UniFMU - FACULDADES METROPOLITANAS UNIDAS THAÍS BARBARA LICCA
ESTUDO DE CASO: HAS, DM2, ICC
Trabalho apresentado como fechamento de estágio em nutrição clínica no Hospital SEPACO, sob supervisão da Profª Sílvia Calil.
São Paulo 2009
1. INTRODUÇÃO O presente estudo de caso foi realizado no Hospital Sepaco, no período que compreende a 26 de setembro à 02 de outubro, com a supervisão da nutricionista Adriana A. C. S. Camargo e supervisão da professora responsável pela entidade Sílvia Calil. O que justifica a escolha do paciente são suas patologias e o interesse em contribuir para prevenção e tratamento das mesmas, sendo elas: Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC), Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) e Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2). Sabe-se que doenças como essas, consideradas como não transmissíveis e crônicas (DCNT), tem tido aumento considerável e, vale lembrar que a ocorrência destas, em grande parte se deve a falta de qualidade de vida e alimentação saudável. Também motivou o presente estudo o fato do paciente ser idoso, pois observa-se em todo o mundo, o Brasil incluído, um envelhecimento populacional que certamente causa impacto na política e nos orçamentos da seguridade social, voltada particularmente para os estratos demográficos de mais idade e para os incapacitados. Se a ocorrência das DCNT aumenta com o envelhecimento da população, cada vez mais deverá aumentar o ônus delas decorrente entre os beneficiários do seguro social (ACHUTTI & AZAMBUJA, 2004). Além disso, nota-se crescente aumento na quantidade de pessoas portadoras de diabetes associadas à hipertensão, sendo a população idosa a mais atingida, o que aumenta o custo em saúde pública com esse paciente. Portanto tornado importante estudo acerca do assunto para encontrar-se as melhores formas de tratamento, bem como de prevenção.
2. OBJETIVOS
Geral Identificar a melhor terapia nutricional para casos iguais ao do paciente estudado.
Específicos 1. Caracterizar cada patologia apresentada pelo paciente; 2. Realizar diagnóstico nutricional; 3. Avaliar a ingestão alimentar habitual do paciente, tanto no hospital quanto em casa; 4. Determinar as necessidades nutricionais específicas à esse paciente; 5. Indicar a melhor terapia nutricional adequada ao conjunto de patologias.
3. METODOLOGIA Trata-se de uma pesquisa bibliográfica descritiva. A pesquisa bibliográfica é desenvolvida a partir de material já elaborado, constituído principalmente de livros e artigos científicos. Embora em quase todos os estudos seja exigido algum tipo de trabalho desta natureza, há pesquisas desenvolvidas exclusivamente a partir de fontes bibliográficas. Boas partes dos estudos exploratórios podem ser definidas como pesquisas bibliográficas (GIL, 1996). Na qual foram analisadas as patologias descritas utilizando as seguintes palavras-chave:
Insuficiência Cardíaca
Sistêmica e Diabetes Mellitus tipo 2.
Congestiva,
Hipertensão
Arterial
4. Identificação do paciente Nome: A. V. J.; Naturalidade: Paulistana; Nacionalidade: Brasileira; Bairro: Jardim São Paulo – Zona Norte; Estado civil: viúvo; Sexo: masculino Idade: 69 anos; Grau de instrução: Superior completo (Administração); Profissão: Administrador aposentado; Queixa principal: inchaço nas pernas.
5. Antecedentes médicos Diabetes Mellitus tipo 2 e hipertensão arterial. 6. Antecedentes familiares Pai – Diabetes Mellitus tipo 2 e má circulação; Mãe – Diabetes Mellitus. 7. Histórico social Apresenta certa tranquilidade ao falar do lado social de sua vida, mora sozinho em apartamento próprio. Em frente ao à seu apartamento mora seu filho com dois netos, o que o deixa bem confortável e feliz. Trabalhou em indústria de papel como administrados durante muito tempo, no momento encontra-se aposentado por essa empresa. Atualmente recebe acima de 5 salários mínimos. Quem faz as compras é o próprio paciente e quem prepara as refeições é sua empregada doméstica.
8. Exame físico No momento da admissão paciente encontrava-se com a mobilidade física prejudicada devido ao edema dos membros anteriores. Estava aferil, com a pressão elevada. Dia
PA
Tº (ºC)
(mmHg)
FC
FR
Diurese
Evacuação
Observações
Paciente estável, sem queixas, corado, afebril. Paciente estável, sem queixas, não aceita dieta pastosa, corado, afebril e hidratado.
(bpm)
25/09
160 x 80
36
80
20
Ok
Ok
26/09
150 x 80
36
89
19
Ok
Ok
27/09
130 x 80
35
86
20
Ok
Ok
28/09
140 x 80
36
80
19
Ok
Ok
Houve aumento no inchaço das pernas, mobilidade física prejudicada. Mobilidade física prejudicada.
29/09
Corado, hidratado.
130 x 70
35
81
20
Ok
Ok
Diminuição do inchaço nas pernas, o que melhorou mobilidade física. Corado e hidratado.
30/09
160 x 80
35
62
19
Ok
Ok
Passou por cateterismo, encontrava-se abatido e pálido. Houve aumento no edema nos membros inferiores. Diminuição do edema e com mobilidade física restaurada.
01/10
130 x 70
36
89
21
Ok
Ok
Corado e hidratado. Previsão de alta para dia 03/10.
02/10
140 x 80
35
82
19
Ok
Ok
Paciente corado, hidratado.
Recebeu alta.
PA = pressão arterial; Tº = temperatura; FC = freqüência cardíaca; FR = freqüência respiratória.
9. Medicamentos Medicamentos utilizados
Posologia Medicamento
Indicação
Efeitos colaterais
utilizada no Hospital
O ácido acetilsalicílico pode provocar Para o alívio sintomático da cefaléia, odontalgia, dor de garganta, dismenorréia, mialgia ou ASS
artralgia, lombalgia e dor artrítica de pequena intensidade. No resfriado comum ou na gripe, para o alívio sintomático da dor e da febre.
irritação da mucosa gástrica e sangramento digestivo, sobretudo em dose alta e tratamento prolongado. Embora pouco comuns, podem ocorrer casos de hipersensibilidade manifestada por broncoespasmo, asma, rinite, urticária e
200mg 1x ao dia, VO
outras manifestações cutâneas. O uso prolongado do ácido acetilsalicílico em altas doses tem sido associado com diminuição da função renal. Possibilidade de hiperuricemia, hiperglicemia, glicosúria, depleção
Edemas renais, hepáticos, por insuficiência cardíaca e devidos a Clorana
corticóides e estrógenos. Hipertensão arterial, isoladamente ou associada a outros medicamentos.
potássica, alcalose metabólica, distúrbios do ritmo cardíaco; desidratação com hipovolemia, hiponatremia e hipotensão ortostática; náuseas,vertigens, parestesias, astenia,
50mg 2x ao dia, VO
cefaléias, manifestações alérgicas, distúrbios hematológico, e fotossensibilização; anorexia, náuseas, vômitos, icterícia colestática, pancreatite.
Inderal
Controle da hipertensão
Podem ocorrer bradicardia, piora da
essencial, renal,
insuficiência cardíaca, hipotensão postural,
40mg 2x ao
da angina pectoris, da maioria das
fenômeno de Raynaud, confusão, tontura,
dia, VO
arritmias cardíacas, profilaxia
alterações de humor, pesadelos, psicoses e
daenxaqueca, controle do tremor
alucinações, distúrbios do
essencial, controle da ansiedade
sono, hipoglicemiaem crianças, distúrbios
e taquicardia por ansiedade,
gastrintestinais, púrpura, trombocitopenia,
controle adjuvante da
alopecia, olhos secos, reações cutâneas
tireotoxicose e crise tireotóxica,
semelhantes à psoríase, rashes
controle da cardiomiopatia
cutâneos, parestesia, broncoespasmo em
hipertrófica obstrutiva e controle
pacientes com asma brônquica ou história de
de feocromocitoma (com um
queixas asmáticas, distúrbios visuais e fadiga
bloqueador dos receptores alfaadrenérgicos)
Insuficiência cardíaca congestiva leve ou moderada (classe II ou III de NYHA) de origem isquêmica ou cardiomiopática, junto com digitálicos, diuréticos e inibidor da ECA, para reduzir a progressão da doença, evidenciada pela morte cardiovascular, hospitalização cardiovascular ou a necessidade de ajustar outros medicamentos para a insuficiência Carvedilol
cardíaca. Pode ser usado em pacientes incapazes de tolerar um inibidor da ECA. Pode ser usado em pacientes que estejam ou não recebendo tratamento com digitálicos, hidralazina ou nitratos. Hipertensão: também é indicado para o controle da hipertensão essencial. Pode ser usado isoladamente ou em combinação com outros agentes antihipertensivos, especialmente diuréticos tiazídicos.
As seguintes reações adversas foram relatadas mais freqüentemente em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva: edema periférico, alergia, morte súbita, mal- estar, hipovolemia. Cardiovasculares: sobrecarga de fluidos, hipotensão postural. Sistema nervoso central e periférico: hipestesia, vertigem. Gastrintestinais: melena, periodontite. Sistema hepático e biliar: ALT aumentada, AST aumentada. Metabólicas e nutricionais: hiperuricemia, hipoglicemia, hiponatremia, fosfatase alcalina aumentada, glicosuria. Plaquetas, sangramento e coagulação: protrombina reduzida, púrpura. Psiquiátricas: sonolência. Reprodutivas, homens: impotência. Sistema urinário: função renal anormal, albuminúria. Hipertensão: em geral, foi bem tolerado em doses de até 50 mg ao dia. A maioria das reações adversas relatadas durante o tratamento foi de gravidade leve a moderada. A incidência geral de reações adversas aumentou com o aumento da dose. Para reações adversas individuais, isto pode ser percebido para vertigem, que aumentou na freqüência de 2% a 5% quando a dose diária total aumentou de 6,25 mg para 50 mg. Os eventos adversos a seguir foram relatados como possível ou provavelmente relacionados com em pacientes com hipertensão ou insuficiência cardíaca congestiva: cardiovasculares: isquemia periférica, taquica rdia. Sistema nervoso central e periférico: hipocinesia. Gastrintestinais: bilirrubinemia, enzimas hepáticas aumentadas. Gerais: dor no peito subesternal, edema. Psiquiátricos: nervosismo, distúrbios do sono, depressão
25mg 2x ao dia, VO
agravada, concentração prejudicada, raciocínio anormal, paroníria, instabilidade emocional. Sistema respiratório: asma. Reprodutivos, homens: libido reduzida. Pele e anexos: prurido, rash eritematoso, rash macu lopapular, rash psoriasiforme, reação de fotossensibilidade. Sentidos especiais: zumbido no ouvido. Sistema urinário: freqüência de micção. Sistema nervoso autônomo: boca seca, sudorese aumentada. Metabólicos e nutricionais: hipocalemia, diabetes mellitus, hipertrigliceridemia. Hematológicos: anemia, leucopenia. Os eventos a seguir são potencialmente importantes: bloqueio AV completo, bloqueio de ramo, isquemia do miocárdio, distúrbio cerebrovascular, convulsões, enxaqueca, neuralgia, paresia, reação anafilactóide, alopecia, dermatite esfoliativa, amnésia,hemorragia gastrintestinal, broncospasmo, edema pulmonar, redução da audição, alcalose respiratória, nitrogênio uréico do sangue (BUN) aumentado, lipoproteínas de alta densidade (HDL) reduzidas,pancitopenia e linfócitos atípicos. Fonte: BULAS DE MEDICAMENTO NA INTERNET (2009).
Interação fármaco-nutriente A interação entre drogas e nutrientes é um evento que ocorre quanto se produz um desequilíbrio de nutrientes por ação de um medicamento, ou quando um efeito farmacológico é alterado pela ingestão de algum nutriente ou pelo estado nutricional do paciente (CUPPARI, 2007). Um maior conhecimento em relação a este processo conduz a um controle mais efetivo da administração do medicamento e da ingestão de alimentos, favorecendo, assim, a adoção de terapias mais eficazes. Portanto, o presente artigo tem como objetivo apresentar os diversos aspectos envolvidos na interação fármaco-nutriente (MOURA & REYES, 2002). Assim sendo, é importante que, ao considerar uma terapia nutricional, deve-se levar em conta qua a conduta abrange cada interação possível e que esta pode variar de indivíduo para indivíduo. Dessa forma, de acordo com os
efeitos apresentados em cada um, modificações dietéticas podem apresentarse varias vezes repetidas ou contrárias no mesmo medicamento. Portanto, a conduta deve ser priorizada de acordo com o estado do paciente (CUPPARI, 2007).
Interações dos medicamentos ingeridos pelo paciente Ácido Acetilsalicílico 200mg (anti-inflamatório), v.o., 1 x ao dia: 90% ligadas às proteínas plasmáticas, diminuição da vitamina C, potássio, ácido fólico e tiamina (CUPPARI, 2007). Clorana® 50mg (hidroclorotiazida), v.o., 2x ao dia: Queda do sódio, cloretos, potássio, magnésio, zinco e riboflavina (CUPPARI, 2007). Inderal® 40mg (Propanolol), v.o., 2x ao dia: 95% ligada às proteínas plasmáticas; dieta hiperproteica ou hipoalbuminemia, por isso é importante observar a dosagem de medicamento (CUPPARI, 2007). Carvedilol® 25mg (bloqueador beta): v.o., 2x ao dia: evitar consumir alcaçuz natural (CUPPARI, 2007).
10. Histórico da moléstia atual De acordo com o prontuário, o paciente encontra-se com inchaço nos membros inferiores. Recebeu avaliação da médica Cardiologista que solicitou exames de RX tórax, no qual não encontrou nada significativo. No entanto demonstrou outros sintomas, tais como: hipertensão pulmonar, pulso fino e disfunção sistólica que caracterizavam Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC).
10.1. Insuficiência cardíaca congestiva (ICC) A ICC é um complexo de sintomas (fadiga, dispnéia e congestão) que ocorre quando o ventrículo esquerdo deficiente não consegue suprir
adequadamente o fluxo sanguíneo par o restante do organismo. Muitas doenças levam à ICC, especialmente doenças do coração (válvulas, músculo, vasos, artérias) e vascular (hipertensão) podem levar à ICC (MAHAN & SCOTT-STUMP, 2003). Um dos grandes problemas relacionados à evolução da ICC refere-se às elevadas taxas de readmissões hospitalares causadas por descompensação do quadro clínico, que além de resultarem em custo econômico elevado, estão relacionadas com a piora da função ventricular. Estudos têm demonstrado que cada evento de descompensação clínica resulta em agravo adicional ao miocárdio em remodelamento na ICC, resultando em piora funcional do ventrículo e piora do quadro clínico (MARGOTO; et al., 2009). A incidência da ICC está aumentando nas últimos décadas, devido a população de idade mais avançada e ao aumento do número de pessoas salvas
de
morte
prematura
secundária
ao
infarto
do
miocárdio.
Aproximadamente, 460.000 novos casos são diagnosticados a cada ano, afetando homens mais frequentemente que mulheres e negros mais que os brancos. Nas pessoas com mais de 65 anos de idade, a incidência de ICC aproxima-se de 10 por 1.000 pessoas. A sobrevida a longo prazo após o diagnóstico de ICC é precária tanto em homens como em mulheres, mas somente 15% das mulheres afetadas vivem mais de 8 a 12 anos após o diagnóstico (MAHAN & SCOTT-STUMP, 2003).
Suporte nutricional Os objetivos da terapia nutricional são proporcionar ótima nutrição com menos estresse para o coração e reduzir e prevenir edema. Medicações comumento utilizadas incluem diuréticos (exemplo, furosemida), vasodilatados (exemplo, hidralazina) e glicosídeos (exemplo, digoxina). Basicamente, estas drogas reduzem o excesso de líquidos, dilatam os vasos sanguíneos e aumentam a força de contração do coração, respectivamente. Os inibidores de ECA (exemplo, captopril, enalapril) melhoram os sintomas, a qualidade de vida e a tolerância ao exercício e a sobrevida, e são considerados componentes
primários no tratamento da ICC. Muitas destas drogas podem afetar o estado nutricional (MAHAN & SCOTT-STUMP, 2003).
Energia As necessidades energéticas no paciente com ICC variam de acordo com o estado nutricional atual, a atividade física, a atividade ocupacional e o grau da doença. Para o cálculo do gasto energético basal (GEB) pode ser utilizada a fórmula de Harris & Benedict, e para cálculo do valor energético total devem-se considerar ainda o fator lesão e o fator atividade (CUPPARI, 2007).
Carboidratos
A recomendação de carboidratos em geral varia de 50 a 60%. Pode-se mesclar carboidratos simples e complexos e alterar a proporção destes na dieta de acordo com a presença, ou não de doenças associadas (CUPPARI, 2007). Proteína A recomendação protéica será estabelecida levando em conta o estado nutricional atual, podendo variar de normo a hiperproteica. Pacientes com graus de desnutrição avançadps necessitam de até 2g de proteína/kg peso/dia para garantir a síntese protéica. Em indivíduos eutróficos um suporte protéico não se faz necessário, devendo a ingestão ser em torno de 1g/kg peso/dia. Quanto existir diminuição da função renal, a restrição protéica deverá ser de 0,8g/kg peso/dia; restrições maiores podem ocasionar catabolismo protéico (CUPPARI, 2007).
Lipídios
A quantidade de gordura da dieta deve ser 25 a 30% do valor energético total. Deve-se priorizar, na medida do possível, um maior consumo de gorduras poliinsaturadas e monoinsaturadas e não mais do que 300mg de colesterol por dia (CUPPARI, 2007).
Sódio A restrição de sódio varia de acordo com o grau do ICC e balnço hidroeletrolítico. A dieta hipossódica é indicada em pacientes assintomáticos com o objetivo de prevenir a retenção hídrica. Nestes casos, a restrição leve de sódio – 102 a 180 mEq – é suficiente para o bom controle (CUPPARI, 2007). Potássio O uso de diuréticos é bastante comum no controle da ICC, sendo alguns deles espoliadores de potássio. A implementação de potássio na dieta mediante ao aumento de consumo de frutas, legumes, verduras e leguminosas pode ser suficiente, no entanto, em alguns casos, é necessária a suplementação medicamentosa (CUPPARI, 2007). Cálcio e magnésio Alguns diuréticos também podem ser espoliadores desses eletrólitos. Níveis plasmáticos devem ser bem controlados e a suplementação realizada, se necessário (CUPPARI, 2007). Líquidos A restrição de líquidos, da mesma forma que restrição de sódio, é bastante variável e será estabelecida de acordo com o balanço hidroeletrolítico. Dentro do volume total estipulado devem-se computar como líquidos não apenas bebidas, mas também preparações como mingaus, gelatinas, sorvetes e sopas. Por apresentarem grande quantidade de líquidos, algumas frutas também precisam ser consideradas, como abacaxi, melão, melancia, laranja e mexerica (CUPPARI, 2007). Outros nutrientes É recomendada ingestão normal de outros nutrientes. Deve-se tomar cuidado com a suplementação de vitaminas e minerais, especialmente cálcio e magnésio, pois esses nutrientes podem agravar as arritimias (MAHAN & SCOTT-STUMP, 2003).
10.2. Diabetes Mellitus tipo 2 É uma síndrome heterogênea decorrente da falta de insulina ou da sua incapacidade de exercer adequadamente seus efeitos metabólicos. É considerado um problema de saúde universal, que engloba todas as classes sociais
e
econômicas,
tanto
em
países
desenvolvidos
como
em
desenvolvimento. Diabetes Mellitus tipo 1 é ocasionado pela destruição da célula beta do pâncreas, em geral por decorrência de doença auto-imune, levando a deficiência absoluta de insulina. Diabetes Mellitus tipo 2: é provocado predominantemente por um estado de resistência à ação da insulina associado a uma relativa deficiência de sua secreção (CASTRO & FRANCO, 2002; CZEPIELEWSKI , 2001). Os tecidos serão incapazes de responder a insulina. Essa resistência à insulina, presumivelmente, é resultado de um distúrbio na função dos receptores de insulina na superfície das células-alvo, impedindo a penetração da glicose. Em geral a manifestação é tardia, ocorrendo na meia idade ou velhice (SILVA & MURA, 2007). É parte fundamental do cuidado do diabetes mellitus, a terapia nutricional, apesar da adesão aos princípios do plano alimentar ser um dos aspectos de maior desafio do tratamento, a terapia nutricional é um componente essencial para seu sucesso. Com a educação dos portadores de diabetes, é possível conseguir reduções importantes das complicações e conseqüente melhoria da qualidade de vida. A estreita relação da alimentação com o DM sempre existiu e foi sendo modificada ao longo do tempo, conforme foram surgindo novas descobertas sobre a doença. Houve momentos onde o carboidrato foi restrito, e momentos onde a dieta apresentava altos teores de carboidratos para repor sua perda na urina. Outros nutrientes, como as proteínas e os lipídeos também
foram envolvidos, porém relacionados à gênese das complicações crônicas da doença (CUPPARI, 2005; CAZARINI et. al., 2002; CASTRO & FRANCO, 2002). Além disso, a Associação Americana de Diabetes (ADA) não recomenda mais dietas com porcentagens fixas de macronutrientes. É importante que o plano alimentar tenha um acompanhamento nutricional baseado nos objetivos do tratamento e individualizado. O tratamento atual do DM tem como objetivo manter a glicemia próxima dos valores normais, levando em consideração a atividade física, a dieta e a medicação, que pode ser a insulina, antidiabéticos orais ou ambos (CASTRO & FRANCO, 2002). Suporte Nutricional A dieta deve ser hipocalórica (independente da perda de peso) está associada com um aumento da sensibilidade à insulina e melhoria nos níveis de glicose sanguínea (CUPPARI, 2007).
Energia As dietas hipocalóricas e a perda de peso normalmente melhoram o
controle metabólico a longo prazo. Sugere-se uma restrição energética moderada com ingestão diária de 250 a 500 Kcal a menos do que o usual e um plano alimentar nutricionalmente adequado (CUPPARI, 2007).
Carboidratos Segundo Cuppari (2007), os carboidratos devem ser ingeridos da seguinte
forma: - 50% a 60% do VET, dando preferência para os açúcares complexos; - 50g de fibras solúveis e insolúveis, para reduzir a glicemia em indivíduos com diabetes tipo 2; - consumo médio deve ser menor do que 130g/dia (AMERICAN DIABTES ASSOCIATION, 2008).
Contagem de Carboidratos Pode ser utilizada por diabéticos do tipo 1 e do tipo 2. Os macronutrientes, como geradores de energia, são fontes exógenas de glicose. Dessa forma, influenciam diretamente na elevação da glicemia. Entre 35 a 60% das proteínas são convertidas em glicose em 3 a 4 horas e somente 10% das gorduras podem ser convertidas em glicose em aproximadamente 5 horas ou mais. Os métodos mais utilizados para contagem de carboidratos são o da lista de equivalentes e a da contagem, em gramas, de carboidratos. No primeiro, utiliza-se uma lista (Tabela 1), no qual escolhe-se uma porção ou alimento que equivale a 15g de carboidratos. No segundo método consiste em somar a quantidade de carboidrato dos alimentos a partir de tabelas e rótulos de alimentos, conforme exemplo na tabela 2 (CUPPARI, 2007).
Tabela 1 – Conteúdo nutricional para Substituições
GRUPOS
CARBOIDRATOS (g)
PROTEÍNAS (g)
GORDURAS (g)
Amido
15
3
--
Carnes
0
7
5
Vegetais
5
2
0
Frutas
15
0
0
12
8
0
0
0
5
Leite e substitutos (desnatado) Gordura Fonte: CUPPARI (2007).
Tabela 2 – Exemplo de Refeição com a Quantidade de Carboidratos Correspondente a cada Alimento.
ALIMENTO
CARBOIDRATOS (g)
4 colheres de sopa de arroz
20
2 colheres de sopa de feijão
8
2 pires de verduras folhadas
0
cruas 1 bife pequeno (65g)
0
1 caqui pequeno
17
TOTAL
45
Fonte: CUPPARI (2007).
Gorduras A quantidade de gorduras da dieta, de maneira resumida, de acordo com
Cuppari (2007) ocorre da seguinte forma: 30% VCT: - Gordura saturada menos do que 10%; - Colesterol até 300mg/dia; LDL: - Saturada: < 7 % VCT; - Colesterol < 200mg;
Triglicérides: maior do que 1000mg/dL, que é igual a reduzir todos os tipos de gordura a menos de 10% do VET.
Proteína Dados sobre recomendações de proteínas para diabéticos ainda são
fracos. Até o momento, as evidências sobre quantidades maiores ou menores do que as recomendadas à população geral são insuficientes. Aconselha-se, então, um aporte de 10 a 20% de proteínas em relação ao valor energético total da dieta diária, tanto de origem animal como vegetal (CUPPARI, 2007). Segundo American Diabtes Association (2008), a recomendação é de 0,8 g de proteína de boa qualidade por kg de peso/dia.
Vitaminas e minerais A perda de potássio em pacientes que fazem uso de diuréticos pode
direcionar a sua suplementação. A hipercalemia que irá direcionar a restrição desse nutriente pode ocorrer nos pacientes com insuficiência renal ou nos que estão
utilizando
inibidores
de
enzimas
conversoras
da
angiotensina
(CUPPARI, 2007).
Sódio As recomendações de sódio para portadores de Diabetes Mellitus são
semelhantes à população em geral, em torno de 2.400 a 3.000 mg/dia, para indivíduos com hipertensão leve a moderada não mais do que 2.400 mg/dia (CUPPARI, 2007).
Cálcio A ingestão diária de 1000-1500 mg de cálcio, principalmente em indivíduos
idosos com diabetes, é recomendado (AMERICAN DIABTES ASSOCIATION, 2008).
10.3. Hipertensão Arterial Sistêmica É uma entidade multigênica, de etiologia múltipla, de fisiopatogenia multifatorial, que causa lesão dos chamados órgãos-alvo (coração, cérebro, vasos, rins e retina). Interfere na manutenção dos níveis pressóricos e são: o débito cardíaco e a resistência periférica e qualquer alteração em um outro, ou ainda em ambos (CUPPARI, 2007). Entre os homens de meia idade, o acréscimo de 20 mmHg na pressão sanguínea resulta em 60% de aumento na mortalidade por doenças cardiovasculares
(DCV),
consequentemente,
50%
dos
pacientes
com
hipertensão morrem por doença arterial coronariana (DAC) ou insuficiência cardíaca congestiva (ICC), 33% de infarto e 10 a 15% por insuficiência renal. O tratamento da hipertensão arterial compreende 2 tipos de abordagem: o farmacológico, com uso de drogas anti-hipertensivas, e o não-farmacológico, que se fundamenta em mudanças de estilo de vida que favoreçam a redução de pressão arterial (Tabela 3) (CUPPARI, 2007).
Tabela 3 – Medidas não-farmacológicas para controle da hipertensão e dos fatores de risco cardoivascular.
Medidas com maior eficácia antihipertensiva
Medidas sem avaliação defensiva
Redução de peso
Suplementação de
corpóreo
cálcio e magnésio
Redução do Consumo de sódio
Dietas ricas em fibras
Maior ingestão de alimentos ricos em
Medidas antiestresse
potássio
Redução do consumo de bebidas alcoólicas
Exercícios físicos regulares
Energia
Abandono do tabagismo
Controle das dislipidemias
Controle da Diabetes Mellitus
Evitar drogas que --------------
potencialmente elevem a pressão
--------------
Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002.
Suporte Nutricional
Medidas associadas
--------------
Deve ser adequada ao gasto energético e caso o paciente esteja acima do peso, estabelecer uma planejamento de perda de peso (SILVA & MURA, 2007).
Sódio Em termos práticos, temos que considerar como sal de adição 4 g, o que
corresponde a
cerca
de
70 mEq
(sódio extrínseco) e o
restante,
aproximadamente 26 a 30 mEq, deve ser proveniente do sódio intrínseco. Os pacientes precisam evitar molhos prontos, caldos de carne, temperos prontos, entre outros (tabela 4) (CUPPARI, 2007). Tabela 4 – Alimentos com alto teor de sódio (Conteúdo para 100 g)
ALIMENTO
QUANTIDADE DE SÓDIO (g)
Margarina cremosa com sal
1,08
Margarina cremosa sem sal
0,03
Salsicha
0,95
Presunto Defumado
1,28
Salame
1,06
Lingüiça Calabresa
2,04
Mortadela
1,24
Atum em conserva
0,32
Queijo mussarela
0,37
Queijo parmesão
1,69
Queijo gorgonzola
1,39
Catchup
1,04
Mostarda
1,25
Maionese
0,60
Azeitona
2,02
Sal
40,00
Sal light
20,00
Ervilha em conserva
0,48
Milho em conserva
0,32
Sopa pronta (carne ou galinha)
4,60
Caldo de carne/galinha (cubos)
16,98
Fonte: CUPPARI (2007).
Potássio A recomendação de potássio é de 2 a 4 g/dia não sendo necessária a
suplementação deste eletrólito na dieta. Esta recomendação deve ser alcançada mediante maior consumo de alimentos ricos em potássio como frutas, leguminosas e vegetais (CUPPARI, 2007).
Cálcio e Magnésio A recomendação desses eletrólitos devem seguir a Recommended Dietary
Allowances (RDA), o que é assegurado com o consumo de uma dieta variada e equilibrada. Podem-se citar como fonte de cálcio: leite e derivados, vegetais folhosos, sardinha e salmão; como fontes de magnésio tem-se: cereais integrais, leguminosas e vegetais verde-escuros (CUPPARI, 2007). Segundo
Dietary
Reference
Intakes
for
Older
Adults
recomendação é a seguinte: Cálcio: 1200 mg; Magnésio: 420 mg.
Table ,
a
11. Exames Laboratoriais ERITROGRAMA Exames solicitados
Valores de Referência
27/09/2009
4,5 – 5,9
3,96
13,5 – 17,5
12,9
Hematócrito (%)
41 – 53
36,9
V.C.M. (FL)
80 – 100
93,0
H.C.M. (pg)
26 – 34
32,5
C.H.C.M. (g/dL)
31 – 36
34,9
Potássio (mEq/L)
3,5 – 5,0
4,1
Sódio (mEq/L)
137 – 148
138
Glicose (mg/dL)
75 – 99
260
Creatinina (mg/dL)
0,6 – 1,2
1,4
Uréia (mg/dL)
10 – 50
48
Eritrócitos (milhões/mm3) Hemoglobina (g/dL)
Alterações
Creatinina: os valores alterados de creatinina se deve as alterações ocasionadas pelo ICC, no entanto não é considerada uma alteração significativa. Glicose: o valor elevado de glicose se deve a DM2 descompensada.
URINA I Exames solicitados
Valores de Referência
27/09/2009
Amarelo citrino
Amarelo citrino
Límpido
Ligeiramente turvo
1,010 – 1,025
1,030
5–7
6
Proteína
Negativo
Ausente
Glicose
Negativo
Ausente
Corpos cetônicos
Negativo
Ausente
Hemoglobina
Negativo
Ausente
Urobilinogênio
< 1 mg/dL
0,1
Cor Aspecto
Densidade pH
Sedimentos na urina Cilindros
Ausente
Ausente
Raras
Ausente
Leucócitos
< 10.000/ml
8.000
Hemácias
< 5.000/ml
2.000
Células epiteliais
Alterações Células epiteliais: geralmente decorrente de processos inflamatórios.
Glicemia É medida diariamente e três vezes ao dia, obtendo os seguintes resultados: DATA
MANHÃ
TARDE
NOITE
25/09
93
98
143
26/09
152
------------
125
27/09
126
118
114
28/09
189
126
126
29/09
110
130
155
30/09
100
119
115
01/10
110
117
101
02/10
98
100
97
Valores de referência da glicemia Glicemia Normal: -
Jejum (8 horas) < 100 mg/dl;
-
2 horas após a ingestão de 75g de Glicose < 140 mg/dl (MILECH, 2002).
Tolerância A Glicose Diminuída:
-
Jejum (* horas) > 110 a < 126 mg/dl;
-
2 horas após a ingestão de 75g de Glicose: ≥ 140 a < 200 mg/dl (MILECH, 2002).
Diabetes -
Jejum (* horas) ≥ 126 mg/dl;
-
2 horas após a ingestão de 75g de Glicose: ≥ 200 mg/dl;
-
Casual ≥ 200 (Com sintomas clássicos) (MILECH, 2002).
Conclusões Observa-se pelos exames de dextro realizados diariamente que a glicemia sanguínea ficava elevada na maioria dos horários, afirmando a DM2 deste paciente.
Raio X de tórax Normal e sem modificações significativas. Ecg Houve realização de eletrocardiograma para elucidar seu diagnóstico de ICC (Insuficiência Cardíaca Congestiva).
12. Tratamento Dietético Análise qualitativa da alimentação usual do paciente
Carnes: uma ou duas vezes por semana;
Leite/Derivados: não consome;
Ovos: uma ou duas vezes por semana;
Verduras: não consome;
Legumes: uma vez por dia;
Arroz/angu/macarrão: duas vezes por dia;
Leguminosa: duas vezes por dia;
Frutas: Quinzenal;
Doces: não consome, pois não gosta, mas toma café com açúcar de 3 a 4
vezes por dia;
Pão/biscoito/farinhas: todos dos dias;
Fibras: não costuma ingerir.
Observações: Paciente gosta muito de legumes (berinjela, abobrinha) e não consome carne usualmente, somente no hospital. Além disso, gosta muito de pães. Não se alimenta de batata, mandioca, entre outros tubérculos. Discussão: Observa-se, pela freqüência dos alimentos que o paciente, quando em casa, não tem dieta adequada em energia, macro e micronutrientes. Além de ter excessos por conta de consumir muitos pães o que pode piorar o quadro de diabetes.
12.1. Recordatório de 24 horas (costume alimentar em casa) HORA
REFEIÇÃO
MEDIDA
ALIMENTO
8:30
Desjejum
Unidade
Pão francês
1 colher sopa
Requeijão cremoso
1 copo (200 ml)
Leite com café (com adoçante)
13:30
15:30
Almoço
Lanche tarde
1 colher de servir cheia
Arroz
1 concha média
Feijão
1 prato de sobremesa
Salada de alface crespa
3 colheres sopa
Salada de tomate
2 unidades pequenas
Filé frango à milanesa
1 unidade
Laranja
1 unidade
Banana
1 copo (200 ml)
Suco de laranja natural
2 xícaras (300 ml)
Café
puro
adoçante 19:30
Jantar
2 unidades
Pão francês
4 fatias
Presunto
com
4 fatias
Mussarela
1 copo (200 ml)
Suco de laranja
12.1.1. Quantidade de Nutrientes e Calorias Ingeridas no dia quando em casa
Distribuição calórica Total: 1662,62 Kcal/dia Refeição
% adequada
% ingerida
Kcal ingeridas
Kcal adequada
Café da manhã
15
17,25
300
344,94
Lanche
5
0
100
0
30
31,66
600
633,25
15
1,46
300
29,1
30
32,77
600
655,33
da
manhã Almoço Lanche
da
tarde Jantar
Observações É possível observar que a distribuição calórica esta inadequada, pois ainda é necessário acrescentar as refeições que faltam (lanche da manhã e ceia), além de adequar a quantidade de calorias do lanche da tarde.
Adequação dos Nutrientes Necessidades
Consumo
nutricionais
usual
2000 Kcal/dia
Proteínas (%)
Nutrientes
% adequação
Diferença
1662 Kcal/dia
Aumentar 20%
338
15%
25,27%
Diminuir 40,64%
10,27
Carboidrato (%)
55%
52,14%
Aumentar 5,5%
2,86
Lipídios (%)
30%
22,60%
Aumentar 32,74%
7,4
300mg
200,89mg
Aumentar 49,3%
99,11
Fibras
30g
18,05g
Aumentar 66,20%
11,95
Cálcio
1200mg
993,52mg
Aumentar 20,78%
206,5
Ferro
8mg
7,16mg
Aumentar 11,73%
0,84
Sódio
1300mg
2384,24mg
Diminuir 45,47%
1084,24
4,7g
3,6g
Aumentar 30,5%
1,1
900mcg
49,78mcg
Aumentar 1707%
850,22
90mg
277,62mg
Diminuir 67,58%
187,62
15mg
0,24mg
Aumentar 6150%
14,76
Calorias
Colesterol
Potássio Vitamina A (Retinol) Vitamina C (ácido ascórbico) Vitamina E (tocoferol)
Observações É possível verificar que, quase todos os nutrientes selecionados para análise, tem que sofrer ajuste para que o paciente consiga atingir as necessidades diárias, além das necessidades calórica, principalmente quanto a qualidade.
12.3. Hábito alimentar X Patologia apresentada Podemos notar, pelo recordatório de 24 horas e sua frequencia alimentar, que o paciente do presente estudo de caso (A. V. J.), tem diversas características alimentares que, provavelmente, o levaram a ter as doenças que apresenta. De acordo com Mahan & Scott-Stump (2005), alguns fatores relacionados a dieta são implicativos para ocorrência de hipertensão e conseqüente ICC, são eles: sobrepeso, consumo excessivo de sal, consumo de álcool e inatividade física. No caso de A.V.J., teve sempre vida sedentária, além de consumo elevado de sal, bem como açúcar, segundo informações dadas pelo próprio paciente. Além disso, existe a predisposição genética, pois os pais do paciente eram portadores de diabetes.
12.4. Avaliação dieta recebida no hospital O paciente recebia dieta padronizada para pacientes diabéticos e com hipertensão, portanto com restrição de sal e açúcar. HORA
8:00
REFEIÇÃO
Desjejum
MEDIDA
ALIMENTO
100 ml
Café
300 ml
Leite
200 ml
Suco Laranja
Unidade
Mini pão francês
1 colher sobremesa
Margarina sem sal
12:00
15:00
18:00
20:00
Almoço
Lanche da tarde
Jantar
1 colher sobremesa
Requeijão
1 fatia média
Ricota
4 sachês
Adoçante
1 fatia média
Mamão
½ escumadeira
Arroz
½ concha
Feijão
1 unidade
Bife de panela
1 fatia
Torta de legumes
Prato sobremesa
Salada de Catalonha
Cumbuca (200ml)
Sopa de macarrão
300 ml
Chá
4 unidades
Biscoito água
1 sache
Margarina
1 sache
Geléia
4 saches
Adoçante
1 fatia média
Melão
½ escumadeira
Arroz
½ concha
Feijão
1 unidade
Bife de panela
1 fatia
Torta de legumes
Prato sobremesa
Salada de Catalonha
Cumbuca (200ml)
Sopa de macarrão
100 ml
Café
300 ml
Leite
4 unidades
Biscoito de água
1 sache
Margarina
1 sache
Geléia diet
4 saches
Adoçante
Ceia
feijão
feijão
com
com
12.4.1. Quantidade de Nutrientes e Calorias Ingeridas no Hospital
Distribuição calórica Total: 2134,36 kcal Refeição
% adequada
% ingerida
Kcal ingeridas
Kcal adequada
Café da manhã
15
19,22
300
410,42
5
-
100
-
30
33,02
600
704,8
15
7,52
300
160,64
Jantar
30
29,68
600
633,5
Ceia
5
11,94
100
225
Lanche
da
manhã Almoço Lanche
da
tarde
Observações É possível observar que a distribuição calórica esta inadequada, seria interessante acrescentar lanche da manhã, principalmente no caso de pacientes com DM, tornando um padrão nesses casos. Além disso, é importante adequar as calorias da ceia, pois está acima do recomendado.
Adequação dos nutrientes Necessidades
Consumo
nutricionais
usual
2000 Kcal/dia
Proteínas (%)
Nutrientes
% adequação
Diferença
2134,36 kcal/dia
Diminuir 6,7%
134,36
15%
14,2%
Aumentar 5,33%
0,8
Carboidrato (%)
55%
58,1%
Diminuir 5,6%
3,1
Lipídios (%)
30%
27,7%
Aumentar 7,6%
2,3
300mg
216mg
Aumentar 28%
84
Fibras
30g
23g
Aumentar 23,3%
7
Cálcio
1200mg
947mg
Aumentar 21,08%
253
Ferro
8mg
5,4mg
Aumentar 32,5%
2,6
Sódio
1300mg
2023mg
Diminuir 55,6%
723
4,7g
4,3mg
Aumentar 8,5%
0,4
900mcg
912mg
Diminuir 1,3%
12
90mg
92mg
Diminuir 2,22%
2
15mg
13,4mg
Aumentar 10,6%
1,6
Calorias
Colesterol
Potássio Vitamina A (Retinol) Vitamina C (ácido ascórbico) Vitamina E (tocoferol)
Observações É possível verificar que, mesmo a dieta do hospital, não fornece os nutrientes de maneira adequada, no entanto, está mais próxima das recomendações nutricionais para a idade do paciente em questão.
12.5. Avaliação do estado nutricional
Altura: 169 cm;
Peso Atual: 70 kg; - IMC: 24,56 kg/m2; - Classificação: de acordo com Rosa, et al (2008), encontra-se eutrófico.
História de perda de peso: 3 Kg, no entanto isso ocorreu devido a melhora no edema.
Circunferência do braço (CB): 31,2 cm. Encontra-se no percentil 50 e, assim, classificado como eutrófico.
Cálculo de porcentagem de adequação: Adequação da CB (%) = CB obtida (cm) x 100 CB p50
Fonte: CUPPARI (2007)
Adequação da CB (%) = 27 x 100/ 30,7 = 101,6 Com esse resultado é classificado como eutrófico (CUPPARI, 2007).
Cintura: 91 cm, não apresentando risco, de acordo com Cuppari (2007);
Quadril: 97 cm;
Razão cintura/quadril = 0,93, sendo indicativo de risco de desenvolvimento de doenças (CUPPARI, 2007).
Mini Assessment Nestlé Foi realizada a Mini Nutritional Assessment (MNA) da Nestlé (NAJAS & YAMATTO, 2009), que consiste em um questionário que pode ser completado em 10 minutos. Ele é dividido, além da triagem, em quatro partes: avaliação antropométrica (IMC, circunferência do braço, circunferência da panturrilha e perda de peso); avaliação global (perguntas relacionadas com o modo de vida, medicação,
mobilidade
e
problemas
psicológicos);
avaliação
dietética
(perguntas relativas ao número de refeições, ingestão de alimentos e líquidos e autonomia na alimentação); e autoavaliação (a autopercepção da saúde e da condição nutricional). A soma dos escores da MNA permite uma identificação do estado nutricional além de identificar riscos. A sensibilidade desta escala é 96%, a especificidade 98% e o valor prognóstico para desnutrição 97%, considerando o estado clínico como referência. Para a triagem o máximo de pontos a ser atingido é de 14. O escore de 12 pontos ou mais considera o idoso como normal, sendo desnecessária a aplicação de todo o questionário; para aqueles que atingem 11 pontos ou menos, deve ser considerada a possibilidade de desnutrição e, portanto, o questionário deve ser continuado.
O paciente do presente estudo de caso apresentou 14 pontos em sua triagem, não sendo necessária a continuação do questionário.
12.5. Diagnóstico nutricional Houve perda significativa de massa muscular, de acordo com a circunferência do braço e seu cálculo de adequação, representando risco
nutricional grave, uma vez que com o resultado obtido encontra-se em desnutrição moderada, no entanto, não é factível que seja esse seu diagnóstico, uma vez que nos outros índices encontra-se eutrófico e considerando, que idosos apresentam perda de massa muscular, naturalmente, por conta da idade. Assim sendo é preciso elaborar terapia nutricional a fim de corrigir essas alterações e contar com a motivação do paciente em realizar atividades físicas para ganho de massa muscular. 12.6. Necessidades nutricionais Calculo do GEB: TMB x FA x FT x FL, onde: FA = fator atividade; FT = fator temperatura; FL = fator lesão. De acordo com o calculo de Harris & Benedict, o cálculo é o seguinte: TMB = 66 + (13,7xP) + (5xA) – (6,8xI) TMB = 66 + (13,7x70) + (5x169) – (6,8x69) = 1400,8 kcal/dia GEB = 1400,8 x 1,3 x 1,1 x 1 = 2003,1 kcal/dia
Necessidades adequadas às patologias e GEB do paciente: Calorias totais: 2000 Kcal/dia; Proteínas: 15% do gasto energético diário (GED) (300 kcal/dia); Carboidratos: 55% do GED (1100 kcal/dia); Lipídios: 30% do GED (600 kcal/dia); Sódio: 1300mg/dia; Cálcio: 1200mg/dia;
Ferro: 8mg/dia; Magnésio: 420 mg/dia; Potássio: 4,7 g/dia; Vitamina A: 900 mcg/dia RE; Vitamina C: 90mg/dia; Vitamina E: 15mg. 12.7. Tratamento dietoterápico adequado No hospital, recebe dieta especial hipossódica e para diabetes, sendo importante que continue sendo seguida em casa. Para que haja sucesso no tratamento dietoterápico é preciso motivar o paciente e conscientizá-lo da importância das alterações em sua alimentação. Existem algumas técnicas para promover a adesão às orientações nutricionais, sendo elas: Desenvolvimento de um relacionamento estreito, de confiança e de longo prazo com o paciente; Avaliar os pensamentos e sentimentos do indivíduo sobre as orientações nutricionais; Manter contato. Mudar hábitos alimentares requer continuidade; Ser positivo; Evitar sobrecarga de informações; Estabelecer prioridades e ter objetivos claros, alcançáveis e de curto prazo; Praticar com o cliente; Entregar materiais escritos simples e criativos já que estudos mostram que os pacientes esquecem metade do que ouviram após alguns minutos (MARTINS, 2005).
12.8. Objetivos da dietoterapia
É preciso realizar uma avaliação criteriosa e global não apenas do estado nutricional, mas também das condições clínicas do paciente para que as medidas dietoterápicas adotadas tragam os benefícios. A terapia nutricional para esse tipo de paciente deve ser dirigida com o objetivo de corrigir as alterações metabólicas encontradas mediante modificações de hábitos alimentares e do estilo de vida e prevenir agravamento do ICC (CUPPARI, 2007).
12.9. Planejamento dietoterápico A dieta deve ser hipossódica, tanto por causa da hipertensão, quanto pelo ICC, e restrita em açúcares por conta da diabetes mellitus tipo 2. De acordo com os cálculos, sua dieta deve conter 2000 Kcal/dia, sendo dividido em: 55% de carboidratos, 15% de proteínas, 30% de lipídios. Além
das
recomendações
citadas
no
item
12.6
as
seguintes
recomendações também devem ser seguidas: Teor de fibras A recomendação de ingestão de fibras é de 30g/dia, sendo que em caso de diabetes, são de extrema importância, pois de acordo com Lottenberg (2008), em relação à normalização da glicemia, sabe-se que as fibras retardam a absorção da glicose melhorando a sua tolerância. Estudos mais recentes mostram que a ingestão adequada de fibras na dieta eleva os níveis de adiponectina, que resulta melhora da sensibilidade à insulina, redução de inflamação e melhora da concentração plasmática de glicose em diabéticos. Dentre os inúmeros benefícios que a fibra traz para portadores de diabetes, destacam-se: digestão e absorção lentas dos nutrientes, diminuição da glicose plasmática pós-prandial, aumento da sensibilidade dos tecidos a insulina, aumento do numero de receptores a insulina, estimulação do uso da glicose, controle da produção hepática de glicose, diminuição da liberação de hormônios contra-reguladores (glucagon), diminuição do colesterol sérico,
diminuição dos triacilgliceróis séricos em jejum e pós-prandiais, possível atenuação da síntese de colesterol pelo fígado e pode aumentar a saciedade entre as refeições (HENRIQUES et. al., 2008). Segundo a American Diabetes Association (2008) a recomendação de fibras para indivíduos diabéticos e a mesma que para indivíduos não diabéticos, sendo de 20-35 g/dia, sendo 25% (6 g) de fibras solúveis.
O efeito das fibras solúveis (aveia, castanha, nozes, feijão, ervilha, soja e lentilha) na redução da velocidade de absorção da glicose vem sendo atribuído tanto ao retardo do esvaziamento gástrico como em decorrência da adsorção e interação com os nutrientes, conferindo uma menor superfície de contato direto com a parede do intestino delgado. A maior resistência à difusão através da mucosa ocorre em virtude da viscosidade conferida ao bolo alimentar de uma dieta rica em fibras (SARTORELLI & CARDOSO, 2006). Líquidos A recomendação de líquidos para o caso do paciente em questão deve seguir a orientação das DRI’s, uma vez que não foi estabelecida pelo médico restrição. Assim sendo, a ingestão deve ser 3,7 litros/dia, sendo inclusos nesse valor, o líquido presente naturalmente nos alimentos e preparações.
12.10. Prática de atividade física A atividade física desempenha importante papel na manutenção da capacidade funcional dos idosos, aumentando a força e flexibilidade, reduzindo o aparecimento de enfermidades crônicas, além de proporcionar benefícios no tratamento e prevenção da osteoporose e contribuir para a ingestão adequada de macro e micronutrientes provenientes da alimentação (FRANK & SOARES, 2004).
Os
principais
cardiovasculares
benefícios e
fisiológicos
respiratórios,
podem
considerar
antropométricos,
aspectos
neuromusculares,
bioquímicos, entre outros. Em nível cardiovascular há aumento da freqüência cardíaca em repouso, aumento do débito cardíaco, aumento do consumo máximo de oxigênio, normalização mais rápida da freqüência cardíaca após o exercício; melhora na circulação periférica; controle da pressão arterial, entre outros (BUSNELLO, 2007).
O declínio da força muscular com o envelhecimento traz severas conseqüências para o desenvolvimento das atividades diárias como, por exemplo, a dificuldade de alguns idosos para subir no ônibus. Vale lembrar, também que a perda constante de massa muscular, com o tempo, pode ocasionar em problemas nutricionais graves, como desnutrição, assim sendo, é importante a prática de exercício de força para idosos (FRANK & SOARES, 2004). Antes de praticar exercícios é primordial que a pessoa tenha liberação de seu médico de confiança, que lhe informará sua capacidade e a intensidade quanto aos exercícios que poderá praticar.
12.11. Educação alimentar A educação alimentar é um dos pontos fundamentais no tratamento do DM2, HAS e ICC. Não é possível controle metabólico sem uma alimentação adequada. Planos alimentares baseados na avaliação nutricional do indivíduo e no estabelecimento de objetivos terapêuticos específicos, levando em consideração aspectos nutricionais clínicos e psicossociais, substituíram as dietas com distribuição calórica padronizada dos macronutrientes (BUSNELLO, 2007). Esse é um processo pelo qual os pacientes são efetivamente auxiliados a selecionar e implementar comportamentos desejáveis de nutrição e estilo de
vida. Então, o resultado desse processo é a mudança de comportamento e não somente a melhora do conhecimento sobre nutrição (CUPPARI, 2007). No caso específico do paciente A.V.J., o aconselhamento nutricional, deve ser claro e objetivo, uma vez que o paciente está prestes a ir para casa, assim sendo é importante que as recomendações estejam impressas, escritas de maneira fácil de entender, conforme segue:
12.12. Orientações de alta para Diabetes Mellitus e restrição de sódio Realize seis refeições ao dia e evite ficar muito tempo sem se alimentar; Consuma diariamente 3 colheres de sopa de farelo de trigo, aveia ou gérmen de trigo em água, leite ou suco, distribuídas durante o dia. Poderá, também, ser adicionado a preparações como: feijão, sopas, ensopados, mingaus, farofas, pães, etc. As fibras auxiliarão no controle da glicemia; Prepare todos os alimentos sem sal e sem temperos prontos salgados. Após o alimento pronto, já no prato, distribuía um grama de sal (uma colher rasa de café). Então será um grama no almoço e um grama no jantar; Leia sempre o rótulo dos produtos industrializados, para garantir que o que está comprando não tem sal e açúcar (observe, também, as palavras sódio e sacarose); Alimentos gordurosos podem aumentar o risco de descontrole da pressão arterial; Reduza o consumo de óleo. Dê preferência aos óleos vegetais; Consuma com moderação alimentos como: arroz, macarrão, batata, mandioca, polenta, farinha, pães, biscoitos; Consuma até quatro porções de fruta (quando possível com casca) por dia, porém devem ser distribuídas durante o dia todo. Consumir mais de uma porção por vez pode aumentar a glicemia; As verduras também são rica sem fibras, por isso prefira consumi-las cruas e duas vezes ao dia; Os produtos denominados light podem conter açúcar, portanto fique atento; Controle seu peso, pois o excesso de peso altera os valores de glicemia e pressão arterial; Pratique atividades físicas regularmente, porém somente após orientação médica (SANTOS, 2007).
13. CONCLUSÃO O paciente do presente estudo apresenta as seguintes as seguintes patologias: diabetes Mellitus tipo 2, insuficiência cardíaca congestiva e hipertensão arterial sistêmica. Conforme estudado, essas doenças estão relacionadas, dentre outros motivos, com a alimentação usual e estilo de vida das pessoas e mesmo, este paciente sendo classificado como eutrófico e alimentando-se com quantidade calórica abaixo do valor recomendado, não tem uma alimentação e estilo de vida saudáveis. É possível concluir que a terapia nutricional individualizada é de extrema importância e deve ser introduzida o quanto antes, a fim de proporcionar melhoria no estado nutricional, bem como em seus níveis séricos dos biomarcadores. Nesse âmbito, o estagiário tem importante papel, pois é ele que acompanha a evolução nutricional do paciente, enquanto está internado, bem como informado as orientações a seguir quando em casa.
Anexo 1 – Mini Avaliação Nutricional Nestlé
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