cardíaca (quanto menor a FC, maior o QT), uma forma de melhor avaliar esse dado é calculando o QT corrigido (QTc) com a seguinte fórmula (Bazett):

( ) QT normal (350 – 450ms) ( ) QT longo (> 450ms)  pensar em uso de medicações que alargam QT (ex: amiodarona; anti-psicóticos, anti-fúngicos) ou síndromes genéticas. Risco de Torsade de Pointes. DICA: Um jeito rápido de triar se o paciente tem o intervalo QT longo é traçar uma linha na metade de 2 complexos QRS (como mostrado abaixo, entre os 2 primeiros complexos QRS). Se a onda T terminar após essa linha, o intervalo QT deve ser longo, e seria importante realizar os cálculos para determinar o QT e o QT corrigido.

( ) QT curto (< 350ms)  pensar em hipercalcemia, hipercalemia, hipertermia, acidose ou intoxicação digitálica


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EXEMPLO PRÁTICO:

Identificação e Padronização: 

1º passo: (ex: Homem, 30 anos, peso 80kg, altura 1,75m)

Onda P: 2º passo – Ritmo: A onda P é positiva em D2, D3 e avF, e precede todo QRS. O ritmo é sinusal. 3º passo – Frequência cardíaca: A distância entre os QRS (R-R) é um pouco mais que 4 quadradões (ou seja, uma FC um pouco menor que 75 bpm). Dividindo 1500 / 21mm – FC 71 bpm. 4º passo – Sobrecargas atriais: Analisando D2 e V1, não há aumento de amplitude ou duração da onda P. Sem sobrecarga atrial. 5º passo – Intervalo PR: A distância entre o início da onda P e o início do QRS é de 3,5mm, ou 140ms. Normal. 







Complexo QRS: 6º passo – Orientação: O QRS é positivo em D1 e avF, e negativo em V1. A orientação então é normal (entre 0 e 90º, para trás). 7º passo – Duração: O QRS tem duração de aproximadamente 100ms (2,5mm). Normal. 8º passo – Sobrecargas ventriculares: não há sinais de sobrecarga ventricular. 






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

9º passo – Áreas inativas: não há onda Q patológica ou não-progressão de onda R em nenhuma topografia.

Onda T: 10º passo – Segmento ST: supra-desnivelamento com concavidade superior em V2, V3 e V4, de 1 a 2mm, sem onda Q ou ausência de progressão de ondas R de V1 a V4 – compatível com repolarização precoce. Morfologia de onda T: onda T com morfologia normal. Sem alteração de repolarização ventricular significativa. 11º passo – Intervalo QT: intervalo QT normal (10mm ou 400ms). 



Conclusão: Ritmo sinusal, FC 71 bpm, repolarização precoce em parede anterior


27

Dica: Cardioverteu  vê no que deu! Desfibrilou  massageou!

TAQUIARRITMIAS

TAQUICARDIA/TAQUIARRITMIA = Frequência Cardíaca (FC) > 100 bpm Critérios de INSTABILIDADE: Um dos 5 Ds:

MOV = MONITOR – OXIMETRIA - VEIA 

1. D or Torácica 2. D iminuição da PA 3. D iminuição do nível de consciência 4. D esmaio 5. D ispneia franca



Se Oximetria < 94% = colocar CN (Cateter Nasal) 2 a 5l/min Se Oximetria < 85% = colocar MAF (Máscara de Alto Fluxo) 10-15 l/min

AVALIAR COMPLEXO QRS ESTREITO

REGULAR TSV (Taqui Supraventricular) ou Flutter Atrial

LARGO

IRREGULAR

REGULAR

Fibrilação Atrial (FA)

TV monomórfica (ou TSV com aberrância)

INSTÁVEL

ESTÁVEL

INSTÁVEL

ESTÁVEL

INSTÁVEL

CVE sinc com sedação

Manobra Vagal


Chamar especialista


100 joules

Adenosina 6mg

Progredir carga até carga máxima do cardioversor

Adenosina 12mg

(ver fluxograma específico)

100 joules

200 joules



Caminho 2

TV polimórfica

INSTÁVEL

Amiodarona Desfibrilação 150mg (01amp) Carga máx. em 200 ml de SF – Correr em 10min Obs: Pode-se tentar até 900mg

ESTÁVEL

Não existe na prática!

Obs: Em caso de TORSADE DE POINTES  fazer Sulfato de Magnésio 1 a 2g (1 a 2 amps de Sulfato de Mg 10%) em 10 ml de SGI 5% em 1-2min de infusão EV. Sulfato de Mg 10% = 100mg/ml

Chamar especialista

(01amp = 10ml  1000mg = 1g)

Amiodarona

(01amp = 10ml  5000mg = 5g)

Sulfato de Mg 50% = 500mg/ml

Manutenção: 1mg/min em 8h 0,5mg/min em 16h

Chamar especialista Caminho 1

ESTÁVEL

IRREGULAR

Caminho 3

Caminho 4

Caminho 5

Caminho 6

Caminho 7

Caminho 8

CVE sinc = CardioVersão Elétrica sincronizada (sempre lembrar de apertar o bot ão ‘’SINC ’’ e conferir se realmente sincronizou). É importante PRÉ-OXIGENAR ANTES (O2 MAF 10l/min por 3min) mesmo se já tiver saturando bem e deixar material de IOT próximo e testado com AMBU. Sedação = Propofol 1ml a cada 10kg (fazer de 2 em 2ml puro); Fentanil 3ml lento (em 3min) + Midazolam (Dormonid©) 3ml (diluídos pra 7ml ABD). Midazolam = 0,2mg/kg (01 amp = 15mg/3ml). Etomidato = 0,3mg/kg (01amp = 20mg/10ml). MEDICINA – ROTEIRO DE ANÁLISE DE ECGSao– pcte BRENDOW ALENCAR 28 causa. Obs – IMPORTANTE: Antes de fazer Adenosina EV, comunique sobre oRIBEIRO intenso mal-estar que a medicação

DICA: Em todas as taquiarritmias instáveis, a CVE inicia-se com 100 Joules, com exceção da FA (Fibrilação Atrial) que são 200 J.

QRS estreito = TSV x FA:

TSV (Taquicarda SupraVentricular) = FC alta; QRS estreito; ritmo REGULAR; sem onda P.

FA (Fibrilação Atrial) = FC alta; QRS estreito, ritmo IRREGULAR; sem onda P;

QRS largo = TV monomórfica x TV polimórfica:

TV monomórfica = FC alta; QRS largo; ritmo REGULAR.

TV polimórfica = FC alta; QRS largo; ritmo IRREGULAR.

Obs: Por curiosidade, essa é uma TV polimórfica do tipo ‘’Torsade de Points’’


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COMO DIFERENCIAR UMA TAQUICARDIA DE QRS LARGO USANDO APENAS A DERIVAÇÃO D2? Há 4 causas principais de taquicardias com QRS la rgo (≥ 120 ms): 1) Taquicardia ventricular (TV) – causa mais comum 2) Taquicardia supraventricular com aberrância (TSV) 3) Taquicardia conduzindo através de via acessória 4) Taquicardia em paciente com ritmo de marca-passo O principal diagnóstico diferencial fica entre os dois primeiros tipos (TV x TSV). Há vários critérios para diferenciar estas 2 entidades (algoritmo de Vereckei, algoritmo de Brugada, entre outros) mas comumente estes critérios não são fáceis de memorizar por um médico generalista. Com o intuito de testar um critério simples, usando apenas uma derivação, Pava et al publicaram um estudo em 2010 que mostrou o seguinte: Ao avaliar-se o complexo QRS em DII, se o intervalo de tempo entre o início do QRS e a primeira mudança de polaridade for ≥50 ms = taquicardia ventricular. Como assim? Vamos ver exemplos:

Neste caso, o complexo QRS começa por uma onda para cima, positiva (onda R). A primeira mudança de polaridade ocorre no pico da onda R, quando a mesma começa a se dirigir para baixo. Do início do QRS até o pico da onda R, temos aproximadamente 80 ms de duração, o que sugere ser uma TV.


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Segundo exemplo:

Neste caso, do início do QRS até a primeira mudança de polaridade, temos cerca de 40 ms de duração, o que sugere TSV. Este critério também serve em QRS inicialmente negativo. Qual a lógica por traz deste critério? Simples. Taquicardias supraventriculares são conduzidas pelo sistema de condução normal do coração o qual possui uma grande velocidade em repassar o impulso elétrico (cerca de 2,5 m/s). Desta forma, a parte inicial do QRS nestas arritmias costuma ser rápido (pequena duração em ms). Já as taquicardias ventriculares surgem de focos no meio do miocárdio o qual é um tecido destinado à contração muscular e não à condução do impulso elétrico. Assim sendo, a velocidade de condução neste meio é bem mais baixa (<1 m/s) o que faz com que a porção inicial do QRS na TV seja lenta (duração longa em ms). E qual a precisão deste critério? No estudo original, foi observado:   

Sensibilidade de 93,2% Especificidade de 99,3% Área sobre a curva de 0,98.

Resumindo: critério simples, usando apenas um parâmetro de uma única derivação, com boa acurácia em distinguir TV e TSV. MEDICINA – ROTEIRO DE ANÁLISE DE ECGS – BRENDOW RIBEIRO ALENCAR

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CRITÉRIOS DE BRUGADA

COMO DIAGNOSTICAR UMA TAQUICARDIA VENTRICULAR EM POUCOS SEGUNDOS? CRITÉRIOS DE VERECKEI (avalia a derivação aVR)


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BRADICARDIAS BRADICARDIA/BRADIARRITMIA = Frequência Cardíaca (FC) < 50 bpm MOV = MONITOR – OXIMETRIA - VEIA BRADICARDIA SINTOMÁTICA: (sintomas de baixo débito) MAL-ESTAR FADIGA TONTURAS LIPOTÍMIA SÍNCOPE HIPOTENSÃO ARTERIAL







Se Oximetria < 94% = colocar CN (Cateter Nasal) 2 a 5l/min Se Oximetria < 85% = colocar MAF (Máscara de Alto Fluxo) 10-15 l/min

 

BRADICARDIA SINTOMÁTICA

 

Apresentações da Atropina:



Fazer ATROPINA 0,5mg EV lento

 

01 amp (0,25mg em 1ml) 01 amp (0,50mg em 1ml)

HOUVE ALGUMA MELHORA

NÃO HOUVE MELHORA

+ 0,5mg de ATROPINA EV lento

EPINEFRINA 2 a 10 mcg/min (na BIC em

(Dose máxima = até 3mg = 6 amps)

equipe fotossensível) ou

DOPAMINA 2 a 10 mcg/kg/min (na BIC) ou

MARCA-PASSO TRANSCUTÂNEO

COMUNICAR CIRURGIA VASCULAR PARA PASSAGEM DE MARCA-PASSO TRANSVENOSO Como fazer EPINEFRINA? R: Diluir 12 amps (01amp = 1mg/1ml

 12amps

= 12mg/12ml) em 188ml de SGI5%

 Concentração

de

60mcg/ml. Iniciar a 2ml/h (2mcg/min) e progredir até 10ml/h (10mcg/min).

Como fazer DOPAMINA? R: Diluir 05amps (01amp = 50mg/10ml  05amps = 250mg/50ml) em 200ml de SGI5%. Iniciar a 8ml/h na BIC e aumentar de 10 em 10ml/h

Como passar o MP transcutâneo? R: Pegar as pás adesivas e colar uma no tórax anterior e outra no tórax posterior

o cabo das pás no aparelho cardiodesfibrilador. Mudar para modo ‘’MARCA -PASSO’’ e iniciar com FC de 60bpm e voltagem de 10mA. Progredir voltagem de 10 em 10mA olhando o monitor até que toda espícula gere um QRS. Após conseguir isso, aumente mais 5mA e deixe assim. Quanto à FC, baseie-se na melhora CLÍNICA do pcte (geralmente não precisa de mais de 60- 70bpm). Avalie ‘’captura mecânica’’ comparando o pulso FEMORAL com a FC definida no monitor.


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 plugar

RITMO REGULAR: 

BRADICARDIA SINUSAL  tratar causa base.



BLOQUEIO ATRIOVENTRICULAR (BAV) DE 1º GRAU

Obs: não há verdadeiramente um ‘’bloqueio AV’’, pois toda onda P gera um QRS, porém com condução mais lenta, ou seja, com intervalo PR (iPR) alargado > 200ms.



BLOQUEIO ATRIOVENTRICULAR (BAV) DE 2º GRAU

Obs: Algumas ondas P geram QRS, outras são bloqueadas. o

MOBITZ TIPO 1 (Fenômeno de Weckenbach) = ‘’avisa que vai bloquear’’. O iPR vai aumentando até uma onda P ser bloqueada. Dica: quem avisa, amigo é (portanto, é benigno, diferentemente do BAV 2º grau Mobitz Tipo 2)


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RITMO IRREGULAR: BAV 2º GRAU MOBITZ TIPO 2 = ‘’não avisa que vai bloquear’’. Obs: não responde a atropina, necessitando MP transcutâneo ou epinefrina ou dopamina. Comunicar especialista e cirurgia vascular.

o

RITMO REGULAR: 

BLOQUEIO ATRIOVENTRICULAR (BAV) DE 3º GRAU (BAV TOTAL) = completa dissociação atrioventricular. Os átrios (onda P) estão em uma frequência regular e os ventrículos (QRS) em outra frequência regular. ATENÇÃO: Pode ter QRS estreito ou largo. Obs: não responde a atropina, necessitando MP transcutâneo ou epinefrina ou dopamina. Comunicar especialista e cirurgia vascular.

BAVT com QRS estreito. Repare que as ondas P são regulares e os QRS tbm.

BAVT com QRS largo. Repare a regularidade dos átrios (P) e dos ventrículos (QRS) MEDICINA – ROTEIRO DE ANÁLISE DE ECGS – BRENDOW RIBEIRO ALENCAR

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Pastore CA, Pinho JA, Pinho C, Samesima N, Pereira-Filho HG, Kruse JCL, et al. III Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Análise e Emissão de Laudos Eletrocardiográficos. Arq Bras Cardiol 2016; 106(4Supl.1):1-23 2. ACLS – Advanced Cardiac Life Suport 2012 Edição em Português 3. Aulas do Curso de Eletrocardiografia – Prof. Dr. Américo Alves de Almeida Júnior (Intensivista do CTI Cardiovascular do Hospital Aroldo Torinho) 4. Website Portal http://cardiopapers.com.br/ Acessado em Janeiro de 2017. Editores do Portal: a. Editor-chefe: Eduardo Cavalcanti Lapa Santos (Especialista em Cardiologia pelo InCor-HCFMUSP; Especialista em Ecocardiografia pela SBC; Especialista em Clínica Médica pela SBCM; Mestre pela UFPE; Preceptor das Residências de Cardiologia e Ecocardiografia do HC-UFPE; Cardiologista do Hospital Dom Hélder Câmara) b. Editor: André Gustavo Santos Lima (Residência em Cardiologia pelo InCor/FMUSP; Título de Especialista em Cardiologia pela SBC; Especialista em Ecocardiografia pelo InCor/FMUSP e SBC; Título de Especialista em Terapia Intensiva pela AMIB; Médico Coordenador da Unidade de Recuperação de Cirurgia Cardíaca e Hemodinâmica do Hopital Dom Helder Câmara – Pernambuco; Médico da Unidade de Recuperação de Cirurgia Cardíaca do PROCAPE (Pernambuco) c. Editor: Fernando Côrtes Remísio Figuinha (Cardiologista pelo Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.; Título de especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC); Médico cardiologista do Hospital Miguel Soeiro – Unimed Sorocaba; MEDICINA – ROTEIRO DE ANÁLISE DE ECGS – BRENDOW RIBEIRO ALENCAR

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Presidente da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo – SOCESP Regional Sorocaba) Links acessados: 

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http://cardiopapers.com.br/conceitos-basicos-eletrocardiogramaparte-1/ http://cardiopapers.com.br/curso-basico-de-eletrocardiogramaparte-02/ http://cardiopapers.com.br/curso-basico-de-eletrocardiogramaparte-03/ http://cardiopapers.com.br/curso-basico-de-eletrocardiogramaparte-04/ http://cardiopapers.com.br/curso-basico-de-eletrocardiogramaparte-05/ http://cardiopapers.com.br/curso-basico-de-eletrocardiogramaparte-06-ritmo/ http://cardiopapers.com.br/curso-basico-de-eletrocardiogramaparte-07-frequencia-cardiaca/ http://www.nave.astroagencia.com.br/cardiopapers2/a-frequenciacardiaca-normal-fica-entre-60-e-100-bpm-certo-errado/ http://cardiopapers.com.br/curso-basico-de-eletrocardiogramaparte-08-sobrecargas-atrias/ http://cardiopapers.com.br/curso-basico-de-eletrocardiogramaparte-09-intervalo-pr/ http://cardiopapers.com.br/curso-basico-de-eletrocardiogramaparte-10-complexo-qrs/ http://cardiopapers.com.br/curso-basico-de-eletrocardiogramaparte-11-sobrecargas-ventriculares/ http://www.nave.astroagencia.com.br/cardiopapers2/quais-oscriterios-de-sokolow-para-diagnostico-de-sobrecarga-de-ventriculoesquerdo/ http://cardiopapers.com.br/curso-basico-de-eletrocardiogramaparte-12-areas-inativas/


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Ecg Passo a Passo

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