Drenaj Limfatic Curs

Curs Masterat: DRENAJ LIMFATIC

Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica

Introducere Drenajul limfatic este una din numeroasele funcţii fiziologice, la fel de importantă ca şi alte funcţii ale ale organismului. Din cauza aspectului incolor al limfei, cercetarea rolului şi circulaţiei sale a rămas multă vreme modestă. Astăzi, caracteristicile esenţiale ale funcţiei limfatice sunt cunoscute: reactivitatea imunologică (ganglionii limfatici), drenarea lichidelor excedentare din spaţiul extracelular în vederea menţinerii echilibrului hidric, evacuarea deşeurilor provenite din metabolismul celular, transportul moleculelor mari (lipide, albumine, globuline). Drenajul limfatic manual (DLM) este o tehnică utilă şi indispensabilă în tratamentul limfedemului, nefiind însă o tehnică exclusivă. Scopul DLM este de a creşte funcţia de resorbţie a sistemului limfatic, fără a creşte consecutiv funcţia de filtrare. Diferitele tehnici de drenaj limfatic manual sunt blânde, nu presupun nici tapotamentul, nici frământarea şi nici măcar efleurajul, care, prin efectul lor histaminic, riscă să favorizeze filtrarea, prin creşterea permeabilităţii capilare. Presiunea manuală se ridică doar la 30-40 mm Hg, repetată şi realizată cu o uşoară tracţiune tangenţială a pielii.

1. Elemente de anatomie şi histologie a sistemului limfatic 1.1. Limfa 1.1.1. Definiţie Limfa este un produs biologic cu structură coloidală, rezultat din transudarea plasmei sangvine la nivelul spaţiilor interstiţiale şi reprezintă partea din lichidul care ajunge în curentul sngvin, prin intermediul circulaţiei limfatice. Are o compoziţie variată faţă de plasma sangvină. Este mai săracă în proteine şi în special în fibrinogen, dar conţine o cantitate mai mare de grăsimi şi de cloruri. Componenta sa celulară este reprezentată în mod predominant prin limfocite mici, cu o anumită proporţie (variabilă) de cellule limforeticulare. Granulocite se găsesc numai accidental, însă ea poate conţine elemente macrofagice. Limfa aferentă sau preganglionară poate conţine diferiţi germeni/viruşi şi celule tumorale.

1.1.2. Principiul formării limfei Presiunea hidrostatică la capătul arterial al capilarului determină ieşirea fluidului proteic prin peretele capilar. La capătul venos, presiunea hidrostatică este mică şi presiunea coloid-osmotică a proteinelor plasmatice determinã reintrarea apei, electroliţilor şi cristaloizilor în circulaţie. Proteinele nu pot fi reabsorbite şi, împreună cu o parte a apei şi sărurilor, sunt drenate prin limfă. Diametrul capilarului permite trecerea -1-



hematiilor, iar leucocitele, fiind mai mari, trebuie să se deformeze. Aceasta creează o rezistenţă la curgere, ceea ce determină o cădere a presiunii între capătul arterial şi cel venos al capilarului (după Hall, 1998). Confluenţa capilarelor limfatice formează vase mai mari, prevăzute cu numeroase valve bicuspide, care împiedică curgerea gravitaţională a limfei.

1.1.3.. Compartimentarea limfei Limfa poate este compartimentată în limfă periferică, intermediară şi centrală. I. Limfa periferică (cea care nu a trecut printr-un ganglion limfatic) are un conţinut scăzut de celule albe (sub 1000/mm3), de dimensiuni mici, din care circa 85% sunt celule T şi circa 10% sunt celule cu voal. II. Limfa intermediară (din segmentul vascular în care se găsesc ganglionii limfatici) conţine un număr mare de limfocite mici (20 000/mm 3), dintre care 75% sunt limfocite T care au extravazat la nivelul venulelor postcapilare din ganglioni. III. Limfa centrală se găseşte în vasele limfatice în aval de ganglioni, ce se unesc pentru a forma trunchiurile limfatice mari (intestinal, toracic, ductul limfatic drept, ductul cervical).

1.2. Sistemul limfatic 1.2.1. Definiţie Sistemul limfatic este alcătuit din vasele limfatice, limfă şi organele limfoide secundare, este parte integrantă a sistemului vascular sanguin al veretebratelor, dar la mamifere are rol esenţial în transportul şi distribuţia antigenelor, anticorpilor şi a celulelor imunocompetente. Celulele tumorale se disemineazã (metastazează) frecvent pe cale limfatică.

1.2.2. Funcţia primară a sistemului limfatic Sistemul limfatic are rolul de a colecta lichidul proteic interstiţial, care rezultă prin extravazarea continuă la nivelul capilarelor sanguine şi de a-l readuce în sistemul vascular sanguin, menţinând astfel constanţa volumului plasmei sanguine circulante. La originea sistemului limfatic se găsesc capilarele limfatice, delimitate de o membrană bazală subţire, de care sunt ataşate lax celulele endoteliale. Prin aşezarea lor, aceste celule au rolul unor valve, care favorizează intrarea limfei în capilar şi limitează ieşirea. Membrana bazală este continuă şi este înconjurată de fibre musculare netede. Invelişul muscular al vaselor limfatice manifestă contracţii ritmice intrinsece (periastaltism), care generează o presiune de câţiva mm Hg, favorizând circulaţia limfei. -2-



1.2.3. Componentele principale ale sistemului limfatic Elementele anatomice şi funcţionale ale sistemului limfatic sunt: -capilarele limfatice -vasele limfatice -ganglionii limfatici -organe limfoide (amigdale,apendice vermicular, splină). 1.2.3.1.

Capilarele limfatice

Reprezintă începutul sistemului vascular limfatic şi ele se găsesc într-o reţea imensă în ţesutul conjunctiv lax al tuturor organelor, fiind situate între cellule, unde se termină sau, mai bine-zis, încep, sub forma unor “degete de mănuşă” sau a unor “funduri de sac”. Prin celălalt capăt, capilarele limfatice se anastomozează între ele, formând o reţea extrem de bogată şi foarte neregulată, prezentă în toate organelle corpului. Un capilar limfatic nu are acelaşi lumen pe toată lungimea lui şi, în general, este mult mai mare decât un capilar venos, având un diametru mijlociu între 20-50 microni. Peretele capilarului limfatic este constituit dintr-un ţesut epitelial, numit endoteliu, care este asemănător cu endoteliul capilarelor sangvine. Lichidul interstiţial sau lacunar, care provine din plasma extravazată din vasele sangvine şi reprezintă mediul de viaţă al celulelor, din el celulele luându-se şi substanţele necesaremetabolismului şi tot în el vărsându-şi produşii de dezasimilaţie, pătrunde, prin acest endoteliu, în capilarele limfatice şi, odată intrat în lumenul acestora devine limfă. 1.2.3.2.

Vasele limfatice

Iau naştere din confluenţa capilarelor limfatice. Se formează mai întâi vase limfatice mici, rezulate din unirea capilarelor reţelei limfatice, apoi iau naştere vase limfatice mari. Ca şi capilarele, vasele limfatice nu au acelaşi calibru regulat, ci, pe traiectul lor, se observă porţiuni dilatate şi altele strangulate, care le dau un aspect caracteristic, moniliform. Vasele limfatice prezintă, ca şi arterele şi venele, un perete format din 3 tunici : externă, mijlocie şi internă. El este, în general, mai subţire decât peretele vaselor sangvine. Tunica externă, numită şi adventice, este cea mai groasă, formată din ţesut conjunctiv dispus parallel cu axul vasului, cu puţine elemente elastice şi rare fibre musculare netede. În adventicea trunchiurilor mari limfatice se găsesc vase sangvine, care asigură hrănirea acestora. -3-



Tunica mijlocie este formată dintr-un strat subţire de fibre musculare netede, dispuse circular, din rare fascicule musculare dispuse tangenţial sau longitudinal. Între elementele musculare se află şi fibre elastice subţiri, precum şi fibre colagene fine. Unele vase limfatice au o componentă musculară mai importantă, formând vase de tip muscular sau propulsor, iar altele au o musculatură mai redusă, formând vase de tip director sau conducător. Tunica internă este constituită din endoteliu şi dintr-un strat subţire de ţesut conjunctiv, cu o bogată reţea elastică. Această tunică formează numeroase cute transversale, alcătuind valvulele semilunare sau sigmoide, dispuse în perechi în dreptul strangulărilor, valvule al căror rol este, pe de o parte, de a direcţiona curentul circulaţiei limfatice, iar pe de altă parte, de a fragmenta coloana de lichid, ajutând, astfel, circulaţia limfei de la periferie spre inimă. Prin structural lor, vasele limfatice se aseamănă, deci, în mod deosebit, cu venele. Prin confluenţa vaselor limfatice mari în vene limfatice din ce în ce mai puţine ca număr, dar cu un calibru din ce în ce mai mare, iau naştere trunchiuri limfatice colectoare, marea venă limfatică şi canalul thoracic. 1. Marea venă limfatică sau ductul limfatic (partea hasurata a figurii 1.)este un conduct foarte scurt, între câţiva mm şi un cm lungime. Ea colectează limfa din vasele limfatice situate în : - jumătatea dreaptă a capului şi gâtului - jumătatea dreaptă a toracelui - întregul membru superior drept. Vasele limfatice ale acestor regiuni tributare sunt sinonime venelor din circulaţia sangvină şi ele confluează, formând, în mod obişnuit, marea venă limfatică. Aceasta se varsă la locul de unire al venei jugulare interne drepte cu vena subclaviculară dreaptă, aducând, în acest fel, limfa în sistemul circulator sangvin venos. Nu sunt rare cazurile când marea venă limfatică poate lipsi şi atunci toată limfa este condusă cel mai adesea spre canalul toracic, sau fiecare din vasele limfatice colectoare din dreapta, ca subclavicular, jugular intern , bronhomediastinal, cervical etc., se varsă separate şi direct la confluenţa venoasă jugulosubclaviculară dreaptă, fără să se mai unească între ele şi să se formeze trunchiul marii vene limfatice. 2. Canalul toracic (ductus lymphaticus thoracicus- Fig. 1) reprezintă cel mai voluminous şi cel mai lung collector limfatic din organism şi, totodată, cel mai important din trunchiurile limfatice ale corpului. El colectează limfa din cea mai mare parte a corpului şi anume : - întreaga jumătate inferioară sau subdiafragmatică a trunchiului şi din membrele inferioare. - jumătatea stângă a capului şi gâtului - jumătatea stângă a toracelui. - întregul membru superior stâng.

-4-



Canalul toracic se prezintă sub forma unui conduct lung de 25-30 cm, care rezultă din unirea vaselor limfatice lombare cu cele intercostale din spaţiul 12 şi din vasele limfatice care aduc limfa colectată din chiliferele centrale ale vilozităţilor intestinale. Confluenţa acestor vase limfatice poate avea loc fie în cavitatea abdominală, în regiunea lombară – poziţia joasă - când canalul thoracic începe, de cele mai multe ori, printr-o mică dilataţie, numită cisterna chili a lui Pecquet, situată înapoia pancreasului, fie în cavitatea toarcică – poziţia înaltă - atunci când cisterna chili lipseşte. De la originea sa, canalul thoracic urcă vertical, traversează diafragma în cazul poziţiei joase sau intraabdominale şi se situează în mediastinul posterior, înaintea coloanei vertebrale şi în spatele arterei aorte. La acest nivel, canalul toracic se încurbează înainte, descriind o cârjă – cârja sau crosa canalului thoracic – cu concavitatea în jos şi înainte şi se ramifică în formă de “deltă”, cu 2-3 sau mai multe braţe, vărsându-se la locul de confluenţă dintre vena jugulară internă stângă cu vena subclaviculară stângă, în zona numită trigonul lui Waldeyer – Pirogov. Înainte de vărsare, canalul thoracic prezintă o dilataţie, numită ampulă sau sinusul canalului thoracic, mult mai constantă decât cisterna chili.

Fig. Nr. 1 Teritoriile de distributie a celor doua vase limfatice mari ale corpului: partea hasurata zona de colectare a lifei pentru marea vena limfatica, partea stanga nehasurata – teritoriul de drenaj pentru canalul toracic.

-5-



1.2.3.3. Ganglionii limfatici (limfonoduli) Ganglionii limfatici sunt mici aglomerari celulare de forma rotunjita, cu diametrul de 10-15mm, distribuiti sub forma de ciorchini de-a lungul vaselor limfatice. Fiecare ganglion este compartiment în mai multi foliculi limfatici bogati în globule albe, cum sunt limfocitele si macrofagele. Limfa care patrunde în ganglioni este filtrata de foliculi limfatici si debarasata de eventualii sai agenti infectiosi Caracteristic este faptul că, de-a lungul vaselor limfatice, se găsesc dispuşi ganglionii limfatici, prin care limfa trece, îmbogăţindu-şi conţinutul cu un număr variabil de limfocite produse de aceste organe limfopoetice. Aspectul lor este diferit – ovoidal, sferic sau chiar reniform, cu dimensiuni cuperinse între limita vizibilităţii şi 2,5 cm. Au o consistenţă moale, astfel încât, în stare normală, ei nu pot fi palpaţi, adică simţiţi prin piele. La fiecare limfonodul vom găsi, deci, vase limfatice aferente, care aduc limfe în ganglioni şi vase limfatice eferente, prin care limfa pleacă din ganglioni cu un n umăr crescut de limfocite. Structura ganglionului limfatic Ca structură, un ganglion limfatic prezintă două părţi : - o capsulă fibroelastică de înveliş - ţesutul sau parenchimul ganglionar. Capsula ganglionului este învelişul fibroelastic, care acoperă suprafaţa acestuia şi care trimite în profunzime numeroase septuri, ce delimitează, în ţesutul ganglionar, două zone : - o zonă corticală, spre periferie, cu spaţii mai mari, în care se organizează foliculii limfatici. - o zonă medulară, spre centru, cu spaţii mai mici, în care se găseşte ţesutul limfoid al limfonodulului, dispus în cordoane. Topografia şi repartiţia ganglionilor

-6-



Ganglionii sunt aşezaţi în lungul vaselor limfatice şi grupaţi, în anumite zone, în grămezi ganglionare. Astfel , la membrele superioare găsim 1 sau 2 limfonoduli olecranieni, la nivelul cotului, iar la rădăcina membrelor superioare găsim ganglionii axilari, în care este colectată limfa din toate regiunilr membrelor superioare, din regiunea scapulară precum şi din regiunea toracală externă (vezi fig.1). La nivelul trunchiului se descriu ganglioni limfatici dispuşi în hilul fiecărui organ, precum şi pe traiectul vaselor limfatice ale acestora. Astfel, în cavitatea abdominală sunt ganglionii hepatici, gastrici, spenici, mezenterici, hipogastrici etc. În cavitatea toracică găsim, de asemenea, ganglioni pulmonari, mediastinali, esofagieni, traheali, intertraheobronhici etc. La membrele inferioare există câţiva ganglioni poplitei, în regiunea poplitee de pe faţa posterioară a genunchiului, iar cei mai importanţi sunt ganglionii limfatici inghinali, unii superficiali, iar alţii profunzi, situaţi la rădăcina membrelor inferioare. Ganglionii inghinali superficiali sunt localizaţi pe faţa anterioară a coapsei, în regiunea trigonului femoral al lui Scarpa, imediat sub tegument. Ei colectează limfa membrului inferior în totalitate, limfa jumătăţii inferioare a regiunii abdominale, adică a regiunii subombilicale şi, deasemenea, limfa din regiunea organelor genitale externe şi din regiunea fesieră.

Figura Nr.2. Repartiţia ganglionilor limfatici la nivelul trunchiului superior -7-



Ganglionii limfatici înghinali profunzi sunt situaţi pe arcada femurală sau inghinală. Ei sunt în număr de 1 sau 2, numiţi şi ganglionii lui Clocquet şi Rosenmuller şi în ei este colectată toată limfa de la ganglionii inghinali superficiali, limfă care apoi, este condusă spre grupele ganglionare iliace, din regiunea iliacă. La nivelul capului şi gâtului întâlnim limfonoduli care colectează limfa acestor regiuni. Astfel, la nivelul capului există un inel de ganglioni limfatici, dispuşi la limita dintre cap şi gât: ganglionii submentali, submandibulari, preauriculari sau parotidieni, retroauriculari sau mastoidieni şi occipitali. La nivelul gâtului, ganglioni limfatici sunt situaţi în jurul viscerelor acestor regiuni, precum şi de-a lungul vaselor corespunzătoare : ganglionii laringieni, tiroidieni, faringieni, jugulari externi, jugulari interni şi recurenţiali, aceştia din urmă fiind situaţi de-a lungul nervilor recurenţi sau laringieni inferiori. Inflamaţia acestor ganglioni recurenţiali duce la tulburări de fonaţie, prin iritarea sau lezarea nervilor laringieni inferiori su recurenţi care asigură inervaţia corzilor vocale. Funcţiile ganglionilor Funcţiile ganglionilor limfatici sunt multiple : - produc limfocite, din acest punct de vedere reprezentând cele mai importante organe limfoformatoare sau limfopoietice; - formează o barieră împotriva microbilor, intervenind activ şi eficace în mecanismele de apărare ale organismului, împotriva infecţiilor; - opresc unele substanţe străine, care pătrund în organism, dovedindu-şi, odată în plus, rolul lor de apărare a organismului; - au şi un rol în circulaţia limfei, care, spre deosebire de sânge (care circulă în dublu sens), circulă în sens unic, de la periferie spre centru.

1.2.3.4. Amigdalele, apendicele vermicular şi splina Sunt organe limfoide şi servesc drept depozit pentru celulele de apărare, cum ar fi limfocitele, care pot astfel să intervină la apariţia unei infecţii. Amigdalele sunt conglomerate de foliculi limfatici, în care abundă celulele de apărare. De formă rotunjită, ele sunt acoperite de o mucoasă. Se întâmplă frecvent ca ele să se tumefieze în timpul procesului inflamator, numit angină/amigdalită. Celulele lor sunt în acest caz angajate într-o luptă împotriva bacteriilor ofensive. Ganglionii pot atunci să-şi mărească volumul şi să fie palpaţi submandibular sau chiar laterocervical, dacă infecţia este de amploare, ceea ce înseamnă că vin în ajutorul amigdalelor. Apendicele este situat între intestinul subţire şi cel gros. Cu o lungime de 8 cm, are şi el foliculi limfatici, care îi permit să ajute organismului la combaterea infecţiilor. Are totuşi un rol minor, iar absenţa sa nu perturbă cu nimic echilibrul mediului inferior al organismului. -8-



Alt organ limfoid, splina este situată în partea de sus a abdomenului şi cântăreşte aproximativ 150g la adult. Funcţia sa principală este distrugerea globulelor roşii utilizate, dar ea joaca un rol important în sistemul imun. Splina cuprinde minusculi foliculi repartizaţi în două grupe: unii sunt compuşi din limfocite imature, iar ceilalţi din limfocite mature. Celulele defensive ale foliculelor asigură funcţiile imune ale splinei, producând anticorpi.

-9-



Figura Nr.3. Distribuţia ganglionilor în organism

1. 3. Circulaţia limfatică Se face dinspre ţesuturi spre sânge, prin intermediul valvelor şi datorită contracţiei muşchilor netezi ai peretelui vaselor. Limfa este captată din ţesuturi de către capilarele limfatice, al căror perete îl străbate şi condusă la ganglioni. După ce a fost filtrată, ea este evacuată spre spaţiile interstiţiale. Capilarele limfatice o colectează din nou pentru a o direcţiona spre inima. Limfa străbate tuburi din ce în ce mai importante: vase, trunchiuri, canale limfatice, apoi canalul toracic, vasul-amiral al sistemului limfatic, care deverseaza limfa în sânge la nivelul venelor situate la baza gâtului. Limfa drenează astfel mediul intern, jucând rolul de supapă de „preaplin”. Structura sistemului limfatic seamănă cu cea a sistemului sanguin: ea cuprinde în acelaşi timp vase şi organe. Analogia se opreşte aici pentru că, în sistemul limfatic, aceste două părţi sunt total independente una de alta. Vasele limfatice vehiculează limfa spre inimă, în timp ce organele limfatice servesc la stocarea limfocitelor care asigură apărarea organismului. Reţeaua limfatică este constituită în primul rând din vase prezente în toate ţesuturile, între celulele şi capilarele sanguine. Doar sistemul nervos central, oasele, dinţii şi măduva osoasă sunt lipsite de sistem limfatic. Altă specialitate a reţelei limfatice: vasele sale sunt dotate cu un sistem de uşi care se deschid şi se închid în funcţie de presiunea existentă în compartimentul interstiţial. Aceste valvule împiedică refluarea limfei. Odată ajunsă în capilare limfatice, ea se scurge spre vasele limfatice şi se îndreaptă spre inimă. Aceste vase seamănă mult cu venele. Vasele limfatice superficiale urmează acelaşi itinerar ca venele superficiale, iar vasele profunde iau calea arterelor profunde. Diametrul vaselor creşte progresiv pe măsură ce limfa se apropie de inimă. Fiecare regiune a organismului are propriile sale vase limfatice. Cele ale gâtului dreneaza limfa de la nivelul capului şi al gâtului. Vasele regiunii abdominale conduc limfa de la nivelul organelor abdominale, cum ar fi stomacul, ficatul, pancreasul şi intestinele, spre ganglionii limfatici ai abdomenului. Apoi intră în acţiune ganglionii care-şi încep activitatea de epurare. Odată debarasată de particulele sale nocive, limfa porneşte din nou spre alte vase limfatice înainte de a ajunge în circulaţia venoasă. Cele mai mari vase din această reţea formează aşa-numitele trunchiuri limfatice. Limfa care se colectează la nivelul toracelui se împarte în două canale. Cele două canale deversează limfa filtrată în circulaţia venoasă, la baza gâtului, la punctul de joncţiune dintre vena jugulară internă şi vena subclaviculară. Spre deosebire de circulaţia venoasă, circulaţia limfatică funcţionează fără a fi pompată. Aceasta e pusă în mişcare de contracţiile muşchilor scheletici. Ea curge, variindu-şi debitul în funcţie de presiunile provocate de cavitatea toracică la fiecare - 10 -



inspir. Totuşi, sistemul cardio-vascular participă în mare parte la această circulaţie, prin extremitatea tecilor conjunctive care înveleşte toate vasele, fie că sunt sanguine, fie limfatice, comunicând, acestora din urmă, vibraţiile primelor. Pulsaţiile arterelor contribuie astfel direct la progresia limfei. Contracţiile muşchilor netezi, situaţi în pereţii canalelor limfatice, favorizează revărsarea finală a limfei în circulaţia venoasă. Din această cauză ea nu se scurge la fel de uşor şi rapid ca sângele. O activitate fizică nu poate decât să amelioreze circulaţia sa şi deci drenajul substanţelor nocive. Sistemul limfatic are mai multe funcţii esenţiale comune cu sistemul sanguin. Cele două sisteme participă la activ la homeostazie, echilibrul mediului intern. Ele reprezintă o modalitate de transport al principiilor nutritive şi al deşeurilor dintr-un loc al organismului într-altul. Ambele dispun de mecanisme de apărare împotriva infecţiilor.

2. Edemul Edemele reprezintă un sindrom clinic, caracterizat printr-o creştere a volumului apei extracelulare, dinafara compartimentului intravascular sau, altfel spus, printr-o hiperhidratare a compartimentului interstiţial.

2.1. Fiziologia metabolismului hidroelectrolitic Metabolismul apei şi electroliţilor este un : - schimb continuu între organism şi mediu, schimb care asigură aportul şi eliminările hidroelectrolitice într-un echilibru perfect – bilanţul hidroelectrolitic al organismului. - schimb continuu între diferitele sectoare ale lichidelor organismului, care aduce prin diferite membrane apa şi electroliţii din mediul extern, până în intimitatea celulară, sau chiar din contră, asigură trecerea lor de la celulă către mediul extern. Aceste aspecte dinamice ale metabolismului hidroelectrolitic se găsesc într-un perfect echilibru prin intervenţia unor mecanisme fine de reglare neuroendocrină. Existenţa acestui echilibru face să existe o constanţă remarcabilă a volumului şi compoziţiei diferitelor sectoare hidroelectrolitice ale organismului.

2.1.1. Rolul apei şi electroliţilor în organism Apa reprezintă mediul indispensabil în care se petrec toate reacţiile chimice, care definesc procesul vital. Este vehiculul care asigură transportul substanţelor de la şi la mediul extern, realizând astfel acea unitate între organism şi mediu, fără de care nu există viaţă. Circulaţia apei de la mediu la celulă şi invers este asigurată tot prin proprietăţile intrinseci ale apei care, menţinând în stare ionică diferiţii electroliţi, creează forţele osmotice, care dictează mişcările apei între diferitele sectoare. - 11 -



Prin calităţile ei intrinseci şi prin circulaţia ei continuă, apa asigură menţinerea constantelor organismului (izotonie, izoionie, izohidrie, izotermie), necesare desfăşurării normale a reacţiilor biochimice care definesc procesele vitale.

2.1.2. Împărţirea pe sectoare a fluidelor organismului Apa liberă a organismului este răspândită de la nivelul plasmei până în intimitatea celulară. În concepţiile actuale asupra metabolismului apei, organismul uman apare ca fază apoasă continuă. Aceasta determină o egalizare a concentraţiei totale de electroliţi, în toate sectoarele lichidiene ale organismului, în timp ce compoziţia acestora este foarte variată. Deosebirile în concentraţia diferiţilor solvaţi în diversele părţi ale organismului constituie consecinţa unei restricţii diferenţiate, încă incomplet înţeleasă, a electroliţilor la membrana celulară. Se realizează astfel, de la început, o segmentare a apei totale a organismului în două sectoare, ale căror compoziţie este net diferită : L.E.C. (lichidul extracelular) şi L.I.C. (lichidul intracelular), separate de membrana celulară. La rândul lui, L.E.C. este separat în două compartimente : cel care ocupă segmentul vascular – plasma sau L.I.V. (lichidul intravascular) – şi cel care se găseşte între capilare şi celule – apa interstiţială sau L.I. (lichidul interstiţial). Această a doua subdiviziune rezultă din restricţia, mai limitată decât cea care operează la nivelul membranei celulare, exercitată de membrana capilară faţă de proteine. Această impermeabilitate a membranei capilare faţă de proteine păstrează o concentraţie mai mare a acestor substanţe în L.I.V.

2.2. Metode de explorare a echilibrului hidroelectrolitic al organismului. Vom prezenta câteva metode simple pentru evidenţierea edemelor latente şi a predispoziţiei la edeme : O primă probă se bazează pe faptul că, în condiţii fiziologice, urina eliminată în cursul zilei este în cantitate mai mare şi are densitate mai mică decât urna eliminată în cursul nopţii. Raporturile dintre urina de zi şi cea de noapte se inversează în cazul existenţei de edeme latente. Practic, bolnavul, supus unui regim obişnuit şi limitat la un aport lichidian de 1000 ml/24 ore, îşi colectează separat urina de la ora 20 până la ora 8 şi apoi de la ora 8 până la ora 20. În cursul nopţii se cere păstrarea strictă a repausului la pat. În cursul zilei se recomandă o oarecare activitate. Pe cele două probe de urină recoltate se fac determinări volumetrice şi densimetrice. Proba Kauffman încearcă să evidenţieze edemele latente prin creşterea diurezei, ca urmare a ameliorării condiţiilor circulatoare. Proba se face după evacuarea vezicii şi pe nemâncate. Bolnavul ingeră în cursul dimineţii, din oră în oră, timp de 5 ore, cîte 150 ml apă. Se recoltează la fiecare oră urină în borcane separate. Bolnavul stă în pat în cursul probei, iar de la ora a treia se ridică extremitatea distală a patului.

- 12 -



În mod normal, nu există diferenţe semnificative între volumul urinar al probelor recoltate înainte şi cel al probelor recoltate după ridicarea extremităţii distale a patului. În cazul edemelor latente, volumul urinar creşte cu cel puţin 30-50 ml pentru fiecare probă, iar densitatea scade semnificativ după efectuarea acestei manevre. Proba bulei de edem poate evidenţia şi ea prezenţa de edeme latente sau o predispoziţi la edeme.

2.3. Mecanismul de producere a edemelor Fenomenul primar în mecanismul de producere este o reducere a lichidului intravascular, ca urmare a trecerii lui în interstiţiu. Procesul de supraîncărcare hidroelectrolitică a interstiţiilor, pe seama lichidului circulant, este rezultatul unei ruperi a echilibrului schimburilor dintre compartimentul intravascular şi compartimnetul interstiţial al lichidului extracelular , cu predominanţa schimburilor în sensul vasinterstiţiu. O astfel de rupere a echilibrului poate fi rezultatul fie al unui exces de factori al filtrării (creşterea presiunii hidrostatice, reducerea presiunii interstiţiale – intervine mai ales ca factor accesoriu, determinând localizarea unor edeme), fie al unui deficit al factorilor de resorbţie (scăderea presiunii coloidosmotice), fie consecinţa unei hiperpermeabilităţi a membranei capilare, care anulează eficacitatea acestor din urmă factori. Tulburările menţionate, fie izolate, fie asociate, aduc după ele o deplasare a apei şi electroliţilor din patul vascular în sectorul interstiţial. Se produce astfel o hipovolemie, ca rezultat al acestei „hemoragii de apă şi electroliţi”, care, atunci când este importantă, pune în mişcare mecanismele de menţinere a volumului circulant. Asfel, sub stimulul hipovolemiei, intră în joc cel de-al doilea factor esenţial în producerea edemelor, hipersecreţia de aldosteron. Consecinţa imediată a acesteia este creşterea reaborbţiei de sodiu şi obligatoriu de clor la nivelul tubului renal, dar şi la nivelul intestinului, glandelor salivare şi glandelor sudoripare. Această reabsorbţie de NaCl nu atrage în mod imperios după sine, prin mecanisme directe renale, o reabsorbţie de apă, pentru că, aşa cum se ştie, reabsorbţia apei şi clorurii se poate face independent. Ea determină însă o creştere a tonicităţii lichidului extracelular, înregistrată de osmoreceptorii hipotalamici, care comandă în al treilea timp hipersecreţia de ADH şi, prin intermediul acesteia, o reabsorbţie crescută de apă. Se produce astfel restabilirea volumului circulant.

2.4. Mecanismul de întreţinere a edemelor Şirul de reacţii homeostatice, de la reducerea volumui circulant, până la stabilirea lui, nu diferă cu nimic de mecanismul homeostatic care intră în joc pentru restabilirea volumului circulant al unui individ normal. Restabilirea volumului circulant opreşte hipersecreţia de aldosteron iniţiată de hipovolemie (prin dispariţia stimulului) şi totul reintră în normal. - 13 -



Aici apare diferenţa esenţială dinrte individul edematos şi cel normal. La edematoşi, restabilirea volumului circulant nu duce la oprirea hipersecreţiei de aldosteron. Explicaţia acestui fapt găsim în cele trei particularităţi ale bolnavului cu edem : 1 În vreme ce reducerea volumului circulant la individul sănătos apare indiferent de mecanismul de producere (hemoragie, transpiraţii excesive, restricţie de sodiu), ca un stimul unic sau în tot cazul intermitent, la edematoşi factorii care determină deplasarea apei din vase spre interstiţii sînt persistenţi şi menţin o continuă tendinţă la reducerea volumului circulant. Stimulul hipersecreţiei de aldosteron persistă. Fără îndoială că, pe măsura acumulării de lichid în interstiţii, se anihilează parte din factorii care determină deplasarea lichidului din vase şi, deci, tendinţa constantă la hipovolemie. Astfel se explică faptul că hipersecreţia de aldosteron, care este maximă în perioada constituirii edemelor, se reduce în perioada lor de stare. Trebuie subliniat aici că dacă sub influenţa hipersecreţiei de aldosteron se produce o reală normalizare sau chiar o creştere a volumului circulant global, umplerea sectorului vascular care controlează activitatea centrului volumului — volum circulant eficace — rămâne deficitară. 2. În legătură cu faptul menţionat mai sus, nu se ajunge la creşteri ale cantităţii de sodiu filtrate şi astfel rinichiul nu poate scăpa de sub influenţa aldosteronului aflat în exces în circulaţie. 3. La edematoşi, coexistă deseori factori conecşi şi în special leziuni hepatice, care pot întreţine un nivel crescut de aldosteron circulant, prin tulburările inactivării acestuia. Se poate concluziona, aşadar, că producerea şi menţinerea stării de edem — care are loc în ciuda funcţionării şi răspunsului normal al mecanismelor homeostatice de menţinere a volumului circulant — sunt rezultatul persistenţei factorilor care au declanşat hipovolemia şi care, deci, au tendinţa constantă de a o întreţine. O dată cu ea sunt întreţinute hipersecreţia de aldosteron, reabsorbţia crescută de sodiu la nivelul tubului renal, hipersecreţia de ADH şi, consecutiv ei, reabsorbţia crescută de apă. Indiferent că scăderea volumului circulant acţionează asupra centrului diencefalic prin intermediul deshidratării celulelor hipotalamice sau nu, persistenţa factorilor care au determinat reducerea iniţială a volemiei menţine seria de reacţii în lanţ care asigură persistenţa stării de edem.

2.5. Mecanismul de „topire" a edemelor În afara posibilităţii unui tratament etiologic (digitală ete.), capabil să întrerupă acţiunea factorului primar răspunzător de producerea şi întreţinerea edemelor, se poate obţine o „topire" a acestora şi prin medicamentele diuretice nespecifice. Ca urmare a diurezei pe care o produc acestea, se pare că are loc o creştere a presiunii coloidosmotice a plasmei (când diureza se face atât în ceea ce priveşte apa, cât şi electroliţii) şi o creştere asociată a presiunii coloidosmotice şi a electroliţilor plasmei (când diureza este iniţial exclusiv apoasă). Urmarea acestei modificări a osmolarităţii plasmei este chemarea de apă din interstiţii, cu tendinţa la topire a - 14 -



edemelor. Se admite, de către unii autori, că restabilirea volumului circulant, ca urmare a creşterii osmolarităţii plasmei, schimbând pentru moment sensul variaţiilor de volum, constituie un inhibitor al secreţiei de aldosteron. Se întrerupe astfel cercul vicios asigurat de hipersecreţia acestui hormon şi, în împrejurări favorabile, natriureza care urmează acestei inhibiţii poate duce la scăderea capitalului hidroelectrolitic adunat în exces de organism şi, deci, la topirea edemelor. Trebuie recunoscut totuşi că mecanismul invocat nu explică suficient dispariţia edemelor, în cazurile în care acţiunea factorilor primari, care au declanşat starea de edem, persistă.

2.6. Clasificarea fiziopatologică a edemelor Datele de fiziopatologie prezentate mai sus permit, alături de clasificările existente, o clasificare fiziopatologică a edemelor.

2.6.1. Clasificarea pe criteriul compoziţiei lichidului de edem Conţinutul diferit în proteine al lichidului de edem a determinat separarea a două tipuri mari de edeme : a) edeme-transsudat, foarte sărace în proteine (0,1—0,7 g %). b) edeme-exsudat cu conţinut proteic apropiat de cel al plasmei ( 3 —5 g %). Lipsa de aplicaţie practică a acestei clasificări, ca şi posibilitatea trecerii formei transsudat în forma exsudat au făcut ca această clasificare să fie din ce în ce mai puţin folosită.

2.6.1.1. Clasificarea pe criteriul clinic S-a văzut că starea de edem reprezintă o hiperhidratare extracelulară, care capătă manifestare clinică. Hiperhidratările extracelulare lipsite de expresie clinică reprezintă însă edeme potenţiale (stări de preedem), capabile, în orice moment, să devină manifeste. De aceea, în alte clasificări care folosesc acest criteriu, se separă edemele clinice de aşa-numitele edeme subclinice (stări de preedem). Nici această clasificare nu poate satisface, pentru că oricînd. se 'pot produce treceri dinltr-un grup în altul a unui caz dat.

2.6.1.2. Clasificarea „bioclinică” a edemelor Vesin şi Cattan propun o clasificare a edemelor, pe care o denumesc „bioclinică", bazată pe asocierea sau neasocierea unui hiperaldosteronism la starea de edem. Pe acest criteriu, ei separă :

- 15 -



a) Edeme fără hiperaldosteronism, cu uşoară retenţie salină şi creştere foarte lentă. b) Edemele cu hiperaldosteronism, retenţie sodică puternică şi creştere rapidă.

2.6.1.3. Clasificarea fiziopatologicâ a edemelor Datele de fiziopatologie prezentate mai sus permit încercarea unei clasificări fiziopatologice a edemelor. Multiplicitatea mecanismelor intricate obligă ca în această clasificare să se ţină seama, în primul rînd, de factorul care pare a fi principalul iniţiator al stării de edem.  Edemele produse prin tulburarea schimburilor dintre sectoarele hidroelectrolitice ale organismului - edemele produse prin tulburarea schimburilor dintre compartimentul vascular şi cel extravascular edemele produse prin tulburarea ale schimburilor dintre sectorul intracelular şi cel extracelular.  Edemele produse prin tulburările bilanţului hidroelectrolitic - edemele datorite unei tulburări a factorilor care realizează bilanţul hidroelectrolitic - edeme datorite unei tulburări primitive a factorilor care controlează mecanismele de menţinere a bilanţului hidroelectrolitic

2.7. Particularităjile etiopatogenice de edeme

fiziopatologice

ale

diferitelor

tipuri

Clasificarea edemelor pe criteriile mecanismelor care stau la baza producerii lor, prezentată mai sus, arată că acelaşi tip etiopatogenic de edem implică intervenţia mai multor mecanisme fiziopatologice, astfel sunt : edemele - cardiovasculare, - renale , - hepatice, - carenţiale, - caşectice, - endocrine, - din bolile sistemului nervos, - alergice, - inflamator, - periodice, - limfatice. Edemul limfatic

- 16 -



În cadrul edemului limfatic trebuie grupate numai acele tipuri de edeme, în care rolul fiziopatologic al tulburării în circulaţia limfatică apare ca indiscutabil şi predominant. Datele prezentate mai sus au arătat că creşterile presiunii hidrostatice la capătul arterial sau tulburările de reabsorbţie venoasă nu ajung întotdeauna să determine apariţia edemului, tulburările fiind supleate de circulaţia limfatică. Prin contrast, se ştie că un blocaj al circulaţiei limfatice, independent de creşterea presiunii venoase, poate determina, prin el însuşi, apariţia unui edem. Se obişnuieşte să se separe limfedemele neinflamatoare, de cele inflamatoare. În primul grup se separă limfedemele neinflamatoare primitive de cele secundare. Edemul limfatic se instalează mai adeseori la femei, din cauza unei dezvoltări congenitale mai reduse a aparatului valvular limfatic.

Clasificarea limfedemelor : 1. Limfedeme primitive a. familiale – congenitale (boala Milroy-Nonne-Meige) - tardive b. nefamiliale (tip Letteresier-Allen) – congenitale - tardive c. limfangioame cu edeme – simple - cavernoase - chistice - angiomatoze cu componentă limfatică - sindrom Klippel-Trenaunay - angiom venos cu limfangioame - boli cromozomiale cu componentă limfatică - sindrom Turner - sindrom Bonnevie-Ullrich 2. Limfedeme secundare a. postinflamatorii – erizipel - limfangită - adenopatii supurative - filaroză b. postflebitice : tromboflebită profundă c. postoperatorii : secţiuni ale vaselor limfatice d. postterapeutice : radioterapie sau chiuretaj ganglionar e. compresie a canalului toracic, sindrom Menetrier f. limfangiopatie obliterantă g. compresie locală prin proliferări patologice – boala Kaposi - boala Hodkin - limfosarcom - 17 -



- cancere pelviene Limfedemele neinflamatoare aşa-zise primitive sunt deregulă de natură congenitală. Ele depind fie de o insuficienţă valvulară a trunchiurilor mari, cu distensia consecutivă a reţelei periferice (boala Milroy), fie de un deficit numeric al trunchiurilor. Deşi natura congenitală este în unele cazuri sigur demonstrată, edemul poate deveni manifest clinic abia în primii ani de viaţă (limfedemul congenital precoce) sau chiar la vîrsta adultă (limfedemul congenital tardiv). Mai ales în cazul acestora din urmă, la deficitul congenital al circulaţiei limfatice se adaugă, probabil, unul din factorii edematogeni menţionaţi care determină decompensarea. Nu este exclus ca, în unele din aceste cazuri, elementul supraadăugat să fie un factor infecţios l (în general dificil de demonstrat), mai ales că lichidul interstiţial din zona tulburării circulatoare limfatice, fiind bogat în proteine, constituie un mediu favorabil pentru suprainfecţii. Limfangiopatia obliterantă constituie o entitate patologică recent evidenţiată. Ea se prezintă ca o boală de sistem, de etiologie nedeterminată, caracterizată printr-o hialinizare subendotelială, cu stenoză progresivă a trunchiurilor. Obstrucţia în întoarcerea limfatică generează în ultimă instanţă edemul, cu atît mai mult, cu cît toate colateralele unui teritoriu pot fi afectate de proces. Limfedemele neinflamatoare secundare se datoresc Itulburării circulatoare limfatice determinate de obstrucţii Ineoplazice, rezecţii largi chirurgicale ale staţiilor ganglionare, scleroze limfatice extinse postradioterapice. Particularitatea de ansamblu a acestor edeme limfatice, în care tulburarea mecanică a drenajului limfatic apare ca factor patogenic primordial, este bogăţia în proteine a lichidului de edem. Într-adevăr, se ştie că limfaticele sunt singura cale prin care proteinele, care scapă totuşi în concentraţii minime prin peretele capilarului sanguin, se pot reîntoarce în circulaţie. Creşterea concentraţiei proteice în lichidul interstiţial anulează, în bună măsură, eficienţa presiunii coloidosmotice a plasmei, astfel că şi reabsorbţia venoasă a lichidului interstiţial este diminuată, amplificând în acest fel retenţia de apă în ţesutul interstiţial. Pe de altă parte, aceeaşi bogăţie în proteine a lichidului interstiţial asigură un mediu favorabil dezvoltării infecţiilor, care, de altfel, complică frecvent asemenea edeme. Limfedemele inflamatoare adaugă la patogenia lor tromboze tronculare, spasme ale sistemului limfatic, demonstrate prin beneficiul adus de blocajul novocainic al sistemului limfatic. În evoluţia lor şi ca urmare a bogăţiei în proteine a mediului, extrem de favorabilă dezvoltării fibroblastice, apare constant scleroza ţesutului subcutanat, care determină indurarea edemului. Ele se întîlnesc în cursul afecţiunilor inflamatoare cutanate sau subcutanate, venoase (tromboflebite) sau în afecţiunile infecţioase generale : gripă, febră tifoidă, pneumonie etc. Diagnostic pozitiv Edemele limfatice au la baza lor (Rusznyak) ori o insuficienţă mecanică în circulaţia limfatică (ea poate fi de cauză organică — compresiune din vecinătate prin tumori, cicatrice, obstrucţie limfoganglionară, proces de limfangită — sau de cauză funcţională — spasm, insuficienţa aparatului valvular limfatic, varice limfatice, tulburări - 18 -



generale ale hemodinamicii), ori o insuficienţă dinamică (incapacitatea vaselor limfatice, organic normale, de a transporta cantităţi mari de limfă), în afară de acestea, există şi un lirnfedem congenital (boala Milroy). Diagnosticul se bazează pe caracteristicile edemului (edem alb sau cu nuanţă cianotică, când se asociază telangiectazii venoase, cu consistenţă crescută, uneori chiar dur), pe prezenţa, uneori, de ectazii limfatice, care se constată cu uşurinţă, când sunt superficiale, la nivelul membrelor inferioare (mai ales în ortostatism), ectazii ce pot fi puse în evidenţă îşi printr-o limfografie. În caz de limfangită, edemul capătă o culoare roşie, este dureros la presiune, iar ganglionii regionali se măresc de volum. Prinderea în proces a venelor vecine dă edemului o coloraţie cianotică. Pentru a preciza natura limfatică a edemului, sunt necesare următoarele explorări : limfangiocromia (proba la Patent Blau Violet); limfografia simplă sau radioizotopică (cu albumină marcată cu Au 178 sau Tehneţium 99).

Diagnostic diferenţial În raport cu topografia sa, trebuie făcut, în caz de bilateralitate, cu : edemul renal, tromboflebita bilaterală şi ectaziile venoase bilaterale, iar în caz de unilateralitate, cu edemele din tromboflebită şi ectaziile venoase . Diagnostic etiologic Trebuie să indice factorii etiologici care determină o insuficienţă mecanică sau o insuficienţă dinamică limfatică. În cazul insuficienţei limfatice mecanice, în clinică se întâlnesc, frecvent, edemele determinate de un proces de limfangită (edem inflamator). Aceste procese se asociază deseori cu o tromboflebită. Ele se întâlnesc în cazul afecţiunilor inflamatoare cutanate sau subcutanate, venoase (tromboflebite), sau în afecţiunile infecţioase generale : gripă, febră tifoidă, malarie, pneumonie etc. Simptomatologia acestor afecţiuni este destul de cunoscută pentru a mai fi prezentată. Tot în cadrul insuficienţei limfatice mecanice intră şi edemele (neinflamatoare) care apar din cauza compresiunii vaselor limfatice : a) prin tumori din vecinătatea lor sau cicatrice, care le comprimă (cităm ca relativ frecvent edemul membrului superior din neoplasmul de sân operat) ; b) prin obstrucţie limfoganglionară (determinată de : limfogranulomatoza benignă sau malignă, liimfoleucoza cronică, metastazele canceroase, tuberculoza ganglionară). în cazuri cu totul excepţionale, se poate întâlni o compresiune prin tumoare de vecinătate a canalului toracic, cu următoarea simptomatologie : hiperestezie a hemitoracelui stîng şi a membrului superior stîng, hiperestezie a peretelui abdominal, pleurezie bilaterală, ascită şi edeme ale membrelor inferioare. Când tumoarea me-diastinală este de volum mai mare, apar şi alte simptome de compresiune intramediastinală.

- 19 -



Tot ca edeme limfatice neinflamatoare trebuie considerate edemele din insuficienţa aparatului valvular limfatic şi din ectaziile limfatice (varice limfatice), precum şi limfedemul primar, apărut în perioada pubertară la fete, ca urmare a acţiunii hormonilor sexuali asupra vaselor limfatice. Dintre acestea, o frecvenţă relativ mare prezintă limfedemul primar. În cazul insuficienţei limfatice dinamice după cum s-a arătat mai sus, este vorba de o incapacitate a vaselor limfatice, organic normale, de a transporta cantităţi mari de limfă. Echivalentul clinic îl întâlnim în cazul edemelor generalizate (anasarcă), ajunse în stadiul de ireductibilitate. Un edem limfatic neinflamator aparte şi care se întâlneşte extrem de rar este limifedemul congenital sau boala Milroy, caracterizată prin înlocuirea ţesutului adipos prin vase limfatice largi, ectaziate şi neregulate. Este vorba de un edem difuz, dur, nedureros şi cu îngroşarea ţesutului subcutan. Tabloul clinic este completat de hidrotorax şi ascită. Limfografia poate pune în evidenţă ectaziile limfatice. Boala apare în copilărie.

Simptomatologia Membrul inferior afectat este edemaţiat (având uneori aspect „monstruos”), cu tegumentul moale (lăsând uşor godeu), de culoare albă (care nu se modifică ân ortostatism), fără dilataţii venoase, neînsoţit de durere; edemul se amplifică în ortostatismul prelungit şi se resoarbe în cursul repausului nocturn. Boala evoluează în patru stadii : Stadializare Stadiul 1 – cu edem moderat, care apare numai după ortostatism prelungit şi se resoarbe complet în cursul nopţii Stadiul 2 - , cu edem pronunţat, care este permanent, lasă godeu, se accentuează în ortostatism şi se resoarbe parţial noaptea. Stadiul 3 – cu edem permanent, îndurat şi infiltrat (nu lasă godeu), nu se resoarbe noaptea şi începe să formeze la nivelul tegumentului hiperkeratoze şi discretă papilomatoză Stadiul 4 – elefantiazis –cu edem monstruos, ce nu se mai resoarbe, gamba şi piciorul fiind deformate, tegumentele hiperkeratozice sau acoperite de verucozităţi, papilomatoză sau ulceraţii. Evoluţia

- 20 -



Netratat în primele stadii, limfedemul evoluează în decurs de câţiva ani, către elefantiazis, constituind o infirmitate disgraţioasă şi generatoare de mari suferinţe fizice şi morale pentru bolnav. Manifestări clinice ale edemului limfatic - afectează o regiune anatomică a cărui drenaj este asigurat de vasele limfatice şi glandele limfatice regionale. Cu cât vasul limfatic obliterat este mai periferic , aria edemului este mai localizată, mai delimitată. Tendinţa de edem se produce în acele ţesuturi necom-partimentate, în care expansiunea este posibilă (ţesut subcutanat). Tegumentul suferă secundar acestui edem numit “feed back dermal” ca rezultat al presiunii dinspre interior , prin cheratinoză, papilomatoză. - afectează mai uşor membrele, deorece în general se obstrucţionează căile de ieşire limfatice. De asemenea este afectat şi quadratul ipsilateral al trunchiului în care va creşte drenajul prin venele colaterale . - diferă de celelalte tipuri de edeme prin faptul că nu răspunde la tratamentul cu diuretice de nici un fel , ele acţionând doar asupra cantităţii globale a lichidelor tisulare ( volumul plasmatic ), prevenind mărirea edemului local, nepermiţându-i sa fie intreţinută. - evidenţiaza dilatarea vaselor limfatice superioare care se fac vizibile printr-o tumefacţie a tegumentului asemănătoare cu o băşică limfatică (limfangeoame) care se poate sparge servind ca poartă de intrare bacteriene (erizipel) intreţinând cauza producerii edemului limfatic. -este o tumefacţie masivă care nu permite uşor ciupirea , compresiunea locală. Cauzele edemului limfatic Cauze directe ale edemului limfatic pot fi complicaţii amintite ale tratamentelor chirurgicale şi radioterapiei , iar cauzele indirecte pot fi imobilizarea prelungită , cu efectele ei de limitare a mişcărilor şi infecţiile. Limitarea mişcărilor de cauze diferite ( durere, redoare articulară , fibroză , paralizie ) diminuează considerabil efectul de pompaj foarte important al contracţiei musculare asupra circulaţiei de întoarcere (venoasă şi limfatică) . Tratamentul edemului limfatic Se tratează în primul rând prin tehnica de masaj dezvoltată în special pentru acest scop denumită : drenaj limfatic maual. Drenajul se va asocia cu : - posturi antideclive ale membrului afectat - posturi pentru prevenirea contracturilor - posturi de suport al membrului în şezând (volum mare ); suspendarea membrului superior de ceafă este contraindicată. - 21 -



- mişcări ritmice blânde în articulaţiile distale ale membrului afectat cu efect de pompare - respiraţii abdominale cu efect de aspiraţie asupra lichidelor tisulare - mobilizări active ale articulaţiilor proximale (scapulohumeral sau coxofemural ) cu tendinţa de anchiloză - îngrijirea şi protecţia tegumentului în prevenirea oricărei agresiuni (zgârieturi , înţepături, arsuri, tăieturi ) - folosirea bandajelor elastice pentru a conferi o presiune gradată (distal-mare, proximal -mică ) de-a lungul membrului , ele fiind înfaşurate în sensul acelor de ceasornic, reînfăşate în fiecare 24 ore. - folosirea ciorapilor elastici antiedem.

Fig. Nr. 4 Edem de stază al membrelor inferioare - 22 -



Metodologia de evaluare şi monitorizare a edemului Se măsoară circumferinţa membrului la distanţe de 10 cm de la un punct de referinţă, la începutul şi sfârşitul fiecărui tratament MLD. Circumferinţa poate fi convertită într-o estimare bună a volumului membrului cu o formulă matematică simplă. Astfel putem afla apoi volumul, şi de aici mărimea aproximativă a lichidului drenat din membru, la fiecare tratament. Formula matematica folosită pentru calcularea volumului membrului este volumul unui trunchi de con :

V = πh / 3 x ( R2 + r2 + Rr )

- 23 -



Din această formulă, razele şi înălţimea sunt necunoscute. Cunscând perimetrele putem calcula razele : P1 = 2πr

→

r = P1 / 2π

P2 = 2πR

→

R = P2 / 2π

Din teorema lui Pittagora calculăm şi înălţimea , cunoscând şi generatoarea . Pentru a uşura calculele, măsurătorile le efectuăm la distanţe constante de 10 cm , astfel : G2 = h2 + (R-r)2 h = √G2 - (R-r)2 Toţi parametrii fiind cunoscuţi, calculăm volumul. Împărţim braţul sau coapsa în câteva felii, calculăm volumul pentru fiecare felie în parte, înainte şi după fiecare şedinţă. Măsurătorile trebuie efectuate pentru membrul inferior pe 13 nivele, astfel: nivelul 1- inghinal, nivelele 2 – treimea superioară coapsă,nivelul 3 - treimea inferioară coapsă , nivelul 4 – suprapatelar, nivelele 5 – treimea superioară gambă, nivelul 6 – treimea inferioară gambă, nivelul 7 – supramaleolar, nivelul 8 - metacarpotarsian, nivelul 9 – haluce, nivelele 10,11,12,13 degete.

- 24 -



Figura Nr.6- nivelele membrului inferior pt.evaluarea edemului

- 25 -



Modalităţile de execuţie a manevrelor de drenaj a) Manevra de apel (de evacuare ) Se realizează în 3 timpi contact, întindere , desfăşurare şi se execută în felul următor: TI: Mâna intră în contact cu pielea prin marginea radială a indexului; T2: Contactul este imediat urmat de o uşoară întindere a ţesutului subcutanat în direcţia ganglionilor adică spre rădăcina membrului; T3: Apoi degetele se desfăşoară (rulează) de la index până la auricular (adică dinspre partea radială spre cea cubitală a mâinii). Se repetă manevra de 5-10 ori la rând, în acelaşi loc , înainte de a deplasa mâinile pentru o nouă serie de 5 manevre (repetarea de câte 5 ori a fiecărei manevre de apel corespunde de fapt numărului minim de repetări necesare pentru a permite deplasarea limfei). b) Manevra de resorbţie (de captare) Această manevră, ca şi cea de apel, se realizează în 3 timpi: contact, întindere , desfăşurare: TI: Mâna intră în contact cu pielea prin marginea cubitală a celui de-al V - lea deget; T2: Apoi, pielea este uşor întinsă spre proximal; T3: Degetele se desfăşoară începând cu auricularul şi până la index (adică dinspre partea cubitală spre cea radială a mâinii).

- 26 -

Drenaj Limfatic Curs

Recommend Documents