F45.4 Trastorno por dolor El trastorno por dolor consiste en la presencia de dolor como objeto predominante de atención clínica. Además, se considera que los factores psicológicos desempeñan un papel importante en su inicio, gravedad, exacerbación o persistencia. Los siguientes subtipos se anotan sobre la base de los factores presentes en la etiología y persistencia del dolor: Trastorno por dolor asociado a factores psicológicos [307.80]. En este subtipo se considera que los factores psicológicos son de gran importancia en el inicio, la gravedad, la exacerbación y la persistencia del dolor. Los trastornos físicos tienen un papel escaso o nulo en el inicio o en la persistencia del dolor. Trastorno por dolor asociado a factores psicológicos y a enfermedad médica [307.89].En [307.89].En este subtipo tanto los factores psicológicos como las enfermedades médicas desempeñan un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbación o la persistencia del dolor. Trastorno por dolor asociado a enfermedad médica. Se incluye en este apartado con el fin de facilitar el diagnóstico diferencial. El dolor está producido por una enfermedad médica y los factores psicológicos tienen un papel escaso o nulo en el inicio o la persistencia del dolor. Para indicar la duración del dolor en el trastorno por dolor asociado a factores psicológicos o el asociado a factores psicológicos y enfermedad médica, se utilizan las especificaciones siguientes: Agudo. Si la duración del dolor es inferior a 6 meses. Crónico. Si la duración del dolor es igual o superior a 6 meses.
Criterios para el diagnóstico de F45.4 Trastorno por dolor A. El síntoma principal del cuadro clínico es el dolor localizado en una o más zonas del cuerpo, de suficiente gravedad como para merecer atención médica. B. El dolor provoca pr ovoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes i mportantes de la actividad del individuo. C. Se estima que los factores psicológicos desempeñan un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbación o la persistencia del dolor.
D. El síntoma o déficit no es simulado ni producido intencionadamente (a diferencia de lo que ocurre en la simulación y en el trastorno facticio). E. El dolor no se explica mejor por la presencia de un trastorno del estado de ánimo, un trastorno de ansiedad o un trastorno psicótico y no cumple los criterios de dispareunia. Codificar el tipo:
Trastorno por dolor asociado a factores psicológicos [307.80]: se cree que los factores psicológicos desempeñan un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbación o la persistencia del dolor (si hay una enfermedad médica, ésta no desempeña un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbación o la persistencia del dolor). Este tipo de trastorno por dolor no debe diagnosticarse si se cumplen también los criterios para trastorno de somatización. Trastorno por dolor asociado a factores psicológicos y a enfermedad médica [307.89]: tanto los factores psicológicos como la enfermedad médica desempeñan un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbación o la persistencia del dolor. La enfermedad médica asociada y la localización anatómica (v. después) se codifican en el Eje III. Especificar (para ambos tipos) si:
Agudo: duración menor a 6 meses Crónico: duración igual o superior a 6 meses
Prevalencia El dolor que produce malestar significativo o deterioro en la actividad se halla muy extendido. Por ejemplo, se ha observado que, en el transcurso de 1 año, un 10-15 % de los adultos de Estados Unidos padecen algún tipo de discapacidad laboral debido únicamente a dolor lumbar. (Solo algunos de los cuales padecen trastorno por dolor).
Etiología Entre grupos étnicos y culturales distintos pueden existir diferencias en la respuesta a los estímulos dolorosos y en la manera de reaccionar ante el dolor. Sin embargo, debido a la amplia variabilidad individual, estos factores son de
utilidad limitada en la evaluación y el tratamiento de los individuos con trastorno por dolor. Este trastorno puede aparecer a cualquier edad. Las mujeres parecen experimentar ciertos tipos de dolor crónico, como cefaleas y dolor musculo esquelético, con más frecuencia que los varones.
Tratamiento Los analgésicos que necesitan o no receta con frecuencia no funcionan muy bien. Estos medicamentos también pueden tener efectos secundarios y pueden conllevar el riesgo de adicción. Los síndromes de dolor crónico de todos los tipos con frecuencia se pueden tratar con antidepresivos y psicoterapia. La terapia conductual cognitiva (TCC), un tipo de psicoterapia, le puede ayudar a manejar el dolor. Durante la terapia, usted aprenderá:
A reconocer lo que parece empeorar el dolor.
A desarrollar maneras de afrontar las sensaciones corporales dolorosas.
A mantenerse más activo, incluso si todavía tiene dolor.
Los medicamentos antidepresivos con frecuencia también ayudan tanto con el dolor como con la preocupación entorno a dicho dolor. Es posible que algunos pacientes no crean que su dolor esté conectado a factores emocionales y pueden rechazar estos tratamientos. Las medidas de apoyo que también pueden servir abarcan:
Técnicas de distracción
Compresas frías y calientes
Hipnosis
Masaje
Fisioterapia
Ejercicios de reducción del estrés
Casos clínicos F45. 4 Trastorno por dolor Una controladora de parquímetros de 36 años de Londres fue enviada para un examen psiquiátrico por su abogado. Seis meses antes, momentos después de poner una multa y dejarla en el parabrisas de un coche mal aparcado, un hombre salió de una barbería, corriendo hacia ella, insultándola y sacudiéndola por el cuello, y la golpeo en la mandíbula con la fuerza suficiente para derribarla. Un colega de la paciente fue en su ayuda y solicito la actuación de la policía, que detuvo y arresto al hombre a unas pocas manzanas de distancia. La paciente fue conducida al hospital, donde se le diagnosticó una fractura de la mandíbula mediante rayos x. el tipo de fractura no requería inmovilización, aunque de todas formas se le administro una dieta blanda durante 4 semanas. Varios médicos, entre ellos el de cabecera, la encontraron físicamente restablecida concluyendo que en 1 mes ya podía volver al trabajo. La paciente, sin embargo, se quejaba de intenso dolor y de tensión muscular en el cuello y las cervicales, que la tenían virtualmente inmovilizada. Dedicaba la mayor parte del día a estar sentada en una silla o echada en la cama. Solicito los servicios de un abogado ya que la Comisión de Indemnizaciones Laborales había dejado de pagarle las cantidades establecidas y su jefe la había amenazado de despido si no volvía al trabajo. La paciente entro lenta y laboriosamente al despacho del psiquiatra sentándose con gran cuidado. Iba vestida de forma atractiva, bien maquillada y llevaba un collarete. Contaba su historia con todo lujo de detalles. Refiriendo un considerable resentimiento hacia el hombre que la había agredido (al cual denominaba continuamente como “extranjero asqueroso”), hacia su jefe y ala Comisión de Indemnizaciones. Daba la sensación de que el incidente había tenido lugar el día anterior. Respecto a su capacidad para trabajar, la paciente expresaba su deseo de volver al trabajo, añadiendo que estaba a punto de quedarse sin blanca, pero argumentaba que no estaba capacitada físicamente ni para el más sosegado trabajo de oficina. Negaba cualquier problema psicológico previo, y en un primer momento describía su infancia y su vida familiar como un cuento de hadas. Sin embargo, en las entrevistas posteriores, reconocía que, cuando era una niña, su padre, alcohólico, le pegaba con frecuencia, llegándole a romper un brazo en una ocasión. Además la encerraban a menudo en el lavabo como castigo por su mal comportamiento.
F45.4 Trastorno por dolor Clara, una secretaria de 33 años de edad, es enviada por su ginecólogo a una clínica especializada en problemas sexuales. La razón inmediata de consulta es la imposibilidad de practicarle una exploración ginecológica debido a contracciones intensas de la musculatura paravaginal. Durante l primera visita, clara se muestra visiblemente incomoda cuando habla de sus problemas sexuales. Desde el nacimiento de su hijo , hace 2 años, ha sido incapaz de realizar el coito debido a espasmos vaginales de tal intensidad que ni su marido ni su propio meñique pueden penetrar la vagina. Nunca persigue tener relaciones sexuales con su marido y desalienta activamente los acercamientos que este hace. Recientemente, su marido ha empezado a presionarla para concebir otro hijo. A ella le gustaría quedarse embarazada tanto para satisfacerle a él como así misma. El inicio de los espasmos de la musculatura paravaginal se remonta a mucho tiempo. Virgen en el momento de casarse, hace 8 años, clara no permitió a su marido que la penetrara por vía vaginal durante el primer año de matrimonio. Después de este año de (matrimonio no consumado), ella y su marido visitaron a un consejero matrimonial, quien les ayudo de forma considerable hasta el extremo que fue capaz de realizar el coito, al menos episódicamente durante 5 años. Clara siempre ha sentido ansiedad acerca de la penetración vaginal y de hecho nunca le ha apetecido, si bien podría llegar al orgasmo, cierto es que en pocas ocasiones, con la estimulación sexual adecuada. Clara fue incapaz de quedarse embarazada durante los primeros 5 años de su matrimonio, debido aparentemente a una endometriosis crónica. Cuando finalmente dio a luz, él bebe era prematuro: pesaba solo 1,3 kg y nació 11semanas antes de lo esperado. Clara se sintió culpable del parto prematuro, ya que lo atribuía el hecho de haber tomado estrógenos para la endometriosis. Desde el nacimiento, empezó a tener un miedo intenso a quedarse de nuevo embarazada y a la posibilidad de dar a luz a otro bebe prematuro. Clara recordaba las dificultades que tuvo su madre para hablarle de la menstruación y del sexo. La educación religiosa de Clara impedía incluso hablar de relaciones sexuales prematrimoniales, planificación familiar y aborto, temas considerados en su totalidad pecaminosos. Desconocía completamente el uso del preservativo como técnica anticonceptiva. Reconocía ignorar donde se encontraba el clítoris y era incapaz de identificarlo en un modelo. Nunca se había masturbado y de hecho se había enterado en qué consistía la masturbación hacia poco. Expresaba una versión hacia las partes del cuerpo de su marido susceptibles de lamer o chupar, describiendo estas prácticas como (asquerosas). Describía un temor de toda la vida a que el agua de la bañera se introdujera en su vagina y la (infectara). Recordaba haber tenido sueños donde objetos enormes y espantosos penetraban su cuerpo.
F45.4 Trastorno por dolor A un joven estudiante, durante el examen de especialización en psiquiatría, se le presento el caso de una paciente neurológica casada, de 29 años de edad. Cuatro meses antes tuvo un accidente en el coche que conducía su marido. Gracias al cinturón de seguridad evito colisionar con el cristal delantero del automóvil. Tres días después empezó a quejarse de rigidez de nuca y de fuertes dolores, que irradiaban a ambos brazos, a la columna vertebral y a ambas piernas. Dado que un traumatólogo no consiguió aclarar la causa del dolor, fue enviada a una clínica neurológica. La enferma era una persona atractiva que estaba muy angustiada; describía la lesión y los síntomas con mucho detalle y señalo con sus manos que el dolor se extendía hasta ambos brazos y piernas. Sonreía frecuentemente al psiquiatra y a los dos examinadores que le observaban. Realizo todas las pruebas neurológicas con gran precisión y corrección. La exploración neurológica no revelo ninguna patología. F45.4 Trastorno por dolor Paciente mujer, 32 años, natural de Lima, procedente de Chancay, soltera, bachiller de contabilidad, actualmente labora como ayudante de ganadería, religión católica. El tiempo de enfermedad es 11 años y el episodio actual de 7 meses. A los 21 años luego de nota desaprobatoria en un examen en la universidad empieza a sentir "olores como a desagüe" sin encontrar la fuente del olor por lo que deduce que provenía de ella misma; "sentía el olor en todo lugar y eso me hacía suponer que era yo quien emanaba ese olor". Luego de 1 mes refiere molestias "rectales", "como si tuviera un bulto o un tronco", por esta molestia se mantenía "aguantando la deposición" por la sensación de "recto ocupado" y "para evitar que saliera el olor". Acude a 2 hospitales donde se realiza 2 endoscopias digestivas altas y 2 proctoscopias sin hallarse alteraciones. Continúo con la convicción que "olía mal" por lo que adopta conductas evitativas en la universidad, se sentaba en último asiento de la clase y dejó de participar en reuniones y actividades académicas, asimismo acudía 5 a 6 veces al día al baño para intentar pujar y defecar, se aseaba constantemente y utilizaba lociones para "disimular el olor". Cuando comenzó su vida laboral, escogía trabajos donde trabajara sola o no hubiera mucha gente por temor a "que se den cuenta de que olía". En algunas circunstancias se planteaba que "estaba loca", "si ya me hice los exámenes, ¿qué puede ser?". El episodio actual comienza hace 7 meses cuando luego de tomar doxiciclina por una lesiones tipo rosácea comienza a presentar dolor abdominal tipo cólico en epigastrio, pensaba: "ya me dio gastritis, ¿y ahora qué
hago?". Se le realizó una endoscopia digestiva alta y exámenes auxiliares sin alteraciones. Refiere: "sentía que se me había inflamado todo el sistema digestivo", "hasta para defecar me ardía". Comenzó a asociar sus molestias con un probable cáncer cuando escuchaba acerca de alguien que había fallecido con esta enfermedad. Hace 6 meses comienza a presentar problemas para conciliar el sueño, disminución de apetito, disminución de peso, descuidó el aliño personal y se trasladó a trabajar en su terreno agrícola en Chancay según ella porque allí podía caminar y distraerse en otras cosas. Hace 5 meses acude al Servicio de Psiquiatría donde se le prescribe mirtazapina 15 mg/día y luego 30 mg/día, risperidona 1 mg/día y luego 2 mg/día, y clonazepam 2-3 mg/día. Con la terapia farmacológica presenta mejoría de la anhedonia, pero presentó mayor intranquilidad: "no podía estar quieta; caminaba más; sentía que me iba a morir".
F45.2 Hipocondría [300.7] La característica esencial de la hipocondría es la preocupación y el miedo a padecer, o la convicción de tener, una enfermedad grave, a partir de la interpretación personal de uno o más signos o síntomas somáticos
Criterios para el diagnóstico de F45.2 Hipocondría [300.7] A. Preocupación y miedo a tener, o la convicción de padecer, una enfermedad grave a partir de la interpretación personal de síntomas somáticos. B. La preocupación persiste a pesar de las exploraciones y explicaciones médicas apropiadas. C. La creencia expuesta en el criterio A no es de tipo delirante (a diferencia del trastorno delirante de tipo somático) y no se limita a preocupaciones sobre el aspecto físico (a diferencia del trastorno dismórfico corporal). D. La preocupación provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. E. La duración del trastorno es de al menos 6 meses. F. La preocupación no se explica mejor por la presencia de trastorno de ansiedad generalizada, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de angustia, episodio depresivo mayor, ansiedad por separación u otro trastorno somatomorfo. Especificar si:
Con poca conciencia de enfermedad: si durante la mayor parte del episodio el individuo no se da cuenta de que la preocupación por padecer una enfermedad grave es excesiva o injustificada. Prevalencia La prevalencia de la hipocondría en la población general es de entre el 1 y el 5%. Entre los pacientes ambulatorios de asistencia primaria, las estimaciones de la prevalencia actual oscilan entre el 2 y el 7 %.
Etiología Aunque no sea lógica la preocupación por la enfermedad a pesar de las exploraciones médicas y de las explicaciones apropiadas, tal preocupación debe valorarse siempre en relación con el nivel cultural del enfermo. El
diagnóstico de hipocondría debe hacerse con mucho cuidado si las ideas del paciente sobre la enfermedad se ven reforzadas por curanderos que no están de acuerdo con las explicaciones y las exploraciones médicas. Los hallazgos respecto a las diferencias que determinan edad y sexo en la prevalencia no son consistentes, pero el trastorno aparece a lo largo de toda la vida tanto en hombres como en mujeres. Tratamiento El tratamiento básico consiste en perder el miedo a estar enfermo, cuando se está sintiendo la sensación que se teme. A veces es el propio pensamiento de estar enfermo que genera un miedo y una angustia muy grandes, es quien genera la sensación que se teme y se interpreta como enfermedad. Esa angustia es una sensación desagradable e inexplicable que genera más miedo. En la terapia se trata de que el pensamiento de estar enfermo no dispare un miedo terrible. Para ello se emplean una las técnicas descritas en el libro "Curso Terapéutico de Aceptación I y II". Por ejemplo con la técnica de exposición a las sensaciones corporales, que consigue que el paciente pierda el miedo a los síntomas que interpreta como enfermedad. Aprende que si no huye de ellos, si no lucha contra ellos y los acepta, se pueden convertir en sensaciones admisibles que nos permiten seguir con nuestras actividades diarias sin mucho sufrimiento. Esta parte del tratamiento se realiza junto con un entrenamiento en técnicas de manejo de ansiedad que facilitan la exposición. También hay que enfrentar el miedo a la enfermedad y a la muerte. Para ello se comienza un trabajo de desensibilización ante la enfermedad y la muerte de forma que se sitúe el miedo que causan al paciente en términos razonables. Se emplea la desensibilización en la imaginación a situaciones temidas y evitadas, para que finalmente el paciente pueda acercarse a ellas sin angustia y sin miedo. Finalmente se trabaja para que el paciente pueda enfrentar con éxito otros problemas que aparecen en su vida cotidiana: toma de decisiones difíciles, como cambio de trabajo, separaciones, problemas de relación, etc. de forma que se pueda evitar que en el futuro se le desencadenen situaciones de
depresión o angustia continuada que le pueden hacer recaer en sus problemas hipocondríacos. En algunos casos los psicofármacos pueden ser una ayuda, sobre todo al principio del tratamiento. En esos casos se requiere la intervención de un psiquiatra; pero hay muchos otros en los que el paciente se puede manejar sin ellos. Los estudios controlados que existen sobre este tratamiento, aunque no son definitivos, son muy esperanzadores, mi experiencia clínica con él es que da muy buenos resultados.
F45.2 Trastorno dismórfico corporal [300.7] La característica esencial de este trastorno (conocido históricamente como dismorfofobia) es la preocupación por algún defecto en el aspecto físico
Criterios para el diagnóstico de F45.2 Trastorno dismórfico corporal [300.7] A. Preocupación por algún defecto imaginado del aspecto físico. Cuando hay leves anomalías físicas, la preocupación del individuo es excesiva. B. La preocupación provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. C. La preocupación no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., insatisfacción con el tamaño y la silueta corporales en la anorexia nerviosa).
Prevalencia La prevalencia del trastorno dismorfico corporal en la población general se desconoce. En los centros de salud mental, los porcentajes comunicados de trastorno dismorfico corporal en individuos con trastornos de ansiedad o trastornos depresivos oscilan entre un 5 y un 40%. En los centros dermatológicos y de cirugía cosmética, los porcentajes de trastorno dismorfico corporal oscilan entre un 6 y un 15%.
Tratamiento Terapia cognitiva de comportamiento El compromiso y la ayuda a los pacientes para desarrollar una buena comprensión psicológica de los factores que mantienen el TDC deben ser esenciales en ella. Esto luego lleva a experiencias de comportamiento o tareas graduales de exposición o actividades sin los comportamientos seguros. Puede requerir la redescripción de las imágenes de los traumas pasados y reestructuración cognitiva para la obtención de valores idealizados acerca de la importancia de su propia apariencia.
Asimismo como es común con los trastornos crónicos los pacientes encuentran mucha ayuda al concurrir a grupos de apoyo. Farmacoterapia La neurobiología y el papel de la serotonina en el TDC son especulativos, y existen informes de casos de empeoramiento del trastorno con inhibidores de la recaptación de serotonina. Sin embargo, otros plantean que, como en el TOC, los tratamientos farmacológicos más eficaces para el TDC son dosis altas de inhibidores de la recaptación de serotonina (IRS). El tema de la medicación puede enfocarse afirmando "Esta medicina le ayudará a superar el estrés y desmoralización que le produce su aspecto".
F45.9 Trastorno somatomorfo no especificado [300.81] En esta categoría se incluyen los trastornos con síntomas somatomorfo que no cumplen los criterios para un trastorno somatomorfo específico. Los ejemplos incluyen: 1. Seudociesis: creencia errónea de estar embarazada, con signos objetivos de embarazo como agrandamiento de la cavidad abdominal (sin protrusión umbilical), flujo menstrual reducido, amenorrea, sensación subjetiva de movimientos fetales, náuseas, secreciones y congestión mamaria y dolores «apropiados» el día esperado del parto. Puede haber cambios de tipo endocrino, pero el síndrome no puede explicarse por la presencia de una enfermedad médica causante de alteraciones endocrinas (p. ej., tumor secretor de hormonas). 2. Un trastorno que implique síntomas hipocondríacos no psicóticos de menos de 6 meses de duración. 3. Un trastorno con síntomas físicos no explicados (p. ej., cansancio o debilidad muscular) de menos de 6 meses de duración que no sea debido a otro trastorno mental.
